Encuesta Programa Ayuda de Impacto ▪ Escuelas Públicas del Condado de Chesterfield
Se les pide a los padres/tutores diligenciar la encuesta para cada niño que asiste a las Escuelas Públicas del
Condado de Chesterfield. Por favor escriba en letra imprenta y suministre toda la información a partir de la
FECHA OFICIAL DE LA ENCUESTA la cual es 30 de septiembre del 2015. Este formato debe ser devuelto a
más tardar el 20 de noviembre del 2015 al maestro de su hijo o la oficina de la escuela. ¡Gracias!
INFORMACION
ESTUDIANTIL
I. Por favor suministre
la información
indicada.
Nombre del Estudiante
# Estudiantil (si lo sabe)
Apellido
Fecha Nacimiento (mes/día/año)
Nombre
Escuela
Dirección con Número, Ruta, # Apto., etc. (Por favor no usar Apartados Aéreos)
Ciudad
II. ¿Alguno de los
padres era miembro
en servicio activo de
los servicios
uniformados el 30 de
septiembre del 2015?
Si
No
Si SI, por
favor marque
una.
Si ambos
padres están
en servicio
activo, indique
sólo uno.
Si NO, por favor siga a
la Sección III.
III. Personal Civil: ¿El
padre o tutor con
quien el niño residió
el 30 de septiembre
del 2015 está
empleado en
propiedad federal en
cualquier parte de
Virginia?
Si
No
Si NO, por favor firme y
feche este formato y
pídale a su hijo que lo
devuelva a su maestro
o a la oficina de la
escuela a más tardar el
20 de noviembre del
2015.
Curso
Nombre de Padre/Tutor
Dirección Hogar
INFORMACION DE
PADRES
Inicial 2° Nombre
Estado
Código Postal
Nota: Padres incluye madre, padre, padrastro, madrastra, tutor legal o persona que sustituye a los
padres. Servicios Uniformados incluye Ejército, Infantería de Marina, Fuerza Aérea, Armada,
Guardacostas y Fuerzas Armadas Extranjeras. Personal retirado, NO diligencie.
________________________________________________________ __________________
Nombre del Padre/Tutor Militar
Rango Militar
SERVICIO ACTIVO
Personal de reserva y Guardia Nacional deben suministrar copias de sus documentos de activación.
Ejercito
Infantería de Marina
Fuerza Aérea
Armada
Guardacostas Guardia Nacional/Reserva (sólo si ha sido activado por orden del Presidente)
Oficial Comisionado al Servicio de Salud Pública
Oficial Comisionado en NOAA
Oficial Fuerzas Armadas/Gubernamental Extranjero
PERSONAL DE RESERVA
Ejercito
Infantería de Marina
Guardacostas Guardia Nacional
Título
Fuerza Aérea
Armada
Si SI, por favor
marque la
casilla o escriba
el nombre y
dirección del
empleador en el
espacio
suministrado.
Si ambos
padres están
empleados en
propiedad
federal,
indique sólo
uno.
Nombre de Padre/Tutor trabajando en propiedad Federal indicada a continuación
Nombres y Direcciones de Propiedades Federales cercanas. Esta no es una lista completa.
Cntr Reservas Fuerza Armadas (StrathmoreRd) Cementerio Nacional, Richmond
Cntr Reserva Ejército #1 (Sherwood Ave)
Guardia Nacional Campo Byrd, Sandston
Cntr Reserva Ejército #2 (Belt Line Blvd)
Base Aérea Marina, Norfolk
Agencia de Defensa Logística, DDMA, Centro
Centro Naval de Suministros, Dahlgren VA
Suministros Generales, etc. (cualquier agencia
NOAA Wakefield
en 8000 Jeff Davis Hwy.)
Base Naval Norfolk
FAA ARTCC, Richmond
Edificio Paquetes Postales (11a & Main),
Edificio Federal (400 N. 8th St.) Richmond
Richmond
Instituto Correccional Federal, Petersburg
Campo de Batalla Nacional de Petersburg,
Base Militar A.P. Hill, Fredericksburg
Base Militar Belvoir
Base Militar Eustis, Newport News
Base Militar Lee, Petersburg
Base Militar Pickett, Blackstone
Base FA Langley, Hampton
Base Aérea Inf. Marina, Quántico
Petersburg
Campo de Batalla Nacional de Richmond,
Richmond
Juzgado Distrital de EE.UU. (Broad St.),
Richmond
Centro Médico de Asuntos de Veteranos
(McGuire), Richmond
Otro:
Nombre Propiedad Federal (si no está seguro de su estado, indique el nombre y dirección y CCPS lo confirmará)
Dirección de la Propiedad en Virginia
IV. Por favor firme y
feche.
Certifico que la información anterior es correcta a partir del 30 de septiembre del 2014.
Firma del Padre/Tutor
Fecha
0
