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ANAMNESIS PRIMARIA PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE VERSIÓN: 03 FECHA: 18/01/2012 PÁGINA 1 DE 10 En el siguiente espacio haga por favor una descripción de su hijo(a): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ DATOS DE IDENTIFICACION Nombre del niño(a): _____________________________________ Edad: _________ Fecha y Lugar de Nacimiento: ____________________________________________ Dirección: __________________________________ Teléfono: _________________ Nombre de la madre: _________________________________ Edad: ____________ Ocupación: _________________________________ Teléfono: _________________ Nombre del padre: ____________________________________ Edad: ___________ Ocupación: _________________________________ Teléfono: _________________ Estado civil de los padres: _______________________________________________ Número de hijos: _____________ Nombres y edades: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Los padres del niño(a) han estado de acuerdo en las pautas de crianza utilizadas para su educación? Siempre ____ Casi siempre ___ Algunas veces ___ Casi nunca ____ Nunca ____ ¿Cómo es la relación del niño(a) con los miembros de la familia? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ¿Ha existido alguna situación concreta en la familia que, en su opinión, haya podido afectar a su hijo(a)? No ____ Si _____ ¿Cuál? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ANAMNESIS PRIMARIA PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE VERSIÓN: 03 FECHA: 18/01/2012 PÁGINA 2 DE 10 ANTECEDENTES EVOLUTIVOS: A. DATOS DEL EMBARAZO Enfermedades o accidentes sufridos durante el embarazo: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Medicamentos ingeridos durante el embarazo: ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Estado emocional de la madre durante el embarazo: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Otros datos: _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ B. DATOS DEL PARTO Marque con una x la casilla correspondiente: A término Cesárea Inducido Parto Natural Podálico Fórceps Cefálico Prematuro # semanas Peso al nacer: _______ Talla: _______ ¿Lloró? Sí ___ No ___ Factor RH ____ Otros datos: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ C. DESARROLLO: ANAMNESIS PRIMARIA PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE VERSIÓN: 03 FECHA: 18/01/2012 PÁGINA 3 DE 10 Lactancia natural hasta: _________________________________________________ Lactancia artificial hasta: ________________________________________________ ¿El niño(a) presentó dificultades para succionar? Sí ____ No ____ Evolución del sueño: Normal ___ con alteraciones ___ Evolución del peso: Normal ___ Inferior a su edad ___ Superior___ Evolución de la talla: Normal ___ Inferior a su edad ___ Superior ___ Alimentación: Normal sin dificultades ___ Con dificultades ___ ¿Cuáles? _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Marque con una A: Adecuado para la edad y con una D: Por debajo de lo esperado para la edad. Sostuvo la cabeza Caminó Sonrió Primeras palabras con sentido Se sentó Primeras frases con sentido Gateó Habló con claridad Se paró Controló esfínteres - Micción Dio los primeros pasos Defecación Otros datos _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ CONDICIONES DE SALUD A. ANTECEDENTES FAMILIARES ANAMNESIS PRIMARIA PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE VERSIÓN: 03 FECHA: 18/01/2012 PÁGINA 4 DE 10 En la familia del padre o de la madre se han presentado algún tipo de: SI NO ¿Quién? Enfermedad congénita Retardo mental Sordera Retardo en el desarrollo del lenguaje Dificultad para aprender Hiperactividad Enfermedad de tipo emocional Enfermedad de origen neurológico Por favor haga una breve descripción: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ B. DATOS DEL NIÑO(A) ¿Presenta alguna deficiencia motriz? Sí ___ No ___ Por favor haga una breve descripción e indique las causas si las conoce: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Su nivel de visión ha sido controlado? No___ Si ___ ¿Cuándo? ______________ Indique si presenta alguna de las siguientes características: SI ERRORES DE Miopía REFRACCION Hipermetropía Astigmatismo DIFICULTADES BINOCULARES NO ANAMNESIS PRIMARIA PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE VERSIÓN: 03 FECHA: 18/01/2012 PÁGINA 5 DE 10 Su nivel de audición ha sido controlado? No ___ Sí ___ ¿Cuándo? ___________ ¿Presenta alguna deficiencia a nivel de audición? No ___ Sí ___ Especifique: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ El niño(a) ha sufrido otras enfermedades? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Marque con una X el tipo de tratamiento recibido por el niño(a): Tipo de Tratamiento Terapia Ocupacional Sí No Fecha de Inicio Día Mes Año Hasta Día Mes Año Psicología Psiquiatría Neurología Terapia de Lenguaje Otro, ¿Cuál? Por favor especifique: Motivo: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Terapeuta:__________________________________________________________ Evolución: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Intensidad semanal: __________________________________________________ Medicamentos tomados: _______________________________________________ Pronóstico: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ANAMNESIS PRIMARIA PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE VERSIÓN: 03 FECHA: 18/01/2012 PÁGINA 6 DE 10 C. RUTINAS ¿Generalmente se acuesta a la misma hora? Sí ___ No ___ ¿Cuál? _______________ ¿Concilia fácilmente el sueño? Siempre _____ Casi siempre ____ A veces ___ Casi Nunca _____ Nunca ____ ¿Se despierta en la noche? No ________ ¿Qué hace cuándo se despierta? _________________________________________ ¿Le cuesta demasiado trabajo levantarse en las mañanas? Sí ______ ¿Cuántas veces? _________ Siempre _____ Casi siempre ____ A veces ___ Casi Nunca _____ Nunca ____ ¿Tiene pesadillas? Siempre _____ Casi siempre ____ A veces ___ Casi Nunca _____ Nunca ____ ¿Qué hace? ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ¿Vuelve a conciliar el sueño fácilmente después de una pesadilla? Si ______ No ______ A veces _____ ¿Es sonámbulo(a)? Si _____ No _____ ¿comparte la habitación? No ___ Si ___ ¿Con quién?__________________________ ¿Comparte la cama? No ____ Si ____ ¿Con quién? ___________________________ ¿Se cambia de cama? Nunca _____ Casi nunca _____ A menudo _____ Casi todos los días_____ ¿Por qué? ____________________________________________________________ ¿Comparte los juguetes o sus pertenencias? No___ Sí___ ¿Con quién? _____________________________________________________________________ ¿Se viste solo? ___ ¿con ayuda?___ ¿De quién?______________________________ Velocidad para vestirse: Lenta ______ Normal _______ Rápida __________ ¿Cómo es su apetito? Bueno _______ Regular ________ ¿Come generalmente en el mismo lugar y a la misma hora? Sí___ No___ ¿Por Malo _______ qué?_________________________________________________________________ Velocidad para comer: Lenta ___ Normal ___ Rápida ____ ANAMNESIS PRIMARIA PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE ¿Come solo? ___ ¿Con ayuda? ___ VERSIÓN: 03 FECHA: 18/01/2012 PÁGINA 7 DE 10 ¿De quién? ________________________ _____________________________________________________________________ ¿Come de todo? Sí ___ No ___ Especifique: _____________________________________________________________________ ¿Le gusta ver televisión? No___ Sí ___ ¿Qué tipos de programas prefiere? _____________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo dedica a esta actividad? ___________________________________ ¿Ve televisión en compañía de un adulto? Siempre _____ Casi siempre ____ A veces ___ Casi Nunca _____ Nunca ____ Otros datos _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ D. ESCOLARIDAD ¿A qué edad inició la escolaridad? ________________________________________ ¿Ha tenido periodos de interrupción? No___ Sí ___ ¿Por qué? _____________________________________________________________________ Cambio de centro escolar, ¿Por qué? _____________________________________________________________________ Nombre de la última institución escolar a la que asistió: _____________________________________________________________________ Ultimo grado cursado: __________ Fecha: __________________________________ ¿Le gustaba ir al Colegio? Sí___ No____ ¿Por qué? ___________________________ _____________________________________________________________________ ¿Cómo eran sus hábitos de estudio? _____________________________________________________________________ ¿Cómo fue su rendimiento? Bueno___ Regular ___ Malo ___ ¿Por qué? _____________________________________________________________________ ANAMNESIS PRIMARIA PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE VERSIÓN: 03 FECHA: 18/01/2012 PÁGINA 8 DE 10 ¿Cómo se sentía con sus compañeros? Bien ___ Regular ___ Mal ___ ¿Por qué? _____________________________________________________________________ ¿Ha presentado dificultades en alguna de las siguientes áreas? Lecto - Escritura Matemáticas Idioma Extranjero Atención Memoria Concentración Motricidad Fina Motricidad Gruesa Motivación ¿Ha recibido refuerzo en alguna de las áreas mencionadas? Sí ___ No ___ (Favor especifique el área reforzada, fecha y duración del refuerzo, nombre y titulo del profesional o nombre de la institución encargada) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Otros datos _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ E. COMPORTAMIENTO Manifestaciones Emocionales ¿Tiene cambios bruscos de humor sin razón aparente? Siempre _____ Casi siempre ____ A veces ___ Casi Nunca _____ Nunca ____ ¿Es generalmente alegre? Sí ___ No___ ¿Tímido(a)? Sí ___ No ___ ¿Callado(a)? Si ___ No ___ ¿Agresivo(a)? No ___ Si ___ ¿cuándo?_____________________________________ Manifiesta preocupaciones, temor o angustia con relación a: Muerte Alturas Lugares cerrados Enfermedad Abandono Animales Oscuridad Alimentación Otro ANAMNESIS PRIMARIA PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE VERSIÓN: 03 FECHA: 18/01/2012 PÁGINA 9 DE 10 Por favor haga una breve descripción: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ¿Cómo reacciona ante frustraciones, es decir cuando no se le da gusto, o las cosas no resultan como el(ella) quiere? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Frecuentemente actúa por estímulos del momento sin pensar en las posibles consecuencias? No___ Si___ Por favor haga una breve descripción: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Comportamiento Social ¿Con quién comparte la mayoría del tiempo?________________________________ ¿Se comunica adecuadamente y se hace entender? Si___ No___ ¿Le gusta jugar? Si___ No___ ¿Qué juegos prefiere? __________________________________________________ ¿Prefiere generalmente jugar sólo(a)? Si ___ No ___ ¿Prefiere jugar con niños de su edad? Si___ No ___ Mayores? ___ Menores? ____ ¿De su mismo sexo? Si ___ No ___ ¿Tiende a dirigir? Si___ No ___ ¿A ser dirigido(a)? Si___ No___ ¿Se relaciona fácilmente con los adultos? Si ___ No ___ ¿Tiene problemas para conseguir y conservar amigos(as)? Si ___ No ___ ¿Obedece las órdenes que se le dan? Siempre ____ Casi siempre ___ Algunas veces ___ Casi nunca ____ Nunca ____ ANAMNESIS PRIMARIA PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE VERSIÓN: 03 FECHA: 18/01/2012 PÁGINA 10 DE 10 Presenta comportamientos como: SI Morderse las uñas Chuparse el dedo Jugar con el pelo Chuparse la ropa Jugar con la ropa Tics Cambia constantemente de actividad Se mueve frecuentemente de un lado a otro NO Por favor haga una breve descripción: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Espacio para otras observaciones y comentarios: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Firma de los padres o acudientes: ___________________________________________ Fecha: _____________________
