Modelo Solicitud Devolución de Cuotas

SOLICITUD DE DEVOLUCION DE CUOTAS
con N.I.F.
D./ Dª.
domicilio
C.P.
localidad
Teléfono
e-mail
En nombre propio
En representación de:
con N.I.F.
D./ Dª.
domicilio
C.P.
localidad
Teléfono
e-mail
Acredita la representación con:
Notificaciones (Sólo para personas físicas)
Electrónicamente
En papel
Datos del objeto tributario
Imputo. Vehículos T.M.
Matrícula
Tasa Recogida Basuras
Calle, nº, piso
Vados permanentes
Calle, nº
Suministro de Agua
Calle, nº, piso
Otro Concepto
Concepto
Marca y Modelo
Nº de placa
Identificación
Devolución que se solicita
Parcial por baja definitiva Periodo
Total
Periodos
Fecha de Baja definitiva
F. Baja o Transmisión
Conforme al artículo 28.2 de la Ley 39/2015 de Procedimiento Administrativo Común, para tramitar esta solicitud:
✔ Autorizo al Ayuntamiento de Alfaro a consultar o recabar de otras Administraciones los documentos necesarios.
Me opongo a que el Ayuntamiento de Alfaro recabe información de otras Administraciones. La aportaré yo mismo.
Documentos aportados
Justificante de Baja o Transmisión expedido por Jefatura de Tráfico
Recibo/s acreditativo/s del pago
Solicita
La devolución de parte o el total de las cuotas satisfechas, según proceda, en la cuenta con el siguiente nº IBAN:
ES
De acuerdo con la LO 15/1999, de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales contenidos en el presente documento serán almacenados en un fichero titularidad del Ayuntamiento de Alfaro con la finalidad
de atender su solicitud. Sus datos no serán cedidos a terceros salvo que la ley
lo permita o lo exija expresamente. Asimismo, le informamos de la posibilidad
que Ud. tiene de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en
relación a sus datos personales, dirigiéndose a este Ayuntamiento de Alfaro.
C/ Las Pozas, nº 14 26540 Alfaro (La Rioja).
Sra. Alcaldesa Presidenta del M.I. Ayuntamiento de Alfaro
,a
Fdo.
de
de 20