Salud y enfermedad. Determinantes.

Salud y enfermedad.
Determinantes de la salud.
1. Concepto de salud
El concepto de salud que se ha tenido hasta bien avanzado el siglo XX ha sido de carácter
negativo: se poseía salud cuando no se estaba enfermo.
En la actualidad todo el mundo coincide en que esta definición no es operativa por tres razones:
 Hay que trazar una clara línea divisoria clara entre la salud y la enfermedad, y
esto no siempre es posible.
 Los conceptos de normalidad varían con el tiempo, y lo que en un momento
dado es normal, puede considerarse patológico en una época posterior.
 Las definiciones negativas no son útiles en las ciencias sociales: la salud no es
la ausencia de enfermedades, de la misma manera que la riqueza no es la
ausencia de pobreza, ni la paz la ausencia de guerra.
Definición de Stampar
El concepto de salud ha ido evolucionando a un sentido positivo. En 1945 Stampar presentó su
definición de salud, aceptada en 1946 por la OMS como punto uno de su carta fundacional: «La
salud es el completo bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia de enfermedad o
achaque».
Esta definición, junto a aspectos muy innovadores, presenta también aspectos criticables:
Entre los aspectos innovadores están los siguientes:
 Define la salud en términos positivos. Se considera la salud no solo como la
ausencia de enfermedades, sino como un estado de “completo bienestar”.
 No sólo se refiere al área física del ser humano, sino que se incluyen las áreas
mental y social (vida de relación).
Entre los aspectos criticables de esta definición están los siguientes:
 Equipara bienestar a salud, lo que no es del todo exacto. Es indudable que un
drogadicto se siente bien, le desaparecen las molestias y experimenta una
sensación de bienestar en la fase de administración de la droga, pero es
también indudable que este bienestar no es equiparable a la salud.
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Salud y enfermedad. Determinantes de la salud.
 Se trata más de un deseo que de una realidad: nunca se alcanzará el
«completo» bienestar físico, mental y social. Más que una definición es una
declaración de objetivos.
 Es una definición estática, que sólo considera como sano al individuo que goza
de completo bienestar. Sin embargo, la salud positiva es dinámica, existiendo
diferentes grados de salud.

Es además subjetiva, ya que no puede medirse de forma objetiva un estado de
bienestar.
En los años siguientes años se van introduciendo en las definiciones de salud aspectos más
dinámicos y de equilibrio con el medioambiente.
Definición de Terris
Milton Terris sugiere que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad. Afirma
que la salud tendría dos aspectos: uno subjetivo, la sensación de bienestar, y otro objetivo y
mesurable, la capacidad de funcionamiento, detectable en distintos grados.
De acuerdo con estas ideas modifica la definición de la OMS y define la salud como «un estado
de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de
enfermedad o achaque».
 Es un concepto más operativo, pues al suprimir el término «completo» elimina la utopía
de la definición anterior de Stampar, mantiene el bienestar y añade la capacidad de
funcionamiento (capacidad de trabajar, estudiar, gozar de la vida, etc.), introduciendo así
la posibilidad de medir el grado de salud.
 El mayor inconveniente de esta definición es que hay diferentes enfermedades que en
sus primeras fases no presentan síntomas ni limitan la capacidad de funcionamiento, y no
por ello pueden considerarse estados saludables.
Terris establece el concepto continuo salud-enfermedad: la salud y la enfermedad formarían un
continuo en que la enfermedad ocuparía el polo negativo, en cuyo extremo estaría la muerte, y la
salud ocuparía su polo positivo, en cuyo extremo se situaría el óptimo de salud. En el centro
habría una zona neutra donde sería imposible separar lo normal de lo patológico, pues ambas
situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo (salud) como en el negativo (enfermedad) podrían
distinguirse diferentes gradaciones de salud o enfermedad.
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2. La enfermedad
La enfermedad puede definirse como la respuesta del organismo a un agente patógeno
(causante de la enfermedad) que origina una afección funcional (cuando el órgano no funciona
bien) o una afección orgánica (cuando el órgano está dañado).
La enfermedad se manifiesta con signos y síntomas.
-
El signo es la manifestación de una alteración orgánica o funcional apreciable por el
paciente y/o el médico. Es objetivo: el explorador lo puede observar o provocar. Por
ejemplo, la fiebre, el edema o un reflejo rotuliano alterado.
-
El síntoma es subjetivo: sólo lo percibe el enfermo. Por ejemplo, el dolor, el picor o la
astenia.
Síndrome es un conjunto de signos y síntomas que definen una enfermedad. Por ejemplo en la
neumonía: fiebre, dolor en un costado, alteraciones en la auscultación…
Las enfermedades pueden clasificarse según distintos criterios, como por ejemplo:


Según su localización:
-
Localizadas: cuando afectan a un aparato o sistema determinado.
-
Sistémicas o generales: afectan a todo el organismo.
Según su duración en el tiempo (patocronia):
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Agudas: aparecen de forma brusca y desde su inicio hasta su resolución
transcurren pocos días.

Crónicas: de inicio lento; duran meses o años.
Según el momento de adquisición:
-
Congénita: se adquiere en el período embrionario o fetal y se manifiesta en el
nacimiento. Si la enfermedad se encuentra ya definida a nivel genético y por tanto
definida en el momento de la fecundación, hablamos de enfermedades
hereditarias (no obstante, una enfermedad hereditaria puede manifestarse ya al
nacimiento, o hacerlo más adelante).
-
Adquirida: se adquiere después del momento del nacimiento.
La Clasificación Internacional y Estadística de Enfermedades y Problemas Relacionados
con la Salud (CIE) es una lista de códigos publicada por la Organización Mundial de la Salud. La
CIE provee los códigos para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos,
síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños o
enfermedad. Cada condición de salud puede ser asignada a una categoría y darle un código de
hasta cinco caracteres de longitud. Tales categorías incluyen grupos de enfermedades similares.
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En una enfermedad se pueden distinguir las siguientes fases:
a) Comienzo (período de incubación o fase de latencia): cuando se manifiestan los
primeros indicios (aunque a veces este periodo puede ser asintomático). Cuando
aparecen los primeros síntomas inespecíficos (malestar, alteraciones del sueño...) se
denomina período prodrómico. Cuando aparecen signos y síntomas que definen la
enfermedad es el período de invasión.
b) Desarrollo o fase de estado: los signos y síntomas alcanzan su punto máximo; a partir
de aquí la enfermedad se resuelve, aunque también pueden surgir complicaciones.
c) Resolución (terminación de la enfermedad): con curación, cronificación (la enfermedad
se hace persistente a lo largo del tiempo) o la muerte.
Si la curación es completa, se restablece por completo la salud pasando por un período
previo de convalecencia. Si durante este se reactiva de nuevo la enfermedad hablamos
de recaída. Si se produce una recaída después de haber recuperado por completo la
salud entonces se denomina recidiva.
3. Determinantes de la salud.
Desde la Antigüedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que determinaban
la salud, lo que se conoce a partir de los años setenta como “determinantes de salud”.
A lo largo de la historia se han dado distintos significados a la enfermedad. El hombre primitivo tenía un concepto mágico de ella y
se le atribuía un origen demoníaco. También se concibió como castigo divino y para combatirla se recurría a prácticas hechiceras
(primeras prácticas médicas).
En la cultura asiriobabilónica, la pérdida de salud aún se consideraba debida a un shêrtu o castigo de los dioses. En la cultura del
Antiguo Egipto, la enfermedad era la demostración física de una posesión del cuerpo del paciente por agentes sobrenaturales:
enemigos que tienen acceso a un poder mágico, un dios enojado, algún difunto descontento, etc. Es por ello que médicos y
encantadores trabajaban de forma paralela: primero era el encantador y luego el médico. En la Antigua China, de acuerdo con la
filosofía imperante, se creía que las causas que influían en la salud eran el Yang (el cielo, la luz, la fuerza, la dureza, el calor, la
sequedad y lo viril) y el Yin (la tierra, la oscuridad, la debilidad, la blandura, el frío, la humedad y lo femenino), todo ello regido por el
principio del Tao (ley natural).
Aunque según la mitología griega las enfermedades eran el castigo merecido por la humanidad por abrir la caja de Pandora, con el
paso de los años en la civilización griega, comenzó a hacerse una valoración más científica. En el Corpus Hippocraticum las
causas o determinantes de enfermar serían: internas –lo que hoy se denomina marcadores de riesgo (raza, temperatura, sexo y
edad) y que incluyen los determinantes genético-biológicos-, y externas - que hoy se clasificarían como factores de riesgo (mala
alimentación, aire corrompido, traumatismos, parásitos, animales, intemperancias térmicas, venenos, etc.) y formarían parte de los
determinantes medioambientales y de los estilos de vida.
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Galeno dividía las causas productoras de enfermedad en externas o mediatas (trastornos alimentarios, sexuales o emocionales,
excesos de trabajo, calor, frío, venenos, etc,), internas o dispositivas (edad, sexo, constitución, etc.) y conjuntas o inmediatas, que
serían el resultado de la acción de las primeras sobre las segundas.
A finales del siglo XVIII, Johan Peter Frank describe toda una serie de determinantes que producirían la conservación o la pérdida
de la salud. Al afirmar que «la miseria del pueblo es la causa de la enfermedad» destaca el papel de la pobreza como causa
principal de enfermar. Esta afirmación también ha sido sostenida por la propia Asamblea de la OMS de 1969 cuando señaló que «la
incultura y la pobreza son las principales causas de enfermedad».
Durante los años setenta aparecen varios modelos que intentan explicar la producción o pérdida
de salud y sus determinantes. Marc Lalonde, ministro de Sanidad canadiense expone que el
nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro grandes grupos de determinantes:
1. Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento).
2. Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural).
3. Estilos de vida y conductas de salud (consumo de drogas legales o no, sedentarismo,
alimentación, estrés, violencia, promiscuidad sexual, malas conductas reproductivas,
conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios…).
4. Sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos adversos
producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la
asistencia).
En el momento actual se considera que casi todos los factores que integran los determinantes de
salud son modificables. Algunos, como la biología humana, que en 1974 se consideraba poco
influenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos y
de terapias basadas en la biotecnología. No obstante, es el factor más difícil de influenciar.
Factores como el sexo, la edad o la información genética son importantes a la hora de valorar la
predisposición o incluso la herencia de una enfermedad:
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Las mujeres y los hombres presentan ciertas enfermedades en exclusividad (el cáncer
de útero o de próstata, por ejemplo), mientras que los distintos sexos están más
predispuestos a otras (los hombres a las enfermedades cardiovasculares o la alopecia,
las mujeres al cáncer de mama, por ejemplo).
-
La edad determina también la predisposición a enfermedades: las infecciones en los
bebés, ciertas leucemias que aparecen sobre todo en niños, la esquizofrenia que suele
manifestarse en la juventud, la demencia senil en ancianos…
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La información genética puede determinar la herencia de enfermedades, como la
enfermedad de Huntington, el daltonismo o la hemofilia, o bien predisponer al
padecimiento de ciertos cánceres, como el de mama. La raza también muestra
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predisposiciones específicas: los negroides son más propensos a la hipertensión,
mientras que los caucásicos sufren más de melanomas, por ejemplo.
En el grupo de los factores medioambientales podemos considerar:
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contaminaciones físicas, como los ruidos, las radiaciones…
-
contaminaciones químicas, como la contaminación atmosférica o de las aguas…
-
contaminaciones biológicas, como los mosquitos que transmiten la malaria o las pulgas
que transmiten la peste…
-
contaminaciones socioculturales, como el culto exagerado al cuerpo o el deseo
exagerado de posesiones…
Los factores que constituyen el grupo 2 (medio ambiente) y el grupo 3 (hábitos de vida y
conductas de salud) en ocasiones son difícilmente separables; la pertenencia a uno u otro grupo
es confusa. Por ejemplo, la drogadicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la
vez es una contaminación sociocultural del ambiente.
El tercer determinante del grupo lo constituyen los hábitos de salud o estilos de vida. Se trata
de comportamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los que el hombre se expone
voluntariamente y sobre los que podría ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que más
influencia tiene en la salud, de ahí la importancia de la educación sanitaria:
-
Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol), ilegales (cocaína,
marihuana, heroína) y fármacos psicoactivos.
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Sedentarismo y falta de ejercicio.
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Mala alimentación, tanto en defecto como en exceso (con consumo excesivo de
azúcares y grasas de origen animal).
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Situaciones psíquicas morbígenas; situaciones de estrés, violencia, conducta
sexual insana, conducción peligrosa.
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Mala utilización de los cuidados médicos.
El cuarto y último determinante del corresponde con la organización de los cuidados sanitarios.
En el sistema de asistencia sanitaria influye la calidad, cobertura y el coste. La calidad del servicio
redunda en su efectividad; la cobertura o acceso es un factor importante en el sentido de que no
poder acceder al sistema sanitario puede favorecer el hecho de que aparezcan o se agraven las
enfermedades. Por último, el coste, ya que no poder pagar un servicio supone no usarlo, con el
consiguiente deterioro para la salud.
Cuando, pocos años después, Lalonde valora la adecuación entre el gasto sanitario y los distintos determinantes de salud,
comprueba la inadecuación del reparto.
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En esta figura se observa que la distribución de los gastos destinados al sector sanitario en Canadá en 1974 es muy superior a los
que realmente le correspondería. Al contrario ocurre con el estilo de vida y con el medio ambiente: se utiliza poco dinero público.
Como consecuencia de estos estudios y otros, especialmente los que demuestran que las enfermedades causadas por estilos de
vida insanos (trastornos cardiovasculares, cáncer, accidentes, cirrosis hepática...) son también las que causan mayores gastos,
surge una corriente encaminada a cambiar las prioridades en salud pública dedicando mayor porcentaje de recursos a la prevención
y educación sanitaria en la mayoría de los países desarrollados.
En 1999, Starfield y Shi describieron un nuevo modelo en forma de red para la prevención de la
muerte, la enfermedad y la discapacidad. En síntesis, el genotipo del individuo se desarrollaría
bajo la influencia de los hábitos perniciosos o beneficiosos, el estrés, las condiciones sociales, el
medio ambiente, las circunstancias socioeconómicas, el sistema de cuidados sociales y de salud
pública, así como los cuidados médicos que recibiera. La influencia interrelacionada de todos
estos factores, cuando son favorables, llevaría al individuo a una mejor situación de salud y
calidad de vida.
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