RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN
Nº de RUT
Denominación
Marcar
Local principal
Otros locales
Número de local (si corresponde)
Domicilio fiscal
Departamento
Localidad
Calle
Número
Adjunto
Apartamento
Código postal
Complementos del domicilio
Comp. Hab.o B.Priv. Nombre de edificio
Nº torre, edif, block
Ruta
Nombre de establec. Nº de Padrón
Km
Calle interna
Manzana
Solar
Nombre de casa
Nº de Sección Judic. Nº de Sección Polic. Paraje
RUBRO 2 - DATOS DE LA ENTREGA DE LA PAPELERÍA IMPRESA
Fecha de la entrega
Día
Mes
Año
Causal de entrega de
documentación
Último comprobante utilizado
Día
Tipo
Mes
Cancelación
Documentación en desuso
Documentación en blanco
Año
Serie
Número
DP
Del número
Al número
Vías DP
Número de
autorización
Observaciones
RUBRO 3 - FIRMA DEL DECLARANTE
El que suscribe, Sr. ____________________________, en su carácter de _______________________ de la empresa, declara que la
documentación entregada es la única en su poder y que la información proporcionada es correcta y completa de acuerdo a las
disposiciones que establecen las normas tributarias y penales.
Firma
Timbre
Documento de Identificación
RUBRO 4 - CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
Fecha
Firma o sello
BORRAR DATOS
IMPRIMIR
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