VOL XI • NO 1 • JUNE 2013

®
VOL
XXI5• •NO
1 • JUNE 2013
VOL. XXI
• N.º
DICIEMBRE
DE 2013
Nuevos criterios de adicción:
persisten los desafíos de June 2013
Vol. XXI, Issue 1 VOL Xdolor
I NO• 1 JUNE
• con
2013 opioides
Editorial Board
diagnóstico
en el tratamiento del
D
Editor-in-Chief
urante mucho tiempo ha
de
la
adicción como entidades
Advisory Board
distintas
que requerían tratamientos
Michael J. Cousins, MD, DSC
radicalmente
diferentes. Esta tendencia
Pain Medicine, Palliative Medicine
se debe
en parte a que los facultativos
Australia
(en particular los especialistas) se
sienten incómodos al intentar tratar
uno de estos problemas fuera de los
límites de sus propios conocimientos y
experiencia. Incluso cuando el dolor se
trata médicamente, a menudo se eligen
medicamentos adictivos (en particular
opioides), entre otras razones debido
a su eficacia única en el tratamiento
del dolor. Cuanto más se usan estos
medicamentos, más adicciones surgen
como acompañamiento significativo
del dolor, especialmente en el caso
del tratamiento a largo plazo de los
síntomas del dolor.
A menudo se afirma que la
adicción es fácil de reconocer, que rara
vez surge durante el tratamiento del
dolor con medicamentos adictivos
y que los casos de adicción durante
el tratamiento del dolor se pueden
manejar del mismo modo que otras
adicciones,1-4 pero tales generalizaciones
Jane C. Ballantyne, MD, FRCA
existido la tendencia
Anesthesiology, Pain Medicine
considerar el dolor y
USA
Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA
Departamento de Anestesiología
y Medicina del dolor
Universidad de Washington
1959 NE Pacific Street
Seattle, Wash.98195-6540
EE. UU.
Correo electrónico: [email protected]
Dra. Cathy Stannard
Unidad del dolor, Macmillan Centre
Frenchay Hospital
Bristol BS16 1LE
Reino Unido
Correo electrónico: [email protected]
PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013
Psychosocial Aspects of Chronic Pelvic Pain
tratamiento del dolor con medicamentos
simplifican demasiado
la situación
adictivos e incluso menos consenso en
real. Los expertos han tardado años
cuanto a cómo tratarla.
en entender la adicción, identificar sus
Este
número
de Pain:for
Clinical
mecanismos
básicos yisdescubrir
formas
Pain is unwanted,
unfortunately
common, and
remains
essential
survival (i.e.,
5
Updates revisará
los conocimientos
de describirla
y definirla
. Incluso hoy,
evading danger)
and facilitating
medical diagnoses.
This complex
amalgamation of
actuales
bases biológicas
de
las sensation,
especificaciones
sobreand
adicción
emotions,
thoughts manifests
itself sobre
as painlas
behavior.
Pain is a moti1la adicción, así como la evolución de delvating
Manualfactor
diagnóstico
y
estadístico
de
for physician consultations and for emergency department visits and is
las definiciones de adicción y, dado que
los trastornos mentales (DSM) se están
reconsiderando y reescribiendo, en parte el tratamiento a largo plazo del dolor
crónico con medicamentos adictivos
debido a que las definiciones anteriores
puede ir acompañado de adicción
de la adicción eran insatisfactorias
A menudo se afirma que la adicción es fácil de
reconocer, que rara vez surge durante el tratamiento
del dolor con medicamentos adictivos y que los casos
de adicción durante el tratamiento del dolor se pueden
tratar del mismo modo que otras adicciones, pero esas
generalizaciones simplifican demasiado la situación real.
al aplicarse a los pacientes con dolor
tratados con opioides.
Los informes incluidos en la
bibliografía citan índices de adicción
durante el tratamiento del dolor crónico
con opioides que oscilan entre menos
de un 1 % y un máximo del 50 %, lo que
destaca la incertidumbre real sobre la
frecuencia con la que surge la adicción
o el tipo de adicción de que se trata
realmente6. Los comportamientos de
los pacientes pueden interpretarse
diversamente como búsqueda
compulsiva de medicamentos pero,
independientemente de que se haga o
no un diagnóstico formal de adicción a
opioides, existe mucha incertidumbre
sobre cómo tratar el dolor grave
en presencia de estos diagnósticos
asociados. El problema reside en que no
existe consenso sobre cómo reconocer
la adicción cuando surge durante el
o estados semejantes a la adicción,
reflexionará sobre el diagnóstico y los
desafíos terapéuticos que necesitan
superarse para dar apoyo de forma
apropiada a los pacientes afectados.
Neurobiología de la adicción
La identificación del llamado “centro
de recompensa” en el cerebro abrió el
camino hacia un conocimiento mucho
mayor de la adicción. La adicción se
comprendió entonces esencialmente
como una búsqueda patológica y
compulsiva de “recompensas” naturales.
Anatómicamente, este centro es el
sistema mesocorticolímbico, que
comprende el área tegmental ventral,
el núcleo accumbens, la amígdala y el
hipocampo7 (Fig. 1). Aunque las vías
finales comunes son vías de dopamina,
estos centros también están equipados
con sistemas de opioides. Sin embargo,
1
receptor para los opioides en el núcleo
accumbens, e indirectamente reduciendo
la inhibición gabaérgica de la dopamina.
Los opioides exógenos son altamente
adictivos, pero no siempre producen
adicción, especialmente si se toman en
condiciones controladas cuidadosamente
para el tratamiento del dolor. Asimismo,
otras sustancias adictivas como el alcohol
pueden tomarse sin que produzcan
adicción, derivando en esta solo en
individuos susceptibles.
Cuando se toma por primera
vez un medicamento adictivo,
este provoca euforia mediante un
aumento de la dopamina en las vías
mesolímbicas. Los opioides pueden
producir un increíble efecto de
euforia, especialmente cuando se
inyectan. Cuanto más lipofílico sea el
medicamento y más rápido alcance y
supere la barrera hematoencefálica,
mayor será el aumento. Los individuos
altamente susceptibles pueden
sucumbir a la adicción de forma
inmediata, especialmente cuando el
efecto de euforia es intenso. Otros
no lo hacen; algunos ni siquiera
experimentan euforia y a otros
simplemente no les gusta el efecto de
Los expertos han tardado
años en entender la adicción,
definir sus mecanismos
básicos y descubrir formas
de describirla y definirla.
la hipótesis de “recompensa” como la
única base de la adicción no se acepta
universalmente. No obstante, el
sistema mesolímbico puede entenderse
como un sistema con fuertes ventajas
evolutivas, ya que los comportamientos
de supervivencia principales, como el
vínculo maternal, la alimentación y la
actividad sexual, se activan todos por el
placer, el aprendizaje o la prominencia
del incentivo (“deseo” motivador) que
se produce en este centro8. Aún se
debate acerca de cuál es exactamente el
principal mecanismo activador.
Los opioides endógenos son
mediadores importantes de la adicción
a los medicamentos, así como de otras
adicciones como la ludopatía, de modo
que los antagonistas de los opioides
pueden ser de ayuda en ocasiones
para tratar ciertas adicciones. Los
opioides exógenos producen adicción
directamente como un efecto de
CFP
Hipocampo
CS
CP
TMD
NAc
HL
PV
Dopamina
Péptido opioide
TO
CI
Cer
SGPA
ATM
SNr
LC
ARC
AMG
Fig. 1. Circuitos neuronales principales de la adicción. Adaptación con el permiso de Nestler 7.
Las líneas de puntos indican los aferentes límbicos que van hacia el núcleo accumbens (NAc). Las
líneas azules representan los aferentes del NAc que se cree que están involucrados en el sistema
de recompensa relacionado con los medicamentos. Las líneas rojas indican las proyecciones del
sistema dopaminérgico mesolímbico, que se cree que es un sustrato fundamental para el sistema
de recompensa relacionado con los medicamentos. Las neuronas de dopamina se originan en el
área tegmental ventral (ATV) y se proyectan hacia el NAc y otras estructuras límbicas, incluidos
el tubérculo olfatorio (TO), los dominios ventrales del caudado-putamen (CP), la amígdala (AMG)
y la corteza prefrontal (CPF). El verde indica las neuronas que contienen péptidos opioides, que
participan en el sistema de recompensa con los opiáceos, el etanol y posiblemente con la nicotina.
Estos sistemas de péptidos opioides incluyen los circuitos de encefalina locales (segmentos
cortos) y el circuito hipotalámico de beta-endorfina del mesencéfalo (segmento largo). ARC, núcleo
arciforme; Cer, cerebelo; TDM, tálamo mediodorsal; CI, colículo inferior; LC, locus cerúleo; HL,
hipotálamo lateral; SGPA, sustancia gris periacueductal; CS, colículo superior; SNr, sustancia negra
reticulada; PV, pallidum ventral. Extraído de Ballantyne y LaForge6.
2
euforia. Existen pruebas preclínicas
y pruebas por el uso de opioides para
tratar el dolor debido al cáncer de
que en estas condiciones el efecto de
euforia de los opioides se mitiga9-11.
El efecto de euforia es un efecto
de refuerzo positivo que fomenta
los comportamientos de búsqueda
compulsiva de medicamentos.
Aunque los efectos de refuerzo
positivo de los medicamentos
adictivos son importantes para el
inicio de la adicción a medicamentos,
especialmente durante su consumo
ilícito, la adicción a medicamentos no
persiste por el refuerzo positivo12. El
refuerzo negativo es una consecuencia
de la abstinencia a través de la cual
los síntomas no placenteros como
la anhedonia o hiperalgesia y una
miríada de efectos noradrenérgicos
Figure 1
comienzan
a derivar en la búsqueda
compulsiva de medicamentos para
aliviar los síntomas de la abstinencia.
La tolerancia al medicamento
(la necesidad de tomar más para
conseguir el mismo efecto) es otra
consecuencia del uso continuado del
medicamento, y la tolerancia que no se
satisface con un aumento de la dosis se
manifestará como abstinencia. Debido
a que la tolerancia tiene orígenes
psicológicos (asociativos) así como
farmacológicos (no asociativos), los
cambios en el estado de ánimo o de
las circunstancias pueden provocar
abstinencia (o sobredosis)13,14. Lo que
se observa con el uso continuado
de un medicamento es que tanto
la tolerancia como la dependencia
determinan la necesidad del
medicamento y se convierten en
fuerzas impulsoras significativas
del comportamiento de búsqueda
compulsiva de medicamentos (Fig. 2)15.
Cuando los opioides se toman de
forma continua para el tratamiento
de dolor crónico, las adaptaciones que
surgen son similares a aquellas descritas
anteriormente: se espera tolerancia
y dependencia, estas determinan la
necesidad del medicamento, y pueden
convertirse en fuerzas impulsoras
significativas del comportamiento de
búsqueda compulsiva de medicamentos.
Sin embargo, existen diferencias
PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013
de búsqueda de
medicamentos
E
se combina con
el uso de estos16.
Los mecanismos
Recompensa
subyacentes a la
irreversibilidad
de dicho
Estrés
acondicionamiento
Angustia
podrían incluir la
Dolor
regulación genética
y la remodelación
Tolerancia
física real de las
sinapsis y circuitos
Hiper
en los centros
Dependencia
algesia
superiores como
la amígdala,
el hipocampo
y la corteza
Síntomas de abstinencia
prefrontal16.
Búsqueda de opioides
El paciente
Ansia
con dolor tratado
con opioides
Fig. 2. Interdependencia del estado de ánimo, la tolerancia/
dependencia y el dolor.Incluso para las personas normales, el dolor y el representa un dilema
estado de ánimo son interdependientes, en parte por los mecanismos
real cuando se trata
de opioides endógenos. Las personas que toman opioides exógenos
de forma crónica y continua se adaptan a ellos desarrollando tolerancia de comprender
y dependencia. Los factores psicológicos como el estrés y la angustia
o identificar la
pueden alterar la tolerancia y causar síntomas de abstinencia. Para
adicción. En los
las personas dependientes, la reacción principal hacia el estrés es
pacientes con dolor,
la necesidad de más opioides. Aunque el dolor se considera la razón
principal para un aumento de la dosis, a menudo es secundario con
a diferencia de los
respecto a otros factores. Extraído de Ballantyne et al.15
consumidores ilícitos
de medicamentos, el comportamiento
sustanciales entre el consumidor ilícito
de búsqueda de opioides no tiene por
de medicamentos y el paciente con dolor
qué ser un indicio de adicción, incluso
tratado con opioides. Los pacientes con
dolor tratados con opioides generalmente si parece compulsivo. Existen muchas
razones por las que los pacientes con
se saltan la etapa de refuerzo positivo y
dolor buscan los opioides, incluida
no presentan necesariamente el perfil de
la memoria del dolor sin tratar, la
riesgo del adicto que inicia su propio uso
memoria del alivio del dolor, el alivio
(ver Fig. 3)6.
de los síntomas de abstinencia y
Aunque los mecanismos de
el alivio del malestar (afrontar el
refuerzo de medicamentos descritos
dolor con sustancias químicas). De
aquí se comprenden claramente,
manera importante, la dependencia,
resulta menos obvio cómo y por qué la
una consecuencia inevitable del uso
búsqueda de medicamentos se vuelve
continuado de opioides, es una potente
compulsiva y, de ese modo, entra en el
fuerza impulsora del comportamiento
campo de la adicción a medicamentos,
de búsqueda compulsiva de opioides,
que, a diferencia de la tolerancia y la
y dicho comportamiento puede
dependencia, se considera irreversible,
aparecer de forma similar a la adicción
ya que los individuos afectados son
e incluso cumplir los criterios del DSM
vulnerables a la recaída incluso tras
para la adicción. Tal dependencia se
la suspensión del medicamento.
especifica a menudo como “física”,
En la medida en que la memoria y
aunque también existen componentes
el aprendizaje son factores críticos,
psicológicos de dependencia (la
la adicción a medicamentos parece
abstinencia provoca malestar
resultar del acondicionamiento, en
psicológico, incluidas la desilusión
el que el comportamiento repetido
Ana
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ufo
PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013
Dis
for
ia
En los pacientes con
dolor, a diferencia de los
consumidores ilícitos
de medicamentos, el
comportamiento de
búsqueda de opioides no
tiene por qué ser un indicio
de adicción, incluso si
parece compulsivo.
y la anhedonia) y síntomas que no
son puramente fisiológicos.Incluso
tras la retirada gradual efectiva de
opioides, pueden persistir síntomas
de abstinencia, como la anhedonia
e hiperalgesia, durante meses. La
dependencia en sí puede ser duradera
y parecerse a la adicción. Cuando
la búsqueda de opioides perece ser
problemática en pacientes con dolor,
¿sabemos realmente si se trata de una
adicción?15
Evolución de las definiciones
de adicción y el DSM-V
Las definiciones y los criterios de
enfermedad se desarrollan para
alcanzar consenso en cuanto a lo
que constituye el estado de una
enfermedad particular. Además,
la codificación y terminología de
diagnóstico se usan tanto nacional
como internacionalmente para
determinar cuáles son y dónde se
aplican los servicios y tratamientos
apropiados o necesarios. Las
definiciones consensuadas se hacen,
por tanto, cruciales para la prestación
de servicios. Las necesidades de
servicio han sido una importante
fuerza impulsora detrás de la evolución
de las definiciones de adicción, y
vuelven a ser un factor importante,
especialmente en Estados Unidos,
donde el abuso de opioides con
prescripción ha florecido y presenta
una enorme demanda de servicios
sin cubrir. Existe poco consenso en
cuanto a lo que constituye dependencia
o adicción en los pacientes con dolor
tratados con opioides. No existen
criterios acordados, y los esfuerzos por
amoldar los criterios del DSM para que
se ajusten al estado de dependencia
3
FACTORES DEL ENTORNO
FACTORES BIOLÓGICOS
que la definición
de estos términos
Factores genéticos
en el DSM-III y el
DSM-IV (reflejadas
en la Clasificación
Rasgos de
Actuación del
Psicopatología
Cambios
Internacional de
personalidad
medicamento
Ansiedad
neuroquímicos
Respuesta
Depresión
Toma de riesgos
Farmacocinética
Enfermedades)
inducidos por
hacia el estrés
Trastorno de
Control de impulsos
Farmacodinamia
no es la misma
sustancias
personalidad
que la entendida
generalmente en el
lenguaje coloquial17,18.
Esta diferencia en
sí misma provoca
mucha confusión.
Con los años,
muchas palabras
Recompensa
Evitar la
Paso de
Inicio del del medicamento
Adicción
abstinencia
han entrado y salido
consumo
de la nosología de la
consumo del
y
intermitente a
Anhedonia
adicción, incluidos
medicamento
recaída
consumo regular
los términos
“habituación”, “uso
indebido”, “abuso”,
“dependencia”
y “adicción”. La
Presión de
palabra “adicción”
Factores de
los colegas
estrés sociales
en las definiciones
Desempleo
Signos relacionados
Abuso de menores
médicas se ha evitado
con los
Fórmula, modo de
recientemente
medicamentos
administración
debido a su estigma
asociado. Resulta
Magnitud del efecto
particularmente
Grande
Moderada
Pequeña
problemática la
elección del término
Fig. 3. Influencias en las etapas de adicción. Es probable que los rasgos de la personalidad tengan su mayor influencia en la
“dependencia de
fase de inicio del consumo de los medicamentos. La presión social, la fórmula del medicamento y actuación (esto último está
determinado genéticamente) contribuyen de manera significativa tanto en el consumo inicial como en el consumo repetitivo
sustancias” para
temprano. Puede que los factores de personalidad contribuyan en menor medida a la adicción y la recaída después de que
describir la adicción
la exposición crónica al medicamento haya provocado cambios en el cerebro. Los factores de personalidad, la actuación del
medicamento tras su absorción, la respuesta a la comorbilidad y al estrés y los factores del entorno interactúan en la influencia a medicamentos,
de la progresión, desde el inicio del consumo hasta la adicción. Los factores genéticos, también en interacción con los factores ya que produce
del entorno, contribuyen en la variación del grado de cada tipo de influencia biológica. Extraído de Ballantyne y LaForge6.
confusión en
cuanto al tratamiento del dolor con
Psiquiatría), publicado en 1952, agrupó
o adicción en pacientes con dolor
opioides, puesto que cabe esperar que
el abuso del alcohol y otras sustancias
han sido de poca ayuda e incluso
los pacientes con dolor con tratamiento
como trastornos de personalidad
perjudiciales.
continuo sean dependientes (es
sociopáticos y no reconoció el papel
Antes de la década de 1950, la
principal de la tolerancia y la abstinencia decir, que tengan dificultades para
adicción se consideraba una debilidad
interrumpir el tratamiento), pero no
en la adicción a medicamentos. No fue
de carácter o control, no una condición
son necesariamente adictos (esto es,
hasta la publicación del DSM-III en
médica. En esa época, los conocimientos
búsqueda de medicamentos compulsiva).
1980 que la tolerancia y la abstinencia
sobre la neurobiología de la adicción
La American Psychiatric
se incluyeron como criterios junto con
eran rudimentarios y la existencia
Association publicó las nuevas
factores sociales y culturales.Esa edición
de sistemas de opioides endógenos
definiciones para la adicción a
también fue la primera en utilizar
solo imaginaria. En la década de
medicamentos en mayo de 2013
formalmente el término “dependencia”
1950, se registraron los criterios de la
en el DSM-V19. Se hicieron dos
para denotar adicción a medicamentos.
adicción para medicalizarla y facilitar
“Dependencia” se distingue de “abuso”,
su tratamiento. El primer Manual
cambios significativos en deferencia
que es el uso inadaptado sin tolerancia,
diagnóstico y estadístico (DSM) de la
a los problemas experimentados
abstinencia o un patrón de uso
American Psychiatric Association
al conceptualizar “dependencia” y
compulsivo. El lector verá fácilmente
(Asociación Estadounidense de
“adicción” cuando estos se dan en
4
PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013
Tabla I
Patrón de inadaptación al consumo de sustancias que
causa daños o angustia clínicamente significativos, que se
manifiesta mediante dos o tres de las formas expuestas a
continuación:
Comportamientos que indican abuso de los medicamentos
recetados:
• Incumplimiento de las obligaciones principales en el trabajo, en
clase o en casa
• Consumo continuado en situaciones físicamente peligrosas
(p. ej.: conducción)
• Problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes
• Ingesta de sustancias en cantidades mayores o durante más
tiempo de lo establecido
• Deseo persistente o esfuerzo sin éxito por reducir el consumo
• Inversión de mucho tiempo en actividades necesarias para
obtener sustancias, consumirlas o recuperarse tras su consumo
• Renuncia o reducción de actividades sociales, ocupacionales o
recreativas importantes
• Consumo continuado a pesar de conocer el peligro
• Ansia
• Recetas de varios médicos
• Visitas frecuentes a urgencias
• Intolerancias a varios medicamentos descritas como “alergias”
y rechazo a seguir tratamientos no opioides
• Frecuencia en el aumento de las dosis y aumento por parte del
paciente
• Frecuencia en quedarse sin medicación en poco tiempo
• Frecuencia de llamadas telefónicas al hospital y citas cada
poco tiempo
• Visitas centradas principalmente en problemas con los
opioides
• Pérdida de la receta de manera repetida, con excusas
“clásicas” como que el perro se ha comido la receta, que han
perdido su equipaje o que le han robado la medicina
Criterios de comportamiento utilizados para los trastornos del
consumo de sustancias, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, 5.ª edición (DSM-V)19.
Adaptado de Wilsey y Fishman24.
pacientes con dolor tratados con
opioides. El primer cambio fue
abandonar el término “dependencia
de sustancias”, que se usó en el
DSM-III y el DSM-IV para denotar
la adicción a medicamentos17. En el
DSM-V, “dependencia de sustancias”
se ha sustituido por términos como
“trastorno del consumo de sustancias”
y “trastorno del consumo de opioides”.
El segundo cambio importante
fue especificar que se necesitan
dos elementos de la lista de
comportamientos que sugieran un
uso compulsivo (ver Tabla I) para
cumplir los criterios de trastorno del
consumo de sustancias. La tolerancia
y la abstinencia no se tienen en cuenta
para aquellos que toman medicamentos
prescritos bajo supervisión médica como
analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos
o betabloqueantes. En el DSM-IV,
eran necesarios tres elementos para
cumplir los criterios de dependencia
de sustancias, y estos podían incluir
la tolerancia y la abstinencia. Por
tanto, para los pacientes con dolor con
tratamiento continuo que casi siempre
presentan tolerancia y abstinencia,
solo era necesario un criterio de
comportamiento. En consecuencia,
para los pacientes con dolor tratados
con opioides era más fácil cumplir los
criterios para la adicción con el DSM-IV
de lo que lo será con el DSM-V.
PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013
Conceptualización de
“dependencia” y “adicción”
Si seguimos el desarrollo de
esta historia, podemos ver lo
radicalmente que ha cambiado
nuestro entendimiento de la adicción
sobre la base de la exploración
científica (neurobiología), así como
la intelectualización de la adicción
como una enfermedad que merece
tratamiento en lugar de una debilidad
de carácter (desarrollo de los criterios
y definiciones de adicción). No
obstante, aún quedan muchas dudas
sobre qué es exactamente la adicción
y cuál es el mejor modo de tratarla.
Esa incertidumbre es particularmente
problemática en el caso de la adicción
yatrógena (adicción que surge como
consecuencia directa del tratamiento
médico con un medicamento adictivo),
como se refleja en los esfuerzos
por desarrollar definiciones de
“dependencia” y “adicción” en pacientes
con dolor, que aún son insatisfactorias.
Mientras que para el consumidor ilícito
de medicamentos se puede teorizar
de forma relativamente fácil una vía
hacia la adicción (desde la iniciación de
riesgo hasta la habituación, Fig. 3)6,20,
el paciente con dolor presenta una
trayectoria mucho menos cierta hacia
la adicción. Además, a diferencia del
consumidor ilícito de medicamentos
que persiste en el uso, el paciente con
dolor que persiste en el uso puede no
ser adicto.
Cabe destacar dos diferencias
principales entre la adicción yatrogéna
y la no yatrogéna: en la presentación y
en la progresión de la enfermedad.
Diferencias en la presentación
Si se observan los comportamientos
descritos en el DSM-V (columna
izquierda de la Tabla I, que son
similares a los comportamientos
descritos en el DSM-IV), es fácil ver
que aunque un paciente con dolor
tratado con opioides puede cumplir
estos criterios, el grado en el que estos
constituyen un diagnóstico de adicción
está abierto a la interpretación. Todos
los comportamientos son bastante
comunes en los pacientes con dolor
tratados con opioides, pero estos se
atribuyen normalmente al dolor en
lugar de a la adicción. Los signos
del uso compulsivo en condiciones
de dolor pueden ser diferentes, y
en la columna de la derecha de la
Tabla I se representa un esquema
propuesto. Incluso si se acepta que
estos son signos de uso compulsivo,
tales comportamientos también se
atribuyen al dolor sin controlar y no a
la adicción, y las presentaciones pueden
variar en función de ciertos factores
contextuales y culturales. Actualmente
no hay acuerdo acerca de cuándo se
5
Consejo editorial
Jefa de redacción
Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA
Anestesiología y Medicina del dolor
EE. UU.
Comité asesor
Dr. Michael J. Cousins, DSC
Medicina del dolor y Medicina paliativa
Australia
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Medicina interna y Fisiología
Italia
Dr. Robert N. Jamison
Psicología y Evaluación del dolor
EE. UU.
Dra. Patricia A. McGrath
Psicología y Dolor pediátrico
Canadá
Dr. M. R. Rajagopal
Medicina del dolor y Medicina paliativa
India
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Farmacología
Australia
Dra. Claudia Sommer
Neurología
Alemania
Dra. Harriët M. Wittink, PT
Fisioterapia
Países Bajos
Edición
Daniel J. Levin, director de publicaciones
Elizabeth Endres, editora asociada
Se han seleccionado asuntos de interés
relacionados con la investigación y el
tratamiento del dolor para su publicación, pero
la información y las opiniones ofrecidas no
han implicado la verificación de los hallazgos,
conclusiones y opiniones por parte de IASP.
Por consiguiente, las opiniones expresadas
en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan
necesariamente las opiniones de IASP, de
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Debido a los rápidos avances de las
ciencias médicas, el editor recomienda la
verificación independiente de los diagnósticos
y las pautas posológicas de los fármacos.
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el Estudio del Dolor), 2013. Todos los derechos
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6
deben considerar signos de adicción
los comportamientos compulsivos
observados en los pacientes con dolor
tratados con opioides.
Diferencias en la progresión de la
enfermedad
En general, se acepta que los pacientes
tratados con opioides de forma continua
pueden desarrollar tolerancia (necesitan
un aumento de la dosis periódicamente)
y dependencia física (experimentan
abstinencia en el caso de una dosis
inadecuada). Puede haber excepciones,
pero se puede esperar que durante el
tratamiento del dolor mediante opioides
ocurran neuroadaptaciones similares a
las adaptaciones que ocurren durante el
consumo ilícito de opioides. La diferencia
principal es que los comportamientos
que se desarrollan y se establecen como
memorias son diferentes (Tabla I). La
dependencia es importante porque,
como ya se ha mencionado, sea o no
parte de un trastorno del consumo
de medicamentos, es un impulsor
importante del comportamiento de
búsqueda compulsiva de opioides. En un
paciente con dolor, nunca se sabe con
exactitud la razón de la búsqueda de los
opioides. Sin embargo, lo que está claro
es que la dependencia tiene un papel
importante en la continuación insistente
del tratamiento a pesar de que tenga
poco efecto, y puede contribuir a que se
observen comportamientos de búsqueda
compulsiva de opioides. No existe una
delimitación clara entre la dependencia
y la adicción de los pacientes con dolor,
a pesar de que puede haber claridad en
ambos extremos del espectro (Fig. 4).
Estas diferencias en la presentación
y progresión de la enfermedad indican
una necesidad urgente de continuar
con la revisión y el perfeccionamiento
de las definiciones de adicción para
este grupo de pacientes, y de cumplir
el reto médico actual sobre cómo tratar
y dar apoyo a la cantidad de pacientes
comprendidos entre los extremos del
espectro de dolor-adicción.
Conclusión
En Estados Unidos, la popularización
de tratamientos crónicos con opioides
ha triplicado el número de recetas
de opioides para el dolor crónico;
también ha producido un incremento
paralelo del abuso de opioides y
miles de pacientes han desarrollado
una dependencia de los opioides
compleja15,21. Otros países desarrollados
han presentado una tendencia similar,
aunque menos significativa. Cuando la
ZONA GRIS
ADICTO
Cumple con los criterios
de adicción del DSM
•
•
•
•
•
•
NO ADICTO
No se han perdido recetas
No hay visitas a urgencias
No hay recetas previas
No hay solicitudes sin
autorizar o repetidas
de aumento de la dosis
No hay anomalías en el
análisis de orina para
detección de sustancias
No hay recetas de varios
médicos (PMP)
Fig. 4. Espectro de la dependencia y la adicción. PMP: programa de control de medicamentos
recetados (prescription monitoring program) que se lleva a cabo y se está desarrollando en algunos
estados de Estados Unidos. Los pacientes obtienen recetas de varios médicos porque en Estados
Unidos tienen muchos proveedores de atención primaria, a diferencia de los países con sistema de
sanidad nacional, donde los pacientes tienen un “hogar” médico.
PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013
dependencia de los opioides se vuelve
compleja y difícil de eliminar, se parece
a la adicción. Se parece tanto a la
adicción que necesita un tratamiento
similar, pero es aún más difícil debido
a la coexistencia del dolor.
No hay una fórmula sencilla que se
adapte a todos los pacientes. Incluso la
decisión básica entre intentar reducir o
interrumpir el consumo de opioides es
compleja: ¿será mejor para el paciente
y para el dolor mantener el consumo
en lugar de la abstinencia? ¿La dosis
ha alcanzado un nivel tan alto que es
inaceptable? ¿Cómo debería conseguirse
la reducción si se decide seguir esta
estrategia? Por ejemplo, ¿debería haber
una reducción lenta, una reducción
rápida con buprenorfina, una rotación
de los opioides o una reducción con
metadona?
Otra consideración vital en la
toma de decisiones del tratamiento es
cómo animar y motivar al paciente
durante el proceso de optimización
del tratamiento. En Estados Unidos
existe una escasez importante de
servicios apropiados y de profesionales
sanitarios preparados adecuadamente,
que se ve agravada excepcionalmente
por el consumo prolífico de opioides.
De forma similar, en Reino Unido,
aunque existe un objetivo establecido
públicamente de que los servicios
de adicción deberían ayudar a los
pacientes, independientemente del
punto de dependencia en el que
se encuentren, estos servicios no
cuentan con los recursos ni con los
expertos para tratar la aparición o el
empeoramiento del dolor cuando se
reducen los opioides. La disponibilidad
de atención biopsicosocial
multidisciplinar con un componente
importante del tratamiento propio,
aceptado generalmente como el
estándar principal para el cuidado del
dolor crónico, sigue vigente en Estados
Unidos, aunque es posible que estén
volviendo a surgir estos enfoques en
el caso de que el dolor y la adicción
ocurran a la vez22. Por desgracia, la
consecuencia es la continuación de un
enfoque fragmentado y polarizado,
que a menudo tiene como resultado
la desatención de la dependencia o
del dolor, e incluso la pérdida de la
esperanza de que la medicina pueda
ayudar. El catastrófico resultado causa
que a menudo se recurra a formas
ilegales de conseguir medicación
para el dolor. La combinación
del dolor crónico refractario y la
dependencia de los opioides cuando
aparecen juntos supone un reto muy
importante para los médicos, ya que
necesitan componentes, formación,
herramientas y recursos adecuados
para realizar el trabajo colaborativo
necesario para tratar esta enfermedad.
Los nuevos criterios para la
adicción pueden haber eliminado parte
de la confusión relacionada con la
palabra “dependencia” pero, sin duda,
estos nuevos criterios han puesto una
interrogación aún mayor en cómo
podemos alcanzar un consenso para
diagnosticar la adicción a los opioides
durante su uso para el tratamiento del
dolor, para que la podamos reconocer y
tratar adecuadamente23.
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23. Smith SM, Dart RC, Katz NP, Paillard F, Adams EH, Comer SD, Degroot A,
Edwards RR, Haddox JD, Jaffe JH, Jones CM, Kleber HD, Kopecky EA, Markman JD, Montoya ID, O’Brien C, Roland CL, Stanton M, Strain EC, Vorsanger
G, Wasan AD, Weiss RD, Turk DC, Dworkin RH. Classification and definition
of misuse, abuse, and related events in clinical trials: ACTTION systematic
review and recommendations. Pain 2013;154:2287–96.
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Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2005.
7
La última palabra sobre el dolor
&
Headache and Pain
editado por Ralf Baron
y Arne May
La cefalea tiene algunas características comunes con otros tipos de dolor en cuanto a su
generación y cronicidad. No obstante, algunos procesos patopsicológicos distintivos se dan
solamente en la cefalea. Este libro incluye los mecanismos, el diagnóstico y el tratamiento
de la cefalea y de otros dolores crónicos expuestos en las sesiones del simposio conjunto de
IASP y la Sociedad Internacional de Cefaleas (International Headache Society).
Precio: 85 USD (Miembros IASP: 65 USD)
Pain Models:
Translational Relevance
and Applications
editado por Herman
O. Handwerker y
Lars Arendt-Nielsen
La neurobiología y los mecanismos descubiertos en animales no se trasladan con frecuencia a los
pacientes con una enfermedad de dolor crónico. Este libro presenta 29 capítulos realizados por
expertos reconocidos internacionalmente, con el objetivo de ayudar a los investigadores y a los
médicos a desarrollar y utilizar modelos que puedan servir de ayuda para trasladar los datos de
los animales a los humanos. Se trata de una investigación exhaustiva de los modelos de dolor
en diferentes niveles, además de comentarios de médicos con una perspectiva clínica directa.
Precio: 130 USD (Miembros IASP: 105 USD)
Pain Comorbidities:
Understanding and Treating
the Complex Patient
editado por Maria Adele
Giamberardino y Troels
Staehelin Jensen
La ocurrencia de múltiples afecciones médicas concomitantes es muy común y cada vez es más
frecuente conforme envejece la población. Pain Comorbidities ofrece una comprensión actual de la
naturaleza, las modalidades de diagnóstico y el tratamiento de situaciones clínicas complejas en
las que hay involucradas varias enfermedades concurrentes, así como de su influencia a la hora
de experimentar el dolor.
Precio: 85 USD (Miembros IASP: 70 USD)
Pain-Related Fear:
Exposure-Based Treatment
of Chronic Pain
de Johan Vlaeyen, Stephen
Morley, Steven J. Linton, Katja
Boersma, y Jeroen de Jong
Algunas personas con dolores crónicos evitan las actividades que creen que pueden ocasionarle
más dolor. Este libro ofrece una guía de cómo tratar el miedo al dolor. Expertos internacionales
dan consejos prácticos acerca de la evaluación, los objetivos del tratamiento y los experimentos
del comportamiento ante la exposición gradual que se pueden aplicar con facilidad en la práctica
médica rutinaria. Es el manual de mayor autoridad para evitar el miedo.
Precio: 75 USD (Miembros IASP: 60 USD)
The Phenomenon of Pain
de Serge Marchand
The Phenomenon of Pain describe con claridad los mecanismos fisiológicos y psicológicos que
participan en el desarrollo y la persistencia del dolor. Incluye detalles prácticos sobre los métodos
de tratamiento, un resumen de opciones farmacológicas y no farmacológicas y presenta un caso
con un enfoque interdisciplinar.
Precio: 70 USD (Miembros IASP: 55 USD)
Pain 2012: Refresher
Courses, 14th World
Congress on Pain
editado por Irene Tracey
Una colección informativa de artículos de expertos reconocidos acerca del estudio y el
tratamiento del dolor por todo el mundo, basándose en las presentaciones del Congreso
mundial sobre el dolor, que tuvo lugar en Milán, Italia, en agosto de 2012. Un recurso
fundamental para los investigadores y los médicos que deseen obtener una perspectiva
general de la investigación y el tratamiento del dolor actualmente.
Precio: 40 USD
Edited by Ralf Baron and Arne May
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PAIN MODE
Tran slat iona
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and App licat
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and Lars Arendt
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Pain
Comorbidities
Understanding and Treating
the Complex Patient
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Maria Adele Giamberardino, MD,
and Troels Staehelin Jensen, MD, PhD
Editors
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Exposure-based
Treatment of
Chronic Pain
Care, London, ON, Canada
ancis Keefe, PhD, Duke University,
Durham, NC, USA
s a professor in Clinical Psychology
nd Department of Clinical Health Institute of Health
Psychology, St James’
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ssor in Research Group Health
ences, University of Leuven, Psychology, Faculty of
Belgium; Department of Clinical
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Maastricht University, The
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and Medical Psychology,
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fear
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on
practical advice on assessment, the principles of exposure.
ents that may be easily applied treatment goals, and gradedin routine clinical practice.
e handbook on fear avoidance.
searchers in the field and will It is essential reading for
serve as an excellent text
g how to apply exposure-base
d treatments for chronic
y valuable contribution!”
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of Pain
by Johan Vlaeyen, Stephen
Morley, Steven J. Linton,
Katja Boersma, and Jeroen
The
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Phenom
of
PAIN
and
by Serge March
comprehensive, PAIN 2012 collects the
experts will give at the refresher courses that
orld Congress on Pain in Milan, Italy, in August
Association for the Study of Pain is publishing all
book for use at the refresher courses themselves,
ain researchers and clinicians everywhere who
he Congress.
purchase from the IASP Bookstore online at
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, or by telephone to +1-206-283-0311.
de Jong
Pain 2012
REFRESHER COURSES
14th World Congress on Pain
Pain 2012 REFRESHER COURSES
e Director of Oxford Centre for Functional
aging of the Brain (FMRIB) Centre and Nuffield
Science at the University of Oxford has brought
emost authorities on pain to write about the
pecific fields.
Irene Tracey, Editor
ic Program Committee
Scientific Program Committee of the International
y of Pain creates, under the direction of its Chair,
n of articles by noted experts. This collects in one
nformation on many key topics about the study
n throughout the world.
90000
780931 092930
Editor-in-Chief
Irene Tracey, Editor
sociation for the Study of Pain
INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN
IASP Press®
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