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MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL VIT ARTE
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RESOLUCiÓN DIRECTORAL
Vitarte,
08-
de
~
del 2013
VISTO:
El Expediente N° 11547-2012, que contiene el Informe N° 506-JSC/HBCV-2012, emitido por la
Jefatura del Servicio de Cirugía y Anestesiología e Informe N° 187-2012-UPE-AO/HV, emitido
por la Jefatura de la Unidad Planeamiento Estratégico, y;
CONSIDERANDO:
Que, el numeral 1.2.1 del inciso 1.2 del Art. 1 de la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General, establece que: "Los actos de administración intema de las entidades
están destinados a organizar o hacer funcionar sus propias actividades o servicios. Estos
actos son regulados por cada entidad, con sujeción a las disposiciones del Título Preliminar de
esta Ley, y de aquellas normas que expresamente así lo establezcan";
0
Que, mediante Resolución Ministerial N° 526-2011/MINSA que aprueba las "Normas de
Elaboración de Documentos Normativos del MINSA", entre sus objetivos específicos señala
que "Brinda a las instancias reguladoras del Ministerio de Salud una herramienta que facilite el
desarrollo de sus funciones normativas; así como, estandarizar los elementos conceptuales,
estructurales y metodológicos más relevantes en el ciclo de producción normativa, asimismo,
establecer la aplicación de procesos transparentes y explícitos para la emisión de los
documentos normativos";
Que, mediante Informe N° 506-JSC/HBCV-2012, la Jefatura del Servicio de Cirugía y
Anestesiología, remite a la Unidad de Planeamiento Estratégico el Proyecto de Guías de
Practicas Clínicas de Hospitalización de los siguientes diagnósticos: Guías de práctica clínica
de Apendicitis Aguda, Hemia Inguinal, Hemia Umbilical, Colecistitis Aguda, Colecistitis Crónica
Calculosa, Hiperplasia Prostática Benigna, Fractura Diafisiaria de Fémur en adultos,' Fractura
Expuesta de Tibia, Fractura de Tobillo en Adulto y Fractura Distal de Humero en Adultos;
Que, las Guías de Práctica Clínica del Servicio de Cirugía y Anestesiología son un instrumento
docente y de control de calidad de atención, también lo son para la difusión de las técnicas y
procedimientos que se emplean en nuestra institución en cirugías de mediana y alta
complejidad;
Que, mediante Informe N° 187-2012-UPE-AO/HV, la Jefatura de la Unidad de Planea miento
Estratégico, sostiene que de acuerdo a lo establecido en el D.S. W 013-2006-SA, que aprueba
el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, señala que todo
establecimiento de salud tiene la obligación de contar con 'documentos técnicos normativos y
guías de práctica clínica para el desarrollo de sus actividades; asimismo sostienen que el
proyecto de Guías de práctica Clínica del Servicio de Cirugía y Anestesiología cuenta con la
estructura establecida en el Anexo N° 6 - Modelo de Estructura de Guía Técnica: Guía de
Práctica Clínica, el cual se encuentra contenido en las Normas para la Elaboración de
Documentos Normativos del Ministerio de Salud, aprobado mediante RM W 526-2011/MINSA;
Que, la Unidad de Planeamiento Estratégico, concluye señalando que la aprobación de las
Guías de Práctica Clínica del Servicio de Cirugía y Anestesiología, permitirá contar con las
herramientas necesarias que contengan recomendaciones desarrolladas sistemáticamente
acerca de los problemas clínicos especlficos, las cuales orientan hacia un proceso de toma de
decisiones apropiadas y oportunas en la atención de la salud; recomendando su aprobación, a
través del acto resolutivo;
Que, con el propósito de proseguir las acciones y procedimientos administrativos necesarios
para el cumplimiento de los objetivos institucionales propuestos, resulta pertinente atender lo
solicitado por la Jefatura del Servicio de Cirugía y Anestesiología, aprobando el Proyecto de
Gulas de Practicas Clínicas de Hospitalización de los siguientes diagnósticos: Guías de
práctica clínica de Apendicitis Aguda , Hernia Inguinal, Hernia Umbilical, Colecistitis Aguda,
Colecistitis Crónica Calculosa, Hiperplasia Prostática Benigna, Fractura Diafisiaria de Fémur
en adultos, Fractura Expuesta de Tibia, Fractura de Tobillo en Adulto y Fractura Distal de
Humero en Adultos;
Que, el Articulo 11° del Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Vitarte,
aprobado por Resolución Ministerial N° 596-2004/MINSA, establece las atribuciones y
responsabilidades del Director, entre las cuales se encuentran, la de expedir actos resolutivos
en asuntos que sean de su competencia;
Con las visaciones de la Dirección Adjunta, Unidad de Planeamiento Estratégico, el Servicio de
Cirugía y Anestesiologla y Asesoría Legal.
De conformidad con lo dispuesto en las normas establecidas en la Resolución Ministerial N°
526-2011/MINSA que aprueba las "Normas de Elaboración de Documentos Normativos del
MINSA" y el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Vitarte, aprobado por
Resolución Ministerial N° 596-2004/MINSA, y demás normas pertinentes.
SE RESUELVE:
Artículo 1°._ Aprobar las Guías de Práctica Clínica de Hospitalización del Servicio de Cirugía y
Anestesiología; que en anexo adjunto forman parte integrante de la presente resolución, siendo
las siguientes:
Guía
Guía
Guía
Guía
Guía
Guía
Guía
Gula
Gula
Guía
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
Práctica
Práctica
Práctica
Práctica
Práctica
Práctica
Práctica
Práctica
Práctica
Práctica
Clínica
Clínica
Clínica
Clínica
Clínica
Clínica
Clínica
Clínica
Clínica
Clínica
de Apendicitis Aguda.
de Hernia Inguinal.
de Hernia Umbilical.
de Colecistitis Aguda.
de Colecistitis Crónica Calculosa.
de Hiperplasia Prostática Benigna.
de Fractura Diafisiaria de Fémur en Adultos.
de Fractura Expuesta de Tibia.
de Fractura de Tobillo en Adulto.
de Fractura Distal de Humero en Adultos.
Artículo 2°._ Encargar al Servicio de Cirugla y Anestesiología la ejecución de las acciones
correspondientes para la difusión, implementación, aplicación y supervisión de las
mencionadas Guías.
Artículo 3°._ Encargar al Área de Comunicaciones e Imagen Institucional,
publicación de la presente Resolución en el portal institucional de Internet.
disponer la
REGíSTRESE, COMUNíQUESE Y CÚMPLASE
Distribución:
( ) Dirección.
( ) Dirección Adjunta.
( ) Servicio de Cirugía y Anestesiología.
( ) UPE.
( ) Asesoría Legal.
( ) Área de Comunicaciones e Imagen Institucional.
( ) Interesados.
( ) Archivo.
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
VITARTE
“Año de la Integración y Reconocimiento de Nuestra
Diversidad”
HOSPITAL VITARTE
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GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA DE HOSPITALIZACIÓN
SERVICIO DE CIRUGÍA Y ANESTESIOLOGÍA
2012
SERVICIO DE CIRUGÍA Y
ANESTESIOLOGIA
2012
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VITARTE
HOSPITAL VITARTE
C.Central K.m. 7.500
ATE – VITARTE
e-mail: [email protected]
DIRECTORA DEL HOSPITAL
DRA. MAGDALENA GLADYS BAZÁN LOSSIO
SERVICIO DE CIRUGIA Y ANESTESIOLOGÍA
DR. SEGUNDO AGUILAR CARRERA
GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA DE HOSPITALIZACIÓN
SERVICIO DE CIRUGÍA Y ANESTESIOLOGÍA
2012
GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA APENDICITIS AGUDA
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
VITARTE
I.
FINALIDAD:
La finalidad de esta guía, es establecer un referente para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
II.





III.
OBJETIVO
Diagnosticar y brindar tratamiento quirúrgico oportuno y adecuado
Reducir la morbi-mortalidad.
Evitar complicaciones post operatorias.
Manejar la técnica quirúrgica convencional y laparoscópica
Unificar los procedimientos y tratamientos.
AMBITO DE APLICACIÓN
Servicio de Cirugía y Anestesiología del Hospital Vitarte.
IV.
PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA
4.1 NOMBRE Y CÓDIGO:
APENDICITIS AGUDA (K35)
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIÓN:
Es la inflamación aguda del apéndice ceca, la cual se debe a infección originada
por un problema obstructivo. En el 60% de los casos, la causa principal de la
obstrucción es la hiperplasia de folículos linfoides submucosos. En el 30-40%, se
debe a un fecalito o apendicolito (raramente visible en la radiología), y en el 4%
restante es atribuible a cuerpos extraños. Excepcionalmente (1%) es la forma de
presentación de tumores apendiculares.
La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos,
descendente y pelvica en un 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación
proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocolica.
Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma
de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos
linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella mas
obstrucción, para cerrar un circulo vicioso.
La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede
dividir en tres etapas:
Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera
isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las
bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se
caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta
como una “indigestión”, y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio
como manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis
aguda.
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A continuación las bacterias colonizan la pared apendicular. El proceso
inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una
apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa
iliaca derecha.
Mas tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce
necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda
gangrenosa o necrosada. La pared gangrenada permite la migración de
bacterias, razón por la cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no
existir una perforación visible. El paciente presenta signos de irritación peritoneal
localizada e incluso generalizada.
Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil.
A través de la perforación escapa el contenido purulento, que da origen a una
peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplon mantienen aislado el foco, persiste
como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular.
Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse mas
localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación
no es sellada por asas o epiplon, se produce una peritonitis generalizada. En
este caso los síntomas y los signos corresponden a los de una irritación difusa
de todo el peritoneo.
5.2 ETIOLOGÍA
Etimológicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la
apendicitis aguda, la obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría ser generada
por múltiples factores, entre ellos el aumento de tamaño de los linfáticos locales,
los cuales actuarían igual que las amígdalas faríngeas y sufrirían a su vez el
ataque de gérmenes dando lugar a la inflamación aguda. En los pródromos del
sarampión la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice y causar apendicitis,
en estos casos, células características multinucleadas (células de Warthin
Finkeldey) son encontradas en los folículos linfoides
5.3 FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la apendicitis aguda se relaciona preponderantemente
con un problema obstructivo de la luz apendicular, ocasionada comúnmente
por hiperplasia de folículos linfoides1 o por fecalitos2 y, en menor proporción,
semillas, tumores y parásitos entre otros.
5.4 ASPETOS EPIDEMIOLÓGICOS
Se considera que la población general es afectada en un 7% y se puede
presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida,
en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el
organismo
adolece
de
un
buen
sistema
de
defensa.
La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, el sexo masculino es
comprometido mayormente en un 20% más y es innegable una tendencia
hereditaria.
Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, así:
los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreñimiento deben tenerse en
cuenta.
Otro factor desencadenante son los cuerpos extraños localizados en la luz
apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgánica rodeada
de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente
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30% de casos. Aunque es muy común encontrar enterobios vermiculares en
pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción
apendicular, en cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de
obstrucción.
Los cuerpos extraños, acodamientos o bridas en el apéndice pueden producir
obstrucción de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, así como el tumor
carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstrucción o apendicitis.
Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio Ambiente:
Se sabe que la tendencia estacional de la apendicitis se eleva en épocas de
mayor calor, siendo mayor la presencia de esta entidad en primavera y verano.
5.5.2 Estilos de Vida:
Asimismo, un poco más del 60% de los casos son de sexo masculino.
5.5.3 Factores Hereditarios:
El promedio de edad es de 19 años y casi la mitad de los pacientes con
apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 años. La enfermedad es rara por debajo
de los 3 años.
Se estima que los pacientes con abdomen agudo, más del 50% corresponden a
apendicitis aguda.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
6.1 CUADRO CLÍNICO
6.1.1









Signos y Síntomas
Dolor Abdominal
Hipersensibilidad o dolor en el cuadrante inferior derecho
Hiporexia
Nausea
Fiebre 38ºC
Vómito
Migración de dolor (umbilical a cuadrante inferior derecho)
Hipersensibilidad al rebote
Defensa muscular en cuadrante inferior derecho
5.1.2
Interacción cronológica:
La secuencia clínica clásica es primero dolor, luego vómito y por último fiebre.
El dolor se inicia en el epigastrio o la región periumbilical y después se localiza
en la fosa ilíaca derecha.
Casi siempre hay hiporexia. El vómito se encuentra presente en más del 75% de
los casos. La fiebre es de 38° a 38.5°C. Sin embargo, en los pacientes de edad
extremas -neonatos y ancianos- la fiebre puede estar ausente o incluso puede
haber hipotermia, hecho que es aplicable a cualquier enfermedad para pacientes
de estas edades. La diarrea está presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y
se relaciona con la apendicitis de tipo pélvico.
Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpación del abdomen se
pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto más doloroso. Si el
punto más doloroso está en la fosa ilíaca derecha, entonces se debe buscar el
signo de Rovsing que consiste en la aparición de dolor en FID al comprimir la
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fosa ilíaca izquierda. Este signo indica por sí solo la presencia de un proceso
inflamatorio en la fosa ilíaca derecha, aunque no es específico de apendicitis.
La palpación del abdomen siempre se practica comenzando sobre los
cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los más dolorosos y de la superficie
a la profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpación
profunda en fosa ilíaca derecha. Más tarde puede aparecer contractura de la
pared abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es más intensa cuanto
más cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior.
En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor
de rebote, es decir, a la descompresión brusca. Este es el signo de Blumberg,
que es de significación definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo,
debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma
equivocada.
La palpación puede descubrir también una masa, la cual es signo de un plastrón
o de un absceso, es decir, de un proceso localizado. Finalmente, cuando el
apéndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna más febril,
aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso
no se localiza por epiplón o asas, aparece distensión abdominal por compromiso
difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En el 80% de los casos
el apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas. Cuando
ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo más quieto posible para no
despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la sensación dolorosa, por lo
cual el paciente se moviliza con una precaución característica. Al toser se
sostiene la fosa ilíaca mientras se queja de dolor.
6.1.3
Gráficos, diagramas, fotografías
6.2 DIANÓSTICO
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6.2.1
Criterios de Diagnostico
 APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA:
a) Síntomas.- Dolor Epigástrico o peri umbilical, que se localiza en cuadrante
inferior derecho, nauseas, vómitos e hiporexia; habitualmente fiebre ligera,
malestar general. Ocasionalmente diarreas o estreñimiento, disuria.
La localización del dolor puede varias de acuerdo a las variaciones de localización
del apéndice en el ciego, como también la edad.
b) Signos.- Al inicio no se evidencia dolor, al cabo de algunas horas hiperalgesia
progresiva en cuadrante inferior derecho; puede haber ausencia de temperatura
o menor a 38ºC, generalmente disociación de temperatura oral rectal en 1ºC; tener
presente los signos positivos de: Mc. Burney, Rovsing, Psoas, Lanz,
Lecene,
Morris, Sherren , Blumberg.
Tacto rectal: puede ser normal al principio, luego dolor pared lateral derecho.
c) Procedimientos Auxiliares:
Hemograma: Generalmente leucocitosis moderada con desviación
Izquierda.
Sedimento urinario: Generalmente normal o algunos leucocitos.
Radiografía Simple de abdomen: No existen cambios específicos
Ecografía: No existen cambios específicos

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA:
a) Síntomas: Además de los mencionados, la temperatura puede ser mayor a
38ºC, taquicardia.
b) Signos.- Puede haber masa palpable o no en cuadrante inferior derecho,
aumento de resistencia de la pared abdominal (Blumberg generalizado), posición
antálgica.
Tacto rectal: con tumoración a abombamiento palpable a veces muy doloroso en
fondo de saco derecho.
c) Procedimientos Auxiliares:
Hemograma: Puede haber gran leucocitosis con desviación izquierda, a veces
granulaciones tóxicas.
Orina completa: Puede ser normal o presentar leucocitos y cilindros
Granulosos, hematuria.
Radiografía Simple de abdomen: Puede haber presencia de asa centinelas (asa
con nivel hidroaéreo)
Ecografía Abdominal: Puede mostrar líquido libre en cavidad o imagen tumoral
en la fosa iliaca derecha.
5.2.2
Diagnostico diferencial
1. Cuadro atípico:
a.- Edades extremas: Lactante y Anciano.
b.- En tratamiento previo: analgésico, antibiótico.
c.- Localización atípica: Retrocecal, uréter, simula infección urinaria.
2.- Enfermedad de vías urinarias: Infección, cálculos renales.
3.- Anexitis
4.- Embarazo ectópico
5.- Patología ovárica
6.- Enfermedad pélvica inflamatoria
7.- Tumor carcinoide.
8.- Otros tumores
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6.3 EXÁMENES AUXILIARES:
6.3.1 De Patología Clínica
El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones
urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo
cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos
considerar infección urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros
granulosos o leucocitarios.
6.3.2 De imágenes
La ecografía se usa en casos dudosos, si el apéndice es identificado por
ecografía se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la
apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren cirugía (adenitis
mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras entidades que sí
requieren tratamiento quirúrgico, como embarazo ectópico, quistes de ovario, etc.
6.3.2 De Exámenes especializados complementarios
Tomografía
Axial
Computarizada:
tiene
mayor
sensibilidad
que
la
ultrasonofrafía por su mayor costo y tiempo de ejecución (costo/beneficio),
debe
emplearse si la presentación es atípica o si hay la sospecha de masa o perforación
con formación de absceso, permitiendo
en este caso valorar la posibilidad de
drenaje percutáneo.
6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Evaluación temprana por el médico de la especialidad para evitar la progresión
del cuadro y poder dar un diagnóstico preciso de la patología.
6.4.2
TERAPEUTICA
Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo.
Tratamiento preoperatorio
Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un tratamiento de
hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.
a.
Tratamiento operatorio convencional
El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se
procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje
dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución,
bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis
(Arce)
Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario abordar con una
incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal inbraumbilical) que permita una
buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.
La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso
apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura
de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o
ser
invaginado mediante una jareta.
Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a
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la herida operatoria.
MANEJO PREOPERATORIO:
Pre operatorio:

Hidratación adecuada, se puede indicar analgésico luego de realizado el
diagnóstico y programarlo para el acto quirúrgico.
 Iniciar antibióticos según criterio médico para Gram (-) y anaeróbicos,
según criterios de antibiotecoterapia profiláctica.
Análisis de evaluación pre operatoria:
 Hemograma
 Tiempo de protrombina
 Examen de orina
 Grupo y Factor Rh
 Rx pulmones (niños con patología pulmonar)
 Riesgo quirúrgico, mayores de 40 años y demás afines
A todos los pacientes se les debe de administrar:
Cristaloides por vía endovenoso para reemplazo de no ingesta o perdidas.
Antibiótico según criterio, para cubrir gérmenes Gram Negativos y Anaerobios, de
preferencia media hora antes de la cirugía.
Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizadas o por lo menos si hay
distensión abdominal, se debe agregar:
Sonda nasogastrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una
distensión excesiva en el postoperatorio.
Sonda vesical, para monitorear la diuresis, antes, durante y después de la cirugía.
Analgesia una vez decidida la intervención, si la misma se va a realizar en la
próxima hora.
METAMIZOL 30mg/Kg/Dosis, en suero fisiológico, pasar durante 20 minutos.
Si la intervención se va a retrasar:
METAMIZOL 80 - 100mg/Kg/Dia, en perfusión continúa en suero fisiológico.
Profilaxis antibiótica: en base a la política antibiótica del Hospital. La primera dosis
se administrara 30 Min. Antes de la intervención y se repetirá durante la intervención
si esta dura más de 2 horas.
MANEJO OPERATORIO:
Intra operatorio:
Apendicetomía:
 Tipo I: Apendicitis Aguda no complicada,
macroscópica.
Apendicitis flemosa, supurada, gangrenosa.
no perforación
Tratamiento quirúrgico:
Apendicetomía clásica
No lavado
No drenaje
Cierre de pared por planos

Tipo II: Apendicitis complicada perforada con plastrón y/o absceso
Tratamiento quirúrgico:
Apendicetomía (si es posible)
Lavado local
Drenaje con Pen Rose
Debe tomarse cultivo para aerobio y anaeróbios
Cierra por planes (TCSC y piel)
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

Abierto o cierre por 2da. Intensión (si hubo heces o pues mal oliente)
Tipo III: Apendicitis complicada perforada con peritonitis
generalizada
Tratamiento quirúrgico:
Apendicetomía
Lavado peritoneal con suero fisiológico
Drenaje con Pen Rose múltiple (Electivo)
Cierre por planos
Tipo IV: Apendicitis Atípica.
Tratamiento quirúrgico
Terapéutica:
Apendicitis No complicada (Tipo I)
Hidratación, antibiótico terapia profiláctica
Apendicitis Complicada (Tipo II – III)
Sonda naso gástrica condicional.
Analgésico
Hidratación adecuada.
Antibióticos:
- Clorafenicol 50-100 mg/kg día EV C/8h. por 5 a 7 días + Gentamicina 5
a 7 mg/kg día EV C/8h. por 5 a 7 días.
- Amikacina 15 mg/kg día C/12 horas por 5 a 7 días + Clidamicina 20-40
mg/kg día EV horas por 5 a 7 días.
- Metrodinazol 500 mg EV c/8 horas + ciprofloxacino 200 mg EV c/12
horas x 5 a 7 días.
- Ceftriaxona 1g EV c/12 horas + Metronidazol 500 mg Ev. c/8 horas x 5 a
7 días.
- Realimentación oral de acuerdo a evolución clínica y tolerancia del
paciente.
- Retiro gradual de drenes a partir del tercer día post operatorio.
La apendicetomía puede efectuarse a través de cirugía abierta o por laparoscopia.
La cirugía abierta se realiza a través de una incisión transversa derecha, cumpliendo
el procedimiento para técnica quirúrgica establecida en el procedimiento
correspondiente.
Son importantes los siguientes aspectos:
 Exeresis de todos los tejidos necróticos o desvitalizados, incluyendo epiplón
mayor si es necesario y placas de fibrina.
 Lavado peritoneal con suero fisiológico abundante en los pacientes con
apéndice perforado o peritonitis, dejar drenaje solamente si existe cantidad
significativa de líquidos sanguinolentos o purulentos.
MANEJO POSTOPERATORIO:
Higiénicas:
Limpieza diaria de la herida quirúrgica, con extremas medidas asépticas y
antisépticos.
Movilización temprana, mínimo a las 24 horas, para evitar íleo paralitico y
trombosis de miembros inferiores.
Fluidoterapia:
Aporte liquido calórico de 2 a 3 litros al día de Dextrosa al 5% salvo
contraindicación expresa.
Antibioticoterapia:
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Se debe de usar una pauta que cubra los gérmenes mas frecuentes
encontrados: Enterococos, Streptococos Hemolítico, E. Coli, Pseudomonas y
anaerobios como el Bacteroides Fragilis, siendo las asociaciones
recomendadas: Cloranfenicol + gentamicina; clindamicina + Amikasina;
Metronidazol + Ciprofloxacino, a la dosis antes mencionadas.
OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.
Apendicitis + peritonitis generalizada
 Imipenem 0.5 a 1 gr. Ev c/6 horas (dosis máxima 50 mg 1 kg/ día).
 Meropenem 0.5 a 1 gr. Ev c/6 a 8 horas (dosis máxima 100 gm 1kg./ día).
 Ampicilina 1gr. + Metrodinazol 500 mg EV. c/ 8 horas + Ciprofloxacino
400 mg EV dos veces al día.
Analgesia:
Se debe prescribir analgesia pautada para todos los pacientes.
Dosis de carga: Metamizol 80 – 100 mg/Kg/día en perfusión continua diluido
en 100 ó 250 mg de suero fisiológico.
Rescate: Tramadol a 1.5mg/Kg / dosis.
Alimentación y seguimiento:
En apendicitis no complicada se inicia la toma de líquidos 6 horas después
de la intervención, continuando con dieta blanda. Posteriormente, si tolera,
dieta normal.
En apendicitis complicada se inicia la toma de líquidos cuando haya
evidencia de tránsito intestinal (ausencia de vómitos y de distención
abdominal; y presencia de deposiciones o eliminación de gases)
Posición y movilización:
Tan pronto como el nivel de conciencia lo permita, movilización del paciente.
Se procurara que camine lo antes posible.
b.
Tratamiento por vía Laparoscópica
En la actualidad se emplea la técnica laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de
las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha técnica ofrece un buen
campo operatorio, una excelente iluminación, permite un completo lavado de la
cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso
residual. Como las pequeñas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza
operatoria, no se infectarán, no habrá o serán mínimas las posibilidades de infección
de herida operatoria, la pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de
eventración.
6.4.3
EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO
Los eventos adversos más frecuentes que pueden ocurrir en un post operatiro
son:
Los imnediatos, como por ejemplo dehisencia de herida operatoria, hemorragia
por sangrado de la apendicular, fiebre dentro de las primeras 24 horas por
atelectacia pulmonar.
Dentro de las complicaciones mediatas tenemos la infección de herida operatoria
que puede ocurrir entre el 4 y 5 día post operado, los abscesos intra –
11
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abdominales que ocurren dentro del 7 a 9 día.
Y los tardios como son bridas o adherencias que pueden aparecer después de
los 30 días.
6.4.4
SIGNOS DE ALARMA
Presencia de signos de sepsis (taquicardia, polipnea, fiebre/hipoteria y
leucocitosis/leucopenia), sepsis severa (con hipoxemia u oliguria) o shock séptico
(con descompensación hemodinámica) amerita el monitoreo hemodinámica estricto
y el uso de medidas de resucitación agresivas previas a la cirugía.
La presencia de ictericia, asociado a la fiebre estaría relacionado a una pileblebitis y
que ocasionalmente se acompaña de abscesos hepáticos.
6.4.5
CRITERIOS DE ALTA

APENDICITIS NO COMPLICADA: 24 a 72 horas, en buenas condiciones:
afebril, con tolerancia oral, dolor mínimo, herida operatoria en buenas
condiciones.
•
APENDICITS COMPLICADA: De acuerdo a evolución, en buenas
condiciones: fiebre menor a 38ºC, buena tolerancia oral, sin drenes, herida
operatoria con infección mínima controlada o en buenas condiciones.

PLASTRON APENDICULAR:
Paciente con tolerancia oral adecuada con dieta blanda, afebril, con
ausencia de signos de sepsis y sin dolor abdominal. Alta entre el 5 y 7mo
día de hospitalización. Control por consultorio externo.
El paciente deberá salir con indicaciones por el médico tratante donde
figure:
- Dieta: Generalmente dieta blanda entre 3 a 5 días según evolución,
posteriormente dieta completa.
- Actividad: No realizar ejercicios o actividad intensa por los menos
durante 15 días, no cargar pesos mayores a 20 Kg. No usar piscina,
tina o sauna hasta que la herida este cerrada por 15 días.
- Medicación a recibir: Los antibióticos y analgésicos a recibir
especificando la dosis, frecuencia, horario de toma de medicamentos.
- Medicación concomitante para otras patologías asociadas o
enfermedades crónicas del paciente.
- Fecha de cita por consultorio externo y médico tratante
- Además debe incluirse los signos de alarma a tener presente.
Deberá ser citado al consultorio externo de cirugía general, para su evaluación después
para el retiro de puntos o cierre de la herida operatoria a los siete días y posteriormente
para su control y alta definitiva.
Deberá además emitirse un documento de descanso médico que cubra hasta la primera
consulta de control y esto deberá ser consignado en la evolución de alta.
DESCANSO MEDICO: Individualizar cada caso según evolución clínica, los
Parámetros son:
• APENDICITIS NO COMPLICADA: 7 días.
• APENDICITS COMPLICADA: 2 a 3 semanas
12
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6.4.6
PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del
tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el
tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente
y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras.
Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28
días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3 semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la
conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento sin
demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendectomía, aunque
en algunas ocasiones se resuelve espontáneamente. Aún permanece en debate si
hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para prevenir un
episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un apéndice
supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con más frecuencia
causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con rapidez.
La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren
especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad
toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una
apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una
apendectomía incompleta.
6.5. COMPLICACIONES
a. Infección de sitio quirúrgico: que varía desde infección de herida operatoria,
absceso supaponeurotico hasta colección residual intraabdominal.
b. Dehiscencia del muñón apendicular: Que varía desde una fístula fecal hasta
una peritonitis estercoracea.
c. Hemorragia apendicular, sangrado proveniente de la arteria apendicular
d. Absceso pélvico.
e. Absceso hepático
f. Hematoma de pared abdominal
g. Evisceración
h. Pileflebitis: Trombosis séptica de la vena porta
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA





Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirúrgicas o
sobrepase su capacidad en sala de operaciones, tendrá que transferir a
los pacientes durante el preoperatorio.
Cuando el paciente requiera de una unidad especializada para manejo
pre, y/o postoperatorio y no se disponga en el hospital de camas en
dichas unidades.
Una vez obtenida la confirmación de la transferencia o de la necesidad
de la misma deberá informarse al paciente y/o a las personas
responsables de la situación y los pasos a seguir.
Pacientes con diagnostico de apendicitis aguda menores de 14 años.
Pacientes con hallazgos intra- operatorios ó anatomo – patológicos de
neoplasia maligna, serán interconsultados al servicio de cirugía
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oncológica,
14
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6.7 FLUXOGRAMA
APENDICITIS AGUDA
DOLOR LOCALIZADO
CID
INCIDIÓN
TRANSVERSA
SIGNOS PERITONIEALES
MAS ALLA DEL CID O DUA
DX
CASOS DUDOSOS O
ATIPICOS
INCISION VERTICAL
TRANSVERSA
PARAMEDIANA DER.
MEDIANA (*)
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO
CONFIRMADO
APENDICE NO
PERFORADO
APENDICECTOMIA
- NO LAVADO
- NO DRENAJE
- CIERRE PARED POR
PLANOS
APENDICE
PERFORADO CON
PERITONITIS
GENERALIZADA
APENDICE PERFORADO
PLASTRON Y/O ABSCESO
APENDICECTOMIA
-LAVADO CON
SUERO FISIOLÓGICO
-DRENAJE EN ROSE
MULTIPLE (opcional)
-CIERRE PARED POR
PLANOS
APENDICECTOMIA
(SI ES POSIBLE)
- LAVADO LOCAL
- DRENAJE
- CIERRE POR PLANOS
(TEJIDO
SUBCUTANEO
Y
MUÑON
APENDICULAR
PIEL)
-ABIERTO O CIERRE POR 2DA
- INTENSIÓN (SI HAY HECES O
PUS MAL OLIENTE)
Base apendicular y ciego
buenas condiciones
Base apendicular
Yo ciego perforados
(*) Si se cuenta con recurso humano e instrumental adecuado, se puede resolver el
- Ligadura simple con Catgut
- Ligadura simple con
problema con cirugía laparoscópica
crómico o seda.
- Jareta invaginante con
Catgut Cromico (opcional)
- No Drenaje
APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA (*)
Catgut Crómico o seda
- No Jareta
- Drenaje Centinela Pen
Rose
15
- Sutura invaginante
con Catgut Crómico
- Drenaje Centinela
Pen Rose
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Base apendicular
Malas condiciones
Manejo
médico con
dieta VO
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PLATRON APENDICULAR
MASA EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO
(LUEGO DE 72 HRS DE EVOLUCIÓN)
FRIO
CALIENTE
- NO DOLOR
- AFEBRIL
- NO LEUCOCITOSIS
- DOLOR
- FEBRIL
- LEUCOCITOSIS
TRATAMIENTO MÉDICO
AMBULATORIO
HOSPITALIZACIÓN
- NADA VIA ORAL
- LÍQUIDOS,
ELECTROLITOS E.V.
- ANTIBIOTICOS E.V.
- Amikacina
- Metronidazol
Condicional:
- SONDA
NASOGASTRICA
- SONDA FOLEY
- P.V.C.
- ECOGRAFÍA
ANTIBIOTICOS
- GENTAMICINA (7 DÍAS)
- METRONIDAZOL
- 21 DÍAS VÍA ORAL
DUDA DIAGNÓSTICA
RX COLON CON DOBLE
CONTRASTE
MEJORA
RECURRE
EMPEORA,
RECURRE O
ABSCESO
LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA
CIRUGÍA ELECTIVA
EN DOS MESES
17
MEJORA
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I.
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VII. ANEXOS
No aplica
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS O BIBLIOGRAFÍA
-
Gil F, Morales D, Bernal J, Llorca J, Marton P, Naranjo A. Apendicitis aguda
complicada. Abordaje abierto comparado con el laparoscópico. Cir Esp.
2008; 83:309-312.
-
López-Villarreal, Hugo V; Soriano-Ortega, Elena R; Molina R. Utilidad de
los drenajes en Apendicitis Complicada. Revista Mexicana de Cirugía
Pediátrica.2008;(15) 4:175-178.
-
Ferrer H, Mesa O; Camejo, Gazquez S. Apendicitis aguda: estudio
estadístico de 214 casos operados. Revista Cubana de Investigaciones
Biomédicas. 2007;(26) 3: 1-6.
-
Barboza B. Apendicitis aguda en la era de la cirugía laparoscópica. Revista
de Gastroenterología del Perú: Órgano Oficial de la Sociedad de
Gastroenterología del Perú.
-
Winslow et al. Winslow RE, Dean RED, Harley JW. Acute nonferforating
apendicitis. Arch Surg, 1983; 118:651-5.
-
Baracco Miller V. Chian V. Apendicitis Aguda en el Anciano. Aspectos
Clínicos y de Laboratorio. Rev. Med. Herediana 1996, 7: 17-23.
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE HERNIA INGUINAL
I. FINALIDAD:
La finalidad de esta guía, es establecer un referente para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
II. OBJETIVO



Mejorar la calidad del proceso diagnóstico y derivación de los pacientes portadores
de hernias Inguinales.
Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo de los pacientes portadores de
hernias Inguinales
Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de estos
pacientes, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los
expertos, y adecuadas al contexto nacional.
III. AMBITO DE APLICACIÓN
Servicio de Cirugía y Anestesiología del Hospital Vitarte.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HERNIA INGUINAL
4.1. NOMBRE Y CÓDIGO
Hernia Inguinal (K40)
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIÓN
Hernia Inguinal es la protusión de contenidos de la cavidad abdominal o de la grasa
pre peritoneal a través de un orificio o anillo anatómicamente débil en el área inguinal
(para efectos de esta guía no se diferencian las hernias crurales de la inguinales),
cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se
habla de un hernia reductible, sino es posible se conoce como encarcelada o
incarcerada y esta a su vez se puede asociar a Isquemia y necrosis del contenido de la
Hernia, tomando el nombre de Estrangulada. Hernia Recivada es aquella que se
presente posterior a un reparo quirúrgico previo.
 Hernia inguinal asintomática es la presencia de hernia inguinal sin síntomas como
dolor o molestia inespecífica.
 Hernia Inguinal Indirecto es aquella en el que el saco herniario protruye a través del
canal inguinal con los elementos de cordón o ligamento redondo (congénita). Hernia
inguinal directa es aquella que se presenta medial a los vasos epigástricos por
debilidad de la pared posterior del canal inguinal (adquirida). Hernia crural es que
protruye a través de orificio crural.
CLASIFICIÓN:
La clasificación más usada es la Nyhus/Stopper:



Tipo 1: Hernia indirecta creando profundo normal.
Tipo 2: Hernia indirecta con anillo profunda dilatado.
Tipo 3: A: Hernia Inguinal Directa
B: Hernia con componente directo e indirecto (en pantalón)
20
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
C: Hernia Crural
Tipo 4: A: Hernia Inguinal Directa Recidivada
B: Hernia Inguinal Indirecta Recidivada
C: Hernia Crural recidivada
D: Hernia Mixta o en pantalón Recidivada
5.2 ETIOLOGÍA
o Edad,
o Falta de ejercicio físico,
o Embarazos múltiples,
o Cirugías previas y
o Alteraciones en el metabolismo del colágeno e historia familiar de hernia
como factor de riesgo independiente.
Todas aquellas circunstancias en las que aumenta:


La presión intraabdominal, como: (la obesidad, la enfermedad
pulmonar crónica con tos recurrente y el estreñimiento) y
El prostatismo, por la necesidad de realizar esfuerzos para la
defecación o micción
5.3 FISIOPATOLOGÍA
Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas, relacionándose las
primeras con el descenso testicular, en el hombre, y con la migración del ligamento
redondo, en la mujer, persistiendo en ambos el conducto por falta de obliteración
completa del proceso peritoneo vaginal. Por el contrario, no se ha demostrado un
origen congénito de la hernia crural.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
1. Las Hernias inguinales son los más frecuentes ocupando entre el 50 a 60% de
las Hernias de la pared abdominal.
2. Su presentación puede ser de tipo desde el nacimiento o desarrollarse en el
transcurso de cualquier época de la vida.
Las indirectas son las frecuentes: 79%
aproximadamente de todas las
inguinales, le siguen las directas 18% y posteriormente las femorales con un 3%.
3. En cuanto a sexos la Hernia Inguinal predomina en hombres en relación 2-3:1
4. La relación por sexo en hernia crural es 3:1 mujer/ hombre.
5. En pacientes adultos mayores las hernias directas tienden a ser más elevadas
que en el resto de la población.
6. La parición de las hernias es mas frecuente durante la vida productiva de los
individuos, siendo el rango de edad de los 30 a 59 años.
7. La incarceración es la principal complicación de las Hernias Inguinales con una
frecuencia que vana entre el 7 al 30% (promedio 9.7%) y de estas se
estrangulan un 10% aproximadamente lo que corresponde a una frecuencia del
0.97%.
8. La recidivada de hernias inguinales es del 11 al 20% usando técnicas con
tensión y del 0.5 al 5% con técnica sin tensión abierta o laparoscopicas.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio Ambiente
No incide
5.5.2 Estilos de Vida
Sexo: es más común en los hombres que en las mujeres, en una
relación 3:2
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Las hernias pueden producirse por: grandes esfuerzos, por la actividad física
del paciente, trabajo o deporte .
 aumento de la presión abdominal: tos crónica, ascitis, obstrucción de la
micción, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el
embarazo, entre otros
 factores genéticos
 Fibrosis quística
 Criptorquidia
 Sobrepeso y obesidad (IMC > 35)
 Tos crónica
 Constipación crónica
 Hiperplasia prostática
5.5.3 Factores hereditarios
Los antecedentes familiares de hernia aumentan el riesgo y las personas con
fibrosis quística y testículos no descendidos son igualmente más susceptibles
a desarrollarlas.
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
6.1 CUADRO CLÍNICO









6.1.1 Signos y Síntomas
Presencia de masa tumoral en región inguinal
Dolor en la porción inferior del abdomen (área inguinal)
Dolor al realizar algún tipo de esfuerzo físico como: correr, gritar, saltar,
levantar cargas pesadas, al realizar evacuaciones intestinales, entre otros.
Inflamación y enrojecimiento en el área.
Pérdida del apetito.
Insomnio
Ansiedad
Irritabilidad
Fatiga
6.1.2 Interacción cronológicas
Su presentación puede ser de tipo congénito desde el nacimiento: En pacientes
pediátricos la hernia indirecta ocupa el 95% de las mismas en forma aislada o
simultáneamente con un hidrocele o criptorquidia, los femorales y las directas son de
presentación poco común. También puede desarrollarse en el transcurso de cualquier
época de la vida.
Las indirectas son las más frecuentes ocupando un 79% de todas las inguinales, le siguen
las directas con un 18% y posteriormente las femorales con un 3%.
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6.2.3 Gráficos, diagramas, fotografías
6.2 DIAGNÓSTICO
6.2.1 Criterios de Diagnóstico
Revisar los siguientes puntos:
• Protrusión o abultamiento local o regional en la zona inguinal, sea o no dolorosa o
Reductible.
• El dolor es síntoma raro en hernias no complicadas.
• En estado de complicación aguda la masa local no es reductible y se presenta
dolor como síntoma casi constante.
• Puede haber signos y síntomas propios de la oclusión intestinal.
6.2.2
Diagnostico diferencial
 No toda masa o protrusión es una hernia. En la región inguinal
el diagnostico diferencial debe de hacerse con:
• Tumores de cordón espermático y de testículo.
• Quiste de epididimo e hidrocele.
 En región femoral con:
• Adenomegalias.
 No todo dolor en región inguinal es producido por una hernia. Debe hacerse
diagnostico diferencial con:
• Neuritis.
• Compresión radicular.
• Pubitis postraumática (en
deportistas).
inserciones
musculares,
común
• Inguinodinia postquirúrgica crónica (de origen somatico o
neuropatico).
6.3 EXÁMENES AUXILIARES
6.3.1 De Patología Clínica
Los exámenes de rutina de mayor valor Hernia Inguinal son:
BIOMETRÍA HEMATICA:
Solo son de ayuda como recurso de valoración preoperatoria y en complicaciones.
23
en
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EXAMEN GENERAL DE ORINA:
Solo son de ayuda como recurso de valoración preoperatoria y en complicaciones
6.3.2 De Imágenes
Los rayos X son útiles ocasionalmente y la herniografia es un método poco
utilizado debido a que es invasivo.
Se recomienda tomar placa de Rayos X Simple de Abdomen tener en cuenta que
solo es útil en casos de oclusión intestinal o sus complicaciones.
6.3.3 De Exámenes especializados complementarios
El ultrasonido de pared abdominal (comparativo con maniobra de Valsalva o
dinámico) es útil en casos de duda diagnóstica, en medicina del deporte o en
inguinodinia (primaria o postoperatoria).
La tomografía axial computada (TAC) simple y contrastada, en modalidad gráfica
(imágenes fijas) y dinámica (CD), está indicada en casos en los que persiste la duda
diagnóstica (pacientes obesos).
6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
 Indicaciones sobre la dieta.
 Indicaciones del cuidado de heridas quirúrgico
 Dosificación de medicamentos de acuerdo a indicación.
 Instrucción de salida con descripción de signos de alarma para
atención de urgencia (Tº >38 V, calor, rubor alrededor de herida
operatoria, intolerancia oral, salida de sangre o pus, dolor que no
sede con analgésicos.
 No realizar actividad física pesada por 2 a 3 semanas.
 Control post operatoria por consultorio externo a los 7 días de post
operado.
6.4.2 Terapéutica
PRE OPERATORIO
Ambulatoriamente se identificaran y manejaran todos aquellos factores que
aumenten la presión, intrabdominal, tales como: obesidad, prostatismo,
evaluación de enfermedades respiratorias, si existiese problema prostático debe
resolverse antes de la hernio plastia.
Análisis pre operatorio de Rutina: Hemograma, hemoglobina, grupo sanguíneo y
RH, examen de orina completa, Test de Elisa, Rx Tórax, glucosa, urea,
creatinina
Riesgo quirúrgico cardiológico a mayores de 45 años de edad (EKG)
Riesgo quirúrgico neumológico, en pacientes con trastornos de la ventilación que
tengan hernias voluminosas.
Preparación del colon en hernias con probable contenido de asas intestinales
(opcional).
Baño el día de la operación.
 Ayuno de 12 horas para sólidos y 8 para líquidos.
Profilaxis antibiótica: Se torna recomendada es la aplicación IV de más
Cefalosporina de 2da y 3era generación 30 minutos previos al inicio de la
cirugía.
NOTA: No hay evidencia de que la profilaxis antibiótica en Hernioplastia Inguinal
disminuye la frecuencia.
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OPERATORIO
La anestesia puede ser local, regional y general; según la edad y condición física del
paciente.
En toda clase de hernia inguinal o femoral se debe reparar el defecto de la pared
abdominal. Hay tres procedimientos básicos:
Procedimiento abierto: reparación estándar utilizando los propios tejidos del
paciente: Bassin (Hernia Indirecta (Mc Vay (Hernia Directa) Shauldice, Nyhus
reparación laparoscópica: Hernio plastia transperitoneal (TAPP), hernio plastia total
extra peritoneal (TEP) con malla “Tensión FREE”.
POST OPERATORIO
 En cirugía de día, evaluación en las siguientes 6 – 8 horas ó al segundo día
post operatorio.
 Evitar retención urinaria
 Vigilar alteraciones respiratorias
 Dieta completa el mismo día
 Deambulación precoz
 Analgésicos parenterales
Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
Un efecto adverso quirúrgico se define como un resultado desfavorable
atribuible a un procedimiento quirúrgico.
Los Efectos adversos o complicaciones post operatoria resultado de la
interacción de factores dependientes del paciente, de la enfermedad y
de la atención médica que recibe.
Los efectos adversos que deben contar la atención del cirujano son los
evitables o prevenibles y por tanto susceptible de intervenciones dirigidas a
su prevención. Los efectos adversos quirúrgico están relacionado con
accidentes intraoperatorios; quirúrgicos o anestésicos, con complicaciones
post operatorios
inmediatas o
tardías y con el fracaso de la
intervención quirúrgica.
Por la gravedad de sus consecuencias pueden ser leves, moderada,
con riesgo vital ó fatal.
Se han clasificado en complicaciones de la herida quirúrgica (infección,
hematoma, dehiscencia, lesión de nervios ilioinguinal, iliohiposgastrico, rama
genital del nervio genitofemoral) complicaciones de la técnica quirúrgica,
complicaciones sistémicas, accidentes anestésicos. El conocimiento de los
sucesos adversos en la atención hospitalaria de un servicio de cirugía
permite monitorizar los valores propios, comparar dichos resultados con los
aceptados como estándares en la bibliografía científica.
6.4.3
Signos de alarma
Fiebre más de 38,5 ºC, dolor persistente de la herida operatoria (en reposo),
color rojo en la piel cercana a la herida operatoria, nauseas o vómitos.
6.4.4
6.4.5
Criterios de Alta
a) Tolerancia completa a la vía oral.
b) Ausencia de efectos residuales de los anestésicos usados.
c) Herida quirúrgica en buenas condiciones sin evidencia de
sangrado; ni presencia de drenajes.
d) Signos vitales estables.
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6.4.6 Pronóstico
Se espera un buen resultado con el tratamiento. La recurrencia es escasa
(del
1 al 3%).
Algunos estudios de corto seguimiento, sugieren un rápido retorno a las actividades
normales luego de la cirugía laparoscópica o reparación abierta. El costo de la
reparación laparoscópica es mayor que el de la cirugía abierta, por lo que la cirugía
abierta es realizada más frecuentemente. El regreso a las actividades normales
hogareñas se realizan al primer o segundo día de la cirugía, actividades como
conducir son decididas por el paciente basadas en el dolor, habitualmente suceden a
los 5 días de la cirugía. Medicación por vía oral para el dolor se necesitan solo un
par de días.
6.5. COMPLICACIONES
El hematoma es la complicación más común, junto con la infección de la herida y la
retención urinaria.
Algunas complicaciones más características son:
• Lesión de testículo y conducto deferente. La atrofia testicular es una secuela de la
orquitis isquémica producida por una plastia demasiado ajustada sobre el cordón
espermático.
• Lesión de vasos epigástricos y femorales. Los vasos femorales son los más
frecuentemente lesionados en las reparaciones quirúrgicas de las hernias crurales.
• Lesión de nervios iliohipogástrico (abdominogenital mayor), ilioinguinal
(abdominogenital menor) o genitocrural. La sección del nervio ilioinguinal es lo más
usual, puesto que se encuentra en la superficie anterior del cordón espermático. Por
lo general, se quejan poco de la pérdida de sensibilidad de la zona o del reflejo
cremastérico. Peor resulta la neuralgia abdominogenital o crural como consecuencia
del englobamiento de nervios en los puntos de sutura. Provoca dolor, a veces
acompañado de cortejo vegetativo.
En aquellos casos de dolor persistente, se pueden tratar con bloqueo nervioso local.
Si continuara, hay que reexplorar la herida eliminando el punto de sutura o
extirpando el neuroma.
• Lesión de intestino o vejiga.
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Paciente con morbilidad establecida y es de necesidad de referencia a hospital de
mayor complejidad
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6.7. FLUXOGRAMA
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VII. ANEXOS
DESCANSO FISICO
De 10 a 15 días dependiendo de la actividad del paciente
RECURSOS HUMANOS
Medico cirujano
Médico Anestesiólogo
Enfermera instrumentista
Material
VII.
Instrumental médico
Equipo médico
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS O BIBLIOGRAFÍA
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hernias ventrales. En: Meinero M, Melotti G, Mouret PH, editores. Cirugía
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edición, Bs. As Argentina, 2008.
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Tercera edición, Bs. As Argentina, 2005
7. Abdominal Wall Hernias: Principles and Management , Amid PK et al.
Polypropylene prostheses. In: Bendavid R, Abrahamnson J, Arregui ME,
editors, New York, Springer-Verlag, 2002:272–278.
8. Schwartz Principios de Cirugía, 8º edición año 2005.
29
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE HERNIA UMBILICAL
I. FINALIDAD
Contribuir a la reducción de la morbimortalidad de la hernia umbilical en la población.
II. OBJETIVO





Diagnosticar y brindar tratamiento quirúrgico oportuno y adecuados.
Adecuado manejo de técnica quirúrgica actual.
Reducir la morbimortalidad.
Ser instrumento de consulta útil proponiendo criterios orientados a la detección,
diagnostico y manejo optimo de los pacientes con hernia umbilical.
Establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas
basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia posible.
III. AMBITO DE APLICACIÓN
El presente manual es de aplicación a nivel del hospital de Vitarte.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO ESTANDARIZADO
4.1 NOMBRE Y CODIGO
Hernia umbilical
( K42.9 )
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICION.Hernia Umbilical: Es la protrusión o salida de las vísceras contenidas en la cavidad
abdominal a través de un orificio en la cicatriz umbilical originado por un desgarro, delgadez
o rotura de la capa muscular o de la fascia que los contiene.
Clasificación:
En relación al defecto herniario se clasifican en:
• Menores de 3 cm
• Mayores de 3 cm
En relación a si han sido operadas previamente, las clasificamos en:
• Primarias
• Recidivadas
En relación a los síntomas:
• Asintomáticas
• Sintomáticas.
Hernia umbilical complicada: Protrusión de peritoneo parietal a través de un orificio
anatómicamente débil del anillo umbilical cuyo contenido (vísceras intraabdominales, tales
como intestino y/o epiplón) se hace irreductible generando atascamiento y/o
estrangulamiento. El cuadro clínico es de al menos 6 horas de evolución, con dolor, puede
acompañarse de signos de obstrucción intestinal y compromiso del estado general; la
fiebre, taquicardia, polipnea e hipotensión sugieren sepsis y por lo tanto comprometen
gravemente la vida del paciente
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5.2 ETIOLOGIA:
La Hernia Umbilical puede ser de 2 tipos:
Hernia umbilical congénita: denominada también onfalocele congénito o hernia amniótica,
constituye más que una verdadera hernia, una malformación por detención del desarrollo
de la pared anterior del abdomen y su magnitud depende del momento evolutivo en que ese
desarrollo se ha detenido.
Hernia umbilical en el niño: Se presenta, cuando ya han transcurrido algunas semanas
desde el nacimiento y dentro del primer año de vida, debido a un aumento brusco de la
presión intraabdominal, como ocurre en las crisis de llanto o accesos de tos. El 96% de las
hernias con diámetros del anillo facial interno menores de 0.5 cm a los tres meses de edad,
involuciona en forma espontánea, al contrario, ninguna de las de diámetro interno mayor
de 1.5 cm a involucionado espontáneamente.
Hernia umbilical adquirida: Provocados sin causa aparente pero con factores que pueden
predisponer como: sobrepeso, tos crónica, estreñimiento, sobreesfuerzo, embarazo y todo
aquello que provoca aumento de presión intraabdominal.
5.3 FISIOPATOLOGIA:
En los adultos el ombligo es ocupado por una cicatriz que tiene que soportar presiones
positivas de hasta 150 cm de presión hidrostática, como en la EPOC, tumores abdominales,
cirrosis hepática y el sedentarismo. Estos factores, unidos a la tracción de los músculos y el
deterioro metabólico y estructural del colágeno que forma el tejido conjuntivo, crea las
condiciones para la producción de la hernia umbilical adquirida del adulto. Llama la atención
que solo alrededor de 10 % de los adultos afectos de la enfermedad la hayan padecido en
la infancia.
La obesidad, el sexo femenino y la multiparidad, son factores que intervienen también en
etiopatogenia y fisiopatología de esta hernia.
La Hernia umbilical en el adulto, puede deberse a protrusiones grandes no tratadas, que se
presentaron durante el período neonatal y que no cerraron en forma espontánea. Más
recientemente se ha encontrado que el ligamento redondo y la fascia umbilical son las
estructuras que protegen la región umbilical. Si las 2 están ausentes, queda desprovista la
zona de protección produciéndose las hernias umbilicales directas y cuando la fascia
umbilical cubre parcialmente el anillo, el borde superior o el inferior forma un pliegue o fosa,
a través de la cual puede aparecer una hernia denominada umbilical indirecta, la que puede
descender hacia el anillo desde un pliegue parcial superior o ascender desde uno inferior y,
de esta forma, la fascia, lejos de proteger al anillo, lo predispone a la hernia.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
Las hernias umbilicales son bastante comunes en los adultos. Se observan más en las
personas con sobrepeso y en las mujeres, sobre todo después del embarazo. Estas hernias
tienden a aumentar de tamaño con el tiempo.
La hernia umbilical es predominante en el sexo femenino en relación 3: 1 , con una
incidencia nacional del 7% de todas las hernias de pared abdominal y preferentemente hace
su aparición entre los 20 y 40 años de edad.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:





Grandes esfuerzos: por la actividad física del paciente, trabajo o deporte o
aumento de la presión abdominal: tos crónica, ascitis, obstrucción de la
micción, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo,
entre otros o factores genéticos
Fibrosis quística
Criptorquidia
Sobrepeso y obesidad (IMC > 35)
Tos crónica
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


Constipación crónica
Hiperplasia prostática
En las hernias incisionales y recidivadas a los factores mencionados se agrega
técnica quirúrgica (incisión, sutura y cierre, manejo por cirujanos no habituados
al procedimiento, no adherencia a evidencias científicas)
 Infección herida operatoria
 Diabetes
 Inmunosupresión y pacientes oncológicos
 Edad avanzada (> 65 años)
 Complicaciones pulmonares postoperatorias (P-O)
 Hipoalbuminemia
 Colagenopatías
5.5.1 Medio Ambiente
No aplica
5.5.2 Estilos de Vida
No aplica
5.5.3 Factores hereditarios
No aplica
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 SIGNOS Y SINTOMAS:
En adultos comúnmente hay dolor peri umbilical, algunas veces cólico y ocasionalmente
vómitos.
6.1.2 INTERACCION CRONOLOGICA
Esta patología se evidencia desde el nacimiento que dependiendo de su tamaño puede
seguir dos caminos, si es pequeña tiende a cerrar espontáneamente con el transcurso del
tiempo antes del año, o perdurar y llegar al estado adulto en la cual puede aumentar de
tamaño dependiendo de su estado nutricional (obesidad, o tipo de actividad) lo que
requerirá tratamiento quirúrgico.
6.1.3 Gráficos, diagramas y fotografías
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EXAMEN FISICO:
El examen evidencia dilatación del anillo umbilical y revela una masa que protruye por
encima o por debajo del ombligo, blanda, dolorosa a la presión y a veces incompletamente
reductible. El esfuerzo y el toser transmiten una onda expansiva que se ve y se palpa. Una
vez que la hernia aparece tiene tendencia a crecer y alcanzar grandes proporciones. El
contenido se encarcela con facilidad debido a que el anillo es estrecho y a las adherencias
que se forman dentro del saco.
6.2 DIAGNOSTICO:
6.2.1 Criterios de Diagnostico:


Clínico
Imagen lógico.
6.2.2 Diagnostico diferencial:




Onfalocele y gastrosquisis en niños.
Tumores benignos: lipoma.
Absceso
Ombligo cutáneo
6.3 EXAMENES AUXILIARES:
6.3.1 De Patología Clínica:
Si se determina que es una hernia umbilical se solicitan inmediatamente los exámenes pre
quirúrgico:
EXAMENES AUXILIARES: (Pre quirúrgicos)
-
Hemograma
Grupo Sanguíneo y factor Rh
Hemoglobina
Hematocrito
Tiempo de coagulación y sangría
Glucosa
Urea
Creatinina
RPR
HIV Elisa
Antígeno Australiano
Examen completo de orina.
Tiempo de protrombina
Riesgo quirúrgico cardiológico.
Evaluación pre anestésica.
6.3.2 De Imágenes:
Radiografía simple de abdomen de pie y decúbito: En caso de hernia umbilical complicada
(encarcelada o estrangulada) para determinar la presencia de signos de obstrucción
intestinal.
Ecografía abdominal y/o de partes blandas: No es de rutina pero se utiliza para determinar
la existencia de signos indirectos que nos indiquen si hay sufrimiento de asa intestinal o de
epiplón.
6.3.3
De Exámenes especializados complementarios:
No aplica
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6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas:
Todo paciente con un cuadro clínico sugestivo de hernia umbilical debe ser evaluado por el
cirujano, y debe ser hospitalizado.
6.4.2 Terapéutica:
a) Preoperatorio: Batería hemática preoperatoria (exámenes pre quirúrgicos)

NPO (Nada por vía oral) previo a la intervención quirúrgica y reiniciar dieta líquida
entre 6 a 8 horas posterior a la intervención.

Hidratación endovenosa en el pre-operatorio: Cloruro de Sodio 9%1000 cc, de
acuerdo al estado de hidratación y la capacidad cardiovascular. Cambiar a Dextrosa
5% en el postoperatorio.
Uso de analgésicos antiinflamatorios: ketorolaco 30 -60 mg EV c/8h o Metamizol 1gr
EV c/8H.
El uso de antibioticoterapia profiláctica está recomendado para prevenir las
infecciones postoperatoria:


Cefazolina 1gr EV pre inducción como única dosis. Si hay alergia a los B-lactamicos:
Ciprofloxacino 200 mg Ev dosis única o clindamicia 600 mg EV stat.

Protección gástrica con Ranitidina 50 mg EV u Omeprazol 40 mg EV.
b) Intraoperatorio :
Hernio plastia: Reparación de la pared musculo – aponeurótica con una prolija
asepsia y hemostasia. La sutura de los planos tiene que ser con material
reabsorbible y no debe estar a tensión. El uso de mallas implica la colocación de
material protésico de polipropileno, en cirugía limpia. Se recomienda el uso de
antibiótico profilaxis de dosis única en estos pacientes.
Cura quirúrgica de Hernia: Es la reparación de la pared musculo aponeurótica,
cerrando el defecto herniario con sutura sin la necesidad de colocación de una malla
protésica.
Técnicas quirúrgicas:
Técnica de Mayo:
Puede ser usada para todos los tamaños de hernias umbilicales. Expuesta la fascia,
ésta se cierra en forma transversal con puntos separados de material no
reabsorbible, superponiendo la hoja superior del defecto sobre la hoja inferior (“en
cartera”). La hoja superior se fija nuevamente sobre la cara superior expuesta de la
hoja inferior. Puede dejarse drenaje subcutáneo si hay demasiado tejido celular
subcutáneo que rezuma sangrado.
Técnica en H:
La técnica en H consiste en cerrar el anillo umbilical y reforzarlo con un tapón de
polipropileno de 0,5 cm de ancho fijado a la aponeurosis con 4 puntos radiales. Por
lo general es una técnica que se emplea cuando el anillo umbilical es pequeño,
menor de 3-5 cm.
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Técnica supra aponeurótica:
La técnica supra aponeurótica o técnica de Chevrel consiste en reforzar el anillo
umbilical con una prótesis de poliéster o polipropileno después de cerrar el anillo
umbilical. La colocación de PTFE suele verse acompañado con una mayor
incidencia de seromas e intolerancia al contacto con el tejido subcutáneo. Por lo
general es una técnica que se emplea cuando el anillo umbilical es de mediano
tamaño, ente 5-10 cm.
Técnica retro muscular:
La técnica retro muscular o pre peritoneal consiste en reforzar el anillo umbilical con
una prótesis después de cerrar el anillo umbilical, dicha prótesis es suturada a los
músculos rectos abdominales más próximos con el fin de reforzar la pared
abdominal. Se puede usar cualquier material para el tapón protésico. Por lo general
es una técnica que se emplea cuando el anillo umbilical es de mediano tamaño, ente
5-10 cm.
Procedimiento:
a) Incisión cutánea estética elíptica semicircular inferior o lateral izquierda.
b) Aislamiento del saco desinsertandolo de sus adherencia cutáneas y apertura del
mismo.
c) Reducción de su contenido a la cavidad abdominal
d) Escisión del saco redundante
e) Cierre de la apertura peritoneal con suturas
f) Colocación de una malla protésica de polipropileno según técnica preferencial del
cirujano.
g) Cierre del anillo mediante el uso de hilos no reabsorbibles, aproximando el borde
superior e inferior o bien bordes derecho e izquierdo, según eje en el cual la
tracción presenta menor resistencia.
h) Después de verificar la hemostasia, hay que reinsertar el ombligo, anclándolo a la
fascia aponeurótica anterior con un hilo de absorción lenta (vicryl o nylon
multiempaque), evitando atravesar la piel.
i) Se colocan algunos puntos de catgut crómico en el TCSC y luego se cierra la piel
con Nylon 4/0 con puntos separados o sutura continua intradérmica.
j) Se coloca un apósito compresivo que se deja durante 24 horas para evitar la
aparición de hematoma o seroma
Postoperatorio:
En hernias programadas no se recomienda el uso de antibioticoterapia por ser una
cirugía limpia, pero si la antibiótico terapia profiláctica 30 minutos antes de la
intervención o durante el intraoperatorio.
En hernias complicadas se recomienda antibioticoterapia que cubran anaerobios y
gran negativos.
6.4.3 Efectos adversos o colaterales en el tratamiento





Las complicaciones moderadas incluyeron infecciones o hemorragias superficiales.
Dolor postoperatorio o adormecimiento leve o moderado.
Recidiva temprana (generalmente debida a fallas técnicas)
Las complicaciones mayores consistieron en lesiones del intestino, vejiga, testículos
o grandes vasos, que requirieron procedimientos quirúrgicos adicionales.
Además, el dolor neuropático severo que ocasionó derivación a una clínica del dolor
y las infecciones profundas de la malla, fueron incluidos como complicaciones
mayores.
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6.4.4 Signos de Alarma:






Fiebre
Dolor
Sangrado a través de la herida
Masa a través de la herida operatoria.
Nauseas y vómitos.
Distensión abdominal postoperatoria.
6.4.5 CRITERIOS DE ALTA:




Ausencia de fiebre
Buena tolerancia oral
Deambulación
Mínimo dolor.
6.4.6 PRONOSTICO:
Por ser una intervención teóricamente sencilla el pronóstico es bueno, exceptuando
los casos donde haya habido compromiso de víscera hueca: en los casos de
incarceramiento o necrosis intestinal en el cual la evolución y pronóstico tendrá a
ser tórpido.
6.5 COMPLICACIONES:
-
Infección de herida operatoria
Recidiva de hernia umbilical
Seroma
Hematoma.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirúrgicas o sobrepase su
capacidad en sala de operaciones, tendrá que transferirse a los pacientes durante el
preoperatorio.
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6.7 FLUXOGRAMA:
HERNIA UMBILICAL
Paciente portador de
hernia umbilical
Hernia umbilical complicada
(masa con cambios tróficos,
encarcelada mayor a 8
horas, con sg. Clínicos de
obstrucción y/o sepsis)
Hernia umbilical no
complicada
Solicitar análisis de laboratorio
e imagenologia (Ecografía y/o
Rx abdomen)
Cura quirúrgica de hernia
umbilical más tratamiento del
asa intestinal comprometida
con resección o
reavivamiento. Colocación de
malla a criterio del cirujano.
Hernioplastia umbilical
si anillo es mayor de 3
cm o cura quirúrgica si
anillo herniario es
menor a 3 cm
Hospitalización
por 1 a 2 días o
hasta que reúna
criterios de alta.
Hospitalización
postoperatoria por 5 a
7 días o hasta que
reuna criterios de alta.
VII. ANEXOS
Abreviaturas:





IMC : Índice de masa corporal (Normal :18.5 – 24,9)
EPOC : Enfermedad obstructiva pulmonar crónica
RPR : Reagina plasmática rápida
EV : endovenoso
NPO : Nada por vía oral
Descanso médico de 7 a 15 días.
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VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Eryilmaz R, Sahin M, Tekelioglu M. Wich Repair in Umbilical Hernia of Adults:
Primary or Mesh? Int Surg 2006; 91:258-261.
2. Polat C, Dervisoglu A, Senyurek G, Bilgin M, Erzurumlu K, Ozkan K. Umbilical
hernia repair with the prolene hernia system. Am J Surg 2005; 190: 6164.
3. Arroyo A, Costa D, Fernández A, Pérez F, Serrano P. García P y col. ¿ Debe
ser la hernioplastia la técnica de elección en el tratamiento de la hernia
umbilical del adulto? Cir Esp 2002; 70: 69-71.
4. Arroyo A, García P, Pérez F, Andreu J, Candela F. Calpena R. Randomized
clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br
J Surg 2001; 88: 1321-1323.
5. Utrera González A. "Hernia Umbilical". En: Cirugía de la pared abdominal.
Guías clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. 1º Edición. Madrid:
Aran; 2002.
6. Sociedad Argentina de Infectología. Guía para la Profilaxis Antibiótica
Prequirúrgica. 2003 Agosto (fecha de acceso 9 de abril de 2005); 12.
Disponible en www.sadi.org.ar
7. GUIA CLINICA DE HERNIAS DE PARED ABDOMINAL. MINISTERIO DE
SALUD. Santiago MINSA 2008
8. Vasquez Mellado DA Infección de las reparaciones protésicas de las hernias
ventrales e inguinales. Cir Gral 2007;2007,93:231-5
9. Bouillot JL Hernia umbilical del adulto. Enciclopedia Medico Quirurgica.
Editorial Elsevier.Paris. 2002
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE COLECISTITIS AGUDA
I. FINALIDAD
Contribuir a la reducción de la morbimortalidad de la colecistitis aguda en la población.
II. OBJETIVO



Diagnosticar y brindar tratamiento quirúrgico oportuno y adecuado.
Adecuado manejo de técnica quirúrgica actual.
Reducir la morbimortalidad.
III. AMBITO DE APLICACIÓN
El presente manual es de aplicación a nivel del hospital de Vitarte.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO ESTANDARIZADO
4.1 NOMBRE Y CODIGO
Colecistitis Aguda Calculosa
(K80.0)
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICION.Litiasis Vesicular: Es la presencia de cálculos en la vesícula como consecuencia de
alteraciones de las propiedades físicas de la bilis.
Colecistitis Aguda Calculosa: Es un proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar
bacteriana o química. El 90 – 95% de los casos son producidos por la presencia de los
cálculos biliares, que obstruyen el conducto cístico, la bilis atrapada se concentra y causa
irritación y acumulación de presión en la vesícula, produciendo proliferación bacteriana,
perforación y peritonitis.
5.2 ETIOLOGIA:
La Colecistitis Aguda es producida por cálculos en el 90 – 95% de los casos. Los cálculos
de colesterol corresponden al 85% y el resto corresponde a cálculos pigmentarios.
La patogenia de la Colecistitis Aguda Alitiasica, con una incidencia de 4 – 8%, no difiere de
la del tipo litiasica, excepto en que la incidencia de gangrena y perforación es mas alta.
Otras etiologías pueden ser la volvulación de la vesícula biliar, la angulación del sifón
vesicular, tumores benignos, cáncer vesicular, y anomalías vasculares excepcionalmente.
Los microorganismos implicados son por lo general enterobacterias, siendo las principales:
E. coli, Streptococo, Klebsiella, Clostridium, Salmonella, Proteus, Enterobacter.
5.3 FISIOPATOLOGIA:
El dolor aparece cuando un cálculo obstruye el conducto cístico y da por resultado un
incremento progresivo de la tensión en la pared de la vesícula biliar. Las alteraciones
anatomopatologicas, que muchas veces no se relaciona bien con los síntomas, varían de
una vesícula biliar al parecer normal, con inflamación crónica leve de la mucosa a una
vesícula biliar encogida, no funcional, con fibrosis transmural notable y adherencias a
estructuras cercanas. Al inicio la mucosa es normal o hipertrofiada y el epitelio sale hacia la
capa muscular, lo que da lugar a la formación de los llamados senos de AschoffRokitansky.
Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol,
bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina. En función de sus compuestos predominantes se
clasifican en (Ahmed A, 2000):
39
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



Cálculos de colesterol, son los más frecuentes en los países industrializados.
Cálculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a
partir de la hemólisis.
Cálculos de pigmento marrón, se forman a partir de infecciones bacterianas o
helmínticas en el sistema biliar, son frecuentes en poblaciones orientales.
Cálculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeñas cantidades de calcio y
sales de bilirrubinato
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
Los cálculos afectan al 10 – 20% de la población adulta de los países desarrollados. Sin
embargo, la gran mayoría de los cálculos (>80%) son “silentes” y muchos individuos
permanecen asintomáticos para el dolor de tipo biliar o complicaciones relacionados. En
ciertos países (Suecia, Chile) y en ciertos grupos étnicos (indios Pima) la incidencia se
acerca al 50%. Los cálculos de colesterol suponen el 85%, los restantes corresponden a los
pigmentarios.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
5.5.1 Medio Ambiente
No aplica
5.5.2 Estilos de vida
No aplica
5.5.3 Factores hereditarios
Se ha visto la predominancia hereditaria de litiasis vesicular en determinadas tipos
de raza como son los Pymas en Norte América, los nativos chilenos y de la sierra
peruana, y una muy baja incidencia en la raza negra
Cálculos de colesterol
Cálculos pigmentarios
Demografía: Norte de Europa, Norte y Demografía: asiáticos mas que
Sur de América, nativos americanos.
occidentales,
rurales
mas
que
urbanos
Edad avanzada
Síndromes hemolíticos crónicos
Hormonas sexuales femeninas: Sexo Alteraciones
gastrointestinales.
femenino, anticonceptivos orales, Enfermedad ileal (ejm. Enfermedad
Embarazo.
Crohn), resección ileal, fibrosis
quística.
Obesidad
Infección biliar.
Reducción rápida de peso
Estasis vesicular
Trastorno innato del metabolismo de
los ácidos biliares
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y Síntomas:






Dispepsia a grasas
Dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho postprandial, de inicio brusco y
evolución gradual, con duración mayor de 6 horas, hasta días.
Dolor irradiado a Epigastrio y a escapula derecha.
Nausea y vómitos de aspecto bilioso.
Otros menos clásicos: eructos, distensión abdominal, hiporexia.
Fiebre (T >38oC )
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Examen Físico:





Dolor a la palpación en HCD y epigastrio.
Signo de Murphy positivo (Colecistitis aguda)
Ictericia (caso presuntivo de coledocolitiasis).
Rigidez muscular a la palpación en CSD
Masa palpable en HCD (>40 %)
El signo de Murphy, que consiste en la interrupción de la primera inspiración por dolor
durante la palpación en el CSD, no es dato consistente, pero es dato casi patognomónico
cuando se presenta.
6.1.2 Interacción cronológica
Se ha visto que la obesidad multiparidad la toma o ingestas de medicamentos y la herencia
tienen que ver mucho en la evolución clínica de esta patología en el transcurso del tiempo
6.1.3 Gráficos, diagramas, fotografías
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6.2 DIAGNOSTICO:
6.2.1 Criterios de Diagnostico:


Clínico
Imagenológico.
6.2.2 Diagnostico diferencial:

Apendicitis aguda.
42
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






Cólico renal
Esofagitis
Ulcera péptica perforada
Reflujo gastroesofágico
Isquemia miocárdica inferior
Neumonía basal derecha
Pancreatitis aguda.
6.3 EXAMENES AUXILIARES:
El diagnostico de la colelitiasis sintomática depende fundamentalmente de los síntomas que
presente el paciente junto con los método de imagen que lo confirmen.
6.3.1 PATOLOGIA CLINICA
LABORATORIO:






Hemograma
Hemoglobina
Hematocrito
Examen de Orina Completa
Bilirrubinas (Total y Fraccionada)
Fosfatasa Alcalina.
6.3.2 De Imágenes:
LA ECOGRAFIA DE IMAGENES: Es el método diagnostico mas sensible y especifico (S=
90%, E= 94%) para el diagnostico de colelitiasis. Debe indicarse siempre que se sospeche
de Colecistitis Aguda.
Recordar que los signos ecográficos importantes en un reporte son:


Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared,
distensión de la vesícula con diámetro antero-posterior mayor de 5 cm, cambios en
su morfología, bilis eco génica, signo de Murphy (al paso del transductor del
ecógrafo), y liquido pericolecistico.
Presencia de cálculos vesiculares.
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:


Pueden identificar cálculos radiopacos que constituyen 15% en la litiasis vesicular,
gas en la pared vesicular, y presencia de neumoperitoneo por perforación o ruptura
colecistica.
Su importancia es mas para descartar cualquier otra causa de abdomen agudo.
TAC ABDOMINAL: Su utilidad es menos preciso que el de la ecografía para el diagnostico
de las cálculos biliares. La principal aplicación de la CT es:


Definir el curso y estado del árbol biliar extra hepático y estructuras adyacentes.
Es el estudio de elección en la valoración de sujetos con sospecha de afección
maligna de la vesícula biliar, del sistema biliar extra hepática u órganos cercanos
como el páncreas.
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6.3.3 De Exámenes especiales complementarios.
COLANGIORESONANCIA MAGNETICA: Poco usado. Su utilidad es principalmente:




Cuando la Ecografía muestre dilatación de la Vía Biliar y no se observe la causa de
la obstrucción.
También está indicada en casos de falla o contraindicación de la
Indicada en aquellos pacientes postcirugía en que se sospeche de estenosis o
iatrogenia biliar ya que brinda una mejor demostración de los conductos biliares lo
cual podría jugar un rol importante en el tratamiento.
Finalmente ante la eventualidad de no poder realizar colangiografia intraoperatoria
en la cirugía laparoscópica, es opcional su indicación en caso de que se desee
descartar a priori la presencia de variantes anatómicas de los conductos biliares.
6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medida general y preventiva:
Todo paciente con un cuadro clínico sugestivo de colecistitis aguda calculosa debe ser
evaluado por el cirujano, y debe ser hospitalizado.
6.4.2 Terapéutica:
TRATAMIENTO:






NPO (Nada por vía oral) por 24 horas.
Hidratación endovenosa: Cloruro de Sodio 9%1000 cc, de acuerdo al estado de
hidratación y la capacidad cardiovascular. Cambiar a Dextrosa 5% al segundo día
de hospitalización.
Uso de analgésicos antiinflamatorios asociados a antiespasmódicos:ketorolaco 30 60 mg EV c/8h o Metamizol 1gr EVc/8H asociado a Hioscina EV.
El uso de antibioticoterapia profiláctica esta recomendado para prevenir las
infecciones postoperatorias en las colecistectomías electivas:
a) Cirugía de hígado, vía biliar o páncreas con vía biliar no dilatada: cefazolina 2gr
EV pre inducción como única dosis. Si hay alergia a los B-lactamicos:
Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/Kg EV en mono dosis.
b) Cirugía de hígado, vía biliar o páncreas con vía biliar dilatada: Ciprofloxacino 200
mg pre inducción como única dosis.
Protección gástrica con Ranitidina 50 mg EV u Omeprazol 40 mg EV.
Uso de antieméticos como Dimenhidrinato 50 mg EV condicional a nauseas y/o
vómitos.
EXAMENES AUXILIARES:
-
Hemograma
Grupo Sanguíneo y factor Rh
Hemoglobina
Hematocrito
Tiempo de coagulación y sangría
Glucosa
Urea
Creatinina
RPR
HIV Elisa
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-
-
Antígeno Australiano
Examen completo de orina.
Perfil Hepático (TGO, TGP, Bilirrubina total y fraccionada, Proteína total y
fraccionada, Fosfatasa alcalina, Gammaglutamiltranspeptidasa)
Tiempo de protrombina
Amilasa sérica
Evaluación Gastroenterológica: en caso de sospecha de coledocolitiasis
en
ausencia
de
sepsis
para
la
realización
de
una
ColangiopancreatografiaRetrogadaEndoscópica (PCRE) previa la cirugía.
Ecografía Abdominal.
Tomografía Abdominal (según se requiera)
CRITERIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO






Dentro de las primeras 72 horas ( colecistectomía laparoscópica y/o
convencional)
Paciente estable (buen estado general)
Ecografía con dx. Colecistitis Aguda Calculosa
PCRE (-)
Si la evolución del paciente ha sido favorable con remisión de dolor y demás
sintomatología afebril, y con tolerancia oral adecuada, el paciente puede ser
dado de alta y la colecistectomía se realiza en forma diferida de manera electiva
en las próximas semanas.
Si la evolución del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre,
leucocitosis) se indicara la colecistectomía de urgencia.
NIVEL DE COMPLEJIDAD:
PROCEDIMIENTO:


Colecistectomía Convencional
Colecistectomía Laparoscópica.
QUIRURGICO:
A.-COLECISTECTOMIA ABIERTA O CONVENCIONAL
PROCEDIMIENTO:







Incisión de elección: Kocher, Masson, o Pararrectal superior.
Liberación de adherencias, y colocación sistemática de compresas y separadores.
Aspiración de aguja No18 el contenido en caso de vesícula tensa y distendida, para
facilitar la sujeción de órgano y la disección de las estructuras del triangulo de Calot.
Si hay pus en la vesícula, liquido peritoneal o exudado al abrir la cavidad peritoneal,
se debe obtener una muestra para cultivo y enviar a patología la vesícula biliar.
Disecar con cuidado el infundíbulo y conducto cístico, el que puede ser friable, para
no lesionar las vías biliares extra hepáticas. Identificar el conducto y arteria cística, el
conducto hepático común. Ligadura y sección de la arteria cística y del conducto
cístico con hilo de algodón o seda negra No 1.
En caso de requerir colangiografia intraoperatoria, esta se realizara mediante la
inserción de una sonda de alimentación N06 u 8 a través del conducto cístico fijado
por la ligadura simple de hilo de algodón y se administrará lentamente 20 ml de
contraste hidrosoluble Uromiron diluido 1:1 con solución fisiológica.
Disección directa despegando la vesícula del lecho con bisturí o monopolar.
Extirpación de la vesícula biliar, electro fulguración del lecho vesicular y hemostasia.
45
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

Lavado local del sitio quirúrgico en caso de perforación incidental de vesícula con
cloruro de sodio 9% y control de hemostasia. Colocar drenajelaminar según
preferencia del cirujano, evaluando las probabilidad de sangrado o bilirragia.
Cierre
de
pared
abdominal:Peritoneo:
Catgut
crómico
2/0,
puntos
continuos.Aponeurosis: Acido PoliglicolicoNo 0 o 1, puntos continuos. TCSC: catgut
crómico 2/0, puntos separados (opcional). Piel: Nylon 4/0, puntos separados o
subcuticulares.
POST OPERATORIO:






NPO (Nada por vía oral) por 24 horas.
Hidratación endovenosa: Cloruro de Sodio 9%1000 cc, de acuerdo al estado de
hidratación y la capacidad cardiovascular. Cambiar a Dextrosa 5% al segundo día
de hospitalización.
Uso de analgésicos antiinflamatorios asociados a antiespasmódicos:ketorolaco 30 60 mg EV c/8h o Metamizol 1gr EVc/8H asociado a Hioscina EV.
El uso de antibioticoterapia profiláctica esta recomendado para prevenir las
infecciones postoperatorias en las colecistectomías electivas:
a) Cirugía de hígado, vía biliar o páncreas con vía biliar no dilatada:
cefazolina 2gr EV pre inducción como única dosis. Si hay alergia a los Blactamicos: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/Kg EV en mono
dosis.
b) Cirugía de hígado, vía biliar o páncreas con vía biliar dilatada:
Ciprofloxacino 200 mg pre inducción como única dosis.
c) En el postoperatorio los esquemas de tratamiento serian los sgtes: El
objetivo es que tengan cobertura para anaerobios, gram + y gram -.
Ciprofloxacina 200 mg ev c/12 h + metronidazol 500 mg ev c/8 o
clindamicina 600 mg ev c/8 h.
Ceftriaxona 1 gr ev c/8 h + metronidazol 500 mg ev c/8 h.
Protección gástrica con Ranitidina 50 mg EV u Omeprazol 40 mg EV.
Curación: Herida se dejara cubierto por 24 horas, luego quedara sin apósitos para la
curación diaria o según criterio del medico.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:
Contraindicaciones:
Preoperatorias
Absolutas
- Embarazo 2do - 3er. trimestre. ¿1er?
- Hipertensión portal
- Patología digestiva asociada a tratamiento quirúrgico respectivo
- Síndrome de Mirizzi
- Cáncer vesicular Grados IV – V
Relativas
- Coledocolitiasis
- Cirugía abdominal previa
- Fístula bilio digestiva
- Peritonitis biliar difusa.
46
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Intraoperatorias
Absolutas - Indicación de Conversión:
* Cáncer de vesícula I - II - III
* Síndrome de Mirizzi
* Hallazgo otra patología.
Relativas
- Conversión electiva:
* Colecistitis aguda
* Coledocolitiasis
* Fístula biliodigestiva
* Cirugía abdominal previa
* Obesidad
TECNICA QUIRURGICA:
Ubicación de los trocares:





Técnica Americana: (posición decúbito supino brazos y piernas pegadas)
T1: (10mm) Ombligo
T2: (10 mm) Epigástrico
T3: (5mm) Flanco derecho
T4: (5mm) entre T1 y T3.





Técnica Francesa: (posición decúbito supino con brazos y piernas abiertas)
T1: (10mm) Ombligo
T2: (10 mm) Epigástrico
T3: (5mm) Flanco izquierdo
T4: (5mm) Flanco derecho.

Neumoperitoneo entre 12 y 14 mmHg. Paciente en posición supina en Fowler y
lateralizado a la izquierda.
Exploración de la cavidad e identificación de vesícula biliar. Liberación de
adherencia con disección roma, hidrodiseccion o con mono polar. Disección del
triangulo de calot e identificación del conducto y arteria cística.
Clipaje por 3 del conducto cístico (2 proximales y 1 distal)
Clipaje por 2 de la arteria cística (1 proximal y 1 distal) o 1 clip proximal y electro
fulguración distal.
Disección y despegue del lecho vesicular con gancho monopolar y colecistectomía.
Extracción de la vesículaembolsada por trocar umbilical.
Lavado de cavidad en caso de peritonitis.
Colocación de drenaje laminar condicional. Retiro de trocares bajo visión directa.
Cierre de aponeurosis con acido poliglicolico N01 y piel con monofilamento Nylon
4/0.







Causas de conversión:





Dificultad en la técnica quirúrgica
Falta de identificación de las estructuras del triangulo de calot
Coledocolititasis
Sangrado no controlado
Falta de equipo
47
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


Fistula colecistocoledociana
Cáncer de vesícula biliar
Lesión compleja de vía biliar.
6.4.3 Efectos adversos o colaterales con el tratamiento:
Presencia
de
signos
de
sepsis,
(taquicardia,
fiebre/hipotermia,
polipnea,
leucocitosis/leucopenia), sepsis o shock séptico, revela la presencia de una complicación y
amerita el monitoreo hemodinámica estricto y el uso de medidas de resucitación agresivas
previa a la cirugía. Las complicaciones de una colecistitis aguda serian:
-
Perforación con peritonitis localizada o generalizada
Absceso pericolecisitico
Empiema
Ruptura
Gangrena
Fistulización
Íleo biliar.
6.4.4 Signos de alarma:
-
Infección de sitio quirúrgico: que varía desde infección de herida operatoria, absceso
subaponeurotico hasta colección intra-abdominal.
Dehiscencia de muñón cístico
Bilioma
Fistula con bilirragia
Peritonitis biliar
Hemorragia, por sangrado proveniente de la arteria cística
Hematoma de pared abdominal
Evisceración
Lesión de vía biliar
Lesión intestinal.
6.4.5 Criterios de alta:
COLECISTITIS AGUDA NO COMPLICADA




Paciente afebril
Buena tolerancia oral, sin ictericia
Herida postoperatoria en buenas condiciones y dolor mínimo.
Alta a las 48 horas – 72 horas (colecistectomía laparoscópica- considerando a las
24 h según indicación del cirujano)
COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA



Paciente afebril o temperatura menor de 38oC
Buena tolerancia oral , sin ictericia
Herida postoperatoria en buenas condiciones y con dolor mínimo.
Alta al 3er y 5to día postoperatorio, según evolución clínica
48
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6.4.6. Pronóstico
De no presentarse ninguna complicación el pronóstico es bueno.
6.5 Complicaciones
- Las más frecuentes pueden ser:
- Sangrado
- Lesión de la vía biliar
- Lesión de vísceras contiguas
- Abscesos, infección de heridas operatorias
- Sepsis
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:


Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirúrgicas o sobrepase su
capacidad en sala de operaciones, tendrá que transferirse a los pacientes durante el
preoperatorio.
Pacientes con hallazgos intra-operatorios o anátomo patológicos de neoplasia
maligna, requerirá interconsulta a cirugía oncológica en un hospital especializado.
49
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6.7 FLUXOGRAMA:
COLECISTITIS
AGUDA
Dolor agudo en hipocondrio
superior derecho y epigastrio.
Hipersensibilidad con sospecha
de colecistitis aguda
Historia clínica, examen físico, ingreso a
observación, solicitar exámenes de
laboratorio e imágenes
No hay duda
Existe duda
Evaluación en
12 h
TAC o CRM
Evaluar patología y
programar de acuerdo al
nivel resolución
Referencia a nivel
hospitalario
especializado de
mayor complejidad
Alta y
programar en
4 a 6semanas
No reúne criterios
quirúrgicos:
mejoría temprana
Colecistectomía
Convencional o
laparoscopica
50
Reúne criterios
quirúrgicos: vesícula
palpable, enfermedad
avanzada, sepsis
Valoración
preoperatoria
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VII. ANEXOS
Abreviaturas:








HCD : hipocondrio derecho
CSD : cuadrante superior derecho
TCSC : tejido celular subcutáneo
TAC : tomografía axial computarizada
CRM : colangioresonancia magnética
PCRE : colangiopancreatografia retrograda endoscópica
EV : endovenoso
NPO : Nada por vía oral
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
-
-
-
Condon RE: Incisional hernia. In: Nyhus LM, Condon RE, editors. Hernia
Surgery. Philadelphia 2002; p. 139-336.
GOLIGER John, Cirugía de ano, recto y colon. Ed. Massaon S.A. 2da edición
2002.
MAINGOT. Operaciones abdominales. Edición Panamericana. Bs. As Argentina.
2007.
Meinero M, Melotti G, Selmi I, Mecheri F: Tratamiento endoscópico en las
hernias ventrales. En: Meinero M, Melotti G, Mouret PH, editores. Cirugía
laparoscópica. Editorial Médica Panamericana; Buenos Aires 2002; pp 141-5.
NYHUS, Lloyd M, El dominio de la Cirugía. Ed. Médica Panamericana, Tercera
edición, Bs. As Argentina, 2008.
SHACKELFORD, Cirugía del Aparato Digestivo, Ed. Médica Panamericana,
Tercera edición, Bs. As Argentina, 2005.
Abdominal Wall Hernias: Principles and Management , Amid PK et al.
Polypropylene prostheses. In: Bendavid R, Abrahamnson J, Arregui ME,
editors, New York, Springer-Verlag, 2002:272–278.
Schwartz Principios de Cirugía, 8º edición año 2005.
51
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE COLECISTITIS CRONICA
CALCULOSA
I. FINALIDAD
Contribuir a la reducción de la morbimortalidad de la litiasis vesicular c/s colecistitis en la
población.
II. OBJETIVO



Diagnosticar y brindar tratamiento quirúrgico oportuno y adecuado.
Adecuado manejo de técnica quirúrgica actual.
Reducir la morbimortalidad.
III. AMBITO DE APLICACIÓN
Servicio de Cirugía y Anestesiología del Hospital Vitarte.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO ESTANDARIZADO
4.1 NOMBRE Y CODIGO
Colecistitis Crónica Calculosa
(K81.1)
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICION.Litiasis Vesicular: Es la presencia de cálculos en la vesícula como consecuencia de
alteraciones de las propiedades físicas de la bilis.
Colecistitis Crónica Calculosa: Es un proceso inflamatorio continuo crónico o recidivante
de la vesícula biliar, causado en la mayoría veces por ataques repetitivos de colecistitis
aguda, los mismos que producirían su engrosamiento y encogimiento de la pared de la
vesícula, provocando la perdida de su capacidad para concentrar y almacenar la bilis.
5.2 ETIOLOGIA:
La Litiasis Vesicular es producida por cálculos en el 90 – 95% de los casos. Los cálculos de
colesterol corresponden al 85% y el resto corresponde a cálculos pigmentarios.
Los microrganismos implicados son por lo general enterobacterias, siendo las principales:
E. coli, Streptococo, Klebsiella, Clostridium, Salmonella, Proteus, Enterobacter.
5.3 FISIOPATOLOGIA:
El dolor aparece cuando un cálculo obstruye el conducto cístico y da por resultado un
incremento progresivo de la tensión en la pared de la vesícula biliar. Las alteraciones
anatomopatologicas, que muchas veces no se relaciona bien con los síntomas, varían de
una vesícula biliar al parecer normal, con inflamación crónica leve de la mucosa a una
vesícula biliar encogida, no funcional, con fibrosis transmural notable y adherencias a
estructuras cercanas. Al inicio la mucosa es normal o hipertrofiada y el epitelio sale hacia la
capa muscular, lo que da lugar a la formación de los llamados senos de AschoffRokitansky.
Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol,
bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina. En función de sus compuestos predominantes se
clasifican en (Ahmed A, 2000):

Cálculos de colesterol, son los más frecuentes en los países industrializados.
52
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


Cálculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a
partir de la hemólisis.
Cálculos de pigmento marrón, se forman a partir de infecciones bacterianas o
helmínticas en el sistema biliar, son frecuentes en poblaciones orientales.
Cálculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeñas cantidades de calcio y
sales de bilirrubinato
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
Los cálculos afectan al 10 – 20% de la población adulta de los países desarrollados. Sin
embargo, la gran mayoría de los cálculos (>80%) son “silentes” y muchos individuos
permanecen asintomáticos para el dolor de tipo biliar o complicaciones relacionados. En
ciertos países (Suecia, Chile) y en ciertos grupos étnicos (indios Pima) la incidencia se
acerca al 50%. Los cálculos de colesterol suponen el 85%, los restantes corresponden a los
pigmentarios.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
5.5.4
5.5.5
5.5.6
Medio Ambiente
No aplica
Estilos de vida
No aplica
Factores hereditarios
Se ha visto la predominancia hereditaria de litiasis vesicular en determinadas tipos
de raza como son los Pymas en Norte América, los nativos chilenos y de la sierra
peruana, y una muy baja incidencia en la raza negra
Cálculos de colesterol
Cálculos pigmentarios
Demografía: Norte de Europa, Norte y Demografía: asiáticos mas que
Sur de América, nativos americanos.
occidentales,
rurales
mas
que
urbanos
Edad avanzada
Síndromes hemolíticos crónicos
Hormonas sexuales femeninas: Sexo Alteraciones
gastrointestinales.
femenino, anticonceptivos orales, Enfermedad ileal ( ej. Enfermedad
Embarazo.
Crohn), resección ileal, fibrosis
quística.
Obesidad
Infección biliar.
Reducción rápida de peso
Estasis vesicular
Trastorno innato del metabolismo de
los ácidos biliares
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y Síntomas:





Dispepsia a grasas
Dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho postprandial, de inicio brusco y
evolución gradual, con duración menor de 6 horas.
Dolor irradiado a Epigastrio y a escapula derecha.
Nausea y vómitos de aspecto bilioso.
Otros menos clásicos: eructos, distensión abdominal, hiporexia.
53
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6.1.2 Interacción Cronológica:




Dolor a la palpación en HCD y epigastrio.
Signo de Murphy positivo (Colecistitis aguda)
Ictericia (caso presuntivo de coledocolitiasis )
Fiebre (Colecistitis aguda complicada)
El signo de Murphy, que consiste en la interrupción de la primera inspiración por dolor
durante la palpación en el CSD, no es dato consistente, pero es dato casi patognomónico
cuando se presenta.
6.1.3. Gráficos, diagramas, fotografías.
6.2 DIAGNOSTICO:
6.2.1 Criterios de Diagnostico:


Clínico
Imagenológico.
6.2.2 Diagnostico diferencial:











Apendicitis aguda.
Cólico renal
Esofagitis
Dispepsia simple
Ulcera péptica
Reflujo gastroesofágico
Síndrome de intestino irritable
Isquemia miocárdica inferior
Neumonía basal derecha
Pancreatitis aguda
Hepatitis viral aguda.
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6.3 EXAMENES AUXILIARES:
6.3.1 De patología clínica:
LABORATORIO:





Hemograma
Hemoglobina
Examen de Orina Completa
Bilirrubinas (Total y Fraccionada)
Fosfatasa Alcalina.
6.3.2 De Imágenes:
El diagnostico de la colelitiasis sintomática depende fundamentalmente de los síntomas que
presente el paciente junto con los métodos de imagen que lo confirmen.
LA ECOGRAFIA: Es el método diagnostico mas sensible y especifico (S= 90%, E= 94%)
para el diagnostico de colelitiasis. Recordar que los signos ecográficos importantes en un
reporte son:


Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm.
Presencia de cálculos vesiculares.
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:

Pueden identificar cálculos radiopacos que constituyen 15% en la litiasis vesicular,
TAC ABDOMINAL: Su utilidad es menos preciso que el de la ecografía para el diagnostico
de las cálculos biliares. La principal aplicación de la CT es:


Definir el curso y estado del árbol biliar extra hepático y estructuras adyacentes.
Es el estudio de elección en la valoración de sujetos con sospecha de afección
maligna de la vesícula biliar, del sistema biliar extra hepática u órganos cercanos
como el páncreas.
6.3.3 De Exámenes especializados complementarios:
COLANGIORESONANCIA MAGNETICA: Poco usado. Su utilidad es principalmente:




Cuando la Ecografía muestre dilatación de la Vía Biliar y no se observe la causa de
la obstrucción.
También está indicada en casos de falla o contraindicación de la
Indicada en aquellos pacientes post cirugía en que se sospeche de estenosis o
iatrogenia biliar ya que brinda una mejor demostración de los conductos biliares lo
cual podría jugar un rol importante en el tratamiento.
Finalmente ante la eventualidad de no poder realizar colangiografia intra operatoria
en la cirugía laparoscópica, es opcional su indicación en caso de que se desee
descartar a priori la presencia de variantes anatómicas de los conductos biliares.
55
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6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales preventivas:
Todo paciente con un cuadro clínico sugestivo de colecistitis crónica calculosa evaluado por
el cirujano, debe ser hospitalizado.
6.4.2 Terapéutica:
TRATAMIENTO:
A. MEDICO:



Dirigido a calmar el dolor, que dependerá de la intensidad del mismo indicándose
generalmente medicación antiespasmódica, vía oral y algunas veces endovenosa
según el caso. La remisión será en muchos casos completa.
También se debe tener en cuenta la posibilidad de desarrollar un cuadro agudo:
Colecistitis crónica calculosa reagudizada.
Posteriormente el paciente será reevaluado en forma ambulatorio por consultorio
externo dentro de las 24 a 48 horas siguientes al episodio de cólico vesicular, para
su control y completar sus análisis preoperatorios previo a su programación para
una cirugía electiva.
CRITERIOS PARA TRATAMIENTO MEDICO:



Paciente estable en buen estado general
Examen físico no relevante: Murphy (-), no presencia de rebote.
Ausencia de criterios de SIRS.
MANEJO:





Administrar antiespasmódicos y/o antiinflamatorios endovenoso
Toma de exámenes auxiliares sanguíneos
Estudio ecográfico
Si remisión es completa y tiene buena tolerancia oral, se indicara alta con
indicaciones: antiespasmódico VO y control por consultorio externo.
Si el dolor persiste por mas de 6 horas, a pesar de infusión EV de antiespasmódicos
y antiinflamatorios y/o agrega: FC >90 pm, Temperatura: >38.5oC y leucocitosis
>12000, ver protocolo de Colecistitis Aguda.
CRITERIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO






En periodo asintomático
Paciente estable (buen estado general)
Ecografía con dx. Colecistitis Crónica Calculosa
Sin sospecha de coledocolitiasis.
Bilirrubinas y fosfatasa alcalina: normales.
PCRE (-)
NIVEL DE COMPLEJIDAD:
PROCEDIMIENTO:


Colecistectomía Convencional
Colecistectomía Laparoscópica.
56
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B. QUIRURGICO: De preferencia en periodo asintomático.
EXAMENES PREQUIRURGICOS
-
Hemograma
Grupo Sanguíneo y factor Rh
Hemoglobina
Hematocrito
Tiempo de coagulación y sangría
Glucosa
Urea
Creatinina
RPR
HIV Elisa
Antígeno Australiano
Examen completo de orina.
Perfil Hepático (TGO, TGP, Bilirrubina total y fraccionada, Proteína total y
fraccionada, Fosfatasa alcalina, Gammaglutamil transpeptidasa)
Tiempo de protrombina
A.-COLECISTECTOMIA ABIERTA O CONVENCIONAL
PROCEDIMIENTO:








Incisión de elección: Kocher, Masson, o Pararrectal superior.
Liberación de adherencias, y colocación sistemática de compresas y separadores.
Aspiración de aguja No18 el contenido en caso de vesícula tensa y distendida, para
facilitar la sujeción de órgano y la disección de las estructuras del triangulo de Calot.
Disecar con cuidado el infundíbulo y conducto cístico, el que puede ser friable, para
no lesionar las vías biliares extra hepáticas. Identificar el conducto y arteria cística, el
conducto hepático común. Ligadura y sección de la arteria cística y del conducto
cístico con hilo de algodón o seda negra No 1.
En caso de requerir colangiografia intraoperatoria, esta se realizara mediante la
inserción de una sonda de alimentación N0 6 u 8 a través del conducto cístico fijado
por la ligadura simple de hilo de algodón y se administrará lentamente 20 ml de
contraste hidrosoluble Uromiron diluido 1:1 con solución fisiológica.
Disección directa despegando la vesícula del lecho con bisturí o monopolar.
Extirpación de la vesícula biliar, electro fulguración del lecho vesicular y hemostasia.
Lavado local del sitio quirúrgico en caso de perforación incidental de vesícula con
cloruro de sodio 9% y control de hemostasia. Colocar drenaje laminar según
preferencia del cirujano, evaluando las probabilidad de sangrado o bilirragia.
Cierre de pared abdominal: Peritoneo: Catgut crómico 2/0, puntos continuos.
Aponeurosis: Acido Poliglicolico No 0 o 1, puntos continuos. TCSC: catgut crómico
2/0, puntos separados (opcional). Piel: Nylon 4/0, puntos separados o sub
cuticulares.
POSTOPERATORIO:




NPO (Nada por vía oral) por 24 horas.
Hidratación endovenosa: Cloruro de Sodio 9%1000 cc, de acuerdo al estado de
hidratación y la capacidad cardiovascular. Cambiar a Dextrosa 5% al segundo día
de hospitalización.
Uso de analgésicos antiinflamatorios asociados a antiespasmódicos: ketorolaco 30 60 mg EV c/8h o Metamizol 1gr EV c/8H asociado a Hioscina EV.
El uso de antibioticoterapia profiláctica esta recomendado para prevenir las
infecciones postoperatorias en las colecistectomías electivas:
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

a) Cirugía de hígado, vía biliar o páncreas con vía biliar no dilatada: cefazolina 2gr
EV pre inducción como única dosis. Si hay alergia a los B-lactamicos:
Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/Kg EV en mono dosis.
b) Cirugía de hígado, vía biliar o páncreas con vía biliar dilatada: Ciprofloxacino 200
mg pre inducción como única dosis.
Protección gástrica con Ranitidina 50 mg EV u Omeprazol 40 mg EV.
Curación: Herida se dejara cubierto por 24 horas, luego quedara sin apósitos para la
curación diaria o según criterio del medico.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:
Contraindicaciones:
Preoperatorias
Absolutas
- Embarazo 2do - 3er. Trimestre, 1er trimestre opcional.
- Hipertensión portal
- Patología digestiva asociada a tratamiento quirúrgico respectivo
- Síndrome de Mirizzi
- Cáncer vesicular Grados IV – V
Relativas
- Coledocolitiasis
- Cirugía abdominal previa
- Fístula bilio digestiva
- Peritonitis biliar difusa.
Intraoperatorias
Absolutas - Indicación de Conversión:
* Cáncer de vesícula I - II - III
* Síndrome de Mirizzi
* Hallazgo otra patología.
Relativas
- Conversión electiva:
* Colecistitis aguda
* Coledocolitiasis
* Fístula biliodigestiva
* Cirugía abdominal previa
* Obesidad
TECNICA QUIRURGICA:
Ubicación de los trocares:





Técnica Americana: (posición decúbito supino brazos y piernas pegadas)
T1: (10mm) Ombligo
T2: (10 mm) Epigástrico
T3: (5mm) Flanco derecho
T4 (5mm) entre T1 y T3.




Técnica Francesa: (posición decúbito supino con brazos y piernas abiertas)
T1: (10mm) Ombligo
T2: (10 mm) Epigástrico
T3: (5mm) Flanco izquierdo
58
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








T4 (5mm) Flanco derecho.
Neumoperitoneo entre 12 y 14 mmHg. Paciente en posición supina en Fowler y
lateralizado a la izquierda.
Exploración de la cavidad e identificación de vesícula biliar. Liberación de
adherencia con disección roma, hidrodiseccion o con mono polar. Disección del
triangulo de calot e identificación del conducto y arteria cística.
Clipaje por 3 del conducto cístico (2 proximales y 1 distal)
Clipaje por 2 de la arteria cística (1 proximal y 1 distal) o 1 clip proximal y electro
fulguración distal.
Disección y despegue del lecho vesicular con gancho monopolar y colecistectomía.
Extracción de la vesícula embolsada por trocar umbilical.
Lavado de cavidad en caso de peritonitis.
Colocación de drenaje laminar condicional. Retiro de trocares bajo visión directa.
Cierre de aponeurosis con acido poliglicolico N01 y piel con monofilamento Nylon
4/0.
Causas de conversión:








Dificultad en la técnica quirúrgica
Falta de identificación de las estructuras del triangulo de calot
Coledocolititasis
Sangrado no controlado
Falta de equipo
Fistula colecistocoledociana
Cáncer de vesícula biliar
Lesión compleja de vía biliar.
6.4.3 Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
Presencia
de
signos
de
sepsis,
(taquicardia,
fiebre/hipotermia,
polipnea,
leucocitosis/leucopenia), sepsis o shock séptico, revela la presencia de una complicación y
amerita el monitoreo hemodinámica estricto y el uso de medidas de resucitación agresivas
previa a la cirugía. Las complicaciones de una colecistitis aguda serian:
-
Perforación con peritonitis localizada o generalizada
Absceso pericolecisitico
Empiema
Ruptura
Gangrena
Fistulización
Íleo biliar.
6.4.4 Signos de alarma:
-
Infección de sitio quirúrgico: que varía desde infección de herida operatoria, absceso
subaponeurotico hasta colección intra-abdominal.
Dehiscencia de muñón cístico
Bilioma
Fistula con bilirragia
Peritonitis biliar
Hemorragia, por sangrado proveniente de la arteria cística
Hematoma de pared abdominal
Evisceración
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6.4.2




Lesión de vía biliar
Lesión intestinal.
Criterios de Alta
Buena tolerancia oral. Estabilidad hemodinámica. Paciente afebril. No ictericia.
Herida operatoria en buenas condiciones
Alta las 48 – 72 horas (colecistectomía convencional)
Alta a las 48 horas (colecistectomía laparoscópica - considerando a las 24 h según
indicación del cirujano)
6.4.3 Pronóstico
De no presentarse ninguna complicación el pronóstico es bueno.
6.5 COMPLICACIONES:
-
Infección de sitio quirúrgico: que varía desde infección de herida operatoria, absceso
subaponeurotico hasta colección intraabdominal.
Dehiscencia de muñón cístico
Bilioma
Fistula con bilirragia
Peritonitis biliar
Hemorragia, por sangrado proveniente de la arteria cística
Hematoma de pared abdominal
Evisceración
Lesión de vía biliar
Lesión intestinal
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirúrgicas o sobrepase su
capacidad en sala de operaciones, tendrá que transferirse a los pacientes durante el
preoperatorio.
60
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6.7 FLUXOGRAMA:
COLECISTITIS
AGUDA
CALCULOSA
Dolor en hipocondrio
superior derecho y
epigastrio
Calmar el dolor con
antiespasmódicos y/o
analgésicos
Solicitar análisis de
laboratorio e imagenologia
(Ecografía abdominal)
Colelitiasis
Ecografía
Normal
Colelitiasis +
dilatación de vía
biliar (ictericia y
BT y F, FA altas)
Gammagrafía +
fracción de eyección
vesicular
TAC o CRM
Colecistectomía
Laparoscópica
Colecistectomía
Convencional
PCRE
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VII. ANEXOS
Abreviaturas:










HCD : hipocondrio derecho
CSD : cuadrante superior derecho
TCSC : tejido celular subcutáneo
TAC : tomografía axial computarizada
CRM : colangioresonancia magnética
PCRE : colangiopancreatografia retrograda endoscópica
TGO : Transaminasa glutamil oxalacetica
TGP :
EV : endovenoso
NPO : Nada por vía oral
Tablas:
Tabla 1
PATOLOGIA CON AUMENTO DE INCIDENCIA DE
LITIASIS
1. Cálculos de colesterol
-Obesidad
-Disminución brusca de peso
-Anovulatorios
-Fármacos hipolipemiantes
-Hiperlipidemia IIb y IV
-Disminución HDL-colesterol
-Antecedentes familiares de litiasis
-Malabsorción de sales biliares (by-pass ileal, fibrosis
quística).
-Diabetes mellitus
-Vagotomía
2. Cálculos pigmentarios
-Hemólisis
-Cirrosis hepática
-Colangitis esclerosante
-Enfermedad de Caroli
-Colangitis infecciosa crónica
-Protoporfiria eritropoyética
-Déficit de 12 alfa-hidroxilasa
62
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Tabla 2
POSIBILIDADES TERAPEUTICAS DE LA LITIASIS
BILIAR
TÉCNICA
Cirugía abierta
Cirugía laparoscopia
Endoscópica (aislada,
combinada)
Médica (aislada,
combinada)
POSIBILIDADES de
TRATAMIENTO
Colecistectomía clásica
Colecistectomía
minilaparotomía
Esfinterotomía
Colecistostomía
Colecistectomía
Esfinterotomía
endoscópica
Acidos biliares vía oral
Terapia disolutiva con
MTBE
Litotricia extracorpórea
Tabla 3
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Indicaciones:
-Colelitiasis y cólico hepático.
-Pólipos vesiculares sintomáticos.
-Pancreatitis biliar (una vez resuelta).
Contraindicaciones relativas:
-Colecistitis agudas.
-Cirugía previa supramesocólica.
-Coledocolitiasis.
-Alteraciones menores de la coagulación.
-Pancreatitis aguda grave.
-Embarazo.
-Obesidad mórbida.
Contraindicaciones absolutas:
-Colangitis aguda.
-Colecistitis aguda evolucionada.
-Peritonitis.
-Hipertensión portal.
-Alteraciones de la coagulación.
Tabla 4
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SOSPECHA CLINICA DE COLEDOCOLITIASIS
Probabilidad
baja:
-Clínica compatible.
-No alteración de la bioquímica
hepática.
-Vía biliar de tamaño normal
(diámetro =7mm o 9 mm si
colecistectomía previa).
Probabilidad
intermedia:
-Clínica compatible.
-Alteración de la bioquímica
hepática, dos veces superior al
límite normal.
y/o
-Leve dilatación de la vía biliar
(diámetro =10mm).
Probabilidad
alta:
-Clínica compatible.
-Alteración de la bioquímica
hepática superior a dos veces el
límite normal.
-Dilatación de la vía biliar
(diámetro =10mm.)
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
- Kiviluoto T, Siren J, Lukkonen P, et al: Randomised trial of laparoscopy versus open
cholecystectomy for acute a gangrenous cholecystitis. Rev. Lanz 2008 31: 351, 321325
- Lai P B, Kwong K H, Leung K L et al: Randomized trial of early versus delayed
laparoscopy cholecistectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 2002, 85: 764-777
- Brunicardi, F, Andersen D, Dunn D, et al: Schwartz Principios de Cirugia. Editorial
Mc Graw Hill. 2010.
- Baguneid M, Lamparelli M, et al: Sabiston Tratado de Cirugía. Editorial Mc Graw Hill.
México .2007
- Dos Santos E, Variaciones anatómicas de la arteria cística en la colecistectomía
laparoscópica. Rev. Endoscópica Quirúrgica 2008 32: 8-10Delgado Gomis, Blanes
Mason, Gómez A. Complicaciones de la Cirugía Laparoscópica. Rev. Cirugía
española 2001; 69: 330-336.
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE HIPERPLASIA PROSTATICA
BENIGNA
I. FINALIDAD
El tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna y la detección del Cáncer de Próstata
son de gran importancia en la atención de salud.
Una guía basada en evidencia puede facilitar el proceso de utilización de los
medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de
decisiones en situaciones especificas de acuerdo a esta guía.
II. OBJETIVO
Realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento
y abordaje de la Hiperplasia Prostática Benigna, de acuerdo a la política institucional
de uso racional de medicamentos o según el criterio quirúrgico.
III. AMBITO DE APLICACIÓN
Servicio de Cirugía y Anestesiología del Hospital Vitarte.
IV. DIAGNOSTICO Y TRTAMIENTO DE HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
4.1. CIE 10:
HIPERPLASIA DE LA PROSTATA - CIE X: N40X
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 Definición
Proceso neoplásico no maligno, frecuentemente de la zona transicional y central de
la próstata que produce síntomas miccionales en el varón mayor de 50 años.
Es una enfermedad lentamente progresiva, su sintomatología puede fluctuar en el
tiempo.
5.2 Etiología
La etiología de la Hiperplasia Prostática Benigna es multifactorial. Actualmente, No
se conoce la causa exacta del agrandamiento de la próstata. Se cree que factores
ligados al envejecimiento y a causas hormonales (testosterona) pueden jugar un
papel importante en el crecimiento de la glándula.
A partir de los 40 años, por mecanismos posiblemente hormonales suele haber un
aumento de la glándula prostática. Se cree que el crecimiento de la glándula
prostática depende de un desequilibrio hormonal. A partir de los 40 años los
testículos tienden a secretar menor cantidad de testosterona.
Esta disminución en la cantidad de la hormona masculina circulante estimula la
producción de factores de crecimiento celular a nivel prostático originando el
progresivo aumento del tamaño de la glándula.
5.3 Fisiopatología:
La patogénesis de la hiperplasia prostática benigna no es bien conocida hasta el
momento, sin embargo algunas causas posibles son:
o
Conversión de la testosterona plasmática (de los testículos) por la 5-alfa
reductasa en dihidrotestosterona, la cual promueve el crecimiento prostático.
o Un aumento de los niveles de estradiol como resultado de la edad. Los
estrógenos actúan sinergísticamente con la dihidrotestosterona para inducir
receptores androgénicos y crecimiento prostático.
o Activación de los adrenoreceptores alfa-1, lo que incrementa el tono del músculo
65
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liso del cuello de la vejiga y la próstata.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
La hiperplasia prostática benigna, en general, afecta a los hombres mayores de 45
años y su prevalencia aumenta con la edad. La evidencia de los estudios de
autopsias sugiere que más del 90% de los hombres mayores de 70 años presentan
HPB. La edad a la cual se presentan los síntomas es cercana a los 65 años y 60
años para los hombres con ascendencia negra. A los 60 años la prevalencia de la
HPB es ≥50% y para la edad de 85 años hasta un 90% de los hombres presenta
síntomas. Sin embargo, a pesar de una alta prevalencia, la mortalidad asociada con
la HPB es baja y la presencia de complicaciones serias es relativamente frecuente.
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:
La prevalencia de la HPB aumenta en forma lineal con la edad, en todos los grupos
étnicos. En general afecta:
o Hombres mayores de 45 anos y la presentación de los síntomas suele darse
a los 60 o 65 años de edad
o La obesidad en relación al síndrome de resistencia a la insulina incrementa
en 10% el riesgo de HPB clínica.
o La raza negra
o Una dieta alta en grasas y proteínas de origen animal aumenta el riesgo de
progresión de la HPB
5.5.1. Medio Ambiente:
No incide.
5.5.2. Estilos de Vida.
No incide.
5.5.3. Factores Hereditarios.
No hay datos concluyentes.
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS:
6.1 CUADRO CLINICO:
6.1.1 Signos y Síntomas:
Síntomas.No se ha encontrado una relación directa entre la severidad de los síntomas y el
tamaño de la próstata. Algunos hombres presentan síntomas severos de
obstrucción urinaria pero con un crecimiento prostático mínimo, mientras que
otros presentan síntomas mínimos pero próstatas grandes. La hipertrofia del
músculo detrusor de la vejiga puede compensar inicialmente los síntomas de
obstrucción urinaria.
Algunos de los síntomas de obstrucción urinaria son:
 Pujo al iniciar el vaciado;
 Flujo urinario débil y/o un vaciado prolongado;
 Goteo terminal;
 Sensación de vaciado incompleto;
 Nicturia;
 Incontinencia y
 Retención urinaria aguda.
Los síntomas irritativos incluyen:
 Disuria;
66
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



Frecuencia;
Urgencia Miccional
Dolor Hipogastrico.
Nicturia
Estos síntomas pueden verse exacerbados por medicamentos para la gripe,
antihistamínicos sedantes, aquellos con efectos antimuscarínicos como los
antidepresivos tricíclicos, la ingesta de alcohol y la inmovilización.
El puntaje internacional de síntomas prostáticos (IPSS) permite evaluar los
síntomas de manera objetiva y reproducible según sean leves, moderados o
graves.
SIGNOS.
El tacto rectal usualmente revela una próstata lisa, firme y con un Crecimiento
elástico.
6.1.2 Interacción cronológica:
La progresión de la enfermedad se manifiesta por el empeoramiento de los síntomas
y la disminución del flujo urinario, y cuando está más avanzada se presenta
episodios de retención aguda de orina y la necesidad de tratamiento quirúrgico. En
la inmensa mayoría de pacientes, la progresión de los síntomas es lenta, con
fluctuaciones, y las complicaciones graves no son habituales. Las complicaciones
mas graves como la retención urinaria aguda, la insuficiencia renal o la necesidad
de intervención quirúrgica urgente, son poco frecuentes.
6.1.3 Gráficos, diagramas, fotografías:
67
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6.2. DIAGNOSTICO:
6.2.1. Criterios de Diagnóstico:
o
o
La combinación de tacto rectal y PSA ofrece una mejor detección de un
posible cáncer de próstata en pacientes seleccionados.
Considere referir para realizar una biopsia de próstata a los pacientes con
tacto rectal sugestivo y PSA anormal
6.2.2 Diagnóstico diferencial:
Los más importantes son:
o Carcinoma de próstata (el tacto rectal puede revelar una próstata dura,
nodular, irregular);
o Infección del tracto urinario (incluyendo prostatitis);
o Diabetes mellitus;
o Vejiga neurogénica;
6.3. EXAMENES AUXILIARES:
6.3.1 De Patología Clínica
Los exámenes de rutina de mayor valor en la Hiperplasia Prostática:
a) BIOMETRÍA HEMATICA
o Hemograma Completo
o Tiempo de Coagulación y Sangría
o Tiempo Parcial de Protombina
o Grupo Sanguíneo y Factor Rh
68
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o Glicemia
o Creatinina y Urea
o HIV
o Antígeno Australiano
o Antígeno Prostático Especifico (PSA):
Valor normal de 0-4 ng/ml
> 10 ng/ml, sospecha de cáncer de próstata
o VDRL
b)
o
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Examen general de orina: para excluir la presencia de una infección del
tracto urinario.
6.3.2 DE IMÁGENES:
o
6.3.3
o
o
o
6.4
Radiografía de Tórax Frontal
DE EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS
Riesgo Quirúrgico Cardiológico
BK en esputo x3 veces
Riesgo Neumológico
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
Las
mismas que realizan
para
tratamiento
ambulatorio
Hiperplasia Prostática
con
6.4.2. Terapéutica
a)








Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones:
Retención urinaria refractaria, con fracaso de remover sonda uretral con o
bloqueo alfa simultáneo
Infección Tracto Urinario recurrente
Calculo vesical
Insuficiencia Renal Crónica secundaria a Uropatía Obstructiva
Orina residual significativa
Uropatía Obstructiva total aguda
Disfunción urodinámica
Hematuria macroscópica severa
sin
-Los cuales se evaluarán previamente antes de la cirugía; en caso de valores y/o datos
anormales, se corregirán previamente, y de ser necesario, se solicitará interconsulta a
otras especialidades según el caso.
Cirugía abierta:
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Se realiza dos técnicas
a) ADENOMECTOMIA PROSTATICA RETROPUBICA
Indicación:
i) Lóbulo medio de gran tamaño
ii) Calculo vesical concomitante
iii) Divertículo vesical
iv) Próstata > 50 gr.
b) ADENOMECTOMIA PROSTATICA SUPRAPUBICA TRANSVESICAL
Indicación:
i) Lóbulo medio de gran tamaño
ii) Calculo vesical concomitante
iii) Divertículo vesical
iv) Próstata > 50 gr
6.4.3
Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
i) Disfunción Eréctil transitoria
ii) Eyaculación Retrograda
iii) Fuga urinaria persistente
6.4.4
i)
ii)
iii)
iv)
v)
Signos de alarma
Hematuria
Fiebre Tº mayor 38.5ºC
Drenaje de secreción urinosa de alto flujo por dren laminar
Drenaje de secreción hemático por dren laminar
Dolor supra púbico incoercible
6.4.5
i)
ii)
iii)
iv)
v)
Criterios de alta
Paciente tolere la bipedestación y de ambulación
Paciente tolere alimentos
Aclara miento de orina por sonda Foley
Disminución o abolición del drenaje por dren laminar
No presentar fiebre
6.4.6
i)
Pronóstico
Favorable, recuperación de la función miccional y eréctil
6.5 COMPLICACIONES
6.5.1
Hemorragia
6.5.2
6.5.3
6.5.4
6.5.5
6.5.6
Infección de vías urinarias
Incontinencia urinaria
Eventos cardiovasculares trombo embolico
Osteítis púbica
Contractura del cuello vesical
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
6.6.1
i)
ii)
iii)
CRITERIOS DE REFERENCIA
Hemorragia persistente e incoercible
Complicaciones cardiovasculares que requieran unidad de cuidado intensivo
Insuficiencia Renal Aguda
70
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iv)
v)
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Trastornos psiquiátricos y neurológicos post quirúrgicos
6.6.2 CRITERIO DE CONTRAREFERENCIA
Todos los pacientes que concluyan el tratamiento satisfactoriamente.
6.7 FLUXOGRAMA
VII. ANEXOS
71
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ADENOMECTOMIA PROSTATICA RETROPUBICA
ADENOMECTOMIA PROSTATICA TRANSVESICAL
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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS O BIBILIOGRAFÍA
 Greenlee, R. T., T. Murray, et al. (2000). "Cancer statistics, 2000." CA Cancer J Clin
50(1): 7-33
 Jemal, A., T. Murray, et al. (2003). "Cancer statistics, 2003." CA Cancer J Clin 53(1):
5-26.
 Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL,
Minasian LM, Ford LG, Lippman SM, Crawford ED, Crowley JJ, Coltman CA Jr.
Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or
=4.0 ng per milliliter. N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2239-46.
 D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al: Biochemical outcome after radical
prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for
clinically localized prostate cancer. JAMA 280:969-974, 1998.
 Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, et al: Long-term (15 years) results after radical
prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol
152:1850-1857, 1994.
 Spruck CH, Ohneseit PE, Gonzalez-Zulueta M, et al: Two molecular pathways to
transitional cell carcinoma of the bladder. Cancer Res 54:784-788, 1994. Walsh PC,
Partin AW, Epstein JI: Cancer control and quality of life following anatomical radical
retropubic prostatectomy: Results at 10 years. J Urol 152:1831-1836, 1994.
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE FRACTURA DIAFISIARIA DE
FEMUR EN ADULTOS
I.
FINALIDAD.
Promover la estandarización de los procedimientos del manejo y tratamiento
de las fracturas diafisiarias de fémur en adultos.
II.
OBJETIVOS.
Conseguir la aplicación de las guías en al practica clínica de las fracturas
diafisiarias de fémur.
III.
ÁMBITO DE APLICACIÓN
Servicio de Cirugía y Anestesiología del Hospital Vitarte.
IV.
PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR:
Diagnostico y tratamiento de fractura diafisiaria de fémur en adultos
NOMBRE Y CÓDIGO
Fractura disfisiaria de fémur en adultos (CIE X S72.3)
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 Definición
Son fracturas que se producen entre 5 cm distal al trocánter menor y 5cm
proximales a la tuberosidad de los aductores del fémur.
5.2 Etiología
Traumatismo de alta y baja energía como en el caso de fracturas patológicas
y fracturas por sobrecarga.
5.3 Fisiopatología
Las fracturas diafisiarias desplazadas y no desplazadas en ambos casos son
debidas a traumatismo de alta energía, las desplazadas están sometidas a
fuerzas musculares importantes que deforman el músculo tras una fractura
estas fuerzas son de los abductores, psoas iliaco, aductores, gastronemia, y
fascia lata.
5.4 Aspectos Epidemiológicos
Son lesiones que se presentan en todas las edades, son frecuentes las
lesiones asociadas hasta en 5% a15%.
5.5 Factores de riesgo asociados
5.5.1 Medio ambiente: Accidentes de transito y deportivos y otros de alta
energía.
5.5.2 Estilos de vida: Personas que realizan trabajos de alto riesgo
5.5.3 Factores hereditarios: Enfermedades que afecten la calidad ósea.
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VI.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
6.1 Cuadro clínico
6.1.1 Signos y síntomas
Dolor, deformidad y edema en el muslo, tumefacción y acortamiento de la
extremidad afectada, puede haber crujido en la zona de fractura (difícil de
evaluar si hay dolor).
Presencia de impotencia funcional para la flexo extensión de rodilla y cadera.
Se realizará evaluación Neuro vascular para descartar lesiones asociadas.
6.1.2 Interacción cronológica
No aplica
6.1.3 Gráficos, diagramas, fotografías
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6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios de diagnostico: Evaluación clínico radiológico, clasificación
de las fractura.
6.2.2. Diagnostico diferencial: Contusión, celulitis, hematomas.
6.3 EXÁMENES AUXILIARES
6.3.1 De Patología Clínica
No aplica
6.3.2 De imágenes Radiografía antero posterior y laterales de fémur que
incluya articulación de la cadera y rodilla.
6.3.3 Exámenes especializados. Tac de fémur en casos especiales.
6.4 MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
- Medicación Analgésica
- Evaluación Neurovascular
- Inmovilización provisional mediante férula y/o tracción cutánea
6.4.2 Terapéutica
Tratamiento conservador:
Solamente en los casos de los pacientes muy enfermos o alto riesgo para la
intervención quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico.
Indicaciones
 Fractura desplazadas y no desplazadas
 El paciente debe ser hospitalizado se indicara su perfil pre – operatorio
(Hemograma, grupo y factor, orina, VIH, hepatitis B, glucosa, creatinina,
tiempo de coagulación, tiempo de sangría,VDRL, riesgo quirúrgico,
deposito de sangre, riesgo neumológico en pacientes mayores 60 años.
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Se utiliza como medios de fijación los siguientes métodos:
 Clavo endomedular
 Placas y tornillos
 Fijación externa





INDICACIONES POST OPERATORIAS
 NPO por 6 horas
 Clna a 9 x 1000cc vía
Cefalosporina 1era generación
Analgésico y antiinflamatorios vía endovenoso
Miembro inferior en semiflexion y elevado
Curación al segundo día post operatorio
El paciente es dado de alta al tercer día
6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
 Infección de herida operatoria, edema, presencia de hematoma.
6.4.4 Signos de alarma
Síndrome compartimental
Indicaciones de alta
Herida operatoria sin signos flogosicos.
 Paciente afebril sin procedimientos sistemáticos.
 Control por consultorio externo a los 7 días.
 Si el paciente presenta signos de alarma regresar por emergencia.
 Analgésicos y antiinflamatorios vía oral y/o intramuscular
 Antibióticos por 5 – 7 días.
 Control radiográfico a las 4 semanas.
 Se indicara terapia física y rehabilitación, previa evaluación clínica radiológica.
6.4.5 Criterios de alta
Fractura consolidado radiologicamente
Recuperación de la función del miembro afectado
6.4.6 Pronostico.- Dependiendo de la complejidad de la fractura y el estado
general del paciente
6.5 COMPLICACIONES
-
Lesión nerviosa
Lesión vascular
Infección
Refractura
Seudoartrosis
Consolidación viciosa
Fracaso del dispositivo de fijación
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
En caso de lesión asociada o de alto riesgo.
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6.7 FLUXOGRAMA
FRACTURA
DIAFISIARIA DE
FEMUR
MEDIDAS
GENERALES
NO
DESPLAZADA
RADIOGRAFÍA
DE MUSLO
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
CONTROL POR
CONSULTORIO
EXTERNO HASTA
CONSOLIDACIÓN
REHABILITACIÓN
ALTA
79
DESPLAZADA
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VII.
ANEXOS:
No aplica
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 Bryan A. Boyer, M.D., Brent Overton, M.D., Willian Scharder, M. D, Patrick Riley,
M.D: Position of Immobilization for Pediatric Forearm Fractures. Journal of Pediatric
Orthopaedics. 22:185-187 2002 Loppicontt Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia.
 Cullen, Mark C. M.D.: Roy, Dennis R.M.D.; Giza, Eric B.S.: Crawford, Alvin H.M.D.,
F.A.C.C.S.: Complications of Intramedullary Fixtion of Pediatric Forearm Fractures,
journal of Pediatric Orthopaedics. Volume 18 (1) Febrary 1998 pp 14-21
 Muensterer OJ, Regauer MP: Closed reduction of forearm refractrues with flexible
intramedullary nails in situ. J Bone Joint Surg Am 2003, 85: 2152-2155.
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
VITARTE
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE FRACTURAS EXPUESTAS DE
TIBIA
I.
FINALIDAD: Manejo estandarizado de las fracturas diafisiarias de tibia.
II.
OBJETIVO: Aplicar en todos los casos de fractura expuestas de tibia.
III.
ÁMBITO DE APLICACIÓN:
Servicio de Cirugía y Anestesiología del Hospital Vitarte.
IV.
PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
Diagnostico y tratamiento de las fractura expuestas de tibia
4.1 Nombre y Código
Fracturas expuestas de tibia (S82.2)
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICIÓN
Son lesiones óseas con herida en la piel y partes blandas que comunica
directamente con la fractura.
5.2 ETIOLOGÍA
Accidentes de tránsito, caídas de altura, deporte de alto riesgo, lesiones por arma
de fuego.
5.3 FISIOPATOLOGÍA
La lesión de partes blandas acarrea tres consecuencias importantes.



Contaminación de la herida por exposición al ambiente exterior.
El aplastamiento, abrasión y la desvascularización dañan las partes blandas y
aumentan la infección.
La destrucción operatoria de la cubierta de partes blandas condicionan la técnica de
inmovilización de la fractura.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGÍCOS
Un tercio de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatismo.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio ambiente. Accidentes de transito, deportivos, laborales.
5.5.2 Estilos de vida: Personas expuestas a deporte y trabajo de alto riesgo.
5.5.3 Factores hereditarios: Enfermedades que afecten la calidad ósea.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
6.1 CUADRO CLÍNICO
6.1.1 Signos y síntomas
Dolor, tumefacción, deformidad, sangrado, limitación funcional, requiere evaluación
neurovascular.
6.1.2 Interacción cronológica
De acuerdo a evolución, dependiente de tipo de fractura
81
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6.1.3 Gráficos, diagramas, fotografías.
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6.2 .DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios de diagnostico:
Evaluación clínico radiológico, clasificación de las fracturas expuesta.
6.2.2 Diagnostico diferencial:
Herida en pierna.
6.3 EXÁMENES AUXILIARES
6.3.1 De patología clínica:
No aplica
6.3.2 De Imágenes:
Radiografía de pierna de frente y perfil que incluya articulación de rodilla y tobillo.
6.3.3 De exámenes especializados:
Tac y Resonancia magnética
6.4 MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
Medicación analgésica
Evaluación neurovascular
Control de heridas hemorrágicas , mediante comprensión directa
Administración de antibióticos profilaxis cefalosporina 1º Generación 2 gr.
ev. y aminoglucocidos en los tipos II y III.
Profilaxis antitetánica según esquema de tratamiento
Valoración de lesiones de piel y partes blandas y luego cubrir las estas con
apositos estériles.
Inmovilización provisional de la fractura
6.4.2 Terapéutica
Tratamiento no quirúrgico
Indicaciones
En algunos casos de fractura tipo I.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
Fracturas expuestas tipo I, II, III.
Deberá ingresar a sala de operaciones dentro de las 6 a 8 horas al traumatismo,
previamente se realizara exámenes de laboratorio como hemograma, tiempo de
coagulación, tiempo de sangría, glucosa, creatinina, Hepatitis, HIV. Riesgo
quirúrgico.
El paciente debe ser sometido a exploración regulada de la herida como irrigación y
debridamiento antes de la estabilización de la fractura.
Puede practicarse debridamiento repetidos cada 24 a 48 horas si es necesario.
La cobertura de partes blandas e injerto óseo se realizara de acuerdo a la evolución
de las partes blandas y consolidación del hueso.
Se utilizan los siguientes sistemas de fijación:
Enclavado endomedular para los tipos de fracturas expuestas tipo I, II y IIIA. En las
lesiones de tipo IIIB, IIIC el tratamiento es individualizado.,
El fijador externo se utiliza en los casos de fractura expuesta IIIB y IIIC como
tratamiento definitivo o provisional.
Indicaciones post operatorias
NPO hasta 6 horas luego dieta completa
83
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Cefialosporina 1º generación 1 gr. Ev. cada 8 horas
Aminoglucosidos. Ev cada 8 horas si la fractura es de 2º y 3º grado
Analgésicos y antiflamatorios ev.
Evaluación de signos de alarma
Curación 1º día post operatorio.
El paciente es dado de alta 2 – 5 días.
Paciente afebril y sin compromiso sistémico
Herida sin signos flogosicos
Control a los tres días por consultorio externo
Continuación de cobertura antibiotica por 5 a 10 dias por via oral
Analgésicos y antiflamatorios por vía oral
6.4.3 Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
Infección de herida y partes blandas, osteomielitis, presencia de hematoma,
cicatriz de herida, neuropatías.
6.4.4 Signos de alarma
Síndrome compartimental
Dolor intenso acompañado de edema, acompañado de cambio de coloración en
dedos.
6.4.5 Criterios de alta
Consolidación de la fractura y recuperación de la función articular del tobillo y de la
rodilla.
6.4.6 Pronóstico
Depende de la complejidad de la fractura y el compromiso de las partes blandas,
6.5 COMPLICACIONES
Infección de partes blandas
Síndrome compartimental
Amputación de miembro afectado
Refracturas, consolidación viciosa, pseudo artrosis
Osteomilitis
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Se realizara referencia en casos de complicaciones o lesiones asociadas.
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6.7 FLUXOGRAMA
FRACTURA EXPUESTA
TIBIA
MEDIDAS
GENERALES
DESPLAZADA
RX.
PIERNA
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
NO DESPLAZADA
INMOVILIZACIÓN CON
FERÚLA LUEGO
APARATO DE YESO
CONTROL POR
CONSULTORIO
EXTERNO HASTA
CONSOLIDACIÓN
DESPLAZADA
NO DESPLAZADA
REHABILITACIÓN
ALTA
85
CONTROL POR
CONSULTORIO
EXTERNO HASTA
CONSOLIDACIÓN
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VII.
ANEXOS
No aplica.
VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

Hoppenfeld e Murthy- Fracturas, tratamiento y rehabilitación.
Edición original Marban Madrid-España 2001

Bernard F. Morrey-Traumatologia del codo.
Edición original Marban Madrid-España

Kenneth J. Koval, MD Joseph D. Z urckerman, MD
2° Edición original Marban Madrid-España

Ronal MC Rae – Ortopedia y fracturas exploración y tratamiento.
Edición original Marban Madrid-España

James H. Beaty, MD Orthophae dic Knowledge Update-Extremidades superiores
Edición original Marban Madrid-España

Campbell- Cirugia Ortopedica
Novena Edición original Marban Madrid-España

Joseph Schatzer- Tratamiento quirúrgico de las fracturas
Edicion Medica Panamericana
1989 Buenos Aires-Argentina

Baver Kerschbdume Pisel- Cirugia Ortopedia pie y tobillo técnicas microquirúrgicas
generales.
Edición original Marban Madrid-España
86
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE FRACTURA DE TOBILLO EN
ADULTO
I.
FINALIDAD:
Estandarizar el manejo y tratamiento de las fracturas de tobillo
II.
OBJETIVO:
Aplicar en todos los casos de fractura de tobillo.
III.
ÁMBITO DE APLICACION:
Servicio de Cirugía y Anestesiología del Hospital Vitarte.
IV.
PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR:
Diagnostico y tratamiento de fractura de tobillo en adulto.
4.1 Nombre y código
Fractura de tobillo en adulto (S82.8)
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIÓN
Son fracturas que se producen en el extremo distal de la tibia y peroné que
conforman la articulación tibia peroné o astragalino.
5.2 ETIOLOGÍA
- Indirecto: La más frecuente apoyo forzado sobre pie, esta relacionado con
la fuerza, estabilidad y posición de pie en momento de la lesión.
- Directo: Impacto en región de tobillo.
5.3 FISIOPATOLOGÍA
Las fracturas de tobillo, esta ligada a las fuerzas axiales y rotacionales y la
posición del pie en momento de la lesión.
5.4 ASPECTO EPIDEMIOLÓGICO
Son comunes cuya incidencia se desconoce, se relaciona con la actividad
deportiva; accidentes de transito.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio ambiente: Accidentes transito, laboral, caídas.
5.5.2 Estilos de vida: personas expuestas a actividades violentas
5.5.3 Factores hereditarios: Factores que afecten la calidad ósea.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1 CUADRO CLÍNICO
6.1.1 Signos y Síntomas
Dolor, deformidad ósea, tumefacción y limitación funcional, deberá evaluar
la función neurovascular.
6.1.2 Interacción cronológica
Evolución de acuerdo a tratamiento y tipo de lesión.
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VITARTE
6.1.3 Gráficos, diagramas, fotografías
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6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1Criterios de diagnostico
Evaluación clínico radiológico, clasificación de la fractura
6.2.2 Diagnostico diferencial:
Celulitis, contusión en tobillo, tenosinovitis
6.3 EXÁMENES AUXILIARES
6.3.1 De Patología Clínica:
No aplica
6.3.2 De imágenes:
Radiografía del tobillo anteroposterior, lateral y mortaja.
6.3.3 De exámenes especializados complementarios:
TAC, resonancia magnética en
casos especiales,
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6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
 Medicación Analgésica
 Evaluación Neurovascular
 Inmovilización de la fractura
 En luxo fractura debe reducirse e inmovilizar con férula de forma
inmediata.
6.4.2 Terapéutica
Tratamiento no quirúrgico
Indicaciones
-
Fracturas estables no desplazadas con sindesmosis intacta.
Inmovilización de la fractura con bota o férula de yeso.
Si hay aumento de volumen, presencia de heridas se coloca una
férula.
Cambio a bota después de disminución de tumefacción.
Control radiográfico después de 04 semanas.
Apoyo cuando se demuestre consolidación de la fractura.
Tratamiento quirúrgico
Indicación
- Imposibilidad de mantener una reducción cerrada
- Fracturas desplazadas e inestables que provocan un desplazamiento
astragalino con ensanchamiento de la mortaja de 2 mm.
- Fracturas expuestas inestables.
- El paciente deberá ser hospitalizado y se le debe solicitar su perfil
operatorio respectivo (hemograma, grupo y factor, glucosa, creatinina,
tiempo de coagulación, tiempo de sangría, HIV, hepatitis) riesgo
quirúrgico.
- Se prefiere como sistemas de fijación placa y tornillos, en algunos casos
se utiliza clavos kischner.
- Indicaciones post operatorias
- NPO por 06 horas, luego dieta completa y líquidos a voluntad.
- Na Cl 90/100
- Cefalosporina 1era generación vía endovenosa cada 8 horas
- Analgésicos y antiinflamatorios ev vía endovenosa
- Miembro inferior elevado
- Evaluación de signos de alarma
- Curación al segundo día
- Indicaciones de alta hospitalización
- Miembro inferior elevado
- Seguir con cobertura analgésica y antiflamatoria por 5 – 7 días
- Antibioticoterapia por via oral por 5 a 7 dias
- Venir por emergencia si presenta signos de alarma.
6.4.3 Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
Presencia de infección de herida operatoria, presencia de hematoma,
celulitis, rigidez.
6.4.4 Signos de alarma
Dolor intenso, edema, cambio de coloración de dedos, llenado capilar lento
90
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VITARTE
6.4.5 Criterios de alta
Consolidación de la fractura, Recuperación de la función articular del tobillo.
6.4.6 Pronóstico:
Dependerá de la complejidad de la fractura y la lesión de partes blandas.
6.5 COMPLICACIONES
Presencia de seudoartrosis, consolidación viciosa, complicaciones de herida
operatoria, artritis post traumática, síndrome compartimental de pie.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Se referirá en casos de fracturas complejas o lesiones asociadas
91
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6.7 FLUXOGRAMA
FRACTURA DE TOBILLO
MEDIDAS GENERALES
DESPLAZAMIENTO
RADIOGRAFÍA DE
TOBILLO
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
CONTROL POR
CONSULTORIO EXTERNO
HASTA CONSOLIDACIÓN
NO DESPLAZADA
MANEJO CONSERVADO
DESPLAZAMIENTO
NO
DESPLAZAMIENTO
REHABILITACIÓN
ALTA
92
CONTROL POR
CONSULTORIO
EXTERNO DE
TRAUMATOLOGÍA
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VII. ANEXOS
No aplica
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS O BIOGRAFICA:

Hoppenfeld e Murthy- Fracturas, tratamiento y rehabilitación.
Edición original Marban Madrid-España 2001

Bernard F. Morrey-Traumatologia del codo.
Edición original Marban Madrid-España

Kenneth J. Koval, MD Joseph D. Z urckerman, MD
2° Edición original Marban Madrid-España

Ronal MC Rae – Ortopedia y fracturas exploración y tratamiento.
Edición original Marban Madrid-España

James H. Beaty, MD Orthophae dic Knowledge Update-Extremidades superiores
Edición original Marban Madrid-España

Campbell- Cirugia Ortopedica
Novena Edición original Marban Madrid-España

Joseph Schatzer- Tratamiento quirúrgico de las fracturas
Edicion Medica Panamericana
Buenos Aires-Argentina

Baver Kerschbdume Pisel- Cirugia Ortopedia pie y tobillo técnicas microquirúrgicas
generales.
Edición original Marban Madrid-España
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE FRACTURA DISTAL DE HÚMERO
EN ADULTOS
I.
FINALIDAD:
Estandarizar los procedimientos de diagnostico y tratamiento de las fracturas
distales de húmero.
II.
OBJETIVO:
Aplicar en todos los casos de fractura distal de húmero.
III.
ÁMBITO DE APLICACIÓN:
Servicio de Cirugía y Anestesiología del Hospital Vitarte.
IV.
PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: diagnostico y
tratamiento de fractura distal de húmero en adultos
4.1 Nombre y código
Fractura de Húmero Distal en adultos CIEX (S42.4)
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIÓN: Son fracturas que se producen en el extremo distal del
húmero que pueden ser extrarticulares e intrarticulares.
5.2 ETIOLOGÍA
Indirecta: Caída sobre el miembro superior en extensión.
Directo: Caída sobre miembro superior en flexión.
5.3 FISIOPATOLOGÍA: Se producen por caídas sobre la mano extendida en
abducción o aducción con producción de fuerzas en extremo distal y el
desplazamiento por acción de los músculos epitrocleares y epicondilares
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:
La incidencia de las fracturas supracondileas es mayor en la personas
jóvenes.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
5.5.1 Medio ambiente: Accidentes de transito, caídas, deportes de
contacto.
5.5.2 Estilos de vida: Personas expuestas a deporte o actividades de alto
riesgo.
5.5.3 Factores hereditarios: Enfermedades que afectan la calidad ósea.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1 Cuadro clínico
6.1.1 Signos y síntomas
Dolor, deformación y edema a nivel de codo, puede haber crujido en las
fracturas desplazadas e impotencia funcional.
6.1.2 Interacción cronológica
Dependiente del tipo de lesión y tratamiento.
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6.1.3 Gráficos, diagramas, fotografías
95
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6.2 Diagnostico
6.2.1 Criterios de diagnostico: Evaluación clínica radiológica, clasificación
de las fracturas.
6.2.2 Diagnostico diferencial: Celulitis, contusión de codo, bursitis.
6.3 Exámenes auxiliares
6.3.1 De Patología Clínica
No aplica
6.3.2 De imágenes:
Radiografía anteroposterior, lateral y oblicuo.
6.3.3 De exámenes especializados complementarios:
TAC, resonancia magnética en
casos especiales,
VII.
MANEJO SEGÚN
RESOLUTIVA
-
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
6.4.1 Medidas Generales y Preventivas:
Medicación analgésica
Evaluación neurovascular
Colocación de aparato de yeso temporal o definitivo
Indicaciones de cuidado de yeso
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Y
CAPACIDAD
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6.4.2 Terapéutica
Tratamiento no quirúrgico
Indicaciones:
Fractura no desplazadas
Fracturas con mínimo desplazamiento y fracturas
importante en ancianos con capacidad funcional limitada.
PROCEDIMIENTO:
- Inmovilizacion de fracturas con aparato yeso y/o férula.
- Control radiográfico
- Terapia fisica
- Tratamiento quirúrgico
-
con
conminución
Indicaciones:
Fracturas desplazadas
Fracturas expuestas
Fracturas con lesiones neurovasculares
El paciente deberá ser hospitalizado se solicita perfil operatorio y riesgo
cardiológico.
Se consideran como sistemas de fijación: placa y tornillos, clavos Kishnner,
fijador externo
Indicaciones post operatorios
- NPO por 06 horas
- Cloruro de sodio 9%1000 cc
- Cefalosporina 1º generación vía paranteral
- Analgésicos y antiflamatorios vía paranteral
- Uso de cabestrillos
- Evaluación de signos de alarma
- El paciente es dado de alta con las siguientes indicaciones
Indicaciones de alta:
- Mantener el brazo con cabestrillo
- Analgésicos y antiflamatorios por vía oral
- Antibiótico terapia por vía oral
- Control por consultorio externo a la semana
- Control radiográfico después de 04 semanas
- Requerirá terapia y rehabilitación
- Criterios de alta
- Fractura consolidada, recuperación de la función articulada
6.4.3 Efectos Adversos o colaterales al tratamiento:
Infección de herida operatoria celulitis, hematomas, presencia de cicatriz de
herida operatoria, neuropraxia de nervio radial y cubital.
6.4.4 Signos de alarma
Sangrado, neuropraxia de nervio radial y cubital.
6.4.5 Criterios de alta
Consolidación de la fractura, recuperación de la función articular de miembro
afectado.
6.4.6 Pronostico
Dependerá el tipo de fractura, edad, compromiso de partes blandas.
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HOSPITAL
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
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6.5 COMPLICACIONES
Osteometrosis, artritis post traumática, cubito valgo, perdida de movilidad.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Se referirá en caso de complicaciones que requieran el manejo de la
especialidad.
98
HOSPITAL
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
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6.7 Fluxograma
FRACTURA DISTAL DE
HUMERO EN ADULTOS
NO DESPLAZADAS
RX CODO
REDUCCIÓN
CRUENTA
MANEJO
CONSERVADOR
CONTROL RX POR
CONSULTORIO EXTERNO
SEMANAS
NO DESPLAZAMIENTO
DESPLAZADAS
DESPLAZAMIENTO
CONTROL POR
CONSULTORIO HASTA
CONSOLIDACIÓN
REDUCCIÓN
CRUENTA
REHABILITACIÓN
RETIRO DE YESO AL
CONSOLIDAR LA
FRACTURA
ALTA
REHABILITACIÓN
ALTA
99
HOSPITAL
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
VITARTE
VII. ANEXOS
No aplica
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

Hoppenfeld e Murthy- Fracturas, tratamiento y rehabilitación.
Edición original Marban Madrid-España 2001

Bernard F. Morrey-Traumatologia del codo.
Edición original Marban Madrid-España

Kenneth J. Koval, MD Joseph D. Z urckerman, MD
2° Edición original Marban Madrid-España

Ronal MC Rae – Ortopedia y fracturas exploración y tratamiento.
Edición original Marban Madrid-España

James H. Beaty, MD Orthophae dic Knowledge Update-Extremidades superiores
Edición original Marban Madrid-España

Campbell- Cirugia Ortopedica
Novena Edición original Marban Madrid-España

Joseph Schatzer- Tratamiento quirúrgico de las fracturas
Edicion Médica Panamericana
1989 Buenos Aires-Argentina

Baver Kerschbdume Pisel- Cirugia Ortopedia pie y tobillo técnicas microquirúrgicas
generales.
Edición original Marban Madrid-España
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