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formación continuada
Rev. Esp. Med. Nuclear 19, 7 (510-524), 2000
PET en oncología
F LOMEÑA 1, 2, 3, C GÁMEZ 1, 4, A CABRERA 1, 5, A MALDONADO 1, 6, A JIMÉNEZ 1, 7
1 Grupo de Trabajo PET de la Sociedad Española de Medicina Nuclear. 2 Medicina Nuclear. Centre de Diagnòstic per la Imatge. Hospital
Clínic. Barcelona. 3 Centro PET CETIR. Esplugues. Barcelona. 4Centro Andaluz de Diagnóstico PET. Málaga. 5Medicina Nuclear. Centro
PET. Clínica Vicente San Sebastián. Bilbao. 6 Centro PET Complutense. Madrid. 7Instituto PET Dr. Carreras.
PET IN ONCOLOGY
INTRODUCCIÓN
La tomografía por emisión de positrones (PET) es
una técnica típica de medicina nuclear, ya que requiere la inyección previa de un trazador radiactivo
emisor de positrones. La riqueza de la emisión fotónica, tras la aniquilación de los positrones, y la especial configuración de los tomógrafos PET, diseñados para la detección por coincidencia, resultan en
una gran eficiencia de contaje, indispensable para obtener imágenes de muy buena resolución morfológica. La posibilidad de marcar con radioisótopos
como C-11, O-15, N-13 y F-18 hace que muchas moléculas endógenas como precursores, sustratos, enzimas, ligandos, transmisores, receptores, etc., se conviertan en trazadores PET.
La PET permite visualizar y medir, sin alterarlos,
numerosos procesos fisiológicos celulares. La PET
obtiene in vivo imágenes bioquímicas o moleculares
comparables a las que se obtienen ex vivo por autorradiografía. Así, desde que apareció en la década de
los setenta, ha sido una herramienta de trabajo ampliamente utilizada para la investigación biomédica.
La necesidad de disponer de ciclotrón para la producción de muchos de sus trazadores ha limitado el
uso de la PET.
Recibido: 00-00-00.
Aceptado: 00-00-00.
Correspondencia:
FRANCISCO LOMEÑA
Medicina Nuclear. Centre de Diagnòstic per la Imatge
Hospital Clínic
C/ Villaroel, 170
08036 Barcelona
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-524
La producción centralizada y el suministro externo
de fluoro-deoxi-glucosa-F18 (FDG) han hecho desaparecer la dependencia obligada del ciclotrón. Con el
abaratamiento consiguiente de los costes, cada vez más
usuarios han tenido acceso a la PET y se han podido
definir sus distintos usos clínicos. La aplicación de la
PET en el paciente oncológico es la que más rendimiento clínico y mejor relación coste/beneficio tiene 1.
BIOLOGÍA TUMORAL Y PET
El tejido tumoral presenta unas anomalías metabólicas y fisiológicas que lo diferencian claramente
del tejido normal. La PET puede obtener imágenes
de muchos de esos procesos bioquímicos erróneos y
permite definir las características biomoleculares de
la célula neoplásica.
Los tumores tienen un crecimiento más rápido que
el tejido normal porque sus células se dividen mucho
y rápidamente, presentando un elevado índice de proliferación, en relación directa con el grado de malignidad o desdiferenciación neoplásicos. La división
celular acelerada necesita de un mayor aporte de nutrientes y un mayor consumo energético, obligando
a un incremento en el consumo de glucosa, en el
transporte y consumo de aminoácidos y en la ulterior
síntesis de proteínas y DNA 2.
La PET pone de manifiesto el mayor consumo de
glucosa empleando análogos de esta sustancia, como
la FDG. La PET puede detectar y medir la captación
tumoral exagerada de aminoácidos naturales 3 como
metionina-C11, fenilalanina-F18, leucina-C11, o tirosina-C11 y de análogos sintéticos de aminoácidos 3
también marcados con C11. La síntesis aumentada de
DNA 4 puede visualizarse con timidina-C11 o con bromodeoxiuridina-F18.
El mayor aporte de precursores, sustratos y enzimas se consigue con un mayor flujo sanguíneo 5, que
puede valorarse con agua-O15, amonio-N13 o CO2-
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O15. El mayor flujo sanguíneo y la neovascularización tumoral justifican un mayor volumen sanguíneo
tumoral que puede determinarse con CO-O15. El desequilibrio entre crecimiento y flujo provoca la aparición de fenómenos de isquemia e incluso de necrosis. Es interesante medir el grado de hipoxia
existente en los tumores, sobre todo conociendo la relación directa existente entre la concentración tisular
de oxígeno y la radioresistencia tumoral. El fluoromisonidazol-F18 se acumula selectivamente en los tejidos hipóxicos 6.
Las células tumorales suelen desarrollar receptores específicos de superficie, que actúan como factores de crecimiento. Así, la PET puede obtener imágenes de la distribución y densidad de receptores
estrogénicos 7 en cánceres de mama con fluorestradiol-F18. También los receptores D2 dopaminérgicos 8
tumorales pueden determinarse con trazadores como
el defrenil-C11 o el raclopride-C11. Es posible estudiar la existencia de tejido adrenérgico 9, en tumores
de origen neuroectodérmico, con metayodobencilguanidina-I124 o norepinefrina-C11. La utilidad de
estos trazadores específicos para tumores concretos
es obvia, ya que esa especificidad funcional suele
darse en tumores bien diferenciados, en los cuales y
como se comentará más adelante, la captación de
FDG no está excesivamente aumentada.
Los componentes antigénicos de un tumor pueden
ser estudiados con anticuerpos monoclonales 10 (fragmentos, minibodies, etc.) marcados con emisores de
positrones. Debido a la cinética lenta de estos compuestos, se recomienda emplear para su marcaje radioisótopos de vida media física más larga que la del
C11 o F18, por ejemplo el Cu-62.
La fijación y retención de agentes quimioterápicos
en los tumores puede ser medida con la PET 11. Como
ejemplo se pueden citar los estudios realizados con
fluorouracilo-F18 o doxorrubicina-C11.
Como hemos descrito, la PET puede definir muchas de las características del fenotipo celular neoplásico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los
drásticos cambios que se dan en la fisiología tumoral se basan en alteraciones genéticas celulares. Estudios experimentales recientes han mostrado como
con la PET pueden ponerse de manifiesto fenómenos
de expresión y transferencia genéticas 12, empleando
trazadores como arabinofuranosiluracilo I-24, fluoroganciclovir-F18 o guanina F-18.
La lista de trazadores PET para estudiar la fisiología y la bioquímica de las neoplasias es muy amRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-524
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plia. Aplicando el modelo cinético correspondiente
al trazador empleado, el tomógrafo PET puede cuantificar en valores absolutos (micromoles o microgramos/minuto/100 g de tejido, por ejemplo) el consumo
de una molécula determinada. Por tanto, es un método de imagen ideal para la investigación oncológica.
Puede ser fundamental para el desarrollo de nuevos
agentes quimioterápicos y para monitorizar los nuevos avances en terapia genética oncológica.
La PET permite visualizar y cuantificar muchos de
los cambios fisiológicos, metabólicos y biomoleculares
que se dan en las células neoplásicas.
APLICACIÓN CLÍNICA DE LA PET EN ONCOLOGÍA
La existencia de un tejido tumoral representa fundamentalmente el incremento patológico de un proceso bioquímico determinado, que tiene lugar en una
región del organismo. Es conocido y está aceptado
que la detección externa de lesiones hipercaptantes o
calientes es más fácil que la de lesiones hipocaptantes o frías. La PET puede detectar la mayor concentración de un trazador en la lesión tumoral, demostrando su existencia y definiendo su localización y
extensión. Como esa detección «biológica» no está
basada exclusivamente en criterios morfológicos, la
PET puede demostrar enfermedad tumoral incluso en
tejidos y órganos de apariencia anatómica y tamaño
normales. La posiblidad de «rastrear» y disponer de
imágenes de cuerpo entero hace mayor el rendimiento
clínico de la PET, que puede definir la extensión de
una enfermedad tumoral politópica en el mismo acto
exploratorio.
FDG como trazador clínico
El trazador PET más utilizado en la aplicación clínica oncológica continua siendo la FDG. Esto se debe
a su disponibilidad, ya que su estabilidad in vitro y
el período de semidesintegración del F18 (110 minutos) permiten su transporte, desde las unidades o
centros con ciclotrón en donde se produce, a otras unidades o centros con tomógrafo PET. Estas condiciones no se dan, por el momento, con ningún otro trazador PET. De esta forma, la FDG es el único trazador
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PET que puede ser empleado sin necesidad de disponer de ciclotrón propio.
La PET detecta la mayor retención de FDG-6-fosfato
que se produce en las células neoplásicas.
La FDG es el trazador PET con mejores características fisico-químicas para uso clínico en oncología.
Interp retación de los estudios PET-FDG
La FDG es un análogo de la glucosa, con la que
compite para entrar en la célula, empleando los mismos mecanismos de transporte. En el interior de la
célula y por la acción de las hexoquinasas, se fosforila convirtiéndose en FDG-6-fosfato. La FDG-6-fosfato no atraviesa la membrana celular y no puede volver a ser fosforilada para seguir la vía glicolítica de
la glucosa normal. Los distintos tejidos de nuestro organismo presentan diferentes concentraciones celulares de glucosa-6-fosfatasa, por lo que la cantidad de
FDG-6-fosfato desfosforilada para pasar de nuevo a
FDG varía ampliamente entre ellos. En los que la cantidad de FDG-6-fosfatasa es mínima, la reacción se
hace de forma muy lenta y la FDG-6-fosfato queda
atrapada en la célula, mientras que en los órganos con
elevada concentración de fosfatasas, la cantidad de
FDG-6-fosfato retenida es menor 13.
En las células malignas se ha descrito un índice glicolítico elevado, debido a una mayor expresión del
RNA transportador de membrana, con aumento de las
proteínas transportadoras de glucosa, y una mayor
concentración de hexoquinasas. Estos factores explican la mayor captación de FDG y la elevada producción de FDG-6-fosfato en las células tumorales.
También se ha descrito, en las células neoplásicas, una
ausencia o muy baja concentración de glucosa-6-fosfatasa, que explicaría la mayor retención intracelular
de FDG-6-fosfato. La relación entre la retención de
FDG-6-fosfato en las células neoplásicas y la que presentan las células de su entorno tisular sano es lo suficientemente alta para poder detectar la lesión tumoral con la PET 14.
A efectos prácticos, la retención de FDG-6-fosfato
se conoce o denomina como captación de FDG. No
todos los tumores atrapan FDG con la misma intensidad. La captación de FDG se relaciona con la celularidad tumoral y aunque no es un índice directo de
la capacidad proliferativa, los tumores en crecimiento
y más desdiferenciados suelen presentar una captación más elevada de FDG. Algunos estudios clínicos
han demostrado que la captación de FDG más intensa
se da en los tumores más agresivos 15.
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Para interpretar los estudios de PET-FDG hay que
estar familiarizados con la distribución normal o fisiológica de la FDG por el organismo y conocer que
procesos benignos o enfermedades no tumorales pueden provocar captación de FDG.
Distribución fisiológica de la FDG
La distribución fisiológica de la FDG viene dada
por las características bioquímicas celulares y la situación metabólica de tejidos y órganos, según las
cuales van a atrapar más o menos FDG y retener más
o menos FDG-6-fosfato. Nos vamos a referir a la distribución corporal en el momento de la adquisición
del estudio PET, aproximadamente 60 minutos después de la inyección endovenosa de FDG.
La captación de FDG en el cerebro es muy elevada,
ya que la glucosa es el principal sustrato energético
de la corteza cerebral. La captación de FDG en corazón depende de la situación metabólica del miocardio. En situación de ayuno prolongado, con glucemias bajas y escasa producción de insulina, el
miocardio consume ácidos grasos y capta muy poca
FDG, mientras que con cifras altas de glucemia aparece gran captación miocárdica. El músculo estriado
tiene un comportamiento similar al del músculo cardíaco, pero además, hay que tener en cuenta que la
contracción (ejercicio, tensión muscular) aumenta la
captación de FDG en las masas musculares. La médula ósea presenta una captación muy discreta de
FDG, aunque suficiente para permitir la definición de
algunas estructuras óseas, como la columna vertebral
dorsolumbar. La captación medular puede ser más intensa en pacientes durante el primer mes post-quimioterapia o tras el tratamiento con factores de proliferación hematopoyética.
El tiroides sano presenta un grado captación de
FDG variable, que aumenta en caso de hipertiroidismo o tiroiditis. Los pulmones presentan una mínima captación, difusa y homogénea de FDG. En
el mediastino se aprecia únicamente actividad, algo
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irregular, debida al fondo vascular, muy escasa en
el tiempo de adquisición de las imágenes. En el mediastino anterior de niños y jóvenes puede aparecer intensa captación en el timo, especialmente tras
quimioterapia, durante la fase hematopoyética regenerativa. Su forma clásica es la de una «V» invertida. La captación mamaria es pobre, aunque
puede ser más intensa en el área periaerolar y variar según la fase del ciclo menstrual o por tratamiento hormonal.
Se ha descrito fijación de FDG en el tejido linfoide
y puede visualizarse tenue captación a largo de todo
el tubo digestivo. La captación intestinal varía mucho
de individuo a individuo. Pueden aparecer la parte distal del esófago (sobre todo en pacientes con esofagitis y/o hernia de hiato), el estómago, muchas veces
como un anillo ya que se representan solamente sus
paredes y las asas intestinales, destacando el intestino
grueso, que muchas veces es fácilmente reconocible
por su forma típica, visualizándose incluso las haustras colónicas. Sin embargo, en otras ocasiones, la actividad intestinal adopta la forma de depósitos focales, por ejemplo en la región cecal, difíciles de
diferenciar de los que se producirían por patología tumoral. La captación colónica suele ser intensa en los
pacientes que no han efectuado ayuno previo a la inyección de FDG o que han sufrido una colonoscopia
reciente.
El hígado presenta una captación homogénea de
FDG, superior a la de los pulmones. La captación hepática disminuye progresivamente con el tiempo
transcurrido desde que se administra la FDG, debido
a la alta concentración de fosfatasas 16 que presentan
los hepatocitos. La captación del bazo es baja, inferior a la hepática.
La FDG se elimina por orina, ya que no puede ser
reabsorbida por el túbulo contorneado proximal,
como ocurre con la glucosa, por lo que todo el tracto
urinario va a visualizarse en los estudios PET-FDG.
Los sistemas pielocalicilares de pacientes mal hidratados o las ectasias piélicas se van a representar como
depósitos focales, que habrá que diferenciar de los patológicos.
Captación de FDG en procesos benignos
y enfermedades no tumorales
Las células que componen los infiltrados inflamatorios pueden captar FDG. De esta forma, las inflaRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-524
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maciones e infecciones 17 pueden producir depósitos
de FDG similares a los que se producen en las lesiones neoplásicas. En general, las bronquitis, neumonías, abscesos, vasculitis, cambios inflamatorios
post-radioterapia producen captaciones de FDG de
menor intensidad que las que provocan las lesiones
tumorales. Sin embargo, se han descrito acumulaciones muy intensas en sarcoidosis, tuberculosis y
otras inflamaciones granulomatosas como la histoplasmosis y la aspergillosis 18.
Metodología básica
Además de conocer la distribución corporal normal de la FDG y las causas que pueden provocar cambios en ella, es recomendable estandarizar la metodología según la situación clínica a evaluar. La
preparación del paciente, el período de captación de
la FDG, la medicación necesaria para evitar depósitos de FDG artefactuales y los protocolos de adquisición y procesado de las imágenes deben modificarse
para obtener la información más precisa en todos los
casos. Es fundamental, además, conocer cuales son
las posibilidades y las limitaciones de nuestra instrumentación.
Hay que conocer la historia clínica completa del
paciente explorado con PET-FDG. Saber si puede padecer una infección o un proceso inflamatorio, si ha
sido intervenido quirúrgicamente y si lleva aún drenajes o le han efectuado una colostomía, ureterostomía, lleva alguna prótesis, etc.
La preparación del paciente consiste en mantener
una buena hidratación y un ayuno prolongado, superior a las 4 horas. La buena hidratación intenta evitar acumulaciones en rinón y pelvis renales, mientras
el ayuno intenta disminuir los niveles de glucemia y
la producción de insulina para evitar la aparición de
captación del músculo esquelético y disminuir la captación cardíaca. Para anular la captación cardíaca se
precisan ayunos más prolongados, incluso de 12 horas. En muchos protocolos se contempla la obligatoriedad de medir la glucemia antes de la inyección de
FDG. En otros centros solo se efectúa esta medida si
hay dudas sobre el ayuno, historia clínica de intolerancia al azúcar o el paciente es diabético. Se debe
inyectar la FDG cuando la glucemia es inferior a 200
mg/dL. Con niveles más altos, la inyección de FDG
se debe retrasar. No es recomendable utilizar insulina
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antes de la inyección de FDG para disminuir la glucemia, ya que provocaría mucha captación cardíaca
y muscular.
La dosis a administrar de FDG varía entre 3 y 6
MBq/kg, según el tipo de tomógrafo empleado. Los
tomógrafos basados en cristales de yoduro sódico requieren dosis más bajas que los sistemas multianillo/multicristal de germanato de bismuto. Se recomienda emplear una vía endovenosa colocada
previamente, para evitar extravasaciones que puedan
artefactuar las imágenes finales o hagan aparecer ganglios regionales, por el drenaje linfático de la FDG.
Cuando se estudien tumores de mama y melanomas
de extremidades superiores, la inyección de FDG debe
hacerse en la extremidad superior contralateral. Es importante que el paciente esté relajado tras la administración de FDG. Hay que explicarle en que va a
consistir la exploración y tranquilizarlo. La tensión
muscular aumenta la captación de FDG en músculos
trapecios y paraespinales, que llegan a parecer adenopatías cervicotorácicas captantes y son fuente de
error en pacientes con linfoma; hay que evitar hablar,
masticar o comer para disminuir la captación de los
músculos laríngeos y maseteros, que puede interferir cuando se estudien pacientes con tumores de cara
y cuello. Para evitar la tensión muscular, algunos protocolos incluyen la inyección de relajantes neuromusculares, por ejemplo, Diazepam 5-10 mg oral, 3060 minutos antes de inyectar la FDG. En pacientes
disneicos se intentará mejorar su respiración (broncodilatadores, oxigenoterapia) para disminuir la captación de la musculatura intercostal, escalenos y diafragma. Para la exploración de tumores abdominales
y pélvicos, la hidratación puede no ser suficiente para
evitar los artefactos producidos por el tracto urinario.
Puede administrarse un diurético, como la furosemida, 20 mg, por vía endovenosa, 20 minutos después
de la administración de la FGD y/o emplear una sonda
uretral de Foley. Algunos autores recomiendan emplear el globo vesical como referencia para el estudio de masas presacras o adenopatías pélvicas en pacientes con posible recurrencia de un cáncer
colo-rectal y en mujeres con cánceres de ovario o
útero. Para ello debe diluirse la actividad vesical, mediante lavados con suero fisiológico.
La adquisición del estudio PET suele hacerse 60
minutos después de la inyección de la FDG. En ese
momento se ha alcanzado la fase de meseta o plateau
en la captación de FDG en casi todos los tumores y
la relación tumor/tejido sano es lo suficientemente alta
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para la detección con la PET. Una excepción son las
metástasis hepáticas. La actividad glicolítica del hígado es alta y la captación de FDG de los hepatocitos es intensa. La alta concentración de fosfatasas
hace que gran parte de la FDG-6-fosfato pase de
nuevo a FDG y abandone los hepatocitos progresivamente. A los 90 minutos de la inyección de FDG,
la relación entre la retención de FDG-6-fosfato en la
metástasis respecto al higado sano es mejor que a los
60 minutos, por lo que el contraste de la imagen mejora sustancialmente.
Los protocolos de adquisición de imágenes dependen del tipo de tomógrafo empleado. No es motivo de esta formación continuada describir las características de los distintos tipos de instrumentación
comercialmente disponibles, empleados para detectar por coincidencia los fotones producto de la aniquilación de los positrones. Sin embargo, queremos
resaltar lo importante que es conocer cuales son las
posibilidades de nuestro tomógrafo y sobre todo, sus
limitaciones en cuanto a resolución morfológica. En
el próximo apartado, nos vamos a referir a las indicaciones y al rendimiento clínico de la PET-FDG en
diferentes tumores, utilizando los resultados publicados hasta el momento con tomógrafos PET multianillo/multicristal.
Las imágenes de emisión se pueden adquirir en
modo dinámico o en modo estático. El modo dinámico se emplea para cuantificar, aplicando modelos
cinéticos compartimentales. La obtención de imágenes paramétricas, con cuantificación absoluta de consumo de glucosa requiere una metodología complicada, extracciones seriadas de sangre arterial y tiene
escasa aplicación en los estudios clínicos. En los estudios clínicos generalmente se prefieren las imágenes estáticas. La adquisición suele hacerse en 2D,
aunque la imagen cerebral puede obtenerse en 3D, debido a la menor radiación dispersa craneal. Debe explorarse desde el cráneo hasta la mitad superior del
muslo en todos los casos, incluyendo las extremidades inferiores en ciertos tumores (melanoma, neuroblastoma) o cuando se investiguen lesiones ya detectadas por otras exploraciones (metástasis óseas).
Los tomógrafos PET permiten obtener imágenes de
transmisión utilizando fuentes externas de Cs137 o
Ge68, que sirven para corregir la atenuación que sufre el scan de emisión. Las imágenes de transmisión
se obtienen antes de la administración de la FDG,
aunque los nuevos tomógrafos permiten hacer simultáneamente las dos adquisiciones, empleando mé-
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todos de segmentación para hacer más corta la adquisición total, que aproximadamente puede durar,
para un estudio de cuerpo completo, 45-60 minutos.
En el análisis visual de las imágenes tomográficas se ha de describir cualquier depósito de FDG no
explicado por la distribución fisiológica de la FDG,
teniendo en cuenta las peculiaridades clínicas de
cada paciente. El oncólogo o el clínico deberán llegar al diagnóstico, histológico si es posible, de cada
acumulación de FDG que se describa como sospechosa. Es útil hacer la valoración también de las imágenes tomográficas originales y no solo de las corregidas por atenuación, con el fin de detectar
artefactos producidos por movimientos del paciente
o para evitar falsos negativos, ya que pequeños nódulos pulmonares periféricos pueden desaparecer en
las imágenes corregidas. Es muy práctico hacer la
valoración visual en la pantalla del ordenador, empleando los sistemas que permiten visualizar una determinada zona en los cortes transversal, sagital y
coronal simultáneamente, o el modo cine con rotación de la imagen completa en 3D. Es preferible adjuntar al informe únicamente las imágenes tomográficas en las que aparecen las lesiones descritas y
no «saturar» al clínico con las secuencias completas de todos los cortes.
Puede hacerse análisis semicuantitativo de la captación de FDG. Se han definido la captación estándar (SUV), la captación diferencial (DUR) o la absorción diferencial (DAR), que son el mismo
concepto. Miden, en las imágenes corregidas por atenuación, la captación de la lesión (MBq/cc) en relación con la dosis inyectada corregida por el peso del
paciente (MBq/Kg). Este índice puede utilizarse para
diferenciar si la captación de FDG se debe a un proceso maligno o benigno. Las lesiones neoplásicas suelen presentar SUV más elevados. El SUV puede emplearse en estudios longitudinales, por ejemplo para
valorar si la captación de FDG disminuye tras quimio o radioterapia. De todas formas, el SUV no es
una medida exacta, ya que depende de la glucemia,
el tiempo entre la inyección de FDG y el scan de emisión, el tamaño de la lesión y el tejido en donde se
asienta el tumor.
Es más fácil interpretar la PET-FDG si disponemos
del TC o de la RM, ya que mediante procedimientos
de fusión podemos localizar exactamente donde se sitúan los depósitos patológicos de FDG. Los nuevos
sistemas híbridos TAC-PET son una de las innovaciones que más expectativas están produciendo en el
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La interpretación de las imágenes de PET-FDG requiere estar familiarizado con la distribución normal de
la FDG por el organismo, conocer la historia clínica
del paciente y aplicar la metodología más adecuada al
tipo de tumor estudiado.
diagnóstico por la imagen.
Indicaciones generales oncológicas de la PET-FDG
Dos características definen a la PET como buena
herramienta diagnóstica en oncología. La primera es
tener gran sensibilidad para detectar hipercaptación
de FDG en las lesiones tumorales, con un alto valor
predictivo negativo y la segunda, poder hacer exploración de cuerpo entero. Estas características indican
emplearlo para hacer el diagnóstico de benignidad o
malignidad de un tumor primitivo detectado por otras
técnicas, establecer el diagnóstico de extensión previo al planteamiento terapéutico de un tumor conocido, diferenciar entre tumor residual y cambios producidos tras cirugía, quimio o radioterapia, localizar
de una recidiva tumoral sospechada por clínica o por
elevación de marcadores tumorales, hacer un nuevo
estudio de extensión o re-estadificación tras el diagnóstico de una recurrencia, valorar de forma precoz
la respuesta a la terapia y buscar el tumor primitivo
en un paciente con metástasis de origen desconocido.
Estas indicaciones tienen un gran rendimiento clínico y una buena relación coste/beneficio en distintos tumores. La primera aplicación oncológica de la
PET-FDG se hizo en tumores cerebrales. La experiencia clínica ha demostrado la gran utilidad de la
PET- FDG en el estudio del nódulo pulmonar solitarion, en el del cáncer de pulmón, en los cánceres colorectales, linfomas y melanomas.
Tumores Cereb rales
Los gliomas de alto grado presentan una elevada
captación de FDG, al contrario que los tumores de
bajo grado y que otras lesiones benignas. No obstante,
la PET-FDG no es un método adecuado para el diagnóstico inicial de los tumores cerebrales. Su uso en
esta fase de la enfermedad puede ser participar en el
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F Lomeña y cols.—PET en oncología
diagnóstico diferencial cuando se trate de lesiones no
accesibles a biopsia o dirigir la biopsia estereotáxica
al lugar en donde se visualiza una mayor concentración de FDG 19.
Más rendimiento se obtiene con la PET-FDG en el
seguimiento de estos pacientes, ya que permite establecer el diagnóstico diferencial entre recidiva y radionecrosis, cuando la TC o la RM no son concluyentes 20. Otra situación clínica en la que se ha
empleado la PET-FDG es el diagnóstico de linfoma
cerebral primario en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana que desarrollan
una lesión ocupante de espacio no filiada por TC o
RM 21.
Los resultados de la PET-FDG en el diagnóstico
de las metástasis cerebrales no son buenos. La situación cortico-subcortical y el pequeño tamaño de este
tipo de lesiones, hace que se diferencien poco de la
captación normal de la corteza cerebral, por lo que
la RM tiene más sensibilidad para detectarlas que la
PET 22.
Nódulo Pulmonar Solitario
Los criterios clínicos de benignidad o malignidad
de un nódulo pulmonar solitario son insuficientes y
obligan en la mayoría de casos a iniciar el protocolo
diagnóstico de un cáncer de pulmón. Este protocolo
puede acabar en la toracotomía, a pesar de que más
de un 30% de esos nódulos son benignos 23.
La PET-FDG puede distinguir entre nódulo benigno y cáncer de pulmón con una sensibilidad del
95% 24. Solo se han descrito falsos negativos en tumores carcinoides y en algún cáncer de tipo broncoalveolar 25. La especificidad es algo más baja, de aproximadamente el 80%, ya que se ha descrito captación
de FDG en inflamaciones y granulomas.
Con la experiencia acumulada hasta la actualidad,
se acepta que un estudio negativo permite esperar y
controlar la evolución radiológica del nódulo, mientras que la captación de FDG obliga a seguir la investigación protocolizada del cáncer de pulmón.
Cáncer de pulmón
Una vez diagnosticado el cáncer de pulmón, la estadificación de la enfermedad es básica para establecer la terapia a seguir y fundamental para conocer el
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pronóstico del paciente. La TC valora la afectación
de adenopatías mediastínicas cuando detecta ganglios
que tienen un diámetro superior a 1 cm. La PET puede
detectar infiltración en ganglios menores de un cm y
puede descartar enfermedad tumoral en ganglios aumentados de tamaño, por lo que presenta una sensibilidad y especificidad superiores al 95% 26. La PETFDG además puede poner de manifiesto metástasis
a distancia, en suprarrenales o esqueleto, por ejemplo.
La PET-FDG se ha aceptado como una técnica con
un coste/beneficio excelente para el estudio de extensión del cáncer de pulmón no microcítico. Hasta
en un 30% de pacientes la PET ha modificado la estrategia terapéutica, ya que descubrió metástasis en
pacientes que iban a ser intervenidos quirúrgicamente,
contraindicando la neumectomía 27.
Cáncer Colorrectal
A pesar de que las células que componen los carcinomas colo-rectales atrapan avidamente FDG, la
PET tiene un papel limitadísimo en el diagnóstico inicial de estos tumores. Ya se ha comentado la dificultad
que supone diferenciar en algunos casos la captación
fisiológica colónica. Además, se ha descrito que los
adenomas pueden también presentar captación de
FDG.
La principal indicación de la PET-FDG en este
apartado es el diagnóstico de localización de las recurrencias que aparecen tras la cirugía 28. Casi dos tercios de los pacientes desarrollan una recidiva en los
dos primeros años de seguimiento. En ocasiones se
trata de masas presacras en pacientes operados de cáncer de sigma o de recto, muchos de ellos irradiados,
sin poder distinguirse si es tejido cicatricial o recidiva.
La PET-FDG tiene mayor sensibilidad (93%) y especificidad (97%) que la TAC para diferenciar entre
estos dos procesos 29. En otros muchos pacientes, la
elevación de marcadores tumorales, especialmente el
CEA, es el dato clínico que hace sospechar una recidiva. La PET ha demostrado muy buena sensibilidad, también superior al resto de exploraciones de
imagen, para detectar recidivas locales, adenopatías
infiltradas, metástasis hepáticas y metástasis extra-abdominales, pero con una ventaja adicional, ya que en
el mismo acto exploratorio permite el estudio de extensión a distancia. Esta re-estadificación es fundamental para decidir el manejo terapéutico del pa-
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F Lomeña y cols.—PET en oncología
ciente: cirugía en casos de metástasis única y quimioterapia en los que presentan enfermedad multicéntrica. Esta capacidad adicional se ha transformado
en una indicación clínica nueva. Los pacientes diagnosticados por eco o TC de metástasis hepática única
son explorados con PET, antes de someterse a una hepatectomía parcial, para descartar metástasis extraabdominales, primordialmente pulmonares.
Linfomas
La captación de FDG está aumentada en las lesiones linfomatosas, tanto en la enfermedad de Hodgkin como en los linfomas no hogkinianos. En estos
últimos se ha encontrado relación entre la intensidad
de captación y el grado de malignidad 30.
La exploración de cuerpo completo hace de la PET
una técnica idónea para la estadificación de los linfomas. Su exactitud diagnóstica para la extensión ganglionar es superior a la de la TC, motivando cambios
en el estadio y en la actitud terapéutica hasta en un
20% de casos. La PET puede evitar la laparotomía exploradora para valorar la afectación esplénica o la
biopsia de cresta ilíaca para descartar afectación medular. Puede ser una técnica que ahorre gastos, si se
compara con el algoritmo diagnóstico tradicional. En
la interpretación de los estudios deben valorarse la posiblidad de falsos negativos, en casos de linfomas no
Hodgkin de bajo grado y falsos positivos por hiperplasia reactiva benigna o inflamaciones tipo sarcoidosis.
La PET se está empleando con éxito en el estudio
de masas y adenopatías que se mantienen aumentadas
de tamaño, una vez finalizado el tratamiento, sin poder diferenciar si se trata de cicatriz y fibrosis o existe
aún tumor viable. La captación de FDG indica presencia de enfermedad, obligando a terapias de rescate31.
Melanoma
La correcta estadificación del melanoma maligno
es fundamental para elegir la estrategia terapéutica,
con el fin de erradicar la enfermedad, aumentar la supervivencia y evitar la morbilidad de los procedimientos terapéuticos no necesarios. La presencia de
diseminación contraindica cualquier intento quirúrgico y el tratamiento va encaminado únicamente a
mejorar la calidad de vida. Un mayor esfuerzo se debe
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-524
517
realizar en la determinación precoz de la extensión
regional de la enfermedad potencialmente resecable,
en un intento de disminuir el riesgo de recidiva y aumentar la supervivencia.
La mayoría de los melanomas malignos tienen una
elevada tasa glicolítica. De hecho, las células de melanoma muestran in vitro un gran consumo de glucosa
y más captación de FDG que cualquier otro tumor 32.
El papel de la PET-FDG en el melanoma se centra
en la detección de adenopatías metastásicas ocultas
o afectación a distancia en el momento del diagnóstico inicial y en la re-estadificación de la enfermedad
cuando se plantea la resección quirúrgica de una recidiva localizada. Desde los primeros estudios realizados con PET, se sugería el valor potencial de esta
técnica para la detección de metástasis de melanoma.
Hoy en día se ha constatado la utilidad de la PETFDG en la estadificación inicial del melanoma maligno, presentando incluso valores de exactitud superiores al resto de exploraciones habituales. La
evidencia de enfermedad metastásica única mediante
PET puede indicar la necesidad de una biopsia dirigida y cuando se constata una afectación diseminada
se procederá a instaurar el tratamiento oportuno, evitando el resto de procedimientos diagnósticos.
La PET-FDGF ha demostrado buenos resultados
en la detección de afectación adenopática, aunque
no puede visualizar las micrometástasis en los ganglios linfáticos. La PET es especialmente útil en la
detección de metástasis esqueléticas y musculocutáneas que a menudo no son detectadas con TC, habiéndose encontrado que la PET modifica la actitud
terapéutica en un 5% de los casos. Se podría plantear la realización de una PET como alternativa al
resto de exploraciones en la estadificación inicial del
melanoma. En caso de ser negativa, y con el fin de
limitar la enfermedad a la lesión primitiva y la primera estación ganglionar, se procedería a analizar
el ganglio centinela, sobre todo en casos de estadios
I y II, que permita decidir la realización de linfadenectomía 33.
O t ros tumores
En este apartado queremos resumir la aplicación
clínica de la PET-FDG en otros tumores, en los que
aún no se ha acumulado la suficiente experiencia
como para que las aseguradoras norteamericanas los
incluyan en su cartera de servicios. Sin embargo, en
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518
F Lomeña y cols.—PET en oncología
ellos se dan situaciones clínicas muy similares a la
de los comentados en los apartados anteriores.
En los tumores de cabeza y cuello, la PET-FDG
puede diferenciar entre tejido cicatricial post-terapia
y tumor residual. En el cáncer de mama, la PET-FDG
puede, como en el melanoma, valorar la afectación
ganglionar regional. Un PET-FDG negativo podría indicar el estudio del ganglio centinela. La PET-FDG
se ha utilizado para valorar el efecto de la quimioterapia prequirúrgica en cánceres de mama localmente
avanzados. También se ha empleado para hacer el
diagnóstico diferencial entre plexopatía braquial postterapia y recidiva. El diagnóstico diferencial entre pancreatitis y cáncer de páncreas es un nueva indicación
de la PET con FDG. La PET puede emplearse en cáncer de mama, cánceres diferenciado y medular de tiroides, de próstata y de ovario, cuando los marcadores tumorales correspondientes se eleven, haciendo
sospechar la existencia de una recidiva. La PET-FDG
podría emplearse para evitar el «second look» en las
pacientes ya operadas por un cáncer de ovario. En seminomas, puede diferenciar las masas residuales tras
tratamiento 25,34.
COMENTARIO FINAL
En junio de este año 2000, la revista Diagnostic
Imaging Europe ha editado un suplemento titulado
Clinical PET. Gran parte de este suplemento está
dedicado a la aplicación clínica oncológica de la
tomografía por emisión de positrones (PET) y en
él, destaca un artículo en el que se recogen las opiniones que sobre la PET tienen conocidos médicos
nucleares y radiólogos americanos, después de haber sido explorados con esta técnica ellos mismos
o algún familiar directo por padecer cáncer. La PET
cambió sus diagnósticos y modificó sus terapias.
Para muchos, salvó sus vidas. Las experiencias vividas por estas personas y por otros muchos pacientes, los casos clínicos conocidos por los que
han escrito esta «Formación Continuada», los datos que hemos expuesto en este texto y otras muchas referencias bibliográficas, que han aparecido
en la literatura médica y que no hemos podido incluir, nos permiten suponer que en un futuro próximo no se concebirá el manejo del paciente oncológico sin la PET.
Además, en un futuro próximo seguro que tendremos más trazadores con las condiciones fisicoRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-524
químicas de la FDG, que podrán ser utilizados por
centros sin ciclotrón. La timidina-F18 o la metionina-F18 pueden ser los siguientes trazadores de uso
clínico.
CASO CLÍNICO 1
Historia Clínica
Paciente de 68 años de edad que sufrió una neumectomía hace 6 meses por un carcinoma de pulmón
no microcítico y posteriormente recibió radioterapia
y quimioterapia. A los 4 meses de finalizar la quimioterapia acude para evaluación de su enfermedad.
El TAC torácico muestra una lesión ocupante de
espacio en el mediastino antero-superior izquierdo,
por delante del cayado aórtico y de la ventana aortopulmonar, de morfología ovalada, contornos relativamente bien definidos y un tamaño aproximado de
5 x 3,5 x 2,7 cm. Sugiere tumor residual o recidiva.
Además se aprecian cambios post-quirúrgicos en el
hemitórax izquierdo y en la región antero-superior izquierda del mediastino. En el TAC abdominal se detecta un moderado agrandamiento prostático por hiperplasia y/o adenoma y una poliquistosis hepática.
El resto de la cavidad abdominal está dentro de la normalidad. La PET-FDG (Figs. 1A, 1B y 1C), de la que
se muestran cortes coronales y transversales, pone de
manifiesto una diseminación metastásica ósea y ganglionar. Las metástasis óseas se localizan cuerpos vertebrales C2-C3 y L2-L3, espina ilíaca antero-superior
derecha, omóplato izquierdo y húmero izquierdo. La
afectación ganglionar incluye mediastino anterior y
medial, porción superficial de región axilar izquierda,
cadena hiliar, interlobar y paratraqueal izquierda, grupo
subcarinal, retrocardíaco, retroperitoneo, a la altura del
polo superior del riñón izquierdo y cadena ilíaca externa izquierda.
Comentario
Este es un claro ejemplo de la gran utilidad de la
información aportada por la PET frente a las pruebas
de diagnóstico por imagen anatómicas como la TAC.
En una sola exploración que engloba todo el cuerpo,
la PET detectó más lesiones malignas que las conocidas, haciendo inefectiva e inapropiada cualquier actitud quirúrgica.
CASO CLÍNICO 2
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F Lomeña y cols.—PET en oncología
519
FIG. 1 (A).
FIG. 1 (B).
Historia Clínica
Paciente de 73 años, diagnosticada de glioblastoma
multiforme, situado en región parietal derecha, por lo
que fue intervenida quirúrgicamente en noviembre de
1999.
A los 7 meses de la cirugía, se solicitó estudio PETFDG para confirmar la sospecha de enfermedad residual o recidiva en el margen medial de la cavidad
quirúrgica, tras un estudio de RNM cerebral con gadolinio (Figs. 2A y 2B). En las imágenes de RNM se
evidencia la craneotomía posterior parietal derecha y
captación de gadolinio, de morfología anular, en los
márgenes de la resección quirúrgica, identificándose
además dos áreas nodulares, localizadas en el margen supero-anterior y en el margen postero-medial de
la cavidad quística. Estos hallazgos fueron interpretados como enfermedad tumoral.
El estudio de PET-FDG se realizó 30 minutos después de la administración endovenosa de 10 mCi de
FDG, con protocolo de adquisición de emisión en
3D, en un tomógrafo PET dedicado. Las imágenes
se presentan tras corrección matemática de la atenuación y se han reorientado a las obtenidas mediante RNM para ser comparadas. El estudio demuestra mayor captación de FDG exactamente en
las mismas regiones que captaban gadolinio en la
RNM, describiendo la imagen anular y los acúmuRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-524
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F Lomeña y cols.—PET en oncología
FIG. 1 (C).
los nodulares en los márgenes supero-anterior postero-medial de la cavidad quística post-quirúrgica.
La elevada captación de FDG, muy superior a la de
la corteza cerebral normal, se interpretó como enfermedad tumoral de alto grado (glioblastoma multiforme o de grado IV).
res cerebrales irradiados es la diferenciación entre la
radionecrosis y la recidiva precoz. La TAC y la RM,
incluso con espectroscopia, pueden tener dificultades
para distinguir entre ambos procesos. La PET-FDG
ayuda a caracterizar las lesiones post-radioterapia que
captan contraste, tanto en TAC como en RM, ya que
si la lesión capta FDG se acepta que se trata de tumor viable y si no capta, necrosis.
Comentario
Un dilema diagnóstico que se plantea frecuentemente en el seguimiento de los pacientes con tumoRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-524
CASO CLÍNICO 3
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F Lomeña y cols.—PET en oncología
521
FIG. 2 (A).
FIG. 2 (B).
Historia Clínica
Paciente de 34 años, afecta de una enfermedad de
Hodgkin IIA, tratada con quimioterapia y radioterapia externa. En la TAC persiste una masa mediastínica paracardíaca izquierda. Se solicita un estudio
PET-FDG para valorar actividad tumoral. El estudio
PET, del que se presentan cortes coronales corporales sin corrección de atenuación (Fig. 3), muestra un
depósito patológico de FDG, paracardíaco izquierdo,
coincidente con la masa descrita por la TAC. Asimismo se aprecian múltiples áreas captantes de FDG
en mediastino alto, ambas regiones supraclaviculares
y en hemipelvis derecha.
Todas las imágenes captantes torácicas se interpretaron como enfermedad tumoral activa, con afectación poliadenopática. La imagen de la hemipelvis
derecha se interpretó como captación inespecífica,
aconsejándose al oncólogo más exploraciones dirigidas a descartar una afectación linfomatosa en una
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-524
adenopatía pélvica.
Comentario
El hecho de que aparezca una adenopatía infiltrada
en pelvis significaría un cambio en el estadio II de la
enfermedad de la paciente, que pasaría a un estadio
III, a pesar de haberse efectuado la terapia. Por ese
motivo, la interpretación de la imagen captante de fosa
ilíaca derecha debe ser cautelosa. Teniendo en cuenta
la sensibilidad y especificidad descritas para la PET
en esta patología, la actitud del médico nuclear debe
ser describir la imagen, ya que «si se ve puede ser tumor» y por tanto recomendar al clínico que llegue a
un diagnóstico final. Hay que evitar informes «próximos a la anatomía patológica», asegurando que es
tumor. Se ha descrito captación de FDG en adenopatías por cambios inflamatorios o incluso en este
caso habría que valorar la posibilidad de depósito de
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522
F Lomeña y cols.—PET en oncología
FIG. 3.
FDG en la región cecal, fisiológica o relacionada también con cambios inflamatorios.
Acude para valorar la situación actual de su enfermedad. La PET (Fig. 4) detecta múltiples áreas con
captación patológica de FDG, que pertenecen a metástasis cutáneas, en ganglios linfáticos y pulmones.
CASO CLÍNICO 4
Historia Clínica
Comentario
Paciente diagnosticado de melanoma en fosa
ilíaca izquierda, Breslow de 3 mm y nivel III de Clark,
en febrero de 1996. En 1997 se le efectuó un vaciamiento axilar izquierdo, encontrándose metástasis en
3/16 ganglios y micromestástasis en otros 3/16.
Llama la atención la gran avidez de las metástasis
de un melanoma maligno por la FDG. Este hecho permite detectar lesiones de muy pequeño tamaño, incluso en las imágenes no corregidas por atenuación,
consiguiéndose una exacta definición de la disemi-
FIG. 4.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-524
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F Lomeña y cols.—PET en oncología
3.
4.
5.
6.
FIG. 5.
7.
8.
nación de la enfermedad.
9.
CASO CLÍNICO 5
Historia Clínica
Paciente de 6 años, diagnosticada hace 2 años de
un neuroblastoma pélvico, estadio III, intervenido quirúrgicamente en 4 ocasiones y tratado con quimioterapia y radioterapia. En la actualidad está en tratamiento con ácido retinoico. La RM detecta un
pequeña masa presacra que probablemente tiene un carácter residual. Un rastreo gammagráfico con MIBGI123 efectuado hace 2 semanas fue negativo. Se le solicitó una PET con FDG para valorar situación actual.
La PET se interpretó como negativa, por lo que los pediatras decidieron suspender la medicación.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Comentario
18.
19.
Se presenta un corte coronal (Fig. 5) en el que
puede visualizarse captación de FDG en mediastino
anterior. La forma de «V» invertida es típica del timo.
Esta captación tímica se consideró normal o fisiológica teniendo en cuenta la edad de la paciente.
20.
21.
22.
BIBLIOGRAFÍA
23.
1.
2.
Valk PE, Pounds TR, Tesar RD, Hopkins DM, Haseman MK.
Cost-Effectiveness of PET Imaging in Clinical Oncology. Nucl
Med and Biol 1996;23:737-43.
Larson SM, Grunbaum Z, Rasey JS. Positron imaging feasibility studies. Selective tumor concentration of 3H timidine, 3H
uridine and 14C deoxyglucose. Radiology 1980;134:771-7.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-524
24.
25.
523
D’Argy R, Paul R, Fankeenberg L, et al. Comparative double tracer whole body autoradiography: Uptake of 11C, 18F, and 3H labeled compounds in rat tumors. Int J Rad Appl Ins1988:577-80.
Meyer JS, Friedman E, McCrate MM, et al. Prediction of early
course of breasy carcinoma by thymidine labeling. Cancer
1983;51:1879-86.
Beaney RP, Lammerstma AA, Wise RJ, et al. Positron Emission Tomography for in vivo measurament of regional blood
flow, oxygen utilisation, and blood volume in patients with breast carcinoma. Lancet 1984;1(8369):131-5.
Koh WJ, Bergman KS, Rasey JS, et al. Evaluation of oxygenation status during fractionated radiotherapy in human non
small cell lung cancers using F-18 fluoromisonidazole positron
emission tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;33:
391-5.
Mintum MA, Welch MJ, Siegel BA, et al. Breast cancer: PET
imaging of strogen receptors. Radiology 1988;169:45-8.
Wahl RL. Clinical Oncology Update: The emerging Role of
Positron Emission Tomography: Part I. Cancer. Principles and
Practice of Oncology 1997;11(1):1-18.
Shulkin BL, Koeppe RA, Franxcis IR, et al. Pheochromocytomas thay not accumulate metaiodobenzylguanidine: Localisation with PET and administration of FDG. Radiology 1993;
186:711-5.
Wu AM. Targeting Tumor receptors with engineered antibody
fragments. Proceedings Book. 11th Annual International PET
Conference, Vancouver, 1999.
Tilsey DW, Harte RJ, Jones T, et al. New techniques in the pharmacokinetic analysis of cancer drugs. IV. Positron Emission
Tomography. Cancer Surv 1993;17:45-9.
Phelps M E. PET: The merging of biology and imaging into
molecular imaging. J Nucl Med 2000:41:661-81.
Elsas LJ, Longo N. Glucose Transporters. Ann Rev Med 1992;
43:377-93.
Warburg O. The metabolism of Tumors. R Smith Inc, NewYork, 1931.
Strauss LG, Conti PS. The applications of PET in Clinical Oncology. J Nucl Med 1991;32:623-48.
Delbeke D, Martin WH, Sandler MP, Chapman WC, Wrigth
JK, Pinson CW. Evaluation of Benign vs Malignant Hepatic lesions wiyh Positron Emission Tomography. Arch Surg 1998;
133:510-6.
Schiepers C. Role of positron emission tomography in the staging of lung cancer. Lung Cancer 1997;17:S29-35.
Coleman R. PET in lung cancer. J Nucl Med 1999;40:81420.
Levivier M, Goldman S, Bidaut LM, Luxen A, Stannus E, Przedborski S, et al. Positron emission tomography-guided stereotactic brain biopsy. Neurosurgery 1992;31:792-7.
Buchpigel CA, Alavi JB, Alavio A, Kenyon LC. PET versus
SPECT in distinguishing radiation necrosis from tumor recurrence in the brain. J Nucl Med 1995;36:159-64.
Pierce MA, Johnson MD, Maciunas RJ. Evaluating entrast-enhancing brain lesions in patients with AIDS. J Nucl Med 1995;
123:594-8.
Griffeth LK, Rich KM, Dehdashti F, Simpsom JR, Fusselman MJ,
McGuire AH, et al. Brain metastases from non central nervous
system tumors: Evaluation with PET. Radiology 1993;186:37-44.
Dewan NA, Gupta NC, Redepennings LS. Diagnostic efficacy
of PET-FDG imaging in solitary pulmonary nodules. Potential
role in evaluation and management. Chest 1993;104:997-1002.
Gupta NC, Mallof J, Gunel E. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18 FDG and PET. J
Nucl Med 1996;37:943-8.
Delbeke D, Patton J A, Martin WH, Sandler MP. Positron Ima-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
524
26.
27.
28.
29.
30.
F Lomeña y cols.—PET en oncología
ging in Oncology: Present and Future. Nuclear Medicine Annual 1998. p. 1-49.
Gupta NC, Graeber GM, Rogers JS. Comparative efficacy of
PET with FDG and CT scanning in preoperative staging of
NSCLC. Annals of Surgery 1999;229:286-91.
Pieterman RM, van Puten J, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koeter GH, et al. Preoperative staging of non-smallcell lung cancer with positron emission tomography. The New
England J Med 2000;343:254-61.
Beets G, Penninckx F, Schieppers C, Filez L, Mortelmans L,
Kerremans R, et al. Clinical value of whole body positron emission tomography with 18F-fluorodeoxyglucose in recurrent colorectal cancer. Br J Surg 1994;81:1666-70.
Huebner RH, Park KC, Sepherd JE, Schwimmer J, Czernin J,
Phleps ME, et al. A Meta-Analysis of the literature for whole
body FDG PET Detection of Recurrent Colorectal Cancer. J
Nucl Med 2000;41:1177-89.
Okada J, Yoshikawa K, Itami M, Imaseki K, Uno K, Itami J, et al.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-527
31.
32.
33.
34.
Positron Emisision Tomography using fluorine-F18 fluorodeoxyglucose in malignant lymphoma. J Nucl Med 1992;33:325-9.
Cremerius U, Fabry U, Neuerburg J, Zymmy M, Osieka R,
Buell U. Positron Emisión Tomography with 18 FDG to detect
residual disease after therapy for malignant lymphoma. Nucl
Med Commun 1998;11:1055-63.
MacFarlane DJ, Sondak V, Johson T, Wahl R. Prospective
evaluation of 2-18F-2-deoxy-glucose positron emission tomography in staging of regional lymph nodes in patients with
cutaneous malignant melanoma. J Clin Oncol 1998;16:
1770-6.
Crippa F, Leutner M, Belli F, Gallino F, Greco M, Pilotti S, et
al. Wich kinds of lymph node metastases can FDG PET detect?
A clinical study in melanoma. J Nucl Med 2000;41:1491-4.
Wahl RL. Clinical Oncology Update: The emerging Role of
Positron Emission Tomography: Part II. Cancer. Principles and
Practice of Oncology 1997;11(2):1-24.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Autoevaluación y Formación Continuada en
REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA NUCLEAR
PET en Oncología
1.
¿Por qué las células tumorales captan más FDG que las células sanas de un mismo
tejido?:
M A. Por que la FDG en las células tumorales emplea mecanismos de transporte disM B.
M C.
M D.
M E.
2.
La preparación previa a la exploración con PET-FDG de cualquier paciente oncológico
no diabético debe incluir obligatoriamente:
M
M
M
M
M
© EDITORIAL GARSI, S.A. - Juan Bravo, 46 - 28006 Madrid
3.
A.
B.
C.
D.
E.
Un ayuno prolongado, de más de 4 horas, antes de la inyección de la FDG.
Administración de diuréticos previa a la inyección de FDG.
Inyección de insulina inmediatamente antes de la inyección de FDG.
Administración de laxantes para limpieza intestinal.
Sondaje vesical.
¿Cuál de estas lesiones intracraneales ocupantes de espacio presenta una mayor captación de FDG?:
M
M
M
M
M
4.
tintos a los que emplea en las células sanas.
Por la baja concentración de hexoquinasas en la célula tumoral.
Por la excesiva concentración de fosfatasas en las células tumorales.
Por que las células tumorales presentan más proteínas transportadoras en su membrana, una mayor actividad de las hexoquinasas y una ausencia de fosfatasas.
Por que consumen menos glucosa y por tanto retienen FDG, que es un análogo
de la glucosa natural.
A.
B.
C.
D.
E.
Absceso cerebral.
Hematoma intracerebral reciente.
Infarto cerebral reciente.
Glioma de bajo grado.
Linfoma cerebral primario.
El único factor que no modifica el valor del SUV (standard uptake value), empleado para
medir la captación de FDG es:
M
M
M
M
M
A.
B.
C.
D.
E.
El tejido en donde se asienta el tumor.
La glucemia que presenta el paciente en el momento de la inyección de la FDG.
El tamaño del tumor.
El tiempo entre la inyección de la FDG y la adquisición de la PET.
La dosis de FDG administrada.
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526
F Lomeña y cols.—PET en oncología
5.
La relación de captación entre las metástasis hepáticas y el tejido hepático sano aumenta
con el tiempo entre la inyección de FDG y la adquisición de las imágenes debido a:
M
M
M
M
M
6.
A.
B.
C.
D.
E.
En la evaluación de los nódulos pulmonares solitarios:
M A. Una PET-FDG negativa obliga a utilizar técnicas exploratorias más agresivas para
M B.
M C.
M D.
M E.
7.
A.
B.
C.
D.
E.
En el diagnóstico inicial de la enfermedad, para establecer la necesidad de la cirugía.
En el despistaje de metástasis cerebrales.
Tras el diagnóstico de una recidiva, en la re-estadificación de la enfermedad.
En la valoración pronóstica, tras el diagnóstico inicial.
En la valoración de la respuesta a la quimioterapia, en aquellos casos con enfermedad metastásica multicéntrica.
¿En cuál de estas lesiones esperarías un estudio PET-FDG negativo?:
M
M
M
M
M
9.
descartar un cáncer de pulmón.
La captación de FDG aumentada siempre significa malignidad.
La captación de FDG aumentada obliga a utilizar técnicas exploratorias más agresivas para descartar un cáncer de pulmón.
La menor concentración de glucosa-6-fosfatasa en el tejido pulmonar hace que algunos nódulos malignos capten poca glucosa.
Es imprescindible emplear imágenes PET corregidas por atenuación.
En el paciente con cáncer colorrectal, el mayor rendimiento clínico de la PET con FDG
se obtiene:
M
M
M
M
M
8.
El metabolismo «enlentecido» de las metástasis hepáticas.
La elevada velocidad de entrada de la FDG en los hepatocitos.
El incremento de glucogenolisis en el tejido normal.
La mayor concentración. de glucosa-6-fosfatasa en el tejido hepático normal.
La oclusión del drenaje biliar normal en el tejido metastásico.
A.
B.
C.
D.
E.
Carcinoide.
Melanoma.
Tumor no microcítico de pulmón.
Sarcoidosis.
Metástasis hepáticas de un adenocarcinoma colorrectal.
¿En cuál de estas situaciones clínicas consideras más útil una PET con FDG?:
M A. Paciente intervenido hace 1 año por un cáncer de próstata y que presenta dolores óseos.
M B. Paciente intervenido hace 1 año por un cáncer de recto y que presenta aumento
progresivo del CEA.
M C. Paciente diagnosticado de un melanoma en el muslo, con un espesor Breslow de
1 mm y sin ganglios inguinales palpables.
M D. Paciente intervenido hace 1 año por un tumor medular de tiroides que presenta
aumento progresivo de la calcitonina.
M E. Paciente intervenido hace 6 semanas mediante tiroidectomía total por un tumor
papilar de tiroides.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-527
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F Lomeña y cols.—PET en oncología
10.
527
¿En cuál de estos diagnósticos diferenciales consideras no indicada la PET con FDG?:
M A. Diagnóstico diferencial entre cáncer de páncreas y pancreatitis.
M B. Diagnóstico diferencial entre nódulo pulmonar benigno y cáncer de pulmón.
M C. Diagnóstico diferencial entre recurrencia de un cáncer colorrectal y fibrosis postquirúrgica presacra.
M D. Diagnóstico diferencial entre hepatoma y metástasis hepática única.
M E. Diagnóstico diferencial entre radionecrosis y recidiva de un glioma cerebral de alto
grado.
Respuestas en la sección de Noticias.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:510-527