BORRADOR FINAL DE CIRCULACION SOLO PARA GRUPO DE

BORRADOR FINAL DE CIRCULACION SOLO PARA GRUPO DE
POST-DISCUSION
28 ABRIL DEL 2005.
GUIA DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL Y DE
INFECCIONES OPORTUNISTAS DE GUATEMALA
PROGRAMA NACIONAL DE ITS
VIH-SIDA
GUATEMALA, ABRIL 2005
ENTIDADES PARTICIPANTES
o Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
o Programa Nacional de ITS-VIH-SIDA
o Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
o Hospital Militar.
o Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt
o Clínica Familiar Luis Angel García, Asociación de Salud Integral
o Hospital General San Juan de Dios.
o Hospital Nacional de Quetzaltenango.
o Hospital Nacional de Coatepeque.
o Médicos Sin Fronteras: Secciones Suiza, Francia y España.
o Organización Panamericana de la Salud.
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GRUPO DE TRABAJO
2004-2005
Directora Programa Nacional de SIDA:
Licda. Anneliese de Salazar
Asesor Atención Integral PNS:
Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSVELT
Dr. Carlos Mejía Villatoro
Dra. Virginia Gularte Rendón
Dr. Juan Carlos Romero
Licda. Nancy Urbizo
Dr. David Rodríguez
Dra. Johana Samayoa
Dra. Marlene Carcamo
CLINICA FAMILIAR LUIS ANGEL GARCIA, HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
Dr. Eduardo Arathoon
Dr. Carlos Gracioso
Dr. Rodrigo Vargas
Dra. Isela Soto
Lic. Daniel Muralles
MEDICOS SIN FRONTERAS
Sección Suiza:
Dr. Frank Doerner
Dra. Michaela Serafíni
Sección Francia:
Dra. Claudia Samayoa
Sección España:
Dra. Natalia Marquez
Dra. María José San Miguel
HOSPITAL NACIONAL DE QUETZALTENANGO
Dr. Rodolfo Sánchez Mancilla
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
Dr. Enrique Gil
Dr. Sergio Aguilar
INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL
Dr. Rudy López
Dr. Jaime Gómez
Dra. Verónica Gómez
Dr. Roger Gil
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CONTENIDOS
1. Presentación
2. Introducción.
3. Infraestructura para la Atención Integral
4. Evaluación de la Persona viviendo con VIH.
5. Cuando iniciar el tratamiento.
6. Esquemas de Inicio de tratamiento
7. Estrategias para Asegurar la Adherencia.
8. Seguimiento de las Personas en tratamiento ARV
9. Criterios para cambio de esquema por toxicidad:
10. Criterios para fallo de tratamiento:
11. Esquemas de rescate.
12. Monitoreo de la terapia ARV.
13. Diagnostico de toxicidad aguda y su manejo.
14. Diagnostico de toxicidad crónico y su manejo.
15. Manejo de ARV y tratamiento de Infecciones Oportunistas.
16. Recomendaciones para el manejo de ARV en el embarazo.
17. Recomendaciones para manejo de Accidentes laborales.
18. Recomendaciones de manejo de las víctimas de violencia sexual.
19. Recomendaciones para manejo de ARV en niños.
20. Recomendaciones para manejo de Infecciones Oportunistas
21. Recomendaciones para manejo de ITS.
22. Interacciones de ARV con otros medicamentos y alimentos.
23. Referencias y Lecturas recomendadas.
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24. Anexos:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Clasificaciones de OMS y CDC de la Infección por VIH.
Formulaciones de medicamentos ARV
Estabilidad y conservación de las drogas ARV
Combinaciones no recomendadas de ARV
Clasificación de OMS de Efectos Adversos.
Directorio de Servicios de Atención del VIH.
Clasificación de Severidad de Eventos Adversos OMS.
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PRESENTACIÓN
El Acceso Universal al tratamiento Antiretroviral para todas las personas viviendo con VIH
que lo requieren, es una de las metas a nivel mundial, que ha venido a ser fortalecida por iniciativas
de Acceso a tratamiento, lideradas alrededor del mundo por entidades como Médicos sin Fronteras,
la Fundación Clinton y mas recientemente por el sistema de Naciones Unidas a través de
ONUSIDA y OMS con iniciativas o metas como: 3 millones de personas en tratamiento para el año
2005.
Guatemala ha presentado una respuesta lenta a esta necesidad, empujada mas por el papel
protagónico de la Sociedad Civil y los grupos organizados de Personas que viven con VIH, quienes
a través de proceso legales han impulsado la respuesta gubernamental al tratamiento. Ahora con la
aprobación de la Iniciativa aprobada para Guatemala del Fondo Mundial de la lucha contra el
SIDA, La Tuberculosis y la Malaria, se espera que este aporte con un mayor compromiso del país,
logren dar una respuesta más adecuada a esta emergencia de salud pública.
Es así que la revisión del primer esfuerzo del Protocolo de tratamiento Antiretroviral (ARV),
realizado en Guatemala en el año 2002, adquiere una trascendencia mayor, pues el compromiso de
todas las entidades que brindan servicios de salud es dar Acceso creciente de una manera eficaz a la
luz de la documentación científica disponible hasta ahora, es mandatoria, pues como en otras áreas
de la medicina, el progreso del conocimiento es tan rápido, que ahora tenemos disponibles nuevas
estrategias de tratamiento, que pueden ser de suma utilidad para una mejor utilización de los
recursos disponibles en beneficio de la población afectada por esta epidemia.
La presente guía constituye un esfuerzo de muchas instituciones, para lograr acuerdos que
permitan brindar el tratamiento más adecuado al menor costo posible y con criterios de calidad de
atención.
Esperamos que este esfuerzo sea de beneficio para las Personas que viven con VIH, sus
familias y sus comunidades.
Atentamente,
La Comisión de Trabajo
Guatemala, Noviembre del 2004.
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INTRODUCCIÓN
Desde el aparecimiento de la terapia Antiretroviral de Alta Eficacia en 1996, se ha
demostrado ampliamente el beneficio de la misma, al disminuir de manera dramática la mortalidad
asociada al SIDA en los países con mayores ingresos económicos. A pesar de que estos países
representan menos del 5% de los casos de SIDA alrededor del mundo, es en ello donde se
prescriben cerca del 90% de los medicamentos Antirretrovirales disponibles.
Es por ello que a partir del año 2000 diversas iniciativas de Acceso a tratamiento han
demostrado que los temores infundados de algunos grupos, sobre la posibilidad de llevar a cabo
tratamientos en países con menores recursos económicos sería imposible, se han empezado a
desvanecer, al observarse inclusive mejores tasas de adherencia al tratamiento Antiretroviral en
estos países a la observada en los países con mayores ingresos económicos.
Países como Brasil y Tailandia han llegado mucho mas lejos, al iniciar la producción de
versiones genéricas a mejores precios, con una cobertura universal de tratamiento Antiretroviral
(ARV) en sus países, coordinado con estrategias de prevención exitosas, que les han permitido estar
conteniendo el impacto de la epidemia de una manera ejemplar.
Los avances en disponibilidad de un número cada vez mayor de opciones de tratamiento,
tanto con medicamentos de marca como con versiones genéricas de varios de ellos, algunos en
combinaciones fijas que permiten la simplificación del tratamiento, nos permiten reevaluar nuestros
protocolos de tratamiento ARV del país, a través de un consenso que nos permita tomar lo mejor de
las recomendaciones de instituciones internacionales como: OMS, CDC, ONUSIDA, Médicos sin
Fronteras, GESIDA de España, Ministerio de Salud de Brasil y OPS, y con los datos que se
empiezan a generar a nivel local en Guatemala, para lograr el mejor tratamiento posible al menor
costo posible a través esquemas simplificados, pero no por ello sin el respaldo del conocimiento
científico disponible, adaptado para nuestro país.
Esta guía ha incluido Capítulos nuevos con recomendaciones de detección y manejo de las
toxicidades medicamentosas, manejo de los casos de violencia sexual y la unificación en una misma
guía con las recomendaciones del manejo de las Infecciones Oportunistas más comunes, las cuales
han sido el producto del consenso de las mismas instituciones durante el segundo semestre del año
2003.
La parte de manejo de Tuberculosis fue actualizada, a través de las reuniones de una Fuerza
de Trabajo interinstitucional, finalizada en el mes de junio del 2004.
Consideramos que los contenidos de esta guía serán de suma utilidad al Personal de Salud a
Cargo de la Atención integral de las Personas que Viven con VIH-SIDA en Guatemala y que son
atendidas tanto en los servicios públicos de salud, del Seguro Social, ONG y Práctica privada.
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INFRAESTRUCTURA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL
Es particularmente importante contar con el entorno adecuado para la Atención Integral del
VIH-SIDA, tanto a nivel de infraestructura física de las áreas de Atención, como en lo referente a
disponibilidad de recursos diagnósticos mínimos, pero en particular de un equipo humano muy bien
capacitado y motivado para lograr brindar la mejor atención que de ellos se requiere.
Requerimientos mínimos:
1. Area física de Atención integral amplia que evite el hacinamiento y provea comodidad,
tanto al equipo de salud como a los usuarios del mismo, el cual debe tomar en cuenta lo
necesario para minimizar el riesgo de transmisión de Tuberculosis entre el personal y los
usuarios, así como condiciones adecuadas para la realización de manera segura las
extracciones sanguíneas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos requeridos.
2. Acceso rápido a los servicios de Urgencia y Encamamiento de los hospitales.
3. Un sistema adecuado de registro y seguimiento de los pacientes, en ambiente que garantice
la confidencialidad en el manejo de la información.
4. Áreas adecuadas para Programas de Educación en Atención y Prevención para PVVS.
5. Profesionales de la Salud con formación que permita brindar atención de manera adecuada y
en suficiente número para evitar el agotamiento del personal.
6. Acceso a especialistas de experiencia para la discusión y resolución de los problemas más
complejos de manejo, tanto de las infecciones oportunistas como en lo referente a la terapia
Antiretroviral.
7. Capacitación permanente del personal de salud laborando en las Clínicas o Centros de
Atención integral.
8. Medicamentos para el tratamiento intra hospitalario y ambulatorio de las infecciones
oportunistas.
9. Laboratorio con capacidad de diagnostico de las infecciones oportunistas más comunes y/o
con capacidad de referir muestras biológicas en condiciones adecuadas a laboratorios de
referencia.
10. Desarrollo de Programas de Adherencia al tratamiento ARV en colaboración con grupos
comunitarios y de PVVS para asegurar el éxito del tratamiento.
11. Acceso a conteos de Linfocitos CD4 para la toma de decisiones de tratamiento de manera
mas temprana, cuando aún no hay indicación solamente por hallazgos clínicos.
12. Acceso oportuno a realización de Cargas virales como está contemplado en el presente
protocolo. Es importante hacer notar que la disponibilidad de cargas virales no debe retrasar
el inicio del tratamiento en una persona que tiene criterios clínicos o inmulogicos (CD4)
para su inicio, pero que si es recomendable contar con la misma de la manera en que la
contempla el presente protocolo.
13. Se recomienda la formación de un Comité de Evaluación (Comité de Resistencia en otros
países), para la toma de decisiones de todos los casos que requerirán tratamientos de rescate
por fallos clínicos o virológicos.
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CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO
EL INICIO DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL RARAMENTE ES UNA
EMERGENCIA, POR LO QUE LA PREPARACION DEL PACIENTE PARA LA MISMA
ES MUY IMPORTANTE.
Pacientes de Alta Prioridad:
1. Pacientes con diagnóstico de SIDA: Presencia de criterios clínicos que definen SIDA o
Infecciones o entidades oportunistas definitorias de SIDA.
2. Pacientes con recuentos de Linfocitos CD4 menores de 200.
3. En caso de no contar de inmediato con conteos de Linfocitos CD4, los pacientes en estadíos
3 o 4 de OMS.
Pacientes a quienes se recomienda tratamiento:
1. Recuento de CD4 entre 200 y 350 .
2. Pacientes con descenso de Conteo de Linfocitos CD4 mayor del 30% con respecto al conteo
previo.
3. Paciente con presencia de síntomas asociados a la infección por VIH: Pérdida de peso
(mayor del 10%), diarrea o fiebre (por más de un mes)
4. Estadío 2 de la OMS.
Las recomendaciones para los pacientes alta prioridad, tienen una amplio respaldo clínico
documentado por estudios que demuestran beneficio en reducción de morbilidad, mortalidad y de
gran impacto social.
El grupo de pacientes con recuentos de Linfocitos CD4 entre 200 y 350 permiten de mejor
manera preparar con más tiempo a la persona para la terapia ARV, pero dichos recuentos en
presencia de síntomas asociados a la infección por VIH, los datos clínicos se transforman en la
principal indicación de tratamiento. Cuando no se cuenta con los conteos de Linfocitos CD4, un
recuento total de Linfocitos menor a 1200-1250 nos debe alertar a la posibilidad de iniciar
tratamiento, ya que es un marcador indirecto de Linfocitos CD4 menores de 200.
Es importante hacer notar que no debe iniciarse o prescribirse el tratamiento si el propio
paciente no está de acuerdo, por lo que un proceso de educación y concientizacion del paciente a
través de una buena relación médico-paciente sigue siendo fundamental para el éxito de la terapia.
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ESQUEMAS DE PRIMERA LINEA
(Stavudina-Lamivudina-Nevirapina en combinación fija)
(D4T-3TC-Nevirapina) o
(Zidovudina-Lamivudina en combinación fija) +.Efavirenz
(AZT-3TC) + EFV
o
Stavudina + Lamivudina + Efavirenz
D4T + 3TC + EFV
o
(Zidovudina-Lamivudina-Nevirapina en combinación fija)
(AZT-3TC-Nevirapina)
Las combinaciones fijas de (AZT-3TC), (D4T-3TC-Nevirapina), (AZT-3TC-Nevirapina)
facilitan la adherencia pues simplifican su administración con un número menor de tabletas por día.
El Efavirenz ha demostrado en varios estudios clínicos su superioridad o similitud a los inhibidores
de Proteasa y su administración una vez al día, así como sus interacciones de poca significancia
clínica con medicamentos antituberculosos o antifúngicos lo hace una buena opción de primera
línea.
El uso de las combinaciones con Zidovudina requiere seguimiento de los niveles de
hemoglobina, ya que entre el 15-20% de los pacientes que reciben pueden desarrollar Anemia que
requiera su cambio. El uso de combinaciones que incluyan Nevirapina requieren monitoreo
mensual de los niveles de transaminasas, dado que entre el 2.5-5% de las personas que la reciben
pueden desarrollar toxicidad hepática grado III o IV que obligan a cambiarla por Efavirenz o un
Inhibidor de Proteasa.
El rash se asocia al uso tanto de Nevirapina como Efavirenz es autolimitado o responde a
tratamiento con antihistamínicos. Los casos de rash grado 3 (eritema multiforme) o grado 4
(Stevens Johnson), si requieren cambio a un inhibidor de Proteasa. Este se presenta principalmente
en los primeras 6-8 semanas de tratamiento.
El uso de D4T se ha asociado a toxicidad mitocondrial y neuropatía por lo que el monitoreo
de signos y síntomas asociados a su uso deben hacerse tanto antes del iniciar el tratamiento como
durante las visitas de seguimiento.
Se recomienda dar seguimiento cada 15 días el primer mes de tratamiento, luego 1 vez al
mes por el primer semestre y luego cada 2 o 3 meses si la adherencia del paciente lo permite, de lo
contrario se recomienda seguir al paciente de manera individualizada y en común acuerdo con los
demás integrantes del equipo de salud.
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DOSIS DE MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LINEA
1.- Esquema (D4T-3TC-Nevirapina en combinación fija):
Primeros 15 días: Medicamentos separados (No uso de combinación fija)
D4T (Stavudina) 30 o 40 mg (< 60 kg: 30 mg y > 60 kg: 40 mg) PO BID +
3TC (Lamivudina) 150 mg PO BIB
NVP (Nevirapina) 200 mg PO cada 24 horas.
(Si tolerancia es adecuada seguir ya con esquema de combinación fija)
A partir de día 16: Uso de combinación fija:
(Stavudina30-Lamivudina-Nevirapina) 1 tableta cada 12 horas (< 60 kg)
(Stavudina40-Lamivudina-Nevirapina) 1 tableta cada 12 horas (> 60 kg)
En caso de toxicidad hepática grado 3 o 4 (Transaminasas mayores de 5 a 10 veces del valor
máximo normal, especialmente para la TGP), se debe omitir la Nevirapina, continuar la Stavudina y
Lamivudina 48-72 horas más para evitar la Monoterapia, dado la vida media larga de la Nevirapina.
El nuevo esquema luego de omitir todos los ARV se inicia cuando los niveles de Transaminasas
han retornado a grado 1 o 2 de elevación (menos de 5 veces el valor normal máximo). El nuevo
esquema puede indicarse con Efavirenz o un Inhibidor de Proteasa.
2.- Esquema (AZT-3TC en combinación fija) + Efavirenz:
(Zidovudina 300mg-Lamivudina 150mg: combinación fija) 1 tableta cada 12 h +
Efavirenz 600 mg PO cada 24 horas al acostarse (tabletas de 200 y 600 mg)
3.- Esquema D4T + 3TC + Efavirenz :
Este esquema se utiliza cuando los pacientes en AZT-3TC y Efavirenz desarrollan Anemia
por el uso de Zidovudina (AZT).
Stavudina 30 o 40 mg (según peso) PO cada 12 horas +
Lamivudina 150 mg PO cada 12 horas +
Efavirenz 600 mg PO cada 24 horas al acostarse.
4.- Esquema (AZT-3TC-Nevirapina): Aún no disponible, probablemente para el 2006:
Primeros 15 días: (Drogas separadas)
Zidovudina 300 mg PO cada 12 horas +
Lamivudina 150 mg PO cada 12 horas +
Nevirapina: 200 mg PO cada 24 horas.
Día 16 en adelante: Uso de la combinación fija
(Zidovudina 300mg-Lamivudina 150mg-Nevirapina 200mg) 1 tableta cada 12 h
Aquí la vigilancia debe realizarse tanto para la Anemia por AZT como la de Nevirapina por
las toxicidad hepática. Este esquema puede utilizarse también en los primeros 15 días la
combinación fija de Zidovudina-Lamivudina con la Nevirapina separada y a partir del día 16 como
está ya recomendado.
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ESTRATEGIAS PARA ASEGURAR LA ADHERENCIA
La adherencia al tratamiento Antiretroviral es la principal arma con cuentan tanto el equipo
de salud como las personas en tratamiento, para asegurar su éxito y evitar los fallos terapéuticos y la
consiguiente diseminación de la resistencia a los fármacos de primera línea.
Para que la adherencia logre éxitos terapéuticos mayores del 80% se debe contar con una
adherencia mayor del 95%. Ya adherencias cercanas al 80% se asocian a tasas de fracaso mayores
del 90%. El margen de seguridad para el éxito del tratamiento y la no adherencia es muy estrecho,
por lo que este aspecto de la terapia debe ser observado de manera constante.
El equipo de salud debe brindar un ambiente receptivo y de gran confianza para la persona
que iniciara el mismo, dado que la comunicación es fundamental para lograr detectar problemas de
adherencia o toxicidad que comprometan la propia adherencia de manera temprana.
Aspectos que favorecen la adherencia:
1. Brindar información completa al paciente tanto de la enfermedad como de los efectos a
esperar con los medicamentos.
2. Utilizar esquemas que conlleven el uso del menor número de tabletas posibles por día.
3. Utilizar preferentemente medicamentos que no representen restricciones con los alimentos.
4. Tomarse el tiempo necesario para resolver todas las dudas del paciente.
5. Apoyar al paciente a desarrollar un plan personalizado de la toma de sus medicamentos en
relación con sus horarios de trabajo y su estilo de vida.
6. Favorecer su participación en grupos de apoyo y adherencia tanto a nivel del centro de
atención como a nivel comunitario y familiar.
7. Establecer una relación de confianza desde el primer día entre el médico y los demás
integrantes del equipo de salud y el paciente.
8. Mostrar interés en ayudar al paciente a resolver sus dudas.
9. Transformarse en educadores para la salud integral de las personas.
10. Monitorear la adherencia con familiares, cuentas de tabletas, visitas, coordinación con
grupos de base comunitaria.
11. Apoyo Psicológico y Nutricional.
12. Evitar actitudes excesivamente paternalistas o del profesor regañando al alumno.
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SEGUIMIENTO DE PERSONAS EN TRATAMIENTOANTIRETROVIRAL
Evaluación basal:
1. Asistencia regular a sus citas: Asegurar que la persona asiste con regularidad a sus citas. Es
un buen momento para iniciar la evaluación de la posible adherencia de las personas al
tratamiento, pudiendo en este período de 6 semanas a 3 meses, de acuerdo a la necesidad
relativamente urgente de inicio de los Antirretrovirales. Citas cada 15 días o cada mes, así
como seguimiento del tratamiento de infecciones oportunistas, o su profilaxis nos ayudan a
conocer de mejor manera a las personas y fortalecer la confianza en el sistema de salud.
2. Estadío clínico de la Infección VIH: Se puede utilizar tanto la clasificación del CDC de
USA que requiere de conteos de CD4 como la de OMS que es predominantemente clínica.
3. Historia y examen físico detallados. (No olvidar el peso y la talla).
4. Evaluación por Psicología y Trabajo Social.
5. Evaluación nutricional cuando esté disponible.
6. Hematología completa con recuento de plaquetas y velocidad de sedimentación.
7. N de urea/creatinina, glucosa, perfil lípido, Transaminasas, DHL.
8. VDRL, HBsAg, Anticuerpos contra Hepatitis C.
9. Conteo de Linfocitos CD4
10. Carga viral.
11. Prueba de embarazo en todas las mujeres que iniciarán antirretrovirales.
12. Papanicolau en todas las mujeres.
13. Evaluación por Oftalmólogo cuando sea posible, especialmente en pacientes con recuento
de Linfocitos CD4 menor de 50-75.
14. Anticuerpos de Chagas cuando esté clínicamente indicado.
15. Rayos X de Tórax según esté clínicamente indicado.
16. Otros estudios según indicación clínica.
17. Los esquemas de Educación Participativa y de manera regular tienen un impacto positivo en
la Adherencia de los pacientes a la toma de su medicación ARV.
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Visitas y controles de seguimiento:
1. Seguimiento clínico:
Una vez iniciado el tratamiento: Citas cada 15 días el mes 1 y luego cada mes hasta el mes 6
(cada 2 meses en casos individualizados, cuando hay problemas importantes de transporte).
Luego cada 1-2 o 3 meses según la adherencia y aspectos de la vida laboral o personal del
paciente.
2. Seguimiento de Química sanguínea y perfil de lípidos:
Cada 6 a 12 meses de acuerdo a valores basales y controles sub-siguientes, requerimiento de
tratamiento, etc.
3. Seguimiento de Hematología y CD4: No menor de cada 6 meses o según evolución e
indicación clínica en los pacientes.
4. Seguimiento con Carga viral: El año 1: Basal, mes 6 y mes 12. Luego cada 6 a 12 meses,
según respuesta inicial del paciente. NO dejarla de hacer al menos una vez al año.
5. Seguimiento por Papanicolau en mujeres: Cada 6-12 meses según la indicación de la
paciente.
6. Consejo en Salud Reproductiva y Prevención de la Transmisión Sexual: En cada visita
clínica.
7. Detección de toxicidad aguda y crónica: en cada visita, según esquema utilizado.
8. Vigilancia de la Adherencia en cada visita, tanto a nivel médico, farmacéutico, de
enfermería, familiar y comunitario.
9. Vigilancia del estado nutricional y peso en cada visita.
10. Diagnostico y tratamiento de ITS en cada visita clínica.
11. Seguimiento anual de controles de VDRL y HBsAg.
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DEFINICIONES DE FRACASO EN EL TRATAMIENTO
Fallo virológico:
Imposibilidad de lograr una baja de la carga viral por debajo de 5,000 medido a partir del
control del mes 6 o los subsiguientes, en al menos dos controles separados entre sí 4-6 semanas.
Los pacientes que no logran llegar a cargas virales menores de 400 o mejor aún de 50 copias/ml,
requieren después de fortalecer y vigilar la adherencia nuevos controles al tercero o cuarto mes.
Los pacientes con cargas virales mayores de 5,000 en dos controles como se recomienda al inicio
del párrafo requerirán tratamiento de rescate. Los pacientes que habían llegado a ser indetectables
y su carga viral sube por arriba de 5,000 en dos controles separados entre sí al menos 4-6 semanas
se consideran así mismo fallas virológicas y requieren cambio de esquema.
Fallo clínico:
Progresión de la enfermedad por VIH, incluyendo la aparición de infecciones oportunistas
nuevas o la reaparición de las ya existentes u otra condición definitoria de SIDA, exceptuando el
Síndrome de Reconstitución inmune. Una falla clínica requiere una evaluación virológica antes de
cambiar cualquier esquema. El fallo clínico por si solo sin excluir adecuadamente la posibilidad de
Síndrome de Reconstitución inmune no constituye por si solo una indicación de cambio de esquema
de tratamiento.
Fallo inmunologico:
Una caída mayor del 30% de los niveles basales de Linfocitos CD4 en personas en
tratamiento constituye una falla inmulogica.
Cuando se inicia tratamiento Antiretroviral en
pacientes con enfermedad muy avanzada, particularmente cuando inician con conteos de CD4
menores de 50, la respuesta inmulogica puede ser lenta o incompleta, aún en presencia de control
virológico completo, por lo que se recomienda de preferencia, establecer el parámetro virológico
(carga viral), en estos pacientes antes de hacer cambios en el esquema de tratamiento.
Síndrome de Reconstitución inmune:
Esta complicación que se puede presentar en los meses iniciales del tratamiento
antiretroviral, no está relacionada con toxicidad medicamentosa, ni eventos adversos que requieran
cambios en la terapia ARV, pues se relaciona con la recuperación progresiva de capacidad de
respuesta inmunitaria del paciente y no tiene ninguna relación con fallos clínico, virológico o
inmunológico, que son situaciones que se evalúan hasta después del 6o. mes de haber iniciado el
tratamiento. Los pacientes con el Síndrome de reconstitución inmune están relacionados con
disminución de sus cargas virales y recuperación de sus recuentos de Linfocitos CD4. Un acuerdo
general lo puede enmarcar en la definición propuesta a continuación:
Aparecimiento de infecciones o eventos oportunistas especialmente durante los primeros 6
meses de tratamiento Antiretroviral, que aparece como consecuencia de la recuperación inmulogica,
haciendo manifiesta una infección subclínica como en el caso de Citomegalovirus o Tuberculosis
por ejemplo o bien por no estar tomando la profilaxis primaria o secundaria, como en el caso de
Pneumocistis o Criptococo. La mayoría de pacientes que presentan el síndrome se acompañan de
buena respuesta virológica.
- 15 -
ESQUEMAS DE SEGUNDA LINEA
(Rescate)
Primera línea de rescate:
Los tratamientos de rescate requerirán evaluación inicial en el Tercer nivel de Atención en la
capital: Hospital General San Juan de Dios u Hospital Roosevelt, antes de ser continuados en
los centros de Atención de los Hospitales regionales.
Tratamiento previo: D4T-3TC y Nevirapina
Cambian a:
Zidovudina + Didanosina + Ritonavir + indinavir o
Zidovudina + Didanosina + Lopinavir-ritonavir o
Zidovudina + Didanosina + Nelfinavir o
Zidovudina + Didanosina + Ritonavir + Saquinavir
Tratamiento previo: AZT-3TC y Efavirenz
Cambian a:
Stavudina + Didanosina + Lopinavir-ritonavir o
Stavudina + Didanosina + Ritonavir + Indinavir o
Stavudina + Didanosina + Nelfinavir o
Stavudina + Didanosina + Ritonavir + Saquinavir
Tratamiento previo: D4T + 3TC + Inhibidor de Proteasa
Zidovudina + Didanosina + Efavirenz
Tratamiento previo: AZT-3TC + Inhibidor de Proteasa
Stavudina + Didanosina + Efavirenz
Otros cambios por toxicidad severa mitocondrial: acidosis láctica, neuropatía, cambios metabólicos,
que requieran combinaciones más complejas deberán ser referidos a los centros de Atención
integral para su evaluación de y decisión del esquema de manera individualizada, antes de retornar
a los hospitales regionales para su seguimiento a largo plazo.
- 16 -
Medicamentos que requieren evaluación por especialistas:
Uso de Abacavir en casos de intolerancia tanto a AZT como a D4T o en esquemas para manejo de
toxicidad metabólica o mitocondrial.
Uso de Atazanavir: Solamente en casos de dislipidemias severas o Diabetes mellitus asociada, o
para manejo de segunda línea de rescate en combinación ritonavir.
Uso de Tenofovir: En casos de co-infección con Virus de Hepatitis B o en manejo de la segunda
línea de rescate.
DOSIS DE LOS ESQUEMAS DE LA SEGUNDA LINEA
Zidovudina 300 mg PO BID + Didanosina 200 mg PO BID + Ritonavir 200 mg PO BID +
Indinavir 800 mg PO BID
(Didanosina en < 60 kg 125 mg PO BID)
Zidovudina 300 mg PO BID + Didanosina 200 mg PO BID + Ritonavir-lopinavir 100/300 mg PO
BID
(Didanosina en < 60 kg 125 mg PO BID)
Zidovudina 300 mg PO BID + Didanosina 200 mg PO BID + Ritonavir 100 mg PO BID +
Saquinavir 1000 mg PO BID
(Didanosina en < 60 kg 125 mg PO BID)
Zidovudina 300 mg PO BID + Didanosina 200 mg PO BID + Nelfinavir 1250 mg PO BID
(Didanosina en < 60 kg 125 mg PO BID)
En los casos en que se utiliza Stavudina (D4T) para sustituir a la Zidovudina: Se utiliza las
dosis de la siguiente manera:
Personas de > 60 kg: 40 mg PO BID
Personas de < 60 kg: 30 mg PO BID
TERCERA LINEA
Estas se decidirán de manera individualizada solamente en los centros de Atención de Tercer Nivel,
en donde se encuentren especialistas en Enfermedades Infecciosas o Médicos con diplomados de
Atención integral aprobados, y avalados por Universidades locales.
o Clinica de Enfermedades Infecciosas- Hospital Roosevelt.
o Clinica Familiar Luis Angel Garcia-ASI- Hospital General San Juan de Dios.
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TOXICIDAD AGUDA
Anemia:
Relacionada con uso de Zidovudina (15-16% de los pacientes requieren cambio por este tipo
de toxicidad). Cuando los niveles de hemoglobina caen por debajo de 8 g/dL se recomienda
cambiar la Zidovudina por Stavudina (D4T). En caso de pacientes que desde el inicio presenten
esos niveles bajos de Hemoglobina, deberán preferentemente iniciar su esquema sin Zidovudina.
Aumento de Transaminasas asintomatico o Hepatitis:
Relacionado principalmente con el uso de Nevirapina (< 5 % de los pacientes requieren
cambio por esta complicación): Se considera clínicamente importante aumentos mayores de 5-10
veces el valor normal máximo de la Transaminasas piruvica (Toxicidad grado III o IV). Se
recomienda omitir el medicamento Nevirapina, administrar 2-3 días mas de las otras dos drogas y
esperar a que los niveles bajen a menos de 5 veces el valor normal máximo.
NO utilizar de nuevo Nevirapina: Cambiar a Efavirenz o Inhibidor de Proteasa.
Rash:
Relacionado mas frecuentemente con el uso de inhibidores no nucleosidos de la reversa
transcriptasa: Nevirapina o Efavirenz: La mayoría de las erupciones cutáneas se limitan con el uso
de antihistamicos y en algunos casos con esteroides. En casos de rash grado III y IV (eritema
multiforme o Stevens Johnson), se recomienda cambiar a Inhibidor de proteasa. (Ver anexo de
clasificación de Eventos Adversos de OMS).
Toxicidad Neuropsiquiatrica:
Relacionada principalmente con el uso de Efavirenz: mareos, insomnio, pesadillas, muy
vividas, empeoramiento de enfermedad psiquiátrica previa. Se recomienda cambio a Nevirapina o
Inhibidor de proteasa, si no se autolimitan en 2-4 semanas. En pacientes con enfermedad
psiquiátrica previa se recomienda no usar Efavirenz.
Nauseas y vómitos:
Se recomienda manejo con antiemeticos como la metoclopramida y consejos dietéticos
específicos. Si comprometen la estabilidad hemodinamica de los pacientes, se deben interrumpir
todos los antiretrovirales hasta que se resuelva el problema. Si hay indinavir en el esquema
considerar el cambio por otro medicamento. Se recomienda esperar hasta la 4a. -6a. semana de
tratamiento, a menos que sea toxicidad grado IV. (Ver anexo de Severidad de eventos adversos).
Síndrome de hipersensibilidad al Abacavir:
Se presenta principalmente durante las primeras 4 a 8 semanas de tratamiento y se
caracteriza por la presencia de fiebre, mialgias, ataque al estado general, frecuentemente
acompañados de rash, lo cual se presenta en menos del 5% de los pacientes y su presencia debe
llevarnos a omitir de manera definitiva el medicamento pues el continuarlo o reiniciarlo está
asociado a una alta mortalidad.
- 18 -
TOXIDIDAD CRONICA
Acidosis láctica:
Hiperlactactemia crónica compensada puede ser frecuente y no requieren tratamiento.
Acidosis láctica severa con hepatomegalia y Esteatosis hepática es mas rara pero asociada a alta
mortalidad. Se encuentra mas asociada con el uso de Stavudina y didanosina, aunque se puede
presentar con otros inhibidores nucleosidos de la reversa transcriptasa. Las manifestaciones clínicas
incluyen: nauseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia, disnea, debilidad neuromuscular, mialgias,
parestesias , perdida de peso y hepatomegalia, particularmente cuando no se encuentra otra
explicación para su presencia. Se asocia a niveles elevados de Lactato, aumento del Anion Gap (>
16), elevación de Transaminasas, CPK, DHL, Lipasa y Amilasa. LA SOSPECHA DE UN CASO
DE ACIDOSIS LACTICA REQUIERE MANEJO EN UN CENTRO DETERCER NIVEL CON
AMPLIA EXPERIENCIA EN MANEJO DE SIDA Y TERAPIA ANTIRETROVIRAL.
Hiperglicemia:
Se ha reportado hiperglicemia, aparecimiento de nueva Diabetes mellitus o empeoramiento
de Diabetes mellitus. Mas frecuentemente asociada al uso de Inhibidores de proteasa.
Aparecimiento después del segundo mes (2-390 dias). Diabetes de nuevo inicio cerca del 5% en 5
años de observaciones en grupos que usan Inhibidores de proteasa.
Cambios en la distribución de la grasa:
Puede asociarse a Lipoatrofia (perdida de grasa corporal localizada) más común en
extremidades y cara o Hiperadiposidad (acumulación anormal de grasa), mas común en tórax y
abdomen. Esta distribución anormal de la grasa es mas conocida como Lipodistrofia. Asociada con
mas frecuencia al uso de inhibidores de proteasa y Stavudina.
Hiperlipidemia:
El desarrollo de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia se ha asociado con mas
frecuencia al uso de inhibidores de proteasa y stavudina. La dieta es una medida que siempre debe
recomendarse al paciente. Para el manejo de la hipercolesterolemia se recomienda preferentemente
pravastatina o Atorvastatina y el Fenofibrato para la hipertrigliceridemia.
Otras toxicidades que deben vigilarse:
a. Incremento en los episodios de sangrado en pacientes con Hemofilia.
b. Osteonecrosis (Necrosis avascular de la cabeza del fémur)
c. Osteopenia y Osteoporosis.
- 19 -
MANEJO DE ANTIRETROVIRALES EN SITUACIONES
ESPECIALES
Tuberculosis:
No se recomienda el uso de esquemas con Nevirapina en pacientes que recibirán tratamiento
concomitante con medicamentos antituberculosos, dado que la interacción de rifampicina provoca
cambios en los niveles de rifampicina o los antiretrovirales. Se favorece el uso de esquemas con
Efavirenz y no los esquemas con inhibidores de proteasa o Nevirapina.
Histoplasmosis:
Se recomienda un monitoreo clínico y de laboratorio muy estrecho cuando se prescriba
Itraconazole conjuntamente con Nevirapina, pues el riesgo de toxicidad hepática puede ser mucho
mayor con el uso de dos drogas potencialmente hepatotoxicas. Si esta se presenta se recomienda
utilizar un esquema que contenga Efavirenz para substituir a la Nevirapina.
En el caso de la Co-infecciòn Histoplasmosis-Tuberculosis se recomienda no utilizar
concomitantemente rifampicina e itraconazole. ( Ver sección de Infecciones oportunistas).
Criptococosis:
El reporte reciente del incremento potencial de hepatotoxicidad por el uso concomitante de
Fluconazole y Nevirapina requiere observación muy cuidadosa tanto clinica como de laboratorio y
si en caso se presenta Toxicidad hepática grado 3 o 4 (elevación de las transaminasas mas de 5
veces el valor normal máximo), se recomienda cambiar a un esquema con Efavirenz y no utilizar la
Nevirapina.
Co-infecciòn con Virus de Hepatitis B y C:
Se recomienda un monitoreo clínico y de laboratorio muy estrecho en quienes reciban
esquemas con Nevirapina, aunque la confección por si sola no constituye una contraindicacion para
su uso en pacientes con niveles menores de 3 a 5 veces el valor normal máximo de Transaminasas
piruvica, si existe mayor riesgo de toxicidad. El inicio con un esquema con Efavirenz se considera
más prudente y evitar el uso de Nevirapina si es posible.
- 20 -
CONSIDERACIONES EN EL EMBARAZO
Debe considerarse que aunque el tamizaje y consejería debe realizarse ampliamente en los
centros que manejan consulta prenatal, en tanto no se pueda asegurar el correcto uso de los
antiretrovirales en centros que no correspondan a los centros de Atención integral disponibles, estas
mujeres deberán ser preferentemente referidas a Centros de Atención integral para su manejo.
Solamente en casos en los cuales por razones sociales o económicas la referencia no sea posible, se
debe considerar a la monoterapia como una opcion.
Se considera como primera recomendación la triple terapia con regímenes que contengan
Inhibidores de proteasa:
Nelfinavir o Lopinavir-ritonavir son los recomendados.
No se
recomienda el uso de Nevirapina para inicio durante el embarazo, particularmente en mujeres con
recuentos mayores de 250 CD4, pues esta asociado aun incremento en 12 veces de hepatotoxicidad
severa. En los casos en que la mujer se embaraza estando en tratamiento con esquemas que
contengan Nevirapina se recomienda no hacer cambios, pero si monitorear cercanamente los niveles
de Transaminasas, al menos una ves por mes durante el tiempo que dure el embarazo.
No se recomienda el uso de los siguientes antiretrovirales durante el embarazo:
Abacavir (ABC), Zalcitabina (ddC), Indinavir (IDV) o Efavirenz (EFV).
Recomendaciones del Programa Nacional de SIDA:
Tratamiento ARV según Escenario especifico
ESCENARIO 1
Paciente detectada durante el embarazo antes de la semana 34- 36:
1º. Escenario
Mujer > 14 y <34 semanas de embarazo VIH positiva sin tratamiento previo
TODA PACIENTE DETECTADA VIH DEBE SER REFERIDA AL TECER NIVEL DE
ATENCIÓN SIEMPRE QUE SEA POSIBLE. NO ES ACEPTABLE LA MONOTERAPIA A
MENOS QUE NO SE PUEDEDA REFERIR AL TERCER NIVEL O A LOS CENTROS DE
ATENCIÓN INTEGRAL DEL VIH SIDA. EN EL DEPARTAMENTO DE GUATEMALA O
DONDE EXISTAN CENTROS DE TERCER NIVEL NO ES ACEPTABLE NO ENVIAR A LAS
MUJERES EMBARAZADAS CON INFECCION VIH A LOS CENTROS DE ATENCIÓN
INTEGRAL.
Triple terapia:
AZT :300 mg P.O c/ 12 horas
3TC : 150 mg P.O c/ 12 horas
más uno de los siguientes IP:
Lopinavir/Ritonavir: 300/100 mg PO c 12 horas o
Nelfinavir: 1250 mg PO c 12 horas.
- 21 -
Criterios para uso de triple terapia:
o
o
o
o
Linfocitos totales menores de 1200
CD4 menor de 350
Carga viral mayor de 1000 copias (donde sea posible efectuarlos)
Si la paciente inicia el tratamiento ARV antes de las 30 semanas de gestación
(este criterio solo aplica en tercer nivel de atención)
Esta opcion solo sera aceptable SOLAMENTE si la paciente no puede acceder a un centro de
Atención integral.
Profilaxis de la Transmisión vertical con Zidovudina (AZT o ZDV): AZT: 300 mg P.O c/ 12
horas
Criterios para uso de monoterapia:
o
o
o
o
Linfocitos totales mayores de 1200
CD4 mayor de 350
Carga viral menor de 1000 copias (donde sea posible efectuarlos)
Si la paciente N0 PUEDE O NO DESEA ASISTIR A LOS CENTROS DE ATENCIÓN
INTEGRAL.
- 22 -
ESCENARIO 2
Ya en Tratamiento con ARV y se embaraza: LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERÁN
OMITIDOS Y CAMBIADOS: EFAVIRENZ, DDC, ABACAVIR O INDINAVIR.
2º. Escenario:
Mujer con > 14 semanas de embarazo VIH positiva quien ya tiene tratamiento HA ART
Triple terapia:
AZT :300 mg P.O c/ 12 horas
3TC : 150 mg P.O c/ 12 horas
más uno de los siguientes IP:
Lopinavir/Ritonavir: 300/100 mg PO c 12 horas o
Nelfinavir: 1250 mg PO c 12 horas.
1. Se continuará con el tratamiento ya establecido, a menos que se encuentre tomando algún
medicamento contraindicado durante el embarazo.
2. Se realizará recuento de CD4 y Carga Viral al inicio de la detección del embarazo (si no
tiene una anterior) además de todos los laboratorios control de base del control prenatal.
3. Suspender tratamiento con Efavirenz (EFV), Abacavir (ABC), Indinavir (IDV) y
Zalcitabina (ddC) si son parte del esquema ARV. Evaluar la suspensión de la terapia ARV
hasta la 14 semana de gestación (Esta no es la practica usual, pero si la paciente lo requiere,
se debe considerar)
Laboratorios que se deben solicitar al inicio del tratamiento:
o
o
o
o
o
o
Hematología
Química sanguínea
Glicemia
Pruebas Hepáticas
CD4
Carga viral (donde sea posible efectuarlo)
Laboratorios de seguimiento:
o Hematología
o Pruebas hepáticas
- 23 -
3º. ESCENARIO
Mujer quien acude a su control prenatal tardío 34 a 36 semanas de embarazo VIH positiva
Escenario 3: Paciente se detecta después de semana 34-36 o al momento del parto:
o Se le ofrecerá tratamiento con Zidovudina solamente si los linfocitos totales son mayores de
1250 o CD4 mayores de 350 y no existe disponibilidad de realización de carga viral o de
referencia a Centro de Atención integral.
o Si el recuento de CD4 < 350 se iniciara HAART.
o En el grupo de pacientes con recuentos de Linfocitos CD4 > 350 se puede iniciar terapia
triple hasta la resolución del parto y omitir los ARV post parto y continuar el seguimiento
hasta que existan indicaciones clínicas o inmunologica para el inicio de ARV a largo plazo.
Laboratorios de seguimiento:
o Hematología
o Pruebas hepáticas
4º. ESCENARIO
Mujer VIH positiva quien se encuentra en momento de la resolución del embarazo
y no ha tenido tratamiento ARV previo
Nevirapina 200 mg P.O dosis única al inicio del Trabajo de parto, solamente si no existe otra
opción, dado que el riesgo de generar resistencia a los antiretrovirales con una sola dosis es del 20%
y permanece hasta después de 6 meses, lo cual compromete la repuesta a los futuros esquemas de
tratamiento.
Las mujeres identificadas después de la 36 semanas de gestación se recomienda el uso de regímenes
de Nevirapina sola o monoterapia con Zidovudina, que incluya la Zidovudina endovenosa intraparto
y la Zidovudina al neonato.
Si la mujer ya se encuentra en estado avanzado de SIDA, el inicio del tratamiento debe hacerse de
acuerdo al estado de la paciente y deberá ser individualizado, preferentemente en un centro de
Atención integral del Tercer Nivel.
- 24 -
PROFILAXIS POST-EXPOSICION
PROFESIONAL
Objetivos:
General: Brindar acceso a la Profilaxis Post-exposicion al VIH, con antiretrovirales
para el personal laborante en el Ministerio de Salud Publica así como seguimiento de la
exposición a VIH, Hepatitis B y Hepatitis C.
Específicos:
1. Brindar terapia Antiretroviral profiláctica al personal de salud expuesto de manera
oportuna y protocolizada después de accidentes laborales con fluidos considerados
infectantes para VIH.
2. Dar acceso al seguimiento adecuado del Personal de Salud expuesto a accidentes
laborales y acceso a medidas preventivas de Hepatitis B y C.
Justificación:
El número creciente de consultas de personas viviendo con VIH-SIDA a los centros
asistenciales del país incrementara el número de consultas por accidentes laborales con fluidos
corporales, particularmente sangre a través de materiales punzo-cortantes.
Se sabe que la terapia antirretroviral iniciada a tiempo, preferentemente en las primeras 6 a
12 horas después del accidente, ofrecen una disminución del riesgo de transmisión probablemente
mayor del 90%. Se conoce los datos de estudios de casos y controles de personas con accidentes
laborales expuestas a sangre conteniendo VIH, y la toma de Zidovudina sola reduce el riesgo de
transmisión en las dos terceras partes de las personas potencialmente a riesgo de adquirir la
infección.
Por razones éticas y legales no es posible ni práctico realizar un estudio doble ciego,
comparativo y aleatorizado para evaluar la eficacia de estos esquemas, pues con los conocimientos
derivados de los estudios de casos y controles, no se justificaría de ninguna manera ofrecer placebo
a personal de salud expuesto.
Así mismo es importante anotar que a pesar de la potencia y actividad de las drogas
antiretrovirales disponibles, se han producido contagios aun después del uso de la terapia
Antiretroviral, por lo que las medidas iniciales de lavado con jabones de potencia antiséptica
reconocida, así como el seguimiento del accidente son de suma importancia para la evaluación
completa.
De ninguna manera el acceso a esta profilaxis Post-exposicion debe ser causa de descuido de
seguir las Precauciones Standard (antes Precauciones Universales), en el manejo de situaciones que
requieran el contacto con sangre y otros fluidos potencialmente infecciosos.
- 25 -
PROFILAXIS POST-EXPOSICION:
La clasificación de Códigos de Exposición para estratificar
propuesta por el CDC de Estados Unidos se ha tomado de base:
los Accidentes laborales
Contacto con: SANGRE u Otros Materiales potencialmente infecciosos:
semen, secreciones vaginales, liquido sinovial, peritoneal, pleural, pericardio, amniótico o
cefalorraquideo.
Otro tipo de líquidos corporales no se considera infeccioso.
Tipo de contacto:
1.
2.
3.
4.
5.
Piel intacta: No se requiere tratamiento ARV.
Con piel no intacta o mucosas: Algunas gotas de material:
Con piel no intacta o mucosas: Gran cantidad:
Punzo-cortante: Pequeña cantidad
Punzo-cortante: Gran cantidad
CE 01
CE 02
CE 02
CE 03
Fuente del Contacto:
1.
2.
3.
4.
VIH negativo: No requiere antiretrovirales.
VIH positivo con CD 4 altos y baja carga viral
VIH positivo en Enfermedad avanzada o carga alta
VIH positivo Status desconocido
F 01.
F 02.
F NC
Decisión para tratamiento:
CE 01 con fuente F 01: Beneficio discutible. Se puede considerar AZT + 3TC
CE 02 con fuente F 01: AZT + 3TC
CE 02 con fuente F 02: AZT + 3TC con o sin Indinavir
CE 03: Todos con triple terapia.
Inicio: Dentro de las 06-12 horas después del accidente
Duración: 4 semanas
Seguimiento: Basal, 3 y 6 meses.
- 26 -
DOSIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS PARA PROFILAXIS
POST- EXPOSICIÓN Y SUS PRESENTACIONES FARMACEUTICAS:
Presentaciones farmacéuticas:
1. Zidovudina ( AZT o azido-timidina)) ZDV:
Presentaciones: Cápsulas de 100, 250 y 300 mg.
o combinada con Lamivudina en combinación fija: ZDV 300 mg y
150 mg de Lamivudina (3TC).
Presentaciones preferidas: Zidovudina en cápsulas o comprimidos de 300 mg
o en combinación fija ZDV-3TC: 300-150 mg por tab.
Fabricantes: Marca original: Retrovir de Glaxo Smith Kline
Genéricos o copias: De los laboratorios: Panalab, Cipla, Rambaxy o Global Pharma
2. Lamivudina (3TC)
Presentaciones: Comprimidos o tabletas de 150 mg
En combinación fija con Zidovudina: 300-150 mg por tab.
Fabricantes: Lamivudina (3TC)
3TC: Marca original: Glaxo Smith Kline
Genéricos: Los mismos laboratorios mencionados para Zidovudina.
Combinación fija de Zidovudina: Convivir: Glaxo Smith Kline
Duovir: Cipla
Virocom: Rambaxy
Producto de Global Pharma
3. Indinavir (IDV):
Presentaciones: cápsulas de 200 y 400 mg.
Fabricante: Merck. Marca original: Crixivan
DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS:
a. ZIDOVUDINA: 300 MG POR VIA ORAL CADA 12 HORAS
b. LAMIVUDINA: 150 MG POR VIA ORAL CADA 12 HORAS
ESTOS EN COMBINACIÓN FIJA CORRESPONDEN A 1 TABLETA
CADA 12 HORAS.
c. INDINAVIR: 800 MG POR VIA ORAL CADA 8 HORAS.
DURACIÓN DE LA TERAPIA:
4 SEMANAS.
- 27 -
PROFILAXIS DESPUÉS DE VIOLENCIA SEXUAL
ATENCION A LAS VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
(Preparado por Dra. Virginia Gularte de Clínica de Enfermedades Infecciosas de H Roosevelt con el equipo de la
Clínica y los colegas de MSF Suiza)
Propuesta para los Centros de Atención integral del VIH y Hospitales de los Servicios de Salud del
país, en sus diferentes (Clínicas Enfermedades infecciosas, Clínicas de Atención Familiar,
Ginecología, Medicina Interna, Cirugía, etc) debería tener por lo menos una persona capacitada
(Responsable), encargada de acompañar a las victimas de violencia sexual, de verificar que todos
los exámenes están hechos, de ofrecer apoyo e informaciones adecuadas y de controlar el
seguimiento.
La primera Responsable que encuentra la paciente (lugar de la consulta inicial) es la encargada del
paciente y se coordina con las otras para asegura una atención integral lo menos traumática posible.
Responsables:
Clínicas de Enfermedades Infecciosas:
Clínicas Familiares:
Emergencias de Ginecología: .................
Emergencia General: ..............................
Emergencia Pediatría: ............................
Emergencias Cirugía: .............................
A. CONSULTA INICIAL
1. Responsable
o Entrevista preliminar.
o Aberdura les expediente (carpeta roja, datos administrativos y resumen del hecho).
o Acompañamento a la consulta médica: se considera una urgencia, se ententará de buscar un
médico del mismo sexo del paciente, el seguimiento será garantizado en la medida del
posible siempre por el mismo personal de la consulta inicial.
2. Consulta médica
o Día 0 y día 1 (según situación).
o Anamnesis y examen general.
o Consejería Pre-test
o Apoyo psicológico, disponibilidad telefónica.
o Valoración del riesgo de infección (ver tabla).
o Decisión de iniciar profilaxis con ARV.
o Recomendar vacunación contra VHB (no está disponible en los servicios de salud).
o Evaluar necesidad de aplicar vacuna antitetánica. En caso de duda aplicar la vacuna y pedir
carné para la próxima cita.
o Valorar necesidad de tratamiento analgésico: paracetamol o ibuprofeno
o Valorar necesidad de tratamiento con psicofármacos: diazepam u otros.
o Ofrecer consulta de psicología especifica si está disponible o hacer la referencia.
- 28 -
Establecer un Certificado médico cuando sea solicitado.
Pedir exámenes de laboratorio o referir a Centro con esas capacidades.
Administrar profilaxis antibiótica para ITS (ver 2.1.).
En mujeres en edad fértil, administrar anticoncepción de emergencia si consulta en las
primeras 72 horas (ver 2.2.).
o Si necesario, iniciar subministro de ARV (ver PPE, 2.3.).
o
o
o
o
VALORACION DEL RIESGO DE CONTAGIO POR VIA SEXUAL INCLUYENDO
AGRESION SEXUAL CON PENETRACION
Persona Fuente: VIH Conocido
¾ Riesgo apreciable (0.8-3%) (1-5% según CDC)
¾ Recepción anal con eyaculación, ruptura de preservativo o mal uso del mismo.
¾ Bajo riesgo en gradiente descendente (0.-0.8%) (0.1-1% según CDC)
¾ Recepción vaginal con eyaculación sin preservativo, rotura o mal uso
¾ Recepción anal sin eyaculación
¾ Recepción vaginal sin eyaculación
¾ Penetración anal sin preservativo o mal uso del mismo
¾ Penetración vaginal sin preservativo o mal uso del mismo
¾ Sexo oro-genital receptivo o activo con eyaculación, sin preservativo o mal uso
o ruptura del mismo (riesgo < 0.1% según CDC).
¾ Riesgo mínimo 0.01-0.05%
¾ Sexo oral sin eyaculación.
Fuente Desconocida:
¾ Bajo riesgo (0.05-0.8%) (1-5% según CDC)
¾ Recepción anal con eyaculación
¾ Riesgo mínimo (0.05-0.08) (0.1-1% según CDC)
¾ Recepción vaginal con eyaculación, sin preservativo, mal uso o ruptura
¾ Recepción anal sin eyaculación
¾ Recepción vaginal sin eyaculación
¾ Penetración vaginal sin preservativo, ruptura o mal uso de condón
¾ Sexo oral con o sin eyaculación (<0.01 según CDC)
2.1. Profilaxis antibiótica para ITS
La elección (dosis única):
Azitromicina 2 g (4 tabletas) VO
Penicilina benzatínica 2.4 MU, IM, (2 inyecciones)
Gonorrea
Chlamydia
Sífilis
2a elección: alergia a la penicilina:
Azitromicina 2 g VO
Eritromicina 2 g /día (4 x 500 mg), 14 días
Gonorrea, Chlamydia
Sífilis
Otra posibilidad (excluir embarazo):
Ceftriaxona 250 mg IM
Gonorrea
- 29 -
Doxiciclina 200 mg / día, (2 x 100 mg) VO, 14 días
Benzatínica 2,4 MU, IM
Chlamydia Penicilina
Sífilis
Para evitar la sobrecarga en fármacos, no se administra la profilaxis contra Trichomonas y
Gardnerella. Según resultado del control ginecológico se tratará con metronidazol o tinidazol.
2.2. Anticoncepción de emergencia
Si consulta en las primeras 72 horas tras la agresión, se pueden iniciar alguno de los esquemas
mencionados a continuación.
La elección:
Levonorgestrel 0,75 mg
NorLevo: 1 tableta inmediatamente y 1 tableta a las 12 horas
Alternativa:
0,125-0,25 mg levonorgestrel o 0,5 mg norgestrel + 0,05 mg etinil-estradiol.
Eugynon 50, Nordiol, Microgynon 50, Nordette 50
2 tabletas inmediatamente y 2 tabletas a las 12 horas
Otra alternativa:
0,15-0,25 mg levonorgestrel o 0,5 mg norgestrel + 0,03 mg etinil-estradiol.
Lo-Femenal, Nordette, Microgynon, Iproday
4 tabletas inmediatamente y 4 tabletas a las 12 horas
2.3. Tratamiento preventivo con ARV (PPE)
Si consulta en las primeras 72 horas tras la exposición y si se considera que hay riesgo de
transmisión VIH. Convocar al paciente cada semana para controlar los efectos secundarios y
reforzar la adherencia.
300 mg AZT + 100 mg 3TC / día, en dos tomas, durante 28 días
( Duovir, Avive, Virocom, Combivir): 1 tableta 2 veces al día
3. Examen especifico
Niñas y mujeres: consulta a Ginecología.
4. Exámenes de laboratorio de rutina:
o Serología del VIH, VHB y VDRL.
o Test de embarazo en toda mujer en edad fértil.
o Si se prevé dar ARV: hemograma.
4. Reconsulta con Enfermera o Trabajadora social
o De preferencia el día 1.
o Ofrecer orientación legal y apoyo para denuncia.
- 30 -
o
Presentar folleto informativo: importante dar un folleto de información con consejos
y direcciones de instituciones de apoyo que la persona podrá leer posteriormente
cuando haya pasado el momento de crisis.
B. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO CON ARV
A los 7 días
A los 14 días
A los 21 días
A los 28 días
A los 3 y 6 meses
1. Seguimiento clínico y del tratamiento ARV
2. Informar sobre prácticas de riesgo y medidas de prevención en el futuro, como
recomendación de métodos de barrera mientras dure el seguimiento
3. Atención psicológica voluntaria
1. Seguimiento clínico y del tratamiento ARV
2. Control ginecológico
3. Atención psicológica voluntaria.
1. Seguimiento clínico y del tratamiento ARV
2. Atención psicológica voluntaria.
3. Si signos de anemia: hemograma
1. Seguimiento clínico y del tratamiento ARV.
2. En caso de amenorrea dar cita para el test de embarazo (a partir de 6 semanas de
amenorrea).
3. Atención psicológica voluntaria.
El seguimiento posterior se decidirá según la necesidad y demanda de cada
persona. Posibilidad de referir a grupos de autoapoyo en instituciones externas.
Serología para el VIH, VHB y VDRL (los resultados deberán guardarse en el
expediente del paciente).
C. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO SIN ARV
A los 7 - 28 días
A los 3 y 6 meses
1. Seguimiento clínico.
2. Atención psicológica voluntaria.
3. Control ginecológico.
2. En caso de amenorrea dar cita para el test de embarazo (a partir de 6 semanas
de amenorrea).
La frecuencia del seguimiento se decidirá según la necesidad y demanda de cada
persona. Posibilidad de referir a grupos de autoapoyo en instituciones externas
Serología para el VIH, VHB y VDRL (los resultados deberán guardarse en el
expediente del paciente).
- 31 -
D. RESUMEN
Consejería,
serología VIH,
VHB y VDRL
Test embarazo
Día 0
SI
Día 1
Si no está
hecho
Día 28
NO
3 meses
SI
6 meses
SI
SI
Si no está
hecho
si persiste
amenorrea dar
cita
NO
NO
Profilaxis ETS
SI
NO
NO
PPE
Si agresión
<72 horas y
riesgo
Si agresión
<72 horas
termina
NO
NO
esquema
Anticoncepción
Vacuna Hepatitis B
continua
Recomendar
Antitetánica
según riesgo
esquema
Ginecología
SI
SI
- 32 -
ANTIRETROVIRALES EN NIÑOS
(Ver segundo archivo específico)
- 33 -
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS
Generalidades
Antes de iniciar terapia antirretroviral en los niños, es muy importante que los padres o encargados
del niño sean orientados sobre la importancia de loa adherencia al tratamiento del régimen prescrito
. Se deben identificar posibles problemas y resolverlos, como la lejanía del hogar y la posibilidad de
acudir a las citas, aunque en ocasiones esto signifique retraso en el inicio del tratamiento ARV. Hay
que tener en cuenta que muchas veces los padres presentan la enfermedad avanzada o bien que
frecuentemente son los abuelos o personas de edad quienes se encargan de administrar los
medicamentos a los niños. Habrá que asegurar un entorno mínimo adecuado e individualizado para
decidir iniciar terapia antirretroviral en este grupo de pacientes.
No debemos olvidar otros aspectos del seguimiento del niño como el crecimiento y el desarrollo, la
vacunación y la nutrición.
Diagnóstico:
Más del 95% de los casos corresponderán a transmisión vertical madre- e hijo por lo que es de
mucha ayuda el tener la prueba positiva de anticuerpos de la madre para iniciar la pesquisa en el
niño.
A. Si se dispone de carga viral
A todos los recién nacidos de madre VIH+ se les debe efectuar una carga viral (PCR RNA) al mes
de edad y repetirla de nuevo a los 4 meses. Se podrá excluir razonablemente la infección si las 2
pruebas son negativas y definitivamente si las pruebas de anticuerpos a los 18 meses son negativas
(2 pruebas con principios diferentes).
Si la prueba de carga viral es positiva deberán seguirse los lineamientos indicados en el apartado de
tratamiento antirretroviral.
Todo esto en ausencia de lactancia materna.
Si por alguna razón la madre está dando lactancia materna se deberá repetir la prueba de carga viral
3 meses después de haber cesado la lactancia materna y confirmar el diagnóstico con anticuerpos a
los 18 meses.
B. Si sólo se dispone de prueba de anticuerpos
Si la madre es VIH+ se realizará las pruebas VIH al recién nacido. Si el niño recién nacido tiene
prueba VIH negativa, habrá que rehacer la prueba a la madre para comprobar su diagnóstico de
VIH+.
- 34 -
Los niños asintomáticos, sin lactancia materna, con dos pruebas de anticuerpos VIH negativas (por
ejemplo, 2 ELISA de principio diferentes) realizadas después de los 6 meses de edad, con un mes
de intervalo entre ellas, pueden considerarse negativos para VIH.
Los niños mayores de 18 meses con anticuerpos VIH positivos (2 pruebas con principios
diferentes), con antecedentes maternos o no, se consideran infectados con VIH.
Si por alguna razón la madre está dando lactancia materna deben repetirse las pruebas 3 meses
después de la suspensión.
Profilaxis
Los hijos de madres positivas deberán recibir Zidovudina (AZT) 2mg/kg/dosis cada 6 horas durante
las 6 primeras semanas de vida iniciando entre las 8 y 12 horas post parto. Si el bebé no tolera la
vía oral, administrar 1.5 mg/kg/dosis cada 6 horas IV. Previo a iniciarse el tratamiento, debe
realizarse una hematología completa y recuento basal de plaquetas en el recién nacido. Si se usa el
régimen de nevirapina en la madre, se deberá administrar al bebé una sola dosis de nevirapina
2mg/kg por vía oral dentro de las 48 a 72 horas de nacido. Las dosis deberán ajustarse si se trata de
niños prematuros (<36 semanas de gestación). Para la pauta de profilaxis que recibirá la madre
durante el embarazo y parto referirse al capítulo correspondiente.
A TÉRMINO
ZDV VO 2 mg/kg/dosis
c/6 h
(0’2cc/kg de
solución)
PRETÉRMINO <34 SEG
2 mg/kg/dosis c/12 h X 2 ó 4
semanas
2 mg/kg/dosis c/8 horas X 2
semanas más
luego dosis a término X
2semanas
1’5 mg/kg/dosis c/12 h
IV 1’5 mg/kg/dosis
c/6 h
NVP VO 2 mg/kg - al nacimiento y a las 72 horas si no
profilaxis intraparto
- a las 48-72 horas si profilaxis
intraparto con NVP
La profilaxis con Trimetroprim-sulfametoxazole debe ser iniciada a las 4-6 semanas de nacido a
todos los niños asintomáticos, hijos de madres VIH positivas y debe durar un año o hasta que se
dilucide el estado del bebé o su recuento CD4+. Si se cuenta con carga viral, se suspenderá si el
resultado de esta prueba a los 4 meses es negativo.
En niños mayores de un año de edad con recuento de CD4+ normales se suspenderá la profilaxis
con Trimetroprim-sulfametoxazole.
Debe recibir 5mg/kg/día en base al trimetroprim al día los lunes, martes y miércoles de cada semana
para prevenir PCP, o bien 150 mg/metro/día cuadrado en base a trimetroprim.
- 35 -
Indicaciones de tratamiento: Inicio de la Terapia antiretroviral en niños
Características del Caso
Conducta
Niño menor de 12 meses con diagnóstico confirmado
categorías B, o C o < 20 % de CD4, o bien categorías 2 y 3
de clasificación de OMS.
Síntomas clínicos asociados a infección por VIH
(categorías clínicas B, C) o evidencia de Inmunosupresión
(porcentaje de linfocitos CD4+ <25%), al margen de la
carga viral
Pacientes mayores de 12 meses asintomáticos y sin
Inmunosupresión con carga viral >100.000 copias/ml
Tratar
Tratar
Tratar
Categorías inmunológicas correlacionadas con la edad, recuento
absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+
Categoría
No supresión
Supresión moderada
Supresión grave
Menores de un año
No. (μ/L)
>1500
750-1499
<750
%
<25
15-24
<15
1-5 años
No. (μ/L)
> 1000
500-999
<500
%
>25
15-24
<15
6-12 años
No. (μ/L)
>500
200-499
<200
%
>25
15-24
<15
REGÍMENES RECOMENDADOS PARA LA TERAPIA INICIAL EN NIÑOS
Se puede seguir un patrón similar al de los adultos.
a) Esquema de inicio:
De primera elección en niños mayores de 12 meses:
AZT +3TC+ Nevirapina o Nelfinavir en menores de 3 años (usualmente < 10 kg)
AZT +3TC+ Efavirenz en mayores de 3 años (Usualmente > 10 kg)
En casos de desarrollo de Anemia < 8g/dL de Hemoglobina o Disminución de > 25% de la basal,
cambiar la AZT por D4T.
Si hay toxicidad hepática grados 3 o 4 o rash grado 3 o 4 y en menores de un año. Utilizar
Nelfinavir en substitución de la Nevirapina.
- 36 -
En menores de 1 año:
1ª elección: AZT + 3TC + Nelfinavir o
2ª elección: AZT + 3TC + Nevirapina o
3ª elección: AZT + 3TC + Lopinavir-ritonavir.
En niños mayores de 10kg y que puedan tragar comprimidos (aproximadamente a partir de los 3
años)
1ª elección: AZT + 3TC y Efavirenz.
b) Esquemas de rescate
Considerar los siguientes medicamentos, todos diferentes al esquema inicial.
Esquema previo: AZT-3TC-EFA
Esquema previo: AZT-3TC-NVP
Esquema previo: AZT-3TC-NFV
Esquema previo: D4T-3TC-NFV
Esquema previo: D4T-3TC-NVP
Lopinavir-ritonavir (Nelfinavir).
cambia a:
cambia a:
cambia a:
cambia a:
o:
D4T-DDI-Lopinavir-ritonavir (Nelfinavir)
D4T-DDI-Lopinavir-ritonavir (Nelfinavir)
D4T-DDI-Lopinavir-ritonavir.
ABC-DDI-Lopinavir-ritonavir.
D4T-3TC-EFV
cambia a:
ABC-DDI-
Seguimiento biológico: Controles CD4 y CV cada 6 meses.
Clínico: Si persiste el deterioro neuropsicológico progresivo, progresión de la enfermedad o el
retraso en el crecimiento a pesar del apoyo nutricional y sin otra causa el niño debe ser evaluado por
un especialista para considerar un cambio de tratamiento.
Vacunación
DEBE ASEGURARSE AL MENOS EL CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA NACIONAL
DE VACUNACION DEL PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES.
La BCG debe administrarse en todos los niños nacidos de madre VIH positiva al momento de nacer.
En niños VIH+ asintomáticos, las vacunas de DPT, triple vírica; Haemophylus influenzae, Hepatitis
B, Influenza, Neumococo, Hepatitis A deberían idealmente ser administradas. En los niños
severamente sintomáticos no administrar triple vírica. La vacuna oral de polio se administra
rutinariamente en nuestros países, idealmente debería administrarse vacuna inactivada
intramuscular, pero se considera adecuado continuar aplicando la vacuna de polio oral, pues de
cualquier manera los otros niños del entorno del paciente seguirán recibiendo la misma vacuna y el
contacta con ellos, lo expondrá de cualquier manera a esta vacuna. En la práctica reciben vacuna de
virus vivo atenuada oral. BCG en niños asintomáticos puede ser administrada. No hacerlo en niños
sintomáticos.
- 37 -
Leche Materna
Cuando el reemplazo de la leche materna por leche artificial maternizada es posible, puede
financiarse, es aceptable, sostenible y seguro, es recomendable y se debe evitar totalmente dar
lactancia materna en madre VIH positivas. De no ser posible lo anterior, se recomienda lactancia
materna exclusiva durante los primeros 4 meses de vida del bebé. (Lactancia materna exclusiva se
define como la no administración de ningún tipo adicional de alimentación, incluída agua en este
período de 4 meses)
Para minimizar el riesgo de transmisión por VIH la lactancia materna debe discontinuarse tan
pronto sea posible y deben tomarse en cuenta circunstancias locales, la situación individual de la
mujer y el riesgo de reemplazar la alimentación (incluyendo malnutrición y otras infecciones
diferentes de VIH).
Cuando la madre decide no dar lactancia materna o detenerla más tarde, se les debe proveer con una
guía específica de alimentación y soporte a los bebés durante los dos años siguientes, para asegurar
una reposición alimenticia adecuada. Los programas deben esforzarse para mejorar las condiciones
que hagan la terapia de reemplazo más segura para las madres VIH+ y sus familias.
Hasta que haya más datos disponibles los orientadores deben comprender las complejidades que
enfrentan las madres al decidir qué tipo de alimentación dar y debe darse todo el soporte posible
para afrontar esta decisión.
- 38 -
RESUMEN DE LAS FORMULACIONES Y DOSIS DE MEDICAMENTOS PEDIÁTRICOS
(.2004.)
Nombre del
medicamento
Zidovudina
(ZDV)
Lamivudina (3TC)
Didanosina (ddl)
Estaduvina (d4T)
Nevirapina
(NVP)
Formulaciones
Edad (PESO), DOSIS* y
Otros comentarios
frecuencia de DOSIS
Análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa
Jarabe:
Gran volumen de jarabe mal tolerado
Todas las edades.
10mg/ml
en niños mayores. Necesita
<4 semanas:
4 mg/kg/dosis dos veces
Cápsula:
almacenamiento en frascos de vidrio y
100 mg,250mg
al día
es sensible a la luz. Puede darse con
Tableta:
160-180 mg/m2/12 h
alimentos. Dosificación de
300 mg
>13 años:
600mg/m2/dosis dos veces al día se
300 mg/dosis dos veces
requiere para encefalopatía por VIH.
al día
No usar con d4T (efecto antirretoviral
antagonista)
Solución oral: 10
Todas las edades
Bien tolerado. Puede darse con
mg/ml
<30 días:
alimentos. La solución de
2mg/kg/dosis
Tabletas: 150mg
almacenamiento a temperatura
dos veces al día
ambiente. (usar dentro de un mes tras
>30 días o <60kg:
su apertura)
4mg/kg/dosis dos veces
al día
dosis máxima: >60kg:
150mg/dosis dos veces al
día
Todas las edades
Mantener la suspensión refrigerada;
>3 meses:
estable durante 30 días; se debe agitar
50mg/m2/dosis dos veces bien. Idealmente debe tomarse 1 ó 2
al día
horas después de comer, puede ser
3 meses a <13 años:
menos importante en niños. Gránulos
90mg/m2/dosis dos veces con cubierta entérica en las cápsulas,
al día ó 240 mg/m2/dosis pueden abrirse y mezclarse con
una vez al día
pequeñas cantidades de comida.
dosis máxima:
>13 años ó >60kg:
200mg/dosis dos veces al
día ó 400mg una vez al
día
Solución oral:
Gran volumen de solución. Mantener
Todas las edades <3kg;
1mg/ml
1mg/kg/dosis dos veces
la suspensión refrigerada; estable
Cápsulas:
al día
durante 30 días; se debe agitar bien.
15, 20, 30, 40 mg
30-60kg; 30mg/dosis dos Necesita almacenamiento en frascos
veces al día
de vidrio. Las cápsulas abiertas y
dosis máxima:
mezcladas con pequeñas cantidades de
>60kg: 40mg/dosis dos
alimentos son bien toleradas. (estable
veces al día
en solución durante 24 horas si se
mantiene refrigerada). No usar con
AZT (efecto antirretroviral
antagonista).
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptaza inversa
Suspensión oral:
Todas la edades.
Si se coadministra Rifampicina,
10mg/ml
15-30 días:
incrementar la dosis de NVP un –30% o
5mg/kg/dosis 1 vez al
Tabletas:
evitar su uso. Guardar la suspensión a
200 mg
día x dos semanas,
temperatura ambiente; se debe agitar
entonces 120mg/m2/
bien. Se puede dar con alimentos. SE
dosis dos veces al día.
DEBE AVISAR A LOS PADRES
>30 días a 13 años:
ACERCA D ELA ERUPCION. No
120mg/m2/dosis dos
aumentar la dosis si aparece una
veces al día durante dos erupción cutánea (si erupción
semanas, luego
ligera/moderada, mantener el
- 39 -
Efavirenz
(EFZ)
Nelfinavir
(NFV)
Lopinavir /
ritonavir
(LPV/r)
200mg/m2/dosis dos
veces al día.
Dosis máxima:
>13 años:
200mg/dosis una vez al
día durante las primeras
2 semanas, entonces
200mg/dosis dos veces
al día.
Jarabe:
Sólo para niños
30mg/ml
mayores de 3 años.
(nota el jarabe
Cápsula (líquido) >3
requiere dosis
años: 10-15kg:
200mg (270mg=9ml)
mayores que las
cápsulas, ver carta una vez al día
15-<20kg:
de dosificación)
250mg (300mg=10ml)
Cápsulas:
50mg, 100mg,
una vez al día
200mg
20-<25kg:
300mg (360mg=12ml)
una vez al día
25-<33kg:
350mg (450mg=15ml)
una vez al día
33-<40kg:
400mg (510mg=17ml)
una vez al día
Dosis máxima:
>40kg:
600mg una vez al día
Inhibidores de la Proteasa
Polvo para
Todas las edades.
suspensión oral
Sin embargo hay una
(mezclar con
extensa variabilidad
líquido): 200mg
farmacocinética en
por cucharadita
niños pequeños, que
rasa (50mg por
requieren muy altas
1.25ml scoop):
dosis en niños <1mes:
5ml
40 mg/kg cada 12 h
Tableta: 250mg
<1año: 45 mg/kg/ dosis
(las tabletas
dos veces al día
pueden ser partidas >1año-<13años: 55por la mitad,
70mg/kg/dosis dos
pueden ser
veces al día
aplastadas y
Dosis máxima: >13
añadidas a la
años: 1250mg/dosis dos
comida o disueltas veces al día
en agua)
6 meses de edad o
Solución oral:
80mg/ml lopinavir mayores >6 meses-13
+ 20mg/ml
años: 225mg/m2
ritonavir
LPV/57.5mg/m2
Cápsulas:
ritonavir dos veces al
133.3mg lopinavir día o dosis basadas en
+ 33.3mg ritonavir el peso:
7-15kg: 12mg/kg
LPV/3mg/kg
ritonavir/dosis dos
veces al día
15-40kg: 10mg/kg
lopinavir/5mg/kg
ritonavir dos veces al
- 40 -
medicamento; cuando ceda la erupción,
volver a iniciar la dosificación desde el
principio del incremento de dosis; si la
erupción es severa, discontinuar el
medicamento). Interacciones
medicamentos.
Las cápsulas pueden abrirse y añadirse
a la comida, pero tienen un fuerte sabor
a pimienta; sin embargo, se puede
mezclar con comida dulce o confitura
para disimular el sabor. Se puede dar
con alimentos (pero evitar con comidas
con alto contenido graso que aumenta la
absorción un 50%). Mejor si se toman
antes de dormir, especialmente a las 2
primeras semanas para reducir los
efectos colaterales sobre el sistema
nervioso central. Interacciones
medicamentosas.
El polvo es dulce, discretamente
amargo, pero granulado y difícil de
disolver; debe ser reconstituido
inmediatamente antes de su
administración en agua, leche, fórmula,
pudín, etc –no usar comida ácida o
jugos (aumenta el sabor amargo).
Debido a las dificultades con el uso de
polvo, es preferible usar tabletas
aplastadas (incluso para niños
pequeños) si se puede dar la dosis
apropiada. Polvo y tabletas pueden ser
almacenadas a temperatura ambiente.
Tomar con comida.
Interacciones medicamentosas (menos
que los inhibidores de proteasa que
contengan ritonavir)
De preferencia la solución oral y las
cápsulas deben ser refrigeradas; sin
embargo, se pueden almacenar a
temperatura ambiente hasta 25ºC (77ºF)
durante 2 meses. La formulación
líquida tiene bajo volumen pero sabor
amargo. De preferencia necesita ser
refrigerado. Cápsulas grandes. Debe
tomarse con comida. Interacciones
medicamentosas
día
Dosis máxima:
>40kg: 400mg
LPV/100mg ritonavir (3
cápsulas o 5ml) dos
veces al día
*Metro2 de área de superficie corporal se calcula como la raíz cuadrada de (altura en centímetros multiplicado
por el peso en kilogramos dividido por 3600)
Manejo durante la Adolescencia:
CONSIDERACIONES PARA INICIAR TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN ADOLESCENTES
INFECTADOS POR VIH.
La adolescencia es un período de cambios fisiológicos (físicos y hormonales),
emocionales y de desarrollo psicosocial. Además es el período en el cual inicia la vida
sexual activa, por lo cual es fundamental considerar factores especiales relacionados
con la probabilidad de transmisión de infección por virus de inmunodeficiencia humana –
VIH-, ya que se trata de un grupo heterogéneo, en el cual la infección puede ocurrir por
cuatro vías principales:
a) Por vía sexual, en cuyo caso el curso clínico tiene un comportamiento similar al
que ocurre en la infección de pacientes adultos.
b) Uso de drogas intravenosas, similar al inciso anterior.
c) Perinatal, con un perfil clínico similar al de niños infectados.
d) Transfusional, con un curso clínico único, que difiere de los grupos anteriores.
En países desarrollados, la mayor parte de infecciones en adolescentes ocurren por
vía sexual, por lo que generalmente se encuentran en estadíos tempranos de infección.
Sin embargo en países en vías de desarrollo (como ocurre en Africa y Latinoamérica),
existen casos de adolescentes que fueron infectados perinatalmente debido a la falta
de políticas de profilaxis con antirretrovirales en mujeres embarazadas durante la etapa
temprana de la década de los años noventa.
Existen factores que condicionan la evolución clínica de la infección por VIH en
adolescentes:
a) Vía de transmisión de la infección.
b) Historia de abuso de sustancias.
c) Antecedente de abuso sexual.
d) Estado clínico e inmunológico del adolescente al momento de
ocurrir la infección.
e) Adherencia a medicamentos.
f) Experiencia limitada con el uso de inhibidores de transcriptasa reversa
no nucleósidos e inhibidores de proteasas en este grupo.
g) Farmacocinética de antirretrovirales.
h) Embarazo potencial.
- 41 -
La dosificación de medicamentos utilizados para tratar adolescentes infectados por
virus de inmunodeficiencia humana e infecciones oportunistas relacionadas, debe
basarse en la escala de estadificación de Tanner para púberes, y no en base a la edad
cronológica.
Clasificación de los Estadíos de Madurez Sexual en Niñas:
Estadío Madurez Sexual:
Vello púbico:
Mamas:
1
2
Preadolescente
Escaso, poco pigmentado,
liso, en el borde interno de
los labios
3
Más oscuro; comienza a
rizarse, mayor cantidad.
4
Grueso, rizado, abundante
pero en menor cantidad
que en la mujer adulta.
Triángulo femenino de la
mujer adulta; se extiende a
la cara interna de los
muslos.
Preadolescente
La mama y el pezón se
elevan formando una
pequeña prominencia; el
diámetro areolar aumenta.
La mama y la areola
crecen sin un límite
definido entre ambas.
La areola y el pezón
forman una prominencia
secundaria.
Mama madura; el pezón
sobresale y la areola está
incluida en el controno
general de la mama.
5
Clasificación de los Estadíos de Madurez Sexual en Niños:
Estadío Madurez
Sexual:
1
2
3
4
5
Vello púbico:
Pene:
Testículos:
Inexistente.
Escaso, largo, poco
pigmentado.
Preadolescente.
Ligero aumento de
tamaño.
Más oscuro,
empieza a rizarse,
poca cantidad.
Se asemeja al del
adulto, pero en
menor cantidad;
grueso y rizado.
Distribución del
adulto; se extiende
a la cara interna de
los muslos.
Mayor longitud.
Preadolescente.
Escroto aumentado
de tamaño, la
coloración se
modifica.
Mayor tamaño.
Mayor tamaño; el
grosor y el glande
aumentan.
Mayor tamaño; el
escroto se hace
oscuro.
Tamaño del adulto.
Tamaño del adulto.
Tanner JM: Growth at Adolescente, 2nd ed. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1982.
- 42 -
El tratamiento Antiretroviral debe calcularse de la siguiente manera:
Estadios I y II de Tanner:
Estadios III y IV de Tanner:
Estadío V de Tanner:
Dosis pediátrica.
Dosis individualizada.
Dosis de adulto
Considerar en el manejo del Adolescente:
a. Seguimiento psicosocial.
b. Aspectos de la vida Sexual.
c. Cambios en la morfología corporal por el crecimiento y por la toxicidad crónica de los
medicamentos.
d. Traslado a los Servicios de Adultos.
GRUPO PEDIATRICO DE TRABAJO
o Dr. Roger Gil:
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
o Dra. Maudi González:
Hospicio San José
o Dra. Isela Soto:
Clínica Familiar Luis Ángel García-ASÍ- H General
o Dr. Julio Juárez:
Clínica de Infectologia pediátrica-H Roosevelt
o Dra. Verónica Gómez:
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
o Dra. María José San Miguel: Médicos sin Fronteras-España-Puerto Barrios.
o Dr. Sergio Aguilar:
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
o Licenciada Nancy Urbizo:
Farmacéutica de Clínica de Enfermedades Infecciosas HR
o Enfermera Leticia García:
Clínica de Enfermedades Infecciosas HR
o Dr. Carlos Grazioso Aragón: Clínica Familiar Luis Ángel García-ASÍ-H General.
- 43 -
REFERENCIAS
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Society. Antiretroviral therapy for HIV. JAMA 1996, 276:146-154
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CDC. Report Of. The NIH Panel to define Principles Of. Therapy
Of. HIV Infection and Guidelines for the use Of. Antiretroviral Agents
In HIV infected adults and adolescents. MMWR 1998, 47: No RR 5.
API. Asociación Panamericana de Infectología. Recomendaciones
de Consenso de Terapia Anti-retroviral para América Latina.
Guatemala, mayo 1999. (Comité de SIDA de la API)
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Hospital Roosevelt, Guatemala. 1997-1999.
H. Palacios, C. Mejía, J. Romero y col. Características clínico-epidemiológicas de las personas que
consultan a la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt.
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Interna de Febrero del 2000.
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JAMA, June 24, 1998, vol 279, No. 24.
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Journal Of. The International Association Of. Physicians in AIDS
November and December 1999. Vol 5. No. 11 and 12.
Forum for Collaborative HIV Research. HIV Anti-retroviral treatment
failure: A Review Of. Current Clinical Research. June 1998.
Recommendations for the management Of. HIV/AIDS in Latin America.
The Hopkins HIV report. República Dominicana October 1997.
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John Hopkins University y 2000 – 2001, 2003 y 2004.
The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy. Merle Sande, David
Gilbert and Robert Moellering Jr. 1999, 2001, 2003 y 2004.
- 44 -
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OMS-ONUSIDA 2003. Guía para manejo de la terapia antiretroviral en países con recursos
limitados.
Ministerio de Salud de Brasil. Guía de manejo de terapia antiretroviral en adultos y niños. 2002Guardiola JM, Soriano V. Tratamiento de la infección VIH- SIDA: Fármacos y combinaciones.
Grupo GESIDA, España, 2001.
Schrey G. The HIV Guide. A Guide to major studies, trials and acronyms of HIV antiretroviral
therapy- 1985-2004. 3erd. Edition. University of Maastricht. 2004.
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approach, Geneva, June 2002.
Riera M y col. Aproximación al tratamiento del paciente en situación de multifracaso. Enf Infecc
Microbiol Clin 2002; 20 (supl 2): 58-67
- 45 -
GUIA DE DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE
INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES VIH-SIDA.
UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL HOSPITAL ROOSEVELT.
CLINICA FAMILIAR LAG. HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS. ASI.
SECCION DE INFECTOLOGIA. IGSS. CIUDAD DE GUATEMALA.
MEDICOS SIN FRONTERAS SUIZA Y FRANCIA.
PROGRAMA NACIONAL DE SIDA. MINISERIO DE SALUD PUBLICA.
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD.
CIUDAD DE GUATEMALA
- 46 -
INTRODUCCIÓN
La infección producida por el virus de inmunodeficiencia humana y el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida constituyen la tercera causa de ingreso a los servicios de Medicina
interna del Hospital Roosevelt, solamente detrás de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones y el
Alcoholismo y sus complicaciones. Una situación similar se vive en el Departamento de Medicina
Interna del Hospital General San Juan de Dios. 1
Una visión unificada de los criterios diagnósticos, terapéuticos y de prevención en los
Servicios de Medicina se hace necesaria con la finalidad de ofrecer un manejo adecuado a nuestra
realidad, basados en los datos publicados tanto a nivel internacional como local, logrando una
coordinación mas adecuada entre los médicos que ofrecen el tratamiento intra-hospitalario a los
pacientes como del equipo medico que ofrece el manejo integral de manera ambulatoria a las
personas que viven con VIH.
Desde el punto de vista diagnostico es importante mencionar que encontraremos algunos
eventos oportunistas y relacionados con la infección VIH que pueden ser diagnosticados en base
puramente clínica como la Candidiasis oral, la Leucoplaquia vellosa, el Herpes zoster y Herpes
simples así como la Escabiosis noruega, en tanto otros eventos requieren confirmación de
microbiología, patología, endoscopía o tomografía.
Desde el punto de vista terapéutico se ha buscado ser lo mas congruentes posible con la
terapéutica contenida en Normas Nacionales como el caso de la Tuberculosis, o bien con los
medicamentos disponibles en contrato abierto que estén disponibles tanto a nivel hospitalario como
ambulatorio.
Las medidas profilácticas generales y especificas están basadas en publicaciones como la de
DHHS (Departament of Health and Human Services de USA), CDC de Atlanta, Manual de Manejo
Medico de la Infección VIH de John Hopkins University y , OPS y las Recomendaciones de La
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica.
Aunque estamos conscientes de que estas guías no substituirán el buen juicio clínico en los
casos individuales, su seguimiento permitirá evaluar de mejor manera a largo plazo el éxito o
fracaso de nuestras conductas terapéuticas y diagnosticas.
Dr. Carlos Mejia Villatoro
Unidad de Enfermedades Infecciosas.
1
Estadística del Departamento de Medicina del Hospital Roosevelt.
- 47 -
CONTENIDO
Introducción y Definiciones:
1. Pneumocistis carinii
2. Candidiasis oral
3. Candidiasis esofágica.
4. Candidiasis vaginal.
5. Herpes simple
6. Herpes mucocutaneo crónico.
7. Herpes zoster.
8. Citomegalovirus.
9. Toxoplasmosis cerebral
10. Tuberculosis pulmonar
11. Tuberculosis extrapulmonar: a. Ganglionar
b. Diseminada
c. Meníngea
d. Abdominal
e. Ósea.
f. Otras localizaciones
12. Profilaxis de Tuberculosis
13. Mycobacterium avium
14. Histoplasmosis
15. Criptocococis
16. Coccidioidomicosis.
17. Tratamiento de Diarrea según etiología.
18. Algoritmos de Diagnostico y Manejo.
19. Referencias y lecturas recomendadas
20. Anexos.
.
- 48 -
ANEXOS:
1. Clasificación VIH-SIDA
2. Diagnostico del VIH.
3. Algoritmos de Manejo
4. Desensibilizacion Penicilina
5. Desensibilizacion Sulfas.
GRUPO DE TRABAJO
Dr. Claudio Ramírez Rodríguez
Jefe de Departamento de Medicina Interna.
Hospital Roosevelt.
Dr. David Rodríguez
Medicina Interna
Hospital Roosevelt
Dra. Iris Lorena Cazali Leal
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt.
Dra. Marlene Cárcamo
Medicina Interna
Hospital Roosevelt
Dr. Juan Carlos Romero Abal
Medicina Interna
Clinica de Enfermedades Infecciosas
Dr. Felipe Aguilar
Medicina interna
Hospital Retalhuleu
Dra. Virginia Gularte
Medicina Interna
Clinica de Enfermedades Infecciosas
Dr. Rodolfo Sánchez
Enfermedades Infecciosas
Hospital Quezaltenango
Coordinador:
Dr. Carlos Rodolfo Mejia Villatoro
Jefe de Unidad de Enfermedades Infecciosas
Jefe de Clinica de Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt
Ciudad de Guatemala.
Otros colaboradores:
Dr. Eduardo Guillermo Arathoon
Director
Clinica Familiar Luis Angel García
Hospital General San Juan de Dios
Dra. Blanca Samayoa
Química bióloga
Clínica Familiar LAG-ASI
Hospital General San Juan de Dios
Dr. Gustavo Castillo Rojas
Medico Infectologo
Hospital General de Enfermedad Común
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Dra. Flory Muñoz
Clínica Familiar LAG
Hospital General San Juan de Dios.
Dr. Rudy Lopez
Medico Infectologo
Lic. Daniel Muralles
Clínica Familiar LAG
Hospital General de Enfermedad Común
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Hospital General San Juan de Dios.
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CLASIFICACION DE LA SOLIDEZ DE LAS
RECOMENDACIONES PARA APLICACIÓN EN LA PRACTICA CLINICA
SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES:
A: SOLIDA, DEBE OFRECERSE EN TODAS LAS SITUACIONES.
B: MODERADA, DEBE OFRECERSE HABITUALMENTE.
C: OPCIONAL.
D: GENERALMENTE NO DEBE OFRECERSE.
E: NO DEBE OFRECERSE NUNCA.
CALIDAD DE LOS HALLAZGOS QUE RESPALDAN LA RECOMENDACIÓN:
I: AL MENOS UN ENSAYO ALEATORIO CON CRITERIOS DE
VALORACIÓN CLINICA.
II: ENSAYOS CLINICOS CON CRITERIOS DE VALORACIÓN DE
LABORATORIO.
III: OPINIÓN DE EXPERTO.
Esta será la clasificación que será utilizada en estas guías con sus referencias
especificas cuando estén disponibles.
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Neumonía por Pneumocistis jiroveci (antes carinii):
Enfermedad Definitoria de SIDA
Diagnóstico Presuntivo:
Tos no productiva de al menos 3 semanas de evolucion, asociado o no a disnea, fiebre, de
inicio insidioso, con auscultación pulmonar normal. Puede producir esputo espumoso.
Radiografia de Torax con infiltrados difusos intersticiales bilaterales, o ausencia de infiltra-dos.
Hipoxemia (Pa O2 menor de 70) o Sat O2 disminuida con o sin DHL serica elevada. menos
probable en presencia de producción de esputo (pueden coexistir dos infecciones simultáneamente)
o con niveles normales de DHL.
Respuesta clinica al tratamiento en 5 a 7 dias. Recuento de Linfocitos CD4 menores de 200 o
Recuento total de Linfocitos menor de 1000-1250 por mm3.
Diagnóstico Definitivo:
Observación en muestras de esputo inducido (preferentemente con Nebulizador ultrasónico)
o bien en muestras de Lavado Bronco-alveolar de PCP quistes o trofozoitos en coloraciones de
Giemsa, Gram modificado o tinciones de plata. Sensibilidad del esputo inducido: 60% y en lavado
broncoalveolar: 90%.
No existen medios de cultivo.
Diagnóstico Diferencial:
Debe considerar siempre a Tuberculosis en el diagnostico
diferencial. Otros diagnósticos a considerar: Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Neumonía
Comunitaria, Nocardiosis.
Tratamiento:
Trimetroprim-sulfametoxazole (SXT): 15-20 mg por kg de peso en base al trimetroprim
dividido en 3 o 4 dosis diarias por 21 dias. Se espera mejoria en las primeras 72 horas, con mejoria
progresiva casi completa para el dia 7. (A-1)
Alternativa: (Alérgicos a Sulfas):
Clindamicina 600 mg IV diluido y goteado cada 6 horas combinado con Primaquina 15 mg
PO cada 24 horas por 21 dias. Después de la mejoria puede darse Clindamicina 300 mg PO cada 6
horas hasta completar el tratamiento. (B-1)
Otras alternativas: Existen otras alternativas como Pentamididna parenteral o nebulizada o
Atovaquona, las cuales no están disponibles en Guatemala y no son mas efectivas que las
alternativas propuestas, además de ser mas costosas. (A-2)
Uso de Esteroides:
El uso de Metilprednisolona 1 gramo IV cada 24 horas por 72 horas o bien Prednisona ha
demostrado ser una medida que disminuye morbilidad y mortalidad asociada al Pneumocysitis
carinii. En caso de no tener disponible la opcion de Metilprednisolona, hemos utilizado la misma
dosis de Hidrocortisona (esta última opinión personal). (A-1)
- 51 -
El uso de Prednisona está así mismo recomendado de la siguiente manera: Prednisona 40 mg
PO BID x 5 días, seguido de Prednisona 40 mg PO cada 24 horas por 5 días y finalizar con
Prednisona 20 mg PO cada 24 horas por 5 días.
Profilaxis:
Profilaxis Primaria: Todo paciente con recuento de Linfocitos CD4 menor de 200 o de
Linfocitos totales menores de 1000-1250 por mm 3, o todo paciente con síntomas relacionados a la
Infección por VIH (síndrome de desgaste, Linfadenopatía generalizada, o presencia de otra
infección oportunista), debe recibir Profilaxis. (A-1)
Profilaxis Secundaria: Indicada en todo paciente después del tratamiento con un episodio
de Neumonía por Pneumocistis carinii (PCP).
Se prefiere el uso de Trimetroprim-sulfametoxazole: 1 tableta de 800-160 mg cada dia se
asocia a menor cantidad de recaídas que regímenes de 3 veces por semana, además de brindar
prevención contra Toxoplasma gondii y otras infecciones bacterianas. (A-1)
Observaciones:
En caso de Alergia a Sulfas, se puede recomendar seguir el Protocolo de Desensibilizacion a
las mimas (Ver Anexo), el cual debe hacerse con la presentación pediátrica de la suspensión, la cual
permite calcular de mejor manera el esquema.
Si la Desensibilizacion no es exitosa o se ha padecido un Síndrome de Stevens Johnson se
recomienda: Dapsona 100 mg cada dia por vía oral. Debe vigilarse el hemograma al menos dos
veces por mes al inicio de la terapia y luego 1 vez al mes.
Se puede omitir su uso en pacientes con terapia antiretroviral, cuando los recuentos de
Linfocitos CD4 se encuentran arriba de 200 al menos en dos controles en un periodo de 6 meses de
seguimiento. En caso de Alergia a Sulfas y Dapsone debe consultarse a personas con experiencia
en el manejo de la Infección por VIH y sus complicaciones.
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Candidiasis oral:
Enfermedad no definitoria de SIDA, pero si asociada a Infección por VIH.
Recuento de CD4 en casos en los cuales es la única manifestación los CD4 pueden ser mayores de
200 o los Linfocitos totales mayores de 1000-1250 por mm 3.
Diagnóstico Presuntivo: Presencia de placas blanquecinas con ulceración superficial, las cuales se
remueven con facilidad, afectando carrillos, lengua, paladar duro, faringe y que sangran al
removerse, las cuales corresponden a la forma pseudo membranosa de la enfermedad. Formas
menos comunes lo constituyen la eritematosa, hiperplasica y la queilitis angular.
Diagnóstico definitivo: Hallazgos de biopsia de mucosa en presencia de lesiones con evidencia
histológica de presencia de Cándida en los tejidos. Aunque los frotes de las lesiones no son
totalmente diagnósticos pueden orientar el diagnostico en casos atípicos.
No se recomienda biopsias de rutina, excepto en los casos en que se sospeche otra etiología.
Grados de Severidad:
1. 1 a 5 placas discretas o una sola confluente menor de 3 mm.
2. Más de 5 placas o una sola mayor de 3 mm.
3. Placas diseminadas y confluentes con afección difusa.
Tratamiento:
Casos leves y moderados:
Nistatina Solución oral para buches o tabletas de 500,000 a 1,000,000 de unidades: 3 a 5
veces al dia por 10 a 14 dias. No deben tragarse inmediatamente, el contacto local es importante.
Óvulos vaginales en la misma concentración son efectivos de la misma manera. (A-1)
Casos severos:
Fluconazole: 100 mg diarios (A-1) o
Itraconazole 200 mg diarios (A-1)
Reservar estos medicamentos para casos en los que haya fallado el tratamiento tópico con
Nistatina. La acción sistémica del Fluconazole y el Itraconazole puede retrasar el diagnostico de
otras infecciones fungicas, sistémicas como la Criptococosis y la Histoplasmosis. Si sospecha coinfección con estos gérmenes tomar los cultivos adecuados antes de iniciar estos medicamentos. El
Ketocozole requiere dosis de 400 mg diarios para lograr efectos similares y esta asociado a
múltiples interacciones medicamentosas por lo que no se recomienda su uso rutinario en esta
situación.
El Uso de Anfotericina B en suspensión oral o el Miconazole en pasta para uso oral deben
reservarse solo para casos en los cuales los tratamientos previos hayan fallado. No se encuentran en
los listados de contrato abierto.
Profilaxis Primaria: No indicada.
Profilaxis Secundaria: No recomendada de rutina. En caso de múltiples recurrencias puede
evaluarse su uso en los casos la alimentación de la persona se ve comprometida, teniendo un
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impacto negativo en su calidad de vida. No existen números específicos para esta conducta. Debe
de individualizarse cada caso. (C-3)
Resistencia a Fluconazole: Considerar la posibilidad en pacientes que desarrollan lesiones clínicas,
estando en tratamiento profiláctico con Fluconazole para otra entidad (Criptococo por ejemplo) o
Itraconazole (Histoplasmosis), o bien en los casos en los cuales na hay respuesta clinica al 7º. Dia
de tratamiento con dosificación adecuada de los antifungicos.
Vaginitis por Cándida:
Define SIDA si las lesiones persisten por más de 4 semanas.
En caso SIDA recuentos de CD4 menores de 200, de otra manera mayores de 200.
Diagnostico presuntivo: Presencia de placas blanquecinas con ulceraciones superficiales, que se
pueden remover con facilidad y que sangran fácilmente al ser removidas. Puede iniciarse como
lesiones exclusivamente eritematosas.
Diagnostico Definitivo: Presencia de Cándida en tejidos al hacer una biopsia. Este procedimiento
no debe ser rutinario. Los cultivos positivos en ausencia de lesiones significan colonización y no
requieren tratamiento.
Tratamiento:
Fluconazole: 150 mg en una sola dosis PO QD por 3-5 dias. (B-1) o
Clotrimazole: Óvulos vaginales de 500 mg 1 vez al dia por 3-5 dias. (B-2)
Ketokonazole: Óvulos vaginales 1 cada dia por 3-5 dias (B-2)
Tioconazole: Óvulos vaginales 1 cada dia por 3 dias (B-2)
Esofagitis por Cándida:
Enfermedad definitoria de SIDA en pacientes VIH positivo.
Presente en pacientes con Recuentos de Linfocitos CD 4 menores de 100 o Recuento total de
Linfocitos menor de 1000 por mm 3.
Diagnostico presuntivo: Paciente con dolor retroesternal y disfagia en presencia de lesiones de
Cándida en mucosa oral. La ausencia de lesiones orales no descarta la posibilidad de Candidiasis
esofágica y respuesta adecuada al tratamiento antifungico en los primeros cinco a siete dias.
Estratificación por extensión: 0: normal 1: Placas esporádicas menores de 2 mm. 2: placas
ocasionales mayores de 2 mm. 3: Placas confluentes que ocupan mas del 50% de la extensión del
esófago y 4: Placas confluentes en toda superficie del esófago, que no abre al insuflar. 2
Diagnostico Definitivo: Presencia de hifas y micelios en biopsia de mucosa esofágica en pacientes
con lesiones endoscopicas sugestivas de Cándida durante el procedimiento.
Diagnostico Diferencial: Herpes, Citomegalovirus, Tuberculosis, Esofagitis por reflujo.
2
Canadian Infect Dis 1997: B8: 113-118. July-august 97.
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Tratamiento:
Fluconazole: 200 mg al dia por 14 a 21 dias (A-1) o
Itraconazole: 200 mg al dia por 14 –21 dias. (A-1)
El Ketokonazole esta relacionado con mas efectos secundarios, menor respuesta clinica y
mas interacciones medicamentosas, por lo que su uso no es recomendado de rutina. En pacientes
que no responden en 7 dias, otras alternativas como la Anfotericina B deben ser consideradas, la
cual debe llevarse a cabo en centros con experiencia en el manejo de la misma.
Profilaxis primaria: No indicada.
Profilaxis secundaria: No rutinaria. Debe individualizarse los casos, particularmente si no reciben
antiretrovirales. La profilaxis se puede recomendar en especial cuando la disfagia compromete de
manera apreciable la ingesta del paciente y por ende su calidad de vida, después de la 1ª. o 2ª.
recurrencia. (B-2)
Histoplasmosis diseminada:
Enfermedad definitoria de SIDA en pacientes VIH positivo.
Recuentos de Linfocitos CD4 usualmente menores de 100.
Enfermedad diseminada:
Diagnostico presuntivo (clínico): Presencia de fiebre asociada a síntomas de Síndrome de desgaste,
con recuento de glóbulos blancos normal o bajo, Anemia y en ocasiones Trombocitopenia, con
Radiografia de torax anormal en menos de la cuarta parte de los pacientes, con elevación de DHL
mas de tres veces el valor normal (95%), elevación de la fosfatasa alcalina y transaminasas una a
dos veces en pacientes con enfermedad avanzada, con o sin Hepato-esplenomegalia.
Diagnostico definitivo: Visualización de microorganismos en los frotes de medula osea, frotes
periféricos o tejidos de biopsia y/o aislamiento de Histoplasma capsulatum en los cultivos
microbiologicos (Medula osea, sangre y otros sitios.). Los estudios serologicos tienen un papel
limitado y la Histoplasmina carece de valor diagnostico clínico.
Diagnostico diferencial: Tuberculosis diseminada, infecciones por M avium-intracellullare.
´
Otras localizaciones:
Diagnostico presuntivo: No tiene validez.
Diagnostico definitivo: Visualización del germen en los tejidos de biopsia o aislamiento
microbiologico de Histoplasma capsulatum en cualquier sitio.
Tratamiento:
Anfotericina B: dosis de prueba de 1 mg goteado en 1 hora.
Primer dia: 0.4 mg/kg
A partir de 2º. Dia: 0.7 mg/kg diluido en 500 cc D/a 5% IV
En 4 horas cada 24 horas por 7-14 dias. (A-1)
o
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Itraconazole: 200 mg PO TID por 2 dias.
Seguido de: Itraconazole: 200 mg PO BID por 12 semanas.
Profilaxis primaria: No indicada. (B-2)
Profilaxis secundaria: Itraconazole 200 mg diarios a partir de la semana 13. (B-2)
Profilaxis en situaciones especiales: Intolerancia al itraconazole, co-infección con
Criptococo o uso concomitante de rifampicina:
Uso de Fluconazole: 400-800 mg por día. El
Fluconazole es inferior a Itraconazole en profilaxis y tratamiento de Histoplasmosis, por lo que se
debe considerar solamente en las situaciones arriba enumeradas. (A-1)
Coccidioidomicosis:
Enfermedad definitoria de SIDA en pacientes VIH positivo.
Usualmente recuentos de CD4 menores de 100-200.
Diagnóstico clínico: Similar al de la Tuberculosis diseminada y la Histoplamosis. Hay más de 50%
de pacientes con afección meníngea.
Diagnostico presuntivo: Serologia: anticuerpos por inmunodifusion en paciente con síntomas de
Desgaste.
Diagnostico definitivo: Presencia de micro-organismos en tejidos de biopsias tomadas de cualquier
órgano. Aislamiento en cultivos microbiologicos de Coccidioides immitis. La prueba de
Precipitinas en LCR confirma afección meníngea (no disponible en Guatemala)
Tratamiento:
Anfotericina B 0.5-1.0 mg por kg de peso por 14-21 dias. (A-2)
Seguido de:
Fluconazole: 400-800 mg por dia ( Mejor tolerado)
o
Itraconazole: 400 mg al dia (Mas interacciones)
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Penicilliosis:
Enfermedad definitoria de SIDA.
Endémica en Sudeste asiático (Tailandia, Hong Kong, China, Vietnam e Indonesia)
Tomarla en cuenta en pacientes de este origen.
Diagnostico presuntivo: Ninguno. Cuadro clínico puede simular Histoplasmosis.
(Fiebre, Neumonitis, adenopatía, lesiones de piel y mucosas)
Diagnostico definitivo: Aislamiento del hongo en cultivos o tejidos.
Tratamiento:
Anfotericina B: 0.7-1.0 mg por kg por 2-3 semanas.
Seguido de:
Itraconazole: 400 mg por dia.
Criptococosis:
Meningitis:
Enfermedad definitoria de SIDA en pacientes VIH positivo.
Se presenta en pacientes con recuentos menores de 100 CD 4.
Descripción clinica: Cefalea asociada a grados variables de fiebre, con poca o ninguna evidencia
de irritación meníngea, con o sin presencia de papiledema, y parálisis de pares craneales. En muy
raras ocasiones signos de focalización neurológica.
Diagnostico presuntivo: Tinta china o Antigeno de Criptococo positivo en Liquido cefalorraquideo
(LCR). Hallazgos del examen químico del LCR usualmente muy discretos o totalmente normales.
No es infrecuente no encontrar células en el LCR.
Diagnostico definitivo: Cultivo positivo para Criptococcus neoformans en LCR.
Tratamiento:
Anfotericina B: 0.7-1.0 mg/kg por 14 a 21 dias. (A-1)
Si respuesta es incompleta al 7º. Dia (Persiste con fiebre, cefalea o no
mejoria, en su estado de consciencia), aumentar a dosis máxima de
1 mg por kilo de peso (máximo 50 mg por dia)
Descartar otras co-infecciones: Toxoplasmosis o Tuberculosis por ejemplo así como
Neurosifilis o Enfermedad de Chagas del SNC.
Si la cefalea es intensa desde el principio sin alivio con analgésicos potentes
considerar Punción lumbar decompresiva, preferiblemente con medición de la
presión del LCR, con drenaje de 10 a 20 ml. Repetir procedimiento a diario si es
necesario hasta que presión sea menor de 240 o bien los signos o síntomas de
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Hipertensión endocraneana se hayan resuelta (afección de pares craneales, cefalea
que no responde al tratamiento o papiledema). 3
Se requiere TAC cerebral en los todos los casos complicados (descartar coinfecciones).
Seguido de:
Fluconazole: 400 mg PO cada 24 horas por 8 semanas
Profilaxis primaria: No indicada de rutina.
Profilaxis secundaria: Fluconazole 200 mg al dia a partir de la semana 9.
En casos de co-infección con Histoplasma capsulatum subir Fluconazole en profilaxis a 600- 800
mg diarios. Recordar el peso de los pacientes en Guatemala. Muy frecuentemente pesan menos
de 60 o aun menos de 50 kg.
Criptocococis sin meningitis:
Deberá tratarse como una infección sistémica y debe considerarse definitoria de SIDA, dado que es
poco probable encontrar una primo-infección pulmonar en esta población.
Diagnostico presuntivo: Antigenemia en suero en paciente febril
Hallazgos en biopsias sugestivos de Criptococcus neoformans.
Diagnostico definitivo:
Tratamiento:
Cultivo positivo en Sangre, Medula osea, Ganglios, Hígado,
orina, etc. Todo paciente con Antigenemia debe tener una punción
lumbar para descartar Meningitis.
Fluconazole 200-400 mg por dia de manera indefinida.
o
Itraconazole: 200 mg por dia de manera indefinida.
Si no respuesta o Intolerancia
La sola presencia de Antigenemia sin evidencia de un sitio especifico de
Infección debe tratarse con Fluconazole.
3
Fuerza de trabajo internacional del manejo de la Criptococosis. Reunión Sudáfrica 1997.
- 58 -
Tuberculosis
Enfermedad Definitoria de SIDA.
Tuberculosis Pulmonar:
Diagnostico presuntivo: Presencia de tos, expectoración, fiebre, sudoraciones, con o sin
hemoptisis usualmente de mas de dos semanas de evolucion, con o sin antecedentes familiares o
personales de Tuberculosis. Se puede encontrar historia de dolor toráxico o diseña, además de
perdida significativa de peso.
Diagnostico radiológico: Presencia de infiltrados en lóbulos superiores o cavitaciones en pacientes
con recuentos de Linfocitos CD4 mayores de 200. En casos mas avanzados (CD4 menores de 200)
infiltrados atípicos, basales sin formación de cavitaciones, derrame pleural, Puede encontrarse
Rayos X de torax normal hasta en 10% de pacientes con cuadros mas avanzados.
Microbiología: Frotes de ZN de esputo: pueden ser negativos en cerca de un tercio de los
enfermos. Debe tomarse cultivos para Mycobacterias del esputo. En ausencia de producción de
esputo: Broncoscopia con Lavado Bronco-alveolar y cultivos.
El Zn de esputo positivo debe considerarse diagnostico definitivo de Tuberculosis para la toma de
decisiones terapéuticas.
Diagnostico definitivo: Identificación de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo de esputo.
Diagnóstico presuntivo:
Tuberculosis pulmonar con esputos negativos:
Diagnostico siempre será presuntivo basado en los siguientes parámetros:
a. Presencia de Síntomas Clinicos descritos arriba.
b. 3 frotes de ZN de esputo negativos, asegurándose haber tomado al menos tres cultivos
previo al inicio de cualquier tratamiento.
c. Asegurar ausencia de otra oportunista: No Hepato-esplenomegalia, Pruebas hepáticas,
DHL y F alcalina normales.
d. Respuesta Clinica al Tratamiento empírico de 4 drogas antituberculosas en dos a cuatro
semanas.
e. Acuerdo de tratamiento empírico de Neumología y Enfermedades Infecciosas.
Puede corroborarse el diagnostico si los cultivos de esputo son positivos, en cuyo caso
pasarían a ser diagnostico definitivo. Esta decisión se tomara únicamente en clínicas
calificadas para el tratamiento de la Infección VIH-SIDA del Ministerio de Salud o el
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. ( Hospitales de tercer nivel o Regionales
calificados, o especializados en el tratamiento de Tuberculosis).
Tratamiento: Según Normas del Programa Nacional de Tuberculosis:
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Categorías consideradas:
1. Casos nuevos con diagnostico definitivo o que han tomado de manera inadecuada un
esquema por espacios menores de un mes.
Isoniazida:
300 mg PO cada 24 horas
Rifampicina:
600 mg PO cada 24 horas
Pirazinamida:
1500 mg PO cada 24 horas
50 dias.
Ethambutol:
1200 mg PO cada 24 horas
Seguido de:
Isoniazida:
Rifampicina:
900 mg PO tres veces semana
600 mg PO tres veces semana
7 meses
2. Enfermos previamente tratados: Recaídas, Después de abandono (mas de un mes de
tratamiento previo no completado)
Isoniazida:
300 mg
Rifampicina:
600 mg
Pirazinamida:
1500 mg
Diario: dos meses
Ethambutol:
1200 mg
Estreptomicina 1 gramo (Dosis de 500 a 750 mg de acuerdo al peso).
Seguido de:
Seguido de:
Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida, Ethambutol
Isoniazida: 300 mg PO
Rifampicina: 600 mg PO
Ethambutol: 1200 mg PO
Diario: 1 mes
Tres semana: 5-6 meses
En caso de Toxicidad en personas de muy bajo peso: 40-45 kg o menos considerar
recalcular las dosis por Kg de peso, particularmente en el caso de Isoniazida y Estreptomicina.
(INH: 5 mg kg en Ta diario y 10 mg kg en bisemanal y Estreptomicina: 15 mg por kg por dosis).
Si por razones de toxicidad no se incluye INH o Rifampicina, la duración del tratamiento deberá ser
de 12-18 meses.
- 60 -
3. Casos sospechosos de Resistencia a las drogas:
a. Paciente documentado con ZN positivo cuyos ZN persisten positivos después de
la sexta semana de tratamiento sin mejoria clinica.
b. Paciente documentado con ZN positivo del esputo con empeoramiento y
deterioro aun después de 4 semanas de tratamiento, en ausencia de otra infección
oportunista (Cultivos de Medula Osea o Biopsia Hepática, si indicadas
negativas)
c. Presencia de cultivos positivos después de 8 semanas de tratamiento
con esquema 1 o 2. 4
d. Debe descartarse la posibilidad de otra infección oportunista concomitante.
DEBE REFERIRSE ESTOS PACIENTES A CENTROS ESPECIALIZADOS
DE TERCER NIVEL O A HOSPITALES ESPECIALIZADOS EN EL
TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS.
DEBE COORDINARSE EL TRATAMIENTO DE ESTOS PACIENTES CON
LOS CENTROS ESPECIALIZADOS EN TRATAMIENTO DE LA
INFECCIÓN VIH-SIDA PARA EL MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE.
.
4
Debe asegurarse de que no se trata de una Mycobacteria no tuberculosa. Debe asegurarse el diagnostico de
Mycobacterium tuberculosis.
- 61 -
Tuberculosis extra-pulmonar:
Enfermedad definitoria de SIDA, en pacientes VIH positivo.
Tuberculosis pleural:
Diagnostico presuntivo: Presencia de síntomas generales (fiebre, sudoraciones), dolor toráxico,
perdida de peso, diseña y hallazgos clínicos de derrame pleural.
Hallazgos de análisis del líquido pleural compatibles con exudado, con predominio de Linfocitos y
glucosa baja.
Hallazgos de biopsia con presencia de granulomas, células gigantes con o sin necrosis caseosa.
Diagnostico definitivo: Presencia de BAAR en el ZN del liquido pleural o en Kinyoun de la biopsia
pleural o cultivo positivo para Mycobacterias del tejido de biopsia o del liquido pleural.
Tuberculosis ganglionar:
Diagnostico presuntivo: Presencia de granulomas, células gigantes o necrosis caseosa en el
material de biopsia, con coloraciones de PAS y Kinyoun negativas.
Diagnostico definitivo: Presencia de BAAR en material de punción de ganglio o en Kinyoun de
material de biopsia o cultivo positivo para Mycobaterium tuberculosis en material de punción o
biopsia.
Tuberculosis meníngea:
Diagnostico presuntivo: Historia clinica de cefalea y fiebre de al menos 7 dias de evo- lucion, con o
sin signos de focalización, con o sin afección de pares craneales, con hallazgos clásicos en el
Liquido cefalorraquideo: Pleocitosis usualmente mayor de 100, con predominio de Linfocitos (mas
del 60-80%), proteínas elevadas (mayor de 100 mg%) y glucosa baja (usualmente menor de 30.40
mg%: menor de dos tercios de la obtenida en plasma), en ausencia de Criptococo, y hallazgos de
TAC o RMN que descartan Toxoplasmosis o Linfoma cerebral.
Diagnostico definitivo: Cultivo de LCR positivo para Mycobacterium tuberculosis o visualización
de BAAR en ZN del LCR.
- 62 -
Tuberculosis en otros sitios:
Presuntivo: Presencia de Granulomas, Células Gigantes o Necrosis caseosa
en materiales de biopsia de cualquier tejido.
Definitivo: Presencia de BAAR en coloraciones de Kinyoun o cultivo positivo
para Mycobacterium tuberculosis.
Tratamiento:
El mismo considerado para Tuberculosis pulmonar.
En casos diseminados puede considerarse extender el tratamiento hasta por 12
meses.
Profilaxis Primaria:
La profilaxis de Tuberculosis no debe considerarse una emergencia y no debe ser iniciada
hasta haber descartado de una manera razonable la presencia de enfermedad activa.
Indicación absoluta: Pacientes con Infección por VIH asintomático con PPD. Dado que no
hacemos prueba de PPD en forma rutinaria cerca de dos tercios de las personas detectadas ya se
encuentran en estadios avanzados la utilidad del PPD es pobre.
Recomendación en Guatemala: Todo paciente con Infección por VIH en ausencia de síntomas
después de haber recibido tratamiento para otra oportunista, sin evidencia de enfermedad activa.
Medicamento. Isoniazida 300 mg PO cada 24 horas por 6-9 meses.
Profilaxis secundaria:
No indicada.
- 63 -
Infección por Mycobacterium avium-intracellulare:
Enfermedad definitoria de SIDA.
Pacientes con recuentos de CD4 menores de 100.
Diagnostico Presuntivo: Presencia de síntomas de Síndrome de Desgaste, Diarrea crónica, con
fiebre de grado variable, Anemia, Leucopenia, elevación marcada de los niveles de Fosfatasa
alcalina, con niveles normales o ligeramente elevados de DHL, con estudios negativos para
Histoplasma, Criptococo o Tuberculosis.
Diagnostico definitivo: Aislamiento de Mycobacterias no tuberculosas en sangre o medula osea o
bien prueba de PCR en sangre por método comerciales como Amplicor positivos.
Tratamiento:
Claritromicina: 1 gramo PO BID o Azitromicina: 500 mg PO QD
Mas
Ciprofloxacina: 750 mg PO BID u Ofloxacina: 400 mg PO BID
Mas
Ethambutol: 800-1200 mg QD o Amikacina 15 mg/kg IV o IM QD
Tratamiento dura al menos 1 año y se descontinúa de acuerdo a la evolución. De la
recuperación en los conteos de CD4. 5
Regímenes de triple terapia están relacionados con menor cantidad de re
caídas.
Profilaxis Primaria:
Indicada en pacientes con recuento de CD4 menor de 50.
Azitromicina 1,200 mg una vez por semana.
O
Claritromicina 500 mg PO BID.
5
No existe Rifabutina en el mercado local.
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Toxoplasmosis cerebral:
Enfermedad definitoria de SIDA
Se presenta en pacientes con Recuentos de CD4 menor de 100.
Diagnostico Presuntivo: El diagnostico es basado en criterios clínicos y topográficos.
Criterios clínicos: Paciente que presenta cefalea, y signos de localización neurológica,
asociado o no a signos de hipertensión endocraneana o convulsiones.
Criterio topográfico: Lesiones únicas o múltiples que se enriquecen en su periferia con la
administración de medio de contraste, con edema cerebral focal. Las lesiones son de
apariencia hipodensa.
Respuesta al tratamiento empírico educado en los primeros 7 dias de tratamiento si se
encuentra pirimetamina en el esquema. Un poco mas prolongado con otros esquemas.
La presencia de Anticuerpos IgG en suero puede ser positiva en mas de 85-95%. Su
ausencia no excluye el diagnostico. La punción lumbar y Anticuerpos IgM en suero o
Liquido cefalorraquideo carecen de valor para el diagnostico.
Diagnostico Definitivo: Hallazgos de microorganismos en Biopsia cerebral. NO SE
UTILIZA DE RUTINA. Biopsia cerebral indicada solamente en casos de no respuesta al
tratamiento empírico inicial y se sospecha otra potencial patología. LA BIOPSIA NO ES
UN STANDARD Y SOLO SE PODRIA EFECTUAR ANTE LA OPCION DE UN
TRATAMIENTO ESPECIFICO Y CON OPCION POSTERIOR A TRATAMIENTO
ANTI-RETROVIRAL.
Tratamiento:
Sulfodoxina-pirimetamina 6: 3 tabletas en Primera dosis
2 tabletas cada 24 horas con pausa domingos
por 6 semanas 7
mas
Ácido folinico: 15-25mg diarios como rescate por la pirimetamina 8 del compuesto.
De no estar disponible el Acido folinico: Omitir si: neutrofilos menores de 1000,
hemoglobina menor de 8 o plaquetas menores de 50,000, y dar tratamiento alternativo.
6
7
8
Bimalar, Infavin o Fansidar
Control hematológico 1 o 2 veces por semana.
Sulfodoxina 500 mg y Pirimetamina 25 mg por tableta.
- 65 -
Tratamientos alternativos:
Trimetroprim-sulfametoxazole: 2 tabletas de 960 mg PO BID o TID x 4 semanas.
o
Clindamicina: 600 mg IV cada 6 horas o 900 mg IV cada 8 horas
Mas
Pirimetamina: 75 mg en la primera dosis, luego 50 mg PO cada 24 horas
Mas
Acido folinico a dosis ya descritas.
Duración: 6 a 8 semanas.
Esquema para pacientes con alergia o intolerancia a las sulfas.
Claritromicina: 1 gramo PO BID por 6 semanas
O
Azitromicina: 1 gramo PO QD por 6 semanas
con/sin
Clindamicina a dosis ya descritas arriba.
Si no hay respuesta entre el 7º. Y 8º dia considerar otros diagnósticos diferenciales: Tuberculosis,
Criptococo, Neurosifilis, Enfermedad de Chagas., Linfoma SNC y Leucoencefalopatia multifocal
progresiva.
Profilaxis Primaria:
La profilaxis que se utiliza para Pneumocistis carinii es efectiva para la prevención de reactivación
o infección por Toxoplasma gondii. Siempre indicada con recuentos de CD4 menores de 100.
Profilaxis secundaria:
Trimetroprim-sulfametoxazole: 960 mg cada dia
O
Sulfodoxina-pirimetamina: 2 tabletas 1 ves por semana.
Alternativas en caso de alergia a sulfas:
Dapsone: 200 mg 1 vez por semana
Mas
Pirimetamina: 75 mg 1 vez por semana
Mas
Acido folinico: 25 mg 1 vez por semana.
- 66 -
Herpes simple:
Enfermedad no definitoria de SIDA
Niveles variables de Linfocitos CD4.
Diagnostico presuntivo:
Oro labial: Infección primaria rara en adultos. Erupción vesicular dolorosa que afecta
labios, lengua, faringe y mucosa oral. Al confluir forman ulceras grandes cubierta de una
capa fina blanco-amarillenta con áreas de necrosis.
En personas no inmunodeficientes sanan por si mismas en 7 a 10 dias.
Diagnostico definitivo:
Cultivos o pruebas de PCR o Detección de Antigenos positivas.
No se usan en la práctica clinica diaria.
Tratamiento:
Aciclovir 200 mg PO cinco veces al dia por 7 a 10 dias
O
Aciclovir: 400 mg PO TID por 7 a 10 dias.
Casos refractarios:
Valaciclovir: 1 gramo PO BID o TID
O
Aciclovir IV: 5-10 mg/kg IV cada 8 horas por 7 dias.
Profilaxis Primaria: no indicado.
Profilaxis secundaria: Indicada solo en casos recurrentes 9
Genital:
Enfermedad no definitoria de SIDA
Recuentos de CD4 variables.
Infección primaria en adultos rara. Erupción papulo-vesicular dolorosa, con adenopatía
inguinal. En inmucocomprometidos pueden confluir y formar ulceras grandes con extensas
zonas de perdida de la dermis y epidermis. Los episodios recurrentes tienden a ser menos
dolorosos.
9
Ver definición especifica de recurrencias y su manejo preventivo.
- 67 -
Ano-rectal: Causa mas común no gonococcica de proctitis. Ulceraciones perianales
crónicas asociadas a dolor, tenesmo y prurito.
Diagnostico definitivo:
Cultivos o pruebas de PCR o Detección de Antigenos positivas.
No se usan en la practica clinica diaria.
Tratamiento:
Aciclovir 200 mg PO cinco veces al dia por 7 a 10 dias
O
Aciclovir: 400 mg PO TID por 7 a 10 dias.
Casos refractarios:
Valaciclovir: 1 gramo PO BID o TID
O
Aciclovir IV: 5-10 mg/kg IV cada 8 horas por 7 dias.
Profilaxis Primaria: no indicado.
Profilaxis secundaria: Indicada solo en casos recurrente
Esofagitis :
Enfermedad definitoria de SIDA en pacientes VIH positivo.
Usualmente los recuentos de CD4 menores de 100.
Diagnostico Presuntivo:
Sospechar en pacientes con diagnostico presuntivo de Esofagitis por Cándida sin respuesta
clinica adecuada a pesar de tratamiento antifungico adecuado. Se requiere endoscopia e
histología para diagnostico.
Menos común y de difícil diagnostico: Hepatitis, Neumonía, Encefalitis.
- 68 -
Diagnostico definitivo:
Hallazgo histologico tomado del esófago por endoscopia o biopsia de otro sitio o bien
pruebas de PCR directo en tejido. No disponibles usualmente. No se requiere confirmación por
cultivo para iniciar el tratamiento.
Tratamiento:
Diagnostico definitivo:
Cultivos o pruebas de PCR o Detección de Antigenos positivas.
No se usan en la practica clinica diaria.
Tratamiento:
Aciclovir: 400 mg PO TID por 7 a 10 dias.
Casos refractarios:
Valaciclovir: 1 gramo PO BID o TID
O
Aciclovir IV: 5-10 mg/kg IV cada 8 horas por 7 dias.
Profilaxis Primaria: no indicado.
Profilaxis secundaria: No rutinariamente.
Herpes muco-cutáneo crónico:
- 69 -
Enfermedad definitoria de SIDA.
Recuento de Linfocitos CD4 menor de 200.
Diagnostico Presuntivo:
Persistencia de los signos y síntomas por 4 semanas o mas de las lesiones herpeticas en
cualquiera de las localizaciones: oro labial, genital y anal. Su presencia define el diagnostico
de SIDA. Las lesiones pueden ser confluentes en ulceraciones grandes con o sin necrosis.
Diagnostico Definitivo:
Cultivos o pruebas de PCR o Detección de Antigenos positivas.
No se usan en la practica clinica diaria.
Tratamiento:
Aciclovir 200 mg PO cinco veces al dia por 7 a 10 dias
O
Aciclovir: 400 mg PO TID por 7 a 10 dias.
Casos refractarios:
Valaciclovir: 1 gramo PO BID o TID
o
Famciclovir: 250-500 mg PO TID
o
Aciclovir IV: 5-10 mg/kg IV cada 8 horas por 7 dias.
Profilaxis Primaria: no indicado.
Profilaxis secundaria: Indicada solo en casos recurrentes 10
10
Ver definición especifica de recurrencias y su manejo preventivo.
- 70 -
Herpes Zoster:
Enfermedad no definitoria de SIDA
Recuentos de CD4 variables, pero usualmente menores de 350.
Diagnostico Presuntivo:
Lesiones vesiculares en diferentes estadios de evolucion con variable grado de dolor,
parestesias, disestesias en área de dermatoma afectado.
El diagnostico es eminentemente clínico.
Diagnostico definitivo: No se utiliza.
Tratamiento:
Aciclovir: 800 mg PO cinco veces al dia por 7 a 10 dias.
o
Valaciclovir: 1 gramo PO TID por 7 dias
o
Famciclovir 250-500 mg PO TID por 7 dias.
Casos diseminados: Mas de dos dermatomas simultáneamente, afección oftálmica o del
trigémino.
Considerar:
Aciclovir IV: 10 mg/kg IV cada 8 horas. 11
El tratamiento temprano, antes del 4º. Dia del inicio de la erupción esta asociado a menor
incidencia de Neuralgia post-herpetica. . Los síntomas de Neuralgia se tratan con carbamacepina,
fenitoina, ácido valproico y en casos refractarios con gabapentina, combinados o no con
antidepresivos triciclicos. El uso tópico de Capsaicina12 puede contribuir al alivio del paciente. En
casos muy avanzados de VIH la respuesta inflamatoria puede ser muy pobre y los síntomas muy
leves.
11
Vigilar la funcion renal. Readecuar dosis.
12
Kapsitech es la única forma comercial en el pais.
- 71 -
Retinitis por Citomegalovirus:
Enfermedad definitoria de SIDA
Recuentos de CD4 menores de 50.
Diagnostico Presuntivo:
Diagnostico por apariencia clinica característica en el fondo de ojo: placas discretas de
bordes irregulares con retina pálida, de diseminación centrífuga a través de los vasos
sanguíneos asociado con hemorragia, vasculitis retiniana y áreas de necrosis y exudados
perivasculares, asociado a disminución de la agudeza visual en pacientes con recuentos de
CD 4 menores de 50-100 por mm3.
El diagnostico debe ser hecho por un oftalmólogo con experiencia en retina.
Diagnostico Definitivo:
No existe standard para la practica clinica diaria.
Tratamiento:
Ganciclovir: 5 mg/kg en 250 cc D/A 5% en 1 hora cada 12 horas por 14-21 dias 13
o
Aplicaciones 2 a 3 veces por semana de Ganciclovir intravitreo. Estas no están
indicadas en infección sistémica u ocular bilateral. No previene infección en ojo
contralateral.
El alto costo del Ganciclovir oral para la prevención de recaídas nos obliga a utilizar la
alternativa de aplicaciones intravitreas, menos costosas, con baja morbilidad en manos expertas y
sin los efectos sistémicos de la administración endovenosa u oral.
Una nueva alternativa el Val-ganciclovir aun no disponible en nuestro pais promete ser una
mejor opcion. La recuperación inmunológica en los primeros 6 meses de terapia antiretroviral de
alta eficacia constituye la mejor medida preventiva de las recaídas a largo plazo.
Diagnostico y Tratamiento de las causas especificas e identificadas de diarrea:
13
Si el paciente toma simultáneamente Zidovudina debe ser vigilado estrechamente por mielotoxicidad aditiva al darse
de manera combinada. De preferencia no debieran utilizarse concomitantemente.
- 72 -
Enfermedad
1. Amebiasis
Diagnostico
Examen heces en
fresco.
Tratamiento
Metronidazole: 500 mg PO
TID (5-7 dias) +
Diloxanida 500 mg
PO TID (10 dias)
Alternativa:
Tinidazole 2 gr. PO 1 dosis
+ Diloxanida.
2. Giardiasis
Examen de heces en
en fresco.
Antigeno en heces 14
Metronidazole 250 mg PO
TID por 5 dias
o Tinidazole en dosis única.
3. Criptosporidium
ZN modificado en
heces.
Antigeno en heces 17
Aminosidina 750 mg PO
TID por 28 dias. 15
Importante el inicio de
Tx ARV.
4. Isospora belli
ZN modificado en
heces.
5. Cyclospora
ZN modificado en
en heces.
Sulfa-trimetroprim 960 mg
PO QUID por 14 dias, luego
960 mg PO TID x 2semanas.
Sulfa-trimetroprim 960 mg
PO TID por 14-21 dias.
6. Microsporidium
Coloración tricromica
en heces.
Albendazole 400 mg PO
BID por 2-4 semanas. 16
7. Strongyloides
stercolaris
Larvas filariformes en
heces, esputo, pleura,etc.
Albendazole 400 mg
BID por 5 dias, o
Tiabendazole 25 mg/kg
PO BID x 3-5 dias
(Si esta disponible)
8. Clostridium
difficile
Detección de toxina en
heces.
Metronidazole 500 Mg
PO TID por 10 dias
9. Salmonella
Cultivo de heces o sangre
Ciprofloxacina 500 mg
PO BID por 10 dias.
14
Mas costoso. Disponible a nivel de laboratorios privados únicamente.
Solamente debe tratarse en paciente sintomático. Respuesta errática. Puede o no combinarse con Azitromicina a
dosis de 1 gramo PO QD, pero no constituye una recomendación universal.
15
16
Solamente la especie Encephalitozoon responde a este tratamiento.
- 73 -
Alternativa:
Ofloxacina 400 mg
PO BID por 10 dias.
10. Shigella
Cultivo de heces.
Ciprofloxacina u ofloxacina
por 5 dias.
11. Campilobacter jejuni
Cultivo de heces.
Eritromicina base 500 mg
PO TID por 5-7 dias.
12. Vibrio cholerae
Cultivo de heces
Tetraciclina 500 mg PO BID
por 3 dias.
- 74 -
REFERENCIAS PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS
1. CDC. USPHS-IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons
infected with human immunodeficiency virus: a summary. MMWR 1995: 44 ( No. RR 8):
1-34.
2. CDC. USPHS-IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons
infected with human immunodeficiency virus: a summary. MMWR 1997:
46 (No. RR – 12), 1-46.
3. CDC. USPHS-IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in
Persons infected with human immunodeficiency virus: a summary: MMWR 1999:
48 (RR—10): 1-59.
4. CDC. USPHS-IDSA guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-1 infected persons. 2002. 51 (RR-08): 1-51.
5. OPS-OMS. Atención integral por escenarios y niveles: Pautas de atención integral
para personas que viven con VIH-SIDA en las Americas. April 2001.
6. Bartlet John. Medical management of HIV infection. John Hopkins University Press,
Baltimore 1998.
7. Bartlet John. Medical management of HIV infection. John Hopkins University Press,
Baltimore, 2000-2001.
8. Bartlet John. Medical management of HIV infection. John Hopkins University.
Press, Baltimore, 2004.
9. CDC-UNAIDS-WHO (1996 noviembre): Pautas para la Prevencion de infecciones
oportunistas en personas con VIH-SIDA en América Latina y el Caribe: Boletín de la OPS,
121.
10. CDC-UNAIDS-WHO (2002) Pautas de Prevención de las Infecciones oportunistas en
personas infectadas con el VIH. (www.cdc.gov)
11. The Sanford Guide to HIV-AIDS therapy. 1997.
12. The Sanford Guide to HIV-AIDS therapy. 2001.
13. The Sanford Guide to HIV-AIDS therapy. 2003 y 2004.
14. Sande M, Volberding P. The medical management of AIDS. Fifth edition. 1997. W.B.
Saunders Company.
15. Recomendaciones para el Tratamiento y Prevencion de las Infecciones Oportunistas de la
Sociedad Española de Infectologia y Microbiología Clinica. Grupo GESIDA, Año 20012002.
16. Protocolos Nacionales de Tratamiento de la Infección VIH-SIDA. Revista del Colegio de
Médicos y Cirujanos de Guatemala. Noviembre 2001.
17. Protocolo Nacional del diagnostico y Tratamiento de la Tuberculosis en Guatemala.
Programa Nacional de Tuberculosis, Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social. 20002001.
18. Iseman M. A Clinician s Guide to Tuberculosis. 2000. Lippincot. First Edition.
19. Medicins sans Frontierres. A Clinical Guide to the Management of HIV-AIDS infection.
2001. (Draft).
20. The PIH Community-based treatment of HIV in Resource poor Settings
Partner in Health. Bangkok 2004.
- 75 -
ANEXOS
Infecciones de Transmisión sexual
Algoritmos de Infecciones Oportunistas
Clasificaciones de OMS y CDC Adultos
Clasificaciones de OMS y CDC NIÑOS
Índice de Karnofsky
Guías de Manejo de Medicamentos IV
Guías para Desensibilizacion.
Referencias
- 76 -
ANEXO 1.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
(Diagnóstico sindrómico o con confirmación microscópica)
El tratamiento de acuerdo el enfoque sindrómico se lleva a cabo en aquellas circunstancias
en que las facilidades disponibles no permiten hacer un tratamiento etiológico. Así, el diagnóstico
se basa en la identificación de grupos de síntomas y signos (síndromes) relacionados con
determinados agentes etiológicos y la administración de tratamientos contra aquellos que son más
reconocidos como productores del síndrome.
Origen consulta
Clínica
Etiología
Tratamiento
Mujer
Úlcera genital
Lesiones
vesiculares
múltiples y
dolorosas
Herpes
Aciclovir 200 mg/vo fraccionados en 5 dosis
diarias por 7 d o Famciclovir 250 mg/vo c/8 h por 7
d o Valaciclovir 1 g/vo c/12 h por 7 d. Recidivas:
aciclovir 200 mg/vo fraccionados en 5 dosis diarias
por 5 d o 400 mg/vo c/8 h por 5 d.
Úlcera genital
dolorosa o indolora
con o sin
adenopatía
inguinal.
Sífilis
Penicilina G benzatínica 2,4 millones U/im una
sola dosis por 20 d. En no embarazadas con alergia
a la penicilina, doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 30
d o tetraciclina 500 mg/vo c/6 h por 30 d.
Embarazadas alérgicas a penicilina, eritromicina
500 mg/vo c/6 h por 15 d .
Chancro blando
Ciprofloxacina 500 mg/vo una sola dosis o
ceftriaxona 250 mg/im una sola dosis.
Eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 7 d o
ciprofloxina 500 mg/vo c 12 h por 3 d o
azitromicina 1 g/vo dosis única.
Flujo vaginal
Menor Riesgo
3. Examen en
fresco disponible.
Se observan:
3.1. Tricomonas
3.2. Levaduras
3.3. Negativo
3.1. Se trata contra
Chlamydia, tricomoniasis y
vaginosis bacteriana.
3.2. Se trata contra
gonorrea, Chlamydia y
Candidiasis.
3.3.Se trata contra gonorrea
y Chlamydia
Tricomoniasis y vaginosis bacteriana metronidazol
2 g/vo en dosis única o 500 mg/vo c /12 h por 7 d.
Candidiasis miconazol o clotrimazol 200
mg/intravaginal en dosis única por 3 d o nistatina
100.000 U por vía intravaginal n dosis única por 7
d o clotrimazol 500 mg intravaginal en dosis única.
Flujo vaginal
Mayor Riesgo: con
úlceras o llagas en
genitales o
secreción en el
pene; más de una
pareja en el último
mes, o menos de 3
meses con su
pareja actual
Origen consulta
1. Especulo no
disponible
2.Especulo
disponible.
2.1Secreción
excesiva
2.2 Flujo grumoso
1. Se trata contra gonorrea,
Chlamydia, Candidiasis,
tricomoniasis y vaginosis
bacteriana
2.1 Se trata contra gonorrea,
Chlamydia, tricomoniasis y
vaginosis bacteriana.
2.2 Se trata contra gonorrea,
Chlamydia y candidiasis
Clínica
Etiología
Gonorrea, de elección: ceftriaxona 125 mg/im una
sola dosis o ciprofloxacina (no usar en
embarazadas) 500 mg/vo dosis única o cefixima
400 mg/vo dosis única o espectinomicina 2 g/im
dosis única.
Chlamydia, de elección (excepto en embarazadas):
doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 7 d o
azitromicina 1g/vo en dosis única.
Alternativo: eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 7 d o
tetraciclina 500mg/vo c/6 h por 7 d.
Tratamiento
1 Se trata contra candidiasis,
trimmoniasis y vaginosis
bacteriana.
Gonorrea, de elección: ceftriaxona 125 mg/im dosis
única o ciprofloxacina (no usar en embarazadas)
500 mg/vo dosis única o cefixima 400 mg/vo dosis
1. Especulo no
disponible.
2. Especulo
- 77 -
Enfermedad
inflamatoria
pélvica
Hombre
Secreción uretral
disponible
2.1Secreción
excesiva
2.1.2 Pus mucoso
de cuello uterino.
2.1.3 Flujo
grumoso
3. Sin flujo
2.1.2 Se trata contra
tricomoniasis, vaginosis
bacteriana, gonorrea y
clamidia.ç2.1.3 Se trata
contra candidiasis .
Observación 7 d más tarde.
4.Examen en
fresco disponible:
4.1 Tricomonas
4.2 Levaduras
4.3 Incremento de
células
4.1 Se trata contra
tricomoniasis y vaginosis
bacteriana.
4.2Se trata contra
candidiasis.
4.3 Se trata contra
tricomoniasis y vaginosis
bacteriana.
Observación 7 d más tarde.
5.No se trata
1.Derivar inmediatamente al
hospital
1 El antecedente de
retraso de la
menstruación,
embarazo, aborto,
sangrado vaginal,
reacción peritoneal
al examen
1.Coloración de
Gram no
disponible: 1.1
Secreción uretral
1.2 No hay
secreción
1.1 Se trata contra gonorrea
y Chlamydia.
1.2Observar 7 d más tarde
1.3 Se trata nuevamente
contra gonorrea y
Chlamydia.
1.3Secreción
uretral persiste
2. Secreción con o
sin dolor al orinar
2.1 Coloración de
gram disponible:
2.1.1 Diplococos
intracelulares
gramnegativos
2.1.2 Ausencia de
diplococos
intracelulares
gramnegativos
2.1.1Se trata contra
gonorrea y Chlamydia.
Tratamiento como arriba.
2.1.2Se trata con
Chlamydia.
- 78 -
única o espectinomicina 2g/im dosis única.
Chlamydia, de elección (excepto en embarazadas):
doxiciclina 100 mg/vo fraccionados en 2 dosis por
7 d o azitromicina 1 g/vo dosis única.
Alternativo: eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 7 d o
tetraciclina 500 mg/vo c/6 por 7 d.
Tricomoniasis y vaginosis bacteriana: metronidazol
2 g/vo dosis única o 400-500 mg/voc/12 h por 7 d.
Candidiasis miconazol o clotrimazol 200 mg
intravaginal 1 dosis diaria por 3 d o nistatina
100.000 U por vía intravaginal 1 dosis diaria por 7
d o clotrimazol 500 mg intravaginal dosis única.
Gonorrea no complicada: ceftriaxona 250 mg/im
dosis única.
Chlamydia: doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 14
o tetraciclina 500 mg/vo c/6 h por 14 d,
anaeróbicos: metronidazol 400-500 mg/vo c/12
por 14 d.
1
d
y
h
Gonorrea, de elección: Cefixima 400 mg/vo dosis
única o ceftriaxona 250 mg/im dosis única o
ciprofloxacina 500 mg/vo dosis única
Alternativo: kanamicina 2 g/im dosis única
Chlamydia, de elección: doxiciclina 100 mg/vo
c/12 h por 7 d o azitromicina 1 g/vo en una dosis
única.
Alternativo: eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 7 d o
tetraciclina 500 mg/vo c/6 por 7 d si la eritromicina
está contraindicada.
ANEXO 2.
Tabla 1. CLASIFICACION CLINICA CDC PARA SIDA PEDIÁTRICO
A. Leve sintomático
Linfadenitis, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infecciones respiratorias
recurrentes( Sinusitis, otitis)
B. Moderado Sintomático.
(Anemia < 8 g, neutropenia <1000, trombocitopenia< 100,000) persistente <1 mes. Meningitis,
neumonía, sepsis (único episodio).
Candidiasis orofaríngea >2m en niños <6 meses,
cardiomiopatía, diarrea crónica o recurrente, infección CMV con aparecimiento <1 mes, hepatitis,
estomatitis por herpes (2 episodios por año), HSV esofagitis, neumonitis, bronquitis con
aparecimiento en <1 mes, leiomiosarcoma, neumonitis intersticial, herpes zoster (2 episodios o dos
dermatomas distintos), nocardiosis, fiebre >1 mes, toxoplasmosis con aparecimiento en <1 mes,
varicela diseminada.
C. Severamente sintomático. Enfermedades definidoras de SIDA
Infecciones bacterianas serias, múltiples o recurrentes (combinación de al menos dos
episodios confirmados con cultivos positivos en un período de 2 años), septicemia, meningitis,
neumonía artritis séptica, abscesos en cavidades internas.
• Candidiasis esofágica o pulmonar.
• Coccidioidomicosis diseminada
• Criptocococis extrapulmonar.
• Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea >1 mes
• Infección CMV con aparecimiento >1 mes de edad en otros sitios que no sean hígado, bazo o
ganglios linfáticos.
• Encefalopatía (fallo en el desarrollo psicomotor, alteración del crecimiento cerebral
(microcefalia), alteraciones motoras (paresias, ataxia)).
• HSV úlcera que persista más de un mes
• Histoplasmosis diseminada.
• Sarcoma de Kaposi.
• Linfoma primario del cerebro
• Otros linfomas
• Neumonía por Pneumocistis carinii
• M. Tuberculosis diseminada
• Mycobacteria no tuberculosa diseminada
• Encefalopatía multifocal progresiva
• Salmonella no tifoidea recurrente
• Toxoplasmosis del cerebro en mayores de un mes
• Síndrome de emaciación (cruzar dos carriles de percentil para peso – edad) en dos mediciones
repetidas en un mes + diarrea crónica (> un mes) o fiebre (mayor de 30 días) documentada
•
- 79 -
Tabla 2. CLASIFICACION INMUNOLÓGICA DEL CDC PARA SIDA PEDIÁTRICO
Categoría
1. No supresión
2. Inmunosupresión leve
3. Inmunosupresión severa
Conteo absoluto CD4+ (%)
< 12 meses
1-5 años
6-12 años
(arriba de estos (arriba de estos
(arriba de estos
valores)
valores)
valores)
750-1499
500-999
200-499
(15-24%)
(15-24%)
(15-24%)
<750 (<15%)
<500 (<15%)
<200 (<15%)
Tabla 3. CLASIFICACION DE LA OMS DE SIDA PEDIÁTRICO
PROPUESTA INTERINA DE UNA CLASIFICACION POR ESTADIOS DE LA OMS PARA LA
INFECCIÓN POR VIH Y LA ENFERMEDAD EN NIÑOS
(ABRIL 2002)
Estadio Clínico I:
1. Asintomático
2. Linfadenopatía generalizada
Estadio Clínico II:
3. Diarrea crónica sin causa conocida
4. Candidiasis severa persistente o recurrente fuera del período neonatal
5. pérdida de peso o retraso en el crecimiento
6. fiebre persistente
7. infecciones bacterianas severas recurrentes
Estadio Clínico III:
8. Infecciones oportunistas que definan el SIDA
9. Retraso severo de crecimiento
10. Encefalopatía progresiva
11. Malignidad
12. Septicemia recurrente
- 80 -
ANEXO 3.
DEFINICION DE CASO SIDA PROPUESTA PARA VIGILANCIA DE SALUD PÚBLICA.
GUATEMALA MAYO 2002
(Documento Preliminar, Reunión Técnica Atitlán)
A) Definición de Caso SIDA para ADULTOS (>13 años)
Para propósitos de Vigilancia de SIDA, un adulto o adolescente (mayor de 13 años de edad) se
considera como Caso SIDA si dos pruebas de anticuerpos VIH de principio distinto son positivas y
una o más de las siguientes condiciones están presentes:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Síndrome de desgaste
Candidiasis de esófago, bronquios, tráquea y/o pulmones
Cáncer invasivo del cervix
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptocococis extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal con diarrea >1 mes
Enfermedad por Citomegalovirus (No bazo, hígado ó ganglios)
Retinitis por Citomegalovirus (con disminución de la visión)
Encefalopatía relacionada con VIH
Herpes simple>1 mes
Histoplasmosis diseminada
Isosporiasis con diarrea > 1 mes
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt
Linfoma inmunoblástico
Linfoma cerebral primario
Infección por Micobacterias atípicas, diseminado
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Neumonía por Pneumocistis carinii
Neumonía recurrente
Leucoencefalopatia multifocal progresiva
Septicemia recurrente por Salmonella no tifóidica
Toxoplasmosis cerebral
Conteo CD4 <200 células/µl
- 81 -
ANEXO 4.
ESCALA DE DESEMPEÑO DE KARNOFSKY
Definición: Esta herramienta de valoración se utiliza para ayudar a los clínicos y cuidadores para medir la
capacidad de los pacientes para desarrollar las actividades cotidianas y debería ser anotada en cada visita
médica. La documentación del grado de incapacidad puede también ser útil si el paciente solicita beneficios
de invalidez.
I.
DESCRIPCION
PORCENTAJE (%)
Normal; sin síntomas ni evidencia de enfermedad.
100
Capaz de desarrollar actividades normales, signos y síntomas menores de
enfermedad
90
Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos y síntomas de enfermedad
80
Cuida de si mismo. Incapaz de llevar a cabo actividades normales o
trabajar
70
Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de atender a la mayor parte
de sus necesidades personales
60
Requiere considerable asistencia y cuidados médicos frecuentes
50
Incapacitado. Requiere cuidados especiales y asistencia.
40
Severamente incapacitado. La hospitalización está indicada aunque no hay
riesgo de muerte inminente
30
Muy enfermo. Hospitalización necesaria Requiere tratamiento activo de
apoyo
20
Moribundo; procesos fatales progresando rápidamente
10
Fallecido
0
- 82 -
ESCALA DE KARNOFSKY SIMPLIFICADA
Escala
simplificada
0
Relación con la escala
completa
100 %
1
Actividad
Estado médico
Normal
No tiene síntomas de enfermedad
80 – 90 %
Normal o a veces con ligero esfuerzo
2
60 – 70 %
3
40 – 50 %
Independiente pero no es capaz de
trabajar o de llevar una actividad
normal.
Requiere ayuda
Algunos síntomas y signos menores
de enfermedad
Ocasionalmente
necesita
tratamiento médico
4
20 – 30 %
5
10 %
Completamente dependiente (u
hospitalizado)
Moribundo
Intervención médica
Tipos 0 a 3 ⇒ centro de salud, consulta externa
Tipos 3 a 5 ⇒ domicilio.
- 83 -
Necesita
frecuentemente
tratamiento médico
Muy
enfermo,
severamente
incapacitado
Moribundo
ANEXO 5.
MANEJO Y DILUCIONES DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS DE USO COMUN PARA
LA ATENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN SIDA
ESTOS MEDICAMENTOS DEBEN MANEJARSE UNICAMENTE EN CENTROS
ESPECIALIZADOS DE VIH (HOSPITALES NACIONALES) Y LA DOSIS SE AJUSTAN A LA
LOCALIZACIÓN DE LA PATOLOGIA
Anfotericina B:
Frascos de 50 mg.
Dilución Inicial: 10 ml de agua destilada.
Queda una concentración de 5 mg/ml o bien 1 mg en 0.2 ml.
Premedicación:
o Hidratar 500 ml a 1000 ml IV con sol. Salina
o Acetaminofen 1 g PO dosis única
o Antihistamínico IM (clorfeniramina 10 mg o difenihidrato 50 mg)
Prueba Inicial: 1 mg en 50-100 cc D/A 5% en 1 hora.
Luego: 0.4 mg/kg de peso en 500 cc D/A 5% IV en 4 horas.
A partir del 2º. Dia: 0.7 mg/kg de peso en 500 cc D/A 5% IV en 4 horas.
Dosis máxima: 1 mg por Kg de peso sin pasar de 50 mg por dia.
Una vez diluido se puede guardar en refrigeración 24-48 horas.
Manejo de Eventos Adversos y Monitoreo:
Nauseas o vómitos: Metoclopramida pre-infusión.
Escalofríos: Ibuprofen u otro AINE pre-infusión. Si no es suficiente: Meperidina diluir 250 cc
Dextrosa al 5% a dosis bajas: 25.50 mg pre-infusión.
No se readecua dosis según los niveles de creatinina. Se puede observar hasta niveles de 2.5-3.5
mg% de creatinina sin cambiar la dosis, poniendo énfasis en la hidratación adecuada del enfermo,
Control: hematologia con recuento de plaquetas, creatinina y nitrógeno de urea, sodio, magnesio y
potasio al menos tres veces por semana.
OMITIR: Si creatinina arriba de 3.5, neutrofilos por debajo de 750-1000 por mm3, Hemoglobina
por debajo de 7-7-5 g /dL o trombocitopenia por debajo de 50,000 por mm 3.
Tratamiento sub-siguiente de acuerdo al cuadro en tratamiento: Opciones de manejo de acuerdo a la
oportunista: Fluconazole o Itraconazole.
Ganciclovir endovenoso:
Frascos de 500 mg.
Diluir 250 mg en 250 cc de D/A 5% y pasar IV en 1 hora cada 12 horas.
Vigilar el Hemograma y recuento de plaquetas 3 veces por semana.
Readecuar de Acuerdo a la Función Renal.
Evitar su uso concomitante con Zidovudina.
Se puede guardar refrigerado por 24 horas.
- 84 -
Aciclovir endovenoso:
Frascos de 500 mg
Dosis 5-10 mg por Kg por dosis
Diluir 250-500 mg en 250 cc de D/A 5% y pasar IV en 1 hora cada 8 horas.
Vigilar la Función renal y readecuar en caso de deterioro de la misma.
e puede guardar refrigerado por 24-48 horas.
Zidovudina endovenosa:
Frascos de 200 mg
10 mg por ml
Dosis inicial: 2 mg/kg de peso de la madre como dosis de impregnación al inicio del parto y luego 1
mg/kg/hora hasta el alumbramiento.
La dilución inicial en 30-60 minutos en D/A 5%.
- 85 -
PROCEDIMIENTOS PARA LA ELABORACION DE ANTIRRETROVIRALES
PEDIATRICOS A PARTIR DE TABLETAS
FORMULA GENERAL
Concentración medicamento x dosis/vol x frecuencia x días
Zidovudina 100 mg
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Contar el número de cápsulas correspondiente.
Abrir las cápsulas y colocar el polvo en un mortero.
Medir el volumen de jarabe correspondiente.
Mezclar el volumen de jarabe con el polvo hasta formar una suspensión homogénea.
Colocarlo en un envase de vidrio oscuro.
Rotular.
Lamivudina 150 mg
1.
2.
3.
4.
Contar el número de tabletas correspondientes.
Colocarlas en un mortero y triturarlas hasta obtener un polvo fino.
Medir el volumen de jarabe correspondiente.
Mezclar el volumen de jarabe con el polvo en el mortero hasta formar una suspensión
homogénea.
5. Colocarlo en un envase de vidrio oscuro.
6. Rotular.
Nota: Algunas tabletas tienen capa entérica que al triturar la tableta quedan como pedacitos de papel
que solo son solubles en agua, por lo que al medir el volumen correspondiente se debe tomar un
40% de agua y un 60% de jarabe.
Efavirenz 200 mg
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Contar el número de cápsulas correspondientes.
Abrir las cápsulas y colocar el polvo en un mortero.
Medir el volumen correspondiente de jarabe.
Mezclar el polvo con el jarabe hasta formar una suspensión homogénea.
Colocarlo en un envase de vidrio oscuro.
Rotular
Estavudina 30 mg o 40 mg
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Contar el número de cápsulas correspondientes.
Abrir las cápsulas correspondientes y colocar el polvo en un mortero.
Medir el volumen correspondiente de jarabe.
Mezclar el polvo con el jarabe hasta formar una suspensión homogénea.
Colocarlo en un envase de vidrio oscuro.
Rotular
- 86 -
Nelfinavir 250 mg
Contar el número de tabletas correspondientes.
Dividir las tabletas a la mitad y colocarlas en un beacker. (el objetivo es aumentar la disolución de
la tableta).
De acuerdo al volumen correspondiente de jarabe se debe dividir en dos. La mitad es de agua y la
otra mitad es de jarabe.
Colocar la mitad de agua en el beacker, se observará rápidamente su disolución por lo que hay que
remover, evitar que se forme una pasta tiene que quedar soluble. (Nota: las tabletas recientes
tienden a formar mucha espuma por lo que al agregarle la mitad de volumen en agua disminuye este
efecto).
Colocar la otra mitad de volumen en jarabe.
Mezclar hasta formar una suspensión homogénea.
Envasar en un frasco de vidrio oscuro.
Rotular.
Licda. Nancy Urbizo
Faramacutica
Hospital Roosevelt
- 87 -
ANEXO 6.
CLASIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
CARGA VIRAL Y RIESGO DE SIDA Y MUERTE
Carga Viral
SIDA
Muerte
Sobrevida
< 500
1.0
1.0
>10 a.
500 – 3000
2.4
2.8
>10 a.
3000 – 10,000
4.4
5.0
>10 a.
10,000 -
7.6
9.9
7.5 a
13
18.5
4.4 a
30,000
30,000
Mellors J. Ann Int Med 1997; 126:946
Disminución de Carga Viral, si la basal es > 100.000
< log
<%
<No. de veces
Carga actual
- 1 log
90%
10
10,000
1.5 log
96.8%
32
3,200
- 2 log
99%
100
1,000
2.5 log
99.7
316
300
- 3 log
99.9
1000
100
Consenso Comité de SIDA de API
- 88 -
ANEXO 7.
ALGORITMOS
- 89 -
FIEBRE CON CD4 Menor
200 o LINFOCITOS TOTALES
Menores DE 1000-1250
Fiebre y Sindrome
Perdida de Peso
Fiebre
Medicamentos
Con signos
s/síntomas
Rayos X
torax
Cefale
Infección Nosocomial
(Admisión últimas
Hemograma
3 semanas)
Enzimas:
T60-TGP-DHL-FA
Tos con/sin
expectoración
Antígeno criptococo en
sueño
Diarrea
Aguda
Hemocultivos:
Bactec/Bactalert si
Diarrea
Crónica
Hepatomegalia:
Biopsia/cultivos
Algoritmos
Específicos
BK- hongos
TAC Abdomen/USG
abdomen
Linfadenopatia/ masas
Biopsia por
Laparoscopia
Anemia/Leucopenia
Elevacion de enzimas:
Medula Osea:
Cultivos BK - Hongos
TOS, FIEBRE, DISNEA
Rayos X, Hemograma, DHL,
CD4 o Rec linfocitos
Gramy ZN Esputo, Cultivos Esputo
Rayos
Norma
Infiltrado
Intersticial
Pleural
Cultivos,
esputo y
sangre
PCP
Hipoxemia
elevado DHL
Linfocitos
Totales: mayor 1000
Bronquitis
Sinusitis
Derrame
Consolidación
Vrs TBC
Tx Empírico
PCP
Neumon
Si no hay
Esputo
Tratamiento
Como tal
Tratamien
Norma
Investig
TBC
M. Avium
Histoplasmosis
Sinusitis
Bronquitis
Anorma
No
Respues
Estudios
liquido
pleural
Si
hay
No Dx
TB
Tx
No Dx:
Progresió
PCP: Tx
TBC: Tx
Etc.
Derrame
Paraneumonico
Broncoscopia o
Esputo inducido
Citologico
Gram -ZN
Cultivos,
Bacterias,
Hongos y
Micobacterias
Biopsia
Pleural
Tx de acuerdo a
resultados
DIARREA CRONICA
CD4 Mayor 200-300
Linfocitos Totales: mayor 1000-1250
Examen Heces, Coprocultivo
Hemocultivos Micobacterias- Hongos
Toxina C.difficile
ZN Modificado de heces
Colonoscopia (casos seleccionados)
Microsporidium
Tx Empírico
Albendazole
Salmonella
Shigella
Campilobacter
Tx
Antibotico
C. difficile
Positiva
Metronidazole
Mavium
Histoplasmosis
M.
Coccidios
Blastosistis
Amebas
Giardia
Tratamiento
Tx de acuerdo
a germen
Tratamiento
DIARREA AGUDA
CD4 menor 200
Linfocitos totales
Mayor de: 1000 - 1250
CD4 Mayor 200
Linfocitos Totales:mayor 1000 - 1250
Fiebre o Deshidratación
O Perdida de Peso
Diarrea menor 24 horas
No antibióticos
Ultimas 3
Antibióticos
Ultimas 3
Examen Heces
Coprocultivo
I Hemocultivo
Toxina C. difficile
Fiebre
Diarrea con
sangre
Deshidratación
No deshidratación
No fiebre
No sangre
Investigar
C. difficile
Neg
No
Diagnostico
Pos.
Diagnostico
Hidratación
Examen de
Heces y
Coprocultivo
Tx
Metronidazole
Síntomas
Persisten
Salmonella
Shigella
Campilob
Tx
Antibiótico
Síntomas
Severos
No cultivo
Disponible
Tx
Quinotoma
- 93 -
Tx
Especifico
CEFALEA
No signos Focales
No Meningismo
Signos Focales
TAC o RMN
Lesiones
múltiples
realzadas por
medio
contraste
Lesión
única o
varias
atípicas
Sinusitis?
Migraña?
Amenia
Fiebre y Meningismo
No signos focales
Punción Lumbar
Antígeno
Criptococo Severo
No
Punción
Punción
Lumbar
Normal
Tx Empírico
Toxoplasmosis
TACNo respuesta en
10-14 días
Biopsia
Cerebral?
Infecciones
Virales:
CMV-HSV
LMFP
TBC
Criptococo
Chagas
Linfoma
Lues?
Citológico
Químico
VDRL
Gram
ZN
Tinta China
Papanicolau
Antígeno
Criptococo
Cultivos
Tratamiento
Según
resultados
- 94 -
RECOMENDACIONES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS EFECTOS TÓXICOS
AGUDOS Y SUBAGUDOS
PARÁMETRO
HEMATOLOGÍA
Hematócrito
Toxicidad de
Grado 1
Toxicidad de
Grado 2
Toxicidad de
Grado 3
Toxicidad de
Grado 4
>28.5a<31.5%
>24 a <28.5%
>19.5a<24%
<19.5%
Hemoglobina
Leucocitos
9.5-11.0g/dL
8.0-9.4 g/dL
6.5-7.9 g/dL
>2500 a <4000/mm3
>1000 a
<2500/mm3
>800a
<1000/mm3
<6 5 g/dL3
<800/mm
Recuento absoluto de
>1000a
>750 a
>500a
neutrófilos
<1500/mm3
<1000/mm3
<750/mm3
Plaquetas
75,000-99,000/mm3
50,000.74,999/mm3
20,000-49,999/mm3
<20,000/mm3 o
TP
1.01-1.25 X límite
máximo normal
1.26-1.5 X limite
máximo normal
1.51-3.0 X límite
máximo normal
petequia difusa
>3 X límite
máximo normal
TTP
1.01-1.66 X límite
1.67-2.33 X límite
2.34-3 X límite
>3 X limite
máximo normal
máximo normal
máximo normal
máximo normal
0.99-0.75 X limite
0.74-0.50 X limite
0.49-0.25 X limite
0.25 X límite
máximo normal
mínimo normal
mínimo normal
mínimo normal
20-40 μg/mL
41-50 μg/mL
51-60μg/mL
>60 μg/mL
5-9.9%
10.0-14.9%
15.0-19.9%
^20%
130-132 meq/L
123-129 meq/L
116-122 meq/L
115 meq/L y
menos o cambios
del estado mental
Fibrinógeno
Productos
<500/mm3
diferenciados de la
fibrina
Metahemoglobina
QUÍMICA
Hiponatremia
o crisis
convulsivas
Hipematremia
I48-150meq/L
151-157 meq/L
158-165 meq/L
>165 meq/L 0
cambios del estado
mental/crisis
convulsivas
Hipocalemia
-
3.0-3.4 meq/L
2.5-2.9 meq/L o
2.0-2.4 meq/L o
<2.0 meq/L 0
necesidad de
substituir la
Rx intensiva req.
hospitalización
paresia o íleo o
arritmias
prescripción (RX)
potencialmente
fatales
95
PARÁMETRO
Hipercalemia
Hipoglicemia
Toxicidad de Grado 1
5.6-6.0meq/L
55-64 mg/dL
Toxicidad de Grado 2
6.1-6.5 meq/L
40-54 mg/dL
Toxicidad de Grado 3
6.6-7.0 meq/L
30-39 mg/dL
Toxicidad de Grado 4
>7.0 O paresia o
íleo o arritmias
potencialmente
fatales
<30 mg/dL o
cambios del estado
mental o coma
Hiperglicemia
116-160mg/dL
161-250m/dL
251-500 mg/dL
>500 mg/dL o
cetoacidosis o
crisis convulsivas
Hipertrigliceridemi
250-400 mg/dL
401-750 mg/dL
751-1250 mg/dL
> 1250 mg/dL
13-18 años
9.1-12.0 mg/dL
12.1-14.0mg/dL
14.1-17.0mg/dL
>17.0 mg/dL
> 18 años
9.6-9.9 mg/dL
10.0-12.0mg/dL
12.1-15.0mg/dL
> 15.0 mg/dL
Hipocalcemia
8.4-7.8 mg/dL
7.7-7.0 mg/dL
6.9-6.1 mg/dL
<6.1 mg/dL o
a
Hiperuricemia
(corregida para la
arritmias
albúmina)
potencialmente
Hipocalcemia
10.6-11.5mg/dL
11.6-12.5mg/dL
12.6-13.5mg/dL
fatales o tetania
> 13.5 mg/dL o
(corregida para la
coma o arritmias
albúmina)
Cardiacas
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
NUS
Creatinina
0.8-1.0meq/L
0.5-0.7 meq/L o
0.3-0.4 meq/L o
<0.3 meq/L o
necesidad de
Rx intensiva req.
Arritmias
substituir la Rx
hospitalización
Potencialmente
1.5-1.9 mg/dL o
1.0-1.4 mg/dL Rx
Fatales
< 1.0 mg/dL
necesidad de
intensiva req.
arritmias
substituir la Rx
hospitalización
potencialmente
1.25-2.5 X límite
2.6-5 .0X límite
5.1-10 X límite
fatales o ICC
> 10X el límite
Máximo normal
Máximo normal
máximo normal
máximo normal
1.1-1.5 X límite
1.6-3.OX límite
3.1-6 X límite
>6X el límite
máximo normal
Máximo normal
máximo normal
máximo normal o
2.0-2.4 mg/dL
requiere diálisis
Hipocarbia
19-21 meq/L
15-18 meq/L
10-14 meq/L
< 10 meq/L
33-36 meq/L
37-40 meq/L
41-45 meq/L
>45 meq/L
90-93 meq/L
85-89 meq/L
80-84 meq/L
<80 meq/L
(bicarbonato)
Hipercarbia
(bicarbonato)
Hipocloremia
96
PARÁMETRO
Hipercloremia
Toxicidad de
Grado 1
Toxicidad de
Grado 2
Toxicidad de
Grado 3
Toxicidad de
Grado 4
113-116 meq/L
117-120 meq/L
121-125 meq/L
> 125 meq/L
1.1-1.5 X límite
máximo normal
1.25-2.5 X límite
máximo normal
1.25-2.5 X límite
máximo normal
1.25-2.5 X límite
máximo normal
1.25-2.5 límite
máximo normal
1.10-1.39 X límite
máximo normal
1.6-2.5 X límite
máximo normal
2.6-5 X límite
máximo normal
2.6-5 X límite
máximo normal
2.6-5 X límite
máximo normal
2.6-5 X límite
máximo normal
1.40-2.09 X límite
máximo normal
Lipasa
1.10-1.39 X límite
máximo normal
1.40-2.09 X límite
máximo normal
CPK
2-3 .OX límite
máximo normal
3.1-5.0XHmite
máximo normal
>5 X límite
máximo normal
>10X límite
máximo normal
> 10X límite
máximo normal
> 10X límite
máximo normal
> 10X límite
máximo normal
> 5.0 X limite
máximo normal o
pancreatitis clínica
severa
5.0 X límite
máximo normal o
pancreatitis clínica
severa
> 10X límite
máximo normal
mialgia severa que
requiere narcóticos
LDH
1.10-1.39 X límite
máximo normal
1.40-2.09 X límite
máximo normal
2.6-5 X límite
máximo normal
5.1-10 X límite
máximo normal
5.1-10 X límite
máximo normal
5.1-10 X límite
máximo normal
5.1-10 X límite
máximo normal
2.10-5.0 X límite
máximo normal,
pancreatitis clínica
leve
2.10-5 X límite
máximo normal o
pancreatitis clínica
leve
5.1-10.0 X limite
máximo normal
mialgia
moderada/severa
que requiere no
esteroideos
2.1-5.0 X límite
máximo normal
ANÁLISIS DE ORINA
Proteinuria
pérdida de l+o < 1
g/día
pérdida de 2-3+ o
> 1-2 g/día
pérdida de 4+ o
>2-3.5 g/día
macroscópica,
ausencia de
coágulos, 11-100
macroscópica +coágulos, >101
síndrome nefrótico
o pérdida de 3.5
g/día
obstructiva o
requiere
cateterismo
ENZIMAS
Bilirrubina
AST/TGO
ALT/TGP
GGT
Fosfatasa alcalina
Amilasa
Hematuria
sólo microscópica,
<10
97
> 5 X límite
máximo normal
PARÁMETRO
Toxicidad de
Grado 1
Toxicidad de
Grado 2
Toxicidad de
Grado 3
Toxicidad de
Grado 4
CARDIACOS
Ritmo cardiaco
Hipertensión
inc. transitorio >20
mm, sin Rx
Hipotensión
hipotensión
ortostática
transitoria, sin Rx
Pericarditis
efusión mínima
Hemorragia,
pérdida de sangre
microscópica/
oculta
asintomático,
signos transitorios,
no requiere Rx
recurrente, crónica
>20 mm, req. Rx
síntomas
susceptibles de
corregirse con Rx
de líquidos orales
efusión
asintomática
leve/moderada sin
Rx
leve, no requiere
transfusión
recurrente/
persistente, no
requiere Rx
requiere
tratamiento como
paciente extemo,
Rx aguda
requiere líquidos
IV, no requiere
hospitalización
requiere
tratamiento
efusión
sintomática, dolor,
cambios en el
ECG
pérdida
macroscópica de
sangre, transfusión
de 1-2 unidades
taponamiento;
requiere
pericardiocentesis
o cirugía.
pérdida masiva de
sangre, transfusión
de >3 unidades
requiere Rx de
narcótico
moderada,
debilitante
requiere oxígeno
nasal
no controlada
ausencia de
normalización con
el broncodilatador,
VEFi, o flujo
máximo 25-50%;
retracciones
cianosis; VEF] o
flujo máximo
<25%; intubación
hospitalización
requiere
hospitalización
RESPIRATORIOS
Tos
Falta de aliento
Broncoespasmo
agudo
transitoria - no
requiere Rx
leve, no interfiere
con las actividades
rutinarias
transitoria, sin Rx,
VEFi o flujo
máximo a >70%
LN
local Rx no
narcóticos
moderada,
interfiere con las
actividades
rutinarias, requiere
Rx intermitente
req. Rx, se
normaliza con
broncodilatador;
VEFi, o flujo
máximo de 50%
98
severa, requiere
ventilación asistida
GASTROINTESTINALES
Estomatitis
Náuseas
Vómito
molestias leves, no
limita la actividad
algunas
limitaciones en la
limitación
importante de la
incapacidad de
tomar líquidos;
alimentación/habla
alimentación/habla
requiere líquidos
molestias leves, se
molestias
molestias severas;
IV
consumo mínimo
mantiene una
moderadas, signos
ausencia de
de líquidos;
ingesta razonable
de reducción de la
limitación severa
de alimentos
ingesta, cierta
de la ingesta de
limitación de la
actividad
alimentos
vómito ocasional/
hipotensión
choque
moderado
ortostática o
hipotensivo,
necesidad de Rx
hospitalización,
de líquidos IV
terapia con
moderado;
severa; requiere
distensión con
vómito transitorio
líquidos IV
Estreñimiento
leve
requiere Rx
Rx; vómito
vómito
Diarrea
transitorio o 3-4
5-7 evacuaciones
hipotensión
choque
evacuaciones de
de heces
ortostática de >7
hipotensivo u
heces sueltas/día
sueltas/día y/o
heces sueltas/día o
hospitalización
evacuación
req. Rx de líquidos
para terapia con
nocturna de heces
IV
líquidos IV
Somnolencia, pero
Estado estuporoso.
Estado comatoso.
percepción de los
responde
Capacidad de
Incapacidad de
estímulos extemos
rápidamente a los
respuesta a
responder a
estímulos verbales
o desagradables
estímulos
vigorosos, con
estímulos
vigorosos, sin un
lentitud o ausencia
esfuerzo dirigido a
de las respuestas
evitar los
verbales;
estímulos
capacidad de hacer
dolorosos
sueltas. Requiere
Rx
NEURO/PSICOLOGICOS
Nivel de conciencia
Leve, falta de
cierto esfuerzo
para evitar los
estímulos
dolorosos
99
PARÁMETRO
Confusión
Neurocerebelar
Toxicidad de
Grado 1
Toxicidad de
Grado 2
Toxicidad de
Grado 3
Toxicidad de
Grado 4
Orientada a la
persona, el lugar y
Orientada a la
persona y al lugar,
Orientada sólo a la
persona.
Delirante; no
orientada a la
el tiempo, pero
no al tiempo.
Incapacidad para
persona, el lugar
con dificultad para
Incapacidad para
dirigir la atención
el tiempo;
realizar tareas que
realizar tareas
o para atender las
agitación
requieren el uso de
complejas que
necesidades
la lógica,
requieren el uso de
corporales.
operaciones
la lógica u t
matemáticas o la
operaciones
organización del
matemáticas
espacio
Falta de
temblor
coordinación leve,
inencional,
disdiadococinesias
dismetría, habla
ataxia locomotora
incapacidad
Ansiedad leve o
nistagmo
ansiedad o
ansiedad o
psicosis aguda;
depresión
depresión
depresión severa o
incapacidad que
moderadas; se
maníaca; (requiere
requiere
requiere
asistencia)
hospitalización
arrastrada;
Estado de ánimo
tratamiento
NEUROMUSCULARES
Fuerza muscular
debilidad
subjetiva; ausencia
debilidad objetiva
leve;ausencia de
de signos/síntomas
deterioro funcional
debilidad objetiva;
función limitada
objetivos
Neuropatía
malestar leve; no
molestias
molestias severas,
incapacitante,
dolorosa
requiere terapia
moderadas
marcha
molestias
persistentes por
marcadamente
intolerables.
>72 horas;
antálgica.
Ausencia de
necesidad de
Necesidad de
mejoría o
analgesia
analgesia con
incapacidad para
narcóticos, con
caminar a pesar e
mejoría
la terapia con
sintomática
analgésicos
narcóticos
100
PARÁMETRO
Toxicidad de Grado 1
Toxicidad de Grado 2
Toxicidad de Grado 3
Toxicidad de Grado 4
Sensación de
"piquetes y
leve; no interfiere
con las actividades
moderada;
interfiere con
severa; produce un
deterioro
Muy severa; causa
incapacidad del
pinchazos"
rutinarias
ciertas actividades
significativo de la
sujeto
diarias, pero
capacidad para
responde a la
realizar las
terapia sintomática
actividades
cotidianas a pesar
»
de la terapia
sintomática;
interfiere con el
sueño del sujeto
Entumecimiento
Mialgias
reducción leve de
reducción
sensación de
Ausencia total de
la sensibilidad
moderada de la
deterioro severo
sensibilidad en el
reportada por el
sensibilidad
con incapacidad
examen; causa
sujeto, pero con
reportada por el
para percibir
incapacidad del
resultados
sujeto; reducción
pinchazos o
sujeto a pesar de la
normales en la
de la sensibilidad
vibraciones;
terapia sintomática
prueba de
en la prueba de
deterioro
pinchazos y
pinchazos y
significativo de la
vibración; no
vibración;
capacidad de
interfiere con las
actividades
interfiere con
ciertas actividades
realizar las
actividades
cotidianas
cotidianas, pero
cotidianas a pesar
responde a la
de la terapia
terapia sintomática
molestias
moderadas que
sintomática
molestias severas;
necesidad de
molestias severas
que no se alivian
persisten por >72
analgesia con
con la analgesia
horas; necesidad
narcóticos, con
con narcóticos
de analgesia
mejoría
molestias leves; no
requiere Rx
sintomática
101
PARÁMETRO
Miositis
Toxicidad de Grado 1
Hallazgos
mínimos
Toxicidad de Grado 2
Toxicidad de Grado 3
Toxicidad de Grado 4
Los sujetos deben
someterse a
algunas
Los sujetos deben
someterse a
algunas
Los sujetos deben
someterse a
algunas
evaluaciones de la
miositis (EMG
evaluaciones de la
miositis (EMG
evaluaciones de la
miositis (EMG
positivo o biopsia
positivo o biopsia
positivo o biopsia
muscular) y
muscular) y
muscular) y
presentar uno de
presentar uno de
presentar uno de
los siguientes
los siguienes
los siguientes
síntomas:
1) mialgias de
síntomas:
1) mialgias
síntomas:
1) dolor muscular
leves a moderadas,
moderadas/severas
severo (mialgias)
>4 semanas que
o sensibilidad
no asociado con el
requieren agentes
muscular >4
ejercicio, que
antiinflamatorios
semanas que
requiere el uso de
no esferoides.
requiere agentes
narcóticos.
antiinflamatorios
no esteroides
2) dificultad para
2) el sujeto
2) debilidad
subir escaleras o
requiere cierta
muscular que
para levantarse
ayuda para
resulta en una
después de haber
caminar o para
incapacidad para
permanecido
realizar las
caminar, requiere
sentado; capaz de
actividades
cuidado especial y
caminar sin ayuda
generales
ayuda para
moverse
3) rabdomiólisis
aguda con necrosis
y edema muscular,
debilidad muscular
de moderada a
severa con
incapacidad para
caminar o para
moverse por si
mismo sin ayuda.
102
PARÁMETRO
Toxicidad de
Grado 1
Toxicidad de
Grado 2
Toxicidad de
Grado 3
Toxicidad de
Grado 4
4) rabdomiólisis
aguda asociada
con desequilibrio
de electrólitos o
insuficiencia renal.
OTROS PARÁMETROS
Fiebre; oral, sin
infección, >12 hrs.
Cefalea
Fatiga
37.7-38.5°Co
100.0-10L5°F
leve, no requiere
38.6-39.5°Co^
101.6-102.9°F'
transitoria,
39.6-40.5°C o
103-105°F
severa, responde a
>40.5°C
>105°F
intratable, requiere
terapia de Rx
moderada;
la terapia inicial
terapia repetida
no interfiere con
requiere Rx
reducción de las
con narcóticos
reducción de las
con narcóticos
incapacidad de
las actividades
diarias
actividades
normales en 25-
actividades
normales en 50%;
cuidarse a sí
mismo
49%
incapacidad para
trabajar
Reacción alérgica
Reacción local
prurito sin
urticaria
urticaria
erupción
localizada,
generalizada,
angioedema
angioedema
induración <10 cm
o flebitis o
induración > 10 cm
o ulceración
necrosis
erupción
vesiculación;
dermatitis
maculopapular
descamación
exfoliativa,
difusa,
húmeda,
sospecha de
descamación seca
ulceración
afección de la
membrana
sensibilidad
anormal o eritema
anafilaxis
inflamación;
Mucocutáneos
eritema, prurito
mucosa, síndrome
de Stevens
Johnson o eritema
multiforme,
necrosis que
requiere cirugía
103
Grados de Intensidad:
realizar sintomática.
1 Leve = no interfiere con las actividades rutinarias.
2 Moderada = interfiere con la realización de ciertas
actividades cotidianas, pero responde a la terapia sintomática
o al reposo.
3 Severa = limita significativamente la capacidad para las
actividades cotidianas a pesar de la terapia
4 Muy severa = incapacidad del sujeto a pesar de la
terapia sintomática; hospitalización.
104