Formulario Para Quejas, Apelaciones, o Apelaciones Aceleradas ‐ Devuelva este formulario completo a la recepción, o puede solicitar un sobre prepagado para enviar por correo el formulario para presentar una queja, apelación o apelación acelerada ‐ Información del Cliente: Fecha de Nacimiento Nombre Dirección Teléfono/E‐mail La mejor manera para contactarme es: Mi problema o preocupación es acerca del siguiente programa o proveedor: Explique su problema o preocupación: Qué me gustaría que pase: Estoy haciendo una: ☐ Queja ☐ Apelación ☐ Apelación Acelerada Yo autorizo a la siguiente persona para que actué de mi parte (opcional) Yo entiendo que no voy a ser sujeto a discriminación como resultado de hacer esta queja, apelación, o apelación acelerada. Firma del cliente o tutor legal Fecha Firma, si no es firmado por el cliente o el tutor legal: Fecha FOR OFFICE USE ONLY Date received ☐ Grievance ☐ Appeal ☐ Expedited Appeal Oral report received by File Number Acknowledgement letter mailed on Assigned to or Referred to County of Marin Department of Health & Human Services Marin Mental Health Plan/Quality Improvement 20 N. San Pedro Rd., #2028, San Rafael, CA 94903 Rev 09/15 Spanish Condado de Marín SI NECESITA ASISTENCIA LLENANDO ESTE FORMULARIO: Departamento de Salud y Servicios Humanos Audiencia Justa del Estado Le puede pedir a cualquier trabajador de Salud Mental que le asista. Ud. puede llamar al número gratis del Plan de Salud Mental de Marín, 24 horas al día: 1 (888) 818-1115 TTY 1 (800) 855-2881. Ud. puede llamar al teléfono del Defensor de los Derechos de Paciente al (415) 526-7525. Hacer un reclamo, poner una queja formal, apelar o pedir una apelación acelerada no afectara su habilidad para obtener servicios. 09/15 Una audiencia Justa del Estado es una evaluación independiente hecha por el Departamento de Servicios Sociales de California para asegurarse que Ud. está recibiendo los servicios especializados a los cuales tiene derecho bajo el programa de Medi-Cal. Ud. puede pedir una Audiencia Justa del Estado escribiendo a: State Hearing Division California Department of Social Services P.O. Box 944243, Mail Station 19-37 Sacramento, CA 94244-2430 Para pedir una Audiencia Justa del Estado también puede llamar al: 1 (800) 952-5253 o mandar un fax al 1 (916) 2294110. Mental Health & Substance Use Services FORMULARIO PARA QUEJAS, APELACIONES, O APELACIONES ACELERADAS Usted puede devolver este formulario completo a la recepción, o puede solicitar un sobre con franqueo pagado para enviarlo por correo a la siguiente dirección. County of Marin Dept. of Health & Human Services Marin Mental Health Plan/Quality Improvement 20 N. San Pedro Rd., # 2028 San Rafael, CA 94903