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Rev esp med legal. 2008;34(1):36-42 REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal ARTÍCULO ESPECIAL Valoración médico-forense del lesionado con patología oftalmológica José Antonio Menéndez de Lucasa, Francisco Javier Pera Bajob y Rosa María Marote Gonzálezc Sección de Oftalmología Clínica Médico Forense. Madrid. España. Dirección. Clínica Médico Forense. Madrid. España. c Juzgados de Violencia contra la Mujer de Madrid. Madrid. España. a b Recibido el 9 de julio 2008, aceptado el 20 de agosto de 2008 PALABRAS CLAVE Oftalmología. Lesiones. Secuelas. Estado previo. Resumen Se presentan las herramientas exploratorias básicas para que el médico forense generalista pueda realizar la valoración del lesionado con afección oftálmica y la información necesaria para que pueda interpretar el informe oftalmológico que aporte el lesionado, distinga el cuadro lesivo de un estado previo e interprete, en su caso, las secuelas finales. Se describen técnicas exploratorias sencillas, como la determinación de la agudeza visual, la exploración de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca o la realización de una campimetría por confrontación. Es muy sencillo realizar estas exploraciones, que precisan de un mínimo material y ofrecen una valiosa información que permite resolver la mayoría de los problemas oculares que el lesionado pueda presentar. © 2008 Asociación Nacional de Médicos Forenses. KEY WORDS Ophthalmology. Lesions. Sequelae. Previous state. Forensic medical evaluation of the injured with ophthalmological disease Abstract Basic examination tools are presented so that the general forensic doctor can perform an evaluation on patients with ophthalmic disorders, and the information necessary to be able to, interpret the ophthalmology report provided by the patient, distinguish the injury from a previous state, and if required, interpret the final consequences. Simple examination techniques are described, such as determining acute vision, examination of intrinsic and extrinsic motility or carrying out a confrontational field test. These examinations are very easy to perform, require a minimum of material, and provide valuable information which will help to resolve the majority of eye problems presented by the injured patient. © 2008 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Correspondencia: Dr. J.A. Menéndez de Lucas. Clínica Médico Forense de Madrid. Pl. de Castilla, 1. 28046 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Valoración médico-forense del lesionado con patología oftalmológica Introducción El médico forense con relativa frecuencia tiene que realizar la valoración de un paciente que presenta lesiones oculares consecutivas al accidente o la agresión sufrida. Muchas veces la afección ocular que vemos es de carácter banal, por lo que su valoración médico-legal no entraña excesiva dificultad; pero en otras ocasiones puede haber alguna enfermedad visual previa o un curso evolutivo complejo que dificulten enormemente la realización de esta valoración. Se ha señalado a estas circunstancias, unidas a las dificultades para interpretar y a veces «descifrar» los informes oftalmológicos, como determinantes de grandes dificultades para elaborar el informe de sanidad1. La revisión de la bibliografía existente sobre los traumatismos oculares evidencia una serie de características epidemiológicas2: — Su distribución por edades presenta dos picos: el primero al final de la adolescencia y el segundo a partir de los 70 años. — Afectan entre 3 y 5 veces más a los varones3. — Son una causa importante de pérdida de visión, en especial en los estratos socioeconómicos menos favorecidos y en los países subdesarrollados. — Pueden prevenirse, especialmente los que ocurren en el medio laboral. — Son recurrentes. Una persona que haya sufrido un traumatismo ocular, curiosamente, tiene el triple de probabilidades de sufrir un segundo traumatismo ocular4. Según datos de la Organización Mundial de la Salud publicados en 1998, los traumatismos oculares causan en el mundo de 19 millones de casos de ceguera unilateral, 2,3 millones de casos de mala visión bilateral y de 1,6 casos de ceguera bilateral5. Los principales datos epidemiológicos de los que disponemos en España provienen de los resultados obtenidos por el Grupo Español Multicéntrico de Traumatismos Oculares (GEMTO) que, en un estudio realizado entre 1988 y 1991 en 1.378 ojos traumatizados6, puso de manifiesto lo que ya hemos comentado sobre la clara prevalencia en varones (83%); la causa más frecuente (23%) es el accidente laboral, seguido muy de cerca por el accidente doméstico (22%). El lesionado, en la mayoría de los casos (61,6%), era menor de 30 años, y estaba utilizando medidas de protección ocular sólo en el 1,6% de los accidentes laborales. El escaso porcentaje de trabajadores que emplean protección ocular no nos sorprende, teniendo en cuenta que reflejan la realidad de nuestro país hace unos 15 años y que en Estados Unidos solamente el 6% de los pacientes que sufren un traumatismo ocular abierto en el medio laboral utilizan protección ocular7. Otra causa habitual de lesiones oculares es los accidentes de tráfico, que suponen el 26% de los informes emitidos por la Sección de Oftalmología de la Clínica Médico Forense de Madrid. En una revisión recientemente publicada de 127 de estos informes8, hemos podido constatar que en el 22% de los casos no se encuentran lesiones objetivas que justifiquen las molestias 37 referidas por el lesionado o éstas no guardan relación demostrable con el accidente de tráfico. La valoración médico-forense del lesionado que presenta secuelas oculares no debe suponer mayor problema, siempre que conozcamos las claves que nos permitan interpretar los informes oftalmológicos que habitualmente el paciente aporta y seamos capaces de realizar una sencilla y básica exploración oftalmológica para obtener un conocimiento directo de su estado. No es necesario realizar complejas exploraciones oftalmológicas que requieren costosos aparatos ni manejar técnicas exploratorias que requieran un entrenamiento propio del especialista. Es evidente que estas actividades exceden la competencia del médico forense, pero lo que sí forma parte de su función es realizar técnicas exploratorias sencillas, como la determinación de la agudeza visual, la exploración de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca o realizar una campimetría por confrontación. Realizar estas exploraciones es muy sencillo, precisan un mínimo material y ofrecen una valiosa información que permite resolver la mayoría de los problemas oculares que el lesionado presente. El propósito de este artículo es proporcionar las claves necesarias para poder interpretar el informe del oftalmólogo que el lesionado aporta, y describir los fundamentos de estas técnicas básicas de exploración oftalmológica. Interpretación de informes oftalmológicos El informe oftalmológico refleja las lesiones sufridas por el lesionado, el tratamiento aplicado y la evolución de las lesiones, así como las secuelas remanentes. Aporta una va- Tabla 1. Abreviaturas más habituales en los informes oftalmológicos AFG AO AV CAE AV cc AV sc AV BMC CV DPA F + FO LIO (o ILO) MOE MOI NME OCT OD OI PICNR PIO (o IOP) PVE Tyndall + Angiografía con fluoresceína Ambos ojos Con estenopeico Con corrección Sin corrección Agudeza visual Examen con lámpara de hendidura Campo visual Defecto pupilar aferente Tiñe con fluoresceína (hay desepitelización corneal) Fondo de ojo Lente intraocular Motilidad ocular extrínseca Motilidad ocular intrínseca No mejora CAE Tomografía de coherencia óptica Ojo derecho Ojo izquierdo Pupilas isocóricas normorreactivas Presión intraocular Potenciales visuales evocados Iritis 38 liosa información pericial, a la que fácilmente podremos acceder si conocemos el significado de una serie de abreviaturas de uso habitual en el ámbito asistencial de la especialidad (tabla 1), las técnicas exploratorias que constituyen la exploración oftalmológica básica y las indicaciones y la Figura 1. Biomicroscopia o exploración mediante la lámpara de hendidura. Figura 2. Polo anterior normal del ojo izquierdo. El haz de luz atraviesa la córnea y el cristalino. Figura 3. Fondo de ojo izquierdo normal. Menéndez de Lucas JA et al. información que aportan las pruebas complementarias más habitualmente empleadas9. Es muy frecuente emplear abreviaturas de uso habitual en los informes, por lo que las hemos incluido en la tabla 1, para que su conocimiento nos permita interpretar adecuadamente los informes asistenciales. El informe oftalmológico suele comenzar con una anamnesis que refleja los antecedentes del lesionado, así como el motivo de la consulta. Una correcta anamnesis hará referencia a las enfermedades sistémicas (diabetes, hipertensión, disfunciones tiroideas, etc.) u oculares (glaucoma, ametropías, traumatismos oculares previos, etc.), profesión habitual y edad del paciente, así como los tratamientos crónicos que está siguiendo en la actualidad. A continuación, el informe oftalmológico debe recoger los hallazgos más significativos de la exploración oftalmológica básica: — Inspección ocular: donde se refleja cualquier alteración morfológica o funcional apreciable a simple vista, como deformidades, cicatrices y alteraciones palpebrales o de las vías lagrimales. — Exploración de la motilidad ocular intrínseca (MOI) y extrínseca (MOE): describe el estado de los reflejos pupilares y del funcionamiento coordinado de los músculos extraoculares. — Determinación de la agudeza visual (AV): en cada ojo por separado. Se puede tomar para cerca y lejos. En la clínica se toma generalmente con su corrección (ya sea en gafas o lentillas). En la práctica clínica habitual se expresa en forma decimal (p. ej., 0,3) y se suele indicar si mejora o no con el agujero estenopeico. — Biomicroscopia (BMC): es el examen del polo anterior mediante la lámpara de hendidura10. Este aparato permite el examen de las estructuras de la parte anterior del ojo (córnea, cámara anterior, iris, cristalino) (fig. 1). Es la exploración esencial en oftalmología, ya que permite examinar estas estructuras magnificadas y determinar la profundidad de las lesiones que asientan en las que son transparentes, como la córnea o el cristalino (fig. 2). — Tonometría (PIO): es la medición de la presión del humor acuoso mediante un tonómetro de aplanación, previa instilación de una gota de colirio anestésico y fluoresceína. Normalmente es < 21 mmHg. — Oftalmoscopia (FO): consiste en el examen de las estructuras del fondo de ojo (retina, vasos, papila). Puede realizarse mediante el oftalmoscopio directo, que proporciona una imagen directa, pero sólo permite explorar los 30° centrales. Habitualmente en las consultas oftalmológicas se emplea el oftalmoscopio binocular, que precisa de dilatación pupilar previa mediante un colirio midriático y proporciona una imagen invertida, pero permite explorar la periferia retiniana (fig. 3). El lesionado muchas veces aporta las pruebas complementarias que le ha indicado su oftalmólogo, ya que determinadas afecciones requieren técnicas exploratorias especiales, a Valoración médico-forense del lesionado con patología oftalmológica veces de compleja interpretación11. En algunas ocasiones no están informadas por el médico que las ha realizado, por lo que es conveniente conocer sus indicaciones y la información que puedan aportar a efectos periciales. Muchas de estas pruebas tienen gran trascendencia a la hora de disponer de una constancia documental objetiva que justifique las molestias subjetivas que el lesionado refiere. Entre las pruebas complementarias más solicitadas en oftalmología, destacamos: — La exploración del campo visual (CV): también llamada campimetría o perimetría. Actualmente son computarizadas y apenas se emplea la campimetría clásica de Goldmann. Esta exploración se emplea en la clínica para diagnóstico y seguimiento del glaucoma, pero también es muy útil para detectar alteraciones campimétricas secundarias a neuroftalmopatías postraumáticas, lo que en nuestro caso es fundamental. — La gonioscopia: consiste en visualizar el ángulo de la cámara anterior mediante una lente especial, que se coloca en contacto con la córnea aplicando un gel viscoelástico y permite ver las estructuras de esa zona, detectar una posible recesión angular y valorar su amplitud11. Según la clasificación de Shaffer12, se cuantifica en cuatro grados, en función de las estructuras que podamos visualizar. El grado IV sería el ángulo más abierto o amplio y los grados I o 0, el más estrecho o incluso cerrado. — Exploraciones corneales como la queratometría, que consiste en medir los radios de curvatura de la córnea en dos meridianos, para medir el astigmatismo. La queratoscopia se emplea para valorar la uniformidad de la córnea y permite detectar deformidades corneales como el queratocono. La topografía corneal proporciona un mapa de alturas corneales, a diferentes colores, que tiene una gran utilidad actualmente en relación con la cirugía refractiva, en particular la realizada mediante LASIK. — La retinografía, que consiste en fotografiar mediante cámaras especiales la retina, para registrar los detalles del fondo de ojo para su estudio y comparaciones futuras. Son imágenes en color y de gran calidad que se pueden almacenar, ya que actualmente se emplean imágenes digitalizadas. Tiene un especial interés a efectos periciales la tomografía de coherencia óptica (OCT), para poder obtener una constancia documental de las maculopatías postraumáticas que no son evidentes oftalmoscópicamente. — La angiografía con fluoresceína (AFG): se realizan fotografías del fondo de ojo en blanco y negro para ver cómo circula la fluoresceína que hemos inyectado en la vena cubital. Ésta llega al ojo a través de la arteria central de la retina, se difunde a los capilares y se elimina del ojo por las venas retinianas. — Pruebas electrofisiológicas como el electrorretinograma (ERG), que mide el potencial eléctrico del ojo causado por un rayo de luz que incide en la retina. Un registro normal del ERG indica integridad funcional de la retina hasta la capa de células ganglionares. Se altera en disfunciones generalizadas de la retina (retinitis pigmentaria, isquemia masiva, retino- 39 patías tóxicas, etc.). No se altera en la enfermedad focal de la mácula. Tienen especial interés médico-legal en relación con la simulación. Los potenciales visuales evocados (PVE) consisten en recoger la respuesta eléctrica al nivel de la corteza visual (ponemos los electrodos en el cuero cabelludo de la región occipital), cuando hemos sometido al sujeto a un estímulo visual estandarizado. Toda la vía óptica, desde la retina hasta la corteza occipital, debe estar intacta para obtener un trazado eléctrico normal. El trazado de los PVE puede alterarse incrementando la latencia o disminuyendo la amplitud de sus ondas. Detecta fundamentalmente afecciones del nervio óptico, vía visual y mácula (con amplia representación a nivel de la corteza visual). Una alteración de los PVE indica una mala agudeza visual; por lo tanto, es una prueba objetiva de la agudeza visual, muy valiosa en situaciones en que las pruebas subjetivas no son fiables, como ocurre en casos de simulación. Dudaremos, en principio, de un caso de aparente ceguera con unos PVE normales en ese ojo9. — Ecografía ocular y orbitaria: la ultrasonografía está especialmente indicada cuando haya turbidez de medios que impida determinar mediante el oftalmoscopio el estado de la retina o también cuando se sospeche cuerpos extraños intraoculares de naturaleza no metálica. Es especialmente útil en traumatismos en que no se pueda descartar un desprendimiento de retina por opacidades corneales, cristalinianas o hemorragia vítrea. — Pruebas radiológicas: la radiología simple (Rx) y la tomografía computarizada (TC) son especialmente útiles para valorar las afecciones ocular y orbitaria en relación con los traumatismos (fracturas craneales, orbitarias, cuerpos extraños intraoculares o intraorbitarios) cuando se sospeche su naturaleza metálica. La resonancia magnética (RM) debe evitarse si se sospecha un cuerpo extraño intraocular metálico o se busca lesiones óseas, pero puede ser muy útil para valorar lesiones de partes blandas (compresiones del nervio óptico, atrapamiento de los músculos extraoculares, edemas o hemorragias postraumáticas). Exploración oftalmológica básica en la práctica pericial Sabiendo interpretar los informes oftalmológicos que el lesionado aporta y conociendo las sencillas exploraciones oftalmológicas básicas, que se verá a continuación, se puede resolver la mayoría de los problemas que puedan surgir ante un lesionado que padezca alguna afección ocular. El material exploratorio básico que necesitamos está al alcance de cualquiera, y debe incluir: un póster de optotipos para valorar la agudeza visual, un agujero estenopeico para determinar la mejor visión corregida, una rejilla de Amsler y una linterna de bolsillo para explorar los reflejos pupilares y la motilidad ocular extrínseca9. El póster de optotipos se debe colocar a la distancia que indique el fabricante, generalmente a 5 m de donde se va a sentar el lesionado. Si nuestros despachos no son tan am- Menéndez de Lucas JA et al. 40 Técnicas exploratorias básicas en oftalmología pericial Figura 4. Pantalla con varios agujeros estenopeicos. plios, podemos colocar un espejo a 2,5 m frente al lesionado y los optotipos junto a su cabeza, con lo cual habremos conseguido que la imagen recorra 5 m antes de llegar a su retina. Se puede utilizar cualquier tipo de test (letras, números, anillos, la E de Snellen, dibujos); todos están diseñados para medir la AV, lo importante es colocarlos a la distancia correcta. En las consultas de oftalmología se emplean proyectores que ajustan automáticamente el tamaño del test en función de la distancia a la que está la pantalla de proyección. El agujero estenopeico es una pantalla con uno o varios agujeros de aproximadamente 1 mm de diámetro (fig. 4). Podemos fabricarnos uno con una cartulina, haciéndole un agujero central de 1 mm de diámetro. Este utilísimo instrumento permite saber si la disminución de agudeza visual del paciente se debe a un defecto de refracción (ametropía) de cualquier tipo (miopía, hipermetropía y/o astigmatismo) y, por lo tanto, en la inmensa mayoría de los casos no va a tener relación de causalidad con el traumatismo sufrido, como se verá más adelante. El principio en que se basa el agujero estenopeico es el mismo que emplean los miopes al guiñar los ojos para ver bien de lejos; consiste en permitir que lleguen a la retina solamente los rayos centrales del frente de ondas lumínicas, que no se afectan por el sistema refractivo del ojo. Permite conocer la AV que podría alcanzar el paciente una vez corregido su defecto de refracción. La rejilla de Amsler es una cartulina con una cuadrícula y un punto de fijación central. Es una prueba sencilla que informa de la visión central del paciente, que puede alterarse en los traumatismos que afecten a la mácula (edema de Berlin, maculopatías, agujero macular). También necesitaremos una linterna pequeña con forma de bolígrafo, que permite explorar la motilidad ocular intrínseca y extrínseca. Este sencillo material permite estudiar la agudeza visual, el campo visual por confrontación y la motilidad ocular (intrínseca y extrínseca). La determinación de la AV es la prueba más importante de la función visual y la más utilizada. Aporta una idea cuantitativa del grado de visión central que tiene el sujeto, que es la empleada al mirar un objeto lejano o leer. Depende esencialmente del enfoque perfecto de la luz procedente de ese objeto en la mácula y su transformación en una corriente eléctrica que, a través de la vía óptica, alcanza el área visual en la corteza occipital. Hemos visto que se puede determinar la agudeza visual de lejos o de cerca, y éstas a su vez pueden medirse con o sin la corrección óptica. A efectos periciales, la que interesa generalmente es la visión de lejos y con corrección. La visión de lejos sin corrección puede tener interés en los reconocimientos de ingreso a determinadas profesiones (pilotos, militares, policía, etc.), pero no a la hora de valorar las secuelas de un traumatismo. La refracción del lesionado no se ve afectada por el traumatismo, salvo en casos muy excepcionales (astigmatismos irregulares, luxaciones de cristalino)13. La visión de cerca corregida suele ser equiparable al grado de visión de lejos que el lesionado tenga. Puede darse el caso de que el lesionado acuda a reconocimiento sin sus gafas o que éstas estén desfasadas. Lo cual no va a plantear ningún problema si se dispone de un agujero estenopeico, ya que este instrumento proporciona la «mejor visión corregida» que, como ya se ha visto, es la que interesa a efectos periciales. Es importante tener claro este concepto. Evidentemente, cuando el sujeto es emétrope (no tiene defecto de refracción alguno), la AV que se toma es la espontánea o sin corrección. Una forma de expresar la agudeza visual sería mediante un quebrado en el que el numerador es la distancia a la que el paciente ve los optotipos, y el denominador es la distancia a la que debería verlos si tuviera una agudeza normal o de «la unidad» (tabla 2). Así, por ejemplo, una agudeza visual de 0,25 —o lo que es lo mismo, de 1/4— quiere decir que el sujeto tiene que acercarse a 1 m de distancia para ver un letrero (p. ej., la matrícula de un coche) que un sujeto con visión de unidad sería capaz de leer a 4 m. Una visión de 0,1 significa que el sujeto se tiene que acercar a 1 m para leer lo que un sujeto normal vería a 10 m. La explicación anterior probablemente sea la causa de que clásicamente se haya expresado la AV en forma de número quebrado, pero actualmente este modo de expresión resulta obsoleto y no suele emplearse en la práctica clínica, donde lo habitual es hacerlo en forma decimal. Tabla 2. Diferentes formas de expresar la agudeza visual Quebrados 1/10 1/3 1/2 2/3 1/1 Decimal Porcentaje Estados Unidos 0,1 0,3 0,5 0,6 1 10 30 50 60 100 20/200 20/60 20/40 20/30 20/20 Valoración médico-forense del lesionado con patología oftalmológica En el ámbito pericial, al dirigirnos a juristas, muchas veces resulta útil expresar la agudeza visual en porcentajes de lo que sería la visión central normal o de la unidad. Así, una visión de 0,1 sería un 10% de lo normal, una de 0,3 sería de un 30% y una de 1 equivaldría al 100%. Siempre que expresemos la agudeza visual en porcentaje deberemos aclarar que ese porcentaje se refiere a la visión central, no a la funcionalidad general de ese ojo, que abarcaría otros muchos aspectos (visión periférica, discriminación de color, contraste, estereopsis, etc.). Cuando la agudeza visual sea muy deficiente y el paciente no pueda leer la fila más grande de los optotipos, le pediremos que nos diga si es capaz de contar los dedos de la mano del explorador, poniéndolos cada vez más cerca hasta que pueda verlos, a unos metros de distancia. Se expresa como «cuentadedos a x metros». Si no es capaz de hacerlo, pasaremos a preguntarle si es capaz de ver el bulto de la mano, y si no lo hace, le preguntaremos si es capaz de percibir la luz de una linterna encendida. Este grado mínimo de visión se expresará en los informes como percepción luminosa con o sin proyección (hay proyección cuando puede decirnos en qué cuadrante ponemos la luz). La técnica para determinar la AV consistirá en lo siguiente: comenzaremos ocluyendo el OI del paciente, para explorar su OD, con sus gafas puestas, en el caso de que las use. Debe estar situado a la distancia adecuada de los optotipos. Anotamos la última fila que es capaz de leer correctamente con ese ojo y luego, sin destapar el OI, le pondremos el agujero estenopeico frente al OD para ver si mejora y es capaz de leer alguna fila más. Si el lesionado es capaz de leer hasta la fila de 0,6 y al ponerle el estenopeico ve también la fila de 0,7 y 0,8 pero no ve la fila de 0,9, expresaremos la AV como: «AV OD lejos (cc) = 0,6 CAE 0,8». Es decir, la AV corregida, de lejos en el ojo derecho es de 0,6 y con agujero estenopeico mejora a 0,8. A continuación taparemos el OD para explorar la visión del OI. La segunda técnica que conviene dominar es la campimetría por confrontación. Consiste en la exploración del campo visual del paciente comparándolo con el del explorador, que consideramos normal. La técnica consiste en sentarnos frente al lesionado, a aproximadamente 1 m de distancia. Para explorar su OD, debemos taparle el izquierdo y pedirle que mire a nuestro OI. Vigilamos que no desvíe la mirada durante la exploración. Guiñamos nuestro OD y exploramos los cuatro cuadrantes del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) introduciendo un bolígrafo perpendicularmente desde la zona más periférica del cuadrante explorado y comparamos cuándo el paciente empieza a verlo de reojo y cuándo empezamos a verlo nosotros. Normalmente el campo visual tiene una amplitud de unos 60° en los sectores superior y nasal, unos 70° en el sector inferior y otros 90° en el sector temporal. Con este tipo de campimetría solamente podremos detectar escotomas absolutos groseros, y no escotomas relativos como los que se producen en los estadios iniciales del glaucoma. Pero estos defectos campimétricos absolutos son los que habitualmente nos interesan en la práctica médico-forense. 41 Tabla 3. Las seis posiciones diagnósticas de la mirada Dextroelevación Dextroversión Levoelevación Posición primaria Levoversión de la mirada (ppm) Dextrodepresión Levodepresión Tiene interés efectuar esta exploración para comprobar por nosotros mismos el defecto campimétrico que recogen los informes aportados y que podemos ver en los registros de campimetría computarizada. En el mapa de grises vemos claramente que las zonas más oscuras son los escotomas absolutos. Es relativamente frecuente que cuando el médico forense explora al lesionado el defecto campimétrico haya evolucionado, ya sea hacia la mejoría o hacia el agravamiento, con lo que es posible que la situación actual no se corresponda exactamente con la reflejada en los informes. El campo visual central se puede explorar mediante la rejilla de Amsler, con la que se examina si el paciente aprecia una distorsión o deformidad de las cuadrículas que rodean el punto de fijación central. Esto ocurre cuando el lesionado sufre una afección macular. Tiene el inconveniente de que es una prueba subjetiva, por lo que su interés en el ámbito pericial es muy relativo. Actualmente contamos con pruebas de imagen incruentas como la OCT, que puede demostrar objetivamente estas lesiones. La exploración de la motilidad ocular intrínseca es fácil de realizar empleando una pequeña linterna con forma de bolígrafo, en una habitación en penumbra. Exploramos el reflejo fotomotor en ambos ojos: cuando iluminamos uno de los ojos, se produce una contracción de la pupila o miosis en ese ojo, que es la respuesta directa, y también simultáneamente se produce una contracción en el ojo contralateral, que es el reflejo indirecto o consensual. Tiene especial interés médicoforense detectar un defecto pupilar aferente (DPA). El ojo que lo sufre no tiene reflejo fotomotor directo, lo cual indica que no percibe la luz, es decir, que está amaurótico o ciego. En principio, se debe dudar de la pérdida completa de visión que refiera un lesionado si no se acompaña de un DPA, y se planteará una posible simulación. Para explorar la motilidad ocular extrínseca, nos sentamos frente al paciente a 1 m de distancia, con los dos ojos destapados (a diferencia de cuando explorábamos el campo visual); aquí nos interesa la visión binocular. Le pedimos que mire con ambos ojos a nuestro bolígrafo. Aunque lo vea doble, debe mantener la mirada en el bolígrafo, que vamos colocando en las seis posiciones diagnósticas de la mirada (tabla 3). Se denominan así, porque en cada una de ellas actúa predominantemente un músculo extraocular de un ojo y otro músculo concreto, que se denomina músculo yunta, del ojo contralateral. Una restricción de la movilidad en cada una de las posiciones diagnósticas se corresponderá con una parálisis de un determinado músculo, en función del lado que esté afectado. Se llama versiones al movimiento de ambos ojos de forma sincrónica y simétrica en la misma dirección. Menéndez de Lucas JA et al. 42 Las seis posiciones diagnósticas de la mirada son11,14: 1. En dextroelevación (mirando hacia arriba y hacia la derecha), están actuando fundamentalmente el recto superior del OD y el oblicuo inferior del OI. 2. En dextroversión (mirada hacia la derecha) intervienen el recto lateral del OD y el medial del OI. 3. En dextrodepresión (mirada hacia abajo y hacia la derecha) actúan el recto inferior derecho y el oblicuo superior izquierdo. 4. En levoelevación (los ojos miran hacia arriba y a la izquierda) están contrayéndose fundamentalmente el oblicuo inferior derecho y el recto superior del lado izquierdo. 5. En levoversión (miramos hacia la izquierda con ambos ojos) actúan el recto medial del OD y el recto lateral del OI. 6. En levodepresión (mirando hacia abajo y a la izquierda) intervienen fundamentalmente el oblicuo superior derecho y el recto inferior izquierdo. Llamamos posición primaria de la mirada (ppm) a aquella en que ambos ojos miran al frente. Es la posición más funcional. Cuando la diplopía (visión doble) afecta a esta posición (ppm) o a las infraversiones que son esenciales para la lectura, debemos considerarla una secuela muy incapacitante y valorarla en consecuencia. Cuando exploramos la motilidad ocular extrínseca de un lesionado que ha sufrido una parálisis postraumática (estrabismo paralítico o no concomitante), debe corresponderse el síntoma que refiere el lesionado (diplopía binocular = visión doble al mirar simultáneamente con ambos ojos) con el signo exploratorio (estrabismo = pérdida del paralelismo de la mirada). Así, por ejemplo, en una parálisis postraumática del VI par derecho (motor ocular externo), cuando colocamos el bolígrafo en dextroversión, el movimiento del OI será normal pero el OD no se moverá de ppm (seguirá mirando hacia el frente). Está limitada la abducción (separación o desviación hacia el lado temporal) del OD, al estar paralizado el recto lateral derecho. Cuanto más hacia la derecha del paciente (nuestra izquierda) desplacemos el bolígrafo, más intensa será la doble visión del paciente y más evidente será el estrabismo que observemos. Una parálisis del IV par, el patético o troclear, afectará a la acción del oblicuo superior, que actúa en la mirada hacia abajo y hacia nasal. La evidenciaremos en levodepresión si se trata del OD o en dextrodepresión si ocurre en el OI. La parálisis completa del III par (el motor ocular común) es fácil de diagnosticar, ya que produce ptosis (caída del párpado superior) por afección del elevador del párpado superior, midriasis, parálisis de la acomodación (por la afección de las fibras parasimpáticas) y oftalmoplejía (por afección de los rectos superior, inferior y medial, así como el oblicuo inferior). El ojo afectado por la parálisis del III par está desplazado hacia el lado temporal por el recto externo y algo hacia arriba por el oblicuo inferior, que siguen funcionando, pero no suele haber diplopía binocular porque lo impide la ptosis. Incorporando estas sencillas técnicas exploratorias a nuestra práctica profesional habitual, seremos capaces de realizar una valoración más precisa de las secuelas oculares de nuestros lesionados, por lo que las conclusiones periciales de nuestros informes serán mucho más precisas y fundamentadas. Bibliografía 1. Moreno Cantero F, Fagúndez Vargas MA. 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