derechos del paciente y proceso de quejas/apelaciones y formulario

El Condado de Sonoma se compromete a
encontrar una solución a cualquier
problema que usted pueda tener cuando
esté recibiendo servicios de alguno de sus
programas. Los clientes no serán objeto de
discriminación, ni serán tratados
injustamente por el hecho de presentar una
queja, una apelación o una apelación
acelerada.
Las quejas o apelaciones pueden ser
presentadas por escrito o verbalmente al
Coordinador de Quejas. Usted tendrá la
oportunidad de presentar información en
cualquier momento durante el proceso de
resolución. Para su mayor comodidad,
puede usar el formulario que acompaña a
este folleto.
El Coordinador de Quejas le enviará una
carta informándole que su queja, apelación
o apelación acelerada ha sido recibida.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para
presentar una queja o una apelación, por
favor llame al:
Coordinador de Quejas al:
(707) 565-4978
Puede encontrar los formularios e
información adicional en:
http://www.sonomacounty.org/health/publications/medicalinforming.asp
PROCESO DE QUEJAS
Como cliente de SCBH, le sugerimos (pero
no le obligamos) que hable con su
proveedor de los problemas que está
teniendo con los servicios. Si aun así, no
está satisfecho con los servicios que está
recibiendo, usted tiene el derecho de
presentar una queja.
Su queja será revisada y se le enviará una
respuesta por escrito a usted o su
representante autorizado, dentro de 60 días
hábiles a partir de la fecha en que se
recibió su queja.
PROCESO DE APLEACION
Los clientes que tienen Medi-Cal, tienen
derecho a presentar una apelación si los
servicios han sido negados, modificados,
terminados, retrasados sin razón, o si
SCBH no actúa dentro de las límites de
tiempo establecidos por el Estado para la
disposición y resolución de quejas y
apelaciones.
Las apelaciones pueden ser presentadas
verbalmente o por escrito, pero cuando se
presenta una apelación verbal, ésta
necesita ser seguida de una petición por
escrito por usted o su representante
autorizado.
La apelación será revisada y se le enviará
una respuesta por escrito a usted o su
representante autorizado, dentro de 45 días
hábiles a partir de la fecha en que se
recibió su apelación.
Apelación Acelerada:
Tanto usted como su proveedor tienen el
derecho de presentar una apelación
acelerada. Si usted o su proveedor decide
que una apelación regular podría
seriamente poner en peligro su vida, su
salud o su habilidad de mantener o
recuperar su máximo funcionamiento, usted
puede pedir o se le puede autorizar una
apelación acelerada.
La apelación acelerada será revisada y se
le enviará una respuesta por escrito a usted
o su representante autorizado a más tardar
tres días hábiles a partir de la fecha en que
su apelación se recibió.
PROCESO DE AUDIENCIAS ESTATALES
IMPARCIALES
Los clientes que tienen Medi-Cal tienen el
derecho de pedir una Audiencia Estatal
Imparcial. Si usted no está satisfecho con la
respuesta que SCBH le da a su apelación,
o si usted recibe una forma llamada en
inglés ‘Notice of Action,’ usted puede pedir
una Audiencia Estatal Imparcial.
Usted puede hacer su petición dentro de 90
días hábiles a partir de la fecha de la
decisión de SCBH.
Si usted pide una Audiencia Estatal
Imparcial dentro de diez días hábiles a
partir de la fecha en que recibió una ‘Notice
of Action;’ bajo ciertas condiciones, usted
puede seguir recibiendo el mismo nivel de
servicios hasta que se tome la decisión de
la audiencia.
Para pedir una Audiencia Estatal Imparcial,
llame a la División de Audiencias Estatales
Imparciales en Sacramento al:
1-800-952-5253
MHS 406 SP (06-15)
DEPARTMENTO DE
SERVICIOS DE SALUD
DEL CONDADO DE
SONOMA
CONDADO DE SONOMA
Proceso de Quejas de la División de
Salud Mental y Adicciones del Condado
de Sonoma (SCBH)
DIVISION DE SALUD
MENTAL Y ADICCIONES
DERECHOS DEL
PACIENTE
Y
PROCESO DE
QUEJAS/APELACIONES
Y FORMULARIO
Los clients de Salud Mental y
Adicciones del Condado de
Sonoma tienen derechos; entre
ellos el derecho de reportar
problemas sobre los servicios
que ellos reciben.
Llene este formulario y entréguelo a la
recepcionista, o
Envíelo por correo a:
Coordinador de Quejas
3322 Chanate Road
Santa Rosa CA 95404-1795
Teléfono:
(707) 565-4978
O
1-800-870-8786 (llamada gratis)
Coordinador de Quejas
3322 Chanate Road, Santa Rosa, CA 95404-1795
Teléfono:
(707) 565-4978 o 1-800-870-8786 (llamada gratis)
Presentar una queja, una apelación,
una apelación acelerada, o pedir una
Audiencia Estatal Imparcial sin
ninguna represalia.
Apelación
•
Envíelo por correo a:
No ser objeto de ninguna forma de
restricción o encierro como represalia
o para controlarlo, disciplinarlo o por
simple conveniencia;
PERSONA QUE PRESENTA LA DEMANDA:
•
CODIGO POSTAL:
Autorizar a otra persona para que
actúe como su representante durante
el proceso de queja, apelación o una
Audiencia Estatal Imparcial;
NOMBRE DEL CLIENTE:
•
Pedir y recibir una copia de su
expediente médico si usted lo desea
(es posible que usted tenga que
pagar por eso) y pedir que su
expediente sea modificado;
Queja
•
Nombre:
Participar en las decisiones sobre su
salud, incluyendo el derecho a
rehusar tratamiento;
SI
•
CIUDAD:
Pedir un cambio de proveedor, una
segunda opinión, o un cambio en el
nivel de servicios;
FECHA:
•
Recibir información sobre opciones y
alternativas de tratamiento y que
están sean presentadas en un
lenguaje y de una manera que usted
pueda entender;
Pedir servicios de interprete gratuitos;
Recibir servicios en un ambiente
seguro;
Ser tratado con dignidad y respeto y
recibir la más alta consideración por
su privacidad;
Tiene usted Medi-Cal?
•
•
•
•
Como cliente de Salud Mental y
Adicciones del Condado de Sonoma
usted tiene el derecho de:
DERECHOS DEL CLIENTE
FORMULARIO DE QUEJAS/APELACIONES/APELACIONES ACELERADAS
Apelación Acelera
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION:
TELEFONO:
NOMBRE DEL PROVEDOR DE SERVICIOS:
TELEFONO:
NOMBRE DEL GUARDIAN LEGAL/CURADOR:
NO
Opcional: Autorizo a esta persona para que me represente en esta queja o apelación:
Relación/parentesco con el Cliente:
* Se require para Autorizar la Divulgación de Información de Salud Protegida (MHS 102).
USE LETRA DE IMPRENTA, POR FAVOR. SEA ESPECIFICO CON NOMBRES, FECHAS Y HORAS,
CUANDO SEA POSIBLE.
1. Por favor, describa el problema (adjunte hojas adicionales si es necesario):
2. Por favor, explique qué ha hecho para resolver el problema:
3. ¿Cuál cree usted que sería una buena solución a este problema?
Llene el formulario y entrégueselo a la recepcionista; o