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DECLARACIÓN RESPONSABLE Y
CONJUNTA DE LOS MIEMBROS DE
LA PAREJA DE HECHO
(Decreto 35/2005, de 15 de Febrero, por el que se
constituye y regula el Registro de Parejas de Hecho)
Datos personales 1er Interesado
Plaza Nuestra Señora de los Dolores s/n • 41900 CAMAS (Sevilla) • C.I.F.: P4102100G • Tlf: 955 98 02 64 • Fax: 954 39 61 45 • Email: [email protected]
Apellidos y nombre 1er interesado:
DNI/NIE:
Teléfono:
Email:
Datos personales 2o Interesado
Apellidos y nombre 2o interesado:
DNI/NIE:
Teléfono:
Email:
Domicilio de la pareja de hecho
Calle/Plaza:
Nº.:
Teléfono:
Localidad:
Blq.:
Provincia:
Escalera:
Piso:
Puerta:
C. Postal:
Declaran:
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Que entre ambos no existe relación de parentesco en línea recta por consanguinidad o adopción, ni en línea
colateral por consanguinidad en segundo grado.
Que no están incapacitados, a efectos de prestar su consentimiento para constituir una pareja de hecho.
Que la pareja de hecho, o alguno de sus miembros, no está inscrita en otro Registro como tal.
Que no forman pareja estable, no casada, con otra persona.
Todo ello, de acuerdo al contenido de los artículos 5.1d), e) y g), y 18.2e), f), g) y h) ambos del Decreto 35/2005,
de 15 de febrero, por el que se constituye y regula el Registro de Parejas de Hecho y a los efectos de la inscripción de la
pareja en el Registro de Parejas de Hecho de Andalucía.
En Camas, a
Firma 1er Interesado:
de
de 20
Firma 2ºInteresado:
Protección de datos
De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el Ayuntamiento de Camas (En lo sucesivo el Ayuntamiento) le informa que sus datos
pasarán a formar parte de ficheros del Ayuntamiento con domicilio en Plaza Ntra. Sra. De Los Dolores s/n, 41900.- Camas (Sevilla), con la finalidad de registrar, tramitar y dar respuesta, en su
caso, a su solicitud. Asimismo los datos serán mantenidos con fines históricos y estadísticos, en los casos que corresponda de acuerdo con la legislación vigente. El/la solicitante autoriza
expresamente el tratamiento de datos de salud, ideología, origen racial, orientación sexual, religión en caso de que se consignen en la solicitud. Los datos podrán ser comunicados a distintas
Administraciones o entidades en caso de ser necesario para dar respuesta a su solicitud. Podrá ejercitar los derechos que le asisten de acceso, rectificación, cancelación y oposición, remitiendo una
comunicación a la dirección del responsable del fichero en Registro General de este Ayuntamiento, en la dirección anteriormente indicada.