Colegio Santa Teresa
Anamnesis
Estimados padres y encargados de familia:
Las respuestas que brinden a continuación, le permiten al personal de la institución conocer el
entorno familiar y social del estudiante, por lo que les solicitamos, respetuosamente, brindar con
claridad cada dato; pues, estos gozan de confidencialidad y serán empleados para beneficio del
estudiante.
I. Ficha de identificación
Nombre completo del (de la) estudiante: ______________________________________________________.
Edad: _______________________________.
Fecha de nacimiento: _____________________________.
Nacionalidad: ____________________. Teléfono: ___________________. Celular: __________________.
Dirección: ____________________________________________________________________________________.
Nombre (s) de la (s) persona (s) a cargo: _______________________________________________________.
En caso de emergencia llamar a: ______________________, al número telefónico: _________________.
Institución a la que asistió antes de ingresar al Colegio Santa Teresa: ____________________________.
II. Datos del grupo familia
Su grupo familiar, se encuentra integrado por: (
) padre (
) madre (
) hermanos
(
) tíos
(
) primos (
) abuelos
Otros: ____________________________________________.
2.1 Datos de la madre
Nombre: _____________________________________________________________. Edad: _________________.
Cédula: _______________________. Religión: _____________________. Estado civil: ___________________.
Estudios cursados: ____________________________________. Ocupación: _____________________________.
Lugar de trabajo: _____________________________________. Horario laboral: _________________________.
Teléfono: __________________. Celular: __________________. Correo electrónico: _____________________.
2.2 Datos del padre
Nombre: _____________________________________________________________. Edad: _________________.
Cédula: _______________________. Religión: _____________________. Estado civil: ___________________.
Estudios cursados: ____________________________________. Ocupación: _____________________________.
Lugar de trabajo: _____________________________________. Horario laboral: _________________________.
Teléfono: __________________. Celular: __________________. Correo electrónico: _____________________.
2.3 Datos de hermanos (a)
Nombre: _________________________________________________________. Edad: _______________________.
Institución educativa a la que asiste: ______________________________. Grado: ______________________.
Nombre: _________________________________________________________. Edad: _______________________.
Institución educativa a la que asiste: ______________________________. Grado: ______________________.
Nombre: _________________________________________________________. Edad: _______________________.
Institución educativa a la que asiste: ______________________________. Grado: ______________________.
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2.4 Otros datos
Según el nacimiento, es : (
) el primer hijo
(
) el segundo hijo
(
) el tercer hijo
Otro: ________________________________________________________________.
¿Hay en la familia algún miembro que influya en él (ella)? _____________________________________.
¿Quién lo recibe y con quién permanece en las tardes? _______________________________________.
¿Con quién realiza tareas? ____________________________________________________________________.
¿Está asistiendo donde algún especialista o terapia?____________________________________________.
Asiste a actividades o talleres en la tarde: ______________________________________________________.
2.5 Antecedentes familiares
En la familia, hay o hubo retardo mental:
En la familia, hay o hubo problemas visuales:
En la familia, hay o hubo problemas auditivos:
En la familia, hay o hubo problemas de alcohol:
Existen problemas familiares en el hogar:
En la familia, hay o hubo problemas de aprendizaje:
(
(
(
(
(
(
Maternal
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
(
(
(
(
(
(
Paternal
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
Otros: __________________________________________________________________________________________.
III. Sobre el juego y la recreación
¿Qué le gusta jugar? __________________________________________________________________________.
¿Guarda sus juguetes? (
) SÍ ( ) NO ¿Tiene un sitio para los juguetes? ( ) SÍ ( ) NO
¿Le gusta jugar solo?
( ) SÍ ( ) NO ¿Con quién juega? __________________________________.
¿Qué clases de juegos le gustan más? _________________________________________________________.
Cuales programas de TV le gusta observar? ___________________________________________________.
Número de horas de uso de los dispositivos electrónicos ________________________________________.
IV. Alimentación
¿Come el niño con la familia? ( ) SÍ (
) NO ¿Cuándo? ___________________________________.
¿Tiene buen apetito? (
) SÍ
(
) NO ¿Come entre horas? _______________________________.
¿En sensible o alérgico a algún alimento? ( ) SÍ ( ) NO ¿A cuál? _________________________.
¿Existe algún otro problema relacionado con la alimentación? (
) SÍ
(
) NO
¿Cuál? _________________________.
¿Su alimentación es saludable? ( ) SÍ ( ) NO ¿Por qué? ___________________________________.
V. Conducta al dormir
¿A qué hora se acuesta? ____________________ ¿Se despierta durante la noche? ( ) SÍ (
) NO
¿Tiene alguna costumbre especial al acostarse? (
) SÍ (
) NO ¿Cuál? ____________________.
¿Comparte la habitación? (
) SÍ (
) NO ¿Con quién? ___________________________________.
¿Comparte la cama? (
) SÍ (
) NO ¿Con quién? _______________________________________.
¿Tiene algún problema relacionado con el sueño? (
) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ___________________.
¿Habla de noche? (
) SÍ (
) NO ¿Tiene pesadillas? (
) SÍ (
) NO
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VI. Sobre el parto
¿Se trató de un embarazo deseado? (
) SÍ (
) NO
Edad de la madre, durante el embarazo: ______________________________________________________.
Tiempo de embarazo: _________________________________________________________________________.
¿Hubo abortos anteriores a este niño? (
) SÍ (
) NO
¿Dónde llevó a cabo el parto? ________________________________________________________________.
Durante el parto:
¿Hubo empleo de fórceps?
(
) SÍ (
) NO
¿Nació por cesárea?
(
) SÍ (
) NO
¿Nació de forma natural?
(
) SÍ (
) NO
¿El niño lloró, enseguida, al nacer? (
) SÍ (
) NO
¿Fue un niño (a) prematuro (a)? (
) SÍ (
) NO
Resultado del Apgar: __________________________________________________________________________.
VII. Desarrollo físico-psíquico
¿El (la) niño (a) posee dificultad para controlar las esfínteres? (
) SÍ (
) NO
(
) De día
(
) De noche
¿Necesita ayuda para ir al baño? ( ) SÍ ( )NO En este caso, ¿sabe pedir ayuda? ( )SÍ ( ) NO
¿Posee algún problema físico, notable? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? _____________________________.
Utiliza: ( ) Anteojos recetados. ( ) Zapatos ortopédicos. ( ) Plantillas correctoras.
¿Padeció alguna enfermedad? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ____________________________________.
¿Ha convulsionado? (
) SÍ (
) NO ¿Cuál fue el motivo? _________________________________.
¿Ha estado hospitalizado? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál fue el motivo? _____________________________.
Describa su actual estado de salud: ___________________________________________________________.
¿Está en tratamiento médico? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál es el motivo? __________________________.
¿Dónde recibe el tratamiento? ________________________________.
¿Tardó en hablar? ( ) SÍ
( ) NO
¿Tardó en caminar? ( ) SÍ ( ) NO
¿A qué edad pronunció sus primeras palabras? ________________________________________________.
¿Posee alguna deficiencia en el habla? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ____________________________.
En su comunicación: ( ) Es callado (a).
( ) Es conversador (a)
( ) Posee dificultades.
Se expresa mediante: ( ) Gestos. ( ) Sonidos. ( ) Gritos. ( ) Palabras. ( ) Frases. ( ) Oraciones.
VIII. Comportamiento General
Describa las características principales de su hijo
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿Qué situaciones generan conflictos entre familiares, en relación con el (la) niño (a)?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.
¿Qué clase de medidas de disciplina se emplean, en situaciones conflictivas?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.
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IX. Educación Sexual
¿Tiene información sobre educación sexual? ( ) SÍ ( ) NO ¿Qué tipo? ______________________.
¿Hace preguntas sobre el tema? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuáles? _____________________________________.
¿Las preguntas fueron respondidas? ( ) SÍ ( ) NO ¿Por quién? ________________________________.
¿Qué problemas han tenido, en relación con el tema? _________________________________________.
¿Le interesa que, en la escuela, se traten temas de educación sexual en charlas con los padres o
encargados? ( ) SÍ ( ) NO.
Comentarios adicionales que desee hacer:
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