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Artículo de revisión
Avances en la terapia con presión positiva
en los trastornos respiratorios del sueño
Dr. Fernando Descalzi
Dra. Victoria Mery
Dr. Leonardo Serra
Dra. Mónica González
Centro de Trastornos del Sueño
Departamento Medicina Interna
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.
Contacto: [email protected]
Introducción
Han pasado casi 200 años desde la primera descripción del Síndrome de Apnea – Hipopnea Obstructiva
del Sueño (SAHOS) por Charles Dickens, en un joven
obeso , roncador y con hipersomnia diurna en una de
sus célebres novelas titulada The Posthumous Papers
of the Pickwick Club (1).
Las primeras descripciones médicas del SAHOS son de
Broadbent en 1877. Posteriormente se describe el Síndrome de hipoventilación en 1956 por Bickelmann(2),
a lo que se agrega su correlación polisomnográfica por
Gastaut en 1965 y Jung (3, 4).
En 1976, Guilleminault acuñó el término Síndrome de
Apnea – Hipopnea Obstructiva del Sueño, caracterizado por episodios de oclusiones parciales o completas
de la faringe que pueden asociarse a hipoxemia y despertares o microdespertares. Guilleminault enfatizó
que estos eventos pueden presentarse en pacientes
con o sin obesidad, si bien su presentación es más frecuente en estos últimos.
En 1981, Sullivan y colaboradores publican la primera
experiencia de uso de CPAP (presión positiva continua
en vía aérea correspondiente a sus siglas en inglés Continuous Positive Airway Pressure), como tratamiento
en cinco pacientes con SAHOS (5). El resultado fue el
control de los eventos apnéicos y una disminución de
la somnolencia diurna. Hasta esa fecha el tratamiento
estándar era la traqueostomía. A pesar de este nuevo
tratamiento no invasivo para el SAHOS, tuvieron que
pasar años antes de que la terapia con presión positiva
fuera aceptada por la comunidad médica.
Apnea obstructiva del sueño y CPAP
Como mencionábamos anteriormente, el problema físico básico en el SAHOS es la oclusión intermitente de
la vía aérea. El efecto del CPAP es mantener abierta
la vía aérea superior a través de una presión positiva
que se aplica durante el sueño, es decir el CPAP pone
aire a presión en la vía aérea de modo de mantenerla
abierta. La máquina no respira por el paciente, ni coloca oxígeno, lo que hace es empujar, con la presión que
sea necesaria (y que es variable de persona a persona)
aire a través de la vía aérea para asegurar que esta va a
estar permeable cuando la persona respire durmiendo.
Por medio de este efecto, evita las consecuencias de la
obstrucción, que son la desaturación de oxígeno, fragmentación y superficialización del sueño y ronquidos.
Sin embargo, si bien al comienzo el SAHOS parecía una
enfermedad de la vía aérea superior de explicación
muy simple, la verdad es que es un proceso más com-
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Modelos de CPAP en apnea obstructiva
del sueño
Los equipos de CPAP disponibles inicialmente sólo
eran capaces de administrar una presión positiva fija
durante la noche. Esto implica que es necesario titular
a estos pacientes, ya sea en el laboratorio de sueño o
a través de algún otro medio, para determinar cuál es
la presión de aire necesaria en cada uno de ellos para
mantener su vía aérea abierta durante el sueño (determinar la presión óptima) (7). Esta práctica se mantiene
hasta hoy en la mayoría de los candidatos a usar CPAP.
Sin embargo, sabemos que la presencia de eventos apnéicos es heterogénea en un mismo paciente durante la
misma noche y entre noches. Los eventos obstructivos
son dependientes de la posición corporal, de la etapa
del sueño e incluso de lo que se come o bebe en la noche. Y si bien esta presión óptima administrada por el
CPAP asegura la permeabilidad de la via aérea a lo largo
de la noche, no da cuenta de los requerimientos cambiantes de presión durante la noche, entre noches y a lo
largo de los meses o años, los que en ocasiones pueden
llegar a ser significativos en algunos individuos.
plejo, que involucra además la respuesta del centro
respiratorio al dióxido de carbono y oxígeno, además
del mismo CPAP que no se comporta del mismo modo
en todos los pacientes.
Se suma a lo anterior el que SAHOS es una enfermedad
que se presenta con mayor frecuencia en adultos y que
además va aumentando en prevalencia con la edad.
Esto la hace interactuar con patologías propias de este
periodo, tales como enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndromes de hipoventilación.
Estudios epidemiológicos prospectivos de seguimiento informan de la incidencia creciente de enfermedades cardiovasculares y metabólicas, entre las que contamos enfermedad coronaria, hipertensión arterial,
accidentes cerebro-vasculares y arritmias (6).
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En 1996 se publica la primera experiencia con un CPAP
automático (APAP), que tiene como característica
principal reconocer los eventos apnéicos y responder
frente a ellos con cambios inmediatos en la magnitud
de la presión positiva aplicada (8). Este APAP tiene un
software con un algoritmo standard que analiza constantemente la forma de la curva flujo –tiempo en cada
respiración y aplica presión según necesidad. El algoritmo realiza un monitoreo continuo de la respiración,
utilizando un promedio móvil de varias respiraciones,
y responde inmediatamente a cualquier modificación
en las vías respiratorias, como por ejemplo limitación
del flujo, ronquido y apneas. Debido a que responde
a la limitación al flujo y dado que ésta generalmente precede a los ronquidos y apneas, tiene la capacidad de adelantarse a tratar los episodios de apnea de
modo preventivo y de evitar que ocurran episodios
posteriores de características más graves. El algoritmo
también hace un seguimiento de las fugas no intencionales y las compensa cuando éstas ocurren. De este
modo, este APAP puede ser usado en domicilio tanto
para titular la presión que después se usará como fija,
o como terapia habitual.
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Sin embargo, si bien se ha demostrado que ambos tipos de dispositivos son efectivos en el tratamiento del
SAHOS, la tolerancia a ellos varía de paciente a paciente, por lo que hay pacientes que toleran mucho mejor
uno u otro dispositivo. Por otro lado, el algoritmo del
APAP está diseñado para responder al paciente promedio, y pacientes con SAHOS en los extremos, ya sea leves o o muy severos que utilicen este tipo de máquina,
pueden no tener una respuesta adecuada.
A esto se agrega que un subgrupo de pacientes presenta
un porcentaje variable de apneas centrales (donde la vía
aérea esta abierta) e incluso en algunos estas persisten o
aparecen durante la titulación lo que puede conducir a
un fracaso de la intervención. Por último, la efectividad de
uno u otro dispositivo en terminos de prevención cardio y
cerebrovascular a largo plazo, es un tema aun en estudio
y discusión.
Un avance tecnológico del APAP es la detección y diferenciación entre una vía respiratoria abierta y una cerrada, y
la respuesta diferenciada ante estos eventos. Para ello,
utiliza la Técnica de Oscilación Forzada (TOF) para determinar si la vía respiratoria está abierta o cerrada durante
una apnea. El algoritmo ante una apnea utiliza pulsos oscilantes de aire y a través del flujo y las presiones resultantes miden si la vía respiratoria está abierta o cerrada. De
esta manera, se puede responder a la oclusión de la vía
aérea y la apnea con vía aérea abierta de distinto modo.
Otro avance tecnológico es el reconocimiento de fase inspiratoria y fase espiratoria, optimizando la sincronización
entre la respiración del paciente y la entrega de la presión.
También desde hace muchos años hay equipos con alivio de presión espiratoria, lo que significa que el equipo
es capaz de detectar el inicio de la espiración y disminuir
en un porcentaje la magnitud de la presión aplicada de
modo transitorio durante la espiración. Esto ha demostrado ayudar en mejorar la adherencia a los equipos de presión positiva en los pacientes con dificultades de adaptación inicial.
Respiración de Cheyne -Stokes y presión de
soporte servo-adaptativa
En los últimos años, se ha identificado un problema
respiratorio distinto, de modo independiente o sobreagregado al SAHOS, en pacientes con insuficiencia
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cardíaca y accidentes cerebrovasculares. Este trastorno
corresponde a la respiración de Cheyne-Stokes o respiración periódica. Esta se caracteriza por ciclos crescendo-decrescendo de la respiración asociados a apneas centrales y desaturación de oxígeno. Si bien hay
pacientes con respiración de Cheyne-Stokes que responden a presión positiva con un CPAP a presión fija,
existe un grupo que no responde en absoluto. En 2001
se describe la ventilación con presión de soporte servo
adaptativa o Servo CPAP (9), que consiste en un modo
ventilatorio que no solo responde a apneas obstructivas con presión positiva de final de espiración, sino
que reconoce los eventos centrales y disminuciones en
el volumen corriente y entrega presión de soporte para
evitar la apnea central y la desaturación consiguiente
interrumpiendo la secuencia del Cheyne-Stokes e impidiendo la hipocapnia que gatilla la apnea central. De
esta forma, permite tratar ambos problemas de modo
simultáneo, con la consiguiente normalización del sueño y beneficios hemodinámicos, tales como mejoría de
clase funcional, de nivel de péptido natriurético y de
función cardiaca diastólica (10).
Otra forma de apnea central del sueño es la así llamada apnea compleja del sueño que aparece en la titulación de CPAP. Este término aún no es aceptado por todos los especialistas de sueño (11,12). Se caracteriza por
la aparición de apneas e hipopneas de carácter central
durante el tratamiento de apneas obstructivas con un
equipo CPAP – APAP o BiPAP, situación en la que al
intentar controlar la oclusión de la vía aérea aparecen
apneas centrales manteniendo la presencia de apneas
obstructivas. En esta situación, también puede ser de
utilidad el uso de la ventilación con presión de soporte
servo adaptativa, que es capaz de controlar tanto las
apneas obstructivas como centrales.
En un estudio reciente de nuestro laboratorio de sueño
de Clínica Alemana, identificamos 14 pacientes con apnea compleja del sueño durante la titulación de CPAP.
En promedio presentaban un índice de apneas-hipopneas de 61 eventos por hora de sueño. Se observó una
disminución promedio a 33 eventos por hora con CPAP
a presión fija y una reducción promedio a 10 eventos
por hora al utilizar el servo CPAP con buena tolerancia
y control de síntomas. Cabe destacar que un porcentaje de pacientes si respondió al CPAP a presión fija (13).
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Hipoventilación y ventilación no invasiva
Referencias
Finalmente, en paralelo y a veces coexistiendo con el
SAHOS, aparece la hipoventilación asociada a la obesidad. Este síndrome se caracteriza por un índice de
masa corporal (IMC) elevado asociado a somnolencia,
desaturación e hipercapnia diurna, que se presentan
con síntomas de apnea del sueño pero más marcados.
Se sospecha ante una desaturación continua durante
el registro polisomnográfico y se confirma con capnografía (EtCO2) que revela un aumento de la PCO2 de
más de 10 mmHg sobre la basal durante un período
prolongado. Si se presentan además apneas obstructivas, se trata entonces de un Síndrome de Pickwick.
El tratamiento de elección es ventilación invasiva con
BIPAP, que es otro dispositivo para aplicar presión positiva que funciona a dos niveles. El EPAP o presión
positiva espiratoria, permite mantener abierta la vía
aérea y recluta alveolos, mejorando así la oxigenación.
El IPAP o presión positiva inspiratoria y su diferencial
con el EPAP da el volumen corriente y por ende la ventilación, mejorando la hipercapnia. Un avance significativo en ventilación no invasiva es un nuevo software
con un algoritmo iVAPS, que mantiene la ventilación
alveolar deseada al ajustar automáticamente la presión de soporte. Esto es muy útil cuando las necesidades respiratorias del paciente son variables. Tiene un
algoritmo que responde a patología obstructiva y restrictiva (neuromusculares e hipoventilación asociada
a obesidad). Se adapta a las necesidades del paciente,
monitorizando constantemente la ventilación y la frecuencia respiratoria y las compara con la ventilación y
frecuencia respiratoria programada, lo que es muy útil
cuando cambian las necesidades de ventilación, como
durante las distintas fases del sueño. También se ha incorporado el software llamado Average Volume Assured Pressure Support, con su sigla correspondiente a
AVAPS. Como su nombre lo dice, este equipo permite
ventilar ajustando la ventilación según el volumen corriente deseado y no por presión, lo que asegura una
ventilación predeterminada (14).
1.- Dickens C. The posthumous papers of the Pickwick
Club. London, Chapman and Hall; 1836.
Sin duda, en los próximos años seguiremos viendo
adelantos que sorprenderán al mundo de la medicina
del sueño, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, y que mejorarán la calidad de vida y de sueño
de nuestros pacientes.
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2.- Bickelmann AG, Burwell CS , Robin ED, et al. Extreme
obesity associated with alveolar hypoventilation : a
pickwickian syndrome. Am J Med 1956; 21: 811-8.
3.- Gastaut H, Tassinari CA, Duron B. Polygraphic Study
of diurnal and nocturnal ( hyponic and respiratory )
episodal manifestations of pickwick síndrome. Rev
Neurol ( Paris) 1965; 112: 568-79.
4.- Jung R, Kuhlo W. Neurophysiological studies of
abnormal night sleep and the Pickwickian síndrome.
Prog Brain Res 1965: 18: 140-59.
5.- Sullivan C. Reversal of obstructive sleep apnoea by
continuous positive airway pressure applied through
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6 .- Marin JM. Long term cardiovascular outcomes in
men with obstructive sleep apnea with and without
treatment with CPAP. Lancet 2005; 365: 1046-1053.
7.-Montserrat JM, Ballester E, Olivi H et al. Time course
of sepwise CPAP titration. Am J Respi Crit Care Med
1995; 152: 1854-1859.
8.-Teschler H, Berthon-Jones M, Thompson AB, et al.
Automated continuous positive airway pressure titration for obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respi
Crit Care Med 1996; 154: 734-740.
9.- Teschler H, Döhring J, Wang YM, et al. Adaptive Pressure Support Servo- Ventilation : A novel treatment for
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10.-Yoshihisa A, Suzuki S, Yamaki T, et al . Impact of
adaptive servo-ventilation on cardiovascular function
and prognosis in heart failure patients with preserved
left ventricular ejection fraction and sleep-disordered
breathing. Eur J Heart Fail. 2013;15(5):543-50.
11.- Malhotra A. Complex sleep apnea : Journal of Clinical Sleep Medicine 4;406, 2008.
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12.- Gay P. Complex sleep apnea : Journal of Clinical
Sleep Medicine 4;403,2008.
13.- Descalzi F, et al. Complex sleep apnea: Diagnosis
and adaptive Servoventilation in 14 patients. Poster
in World Congress of Internal Medicine, Santiago; July
2012.
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14.-Briones Claudett K, Briones Claudett M, Chung
Sang Wong M, et al. Noninvasive mechanical ventilation with AVAPS in patients with chronic obstructive
pulmonary disease and hypercapnic encephalopathy,
BMC Pulmonary Medicine 2013, 13:12.
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