Valor Diagnóstico de La Cámara Gamma Miocárdica en Pacientes

Artículo Original
Valor Diagnóstico de La Cámara Gamma Miocárdica en Pacientes
con Enfermedad Coronaria Multiarterial
Maria Eduarda Menezes de Siqueira, Erly Medeiros Vieira Segundo Neto, Juliana Fernandes Kelendjian, Paola
Emanuela Pogio Smanio
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
Resumen
Fundamento: La cámara gamma de perfusión miocárdica (CPM) es un método no invasivo extremamente útil en la
evaluación de isquemia en portadores de enfermedad coronaria. Entre tanto, persiste el concepto de que no sería un
buen método para los portadores de enfermedad coronaria multiarterial.
Objetivo: Evaluar el valor de la CPM con gated-SPECT en la identificación de isquemia inducida por estrés farmacológico
en pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva multiarterial.
Métodos: Fueron incluidos 68 pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva multiarterial por la
cineangiocoronariografía (cine) para realización de CPM bajo estímulo farmacológico con dipiridamol. Los exámenes
fueron analizados por dos médicos nucleares sin previo conocimiento del resultado de la cine.
Resultados: De los pacientes, 64 (92,8%) presentaron alteración en las imágenes de perfusión y 4 (7,2%) presentaron
perfusión normal, siendo que, de estos, tres presentaron alteraciones funcionales en el análisis del gated-SPECT.
Conclusión: La CPM se mostró de gran valor en la identificación de pacientes portadores de enfermedad coronaria
multiarterial, ya que la mayoría de los pacientes presentó alteraciones perfusionales sugestivas de isquemia. (Arq Bras
Cardiol 2011; 97(3) : 194-198)
Palabras clave: Reperfusión miocárdica, enfermedad de la arteria coronaria / cámara gamma, cámara gamma / uso
diagnóstico, dipiridamol.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de
muerte en el mundo, entre las cuales se destaca la enfermedad
arterial coronaria (EAC)1, cuya identificación precoz permite
tratamiento rápido y modificación del pronóstico.
Según los principios fisiológicos de la cascada isquémica, las
alteraciones de la perfusión miocárdica son las primeras que
ocurren durante episodios de isquemia. De ahí la relevancia de
los métodos capaces de evaluar las alteraciones de la perfusión
(flujo sanguíneo y la reserva de flujo), a través de informaciones
provenientes de métodos no invasivos. Del grupo de pacientes
con EAC, aquellos con lesión de tronco de la coronaria izquierda
y con enfermedad multiarterial son los de mayor riesgo de
eventos adversos2,3.
El principal objetivo de los métodos diagnósticos no invasivos
es identificar el grupo de mayor riesgo, donde la revascularización
resulta en mejora de los síntomas y de la sobrevida4. La cámara
gamma de perfusión miocárdica (CPM) se destaca por detectar
alteraciones de la perfusión miocárdica y de la función ventricular
Correspondencia: Maria Eduarda Menezes de Siqueira •
Alameda dos Jurupis, 856 – Moema – 04088-002 – São Paulo, SP – Brasil
E-mail: [email protected]
Artículo recibido el 21/12/10; revisado recibido el 21/12/10;
aceptado el 13/04/11.
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izquierda, auxiliando en el diagnóstico de EAC, siendo de gran
valor en el proceso de decisión clínica5,6.
Estudios de la década del 80 ya mostraban que la extensión
de la anormalidad de perfusión por la CPM tiene importante
asociación con eventos adversos (muerte cardíaca e infarto
agudo de miocardio no fatal). O sea, de los pacientes que
presentan dolor torácico y sospecha de EAC, el riesgo de muerte
cardíaca o de IAM aumenta según el número de segmentos con
hipoperfusión reversible sugestiva de isquemia7. Ese concepto se
aplica no solamente a la CPM de estrés por ejercicio, sino también
al espectro de los diversos procedimientos de la medicina nuclear,
con estrés farmacológico8.
Anteriormente, cuando el método ofrecía apenas
informaciones de la perfusión miocárdica, efectuadas con
evaluación relativa entre la perfusión de una pared en relación
a las demás, existía el concepto de que la CPM podría subestimar
o no identificar alteraciones perfusionales cuando múltiples
territorios arteriales de irrigación estuviesen comprometidos (la
llamada hipocaptación balanceada)9. Se creía que, en la presencia
de enfermedad triarterial de igual gravedad, una hipoperfusión
homogénea pudiese ocurrir llevando a un resultado falsamente
negativo del examen.
Entre tanto, tal hecho es poco común, pues es extremamente
raro encontrar lesiones coronarias múltiples con el mismo grado
de estenosis, y, si están presentes, no es esperado que lleven
Siqueira et al
Cámara gamma miocárdica en multiarteriales
Artículo Original
a la misma reducción regional de flujo. Desigualdades de flujo
regional en vasos con estenosis de gravedad semejante ocurren
debido a la presencia de circulación colateral, de fuerzas de
compresión y de otros mecanismos aun no identificados10. Hay
pocos datos en la literatura mundial sobre la incidencia de la
hipocaptación balanceada5.
Con la llegada de la sincronización de las imágenes de la
perfusión al electrocardiograma (técnica de gated-SPECT), es
posible evaluar la función del ventrículo izquierdo (VI) y también
detectar alteraciones regionales de la contractilidad y del
espesamiento sistólicos, aumentando la precisión en la detección
de enfermedad cardiovascular de alto riesgo11-13.
Nuestra hipótesis es que la CPM realizada por la técnica de
gated-SPECT pueda detectar con gran sensibilidad los pacientes
afectados en múltiples territorios arteriales.
Objetivos
El objetivo primario de este trabajo es evaluar el valor de
la CPM con gated-SPECT para identificar isquemia inducida
por estrés farmacológico con dipiridamol, en un grupo
de pacientes con diagnóstico confirmado de enfermedad
coronaria obstructiva multiarterial por cateterismo cardíaco.
Como objetivo secundario, pretendemos verificar el valor
adicional de las variables funcionales obtenido por el gatedSPECT en la identificación de los portadores de obstrucción
multiarterial que, eventualmente, presenten perfusión
miocárdica normal.
Métodos
Se trata de estudio transversal en un grupo de 68 pacientes
sometidos a cateterismo cardíaco, en el Instituto Dante Pazzanese
de Cardiologia, durante el período de diciembre de 2009 a
setiembre de 2010, con diagnóstico de enfermedad obstructiva
coronaria mayor que 50%, en por lo menos tres vasos epicárdicos
de territorios vasculares diferentes, debiendo incluir los tres
ítems siguientes: 1) arteria descendente anterior o alguna de sus
ramas diagonales, desde que sean de gran calibre e importancia
anatómica; 2) arteria circunfleja o alguna de las ramas marginales,
desde que sean de gran calibre e importancia anatómica; 3)
arteria coronaria derecha.
Después de ser seleccionados, los pacientes fueron
encaminados para la realización de la CPM por la técnica de
gated-SPECT, utilizando el radiofármaco 99mTc-sestamibi asociado
al estrés farmacológico con dipiridamol, por el protocolo estándar
de dos días. La dosis administrada de dipiridamol fue de 0,56
mg/kg/min, durante 4 minutos, siendo 0,31 mCi/kg de MIBI99m
Tc inyectado en el segundo minuto después del término de
la infusión venosa de dipiridamol.
Las imágenes fueron adquiridas en la cámara gamma modelo
Millennium VG (GE Medical Systems, Milwaukee, EUA), dotada
de dos detectores de cintilación, angulados a 90 grados, con
colimadores de orificios paralelos de alta resolución y baja
energía. Las imágenes fueron adquiridas 60 minutos después de
la inyección del radiofármaco en las dos fases (basal y después
de dipiridamol). Los efectos adversos presentados durante la
administración del dipiridamol eran revertidos prontamente
con el uso de aminofilina endovenosa en la dosis de 1,0 mg/
kg/min. Las imágenes cintilográficas fueron procesadas por los
softwares QPS para perfusión y QGS para análisis de la función
ventricular. El análisis de las imágenes de perfusión empleó la
evaluación cualitativa estándar.
Todos los pacientes fueron sometidos a la CPM en hasta 60
días después del cateterismo cardíaco, antes del tratamiento de
las lesiones coronarias por medio de cirugía o angioplastia, no
habiendo sido postergado el procedimiento terapéutico en virtud
de la realización del examen. Los pacientes fueron encaminados
para la realización del examen de acuerdo con la indicación del
médico asistente. Las imágenes fueron evaluadas por dos médicos
especialistas en medicina nuclear sin previo conocimiento del
resultado del cateterismo.
Medicamentos betabloqueantes y vasodilatadores fueron
suspendidos por 24 horas, apenas por ser esta la rutina
estandarizada en la Sección.
Criterio de inclusión:
•
Pacientes con lesión obstructiva coronaria mayor que
50% en las tres arterias coronarias confirmada por
cateterismo cardíaco.
Criterios de exclusión:
•
Pacientes con inestabilidad clínica o hemodinámica
(dolor torácico en las últimas 48 horas, arritmias
complexas).
•
Pacientes que realizaron tratamiento del (de los) vaso(s)
afectado(s) por medio de cirugía o angioplastia antes de
la realización de la cámara gamma.
•
Contraindicación al dipiridamol.
•
Fibrilación atrial.
•
Asma/bronquitis.
•
Uso de cafeína o xantinas en las 24 horas previas a la
realización del examen.
Todos los pacientes recibieron explicación sobre el estudio
y firmaron término de consentimiento informado antes del
comienzo del trabajo. El estudio tuvo inicio después de sumisión
y aprobación del comité de ética e investigación local.
El resultado de las CPM en relación a la presencia de
alteraciones perfusionales, como la presencia de isquemia,
y su magnitud (intensidad y extensión) de forma cualitativa
(discreta, moderada y grave) fue analizado. Además de eso,
fueron verificadas las alteraciones funcionales, como dilatación
de la cavidad del VI después del estrés (siendo considerado
análisis visual más cuantitativo, TID > 1,23), caída de la
fracción de eyección del VI después de estrés en comparación
al reposo superior a 5%, presencia de captación pulmonar del
radiofármaco después del estrés y alteraciones segmentarias de
la contractilidad y del espesamiento sistólico, aun en ausencia
de alteraciones de la perfusión miocárdica.
El análisis estadístico fue realizado por los tests del chicuadrado de Pearson, test exacto de Fisher, t de Student
y el no paramétrico de Mann-Whitney. La única variable
continua comparada fue la edad, que no rechazó el test
de normalidad de Shapiro. Para el análisis inferencial,
fue considerado un nivel de significación estadística de
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 194-198)
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Cámara gamma miocárdica en multiarteriales
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5% (p = 0,05) y todos los tests tuvieron conclusión bajo
hipótesis bicaudal.
La especificidad no fue calculada, pues no hubo un grupo
control de pacientes exentos de lesión coronaria.
Resultados
En cuanto a las características clínico-epidemiológicas de la
población, de los 68 pacientes incluidos en el estudio, la mayoría
era del sexo masculino (66,2%). Las características demográficas
están demostradas en la Tabla 1.
En cuanto a los hallazgos de la cámara gamma con gatedSPECT, de los 68 pacientes evaluados, 64 (92,8%; IC 84,86 - 98,10)
presentaron alteración en la perfusión miocárdica y 4 (7,2%;
IC 1,90 - 15,13) presentaron perfusión normal, siendo que, de
estos, tres presentaron alteraciones funcionales (los llamamos de
criterios de mal pronóstico) en el análisis del gated-SPECT. De
los 64 pacientes con alteración perfusional, 61 (95,3%) también
presentaron criterios de mal pronóstico (Figura 1).
Apenas un (1,5%; IC 1,13 - 13,18) paciente presentó tanto la
perfusión como los parámetros funcionales normales.
Al analizar los criterios de mal pronóstico, fueron encontrados
25 pacientes (39,1%) con caída mayor que 5% de la fracción
de eyección del VI (FEVI), 57 (82,6%) con alteración en el
espesamiento sistólico en al menos una de las paredes del VI, 45
(65,2%) con dilatación transitoria del VI después del estrés y tres
(4,3%) con captación pulmonar del radiofármaco.
En cuanto a las variables que pudiesen influenciar en
la presencia de los criterios de mal pronóstico, no fue
encontrada asociación estadística con los factores de riesgo
para enfermedad cardiovascular que explicasen estos hallazgos
(Tabla 2). Tampoco se verificó asociación entre esos hallazgos
funcionales en el gated-SPECT y las alteraciones importantes de
la anatomía coronaria, como, por ejemplo, presencia de lesión
grave en tercio proximal de la arteria descendente anterior o
en el tronco de la coronaria izquierda.
La evaluación de la presencia de los hallazgos de la perfusión
fue realizada apenas en “presente” o “ausente”, no siendo hecho
el análisis por territorio arterial. Del total, 27 pacientes presentaron
múltiples defectos perfusionales.
La sensibilidad del método en la detección de cualquier
anormalidad en el gated-SPECT fue de 88,40% (IC 95%; 78,494,90) cuando se evaluaron defectos perfusionales y funcionales.
Tabla 1 - Características demográficas de la población (n = 68)
Variáveis
População
N
%
Sexo (Masc.)
45
66,2
HAS
62
91,2
DM
38
55,9
DLP
38
55,9
Obesidade
14
20,6
Tabaquismo
16
23,5
HAS - Hipertensión arterial sistémica; DM - Diabetes mellittus; DLP Dislipidemia.
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Discusión
La CPM es un método diagnóstico no invasivo bien
establecido en el diagnóstico de EAC y en la estratificación
de riesgo cardiovascular. Uno de sus objetivos es identificar
la presencia de isquemia miocárdica, de forma directa, por la
presencia de alteración de la perfusión después del estrés, o
indirecta, a través de los hallazgos funcionales sugestivos de
isquemia inducida por el estrés.
La principal información que tal examen ofrece es la
hipocaptación relativa del radiofármaco después del estrés de una
de las paredes del miocardio en relación a las demás y al estudio
basal. Cuando está presente, tal hallazgo sugiere la existencia de
isquemia miocárdica en aquella pared14.
Entre tanto, persiste la duda de si, en la EAC multiarterial que
afecta todos los lechos vasculares, el grado de isquemia podría
ser subestimado debido a que la hipoperfusión sea balanceada
(ya que todas las paredes del miocardio recibirían menos sangre
marcado con el radiofármaco). En esa situación, no habría
segmentos de referencia normales en la cámara gamma para
comparar con los segmentos abastecidos por vasos estenosados.
Y todos los segmentos se mostrarían iguales.
Sin embargo, a partir de 1997, con la evolución técnica
traída por el gated-SPECT, el estudio de la perfusión comenzó a
ser sincronizado al electrocardiograma, obteniéndose también
informaciones funcionales, como el análisis de la contractilidad
y del espesamiento sistólicos global y regional en las etapas
basal y después del estrés9. Otras informaciones importantes
adicionadas fueron los índices de FEVI basal y después del estrés.
Cuando hay caída de la FEVI superior a 5% después del estrés
en relación al basal, también se puede pensar en isquemia
inducida por el estrés14.
Shirai et al13 demostraron que la alteración de contractilidad
aumenta la sensibilidad para la detección de pacientes
multiarteriales, cuando es comparado con la alteración de
perfusión aislada, corroborando los de los datos del presente
estudio13. En ese mismo estudio, el método se mostró seguro
para ser realizado en pacientes portadores de EAC multiarterial,
ya que no hubo eventos como IAM o muerte.
En esse cómputo, se destacan los hallazgos que, aun
delante de imágenes de perfusión normales, pueden significar
enfermedad multiarterial y mal pronóstico. Estudios publicados
previamente muestran que la CPM por la técnica de gated-SPECT
puede adicionar valor pronóstico y diagnóstico a las imágenes
apenas de la perfusión miocárdica5,15-18.
De los hallazgos funcionales obtenidos por el gated-SPECT,
se destacan la captación pulmonar y la dilatación transitoria
isquémica del VI durante el estrés.
La captación pulmonar significa que una substancial cantidad
del radiofármaco es aparente en las ramas pulmonares durante
el estrés, estando ausentes en el reposo. Ella demuestra que
el paciente puede ser portador de enfermedad multiarterial,
además de presentar elevación de la presión arterial pulmonar
durante el esfuerzo.
La dilatación transitoria del VI se refiere a un estándar de
imagen en el que esta cavidad parece mayor durante el estrés en
comparación al reposo. En pacientes donde todo el VI parece
más dilatado en el estrés, es probable que haya asociación con
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Cámara gamma miocárdica en multiarteriales
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isquemia extensa y disfunción sistólica post isquemia prolongada,
resultando en disfunción ventricular izquierda después del estrés,
sin que esta esté presente en la fase basal.
con el análisis funcional aumenta la sensibilidad (88%) para
detectar enfermedad coronaria grave. Esos datos corroboran la
sensibilidad encontrada en nuestro estudio.
Se llama la atención hacia la posibilidad de que la silueta
epicárdica parezca similar tanto en el estrés como en el reposo,
asociado a la dilatación del VI. Tal hallazgo podría significar la
presencia de isquemia subendocárdica difusa, que también
estaría asociada a la EAC más extensa, y, por lo tanto, más grave.
La presencia de esos dos hallazgos clasifica al paciente como de
alto riesgo para eventos cardiovasculares19,20.
Como limitación del presente estudio, está el hecho de
que apenas un paciente presentó la CPM completamente
normal (tanto alteraciones perfusionales como funcionales). Los
demás pacientes, que presentaron perfusión normal y que eran
portadores de enfermedad multiarterial, fueron identificados por
la presencia de alteraciones funcionales. Además del hecho de
que el número de pacientes incluidos era igual a 68.
En el presente estudio, apenas un paciente de los 68
analizados no mostró alteraciones de la perfusión o de la función
ventricular por la técnica de gated-SPECT. Al verificar la anatomía
coronaria del paciente, percibimos que las lesiones en los tres
vasos ocasionaban estenosis entre 50-70% de su luz.
La principal dificultad en la inclusión de pacientes fue la no
presentación en la fecha marcada. Otras dificultades fueron: el
hecho de que el análisis de la CPM haya sido hecho apenas de
forma cualitativa, según la rutina del servicio en el momento en
que el trabajo fue realizado, no siendo evaluado el porcentaje
de área afectada; haber sido evaluada apenas la presencia
o no de isquemia, sin la correlación con el territorio arterial,
sin embargo, datos de la literatura muestran que pocos (13-
Lima et al5 estudiaron 143 pacientes triarteriales, comparados
con 112 controles sin lesión coronaria, uni o biarteriales, y
concluyeron que la combinación de alteración perfusional
Figura 1 - Correlación entre alteración de perfusión y criterios de mal pronóstico.
Tabela 2 - Associação entre fatores de risco cardiovascular e critérios de mau prognóstico
Critérios de mau prognóstico
Variáveis
Não (n = 4)
P-valor dos testes
Sim (n = 64)
N
%
N
%
Pearson
Fisher
Sexo (Masc.)
2
50,0
43
67,2
0,46
0,33
HAS
4
100,0
58
90,6
0,91
1
DM
2
50,0
36
56,2
0,76
1
DLP
2
50,0
36
56,2
0,81
0,65
Obesidade
1
25,0
13
20,3
0,57
1
Tabagismo
0
0,0
16
25,0
0,47
0,58
HAS - Hipertensión arterial sistémica; DM - Diabetes mellittus; DLP - Dislipidemia.
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 194-198)
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Siqueira et al
Cámara gamma miocárdica en multiarteriales
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50%) pacientes multiarteriales tienen alteración perfusional en
múltiples territorios13,21,22.
Esperamos probar con este material que, según lo observado
en el grupo de pacientes estudiados, la cámara gamma
miocárdica por la técnica de gated-SPECT consigue, de forma
satisfactoria, identificar alteración de la perfusión en los pacientes
con afectación multivascular, principalmente asociando las
informaciones perfusionales a las funcionales.
Conclusión
Los resultados obtenidos sugieren que la CPM es un método
diagnóstico no invasivo de gran valor en la identificación de
pacientes portadores de enfermedad multiarterial, siendo
que, en su mayoría, fueron detectados por la presencia de
alteraciones perfusionales. Aquellos con perfusión considerada
normal fueron identificados por los hallazgos de mal pronóstico
ofrecidos por el análisis funcional de la técnica de gated-SPECT.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuve fuentes de financiación
externas.
Vinculación Académica
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
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