estudios de perfusión miocárdica

ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Dr González
El corazón es el órgano encargado de bombear sangre a todo el organismo, y con ello, de permitir el transporte de
oxígeno y nutrientes. Pero como todo órgano, éste también requiere oxigenarse a sí mismo. Esto lo hace a través del
sistema arterial coronario constituido por la Arteria Coronaria Derecha y la Arteria Coronaria
Izquierda.
Recordemos que la A. Coronaria Izquierda se divide en la
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Coronaria Descendente Anterior (blanco) →irriga septo interventricular y pared
anterior del VI
Arteria coronaria Circunfleja (amarillo) → nutre la pared lateral y posterior del VI y
la aurícula izquierda.
Mientras que la A. Coronaria derecha irriga la pared inferior del Ventrículo Izquierdo y el
ventrículo Derecho. Ambas arterias coronarias nacen detrás de las valvas semilunares al
inicio del cayado de la aorta.
Por otro lado, toda la sangre que drena desde el miocardio hasta las venas coronarias
termina en el seno coronario, que desemboca en la aurícula derecha.
Hay varios estudios que se realizan en Medicina Nuclear desde el punto de vista cardiovascular, pero en esta clase sólo
se hablará lo correspondiente a estudios de perfusión miocárdica.
PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
La gammagrafía de perfusión miocárdica proporciona información anatómica, fisiológica y funcional (nos permite ver si
se encuentra bien perfundido el corazón y si está logrando expulsar la sangre adecuadamente) acerca del músculo
cardíaco y su flujo sanguíneo.
Como todos los métodos de Medicina Nuclear, es no invasivo. Nos ayuda a determinar la influencia de la enfermedad
coronaria (EC) sobre la perfusión del músculo cardíaco.
Con el SPECT (Single-photon emission computed tomography) que es el equivalente al TAC de Medicina Nuclear, es
posible también observar la motilidad parietal así como hacer el cálculo de la fracción de eyección ventricular (el cual es
utilizado como índice pronóstico) y diferenciar entre una cicatriz, isquemia y tejido viable. Antes, cuando no existía el
SPECT lo que se hacía eran imágenes planares de un espacio bidimensional, con lo cual se localizaba la lesión y se podían
describir características morfológicas de aspecto (ej. calcificadas, quísticas), pero no se podía hablar de profundidad de
la lesión. Eran sólo 3 imágenes del corazón (anterior, oblicua y lateral) y había que hacer las interpretaciones con base
en eso; con SPECT se pueden hacer hasta 64 imágenes en diferentes ángulos, lo cual permite una mejor visualización de
la distribución de la radioactividad en ese órgano de interés.
RADIOFÁRMACOS
Entre los fármacos que se utilizan en los estudios de perfusión miocárdica están: Talio 201, 99mTc-Sestamibi, 99mTcTeboroxime, Ácidos Grasos marcados con I 123, MIBG (Meta Yodo Bencil Guanidina), Complejos difosfínicos con 99mTc
y F18-FDG (Flúor Dexiglucosa).
1- Talio 201
Aquí no se usa, pero en algunos lugares aun es bastante utilizado. Es el primer isótopo que se usó para valoración de la
perfusión miocárdica y es un radioisótopo catiónico monovalente con propiedades biológicas similares al K+, por lo que
se dice que es el más fisiológico. Sin embargo, es de difícil manejo y poco práctico porque necesita ciclotrones y en CR
no hay, entonces hay que pedirlo a Canadá y tarda dos semanas en llegar. Mientras que con el Tecnesio, se cuenta con
un generador que lo produce todos los días, por lo que no hay esta complicación. Debido a su similaridad a los cristales
alcalinos como el cesio, se acumula en células cardíacas y tumorales, por tanto, sirve también para estudio de tumores
principalmente gliomas.
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Su vida media física es 73.1 horas (la del tecnesio es de sólo 6h).
Recordar que el potasio está principalmente a nivel intracelular y prácticamente ausente en las lesiones
cicatriciales.
Tiene una energía muy baja de 80keV vs 140 keV del tecnesio, por lo que
las imágenes no son tan buenas.
Una limitante de trabajar con este isótopo es que a los 10-15 minutos luego de
inyectarlo va a presentar el fenómeno de redistribución. Este fenómeno
consiste en que la captación de talio va a depender del flujo de K+, que a su vez
depende de la Na/K ATPasa; el talio entra con el K+, pero cuando el K sale, el
talio también, alterando así la prueba ya que cambia completamente la imagen.
Por lo tanto, la persona realiza la prueba de esfuerzo, se le inyecta el Talio y se
tienen sólo 15 min- máximo 30 para tomar las imágenes.
- La máxima captación miocárdica (aproximadamente 4%) ocurre en los 5 a 10 minutos luego de la inyección y la
fracción de eyección en el primer paso es de un 85%.
- La captación miocárdica del 201Tl es linealmente proporcional a:
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flujo sanguíneo (a mayor flujo mayor captación)
concentración arterial del radiotrazador
masa miocárdica.
Y va a depender del gradiente creado por la Na/ K ATPasa.
2- 99mTc-Sestamibi (cc Mibi)
El 6- metoxiisobutilisonitrilo (imagen) marcado con Tecnecio, es un catión lipofílico
inicialmente propuesto como sustituto del 201Tl para imágenes del miocardio debido a las
características físicas más favorables con respecto al talio (más fácil de trabajar, se produce
aquí).
Este complejo monocatiónico lipofílico que se acumula en una variedad de células por difusión pasiva y no depende de
la bomba Na/ K ATPasa (por lo que NO presenta los problemas de redistribución del talio, si hay es mínima y no afecta la
interpretación de las imágenes).
En un primer paso, se capta alrededor de un 60% atraviesa las membranas del sarcolema y se deposita en las
mitocondrias. ¿Cuánto tiempo se queda en las mitocondrias? Pueden pasar 2h que la distribución va a ser igual que al
momento de que se inyectó el fármaco, no hay que hacer la prueba en 15 mins como con el Talio.
Su captación va a ser proporcional al flujo sanguíneo, entre mayor sea el flujo, mayor la captación de Sestamibi.
También se ha visto que depende del número de mitocondrias, y los miocitos tienen gran cantidad de mitocondrias al
igual que las células tumorales, entonces es un fármaco que se utiliza no solo para evaluar perfusión miocárdica, sino
también como marcador tumoral. Se puede utilizar en tumores benignos o malignos, por ejemplo en gliomas en cerebro
o adenoma de paratiroides.
Una vez que se inyecta el paciente, se pasa a la gammacámara. A la derecha
se observa una gammacámara que se utiliza para hacer estudios cardiacos,
que tiene una configuración con detectores en ángulo de 90°. Sin embargo,
este tipo de cámara es de uso general, no se utiliza sólo para corazón, sino
que también con tiroides, riñones, huesos, hígado, etc. Tiene un gantry, el
cuello del gantry por donde pasa la camilla, los detectores, que en caso de
corazón son 2 y abajo tienen un monitor cardiaco (no se ve en la imagen).
Arriba tiene un monitor de persistencia para ubicar bien la estructura
cardiaca y posicionarla en el ángulo que se requiere y una computadora de
adquisión que me va diciendo como se va adquiriendo todo el estudio.
Pero esta cámara ya no se utiliza, sino que se utiliza una nueva, que es exclusiva para corazón (se le llama cámara
dedicada), de las cuales sólo hay 3 en Latinoamérica y una es la que está en el HSJD. Es más pequeña, cuesta 2-3 veces lo
que cuesta la otra pero es más rápida. La cámara convencional dura en adquisición de corazón 17 minutos en reposo y
17 minutos para el ejercicio, mientras que la dedicada lo hace en 3 minutos. La dedicada no tiene detectores móviles o
cristales de detección, sino que son 19 semiconductores de estado sólido que se les llama en ojo de aguja que pueden
magnificar la imagen y cada uno apunta a una parte diferente del corazón por lo que no es necesario que roten cada 3°
para tomar la imagen y por esto el proceso es más rápido.
Los estudios de perfusión miocárdica son los que más irradian, se necesitan alrededor de 40 mCi, pero con esta nueva
cámara se pudo reducir a la mitad aproximadamente (so 5mCi para reposo y 15 para ejercicio).
3- Uno que está tomando fuerza es el F18-FDG (Flúor Dexiglucosa) que sirve para marcar la glucosa con flúor, pero para
utilizarlo se necesita de un ciclotrón y un PET (cámara de detección gamma exclusiva para detectar las emisiones de los
positrones). Hay un proyecto de la UCR para instalar un ciclotrón en la universidad y se va a instalar diferentes unidades
de PET en los diferentes hospitales y una en la universidad.
¿CÓMO SE HACE UN ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA?
Necesito el corazón en 2 estados fisiológicos diferentes: reposo y ejercicio. Entonces llega el paciente en la mañana, se
deja en reposo 15 minutos (para asegurarnos que efectivamente esté en reposo) y luego se le inyecta el radioisótopo. Se
deja pasar una hora y luego se lleva a la gamma cámara y se hace la adquisición en reposo. Y esa es la primera parte del
estudio.
Para la segunda parte, se esperan 2-3h y se hace una prueba de esfuerzo (una prueba de Bruce convencional, en una
banda sin fin) para llevar a ese corazón a su máximo estado de perfusión. Cuando el paciente alcanza el 85% de su
frecuencia cardiaca máxima para su edad o más, se inyecta con una dosis de radioisótopo que es 3x mayor que la que se
pone en reposo. Luego esperamos y lo volvemos a pasar a la gamma cámara y se vuelve a tomar otro set de imágenes.
La cantidad de fármaco captada por el músculo cardiaco va a ser proporcional a la cantidad de sangre o de perfusión de
la inyección que puede ser al pico máximo de una prueba de esfuerzo o en completo reposo. La idea es comparar dos
estados fisiológicos distintos, ver cómo está la perfusión y tratar de reproducir isquemia. Y a mayor ejercicio, la
probabilidad de que reproduzca isquemia es más alta (en presencia de enfermedad coronaria). En un paciente con
isquemia tendríamos:
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EKG: un supra o infradesnivel del ST o una arritmia
Clínica ángor
Gammagrafía: un área que no capta o no perfundida.
La distribución del radioisótopo puede ser completamente normal en reposo y que no me muestre signos de que el
paciente tenga enfermedad coronaria. Pero ese mismo paciente durante la prueba de esfuerzo, cuando la demanda de
oxígeno y nutrientes es mayor y se da una respuesta fisiológica de vasodilatación coronaria, puede ser que muestre una
parte sana donde la arteria se vasodilata y deja pasar mayor cantidad de fármaco y otra donde parte donde la arteria
está obstruida y no deja pasar la misma cantidad de radioisótopo. Por eso se hacen dos partes, porque así se demuestra
el defecto de perfusión.
Todo este procedimiento que se describió se le llama procedimiento de un día. Pero también se puede variar el orden y
hacer primero la prueba de esfuerzo. Con este esquema, si con la prueba de esfuerzo los resultados son normales, se
acabó el estudio; porque en reposo los resultados no van a cambiar. Pero si sale anormal, sí hay que hacer la prueba en
reposo.
También hay un protocolo de 2 días, que se utiliza en pacientes de bajo riesgo coronario (ej. paciente con dolor torácico
de causa desconocida sin antecedente de IAM previo). Esto depende de las condiciones del paciente y de dónde viva, si
viene de algún lugar que queda lejos se prefiere el de un día por mayor facilidad. Nota: en la transcri del año pasado dice
que este esquema se usa en pacientes que sean de muy bajo riesgo, "cuando hay certeza que de que va a salir normal",
el dr no dijo qué tan común es.
INDICACIONES CLÍNICAS
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Diagnóstico de enfermedad coronaria, la principal indicación.
Identificación de la extensión y localización de la Enf. Coronaria y severidad de la misma.
Estratificación de riesgo cardiaco. (Valoración Preoperatoria): no es lo usual , no es para todas las cirugías. Ej:
paciente que va a recibir transplante renal y que si tiene enf coronaria tiene alta probabilidad de que no vaya a
funcionar.
Evaluación de respuesta al tratamiento: ya sea por revascularización coronaria, tratamiento medicamentoso o
cambios en el estilo de vida ver si el tratamiento escogido está funcionando o no.
Respuesta electrocardiográfica alterada al ejercicio (isquemia).
Pacientes que no pueden realizar ejercicio (ej. artrosis severa)
En estos pacientes, se puede hacer un equivalente de la prueba de Bruce convencional con fármacos, que se utilizan 2:
1- Adenosina, un potente vasodilatador coronario, que se utiliza en un protocolo establecido de 4 minutos. El problema
es que produce broncoespasmo, por lo que no se puede utilizar en pacientes con un asma o EPOC descompensados, en
estos casos está contraindicado. 2- Dobutamina, que es un inotrópico positivo que me aumenta la FC y cuando llega al
85% se inyecta el fármaco y listo, es una prueba equivalente a la tradicional. Pero siempre se trata de hacer de la forma
más fisiológica, que es corriendo.
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Pacientes con Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His
- Actualmente, para hacer este estudio se requiere el visto bueno de Cardiología, es el único servicio que lo puede
mandar.
¿QUE INFORMACIÓN SE DERIVA DE ESTE ESTUDIO?
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Presencia de Enfermedad Coronaria.
Localización del Territorio Vascular Coronario Afectado
Evaluación Subjetiva del tamaño del Ventrículo izquierdo (Índice de Dilatación Transitoría TID sugiere
Enf.Multivaso)
Captación Pulmonar (isquemia por Enf. Multivaso).
Cálculo de la Fracción de Eyección del V.Izq. en reposo y post Estrés
Evaluación de Motilidad Parietal Regional Miocárdica si se adquiere el estudio en forma gatillada (más adelante
se explica).
Evaluación de Engrosamiento miocárdico (Gatillado)
¿CUÁLES SON LAS IMÁGENES QUE ADQUIRIMOS?
Planos topográficos del cuerpo humano: Sagital - Coronario - Transversal. Lo anterior es cierto para todos los órganos
excepto para corazón. ¿Por qué? Porque el corazón tiene una posición anatómica diferente en el tórax del paciente.
Entonces, antes de interpretar las imágenes, necesito realinear la estructura; y al hacer esto, se pierden los planos
mencionados anteriormente. Recordemos que la parte inferior del corazón descansa sobre el diafragma y el ápex está
hacia la izquierda y hacia adelante. Cuando se da la reorientación de los ejes transaxiales con respecto al corazón, se
asignan los siguientes nombres:
Eje corto o menor
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Tiene la clásica imagen de dona o de una papaya cuando se corta.
Se pueden ver las 4 paredes del corazón: anterior, inferior, pared libre o
lateral y septum interventricular con un pedazo del VD.
El ápex va a ser la imagen más distal.
El centro de la dona es la cavidad ventricular y lo anaranjado la
distribución del radioisótopo dentro del músculo cardiaco del VI (el
derecho se ve en la parte izquierda de las imágenes - en morado-, pero
por tener un grosor menor, se ve menos). De hecho, si se viera el
radioisótopo en el VD sería anormal.
Eje largo vertical
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Imagen de herradura con el ápex viendo a la derecha
Solo se ven dos paredes: pared inferior, anterior y el ápex
No se ve el VD. (EN NINGUNO)
El que está horizontal en los estudios.
Eje largo horizontal
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También tiene forma de herradura vertical.
Se ven las otras dos paredes: septum (flecha blanca), ápex (arriba) y pared
lateral (flecha amarilla).
Se ve mejor el ventrículo derecho o El que está vertical en los estudios
Al final se va a obtener una imagen como la de la derecha, en donde
tengo 2 sets de imágenes (en ejercicio arriba y en reposo abajo) de
cada uno de los ejes. Más a la derecha tenemos las partes más
distales (ápex), y a la derecha de la imagen las más proximales (casi
a nivel de grandes vasos). A todo este conjunto de imágenes se le
llama tomograma.
Primero se debe evaluar el eje corto ya que representa todas las
paredes del corazón (cara inferior, anterior, pared libre y septum),
se evalúa la distribución del fármaco en reposo y luego en
comparación con su contraparte en ejercicio.
El dr señala un defecto de perfusión que se observa tanto en reposo como en ejercicio (cuadro rojo), por lo cual se
podría pensar que se trata de una cicatriz, pero en realidad es un hallazgo normal (todos lo tenemos) que se llama
septum membranoso, es la parte del septum que se acerca más a la base, deja de ser un músculo y pasa a ser una
membrana= no tiene miocitos= no tiene mitocondrias = no capta el fármaco. Es un defecto de perfusión del septum
NORMAL.
Ahora, si ya conocemos donde están las paredes del corazón en los tomogramas y conozco cual es la irrigación porque
sé cuáles son las paredes que irrigan las diferentes coronarias, entonces ante un defecto de perfusión, ya podemos
localizar dónde está la lesión. Entonces, según cada eje:
Eje largo vertical
- Pared inferior: A. coronaria derecha
- Pared anterior y ápex: A. descendente
anterior
Eje largo horizontal
Pared lateral: A. Circunfleja
Ápex y Septum: A. Descendente Anterior
Y el eje corto incluye todas las caras anteriores.
Entonces aunque no es un estudio morfológico, si se puede determinar dónde está la lesión anatómicamente.
En este eje corto, se ve un defecto en septum y cara anterior, por lo que la arteria
afectada es la Descendente Anterior. Y es un defecto isquémico porque en reposo
estaba normal. Es una obstrucción parcial. Además se ve como la cavidad
ventricular se dilata entre el reposo y el ejercicio, lo cual se llama dilatación
transitoria.
En esta el defecto es en la pared anterior, está afectada la A. descendente
Anterior. Como está en reposo y ejercicio es una cicatriz. Con este
paciente no hay que correr porque ya no hay nada que se pueda hacer,
mientras que en el caso anterior sí, porque le puede dar un infarto en
cualquier
momento.
En Medicina Nuclear llevan en un libro aparte todos los estudios que salen positivos (isquemia, no cicatriz), aparte de
que normalmente hacen las pruebas en compañía de un cardiólogo, por lo que si sale positivo, se trata rápidamente y
no se espera a la cita del cardiólogo, porque si la tenía a un plazo de 9 meses, puede ser que ese paciente no llegue
porque le puede dar el infarto primero.
Lo importante es que este es un paso intermedio; es un estudio que ha ido mejorando con el tiempo pero que muchas
personas no lo conocen bien y por eso no lo mandan. Pone el ejemplo de un paciente con clínica de ángor, que se lo
llevan a cateterismo, le ponen un stent y luego lo mandan a hacer el estudio de perfusión miocárdica y éste refleja que
lo que tenía era una cicatriz. Por lo tanto el stent no era necesario, no le va a hacer nada. Entonces es un estudio que se
manda antes de hacer el cateterismo, no después. Después se puede mandar para evaluar cómo quedo después del
stent, pero ya teniendo uno previo para comparar la respuesta y si se le quitó la isquemia.
Por último, en una lesión mixta, se vería un defecto en reposo que se hace más grande en ejercicio.
Patrones: normal, isquemia, cicatriz o mixto.
MAPAS POLARES
Lo que hemos visto hasta ahora son tomogramas, es la representación de la perfusión, nos dicen donde está la lesión,
qué tan extensa es y cuál es el territorio vascular comprometido. La segunda parte del examen son los mapas polares o
“bull eyes”. Es una sola imagen que me resume toda la información de imágenes en reposo, en ejercicio.
Son la representación bidimensional de una imagen tridimensional. Nos permite ver la información de la perfusión en
una sola imagen sin tener que estar viendo un montón.
Además, compara los resultados con una base de datos de pacientes normales (aquellos que tienen menos de un 5% de
tener enfermedad coronaria realizado por cateterismo). Permite ver dónde está la lesión, el grado de reversibilidad de la
misma y si el tejido que estoy viendo es vital o no.
El centro corresponde al ápex y de ahí si me muevo en cualquier dirección:
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Arriba: pared anterior
Abajo: pared inferior
Derecha: pared libre
Izquierda: septo
Entre más a la periferia se está yendo hacia la base, y entre más al centro es más apical (una lesión más distal).
Si hay una caída de la perfusión en uno de los segmentos por arriba de 2.5 desviaciones estándar con respecto a los
datos de la base de dato, pinta de negro el área, lo cual indica que hay una lesión.
Además, estos mapas tienen la capacidad de decir qué porcentaje del territorio vascular está comprometido. Por
ejemplo, hay un compromiso del 12% del territorio vascular de la coronaria derecha, y este corresponde a un 3% de
todo el músculo cardíaco y de ese 12% de compromiso hay 50% de reversibilidad. Se reporta como “tantos gramos
afectados de la pared inferior del ventrículo izquierdo”.
Esta es una lesión que afecta el ápex y un poco de pared anterior y
septum (territorio de la A. descendente anterior). En reposo está normal
mientras que en ejercicio cayó por debajo de las 2.5 DE y por eso está
negro. Pero lo importante es que en la reversibilidad (columna derecha),
se ve que el tejido se pone blanco, lo que nos dice que es tejido viable. Es
un paciente que requiere cateterismo urgente.
La imagen nos dice que el del territorio de la A descendente anterior, el
55% está comprometido, pero lo bueno es que el 100% es reversible.
Entonces es un paciente que con una técnica de revascularización (stent,
bypass, angioplastía) va a salvar ese tejido que está en peligro.
El Dr muestra otro tomograma donde se ve la cara inferior y el ápex afectados, territorio de la A. coronaria derecha y de
la Descendente anterior. Entonces se compara con los mapas polares, donde se ve que hay un defecto mixto, pero hay
más isquemia que cicatriz, o puede ser que todo sea por isquemia porque el área de tejido isquémico está rodeada por
un tejido hibernante que es aquel que apenas está sobreviviendo, pero que perdió su capacidad de contractilidad.
Muchas de las lesiones isquémicas fijas tienen este tejido alrededor, pero si revascularizo la zona prácticamente se
puede recuperar todo el tejido.
ESTUDIO GATILLADO
El estudio de perfusión miocárdica gatillado permite ver cómo está:
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la presentación y análisis de la movilidad parietal: cómo se mueven las paredes, si hay normocinesia, hipocinesia
(se mueve poco), acinesia (prácticamente no se mueve) o discinesia (movimiento completamente paradójico).
el engrosamiento
Da uno de los índices más importantes de cardiología, la fracción de eyección (se saca son una fórmula que toma
en cuenta la movilidad parietal). Tiene valor pronóstico.
- Recordar que la fracción de eyección debe ser superior al 50%, si cae por debajo de esto cae también el pronóstico del
paciente.
Cuando el paciente está acostado se le ponen los electrodos que van a registrar los ciclos cardiacos del paciente y esto
va a estar en interfase con la gamma-cámara. Cada vez que la gamma-cámara detecta una onda R hace una adquisición.
Entonces, la onda R es el gatillo para que inicie una adquisición aparte del estudio de perfusión, que coge el ciclo
cardíaco y lo divide en 8, 16 o 24 segmentos iguales (a mayor división más exacto es). Como sabemos, cada parte del
ciclo cardíaco significa algo (que se contrae, se dilata o no hace nada en las fases isovolumétricas). Si se pone la
actividad que encontramos en cada segmento de ese ciclo cardiaco, en segmentos diferentes y cuando termina la
adquisición junto todos los segmentos, y los pongo a moverse, da la sensación de movimiento.
Es como cuando se dibujan muchos dibujos consecutivos diferentes en la esquina de un cuaderno y al pasar las hojas
rápido da la sensación de movimiento. Entonces se puede ver de esta manera cómo se mueven las paredes cardiacas y
catalogarlas como hipoquinéticas, normoquinéticas, etc.
En modo "cine", se puede ver la diástole y la sístole y puedo ver cómo se mueven esos cortes miocárdicos y cuando se
da la compresión de diástole a sístole, comprime la radioactividad y se enciende más, es la misma cantidad de
radioactividad sólo que puesta en un volumen más grande o más pequeño. Entonces cuando se enciende de forma
simétrica, se puede hablar de engrosamiento normal.
Si un paciente tuvo un infarto, y tiene una cicatriz, no hay miocitos y no va a captar el Sestamibi y no se ve y hay un
engrosamiento anormal.
Para el cálculo de la fracción de eyección:
FEVI 
VFD - VFS
x 100
VFD
Entonces en general vemos dónde está la lesión, la movilidad, el engrosamiento y fracción de eyección.