COMPARECENCIA PERSONAL DE LOS MIEMBROS DE LA

COMPARECENCIA PERSONAL DE
LOS MIEMBROS DE
LA PAREJA DE HECHO
(Decreto 35/2005, de 15 de Febrero, por el que se
constituye y regula el Registro de Parejas de Hecho)
Datos personales 1er Interesado
Plaza Nuestra Señora de los Dolores s/n • 41900 CAMAS (Sevilla) • C.I.F.: P4102100G • Tlf: 955 98 02 64 • Fax: 954 39 61 45 • Email: [email protected]
Apellidos y nombre 1er interesado:
DNI/NIE:
Teléfono:
Email:
Datos personales 2o Interesado
Apellidos y nombre 2o interesado:
DNI/NIE:
Teléfono:
Email:
Domicilio de la pareja de hecho
Calle/Plaza:
Nº.:
Teléfono:
Localidad:
Blq.:
Provincia:
Escalera:
Piso:
Puerta:
C. Postal:
Comparecen y Declaran:
Su voluntad y consentimiento de mantener una relación de convivencia estable, de acuerdo a lo establecido en el
artículo 5.2 del Decreto 35/2005, de 15 de febrero, por el que se constituye y regula el Registro de Parejas de Hecho.
En Camas, a
de
Firma 1er Interesado:
de 20
Firma 2ºInteresado:
Ante mí:
Funcionario responsable
Firmado:
Protección de datos
De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el Ayuntamiento de Camas (En lo sucesivo el Ayuntamiento) le informa que sus datos
pasarán a formar parte de ficheros del Ayuntamiento con domicilio en Plaza Ntra. Sra. De Los Dolores s/n, 41900.- Camas (Sevilla), con la finalidad de registrar, tramitar y dar respuesta, en su
caso, a su solicitud. Asimismo los datos serán mantenidos con fines históricos y estadísticos, en los casos que corresponda de acuerdo con la legislación vigente. El/la solicitante autoriza
expresamente el tratamiento de datos de salud, ideología, origen racial, orientación sexual, religión en caso de que se consignen en la solicitud. Los datos podrán ser comunicados a distintas
Administraciones o entidades en caso de ser necesario para dar respuesta a su solicitud. Podrá ejercitar los derechos que le asisten de acceso, rectificación, cancelación y oposición, remitiendo una
comunicación a la dirección del responsable del fichero en Registro General de este Ayuntamiento, en la dirección anteriormente indicada.