Document

Departamento de Servicios Humanos de Georgia
FORMULARIO DE INFORME SEMESTRAL POR REVISIÓN MEDICAID / CUPONES DE ALIMENTO
Solo para uso oficial:
Fecha de recepción _________
Carga Nº ________________
Escriba en IMPRENTA su nombre, dirección e información de contacto en los espacios que se encuentran a continuación:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Número de seguro social:
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Teléfono:
Código postal:
Dirección de correo electrónico:
Recuerde adjuntar comprobantes de todos los ingresos brutos (monto antes de deducciones),
provenientes o no de su actividad laboral, de todos los miembros de su grupo familiar. Si no
proporciona esta información, su caso podrá cerrarse.
GRUPO FAMILIAR: Enumere a todas las personas que viven con usted
Primer nombre
In.
Apellido
Raza
Sexo Fecha de
Parentesco
M/F nacimiento
Número de
seguro social
¿Es
ciudadano
de
EE.UU.?
¿La madre de
este menor
vive en la
casa?
¿El padre
de este
menor vive
en la casa?
¿Necesita
Medicaid?
EMBARAZO: Solo para Medicaid - ¿Hay alguna embarazada en su grupo familiar? Sí  No 
En caso afirmativo: Nombre_________________________ Nombre del padre _________________________
Fecha de parto_____________________ Adjunte a este formulario un certificado que acredite el embarazo.
¿Alguien en el grupo familiar tiene facturas médicas impagas?
Sí  No 
En caso afirmativo, envíe las facturas que actualmente están pendientes.
¿Tiene algún otro seguro médico? Sí  No  En caso afirmativo, adjunte copia de su tarjeta de seguro.
GASTOS MÉDICOS: Indicar si se modificaron sus primas de Medicare, costo de medicamentos
recetados o facturas de hospitalización. Sí No 
En caso afirmativo, enumere los gastos en este. Adjunte facturas y recetas de los últimos meses.
Persona que tiene la
factura
Formulario 222SP (Rev. 06/09)
Tipo de gasto (médico,
hospital, receta)
Monto adeudado
Fecha de la
factura
¿Lo pagará el seguro?
Sí/No
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RECURSOS: ¿Alguien en su grupo familiar cuenta con alguno de los siguientes recursos? Sí  No
(En caso afirmativo, complete esta información. Si tiene Medicaid para un ADULTO, o persona ciega o
discapacitada, debe presentar comprobante.)
Cuenta / póliza
número
Tipo de recurso
Nombre del banco, compañía de seguros,
etc.
Valor
Efectivo
Cuenta corriente/caja de
ahorros
Cooperativa de crédito
Anualidad
Acciones o bonos
Caja de seguridad
Cuenta de retiro
Vehículos
Certificados de depósito
Planes prepagos para
funerales
Parcelas en cementerios
Fondos fiduciarios
Bienes raíces además
de su casa
Propiedad de su casa
Seguro de vida
Otros
¿Ha transferido o regalado recursos durante los últimos 60 meses? Sí  No  En caso afirmativo,
aclare: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EMPLEO: 1. ¿Alguien en su familia trabaja? Sí  No  (En caso afirmativo, detalle los pagos recibidos,
por ejemplo jornales, bonificaciones y propinas, y adjunte los talones de los cheques de TODOS los ingresos
recibidos durante las 4 últimas semanas.)
Nombre
Pago
por
hora
Empleador
Horas
por
semana
Frecuencia
de pago
Monto
por
propinas
2. ¿Alguien ha dejado de trabajar? Sí  No  (En caso afirmativo, complete y adjunte comprobantes:)
Nombre del miembro del grupo familiar:
Fecha de cese de pago:
Fecha del ultimo cheque:
Monto del pago final:
3. ¿Alguien ha comenzado a trabajar? Sí  No  (En caso afirmativo, complete y adjunte comprobantes:)
Nombre del miembro del grupo familiar:
Fecha de inicio:
Pago por hora:
Fecha estimada del primer Salario mensual bruto:
cheque:
Horas p/ semana: Frecuencia de
pago:
Formulario 222SP (Rev. 06/09)
Empleador:
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AUTÓNOMO: ¿Alguien trabaja por cuenta propia? Sí  No  (En caso afirmativo, indique quién)
_____________________________________ (En caso afirmativo, adjuntar comprobantes de ingresos como autónomo:
documentos tributarios, registros comerciales, recibos, facturas, o declaraciones de clientes de empresas reconocidas).
Indicar si esa persona tiene gastos por su condición de trabajador autónomo. Sí  No 
MANUTENCIÓN INFANTIL: Solo para Cupones de alimento – ¿Usted o alguien de su grupo familiar paga
manutención infantil a alguien que vive fuera del hogar? Sí  No  ¿Variaron los montos? Sí  No  (En caso
afirmativo, incluir prueba de la obligación legal del pago y la suma pagada el mes pasado).
COSTOS POR CUIDADO DE MENORES: ¿paga por el cuidado de menores o de adulto discapacitado en su grupo
familiar?
Sí  No  ¿Variaron los montos? Sí  No  (En caso afirmativo, complete este cuadro)
Persona a la que el cuidador atiende:
Persona que paga al cuidador:
Suma que se le paga al cuidador:
Frecuencia del pago:
INGRESOS NO PROVENIENTES DE LA ACTIVIDAD LABORAL: ¿Alguien en su grupo familiar recibe dinero de
amigos u otras fuentes (préstamos o contribuciones), Seguridad Social, Ingreso de Seguridad Complementario
(SSI), manutención infantil, desempleo, beneficio por veterano de guerra, indemnización por accidente de
trabajo, jubilación, intereses, dividendos, alquileres, u otros ingresos? Sí  No 
(En caso afirmativo, complete esta información e incluya prueba de la carta de notificación más reciente).
Nombre
Origen
Monto
Frecuencia
COSTOS DE VIVIENDA: Solo para Cupones de alimento – ¿Comenzó a pagar costos de vivienda o se modificó
su renta, hipoteca, impuesto, o seguro? Sí  No  (En caso afirmativo, complete el cuadro).
Gasto
Monto
Frecuencia
Nombre de la persona que efectuó el pago
Alquiler/hipoteca
Impuestos inmobiliarios
Seguro de la propiedad
Otros
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES:
Acepto brindar al condado y/o representante del Departamento de Recursos Humanos la información necesaria para verificar las
declaraciones expuestas en este formulario y por el presente los autorizo a verificar esa información si fuera necesario.
Entiendo que debo demostrar que todos los miembros de mi grupo familiar que solicitan los beneficios son ciudadanos
estadounidenses o inmigrantes que cumplen con los requisitos.
Entiendo que todo individuo que recibe asistencia debe presentar o solicitar un número de Seguro Social. Autorizo el uso de mi
(nuestro) número de seguro social para identificación, revisiones de programas o auditorías, y comparación de datos por computadora
con otras dependencias como bancos, asociaciones de ahorro y préstamo, organismos de información crediticia y demás
dependencias gubernamentales a nivel local, estatal y federal, incluso el Servicio de Rentas Interno (Internal Revenue Service) de
Estados Unidos para verificar la aptitud para recibir la asistencia.
Entiendo que debo cooperar con el personal estatal y federal que trabaja en Prevención del Fraude o la Oficina de Servicios de
Investigación y con los que estén haciendo revisiones de casos especiales. Si no coopero y el organismo no puede determinar si aún
cumplo con los requisitos para recibir Cupones de alimento, mi caso puede ser rechazado o cerrado.
Entiendo que debo cooperar con los revisores de Control de Calidad cuando me llamen o visiten para preguntarme sobre la
información que he proporcionado a mi trabajador social. Si no coopero con ellos, mi caso puede ser rechazado o cerrado.
El grupo familiar que recibe Cupones de alimento debe informar cuando el total mensual de su ingreso bruto exceda el nivel fijado
para su familia. Todo cambio debe informarse hasta 10 días posteriores del final del mes calendario en el cual se produjo.
Formulario 222SP (Rev. 06/09)
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Entiendo que debo devolver los beneficios de los Cupones de alimento que no debería haber recibido
El grupo familiar que recibe Medicaid debe informar todos los cambios en su situación dentro de los 10 días de percibido el cambio.
Entiendo que todo pago de una suma fija o “imprevista” que alguna persona incluida en mi caso Medicaid reciba debe ser agregado al
presupuesto, junto todo otro ingreso que recibamos, para determinar si se reúnen los requisitos.
Como condición de mi aptitud para acceder a Medicaid:

Acepto ceder al Estado todos los derechos de ayuda médica así como también los pagos por la atención médica de parte de
terceros (hospital y beneficios médicos). Acepto cooperar con el Estado para identificar a terceros que sean responsables del
pago de cuidados y servicios y brindar información que ayude al Estado a individualizarlos. Entiendo que debo informar todo
pago recibido por atención médica dentro de los diez días. (Si usted está completando este formulario en nombre de otra
persona y no está autorizado a efectuar una cesión en nombre de la misma, será necesario que ésta efectúe la cesión de los
derechos aquí enunciados como condición para reunir los requisitos para acceder a Medicaid).

Acepto otorgar al Estado el derecho de exigir que un padre ausente provea seguro médico, si esto es viable. Entiendo que
debo obtener ayuda médica del padre ausente si la misma se encuentra disponible y debo cooperar con la Oficina de
Servicios para Manutención Infantil para obtener dicha ayuda. Si no coopero, entiendo que puedo perder mis beneficios
Medicaid y que solo mis hijos los recibirán, salvo que se establezca que existió causa justificada.
Si no estoy de acuerdo con la decisión sobre mi caso para acceder a Medicaid o los Cupones de alimento, puedo solicitar
una audiencia imparcial. Puedo solicitarla llamando a la oficina local de la División de Servicios Familiares y la Niñez (DFCS,
por sus siglas en inglés) del condado. Cuento con 30 días desde la fecha de esta notificación para solicitar dicha audiencia
para mi caso Medicaid y 90 días desde la fecha de esta notificación para solicitar una audiencia para mi caso relacionado con
Cupones de alimento. Si necesita asistencia para la audiencia u otro problema legal, comuníquese con el Programa de
Servicios Legales de Georgia al 1-800-498-9469 o con la Atlanta Legal Aid Society, Inc., al 404-524-5811.
ADVERTENCIA SOBRE MULTAS:
Entiendo que Medicaid considera que si doy información falsa, u oculto información, puedo ser procesado por fraude.
Usted puede perder sus beneficios de Cupones de alimento o ser procesado por suministrar información falsa deliberadamente.
•
•
•
•
•
No dé información falsa ni oculte información.
No utilice los beneficios de los Cupones de alimento ni la tarjeta de transferencia electrónica de beneficios (EBT, por
sus siglas en inglés) de otra persona.
No trate de comprar artículos no aptos, como alcohol o cigarrillos con Cupones de alimento.
No intercambie los beneficios de sus Cupones de alimento por armas de fuego, municiones, explosivos o sustancias
controladas (drogas ilegales o ciertas drogas para las cuales se necesita prescripción médica).
No dé información falsa sobre el lugar donde vive para obtener los beneficios de los Cupones de alimento en más de
un estado.
Si algún miembro de su grupo familiar viola alguna de estas reglas intencionalmente, puede ser excluido del programa de Cupones de
alimento por un año, dos años, diez años, o en forma permanente. También podría ser encarcelado por hasta 20 años, multado con
hasta $250.000, o ambas cosas, y puede ser procesado conforme a las leyes estatales o federales.
Entiendo que la información aquí provista puede producir cambios en mis beneficios, incluso la reducción del monto o el cese de
beneficios. Entiendo que estos cambios pueden aplicarse a mis beneficios sin que se me notifique oportunamente.
Certifico bajo pena de perjurio que, a mi leal saber y entender, todos los datos que he informado en el presente son fieles y correctos.
COLOQUE LA FECHA, FIRME Y DEVUELVA ESTE FORMULARIO ANTES DEL DÍA CINCO DEL MES SIGUIENTE
Firma del usuario ______________________________________ Fecha_____________________________________
Teléfono de contacto__________________________________________________________________________
Firma de la persona que lo ayudó con este formulario___________________________________________________
¿Desea que esta persona sea su representante personal?
Sí
No
Solo para uso oficial:
Firma del trabajador social: _________________________________________ Fecha: _______________________
Formulario 222SP (Rev. 06/09)
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