Declaración Jurada para Inscripción en Registro de Parejas

DECLARACIÓN JURADA INSCRIPCIÓN PAREJAS ESTABLES NO CASADAS
D./ Dª.
con N.I.F.
domicilio
C.P.
localidad
Teléfono
e-mail
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que con motivo de la solicitud de Inscripción el el Registro Municipal de Parejas Estables no Casadas, del
M.I. Ayuntamiento de Alfaro (La Rioja), resulta que en la actualidad:
Convivo de forma estable, libre, pública y notoria, ininterrumpidamente durante al menos un año, con
D./Dª.
, en una relación afectiva
análoga a la conyugal.
Expreso mi voluntad de constituir Pareja de Hecho con él/ella.
(en caso de que la estabilidad e la pareja no pueda acreditarse mediante convivencia duran al menos 1 año)
No tengo constituída pareja de hecho o de derecho con otra persona.
No he inscrito la pareja en otro Registro de Parejas Estables no Casadas autonómico o local.
(en caso contrario, deberán presentar certificado de cancelación de dicha inscripción).
No soy pariente suyo en línea recta por consanguinidad o adopción, o en línea colaterar por consanguinidad o adopción hasta el segundo grado.
No he sido incapacitado/a judicialmente para prestar consentimiento válido.
,a
Lo declaro en
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relación a sus datos personales, dirigiéndose a este Ayuntamiento de Alfaro.
C/ Las Pozas, nº 14 26540 Alfaro (La Rioja).
Sra. Alcaldesa Presidenta del M.I. Ayuntamiento de Alfaro
Fdo.
de
de 20