FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL CONSTANCIA DE

MINCETUR
DGJCMT
FORMULARIO
MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA
PARA LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE CASINO Y
MÁQUINAS TRAGAMONEDAS POR CAMBIOS Y/O
MODIFICACIONES
29
0000999
USO MINCETUR
EXPEDIENTE
FOLIO
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON X)
A.
CAMBIO DE GIRO PRINCIPAL POR OTRO AUTORIZADO – ART.6º LEY 27153
B.
CAMBIO DE NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO EN DONDE SE EXPLOTA EL GIRO PRINCIPAL
C.
MODIFICACIÓN DE LA ESTRUCTURA Y/O DISTRIBUCIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
D.
CAMBIO DE NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
E.
CAMBIO DE RAZÓN SOCIAL DE TITULAR
NÚMERO RUC
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO PROCESAL
TELEFÓNOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓN EXPRESA
R. D. Nº
-20
- MINCETUR/VMT/DGJCMT
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS
DIRECCIÓN
DISTRITO
PROV.
DPTO.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS
FORMULARIO GRATUITO
TELÉFONOS: FIJO:
CEL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA AL FORMULARIO
SI/NO
1. Documentación con la que se acredite el cambio solicitado.
2.Documentación e información establecida en el Art.14° de la Ley
27153 y Art. 7° del D.S. Nº 009-2002-MINCETUR, en lo que fuera
pertinente. (Sólo en caso de solicitud de A, B y E).
3.En caso modificación de estructura y/o distribución de la sala de juegos, presentar plano
a escala 1/50, suscrito por Arquitecto o
Ingeniero Civil colegiado y visado por INDECI.
4.En caso modificación de estructura y/o distribución de la sala de juegos, presentar Informes Técnicos de Detalle
y Certificado de
Seguridad, Actas de visitas de Inspección Técnica u otra documentación, según corresponda, emitida por la autoridad competente en
Defensa Civil, indicando que se mantiene las condiciones de seguridad.
5. En caso cambio de nombre de la sala de juegos, presentar acreditación del cambio de nombre de la sala de juegos en los formatos
utilizados en sala.
RUBRO V: DERECHO DE TRAMITACIÓN
PAGO EN MINCETUR
( )
NÚMERO DE RECIBO DE INGRESO A CAJA R.I.C. …………………………
PAGO EN BANCO DE LA NACIÓN ( )
ADJUNTAR COPIA DE LA CONSTANCIA DE PAGO
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
SELLO Y FIRMA
FOLIOS
MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA LA EXPLOTACIÓN DE JUEGOS DE
CASINO Y MÁQUINAS TRAGAMONEDAS POR CAMBIOS Y/O MODIFICACIONES
(Formulario 29)
EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO LA EMPRESA AUTORIZADA SOLICITE CAMBIOS
Y/O MODIFICACIONES POR CAMBIO DE GIRO PRINCIPAL POR OTRO AUTORIZADO SEGÚN LO DISPUESTO
EN EL ARTÍCULO 6º DE LA LEY Nº 27153, CAMBIO DE NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO EN DONDE SE
EXPLOTA EL GIRO PRINCIPAL, MODIFICACIÓN DE LA ESTRUCTURA Y/O DISTRIBUCIÓN DE LA SALA
DE JUEGOS, CAMBIO DE NOMBRE DE LA SALA DE JUEGOS Y CAMBIO DE RAZÓN SOCIAL DEL TITULAR.
RUBRO I: INFORMACIÓN GENERAL
Indicar si se trata de una solicitud de modificación por:
A. Cambio de giro principal por otro autorizado según lo dispuesto en el Artículo 6º de la Ley Nº 27153.
B. Cambio de nombre del establecimiento en donde se explota el giro principal.
C. Modificación de la estructura y/o distribución de la sala de juegos.
D. Cambio de nombre de la sala de juegos.
E. Cambio de razón social del titular.
Marcar en la casilla respectiva la modificación solicitada, debiendo utilizar un formulario por cada cambio y/o modificación
que se solicite.
Consignar la razón social, el número de RUC, el domicilio procesal o casilla del Colegio de Abogados, el teléfono fijo y/o
celular, fax y correo electrónico de la empresa solicitante.
En este rubro se consignará el número de la Resolución Directoral en virtud de la cual se concedió la autorización expresa.
RUBRO II: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SALA DE JUEGOS
Consignar la información referente al nombre comercial de la sala de juegos y ubicación de la misma.
RUBRO III: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Completar información referente a la identificación del representante legal de la empresa y consignar el número (s) de teléfono
fijo y/o celular, fax y correo electrónico.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ADJUNTAR AL FORMULARIO
En este rubro se señalará todos aquellos requisitos que corresponden al trámite que solicita, deberá marcar SI, cuando lo
presente adjunto al Formulario, caso contrario escribirá NO. Se marcará N.A , cuando el requisito no aplica o no corresponda
a la solicitud.
Deberá abonar por cada solicitud el monto correspondiente por derecho de tramitación, aprobado en el Texto Único de
Procedimientos Administrativos - TUPA del MINCETUR.
La Oficina de Trámite Documentario, otorgará un plazo máximo de dos (02) días hábiles, para presentar la documentación
faltante, vencido el plazo se considerará como no presentada la solicitud (Ley Nº 27444, Art. 125).
Los documentos de identificación válidos son el DNI, Carné de Extranjería y Pasaporte.
La firma del representante legal del administrado es obligatoria y deberá acreditarse mediante copia del poder de representación
y constancia de vigencia de poder expedida por Registros Públicos, según corresponda.
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y SERÁ
MATERIA DE FISCALIZACIÓN POSTERIOR.