Anexos - Mincetur

MINISTERIO DE COMERCIO EXTERIOR Y TURISMO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS – MAPRO 2011
ANEXOS
Oficina General de Planificación, Presupuesto y Desarrollo - OGPPD Oficina de Racionalización - OR
MINISTERIO DE COMERCIO EXTERIOR Y TURISMO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS – MAPRO 2011
OFICINA DE PERSONAL
Oficina General de Planificación, Presupuesto y Desarrollo - OGPPD Oficina de Racionalización - OR
MINISTERIO DE COMERCIO EXTERIOR Y TURISMO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS – MAPRO 2011
OFICINA DE CONTROL
PREVIO
Oficina General de Planificación, Presupuesto y Desarrollo - OGPPD Oficina de Racionalización - OR
MINISTERIO DE COMERCIO EXTERIOR Y TURISMO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS – MAPRO 2011
FORMULARIOS
-TUPA-
Oficina General de Planificación, Presupuesto y Desarrollo - OGPPD Oficina de Racionalización - OR
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)
(1)
(Distribución Gratuita)
N° DE REGISTRO: _________________
FORMULARIO N° 001
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
CÓDIGO
II. DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD (2)
III. IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE (EN CASO DE PROCEDIMIENTOS YA INICIADOS)
N° FOLIO
IV. DERECHO DE TRÁMITE
N° C O N S T A N C I A
FECHA
DE
PAGO
V. DATOS DEL SOLICITANTE:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PERSONA NATURAL
Apellidos y Nombres completos
DNI
L.E.
C.E.
OTRO
N°
PERSONA JURÍDICA
R U C
Razón Social
DNI
L.E.
C.E.
OTRO
N°
REPRESENTANTE LEGAL (ADJUNTAR DOCUMENTO QUE LO ACREDITE COMO TAL)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Apellidos y Nombres completos
DNI
L.E.
C.E.
OTRO
N°
DOMICILIO : AV. /CALLE / JIRÓN / DPTO / MZA / LOTE / URB
DISTRITO
CORREO ELECTRÓNICO:
PROVINCIA
TELÉF.
DEPARTAMENTO
CELULAR
VI. OBJETO DE LA SOLICITUD (PETITORIO - Indicar en forma clara lo que se solicita)
VII. ANEXOS (Relación de Documentos y Anexos que se adjunta)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL
OBSERVACIONES :
DNI:
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL INTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y SELLO DE ABOGADO (SI EL PROCEDIMIENTO LO REQUIERE)
(1) El presente formulario recoge las disposiciones contenidas en el artículo 113° y en el numeral
40.1.8 del a rtículo 40° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Adminnistrativo General.
Este formato no es aplicable para los procedimientos a cargo de la Dirección General d e Juegos de
Casinos y Máquinas Tragamonedas , ni para la solicitud de insripción al RNA; dado que dichos
procedimiento cuentan con formularios especiales.
(2) La Oficina de Trámite Documentario y Archivo es la encrgada de derivar la solicitud a la dependencia
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
(Texto Único Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública,
aprobado por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)
N° DE REGISTRO: _________________
FORMULARIO N° 002
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN
II. DATOS DEL SOLICITANTE:
Marcar con un aspa (x)
Persona Natural
Documento de Identidad
NÚMERO DE R.U.C.
Representante Legal
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO : AV. /CALLE / JIRÓN / DPTO / MZA / LOTE / URB
DISTRITO
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉF.
DEPARTAMENTO
CELULAR
III. INFORMACIÓN SOLICITADA:
V. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:
VI. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN:
Copia Simple
Copia Autenticada
Diskette
APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL
CD
Correo Electrónico
Otro
OBSERVACIONES :
DNI:
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL INTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL
NOTA: LAS SOLICITUDES NO RECOGIDAS EN LA FECHA INDICADA, SE DARÁN POR NO PRESENTADAS.
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
(Texto Único Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública,
aprobado por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
FORMATO N° 002
APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL
N° DE REGISTRO: _________________
OBSERVACIONES :
FECHA DE PAGO POR DERECHO DE INFORMACIÓN
MONTO A PAGAR
FECHA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN SOLICITADA
NOTA: LAS SOLICITUDES NO RECOGIDAS EN LA FECHA INDICADA, SE DARÁN POR NO PRESENTADAS.
FORMULARIO N° 0 03
ANEXO VIII
Formato de Declaración Jurada
Resolución Jefatural 125-2008-JEFATURA/ONP
Señores:
Subdirección de Calificaciones
Oficina de Normalización Previsional
Yo, _____________________________________________________identificado(a) con
D.N.I./CE Nº____________ y, con domicilio actual en: ____________________________
_________________________________________, para los fines de otorgamiento de mi
PENSIÓN DE CESANTÍA DEL D.L. Nº 20530, declaro bajo juramento lo siguiente:
Marcar con aspa:
Si
No
Si
No
Si
No
Percibo otra pensión (cesantía o sobrevivientes) por el D.L. Nº
20530.
De marcar “Si”, deberá adjuntar copia de los documentos que se
indican en la nota 1.
Ejerzo actividad remunerada en el Sector Público.
De marcar “Si”, deberá adjuntar copia del documento que se indica
en la nota 2.
Percibo Bonificación por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias
y Navidad, o conceptos similares con igual o diferente denominación
por otra entidad del Estado.
Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP la modificación de alguno
de los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensión.
Nota:
1. Adjunto copia de Boleta de pago de pensión y copia certificada de la Resolución de
otorgamiento de pensión de la otra entidad que me paga pensión por el D.L. Nº 20530.
2. Adjunto copia de Boleta de pago de Remuneración
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las
responsabilidades administrativas, civiles y penales, según lo dispuesto por los artículos
411°, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia c on el artículo IV 1.7 del Título
Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444.
Fecha:…………/………....../201…
Firma del titular de la pensión:
___________________________
DNI Nº
FORMULARIO N° 0 04
ANEXO VIII
Formato de Declaración Jurada
Resolución Jefatural 125-2008-JEFATURA/ONP
Señores:
Subdirección de Calificaciones
Oficina de Normalización Previsional
Yo, _____________________________________________________identificado(a) con
D.N.I./CE Nº____________ y, con domicilio actual en:____________________________
___________________ _________________________, para los fines del reconocimiento
de mi PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES - VIUDEZ DEL D.L. Nº 20530, declaro bajo
juramento lo siguiente:
Marcar con aspa:
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Percibo otra pensión (cesantía o sobrevivientes) por el D.L. Nº
20530.
De marcar “Si”, deberá adjuntar copia de los documentos que se
indican en la nota 1.
Ejerzo actividad remunerada en el Sector Público.
De marcar “Si”, deberá adjuntar copia del documento que se indica
en la nota 2.
Percibo Bonificación por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias
y Navidad, o conceptos similares con igual o diferente denominación
por otra entidad del Estado.
Tengo conocimiento de la existencia de otros sobrevivientes con
derecho a pensión.
Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP la modificación de alguno
de los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensión.
Nota:
1. Adjunto copia de Boleta de pago de pensión y copia certificada de la Resolución de
otorgamiento de pensión de la otra entidad que me paga pensión por el D.L. Nº 20530.
2. Adjunto copia de Boleta de pago de Remuneración.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las
responsabilidades administrativas, civiles y penales, según lo dispuesto por los artículos
411°, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia c on el artículo IV 1.7 del Título
Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444.
Fecha:…………/………....../201…
Firma del titular de la pensión:
___________________________
DNI Nº
FORMULARIO N° 0 05
ANEXO VIII
Formato de Declaración Jurada
Resolución Jefatural 125-2008-JEFATURA/ONP
Señores:
Subdirección de Calificaciones
Oficina de Normalización Previsional
Yo, _____________________________________________________ identificado con
D.N.I./CE Nº____________ y, con domicilio actual en:____________________________
___________________ _________________________, para los fines del reconocimiento
de mi PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES - VIUDEZ DEL D.L. Nº 20530, declaro bajo
juramento lo siguiente:
Marcar con aspa:
Si
No
Me encuentro incapacitado para subsistir por mi mismo.
Si
No
Carezco de renta afecta o ingresos superiores al monto de pensión.
Si
No
Me encuentro amparado por otro sistema de seguridad social.
Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP la modificación de alguno
de los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensión.
Nota:
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las
responsabilidades administrativas, civiles y penales, según lo dispuesto por los artículos
411°, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia c on el artículo IV 1.7 del Título
Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444.
Fecha:…………/………....../201…
Firma del titular de la pensión:
___________________________
DNI Nº
FORMULARIO N° 0 06
ANEXO VIII
Formato de Declaración Jurada
Resolución Jefatural 125-2008-JEFATURA/ONP
Señores:
Subdirección de Calificaciones
Oficina de Normalización Previsional
Yo, _____________________________________________________identificado(a) con
D.N.I./CE Nº____________ y, con domicilio actual en:____________________________
___________________ _________________________, para los fines del reconocimiento
de mi PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES - ORFANDAD DEL D.L. Nº 20530, declaro bajo
juramento lo siguiente:
Marcar con aspa:
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Percibo otra pensión (cesantía o sobrevivientes por el D.L. Nº 20530
u otro régimen pensionario).
De marcar “Si”, deberá adjuntar copia de los documentos que se
indican en la nota 1.
Ejerzo actividad remunerada en el Sector Público.
De marcar “Si”, deberá adjuntar copia del documento que se indica
en la nota 2.
Percibo Bonificación por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias
y Navidad, o conceptos similares con igual o diferente denominación
por otra entidad del Estado.
Tengo conocimiento de la existencia de otros sobrevivientes con
derecho a pensión.
Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP la modificación de alguno
de los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensión.
Nota:
1. Adjunto copia de Boleta de pago de pensión y copia certificada de la Resolución de
otorgamiento de pensión de la otra entidad que me paga pensión por el D.L. Nº 20530.
2. Adjunto copia de Boleta de pago de Remuneración.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las
responsabilidades administrativas, civiles y penales, según lo dispuesto por los artículos
411°, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia c on el artículo IV 1.7 del Título
Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444.
Fecha:…………/………....../201…
Firma del titular de la pensión:
___________________________
DNI Nº
FORMULARIO N° 0 07
ANEXO VIII
Formato de Declaración Jurada
Resolución Jefatural 125-2008-JEFATURA/ONP
Señores:
Subdirección de Calificaciones
Oficina de Normalización Previsional
Yo, _____________________________________________________identificado(a) con
D.N.I./CE Nº____________ y, con domicilio actual en:____________________________
___________________ _________________________, para los fines del reconocimiento
de mi PENSIÓN DE ASCENDENCIA DEL D.L. Nº 20530, declaro bajo juramento lo
siguiente:
Marcar con aspa:
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Percibo otra pensión (cesantía, sobrevivientes o ascendencia por el
D.L. Nº 20530 u otro régimen pensionario).
De marcar “Si”, deberá adjuntar copia de los documentos que se
indican en la nota 1.
Ejerzo actividad remunerada en el Sector Público.
De marcar “Si”, deberá adjuntar copia del documento que se indica
en la nota 2.
Percibo Bonificación por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias
y Navidad, o conceptos similares con igual o diferente denominación
por otra entidad del Estado.
Tengo conocimiento de la existencia de otros sobrevivientes con
derecho a pensión.
Realizo actividad lucrativa, percibo rentas o me encuentro amparada
por otro sistema de seguridad social.
Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP la modificación de alguno
de los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensión.
Nota:
1. Adjunto copia de Boleta de pago de pensión y copia certificada de la Resolución de
otorgamiento de pensión de la otra entidad que me paga pensión por el D.L. Nº 20530.
2. Adjunto copia de Boleta de pago de Remuneración.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las
responsabilidades administrativas, civiles y penales, según lo dispuesto por los artículos
411°, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia c on el artículo IV 1.7 del Título
Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444.
Fecha:…………/………....../201…
Firma del titular de la pensión:
___________________________
DNI Nº
FORMULARIO N° 0 08
Declaración Jurada Simple
Yo, _____________________________________________________identificado(a) con
D.N.I./CE Nº________________, con domicilio actual en:__________________________
________________________, cónyuge ( ), hijo ( ), padre ( ), madre ( ), hermano ( )
de don(a) ______________________________________, servidor (
), pensionista (
)
de este Ministerio, fallecido (a) el ___________________, declaro bajo juramento que me
presento como beneficiario (a) para percibir el subsidio por fallecimiento ( ) y/o gastos de
sepelio ( ) , en virtud de ser familiar directo sobreviviente del causante.
Efectúo la presente declaración asumiendo responsabilidad penal en caso de resultar
falso lo expresado de acuerdo a la Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo
General y Código Penal vigente, firmando la misma en señal de conformidad.
Lima,………………………..………………
_______________________________
Firma
DNI Nº
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
AGENCIA DE VIAJES Y TURISMO
DECLARACIÓN JURADA
N° DE REGISTRO: _________________
FORMULARIO N° 009
INSCRIPCIÓN
1. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:
MODIFICACIÓN
01 RAZÓN SOCIAL
02 NOMBRES Y APELLIDOS
03
NOMBRE COMERCIAL
04 DOMICILIO EMPRESA
05
NUMERO
06
INTERIOR
07 DOMICILIO ESTABLECIMIENTO
08
NUMERO
09
INTERIOR
10 LOCALIDAD
11 DISTRITO
13 UBICACIÓN GEOGRÁFICA
14
12
TELÉFONO
16 N° RUC
15
17
19
20 REPRESENTANTE LEGAL
21
23
FAX
CAPITAL SOCIAL
18 E-MAIL
22 FECHA DE INICIO DE
OPERACIONES
PÁGINA WEB
DOCUMENTO IDENTIDAD
N° LIC.FUNCIONAMIENTO
2. MIEMBROS DEL DIRECTORIO (De ser el caso)
PROVINCIA
24
FECHA
EXPEDICIÓN
3. CLASIFICACIÓN
1
25
MAYORISTA
26
MINORISTA
27
OPERADOR DE TURISMO
2
3
5. MODALIDAD DE TURISMO A REALIZAR
4. TIPO DE TURISMO A DESARROLLAR
SI
31
TURISMO DE AVENTURA
32
TURISMO ECOLÓGICO
33
TURISMO RURAL Y/O VIVENCIAL
34
TURISMO MÍSTICO
35
OTROS (ESPECIFICAR)
SI
NO
SI
NO
NO
28 TURISMO RECEPTIVO
29 TURISMO EMISOR
30 TURISMO INTERNO
6. REQUISITOS PARAINICIAR LA ACTIVIDAD Y BRINDAR EL SERVICIO
SI
36 CUENTA CON LICENCIA
FUNCIONAMIENTO
MUNICIPAL
7. OTROS
NO
DE
41
VEHÍCULO DE TRANSPORTE TURÍSTICO
PROPIO
37 LOCAL APROPIADO DE LIBRE ACCESO AL
PÚBLICO
42
OTROS EQUIPOS
38 ÁREA DE ATENCIÓN EN CENTRO COMERCIAL,
43
N° TRABAJADORES
44
TOTAL PERSONAL CALIFICADO
RECEPCIÓN
DE
ESTABLECIMIENTOS
DE
HOSPEDAJE O EN TERMINALES TERRESTRES O
AÉREOS
39 PERSONAL CALIFICADO PARA LA ATENCIÓN
AL PÚBLICO
MÍNIMO
PARA
40 EQUIPAMIENTO
PRESENTACIÓN DE SUS SERVICOS
N° DE COMPUTADORAS
LA
TELÉFONO / FAX
La presente tiene el carácter de Declaración Jurada de acuerdo a lo establecido en los artículos 8° y 10° del D.S. 026-2004- MINCETUR, Reglamento de
Agencia de Viajes y Turismo vigente, manifestando que los datos señalados expresan la verdad y que conozco las sanciones administrativas y penales a que
habrá lugar en caso de falsedad.
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
FECHA
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
ESTABLECIMIENTOS DE HOSPEDAJE
DECLARACIÓN JURADA
N° DE REGISTRO: _________________
FORMULARIO N° 010
1. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:
01 RAZÓN SOCIAL
02 NOMBRES Y APELLIDOS
03 NOMBRE COMERCIAL
04
N° RUC
05 DOMICILIO EMPRESA
06 NUMERO
07 INTERIOR
08
LOCALIDAD
11 INTERIOR
12
LOCALIDAD
09 DOMICILIO ESTABLECIMIENTO
10 NUMERO
13 REGION
14
PROVINCIA
15 DISTRITO
16
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
17 TELÉFONO
18
FAX
19 E-MAIL
20
WEB
21 REPRESENTANTE LEGAL
22
23 FECHA DE INICIO DE
OPERACIONES
24
DOCUMENTO IDENTIDAD
N° LIC.FUNCIONAMIENTO
25
FECHA
EXPEDICIÓN
2. CONDICIONES MÍNIMAS
CANTIDAD
SI
26 N° HABITACIONES
35
ASCENSOR (SI EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON
CINCO (5) O MÁS PLANTAS)
36
LA EDIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE
HOSPEDAJE GUARDA ARMONÍA CON EL ENTORNO
EN QUE SE UBICA
37
CAMBIO EGULAR DE LAS SÁBANAS, SIEMPRE QUE
CAMBIE EL HUÉSPED Y CUANDO EL HUÉSPED LO
SOLICITE.
30 RECEPCIÓN
38
LIMPIEZA DIARIA DEL ESTABLECIMIENTO
31 BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
39
LAS CONDICIONES RELATIVAS A VENTILACIÓN,
ZONAS DE SEGURIDAD, ESCALERAS, SALIDAS DE
EMERGENCIA Y OTROS SIMILARES, CUMPLEN CON
LAS DISPOSICIONES MUNICIPALES Y DEL SISTEMA
NACIONAL DE DEFENSA CIVIL
40
CUENTA
CON
FUNCIONAMIENTO
NO
27 N° BAÑOS
SI
NO
28 ÁREA MÍNIMA DE BAÑOS PRIVADOS O
COMUNES, MÍNIMO 2m2 O MÁS
29 INGRESO PARA CIRCULACIÓN DE LOS
HUÉSPEDES Y PERSONAL DE SERVICIOS
32 ÁREA DE HABITACIÓN (INCLUYE ÁREA DE
CLOSET Y/O GUARDARROPA) MÍNIMO
6m2 O MÁS
DE
SS.HH.
33 REVESTIMIENTO
MATERIAL IMPERMEABLE
CON
LICENCIA
MUNICIPAL
DE
34 ALTURA MÍNIMA DEL REVESTIMIENTO DEL
ÁREA DE DUCHA SERÁ DE 1.80 m.
La presente tiene el carácter de Declaración Jurada de acuerdo a lo establecido en los artículos 6° y 7° del D.S. 029-2004-M INCETUR, Reglamento de
Establecimientos de Hospedaje vigente, manifestando que los datos señalados expresan la verdad y que conozco las sanciones administrativas y penales a
que habrá lugar en caso de falsedad.
NOMBRE Y FIRMA DEL INTERESADO
FECHA
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
RESTAURANTES
DECLARACIÓN JURADA
N° DE REGISTRO: _________________
FORMULARIO N° 011
1. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:
01 RAZÓN SOCIAL
02 NOMBRES Y APELLIDOS
03 NOMBRE COMERCIAL
04
N° RUC
05 DOMICILIO EMPRESA
06 NUMERO
07 INTERIOR
08
LOCALIDAD
11 INTERIOR
12
LOCALIDAD
09 DOMICILIO ESTABLECIMIENTO
10 NUMERO
13 REGION
14
PROVINCIA
15 DISTRITO
16
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
17 TELÉFONO
18
FAX
19 E-MAIL
20
WEB
21 REPRESENTANTE LEGAL
22
23 FECHA DE INICIO DE
OPERACIONES
24
DOCUMENTO IDENTIDAD
N° LIC.FUNCIONAMIENTO
2. CONDICIONES MÍNIMAS DEL SERVICIO
25
FECHA
EXPEDICIÓN
3. CALIDAD EN LA PREPARACIÓN DE COMIDAS Y BEBIDAS
SI
NO
SI
26 CUENTA CON LICENCIA MUNICIPAL
DE FUNCIONAMIENTO
32
UTILIZA ALIMENTOS O INGREDIENTES
IDÓNEOS
27 BUEN ESTADO DE CONSERVACIÓN
DEL LOCAL
33
UTILIZA ALIMENTOS EN BUEN ESTADO
DE CONSERVACIÓN
28 BUEN ESTADO DE CONSERVACIÓN
MOBILIARIO
34
CUENTA CON CARTA O MENÚ
29 BUEN ESTADO DE CONSERVACIÓN
DE EQUIPOS
35
LOS PLATOS SON ELABORADOS CON
INGREDIENTES QUE SE INDICAN EN LA
CARTA O MENÚ
36
CUMPLE
CON
LAS
DEMÁS
DISPOSICIONES
MUNICIPALES
CORRESPONDIENTES
NO
30 ÓPTIMAS CONDICIONES DE HIGIENE
31 CUMPLE CON LAS NORMAS
SEGURIDAD VIGENTES
DE
La presente tiene el carácter de Declaración Jurada de acuerdo a lo establecido en los artículos 6° y 7° del D.S. 025-2004-M INCETUR, Reglamento de
Restaurantes vigente, manifestando que los datos señalados expresan la verdad y que conozco las sanciones administrativas y penales a que habrá lugar en
caso de falsedad.
NOMBRE Y FIRMA DEL INTERESADO
FECHA
FORMULARIO N° 0 12
ANEXO 3
Resolución Ministerial N° 151-2001-ITINCI/DM
Declaración Jurada para la Inscripción en el Registro de
Calificadores de Establecimientos de Hospedaje
Señor
Director Nacional de Desarrollo Turístico
Ministerio de Comercio Exterior y Turismo
Yo, ……. ……………………………………………………………., identificado con
DNI N°…………….………, RUC Nº………………………., domiciliado en
………………………………..... DECLARO BAJO JURAMENTO que cumplo con
los requisitos establecidos en el Reglamento de Calificadores de Establecimientos
de Hospedaje, para ser designado como Calificador de Establecimientos de
Hospedaje de hasta ……… ……….., por lo que señalo lo siguiente:
a)
Tener plena capacidad en el ejercicio de mis derechos civiles;
b) No tener antecedentes policiales, judiciales o penales;
c)
No tener pleito o juicio pendiente con el Estado;
d) No haber sido destituido de ninguna entidad del Sector Público;
e)
Poseer la preparación profesional necesaria y ……... años de experiencia en
el desarrollo de actividades y proyectos turísticos;
f)
Tener pleno conocimiento del Reglamento de Establecimientos de Hospedaje
vigente y demás normas conexas;
g) Expresar el compromiso de inhibirme de emitir Informe Técnico cuando se
presenten conflictos de intereses, según lo dispuesto el Reglamento de
Calificadores de Establecimientos de Hospedaje;
h) No ser funcionario público en ejercicio.
Lugar y fecha,
________________________________
Nombre y Firma del Interesado
NOTA : En caso de que el solicitante sea una Persona Jurídica, se deberá presentar una
Declaración Jurada por cada uno de los integrantes de la empresa.
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
ESTABLECIMIENTOS DE HOSPEDAJE
FORMULARIO N° 013
ANEXO 7
Del Decreto Supremo N° 029-2004-MINCETUR
N° DE REGISTRO: _________________
I. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:
01 RAZÓN SOCIAL
02 NOMBRE COMERCIAL
03 DIRECCIÓN
04 NUMERO
05 LOCALIDAD
06 DISTRITO
07 PROVINCIA
08 UBICACIÓN GEOGRÁFICA
09 REPRESENTANTE LEGAL
10
11 RUC DE LA EMPRESA
12
DOCUMENTO IDENTIDAD
TELÉFONO
13
14 PÁGINA WEB
15
MONTO INVERSIÓN
E-MAIL
CLASIFICACIÓN SOLICITADA
CLASE
CATEGORÍA
II. INFRAESTRUCTURA:
16 N° HABITACIONES / DEPARTAMENTOS
17
N° DE INGRESO DE USO EXCLUSIVO DE HUÉSPEDES
(Separado de servicios)
18 N° DE SALONES (INDICAR CADA U NO CON SU CORRESPONDIENTE MEDIDA)
19 COMEDOR - CAFETERÍA
2
20 CAFETERÍA m
21 HABITACIONES / DEPARTAMENTOS Y BAÑOS
TIPO
NÚMERO
ÁREA
BAÑO
UTILIZAR TANTAS HOJAS COMO SEA NECESARIO
1
ESTABLECIMIENTOS DE HOSPEDAJE
ANEXO 7
Del Decreto Supremo N° 029-2004-MINCETUR
FORMULARIO N° 013
SI
NO
22 CLOSET O GUARDARROPA
23 ALARMA, DETECTOR Y EXTINTOR DE INCENDIOS
24 SISTEMA DE CLIMATIZACIÓN (1)
25 TENSIÓN 110 Y 220 v
26 PAREDES DE TODOS LOS BAÑOS REVESTIDO CON MATERIAL IMPERMEABLE
27 TIPO DE MATERIAL
28
AGUA FRÍA Y CALIENTE CON MEZCLADORA LAS 24 HORAS EN TODOS LOS BAÑOS
29 EQUIPO UTILIZADO
III. GENERALES:
SI
NO
SI
30 ASCENSORES DE USO PÚBLICO (Excluyendo
sótano)
39
GUARDARROPA - CUSTODIA DE EQUIPAJES
31 ASCENSORES DE SERVICIO (Diferenciados con
parada en todos los pisos y excluyendo sótano)
40
OFICIO POR PISO (CON TELÉFONO O SIMILAR)
41
RECEPCIÓN Y CONSERJERÍA (1)
42
RECEPCIÓN Y CONSERJERÍA SEPARADOS
43
SS.HH. PÚBLICOS
44
DIFERENCIADO POR SEXO
45
SISTEMA DE CLIMATIZACIÓN
46
ZONA DE MANTENIMIENTO
NO
32 ALIMENTACIÓN ELÉCTRICA DE EMERGENCIA
PARA LOS ASCENSORES
33 AMBIENTE PARA COMERCIO DE ARTÍCULOS Y
SOUVENIRS
34 BAR INDEPENDIENTE
35 COCINA (PORCENTAJE DEL COMEDOR)
m2
36 ESTACIONAMIENTO PRIVADO Y CERRADO
(Porcentaje por el número de habitaciones)
FRONTAL
37 ESTACIONAMIENTO
VEHÍCULOS EN TRÁNSITO
PARA
38 GENERACIÓN DE ENERGÍA ELÉCTRICA PARA
EMERGENCIA
(1) DEFINICIONES CONTENIDAS EN EL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS DE HOSPEDAJE
IV. SERVICIOS Y EQUIPAMIENTO EN HABITACIONES:
SI
NO
47 ATENCIÓN HABITACIONES (24 HORAS)
48 CAMBIO DIARIO DE SÁBANAS
49 CAMBIO DIARIO DE TOALLAS
50 FRIGOBAR
51 TELEVISOR A COLOR
52 TELÉFONO CON COMUNICACIÓN NACIONAL E INTERNACIONAL
DORMITORIO
BAÑO
2
3
ESTABLECIMIENTOS DE HOSPEDAJE
ANEXO 7
Del Decreto Supremo N° 029-2004-MINCETUR
FORMULARIO N° 013
V. GENERALES:
SI
NO
53 ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS
54 CUSTODIA DE VALORES (INDIVIDUAL O CON CAJA FUERTE COMÚN)
55 DESPACHO DE CORRESPONDENCIA
56 FACSÍMIL
57 LAVADO Y PLANCHADO (5)
58 LLAMADAS, MENSAJES INTERNOS Y CONTRATACIÓN DE TAXIS
59 PELUQUERÍA Y SALÓN DE BELLEZA (5)
60 PERSONAL CALIFICADO (1)
61 PERSONAL UNIFORMADO
62 TELÉFONO DE USO PÚBLICO
63 N° TOTAL DE PERSONAL
(1) DEFINICIONES CONTENIDAS EN EL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS DE HOSPEDAJE
(5) ESTE SERVICIO PUEDE SER BRINDADO MEDIANTE CONVENIO CON TERCEROS
Lima,
de
de
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
4
FORMULARIO N° 014
FORMATO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O
RENOVACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN EN EL
REGISTRO NACIONAL DEL ARTESANO
I. INFORMACIÓN INSTITUCIONAL:
El llenado del presente documento tiene carácter de Declaración Jurada y es el medio para obtener la
inscripción o renovación al Registro Nacional del Artesano; pueden realizarlo tanto personas naturales
como jurídicas. Se fundamenta en las siguientes normas legales:
* Ley 29073 - Ley del Artesano y del Desarrollo de la Actividad Artesanal.
* Ley 27444- Ley del Procedimiento Administrativo General, Artículo 113º
* D.S Nº 008-2010-MINCETUR, que aprueba el Reglamento de la Ley del Artesano y del Desarrollo de la
Actividad Artesanal, Artículo 2°.
A ser llenado por personal de la entidad:
01 REGION
03 INSTITUCIÓN
a. MINCETUR
b. GOBIERNO REGIONAL
c. DIRCETUR
d. OTRA
04 ÁREA ENCARGADA DEL REGISTRO
02 TIPO DE TRÁMITE
(Si marcó "d" especificar a continuación)
05 FUNCIONARIO ENCARGADO DEL REGISTRO
a. Nuevo Registro
b. Renovación de Registro
II. DATOS DEL ARTESANO O REPRESENTANTE LEGAL
06 APELLIDO PATERNO (OBLIGATORIO)
07 APELLIDO MATERNO (OBLIGATORIO)
08 NOMBRES (OBLIGATORIO) Separe los nombres con un "/" si tiene más de uno.
09 Nº de DNI (OBLIGATORIO)
10 CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
11 TELÉFONO FIJO / CELULAR
12 AÑOS DE EXPERIENCIA
III. INFORMACIÓN COMERCIAL:
13 RAZON SOCIAL (OBLIGATORIO PARA PERSONA JURIDICA) Separe las palabras con un "/" si fuera necesario.
14 R.U.C. (OBLIGATORIO PARA EMPRESAS)
16 ACTIVIDADES DEL NEGOCIO
(Marque una "X" solo una opcion.)
a. Producción y comercialización
b. Solo comercialización
15 Nº FICHA REGISTRAL Y OFICINA
(OBLIGATORIO ASOCIACIONES )
17 DIRECCION (Av. Jr. Calle. Mz, Lote, Urb) Indique solo la dirección de su taller / centro de producción o tienda según sea el caso. (OBLIGATORIO)
18
REGIÓN
(OBLIGATORIO)
19
PROVINCIA
(OBLIGATORIO)
DISTRITO
(OBLIGATORIO)
20
21 TELÉFONO DEL TALLER / TIENDA
Cód. Ciudad
LÍNEAS ARTESANALES: Consulte el Anexo correspondiente al cuadro de Líneas Artesanales Identificadas.
22 LÍNEAS ARTESANALES: Ver al reverso (INDIQUE ÚNICAMENTE EL NÚMERO DE CÓDIGO)
a. Línea Principal
b. Linea Secundaria 1 c. Línea Secundaria 2 d. Línea Secundaria 3 e. Línea Secundaria 4
Si ha consignado el código 99, correspondiente a la Línea Artesanal "OTRAS LÍNEAS DE PRODUCTOS", responda a continuación, lo siguiente:
22.a. ¿Con que nombre se le conoce a los productos que elabora?
22.b. Nombre de algunos insumos y materias primas que utiliza:
IV. PRODUCCIÓN Y COMERCIALIZACION
En caso de que su respuesta en el numeral 17, apartado III, haya sido "b. Solo comercialización", pasar al numeral 28.
23 Nombre de la materia prima o insumo principal que utiliza en la producción de su Línea Artesanal Principal
A CONTINUACIÓN, MARQUE UNA O MÁS ALTERNATIVAS:
a. Por recolección de la naturaleza
24 Sus insumos son obtenidos:
25 Su producción es elaborada
a. Totalmente a mano
b. Crianza, cosecha o similares
b. Con herramientas manuales
26 Unidades aprox. que produce mensualmente del principal producto
c. Realiza un pago por ellos
c. Con herramienta mecánicas
a. De 1 a 30
b. De 31 a 60
d. Herramientas eléctricas
c. De 61 a 90
d.Más de 91
27 El mercado que abastece es (marque una o más alternativas)
Mercado local
a. Venta directa
Mercado turístico
b.Abastece a tiendas
a. Turismo nacional
Mercado Extranjero
b. Turismo extranjero
a. Exportación directa
b. Venta a intermediarios
DECLARACION JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACION
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, toda la información proporcionada en el presente documento es veraz y cumple con los requisitos exigidos por ley; asimismo, declaro conocer que de
comprobarse que lo expresado en el presente documento no se ajusta a la verdad, el acto administrativo será declarado nulo, pudiendo constituir ilícito penal
conforme a lo dispuesto en el artículo 32º numeral 3 de la Ley Nº 27444.
Firma o huella digital en caso que corresponda.
1
LISTADO DE LÍNEAS ARTESANALES PERUANAS
COD.
1. 0
2. 0
3. 0
4. 0
5. 0
6. 0
7. 0
8. 0
9. 0
NOMBRE DE LA LÍNEA ARTESANAL
COD.
TRABAJOS EN CUEROS Y PIELES
10. 0
IMAGINERIA
11. 0
TRABAJOS EN MADERA
12. 0
PRODUCTOS DE FIBRA VEGETAL
13. 0
TAPICES Y ALFOMBRAS
14. 0
TRABAJOS EN METALES PRECIOSOS Y NO PRECIOSOS 15. 0
TEXTILES
16. 0
SOMBREROS Y TOCADOS
17. 0
PIEDRA TALLADA
99. 0
NOMBRE DE LA LÍNEA ARTESANAL
CERÁMICA
VIDRIO
INSTRUMENTOS MUSICALES
MUEBLES
MATERÍA
TRABAJOS EN CERAS Y PARAFINAS
PINTURAS, ESTAMPADOS Y TEÑIDOS
VIDRIO PINTADO
OTRAS LÍNEAS DE PRODUCTOS
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO
Sección I: INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
Esta sección debe ser llenada por el funcionario responsable del RNA.
01. REGIÓN: El nombre de la Región donde se ha iniciado el tramite.
02. TIPO DE TRÁMITE: En función al requerimiento del solicitante.
a. Nuevo Registro: Si el solicitante no se encuentra en la Base de Datos del RNA.
b. Renovación: Antes del plazo de vigencia de la constancia emitida por el RNA.
03. INSTITUCIÓN: Referente a la institución donde se inicia directamente el Tramite. Deberá marcar con una “X” dentro del recuadro la institución donde
se encuentra realizando el tramite.
a. MINCETUR: Si el solicitante inicia el trámite en el Ministerio de Comercio Exterior y Turismo (Lima).
b. Gobierno Regional: Si el solicitante inicia el trámite en las oficinas del Gobierno Regional de su localidad.
c. DIRCETUR: Si el solicitante inicia el trámite en las oficinas de la Dirección de Comercio Exterior y Turismo de su localidad.
d. OTRA: De no encontrarse el nombre de la institución donde se inicia el trámite
04. AREA ENCARGADA DEL REGISTRO: Detallar el nombre del área, oficina, dirección etc. A la que pertenece el funcionario del RNA
a. MINCETUR: Lima
b. GOBIERNO REGIONAL: De su localidad
c. DIRCETUR: De su localidad
d. OTRA: De no encontrarse indicado el nombre de la institución deberá llenar el recuadro inferior.
05. FUNCIONARIO ENCARGADO DEL REGISTRO: El funcionario encargado del registro, deberá consignar su(s) nombres y apellidos.
Sección II: DATOS DEL ARTESANO O REPRESENTANTE LEGAL.
06. APELLIDO PATERNO (OBLIGATORIO): Indique su apellido paterno.
07. APELLIDO MATERNO (OBLIGATORIO): Indique su apellido materno.
08. NOMBRES (OBLIGATORIO) Separe los nombres con un "/" si tiene más de uno: Indique su(s) nombre(s)
09. Nº de DNI (OBLIGATORIO): Indique el número de su DNI en dígitos, en cada uno de los recuadros.
10. CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL: Es de suma importancia que usted cuente con un correo electrónico, no olvide que el mayor medio para difundir las actividades
que se desarrollan en el sector, son difundidas por este medio. Podrá obtener un correo electrónico en cualquier cabina pública de internet.
11. TELÉFONO FIJO / CELULAR: Indique en dígitos el número de su teléfono fijo o móvil.
12. AÑOS DE EXPERIENCIA: Indique en dígitos el número de años de experiencia en el sector artesanía, puede ser un estimado.
Sección III: INFORMACIÓN COMERCIAL.
13. RAZON SOCIAL (OBLIGATORIO PARA PERSONA JURIDICA): Indique el nombre de la empresa o asociación.
14. R.U.C. (OBLIGATORIO PARA EMPRESAS): Indique en cada recuadro los dígitos que corresponden a su RUC.
15. Nº FICHA REGISTRAL: Indique en cada recuadro los dígitos que corresponden a su ficha registral.
16. ACTIVIDADES DEL NEGOCIO: Especifique que tipo de actividad comercial desarrolla, y marque con una “X” solo una.
a. Producción y comercialización
b. Solo comercialización
17. DIRECCION (OBLIGATORIO): Indique sólo la dirección de su taller / centro de producción o tienda según sea el caso.
18. REGIÓN (OBLIGATORIO): En función a su dirección.
19. PROVINCIA (OBLIGATORIO): En función a su dirección.
20. DISTRITO (OBLIGATORIO): En función a su dirección.
21. TELÉFONO DEL TALLER / TIENDA: Indique en cada recuadro los dígitos que corresponden a su número telefónico, sin olvidar de colocar el código de la ciudad,
NO CONSIDERE EL CERO “0”
22. LÍNEAS ARTESANALES: Ver cuadro de Líneas Artesanales. De no encontrar el código de la línea artesanal que produce coloque el código 99.0.
22.a. Escriba el nombre con el que conoce a su linea artesanal.
22.b. Designe el nombre de algunos insumos y materias primas que utiliza en la producción de sus productos.
Sección IV: PRODUCCIÓN Y COMERCIALIZACION
En caso de que su respuesta en la pregunta 17 halla sido "b. Solo comercialización", pasar a la pregunta 28.
23. Nombre de la materia prima o insumo principal que utiliza en la producción de su Línea Artesanal Principal.
Marque una o más alternativas
24. Sus insumos son obtenidos:
Marque una o más alternativas
25. Su producción es elaborada
Marque una o más alternativas
26. Unidades aprox. que produce mensualmente de principal producto
Marque una o más alternativas
27. El mercado que abastece es:
Marque una o más alternativas
2
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
15
0000999
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA LA
EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE CASINO O
MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
1. CASINO DE JUEGO
2. MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
RAZÓN SOCIAL
NÚMERO RUC
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
DIRECCIÓN
FORMULARIO GRATUITO
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III
III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO IV
IV: DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
1. Fotocopia de la constitución social y copia literal vigente de la partida registral expedida por los Registros Públicos.
2. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos.
3. Listado de socios y directores, gerentes y apoderados así como de todas las personas naturales o jurídicas que participen
indirectamente mediante una persona jurídica en el capital social del solicitante, indicando el número de DNI o del Documento
de Identidad, cargo y funciones inherentes. Cuando el solicitante o cualquiera de las personas jurídicas indicadas en el párrafo
anterior tenga la naturaleza de una sociedad anónima abierta sólo se exigirá la relación de aquellos accionistas cuya
participación en el capital de la sociedad sea igual o mayor al 2% (dos por ciento).
4. Declaración jurada suscrita por cada uno de los socios, directores, gerentes y apoderados con facultades inscritas, de no
encontrarse incurso en los impedimentos establecidos en el Art. 30º de la Ley Nº 27153.
5. Declaración jurada señalando que la ubicación del establecimiento se encuentra conforme a lo dispuesto en el Art. 5º de la
Ley Nº 27153.
6. Fotocopia de la constancia otorgada por la Dirección Nacional de Desarrollo Turístico u órgano regional competente, que
acredite el cumplimiento de los requisitos exigidos para hoteles que ostenten la categoría de 3 (tres), 4 (cuatro) o 5 (cinco)
estrellas, resorts equivalentes a las categorías de hoteles 5 (cinco) estrellas y restaurantes turísticos de 5 (cinco) tenedores,
según corresponda.
7. Fotocopia de los documentos que acrediten el derecho de propiedad y/o el derecho de posesión del inmueble en donde
pretende explotarse la sala de juegos; de ser el caso.
NOTA: Si el propietario del inmueble donde se instalará la sala de juegos es una persona jurídica, deberá presentar la relación
de sus socios y fotocopía del poder de su representante legal.
8. Consentimiento expreso del propietario del inmueble para la explotación de juegos de casino o máquinas tragamonedas en
el mismo.
9. Plano de ubicación del establecimiento en donde se pretende explotar la sala de juegos, suscrito por arquitecto o ingeniero civil
colegiado.
10. Plano en el que conste la propuesta de distribución de las mesas de juegos de casino o máquinas tragamonedas a instalarse
así como de los demás ambientes e instalaciones que formen parte de la sala de juegos. El plano se preparará a escala 1/50,
e indicará claramente los límites del área que ocupa la sala de juegos dentro del establecimiento legalmente apto en donde se
instalará. Deberá estar suscrito por arquitecto o ingeniero civil colegiado.
11. Fotocopia del Certificado de Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil expedido por el Instituto Nacional de
Defensa Civil o sus órganos desconcentrados así como el informe o informes de Inspección Técnica de Seguridad en Defensa
Civil que sustenten la emisión del Certificado, indicando en dicho informe técnico que las instalaciones físicas donde se
pretende explotar la sala de juegos cumplen con las condiciones de seguridad requeridas en defensa civil, así como el
número máximo de personas que pueden permanecer en éstas al mismo tiempo.
Fotocopia del reglamento interno de operación de la sala de juego.
12. Fotocopia del reglamento interno de operación de la sala de juego.
13. Fotocopia de la Licencia Municipal de Funcionamiento del establecimiento a que hace referencia el artículo 6º de la Ley
Nº 27153.
SI/NO FOLIOS
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
14. Información general de cada socio, director, gerente y apoderado del solicitante con facultades inscritas, de acuerdo con
con los Anexos "E" (código F-16) y "F" (código F-17) a los que hace referencia el Art.7º del D.S Nº 009-2002-MINCETUR,
suscritos por cada una de las personas antes indicadas o sus representantes, según corresponda.
15. Relación detallada y cuantificada de los activos y obligaciones pendientes de pago del solicitante y cada uno de sus socios
directores, gerentes y apoderados con facultades inscritas.
16. Relación de personas jurídicas en cuyo capital social participa el solicitante y sus socios, directores, gerentes y apoderados
con facultades inscritas.
17. Relación de personas naturales o jurídicas con las que el solicitante y sus socios, directores, gerentes y apoderados con
facultades inscritas, han suscrito contratos de colaboración empresarial respecto de las actividades por las que se solicita
Autorización Expresa.
18. Estados Financieros (Balance General y Estado de Ganancias y Pérdidas) suscritos por contador colegiado y gerente
general de la empresa, elaborados con una anterioridad no mayor de 30 días previos a la presentación de la solicitud.
NOTA : En el caso de empresas que no cuenten con Estados Financieros de ejercicios anteriores, por no haber desarrollado
actividad empresarial, deberán presentar los estados financieros proyectados de los tres siguientes ejercicios fiscales, en los
tres escenarios (optimista, conservador y pesimista)
19. Fotocopia de los comprobantes de pago con los que se acredite el costo y fecha de adquisición de cada una de las mesas
de juego de casino, máquinas tragamonedas o memorias de solo lectura que conforman un programa de juego, cuya
autorización de explotación se solicita; así como de los medios de juego utilizados, y de ser el caso, fotocopia del documento
en el que se acredite el derecho de explotación correspondiente. En el caso de máquinas tragamonedas, los mencionados
documentos deberán individualizarlas por nombre del fabricante, modelo y número de serie.
NOTA: En el caso que no se pudiera presentar el comprobante de pago por las memorias de sólo lectura adquiridas
conjuntamente con las máquinas tragamonedas donde se encuentran instaladas, los solicitantes deberán presentar una
Declaración Jurada suscrita por el propietario de las mismas en las que se deje constancia que las memorias de sólo
lectura fueron adquiridas conjuntamente con las máquinas tragamonedas.
20. Descripción del sistema de video, con indicación de la cantidad de cámaras, distribución, marca y modelo de los equipos
utilizados, adjuntando fotocopia de su reglamento de operación.
21. Descripción de los medios de juego, indicando cantidad total por denominación, documentos que se emplearán para
sustentar su transporte en la sala de juego, y los documentos que acrediten su adquisición.
22. Relación de personal de la sala de juegos, indicando nombre completo, fecha de ingreso, cargo, tipo y número de
documento de identidad, en formato excel, en soporte óptico o magnético; y Declaración Jurada de no encontrarse incurso
en los impedimentos establecidos en el artículo 30º de la Ley Nº 27153, y de no tener antecedentes judiciales, debidamente
suscrita por cada uno de ellos.
23. Fotocopia simple de los documentos de identificación de cada uno de los socios y directores del solicitante. De ser alguno
de los socios una persona jurídica, deberá presentarse fotocopia de la Escritura Pública de Constitución Social y Estatuto.
• En el caso que se solicite la explotación de Juegos de Casino, se indicará las modalidades de juegos de casino y número
de mesas que se pretende explotar.
• En el caso que se solicite la explotación de juegos de maquinas tragamonedas, se adjuntará en formato excel, en soporte
óptico o magnético, la información indicada en el Anexo "G" (código F- 18) al que hace referencia el Art. 7º del D.S. Nº 0092002-MINCETUR, respecto a las máquinas tragamonedas cuya autorización de explotación se solicita.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓ
NACIÓN ( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
INFORMACIÓN IMPORTANTE Y CONDICIONES PREVIAS
1)
Las autorizaciones expresas para la explotación de juegos de casino y máquinas tragamonedas se tramitan en forma independiente, generando
derechos de pago por cada autorización.
2)
Condiciones previas a la solicitud de autorización expresa para la explotación de juegos de casino o juegos de máquinas tragamonedas:
Puede instalarse salas para la explotación de juegos de casino o juegos de máquinas tragamonedas en:
a) Hoteles de 4 (cuatro) o 5 (cinco) estrellas en las provincias de Lima y Callao; y 3 (tres), 4 (cuatro) o 5 (cinco) estrellas para las demás provincias;
b) Restaurantes de 5 (cinco) tenedores turísticos; o,
c) Resorts equivalentes a la categoría 5 (cinco) estrellas.
3)
Publicación de la solicitud de autorización expresa para la explotación de salas de juegos de casino y máquinas tragamonedas, en el Diario Oficial El
Peruano y en un diario de circulación nacional (por una vez)
La publicación de la solicitud en el Diario Oficial El Peruano y otro de circulación en la provincia donde se encuentra la sala de juegos, deberá
efectuarse dentro de los cinco (5) días de recibida la notificación de su admisión. El solicitante debe presentar a la Dirección General de Juegos de
Casino y Máquinas Tragamonedas, un ejemplar de cada una de ellas dentro de los tres (3) días siguientes a su realización.
Vencidos los plazos antes señalados, sin que la DGJCMT reciba los ejemplares de las publicaciones, ésta declarará por no presentada la solicitud.
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
FORMULARIO N° 0 16
ANEXO E
Del Decreto Supremo N° 009-2002-MINCETUR
FORMULARIO DE INFORMACION GENERAL
(para PERSONA NATURAL)
Instrucciones:
Responder cada pregunta en letra imprenta o a máquina. Si una pregunta no es aplicable a su
situación indicar "N.A.".- Si el espacio disponible es insuficiente puede utilizar una hoja adicional
indicando antes de cada respuesta el título apropiado. Toda información suministrada puede estar
sujeta a verificación posterior. Cualquier falsificación, tergiversación o deficiencia de la información
solicitada es considerada causa suficiente para denegar la solicitud o revocar la Autorización
Expresa.
La información presentada en este formulario es reservada y tiene carácter de declaración jurada.
El solicitante es responsable por la veracidad de la información suministrada bajo pena de incurrir
en los delitos contra la fe pública tipificados en el Código Penal y sin perjuicio de la
responsabilidad administrativa que corresponda.
I.- DATOS GENERALES:
1.. Nombre de la empresa ………….........................................................
2.- Domicilio de la empresa .....................................................................
3.- Teléfono, fax, y correo electrónico……………………………………
4.- Nombre del Representante Legal ...................................................….
5.- Documento de Identidad del Representante Legal..........................….
6.- Nombre de la PERSONA NATURAL.................................................
7.- Documento de identidad de la PERSONA NATURAL..................….
8.- Condición de la PERSONA NATURAL: (Marcar con un aspa al que corresponda)
Socio ( )
Director ( )
Gerente ( )
Otro con funciones ejecutivas o con facultades de decisión, consignando los cargos ( )
………………………………………..
Firma del Representante Legal
………………………………………………..
Firma de la PERSONA NATURAL
1
FORMULARIO N° 0 16
ANEXO E
Del Decreto Supremo N° 009-2002-MINCETUR
II.- INFORMACION DE LA PERSONA NATURAL
9.- Nombres y apellidos ….......................................................................………………………….
10.- Domicilio real....................................................................................………………………….
11.- Teléfono, Fax y Correo Electrónico…………………………………………………………….
12.- Fecha y lugar de nacimiento.........................................................……………………………
13.- Nacionalidad …………………….. Ocupación …………………………………………………
14.- Sexo ……………….………………………. Estatura ……………………………………………
III.- INFORMACION CONYUGAL
15.- Estado Civil: (Marcar con un aspa al que corresponda)
Soltero (a)( )
Casado(a)( )
Divorciado(a)( )
Viudo (a)( )
Conviviente ( )
16.- Nombre completo del esposo(a) o conviviente …….................................................................
17.- Fecha y lugar de nacimiento ...…………………………………………………………………….
18.- Domicilio actual .......................................................…….....................………………………….
19.- Teléfono, Fax y Correo Electrónico…………………………………..……………………………
20.- Nacionalidad ………………………………. Ocupación…………………………………………..
IV.- INFORMACION FAMILIAR
21. De todos los hijos y/o dependientes:
…………………………………………………………………………………………………………………...
Nombre completo
Fecha y Lugar de Nacimiento
Domicilio Actual
…………………………………………………………………………………………………………………...
Nombre completo
Fecha y Lugar de Nacimiento
Domicilio Actual
…………………………………………………………………………………………………………………...
Nombre completo
Fecha y Lugar de Nacimiento
Domicilio Actual
22.- Padres:
…………………………………………………………………………………………………………………...
Nombre completo
Fecha y Lugar de Nacimiento
Domicilio Actual
…………………………………………………………………………………………………………………...
Nombre completo
Fecha y Lugar de Nacimiento
Domicilio Actual
2
FORMULARIO N° 0 16
ANEXO E
Del Decreto Supremo N° 009-2002-MINCETUR
V.- EDUCACION
23. Indicar:
………………………………………………………………………………………
Nombre de la Institución Lugar Período Asistido Título o Grado obtenido
Vl.- DETENCIONES JUICIOS Y CONDENAS
24.- ¿Alguna vez ha sido arrestado, procesado o notificado judicialmente para responder por algún
delito o falta en general, sin tener en cuenta el resultado del incidente?
Sl ( )
NO ( )
25.- Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente información: Fecha del arresto o
notificación, edad que tenía cuando ocurrió, el delito o la falta imputada, la autoridad policial o
judicial a la que se presentó, el lugar y país, así como el estado actual del proceso.
a.……………………………………………………………………….…....................................................
b.……………………………………………………………………….…....................................................
c.……………………………………………………………………….…....................................................
26.- ¿ Ha sido objeto de algún procedimiento administrativo ante una autoridad de un país
vinculada a las actividades de los juego de azar y apuesta?
SI ( )
NO ( )
27.- Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente información: descripción del
hecho, fecha en que ocurrió, infracción administrativa imputada, autoridad administrativa que lo
citó, lugar y país, estado actual del procedimiento.
a.……………………………………………………………………….…....................................................
b.……………………………………………………………………….…....................................................
c.……………………………………………………………………….…..................................................
VII.- DOMICILIOS
28.- Indicar la Iista de domicilios reales que ha tenido en los últimos diez (10) años, indicando el
período que vivió por mes y año, dirección, ciudad y país
…………………………………………………………………………………..………………………………
Período
Dirección
Ciudad y País
…………………………………………………………………………………..………………………………
Período
Dirección
Ciudad y País
…………………………………………………………………………………..………………………………
Período
Dirección
Ciudad y País
3
FORMULARIO N° 0 16
ANEXO E
Del Decreto Supremo N° 009-2002-MINCETUR
VIII.- INFORMACION LABORAL
29.- Empezando por su actual empleo o actividad por la que obtiene rentas, haga una lista de su
historia laboral de todos los negocios en los cuales haya usted estado involucrado y o todos los
períodos de desempleo en los últimos 5 años. En esta lista debe incluir todas las empresas, joint
ventures, asociaciones en las que usted ha intervenido como socio, participacionista, director,
gerente o que bajo cualquier otro título obtuvo beneficios económicos. Debe indicar el nombre
completo de la empresa, el cargo o condición que ostentaba, el plazo en el que tuvo tal cargo o
condición y la dirección de la misma.
a.……………………………………………………………………….…....................................................
b.……………………………………………………………………….…....................................................
c.……………………………………………………………………….…....................................................
IX.- INFORMACION FINANCIERA
30.- Indicar las fuentes de ingresos que actualmente posee y los montos de los ingresos
mensuales que representan:
a.……………………………………………………………………….…....................................................
b.……………………………………………………………………….…....................................................
c.……………………………………………………………………….…....................................................
31.- Indicar la Iista de préstamos, hipotecas, fideicomisos, prendas y obligaciones similares
pendientes de pago y montos de las mismas:
a.……………………………………………………………………….…....................................................
b.……………………………………………………………………….…....................................................
c.……………………………………………………………………….…....................................................
X. REFERENCIAS PERSONALES
32.- Indicar el nombre, dirección, teléfono y años que lo conocen tres personas que no sean sus
familiares
…………………………………………………………………………………………………………………..
Nombre completo
Dirección y teléfono
Años
…………………………………………………………………………………………………………………..
Nombre completo
Dirección y teléfono
Años
…………………………………………………………………………………………………………………..
Nombre completo
Dirección y teléfono
Años
4
FORMULARIO N° 0 17
ANEXO F
Del Decreto Supremo N° 009-2002-MINCETUR
FORMULARIO DE INFORMACION GENERAL
(Para PERSONAS JURIDICAS)
Instrucciones:
Responder cada pregunta en letra imprenta o a máquina. Si una pregunta no es aplicable a su
situación indicar "N.A.".- Si el espacio disponible es insuficiente puede utilizar una hoja adicional
indicando antes de cada respuesta el título apropiado. Toda información suministrada puede estar
sujeta a verificación posterior. Cualquier falsificación, tergiversación o deficiencia de la información
solicitada es considerada causa suficiente para denegar la solicitud o revocar la Autorización
Expresa.
La información presentada en este formulario es reservada y tiene carácter de declaración jurada.
El solicitante es responsable por la veracidad de la información suministrada bajo pena de incurrir
en los delitos contra la fe pública tipificados en el Código Penal y sin perjuicio de la
responsabilidad administrativa que corresponda.
I. DATOS GENERALES:
1.- Nombre de la empresa .................................................................................................................
2.- Domicilio de la empresa, teléfono, fax y correo electrónico...........................................................
3.- Nombre del Representante Legal ..................................................................................................
4.- Documento de Identidad del Representante Legal ........................................................................
5.- Denominación o Razón social de la PERSONA JURIDICA que suministra la información en su
condición de SOCIO de la empresa
……………...............................................................................................................
6.- Nombre completo y tipo y número de documento de identificación del Representante Legal de
la PERSONA JURIDICA
...................................................................................................................................
………………………………..
Firma del Representante Legal
………………………………..
Firma del Representante Legal
del solicitante de la Persona Jurídica
II.- INFORMACION DE LA PERSONA JURIDICA
7.- Denominación o Razón social ...................................................................................
8.- Dirección principal .....................................................................................................
9.- Teléfono, Fax y Correo electrónico ………………………………...........................
10.- Fecha y Lugar de constitución .....................................................…….....................
11.- Número de Registro y entidad oficial donde consta la inscripción de la empresa para operar
…………...................................................................................................................................
1
FORMULARIO N° 0 17
ANEXO F
Del Decreto Supremo N° 009-2002-MINCETUR
12.- Relación de sucursales u oficinas complementarias
...................................................................................................................................
13.- Número de acciones o participaciones en que se divide su capital social
..........................................................................................................................................
14.- Monto del capital social ..........................................................................................................
15.- Objeto Social ...........................................................................................................................
III.- INFORMACION DE LOS SOCIOS DE LA PERSONA JURIDICA
16.- Nombre completo, nacionalidad documento de identificación (si es persona natural) o número
de registro y entidad donde consta la inscripción (si es persona jurídica) y número de acciones o
participaciones que tiene el socio o propietario en la PERSONA JURIDICA.
IV.- INFORMACION DE LOS ORGANOS DE ADMINISTRACION DE LA PERSONA JURIDICA
17.- Nombre completo, nacionalidad, documento de identificación (si es persona natural) o número
de registro y entidad donde consta la inscripción (si es persona jurídica) y cargo de los directores,
gerentes y otros órganos de administración de la PERSONA JURIDICA.
a.……………………………………………………………………….…....................................................
b.……………………………………………………………………….…....................................................
c.……………………………………………………………………….…..................................................
V.- PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
18.- Ha sido objeto de algún procedimiento administrativo ante una autoridad de un país vinculada
a las actividades de los juegos de azar y apuesta?
Si ()
NO ()
19.- Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente información: descripción del
hecho, fecha en que ocurrió infracción administrativa imputada, lugar y país estado actual del
caso.
a.……………………………………………………………………….…....................................................
b.……………………………………………………………………….…....................................................
c.……………………………………………………………………….…..................................................
2
FORMULARIO N° 0 17
ANEXO F
Del Decreto Supremo N° 009-2002-MINCETUR
VI.- INFORMACION FINANCIERA
20.- Indicar las fuentes de ingresos que actualmente posee y montos mensuales de ingresos que
representan:
a.……………………………………………………………………….…....................................................
b.……………………………………………………………………….…....................................................
c.……………………………………………………………………….…..................................................
21.- Indicar la lista de préstamos, hipotecas, fideicomisos prendas y obligaciones similares
pendientes de pago y los montos de las mismas:
a.……………………………………………………………………….…....................................................
b.……………………………………………………………………….…....................................................
c.……………………………………………………………………….…..................................................
3
FORMULARIO N° 0 18
ANEXO G
Del Decreto Supremo N° 009-2002-MINCETUR
REGISTRO DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
Si se solicitase una Autorización Expresa, o variación del registro de Máquinas Tragamonedas se
deberá presentar la siguiente información por cada una de las máquinas tragamonedas y cada uno
de los programas de juego que se solicita autorizar, incrementar, reemplazar o retirar en un
soporte magnético (CD) con las características que se detallan en el presente Anexo:
Para cada una de las máquinas tragamonedas solicitadas a explotarse:
-
Numeración secuencial (Item) NS
-
Nombre del solicitante NSOL
-
Nombre del establecimiento en donde se solicita instalar las máquinas tragamonedas ESTA.
-
Nombre del fabricante FABR
-
Número de serie de la máquina tragamonedas NSER
-
Nombre comercial del modelo de máquinas tragamonedas al que corresponde NCMOD
-
Código de identificación del modelo de máquinas tragamonedas al que corresponde CIMOD
-
Número de registro del modelo asignado por la DNT NRMOD
-
Número de la Resolución de autorización del modelo NAMOD
-
Fecha de fabricación, indicando mes y año de la misma FFAB
-
Fecha de reconstrucción indicando mes y año de la misma FREC
-
Tipo de moneda nacional o extranjera, asignado a la denominación que utilizará la máquina
tragamonedas TDENO
-
Valor de la denominación asignada VDENO
-
Medio de juego que será aceptado por la máquina tragamonedas MJUEG
Para cada uno de los programas de juego solicitados a instalarse:
-
Numeración secuencial (Item) (presentación ordenada según la cantidad de memorias de sólo
lectura que conforman el programa de juego) NS
-
Nombre del solicitante NSOL
-
Nombre del establecimiento en donde se solicita instalar los programas de juego ESTA
-
Nombre del fabricante FABR
-
Tipo de procesador (EPROM; PROM; ROM) PROC
-
Nombre comercial del programa de juego que corresponde NCPROG
-
Código de identificación de la(s) memorias(s) de sólo lectura que conforma(n) el programa de
juegos solicitado (presentación ordenada según número secuencial y según la cantidad de
memorias que conforman el programa) CMEN
1
FORMULARIO N° 0 18
ANEXO G
Del Decreto Supremo N° 009-2002-MINCETUR
-
Número de registro de la(s) memoria (s) de sólo lectura que conforma (n) el programa de
juegos solicitado (presentación ordenada según número secuencial y según la cantidad de
memorias que conforman el programa) asignada por la DNT NRMEM
-
Número de la Resolución de autorización de la(s) memorias(s) de sólo lectura que conforma (n)
el programa de juegos solicitado (presentación ordenada según número secuencial y según la
cantidad de memorias que conforman el programa) NAMEM.
Estructura de Base de Datos MAQUINAS DBF.
CAMPO
DESCRIPCION
ITEM Número secuencial
NSOL Nombre del solicitante
TIPO
Numeric
TAMAÑO FORMATO
3
Character
50
ESTA Nombre del establecimiento
Número de serie de la máquina
FABR
tragamonedas
Nombre comercial del modelo de
NCMOD
máquina tragamonedas
CIMOD Código de identificación del modelo
Character
50
Character
20
Character
20
Character
15
NRMOD Numero de registro del modelo
Número de la resolución de autorización
NAMOD
de modelo
FFAB Fecha de fabricación
FREC Fecha de Reconstrucción
Tipo de moneda asignado a la
TDENO
denominación
Valor de la denominación de la máquina
VDENO
tragamonedas
Medio de juego que será aceptado por la
MJUEG
máquina tragamonedas
Character
3
Character
4
Date
Date
8
8
Character
2
Numeric
4.2
Character
10
MM/YYYY
MM/YYYY
Dec
Estructura de Base de Datos PROCESA. DBF
CAMPO
DESCRIPCION
ITEM Número secuencial
TIPO
Numeric
TAMAÑO FORMATO
3
NSOL
Nombre del solicitante
Character
50
ESTA
Nombre del establecimiento
Character
50
Character
Numeric
30
3
Character
20
Character
20
Character
4
Character
15
FABR Nombre del fabricante
PROC Tipo de procesador
Nombre comercial del programa de
NCPROG
juego
Código de identificación de la (s)
CMEN
memoria (s) de sólo lectura
Número de registro de la(s) memorias(s)
NRMEN
de sólo lectura
Número de Resolución de autorización
NAMEM
de la(s) memoria(s) de sólo lectura
Secuencial
2
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
19
0000999
RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA
PARA LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE CASINO
O MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD
SOLICITUD (MARCAR CON X)
1. JUEGOS DE CASINO
2. MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
RAZÓN SOCIAL
NÚMERO RUC
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
-20
2. ULT.MODIF.R.D. Nº
AUTORIZACIÓN EXPRESA
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
-20
Nº MESAS
N° MAQUINAS
-MINCETUR/VMT/DGJCMT
FORMULARIO GRATUITO
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III
III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO IV
IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO (la misma que se requiere para la Autorización Expresa, sólo
si a la fecha de presentación de la solicitud, dicha información hubiere perdido vigencia o hubiere sido objeto de modificaciones)
1. Fotocopia de la constitución social y copia literal vigente de la partida registral expedida por los Registros Públicos.
2. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos.
3. Listado de socios y directores, gerentes y apoderados así como de todas las personas naturales o jurídicas que participen
indirectamente mediante una persona jurídica en el capital social del solicitante, indicando el número de DNI o del documento
de identidad, cargo y funciones inherentes. Cuando el solicitante o cualquiera de las personas jurídicas indicadas en el párrafo
anterior tenga la naturaleza de una sociedad anónima abierta sólo se exigirá la relación de aquellos accionistas cuya
participación en el capital de la sociedad sea igual o mayor al 2% (dos por ciento).
4. Declaración jurada suscrita por cada uno de los socios, directores, gerentes y apoderados con facultades inscritas, de no
encontrarse incurso en los impedimentos establecidos en el Art. 30º de la Ley Nº 27153.
5. Declaración jurada señalando que la ubicación del establecimiento se encuentra conforme a lo dispuesto en el Art. 5º de la
Ley Nº 27153.
6. Fotocopia de la constancia otorgada por la Dirección Nacional de Desarrollo Turístico u órgano regional competente, que
Acredite el cumplimiento de los requisitos exigidos para hoteles que ostenten la categoría de 3 (tres), 4 (cuatro) o 5 (cinco)
estrellas, resorts equivalentes a las categorías de hoteles 5 (cinco) estrellas y restaurantes turísticos de 5 (cinco) tenedores,
según corresponda.
7. Fotocopia de los documentos que acrediten el derecho de propiedad y/o el derecho de posesión del inmueble en donde pretende
explotarse la sala de juegos; de ser el caso. NOTA: Si el propietario del inmueble en donde se instalará la sala de juegos es una
persona jurídica, deberá presentar la relación de sus socios y fotocopia del poder de su representante legal.
NOTA: Si el propietario del inmueble donde se instalará la sala de juegos es una persona jurídica, deberá presentar la relación
de sus socios y fotocopía del poder de su representante legal.
8. Consentimiento expreso del propietario del inmueble para la explotación de juegos de casino o máquinas tragamonedas.
9. Plano de ubicación del establecimiento en donde se pretende explotar la sala de juegos, suscrito por Arquitecto o Ingeniero
Civil colegiado.
10. Plano en el que conste la propuesta de distribución de las mesas de juegos de casino o máquinas tragamonedas a instalarse,
así como de los demás ambientes e instalaciones que formen parte de la sala de juegos. El plano se diseñará a escala 1/50,
e indicará claramente los límites del área que ocupa la sala de juegos dentro del establecimiento legalmente apto en donde
se instalará, deberá estar suscrito por Arquitecto o Ingeniero Civil colegiado.
11.Fotocopia del Certificado de Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil expedido por el Instituto Nacional de Defensa
Civil o sus órganos desconcentrados así como el informe o informes de Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil que
sustenten la emisión del Certificado, indicando en dicho informe técnico que las instalaciones físicas donde se pretende explotar
la sala de juegos cumplen con las condiciones de seguridad requeridas en defensa civil, así como el número máximo de
personas que pueden permanecer en éstas al mismo tiempo.
SI/NO
FOLIOS
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
1. R. D. Nº
12. Fotocopia del reglamento interno de operación de la sala de juego.
13. Fotocopia de la Licencia Municipal de Funcionamiento del establecimiento a que hace referencia el Art. 6º de la Ley Nº 27153.
14. Información general de cada socio, director, gerente y apoderado del solicitante con facultades inscritas, de acuerdo con los
Anexos "E" (código F-16) y "F" (código F-17) a los que hace referencia el Art.7º del D.S Nº 009-2002-MINCETUR, suscritos por cada
una de las personas antes indicadas o sus representantes, según corresponda.
15. Relación detallada y cuantificada de los activos y obligaciones pendientes de pago del solicitante y cada uno de sus socios, directores,
gerentes y apoderados con facultades inscritas.
16. Relación de personas jurídicas en cuyo capital social participa el solicitante y sus socios, directores, gerentes y apoderados con
facultades inscritas.
17. Relación de personas naturales o jurídicas con las que el solicitante y sus socios, directores, gerentes y apoderados con facultades
inscritas, han suscrito contratos de colaboración empresarial respecto de las actividades por las que se solicita Autorización Expresa.
18. Estados Financieros (Balance General y Estado de Ganancias y Pérdidas) suscritos por contador colegiado y gerente general de
la empresa, elaborados con una anterioridad no mayor de 30 días previos a la presentación de la solicitud.
NOTA: En el caso de empresas que no cuenten con Estados Financieros de ejercicios anteriores, por no haber desarrollado actividad
empresarial, deberán presentar los estados financieros proyectados de los tres siguientes ejercicios fiscales, en los tres escenarios
(optimista, conservador y pesimista)
19. Fotocopia de los comprobantes de pago con los que se acredite el costo y fecha de adquisición de cada una de las mesas de juego
de casino, máquinas tragamonedas o memorias de solo lectura que conforman un programa de juego, cuya autorización de
explotación se solicita; así como de los medios de juego utilizados, y de ser el caso, fotocopia del documento en el que se acredite
el derecho de explotación correspondiente. En el caso de máquinas tragamonedas, los mencionados documentos deberán
individualizarlas por nombre del fabricante, modelo y número de serie.
NOTA: En el caso no se pudiera presentar el comprobante de pago por las memorias de sólo lectura adquiridas conjuntamente con las
máquinas tragamonedas donde se encuentran instaladas, los solicitantes deberán presentar una Declaración Jurada suscrita por el
propietario de las mismas en las que se deje constancia que las memorias de solo lectura fueron adquiridas conjuntamente con las
máquinas tragamonedas.
20. Descripción del sistema de video, con indicación de la cantidad de cámaras, distribución, marca y modelo de los equipos utilizados,
adjuntando fotocopia de su reglamento de operación.
21. Descripción de los medios de juego, indicando cantidad total por denominación, documentos que se emplearán para sustentar su
transporte en la sala de juego, y los documentos que acrediten su adquisición.
22. Relación de personal de la sala de juegos, indicando nombre completo, fecha de ingreso, cargo, tipo y número de documento de
identidad, en formato excel, en soporte óptico o magnético; y Declaración Jurada de no encontrarse incurso en los impedimentos
establecidos en el artículo 30º de la Ley Nº 27153 , y de no tener antecedentes judiciales, debidamente suscrita por cada uno de ellos.
23. Fotocopia simple de los documentos de identificación oficial de cada uno de los socios y directores del solicitante. De ser alguno
de los socios una persona jurídica, deberá presentarse fotocopia de la Escritura Pública de Constitución Social y Estatuto.
• En el caso que se solicite la explotación de Juegos de Casino, se indicará las modalidades de juegos de casino y número de mesas
que se pretende explotar.
• En el caso que se solicite la explotación de juegos de maquinas tragamonedas, se adjuntará en formato excel, en soporte óptico
o magnético, la información indicada en el Anexo "G" (código F-18) al que hace referencia el Art. 7º del D.S. Nº 009-2002-MINCETUR,
respecto a las máquinas tragamonedas cuya autorización de explotación se solicita.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
20-A
0000999
AUTORIZACIÓN PARA LA IMPORTACIÓN DE
MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O MEMORIAS DE
SÓLO LECTURA PARA EXHIBICIÓN EN FERIAS,
EXPOSICIÓN O EVENTOS SIMILARES
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
RAZÓN SOCIAL / NOMBRES Y APELLIDOS
NÚMERO RUC / DNI
LA
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO
FORMULARIO GRATUITO
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
REGISTRO DE IMPORTADOR
R. D. Nº
-20
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
REGISTRO
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO III: RELACIÓN DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O MEMORIAS DE SÓLO LECTURA A IMPORTAR
CANTIDAD
TIPO
FACTURA COMERCIAL
RUBRO IV: EXHIBICIÓN EN FERIAS, EXPOSICIÓN
EXPOSICIÓN O EVENTOS
EVENTOS SIMILARES
NOMBRE:
DURACIÓN:
UBICACIÓN:
RUBRO V: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO FOLIO
1. Nombre del fabricante, fecha de fabricación, nombre comercial, código de modelo y número de serie de la máquina
Tragamonedas y/o memorias de sólo lectura que se sujetarán a un régimen temporal de importación.
2. Nombre de la feria, exposición o evento similar en donde se exhibirá la máquina tragamonedas, ubicación y duración del mismo.
RUBRO VI: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
DOMICILIO PROCESAL
AUTORIZACIÓN PARA LA IMPORTACIÓN DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O
MEMORIAS DE SÓLO LECTURA PARA EXIBICIÓN EN FERIAS, EXPOSICIÓN O EVENTOS
SIMILARES
( Formulario 20-A )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA PERSONA NATURAL O JURÍDICA SOLICITA
AUTORIZACIÓN PARA IMPORTAR MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O MEMORIAS
DE SÓLO LECTURA PARA SU EXIBICIÓN EN FERIAS, EXPOSICIÓN O EVENTOS SIMILARES
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Consignar la razón social y el número de RUC, si es persona jurídica o nombres y apellidos y número de DNI, Carné de
Extranjería o Pasaporte según corresponda, si es persona natural, indicar la dirección, el domicilio procesal o casilla del Colegio
de Abogados, el teléfono fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Indicar el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió el Registro de Importador, fecha y el código de
registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: RELACIÓN DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O MEMORIAS DE SÓLO LECTURA A IMPORTAR
Consignar información referente a la cantidad, tipo de máquina tragamonedas y/o memoria de sólo lectura que se sujetará
al régimen temporal de importación y número de la factura comercial.
RUBRO IV: EXHIBICIÓN EN FERIAS, EXPOSICIÓN O EVENTOS SIMILARES
Señalar información referente a la denominación de la feria, exposición o evento similar en donde se exhibirá la máquina
tragamonedas y/o memorias de sólo lectura, su ubicación y tiempo de duración del evento.
RUBRO V: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda (sólo en caso de persona jurídica).
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
AUTORIZACIÓN PARA LA IMPORTACIÓN DE
MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O MEMORIAS DE
SÓLO LECTURA PARA EFECTOS DE SU
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO (Homologación)
20-B
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
RAZÓN SOCIAL / NOMBRES Y APELLIDOS
NÚMERO RUC / DNI
LA
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO
DOMICILIO PROCESAL
FORMULARIO GRATUITO
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
REGISTRO DE IMPORTADOR
R. D. Nº
-20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO III: RELACIÓN DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O MEMORIAS DE SÓLO LECTURA A IMPORTAR
CANTIDAD
NOMBRE DEL FABRICANTE
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN
ENTIDAD QUE EXPEDIRÁ CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO:
RUBRO IV:
IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO FOLIO
1. Relación de máquinas tragamonedas y/o memorias de solo lectura objeto de importación e internamiento para fines
exclusivos de autorización y registro (Homologación), en la que se deberá consignar la cantidad*, nombre del fabricante,
fecha de fabricación, nombre comercial, código de modelo y número de serie, según corresponda. * Sólo podrá importar
una (01) unidad por modelo de máquina tragamonedas y/o tipo de memorias de sólo lectura.
2. Nombre de la entidad autorizada que expedirá el Certificado de Cumplimiento correspondiente.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
TELÉFONOS: FIJO:
AUTORIZACIÓN PARA LA IMPORTACIÓN DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O
MEMORIAS DE SÓLO LECTURA PARA EFECTOS DE SU AUTORIZACIÓN Y REGISTRO
(HOMOLOGACIÓN)
( Formulario 20-B )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA PERSONA NATURAL O JURÍDICA SOLICITA
AUTORIZACIÓN PARA IMPORTAR MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O MEMORIAS
DE SÓLO LECTURA PARA EFECTOS DE SU AUTORIZACIÓN Y REGISTRO (HOMOLOGACIÓN)
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Consignar la razón social y el número de RUC, si es persona jurídica o nombres y apellidos y número de DNI, Carné de
Extranjería o Pasaporte según corresponda, si es persona natural, así mismo se debe indicar la dirección, el domicilio procesal
o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Indicar el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió el Registro de Importador, fecha y el código de
registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: RELACIÓN DE LAS MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O MEMORIAS DE SÓLO LECTURA A IMPORTAR
Consignar información referente a la cantidad, nombre del fabricante, código de identificación de las máquinas tragamonedas
y/o memorias de sólo lectura objeto de la importación e internamiento para fines exclusivos de autorización y registro
(homologación) .
Deberá señalar el nombre de la entidad autorizada que expedirá el Certificado de Cumplimiento.
Se le recuerda que sólo podrá importar una (01) unidad por modelo de máquina tragamonedas y/o memorias de sólo lectura.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda (sólo en caso de persona jurídica).
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
AUTORIZACIÓN PARA LA IMPORTACIÓN DE
BIENES RELACIONADOS CON LA EXPLOTACIÓN
DE JUEGOS DE CASINO Y MÁQUINAS
TRAGAMONEDAS
20-C
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
RAZÓN SOCIAL / NOMBRES Y APELLIDOS
NÚMERO RUC / DNI
LA
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO
DOMICILIO PROCESAL
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
REGISTRO DE IMPORTADOR
R. D. Nº
-20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO III: RELACIÓN DE FACTURAS COMERCIALES
FACTURA COMERCIAL
FECHA
PROVEEDOR
TIPO DE BIENES
1.
2.
3
FORMULARIO GRATUITO
4.
5.
6.
USO Y DESTINO DE LOS BIENES A IMPORTAR
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
FORMULARIO
SI/NO FOLIO
1. Relación detallada de los bienes que serán materia de importación para la explotación de juegos de casino y máquinas
Tragamonedas.
2. Información sobre el uso y destino que tendrán los bienes materia de importación.
3. Fotocopia de los comprobantes de pago en donde conste de forma detallada e individualizada, la fecha de adquisición y
costo de los bienes materia de importación.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
TELÉFONOS: FIJO:
AUTORIZACIÓN PARA LA IMPORTACIÓN DE BIENES RELACIONADOS CON LA
EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE CASINO Y MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
( Formulario 20-C )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA PERSONA NATURAL O JURÍDICA SOLICITA
AUTORIZACIÓN PARA IMPORTAR BIENES RELACIONADOS CON LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE
CASINO Y MÁQUINAS TRAGAMONEDAS.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Consignar la razón social y el número de RUC, si es persona jurídica o nombres y apellidos y número de DNI, Carné de
Extranjería o Pasaporte según corresponda, si es persona natural, así mismo indicará la dirección, el domicilio procesal o
casilla del Colegio de Abogados, el teléfono fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Indicar el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió el Registro de Importador y el código de
registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: RELACIÓN DE FACTURAS COMERCIALES
Consignar la relación de las facturas comerciales, indicando el número de la factura comercial, fecha, nombre del proveedor y
tipo de bienes indicando de manera general las partes y/o componentes objeto de la importación para la explotación de juegos
de casino y máquinas tragamonedas.
Indicar información sobre el uso y destino que tendrán los bienes materia de la importación.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda (sólo en caso de persona jurídica).
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO DE MEMORIAS DE
SÓLO LECTURA (HOMOLOGACIÓN)
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
21 - A
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
1. AUTORIZACIÓN Y REGISTRO
2. MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Y REGISTRO OTORGADO
RAZÓN SOCIAL
NÚMERO RUC
DIRECCIÓN
DPTO.
PROV.
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO
CEL.
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO (sólo modificación)
R. D. Nº
-20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO III
III:
II: MEMORIAS DE SÓLO LECTURA
Nº
NOMBRE COMERCIAL
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN
FABRICANTE
1
2
3
FORMULARIO GRATUITO
4
RUBRO IV
IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA
ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO FOLIO
1. Códigos, según el fabricante, de las memorias de sólo lectura que forman parte del programa de juego.
2. Cada una de las funciones que realizan las memorias de sólo lectura.
3. Nombre comercial del juego ó juegos en que puedan incluirse las memorias de sólo lectura.
4. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos.
5. Hoja conteniendo el porcentaje teórico de retorno mínimo y máximo al público por cada tipo de apuesta y la información técnica
referida a las características del programa de pagos que incluya por lo menos el total de combinaciones posibles, el total de
combinaciones ganadoras, las estadísticas respecto al porcentaje de retorno al público e información de los símbolos y las figuras
que aparecen en el programa.
6. Documentación donde se incluyan las huellas electrónicas de cada memoria.
7. Memoria de solo lectura presentada en el formato original con la etiqueta correspondiente y en donde se indique el nombre del
fabricante, fecha de fabricación, código de memoria, posición y de ser el caso el número de pieza del fabricante o podrá
presentar en un medio de almacenamiento óptico (CD) la imagen de la memoria original de sólo lectura y de la etiqueta
correspondiente, en formato JPG, con una resolución de 300 dpi y el archivo binario de las memorias de sólo lectura.
8. Certificado de cumplimiento expedido por una entidad autorizada por la Dirección General de Juegos de Casino y Máquinas
Tragamonedas de acuerdo a lo señalado en el art. 21º del D.S. Nº 009-2002-MINCETUR.
NOTA: La solicitud debe presentarse por un máximo de 20 memorias de sólo lectura.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
DISTRITO
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO DE MEMORIAS DE SÓLO LECTURA
(HOMOLOGACIÓN)
( Formulario 21-A )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA EMPRESA SOLICITA AUTORIZACIÓN Y
REGISTRO PARA HOMOLOGACIÓN DE MEMORIAS DE SÓLO LECTURA Y/O MODIFICACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO OTORGADO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud por:
1. Autorización y R egistro
2. Modificación de la Autorización y Registro otorgado.
Marcar en la casilla respectiva el motivo de la solicitud, deberá presentarse por un máximo de veinte (20) memorias de sólo
lectura y utilizará un formulario por tipo de solicitud.
Consignar la razón social, el número de RUC, la dirección, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Sólo en caso de solicitar modificación de la autorización y registro otorgado, indicar el número de la Resolución Directoral en
virtud de la cual se concedió la autorización y registro, la fecha y el código de registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: MEMORIAS DE SÓLO LECTURA
Consignar la información referente al nombre comercial, código de identificación de las memorias de sólo lectura que serán
homologadas para su autorización y registro, y nombre del fabricante.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO DE MODELOS DE
MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
(HOMOLOGACIÓN)
21 - B
0000999
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
1. AUTORIZACIÓN Y REGISTRO
2. MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Y REGISTRO OTORGADO
RAZÓN SOCIAL
NÚMERO RUC
DIRECCIÓN
DPTO.
PROV.
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
REGISTRO DEL FABRICANTE
R. D. Nº
-20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE
DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO III
III:
II: MODELOS
MODELOS DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
Nº
NOMBRE COMERCIAL
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN
FABRICANTE
PAÍS DE ORIGEN
1
2
3
FORMULARIO GRATUITO
4
RUBRO IV
IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO FOLIO
1. Registro del fabricante otorgado por la DGJCMT y código que identifica al modelo y los criterios empleados para su codificación.
2. Nombre comercial del modelo.
3. Altura, ancho y profundidad del modelo en centímetros.
4. Relación de los nombres de los juegos que puedan ser operados en el modelo.
5. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos.
6. Fotografías nítidas y en color, en formato JPG, con escala 5/1 y con una resolución de 300dpi de una máquina tragamonedas que
Corresponda al modelo, y de la placa exterior de la misma.
7. Manual que describa las características técnicas de funcionamiento y de mantenimiento del modelo de las máquinas tragamonedas.
8. Documentación en la que se describa la cantidad de memorias de sólo lectura que constituyen el programa de juego que puede instalarse en el modelo, indicándose la descripción de sus funciones y los códigos asignados por el fabricante de las memorias.
9. Imagen digitalizada en formato JPG con escala 5/1 y con una resolución de 300dpi de: (i) La tarjeta electrónica de la placa principal
donde se alojan las memorias de auditoría (RAM), (ii) De la parte interior de la máquina (puerta abierta). (iii) De los contadores
electromecánicos, (iv) Parte frontal de la máquina tragamonedas, (v) Placa de fabricante digitalizada (código de modelo, número de
serie, nombre del fabricante, fecha de fabricación y nombre comercial del modelo).
10 Certificado de cumplimiento expedido por una entidad autorizada por la Dirección General de Juegos de Casino y Máquinas
Tragamonedas de acuerdo a lo señalado en el art. 21º del D.S. Nº 009-2002-MINCETUR.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
DISTRITO
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO DE MODELOS DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
(HOMOLOGACIÓN)
( Formulario 21-B )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA EMPRESA SOLICITA AUTORIZACIÓN Y
REGISTRO PARA HOMOLOGACIÓN DE MODELOS DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y/O MODIFICACIÓN
DE LA AUTORIZACIÓN Y REGISTRO OTORGADO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud por:
1. Autorización y Registro
2. Modificación de la Autorización y Registro otorgado.
Marcar en la casilla respectiva el motivo de la solicitud, deberá utilizar un formulario por tipo de solicitud.
Consignar la razón social, el número de RUC, la dirección, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Sólo en caso de solicitar modificación de la autorización y registro otorgado, indicar el número de la Resolución Directoral en
virtud de la cual se concedió la autorización y registro, la fecha y el código de registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: MODELOS DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
Consignar información referente al nombre comercial, código de identificación, nombre del fabricante y país de origen de los
modelos de máquinas tragamonedas que serán homologadas para su autorización y registro.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por cada modelo de máquina tragamonedas cuya autorización y registro se solicita, el monto correspondiente
por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO DE
MODALIDADES DE JUEGOS DE CASINO
(HOMOLOGACIÓN)
21 - C
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
1. AUTORIZACIÓN Y REGISTRO
2. MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Y REGISTRO OTORGADO
RAZÓN SOCIAL
NÚMERO RUC
DISTRITO
DPTO.
PROV.
DOMICILIO PROCESAL
TELEFONOS: FIJO:
CEL.
FAX:
CORREO ELECTRONICO
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO (sólo modificación)
R. D. Nº
-20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO (solo modificación)
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
R. D. Nº
-20
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
CORREO ELECTRÓNICO
FECHA
FAX:
CÓDIGO REGISTRO
REGISTRO
RUBRO III
III:
II: MODALIDA
MODALIDADE
ODALIDADES
DES DE JUEGOS DE CASINO
FORMULARIO GRATUITO
DENOMINACIÓN Y DESCRIPCIÓN:
RUBRO IV
IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO FOLIOS
1. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos.
2. Hoja de descripción de las características del juegos, incluyendo los materiales de juego a ser empleados, así como el
proyecto del reglamento.
3. Estudio sobre el porcentaje de retorno al público.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
DIRECCIÓN
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO DE MODALIDAS DE
JUEGOS DE CASINO (HOMOLOGACIÓN)
( Formulario 21- C )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA EMPRESA SOLICITA AUTORIZACIÓN Y
REGISTRO PARA HOMOLOGACIÓN DE MODALIDAS DE JUEGOS DE CASINO Y/O MODIFICACIÓN
DE LA AUTORIZACIÓN Y REGISTRO OTORGADO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud por:
1. Autorización y registro
2. Modificación de la Autorización y registro otorgado.
Marcar en la casilla respectiva el motivo de la solicitud, deberá utilizar un formulario por tipo de solicitud.
Consignar la razón social, el número de RUC, la dirección, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Sólo en caso de solicitar modificación de la autorización y registro otorgado, indicar el número de la Resolución Directoral en
virtud de la cual se concedió la autorización y registro, la fecha y el código de registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: MODALIDAS DE JUEGOS DE CASINO
Consignar la denominación y una breve descripción de la modalidad de juego materia de la autorización y registro, dicha
descripción deberá ser detallada en hoja adjunta.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de Procedimientos
Administrativos -TUPA del MINCETUR
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
CALIFICACIÓN O RENOVACIÓN COMO
ENTIDAD AUTORIZADA PARA EXPEDIR
CERTIFICADOS DE CUMPLIMIENTO
22
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
1. CALIFICACIÓN
2. RENOVACIÓN
RAZÓN SOCIAL
NÚMERO RUC
DIRECCIÓN
PROV.
DPTO.
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO
CEL.
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO (sólo renovación)
R. D. Nº
20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO III
III:
DEL LABORATORIO
II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
NOMBRE:
PAÍS DE ORIGEN:
LUGAR DONDE DESARROLLA SU ACTIVIDAD:
PERSONAS AUTORIZADAS PARA SUSCRIBIR LOS CERTIFICADOS DE CUMPLIMIENTO:
FORMULARIO GRATUITO
1.
3.
2.
4.
RUBRO IV:
IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO FOLIOS
1. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos. En el caso de personas
jurídicas no domiciliadas, deberá presentarse copia legalizada del poder del representante legal en el país de origen.
2. Constitución social y/o copia literal vigente de la partida registral donde se encuentra inscrita la sociedad, expedida por Registros
Públicos, o la que haga sus veces en el país de origen.
3. Relación de sus socios, consejo directivo, directores, gerentes, principales profesionales y experiencia profesional de los mismos,
según corresponda.
4. Acreditar capacidad tecnológica, medios técnicos e infraestructura que serán empleados para el desarrollo de la actividad; así
como, los talleres, laboratorios y oficinas con que cuenta la entidad solicitante.
5. Información que acredite tres (03) años de experiencia de la entidad solicitante o de los profesionales responsables de realizar los
exámenes técnicos de evaluación de máquinas electrónicas o electromecánicas y de dispositivos técnicos que controlen procesos
que generen aleatoriedad, indicando los países y jurisdicciones donde han desarrollado sus operaciones anteriormente, de ser el caso.
6. Relación del personal técnico que estará encargado de efectuar el examen técnico y evaluación a que hace referencia el numeral 5
7. Declaración Jurada de no tener ninguna vinculación técnica, comercial, financiera o de cualquier otra índole con los fabricantes de las
máquinas tragamonedas o titulares de una Autorización Expresa, que pudiere afectar su independencia; con excepción de la relación
comercial generada como consecuencia del servicio prestado por la entidad autorizada a expedir los Certificados de Cumplimiento.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
DISTRITO
CALIFICACIÓN O RENOVACIÓN COMO ENTIDAD AUTORIZADA PARA EXPEDIR
CERTIFICADOS DE CUMPLIMIENTO
( Formulario 22 )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA PERSONA JURÍDICA DESEA ACCEDER A LA
CALIFICACIÓN COMO ENTIDAD AUTORIZADA PARA EXPEDIR CERTIFICADOS DE CUMPLIMIENTO.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud por:
1. CALIFICACIÓN.
2. RENOVACIÓN.
Marcar en la casilla respectiva la solicitud correspondiente.
Consignar la razón social, el número de RUC, la dirección, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Sólo en caso de solicitar renovación, consignar el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió el
Registro, la fecha y el código de registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL LABORATORIO
Completar información referente a la identificación del laboratorio, su país de origen, lugar donde desarrolla su actividad y la
relación de personas autorizadas para suscribir los certificados de cumplimiento.
.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
USO MINCETUR
INCORPORACIÓN DE NUEVOS SOCIOS
EXPEDIENTE
FOLIO
23
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR
(MARCAR CON X)
1. JUEGOS DE CASINO
2. MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
RAZÓN SOCIAL
NÚMERO RUC
DOMICILIO PROCESAL
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
1. R. D. Nº
-20
2. ULT.MODIF.R.D. Nº
AUTORIZACIÓN EXPRESA
EXPRESA
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
-20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
-MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III
III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO IV: RELACIÓ
RELACIÓN DE SOCIOS DE LA EMPRESA
NACIONALIDAD
DOC. IDENTIDAD
%
Nº ACCIONES
FORMULARIO GRATUITO
1.
2.
3.
RUBRO V: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
FORMULARIO
SI/NO
1. Listado de los nuevos socios que se incorporen.
2. Fotocopia simple de los documentos de identificación oficial de los nuevos socios.
3. En caso de ser alguno una persona jurídica, deberá presentar fotocopia de la escritura pública de constitución social y
estatuto de ésta, incluyendo las modificaciones vigentes si las hubiere.
4. Declaración Jurada de no encontrarse incurso en los impedimentos establecidos en el artículo 30º de la Ley Nº 27153, Ley
que regula la explotación de los juegos de casino y máquinas tragamonedas, modificada por Leyes Nº 27796 y 28945.
5. La información general de acuerdo a los Anexos "E" y "F" , a que se refiere el artículo 7º del D. S. Nº 009-2002-MINCETUR.
6. Relación detallada y cuantificada de los activos de cada uno de los socios, que se incorporen.
7. Relación de personas jurídicas en cuyo capital social participa el socio que se incorpora.
8. Relación de personas naturales o jurídicas con las que el socio que se incorpora ha suscrito contratos de colaboración
empresarial vinculados con la actividad de explotación de juegos de casino y máquinas tragamonedas.
RUBRO VI:
VI: DERECHO DE TRAMITACI
TRAMITACIÓ
AMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
FOLIOS
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
TELÉFONOS: FIJO:
INCORPORACIÓN DE NUEVOS SOCIOS
( Formulario 23 )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO EL TITULAR DE UNA AUTORIZACIÓN EXPRESA
DESEA COMUNICAR LA INCORPORACIÓN DE NUEVOS SOCIOS EN LA EMPRESA QUE CUENTA CON
LA AUTORIZACIÓN.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud por:
1. JUEGOS DE CASINO.
2. MÁQUINAS TRAGAMONEDAS.
Marcar en la casilla respectiva la solicitud correspondiente.
Consignar la razón social, el número de RUC, la dirección, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Completar información sobre el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió la Autorización Expresa y
su ultima modificación, indicar la fecha y el código de registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
Consignar información referente al nombre comercial de la sala de juegos y ubicación de la misma
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO IV: RELACIÓN DE SOCIOS DE LA EMPRESA
Consignar la relación de socios de la empresa, su nacionalidad, documento de identidad, porcentaje de participación y número
de acciones en la sociedad.
RUBRO V: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
REGISTRO DE ENSAMBLADORES DE
MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
24
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
1. INSCRIPCIÓN
2. RENOVACIÓN
3. MODIFICACIÓN
RAZÓN SOCIAL
NÚMERO RUC
DIRECCIÓN
PROV.
DPTO.
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO
CEL.
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO (sólo renovación o modificación)
R. D. Nº
20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO III
III:
II: DATOS DEL LUGAR DONDE SE DESARROLLARÁ
DESARROLLARÁ LA ACTIVIDAD DE ENSAMBLAJE
DIRECCIÓN:
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO IV
IV: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL FABRICANTE
FORMULARIO GRATUITO
NOMBRE
PAÍS DE ORIGEN
Nº DE REGISTRO
MODELO AUTORIZADO
LUGAR DONDE DESARROLLA SU ACTIVIDAD:
RUBRO V: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO
1. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos.
2. Copia literal vigente de la partida registral donde se encuentra inscrita la sociedad, expedida por Registros Públicos.
3. Licencia emitida por el fabricante a favor del interesado, autorizando expresamente las labores de ensamblaje de
máquinas tragamonedas.
4. Manual de ensamblaje elaborado por el fabricante donde consten los patrones de ensamblaje para efectos de control de
calidad y debido funcionamiento.
5. Certificado de conformidad emitido por el fabricante por la labor de ensamblaje realizada.
RUBRO VI:
VI: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
FOLIOS
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
DISTRITO
REGISTRO DE ENSAMBLADORES DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
( Formulario 24 )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA PERSONA JURÍDICA DESEA ACCEDER AL
REGISTRO DE ENSAMBLADORES DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud por:
1. INSCRIPCIÓN.
2. RENOVACIÓN.
3. MODIFICACIÓN.
Marcar en la casilla respectiva la solicitud correspondiente.
Consignar la razón social, el número de RUC, la dirección, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Sólo en caso de solicitar renovación o modificación, consignar el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual
se concedió el Registro, la fecha y el código de registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: DATOS DEL LUGAR DONDE SE DESARROLLARÁ LA ACTIVIDAD DE ENSAMBLAJE
Consignar la dirección completa, indicando distrito, provincia y departamento.
RUBRO IV: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL FABRICANTE
Completar información referente a la identificación del fabricante, su país de origen, número de registro otorgado y modelo
autorizado por la Dirección General de Juegos de Casino y Máquinas Tragamonedas, así como el lugar donde desarrolla su
actividad.
RUBRO V: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
REGISTRO DE FABRICANTES DE
MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
25
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
1. INSCRIPCIÓN
2. RENOVACIÓN
3. MODIFICACIÓN
RAZÓN SOCIAL
NÚMERO RUC
DIRECCIÓN
PROV.
DPTO.
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO
CEL.
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO (sólo renovación o modificación)
R. D. Nº
20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO III
III:
II: DATOS DEL LUGAR DONDE SE DESARROLLARÁ
DESARROLLARÁ LA ACTIVIDAD
DIRECCIÓN:
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO IV
IV: DATOS DE IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL FABRICANTE
FORMULARIO GRATUITO
NOMBRE
PAÍS DE ORIGEN
LUGAR DONDE DESARROLLA SU ACTIVIDAD:
RUBRO V: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO FOLIOS
1. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos. En el caso de
personas jurídicas no domiciliadas, deberá presentarse copia del poder del representante legal en el país de origen.
2. Constitución social y/o copia literal vigente de la partida registral donde se encuentra inscrita la sociedad, expedida por
Registros Públicos, o la que haga sus veces en el país de origen.
3. Documentación sustentatoria que acredite su condición de fabricante de máquinas tragamonedas.
RUBRO VI:
VI: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
DISTRITO
REGISTRO DE FABRICANTES DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
( Formulario 25 )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA PERSONA JURÍDICA DESEA ACCEDER AL
REGISTRO DE ENSAMBLADORES DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud por:
1. INSCRIPCIÓN.
2. RENOVACIÓN.
3. MODIFICACIÓN.
Marcar en la casilla respectiva la solicitud correspondiente.
Consignar la razón social, el número de RUC, la dirección, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Sólo en caso de solicitar renovación o modificación, consignar el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual
se concedió el Registro, la fecha y el código de registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: DATOS DEL LUGAR DONDE SE DESARROLLARÁ LA ACTIVIDAD
Consignar la dirección completa, indicando distrito, provincia y departamento.
RUBRO IV: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL FABRICANTE
Completar información referente a la identificación del fabricante, país de origen, lugar donde desarrolla la actividad.
RUBRO V: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
REGISTRO DE COMERCIALIZADORES DE
MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y MEMORIAS
DE SÓLO LECTURA
26
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
2. RENOVACIÓN
3. MODIFICACIÓN
RAZÓN SOCIAL / NOMBRES Y APELLIDOS
NÚMERO RUC / DNI
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
REGISTRO DE COMERCIALIZADOR (sólo renovación o modificación)
R. D. Nº
-20
FECHA
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DEL LOCAL COMERCIAL (lugar donde realiza sus operaciones y se encuentran las oficinas administrativas)
NOMBRE COMERCIAL
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
FORMULARIO GRATUITO
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO IIVV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO
1. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos.
2. Copia literal vigente de la partida registral donde se encuentra inscrita la sociedad, expedida por Registros Públicos.
3. Copia de la constancia de pago por concepto de derecho de trámite.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
FOLIOS
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
1. INSCRIPCIÓN
REGISTRO DE COMERCIALIZADORES DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y MEMORIAS
DE SÓLO LECTURA
( Formulario 26 )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA PERSONA NATURAL O JURÍDICA DESEA
ACCEDER AL REGISTRO DE COMERCIALIZADORES DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Y MEMORIAS
DE SÓLO LECTURA PARA PODER TRANSFERIR EN PROPIEDAD O EN USO MÁQUINAS
TRAGAMONEDAS Y MEMORIAS DE SÓLO LECTURA.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud por:
1. INSCRIPCIÓN.
2. RENOVACIÓN.
3. MODIFICACIÓN.
Marcar en la casilla respectiva la solicitud correspondiente.
Consignar la razón social y el número de RUC, si es persona jurídica, o nombres y apellidos y número de DNI, si es persona
natural, indicar el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono fijo y/o celular, fax y correo electrónico de
la empresa solicitante.
Sólo en caso de renovación y modificación, consignar el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió
el Registro, la fecha y el código de registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DEL LOCAL COMERCIAL
Consignar la información referente al nombre comercial de la empresa y ubicación de la misma. Entiéndase por local comercial,
el lugar donde realiza las operaciones y se encuentran las oficinas administrativas.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO. Se marcará N.A, cuando el requisito no aplica o no corresponda
a la solicitud.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda (sólo en caso de persona jurídica).
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
REGISTRO DE IMPORTADORES DE MÁQUINAS
TRAGAMONEDAS, MEMORIAS DE SÓLO LECTURA
Y BIENES PARA LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE
CASINO Y MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
27
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
1. INSCRIPCIÓN
2. RENOVACIÓN
3. MODIFICACIÓN
NÚMERO RUC / DNI
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
REGISTRO DE IMPORTADOR (sólo renovación o modificación)
R. D. Nº
-20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DEL LOCAL COMERCIAL
COMERCIAL (lugar donde realiza sus operaciones y se encuentran las oficinas administrativas)
NOMBRE COMERCIAL
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
FORMULARIO GRATUITO
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO IIVV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO
1. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos.
2. Copia literal vigente de la partida registral donde se encuentra inscrita la sociedad, expedida por Registros Públicos.
El objeto social del solicitante deberá ser el giro comercial de la importación de bienes vinculados a la explotación de
juegos de casino y máquinas tragamonedas, mencionado expresamente en la Escritura de Constitución y Estatuto.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
FOLIOS
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
RAZÓN SOCIAL / NOMBRES Y APELLIDOS
REGISTRO DE IMPORTADORES DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS, MEMORIAS DE SÓLO
LECTURA Y BIENES PARA LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE CASINO Y MÁQUINAS
TRAGAMONEDAS
( Formulario 27 )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA PERSONA NATURAL O JURÍDICA DESEA
ACCEDER AL REGISTRO DE IMPORTADORES DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS, MEMORIAS DE SÓLO
LECTURA Y BIENES PARA LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE CASINO Y MÁQUINAS TRAGAMONEDAS.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud por:
1. INSCRIPCIÓN.
2. RENOVACIÓN.
3. MODIFICACIÓN.
Marcar en la casilla respectiva la solicitud correspondiente.
Consignar la razón social y el número de RUC, si es persona jurídica, o nombres y apellidos y número de DNI, si es persona
natural, indicar el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono fijo y/o celular, fax y correo electrónico
de la empresa solicitante.
Sólo en caso de renovación y modificación, consignar el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió
el Registro, la fecha y el código de registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DEL LOCAL COMERCIAL
Consignar la información referente al nombre comercial de la empresa y ubicación de la misma. Entiéndase por local comercial, el
lugar donde realiza las operaciones y se encuentran las oficinas administrativas.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO. Se marcará N.A, cuando el requisito no aplica o no corresponda
a la solicitud.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda (sólo en caso de persona jurídica).
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
REGISTRO DE REPRESENTANTES EN EL PAÍS
DE FABRICANTES INTERNACIONALES
0000999
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
28
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
1. INSCRPCIÓN
2. RENOVACIÓN
3. MODIFICACIÓN
RAZÓN SOCIAL / NOMBRES Y APELLIDOS
NÚMERO RUC / DNI
DIRECCIÓN
PROV.
DPTO.
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO
CEL.
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓN Y REGISTRO (sólo renovación o modificación)
R. D. Nº
20
FECHA
CÓDIGO REGISTRO
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO III
III:
II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL FABRICANTE
NOMBRE:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE EN EL PAÍS:
FORMULARIO GRATUITO
LUGAR DONDE DESARROLLA SU ACTIVIDAD:
PERSONAS AUTORIZADAS
PARA SUSCRIBIR CONSTANCIAS
Y CERTIFICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
RUBRO IV:
IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO FOLIOS
1. Fotocopia del poder vigente del representante legal de la entidad solicitante, inscrito en Registros Públicos. En el caso de
personas jurídicas no domiciliadas, deberá presentarse copia del poder del representante legal en el país de origen.
2. Declaración Jurada, señalando el compromiso formal asumido por el representante en el país, de comercializar únicamente
Modelos de máquinas tragamonedas y memorias de sólo lectura autorizadas y registradas.
3. Formatos que serán utilizados para la emisión de las certificaciones y otras constancias.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
DISTRITO
REGISTRO DE REPRESENTANTES EN EL PAÍS DE FABRICANTES
INTERNACIONALES
( Formulario 28 )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA PERSONA JURÍDICA DESEA ACCEDER AL
REGISTRO DE REPRESENTANTES EN EL PAÍS DE FABRICANTES INTERNACIONALES.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud por:
1. INSCRIPCIÓN.
2. RENOVACIÓN.
3. MODIFICACIÓN.
Marcar en la casilla respectiva la solicitud correspondiente.
Consignar la razón social, el número de RUC, la dirección, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
Sólo en caso de solicitar renovación o modificación, consignar el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual
se concedió el Registro, la fecha y el código de registro otorgado.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL FABRICANTE
Completar información referente a la identificación del fabricante, país de origen, nombre del representante en el país, lugar
donde desarrolla la actividad y relación de las personas autorizadas para suscribir las constancias y certificaciones.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA
PARA LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE CASINO Y
MÁQUINAS TRAGAMONEDAS POR CAMBIOS Y/O
MODIFICACIONES
29
0000999
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
A.
CAMBIO DE GIRO PRINCIPAL POR OTRO AUTORIZADO – ART.6º LEY 27153
B.
CAMBIO DE NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO EN DONDE SE EXPLOTA EL GIRO PRINCIPAL
C.
MODIFICACIÓN DE LA ESTRUCTURA Y/O DISTRIBUCIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
D.
CAMBIO DE NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
E.
CAMBIO DE RAZÓN SOCIAL DE TITULAR
NÚMERO RUC
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
RAZÓ
RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO PROCESAL
TELEFÓNOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓN EXPRESA
R. D. Nº
-20
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III
III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
FORMULARIO GRATUITO
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO IV:
IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO
1. Documentación con la que se acredite el cambio solicitado.
2.Documentación e información establecida en el Art.14° de la Ley
27153 y Art. 7° del D.S. Nº 009-2002 -MINCETUR, en lo que fuera
pertinente. (Sólo en caso de solicitud de A, B y E).
3.En caso modificación de estructura y/o distribución de la sala de juegos, presentar plano
a escala 1/50, suscrito por Arquitecto o
Ingeniero Civil colegiado y visado por INDECI.
4.En caso modificación de estructura y/o distribución de la sala de juegos, presentar Informes Técnicos de Detalle
y Certificado de
Seguridad, Actas de visitas de Inspección Técnica u otra documentación, según corresponda, emitida por la autoridad competente en
Defensa Civil, indicando que se mantiene las condiciones de seguridad.
5. En caso cambio de nombre de la sala de juegos, presentar acreditación del cambio de nombre de la sala de juegos en los formatos
utilizados en sala.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
FOLIOS
MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE
CASINO Y MÁQUINAS TRAGAMONEDAS POR CAMBIOS Y/O MODIFICACIONES
(Formulario 29)
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO LA EMPRESA AUTORIZADA SOLICITE CAMBIOS
Y/O MODIFICACIONES POR CAMBIO DE GIRO PRINCIPAL POR OTRO AUTORIZADO SEGÚN LO DISPUESTO
EN EL ARTÍCULO 6º DE LA LEY Nº 27153, CAMBIO DE NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO EN DONDE SE
EXPLOTA EL GIRO PRINCIPAL, MODIFICACIÓN DE LA ESTRUCTURA Y/O DISTRIBUCIÓN DE LA SALA
DE JUEGOS, CAMBIO DE NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS Y CAMBIO DE RAZÓN SOCIAL DEL TITULAR.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud de modificación por:
A. Cambio de giro principal por otro autorizado según lo dispuesto en el Artículo 6º de la Ley Nº 27153.
B. Cambio de nombre del establecimiento en donde se explota el giro principal.
C. Modificación de la estructura y/o distribución de la sala de juegos.
D. Cambio de nombre de la sala de juegos.
E. Cambio de razón social del titular.
Marcar en la casilla respectiva la modificación solicitada, debiendo utilizar un formulario por cada cambio y/o modificación
que se solicite.
Consignar la razón social, el número de RUC, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono fijo y/o
celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
En este rubro se consignará el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió la autorización expresa.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
Consignar la información referente al nombre comercial de la sala de juegos y ubicación de la misma.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá marcar SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO. Se marcará N.A , cuando el requisito no aplica o no corresponda
a la solicitud.
Deberá abonar por cada solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos - TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA
PARA LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE CASINO
POR INCREMENTO, REEMPLAZO Y/O RETIRO DE
MESAS DE JUEGO DE CASINO
30 - A
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
INCREMENTO Y/O REEMPLAZO Y/0 RETIRO DE MESAS DE JUEGOS DE CASINO
1. INCREMENTO
2. RETIRO
3. REEMPLAZO
NÚMERO RUC
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓN EXPRESA
1. R. D. Nº
-20
2. ULT.MODIF.R.D. Nº
N° MESAS
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
-20
-MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III
III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
FORMULARIO GRATUITO
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO III: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO
1. Relación de las mesas de juegos de casino que se pretenda incrementar y/o retirar y/o reemplazar (reemplazantes y reemplazados).
2. Plano a escala 1/50, en el que conste la propuesta de distribución de las mesas de juegos de casino, suscrito por un Arquitecto o
Ingeniero Civil colegiado.
3. En el caso de incremento de mesas de juego de casino, se adjuntará la fotocopia de la documentación (Informes Técnicos de Detalle,
Certificado de Seguridad o Actas de visitas de Inspección Técnica) emitida por la autoridad competente en Defensa Civil, que acredite
que se mantienen las condiciones de seguridad.
4. De producirse variación del sistema de video en cuanto a equipos y número de cámaras a utilizar, deberá presentar un nuevo plano de
ubicación de las mismas, caso contrario deberá presentar una Declaración Jurada de la no variación de éstas.
5. Fotocopia simple de los comprobantes de pago que acrediten el costo y fecha de adquisición de las mesas de juego a incrementar, de los
medios de juego a utilizar y de los documentos con los que se acredite el derecho de explotación correspondiente de ser el caso.
RUBRO IV:
IV: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
FOLIOS
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
RAZÓN SOCIAL
MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE
CASINO POR INCREMENTO, REEMPLAZO Y/O RETIRO DE MESAS DE JUEGOS DE CASINO
(Formulario 30 - A)
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO LA EMPRESA AUTORIZADA SOLICITE MODIFICACIÓN
POR INCREMENTO Y/O REEMPLAZO Y/O RETIRO DE MESAS DE JUEGOS DE CASINO.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud de modificación mesas de juegos de casino por:
1. Incremento.
2. Reemplazo.
3. Retiro.
Marcar en la casilla respectiva la modificación solicitada, se puede utilizar el formulario para solicitar las tres alternativas de
modificación.
Consignar la razón social, el número de RUC, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono fijo y/o
celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
En este rubro se consignará el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió la autorización expresa
y el número de la Resolución Directoral de la última modificación autorizada por incremento, reemplazo y/o retiro de mesas
de juegos de casino.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
Consignar la información referente al nombre comercial de la sala de juegos y ubicación de la misma.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO. Se marcará N.A, cuando el requisito no aplica o no corresponda
a la solicitud.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
30 - B
0000999
MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA
PARA LA EXPLOTACIÓN DE MÁQUINAS
TRAGAMONEDAS POR INCREMENTO, REEMPLAZO
Y/O RETIRO DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
INCREMENTO Y/O REEMPLAZO Y/O RETIRO DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS
1. INCREMENTO
2. RETIRO
3. REEMPLAZO
NÚMERO RUC
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓN EXPRESA
1. R. D. Nº
-20
2. ULT.MODIF.R.D. Nº
N°MÁQUINAS
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
-20
-MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III
III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
FORMULARIO GRATUITO
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO IV
IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO
1. Relación de las máquinas tragamonedas a incrementar y/o retirar y/o reemplazar (reemplazantes y reemplazadas), de acuerdo al
Anexo "G" del D. S. N° 009-2002- MINCETUR, así como la relación total de máquinas tragamonedas que quedarían en la sala de juego.
.
2 Soporte magnético u óptico (Diskettes 3 ½ ó CD) conteniendo la información indicada en el Anexo "G" del D. S. Nº 009-2002-MINCETUR,
correspondiente a todas las máquinas tragamonedas que quedarían en la sala de juegos.
.
3 Fotocopia de los comprobantes de pago, que acrediten el costo y fecha de adquisición de cada una de las máquinas tragamonedas
a incrementar y/o reemplazar, y de los documentos que acredite el derecho de explotación correspondiente.
4. En caso de incremento y/o retiro de máquinas tragamonedas, presentar un plano a escala 1/50, de la propuesta de
distribución de las máquinas tragamonedas a instalarse en la sala de juego, suscrito por un Arquitecto o Ingeniero Civil colegiado.
En caso de reemplazo, presentar una Declaración Jurada firmada por el representante legal de la Sociedad indicando que el plano de
distribución de las máquinas tragamonedas en la sala de juegos no se verá modificada.
5. En el caso de incremento de máquinas tragamonedas, adjuntar la fotocopia de la documentación (Informes Técnicos de Detalle,
Certificado de Seguridad o Actas de visitas de Inspección Técnica) emitida por la autoridad competente en Defensa Civil, acreditando que
se mantienen las condiciones de seguridad.
6. De producirse variación del sistema de video en cuanto a equipos y número de cámaras a utilizar, deberá presentar un nuevo plano de
ubicación de las mismas, caso contrario deberá presentar una declaración jurada de la no variación de estas.
7. En el caso de incremento de máquinas tragamonedas, deberá presentar el original de la garantía (carta fianza o póliza de caución o
voucher de deposito bancario) constituida a favor del MINCETUR.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
FOLIOS
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
RAZÓ
RAZÓN SOCIAL
MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA LA EXPLOTACIÓN DE MÁQUINAS
TRAGAMONEDAS POR INCREMENTO, REEMPLAZO Y/O RETIRO DE MÁQUINAS
TRAGAMONEDAS (Formulario 30 - B)
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO LA EMPRESA AUTORIZADA SOLICITE MODIFICACIÓN
POR INCREMENTO, REEMPLAZO Y/O RETIRO DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud de modificación de máquinas tragamonedas por:
1. Incremento.
2. Reemplazo.
3. Retiro.
Marcar en la casilla respectiva la modificación solicitada, se puede utilizar el formulario para solicitar las tres alternativas de
modificación.
Consignar la razón social, el número de RUC, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono fijo y/o
celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
En este rubro se consignará el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió la autorización expresa
y el número de la Resolución Directoral de la última modificación autorizada por incremento, reemplazo y/o retiro de
máquinas tragamonedas.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
Consignar la información referente al nombre comercial de la sala de juegos y ubicación de la misma.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: REQUISITOS QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO. Se marcará N.A, cuando el requisito no aplica o no
corresponda a la solicitud.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
30 - C
0000999
MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA
PARA LA EXPLOTACIÓN DE MÁQUINAS
TRAGAMONEDAS POR INCREMENTO, REEMPLAZO
Y/O RETIRO DE MEMORIAS DE SÓLO LECTURA
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
INCREMENTO Y/O REEMPLAZO Y/O RETIRO DE MEMORIAS DE SÓ
SÓLO LECTURA
1. INCREMENTO
2. RETIRO
3. REEMPLAZO
NÚMERO RUC
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓN EXPRESA
1. R. D. Nº
-20
2. ULT.MODIF.R.D. Nº
N° MEMORIAS
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
-20
-MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III
III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
FORMULARIO GRATUITO
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO IV
IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO
1. Relación de las memorias de sólo lectura a incrementar y/o retirar y/o reemplazar (reemplazantes y reemplazados) de acuerdo
al Anexo "G", Art. 7º del D. S. N° 009-2002-MI NCETUR, así como la relación del total de memorias de sólo lectura que quedarían
en la sala de juego.
.
2 Soporte magnético u óptico (Diskette 3 ½ ó CD), conteniendo la información indicada en el Anexo "G", Art. 7º del D. S. Nº
009- 2002-MINCETUR, correspondiente a todas las memorias de sólo lectura que quedarían en la sala de juegos.
3. Fotocopia de los comprobantes de pago, que acrediten el costo y fecha de adquisición de cada una las memorias de sólo
lectura a incrementar y/o reemplazar, y de los documentos con los que se acredite el derecho de explotación correspondiente.
En caso no se pudiera presentar los comprobantes de pago requeridos, se presentará una Declaración Jurada suscrita por el
propietario de las mismas, dejando constancia que las memorias de sólo lectura fueron adquiridas conjuntamente con las máquinas
tragamonedas.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACI
TRAMITACIÓ
CIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
SELLO Y FIRMA
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
FOLIOS
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
RAZÓN SOCIAL
MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA LA EXPLOTACIÓN DE MÁQUINAS
TRAGAMONEDAS POR INCREMENTO, REEMPLAZO Y/O RETIRO DE MEMORIAS DE SÓLO
LECTURA (Formulario 30 - C)
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO LA EMPRESA AUTORIZADA SOLICITE MODIFICACIÓN
POR INCREMENTO Y/O REEMPLAZO Y/O RETIRO DE MEMORIAS DE SÓLO LECTURA.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud de modificación de memorias de sólo lectura por:
1. Incremento.
2. Reemplazo.
3. Retiro.
Marcar en la casilla respectiva la modificación solicitada, se puede utilizar el formulario para solicitar las tres alternativas de
modificación.
Consignar la razón social, el número de RUC, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono fijo y/o
celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
En este rubro se consignará el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió la autorización expresa
y el número de la Resolución Directoral de la última modificación autorizada por incremento, reemplazo y/o retiro de memorias
de sólo lectura.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
Consignar la información referente al nombre comercial de la sala de juegos y ubicación de la misma.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO III: REQUISITOS QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO. Se marcará N.A, cuando el requisito no aplica o no corresponda
a la solicitud.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos - TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.
MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
0000999
USO MINCETUR
RECUPERACIÓN DE BIENES COMISADOS
EXPEDIENTE
FOLIO
31
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
RAZÓN SOCIAL
/ NOMBRES Y APELLIDOS
NÚMERO RUC
RUC / DNI
DOMICILIO PROCESAL
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
ACTA DE COMISO Y CLAUSURA Nº
RESOLUCIÓN DIRECTORAL Nº
-2
- 2
DEL
-MINCETUR/VMT/DGJCMT DEL
N° MÁQUINAS COMISADAS
(en caso Clausura de Sala)
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS OBJETO DE COMISO Y CLAUSURA
RAZÓN SOCIAL
NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III
III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONOS: FIJO:
CEL.:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
FORMULARIO GRATUITO
RUBRO IV
IV: SUSTENTACIÓN DE LA SOLICITUD
RUBRO V: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO
1. La acreditación de la propiedad o posesión de los bienes comisados, cuya devolución solicita.
2. Fotocopia simple del pago por la multa impuesta u otras sanciones pecuniarias.
RUBRO VI:
VI: DERECHO DE TRAMITACIÓ
TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
FOLIOS
RECUPERACIÓN DE BIENES COMISADOS
( Formulario 31 )
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO UNA PERSONA NATURAL O JURÍDICA SOLICITA
LA RECUPERACIÓN DE LOS BIENES COMISADOS.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Consignar la razón social y el número de RUC, si es persona jurídica, o nombres y apellidos y número de DNI, si es persona
natural, indicar el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono fijo y/o celular, fax y correo electrónico de
la empresa solicitante.
Señalar el número y la fecha del Acta de Comiso y Clausura y el número de máquinas y/o memorias comisadas. Sólo en caso
de clausura indicar el número y fecha de la Resolución Directoral con la que se dispuso el acto.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS OBJETO DE COMISO Y CLAUSURA
Consignar la información referente a la razón social y RUC de la empresa titular de la Autorización Expresa, el nombre comercial
y dirección de la sala de juegos objeto del comiso y clausura.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO IV: SUSTENTACIÓN DE LA SOLICITUD
Consignar información que sustente la recuperación de los bienes comisados, indicar la cantidad en número y en letra de los
bienes solicitados, precisando las razones que sustentan la solicitud y otra información que considere relevante.
RUBRO V: DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá escribir SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO.
Deberá abonar por la solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos -TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda (sólo en caso de persona jurídica).
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.