Departamento de Salud Mental del Condado Kern FORMULARIO

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Departamento de Salud Mental del Condado Kern
FORMULARIO DE APELACIÓN DE ACCIÓN
NOTA: La presentación de una apelación después de una acción no debe afectar a los servicios
que usted recibe del Plan de Salud Mental del condado Kern. Los servicios beneficiarios
responderán con una resolución dentro de los cuarenta y cinco (45) días para la apelación
estándar o tres (3) días hábiles para la apelación acelerada. Si se niega la apelación acelerada,
una notificación por escrito se enviará al beneficiario y el proceso de apelación estándar
comenzará.
Por favor, marque la casilla correspondiente:
□ Apelación estándar □ Apelación Acelerada
FORMULARIO PARA SER LLENADO POR EL BENEFICIARIO / CLIENTE Y REMITIDO A LA OFICINA DE
LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES
PO Box 1000, Bakersfield, CA 93302-1000
Teléfono (661) 868-6640 ∙Fax (661) 868-6666
Fecha:
Ubicación de Servicios:
Nombre del Beneficiario/
Cliente
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
□M □F
Lenguaje de Preferencia:
Si el cliente es una persona menor de edad, ¿cual es el nombre del representante legal que tiene
la custodia y representa al menor?:
Dirección (incluya ciudad / estado / código postal):
Teléfono:
_____________________________________________________________________________
□
□
¿Ha recibido una Notificación de Acción?
Si
No
¿Recibió una acción definida como uno de los siguientes?
1. Niega o limita la autorización de un servicio solicitado, incluyendo el tipo o nivel de
servicio;
2. Reduce, suspende o termina un servicio previamente autorizado;
3. Niega, en su totalidad o en parte, el pago de un servicio;
4. Falla en proveer servicios de manera oportuna, según lo determinado por el
Departamento o Salud Mental;
5. No actúa dentro de los plazos para la disposición de las quejas estándares , la
resolución de las apelaciones estándares, o la resolución de las apelaciones
aceleradas.
En caso afirmativo, ¿qué le gustaría que sucediera para resolver esta apelación?
Firma de Beneficiario: _____________________________ Fecha: ______________