UROTOMOgRAFíA - Asociación Colombiana de Radiología

artículos de revisión
Urotomografía
CT Urography
Alejandro Zuluaga Santamaría1
Juan Esteban López Amaya2
Jorge H. Mejía Restrepo1
RESUMEN
Palabras clave (DeCS)
Tracto urinario
Tomografía computarizada
espiral
Urografía
Enfermedades
urológicas
Key words (MeSH)
Urinary tract
Tomography, spiral
computed
Urography
Urologic diseases
Con el reciente desarrollo de la tomografía helicoidal de detectores múltiples (multicorte), la
evaluación de los pacientes con patología de las vías urinarias ha cambiado rápidamente en la última
década. La motivación para la realización de la urotomografía (UT) es el deseo de crear un examen
diagnóstico integral que permita evaluar en conjunto las alteraciones de los riñones y de las vías
urinarias, como presencia de masas renales, urolitiasis y patologías del urotelio del sistema colector,
de los uréteres y de la vejiga. En algunos centros médicos la urotomografía se ha convertido en un
examen de primera línea en los pacientes con hematuria. Los objetivos de este artículo son (a) revisar
los dos abordajes principales de la UT (UT híbrida y UT no combinada), (b) describir el protocolo
que se usa en el Centro Avanzado de Diagnóstico Médico (CediMed), de Medellín, Colombia, y (c)
describir los diferentes protocolos de UT administrando el medio de contraste intravenoso con
bolo único o dividido y las indicaciones clínicas para cada uno de ellos.
SUMMARY
With the recent introduction of multi–detector row helical computed tomography (MDCT), the
evaluation of patients with urologic disease has changed rapidly. The motivation for performing CT
urography (CTU) is the desire to create a single imaging test that can completely assess the kidneys
and urinary tract for urolithiasis, renal masses and mucosal abnormalities of the renal collecting
system, ureters and bladder. In some medical centers, CT urography is becoming the definitive study
for patients with hematuria. The objectives of this article are: (a) to review two major approaches
to CT urography: Combined (hybrid) CT and urography and CT-only CT urography, (b) to describe
the CT urography protocol at Centro Avanzado de Diagnóstico Médico (CediMed), in Medellín,
Colombia, and (c) to describe a differential approach using a single, double or triple bolus protocol,
whereby the clinical indication and the patient population will determine which CTU protocol is
employed.
Introducción
1
Médico radiólogo. Profesor
de Radiología de la Universidad CES,
Medellín, Colombia. Radiólogo del
Centro Avanzado de Diagnóstico
Médico (CediMed), Medellín, Colombia.
Médico residente de Radiología de la
Universidad CES, Medellín, Colombia.
2
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En los últimos 50 años, la urografía excretora (UE)
ha sido considerada el examen de elección para evaluar
por imágenes las vías urinarias, incluidas varias indicaciones clínicas como dolor agudo en el flanco (“cólico
renal” por litiasis ureteral), trauma, estudio de hematuria
y la evaluación de otras patologías urinarias.
La primera imagen de las vías urinarias de que se
tenga noticia fue realizada en 1923, por Osborne y cols.
(1), quienes notaron que la inyección de yodo sódico
al 10% intravenoso, como parte de un tratamiento para
sífilis, era excretado por la orina. Luego de este hallazgo
se concentraron los esfuerzos para tratar de disminuir la
toxicidad del yodo, y así es como Moses Swick, en 1929,
fue reconocido por el descubrimiento de un exitoso agente
urográfico excretor mono-yodado, llamado uroselectan.
Desde esta época se ha presentado un avance acelerado en el desarrollo de medios de contraste (MC)
intravenosos, que han disminuido considerablemente
los efectos secundarios, como reacciones alérgicas
y diuresis osmótica, lo cual ha permitido que estos
cumplan un papel trascendental en el desarrollo de la
técnica urográfica (2).
La UE tiene varias ventajas, por ejemplo, el hecho
de ser un estudio accesible y económico. Adicionalmente, permite valorar en la fase excretora las características
y las diferentes patologías del urotelio. Dentro de sus
desventajas podríamos considerar la baja sensibilidad
2505
para detectar lesiones focales renales y la imposibilidad de caracterizarlas adecuadamente. La UE tiene menor sensibilidad en la detección de
lesiones renales focales que el ultrasonido, la tomografía computarizada
(TC) y la resonancia magnética (RM).
La UE con nefrotomografía detecta apenas el 21%, el 52% y el
82% de las masas menores de 2 cm, de 2-3 cm y mayores de 3 cm en
diámetro, respectivamente, al tener como modalidad diagnóstica de
referencia la TC (3). Adicionalmente, la UE requiere más de 15 minutos para su realización e, idealmente, debe hacerse previa preparación
intestinal del paciente antes del estudio.
En las últimas décadas, gracias a la evolución de la TC, se han
desarrollado nuevos protocolos y técnicas para valorar las vías urinarias. Así, se ha creado el concepto de la urotomografía (UT), como un
estudio realizado con TC, cuya finalidad fundamental es la evaluación
integral de la patología urinaria.
En vista de la diversidad de protocolos y técnicas propuestos para
la realización de la UT en los últimos años, en el 2007, en el Congreso
Europeo de Radiología (Viena, Austria), se creó un grupo de trabajo de
la Sociedad Europea de Urorradiología (ESUR CTU Working Group)
con el fin de unificar conceptos (4). Este grupo define unas características básicas que debe tener la UT:
• Un examen diagnóstico optimizado para la evaluación de los
riñones, uréteres y la vejiga.
• Un estudio realizado con tomografía de multidetectores (multicorte) con
imágenes de alta resolución espacial (cortes finos/baja colimación).
• La administración intravenosa de medio de contraste.
• La inclusión como requisito de una fase de excreción, indispensable para evaluar el urotelio.
Además de estos requisitos, en la práctica diaria, de acuerdo con la
indicación clínica y las características del paciente, se pueden incluir
otras fases del contraste, por ejemplo: simple, corticomedular (arterial)
y de nefrograma. Posteriormente, analizaremos en nuestro artículo cada
una de estas fases, sus características y sus ventajas en detalle. La UT,
como veremos, ofrece ventajas importantes:
• No requiere preparación.
• Es rápida la realización del examen.
• Tiene mayor sensibilidad para detectar lesiones focales renales.
• A diferencia de la UE, permite caracterizar de manera más
precisa la naturaleza sólida o quística de las lesiones focales
renales.
• Posee mayor sensibilidad para detectar calcificaciones renales
y ureterales.
• Permite evaluar otras patologías abdominales por fuera de las
vías urinarias.
Las ventajas que ofrece la UT han hecho que en los últimos años
se realice cada vez con menor frecuencia la UE, pues se estima que
se pasó de 10’000.000 de estudios anuales de UE en 1975 a apenas
600.000 en 1995, en Estados Unidos (5). En la actualidad, en los servicios donde se encuentra disponible la tomografía de multidetectores
la UT ha reemplazado a la UE, en la mayoría de las indicaciones
clínicas (Tabla 1).
Evolución de la urotomografía
En el desarrollo de la UT se han presentado varias etapas que
describimos brevemente:
Inicio
A finales de la década de los ochenta, se combinó la UE con la
realización de unos cortes de TC convencional en topografía renal, con
la idea de mejorar la sensibilidad en la detección de lesiones focales
renales en pacientes con hematuria (6).
Década de los noventa
A partir de los trabajos pioneros de Smith y cols. (7) y Sommer y
cols. (8), en 1995, se demostró la mayor sensibilidad, especificidad y
precisión diagnóstica de la tomografía helicoidal en comparación con la
UE en la detección de litiasis ureteral. Tales resultados los confirmaron
posteriormente múltiples trabajos de investigación con tomografía de
multidetectores (9-11).
Etapa de Perlman y cols.
En 1996, Perlman y cols. (12) propusieron la realización de una UE
convencional, seguida de una evaluación de las vías urinarias con TC
helicoidal, sin la administración de medio de contraste adicional al ya
administrado con la UE. Este protocolo trata de resolver la limitación
diagnóstica conocida de la UE en la detección y caracterización de lesiones
focales renales. Sin embargo, la utilización de dos modalidades diagnósticas y la necesidad de transportar el paciente entre dos áreas del servicio
de radiología creaban dificultades en la programación de los pacientes y
prolongaban de manera importante el tiempo del examen.
Nuevos protocolos
Posteriormente, se propusieron nuevos protocolos en los que se realizaba inicialmente un estudio de TC del abdomen antes de la administración
de contraste intravenoso y después de esta para evaluar el parénquima
renal, y luego se complementaba con imágenes radiológicas (urográficas)
para valorar el urotelio en fase de excreción. Al igual que en el protocolo
de Perlman y cols. (12), el traslado del paciente dentro del servicio de
radiología originaba dificultades logísticas en el servicio de radiología.
Tabla 1. Comparación de las ventajas y desventajas de la UT respecto a la UE
Evaluación integral de las vías urinarias en un solo estudio
Mayor sensibilidad para detectar cálculos y lesiones focales renales
Ventajas
Evaluación tanto del lumen como de la pared de los uréteres y cavidades renales
Capacidad de estadificar con el mismo estudio las lesiones tumorales detectadas
Permite la identificación de patología por fuera del árbol urinario
Mejor visualización de la lesiones vesicales
Menor resolución espacial que la UE
Mayor tiempo para la interpretación
Desventajas
Mayores costos
Mayor radiación
No se conoce con certeza la sensibilidad para de detectar patología intraluminal del árbol urinario
Fuente: adaptación de la tabla en Noroozian M, Cohan RH, Caoili EM, Cowan NC, Ellis JH. Multislice CT urography: state of the art. Br J Radiol. 2004;77;S74-86.
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Urotomografía. Zuluaga A, López JE, MejíaJH
artículos de revisión
Entonces, teniendo como idea fundamental la combinación de la
información de la UE y la TC, se desarrollaron varias alternativas para
evitar el traslado del paciente dentro del servicio, por ejemplo:
• Adecuar un tubo de rayos X al tomógrafo, para evitar la movilización del paciente en el servicio de radiología y obtener imágenes
tomográficas e imágenes de UE en la misma sala, de una manera
más rápida y utilizando el mismo bolo de contraste intravenoso.
Este método permite una alta resolución espacial de las imágenes
radiográficas de la UE, para ser adquiridas varias veces, antes
de la adquisición tomográfica y después de esta, lo que evita el
traslado del paciente y mantiene una adecuada distensión del
sistema pielocalicial. Esta técnica requiere el uso de una mesa
tomográfica auxiliar, radiolucente, que no genere artificios en
la imagen tomográfica. La mesa auxiliar tiene una apertura para
permitir la inserción de un sistema radiográfico screem-film
debajo del paciente. La desventaja de esta propuesta radica en la
necesidad de un equipo híbrido mixto especial, no disponible en
la mayoría de los servicios de radiología (13,14).
• Realizar el estudio de TC de las vías urinarias en la fase de nefrograma y complementar esta información con imágenes urográficas
con proyecciones de escanigrama/topograma (scout view), o CT
scanned projection radiographic (SPR), en el mismo tomógrafo,
sin la necesidad de trasladar al paciente por fuera de la sala de
tomografía. La resolución espacial de CT SPR (aproximadamente
menor de 1 lp/mm) cuando funciona a 80 Kv y 300 mA es inferior
al de la radiografía convencional, mientras la resolución del contraste de las estructuras opacificadas es similar al de la radiografía
convencional. Sin embargo, las imágenes CT SPR usan filtros de
imagen que pueden generar artificios de banda brillantes y oscuros
alrededor del margen de estructuras o sustancias de alta atenuación
(por ejemplo, medio de contraste yodado). Estos artificios pueden
ser minimizados con técnicas de reprocesamiento. Este enfoque
de UT, que combina la TC helicoidal e imágenes urográficas realzadas CT SPR, era atractiva en su tiempo, ya que la instalación
de un tubo de techo y la necesidad de una mesa accesoria no eran
necesarias (15-18).
Para la realización de las dos técnicas descritas es necesaria la utilización de un laxante suave previo a la realización del examen, ya que reduce
el gas y la materia fecal del colon y permite una mejor visualización de los
riñones y de los uréteres en las proyecciones urográficas. Anteriormente
tampoco se recomendaba la ingestión de líquido o diuréticos suaves, como
café o té, ya que disminuían la concentración del medio de contraste excretado en las vías urinarias y limitaba una opacificación óptima del sistema
colector, concepto que como veremos más adelante, ha cambiado.
Siglo XXI
Las alternativas descritas previamente utilizaban una técnica híbrida
(imágenes urográficas de rayos X o escanigrama más imágenes de TC)
con el propósito de evaluar adecuadamente el urotelio en la fase excretora
con imágenes urográficas, pues existía el temor de pasar por alto lesiones
del urotelio con las imágenes de TC, por su baja resolución espacial.
En la última década, gracias al advenimiento de la tecnología de
multidetectores (multicorte), se ha evolucionado de manera significativa en diferentes parámetros técnicos de la TC, que han permitido
desarrollar nuevos protocolos de UT que se basan exclusivamente en
la obtención de imágenes de TC sin la necesidad de complementar con
proyecciones urográficas (radiológicas). Uno de los parámetros técnicos
fundamentales que hacen posible esta modalidad de UT sin imágenes
radiológicas complementarias es la excelente resolución espacial de la
TC de multidetectores, que ha ido mejorando progresivamente hasta
brindar la posibilidad en la actualidad de realizar estudios volumétricos
isotrópicos con colimaciones menores de 1 mm.
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En los estudios con volumetría isotrópica, la resolución espacial en las
reconstrucciones multiplanares, curvas y tridimensionales es similar a la
resolución espacial de las imágenes axiales originales, pues los voxeles tienen diámetros similares en todos sus planos. El avance de los programas de
computación y de las consolas de trabajo, así como la posibilidad de adquirir
información isotrópica, permiten obtener en la actualidad reconstrucciones
multiplanares, curvas y tridimensionales de gran calidad, de una manera
rápida, lo que facilita la evaluación del árbol urinario y su patología.
Inicialmente, McNicholas y cols., en 1998, describieron una técnica
de UT no híbrida con tecnología helicoidal de una fila de detectores,
que realizaba la fase de excreción con una colimación de 5 mm, pitch
de 1,5 e interpolación de 2,5 mm (19). Posteriormente, varios autores
con tecnología de multidetectores propusieron una técnica de UT en fase
de excreción con 2,5-3 mm de colimación y 1-1,25 mm de interpolación
(20-24). Finalmente, se describieron protocolos de UT con resolución
casi isotrópica con una colimación de 1-1,25 mm (25,26).
Fases de la urotomografía
Fase simple
Esta fase se obtiene antes de la administración del medio de contraste intravenoso. Nos permite:
• Evaluar la presencia de cálculos renales, vesicales y ureterales (Fig. 1).
• Definir la presencia de lesiones hemorrágicas y coágulos.
• Establecer la presencia de calcificaciones en el parénquima renal
o en lesiones focales renales.
• Definir la densidad de las lesiones focales renales antes de la
administración del medio contraste intravenoso. Posteriormente
se compara la densidad inicial con la densidad en las fases contrastadas, para establecer el grado de captación del contraste y
de esta manera clasificar las lesiones quísticas complejas y las
lesiones inflamatorias o tumorales (Fig. 2).
Idealmente, se debe incluir una fase simple en topografía de los
riñones en todos los estudios de UT. Además, es necesario evaluar en
la fase simple los uréteres y la vejiga en los siguientes casos:
• Antecedente de hidronefrosis en estudios previos o en las imágenes iniciales simples en topografía renal.
• Antecedente de litiasis
Fase corticomedular (arterial)
Esta fase se obtiene 25 a 50 segundos después de la administración
del contraste intravenoso. Permite valorar las estructuras vasculares
de los hilios renales, el retroperitoneo y el espacio perirrenal. La fase
corticomedular está indicada en los siguientes casos:
• Estudio para trasplante renal.
• Pacientes a quienes se les realizará cirugía laparoscópica renal.
• Sospecha de estenosis de la arterial renal (estudio de hipertensión arterial).
• Pacientes con estenosis pieloureteral para definir la relación
anatómica de las estructuras vasculares y la unión pieloureteral
(Fig. 3).
Fase de nefrograma
Esta fase se obtiene 70 a 120 segundos después de la administración
del medio contraste intravenoso. Es ideal para detectar y caracterizar
lesiones focales renales. Adicionalmente, la fase de nefrograma nos
permite valorar el tamaño renal y definir el grado de captación del
contraste tanto de las lesiones focales como del parénquima renal.
También es posible valorar la anatomía de las estructuras venosas de
los hilios renales y del retroperitoneo. Se debe incluir idealmente una
fase de nefrograma en todos los estudios de UT.
Fase de excreción del contraste
Esta fase se obtiene después de 180 segundos (3 minutos) de haber
administrado el medio de contraste. Es la fase ideal para evaluar la pato-
2507
logía del urotelio. Adicionalmente, es indispensable para el diagnóstico de
algunas entidades como los quistes caliciales (Fig. 4) y la linfangiectasia
quística (Fig. 5), entidades que en las otras fases del contraste de la UT
se pueden confundir con otras lesiones quísticas renales.
Técnica de urotomografía
Las finalidades fundamentales de la UT son detectar y caracterizar
las lesiones del urotelio. Este propósito se logra optimizando la fase
de excreción del contraste, donde se debe obtener una distensión y
opacificación completa de las vías urinarias (sistema colector renal,
pelvis y uréter).
El problema fundamental con la UT —y de cualquier clase de
imagen con la que se pretenda obtener una imagen completa del sistema urinario— es que, debido al peristaltismo propio de los uréteres,
es difícil obtener en una sola imagen todos los segmentos del tubo
urinario bien opacificados y distendidos. Pueden usarse múltiples maniobras durante la realización de la UT para mejorar la opacificación
y distensión del sistema colector renal y de los uréteres.
Tácticas para optimizar la fase de excreción
del contraste
Furosemida intravenosa
Preparación
La mayoría de los pacientes que se realizan una UT no necesitan una
preparación específica. Se requiere una creatinina sérica reciente y se tendrán
las mismas contraindicaciones generales que para cualquier otra tomografía
contrastada (27). No se administra medio de contraste positivo (yodado o
baritado) por vía oral, pues este limitaría la valoración de las vías urinarias
en las reconstrucciones multiplanares, curvas y tridimensionales.
Algunos autores han recomendado la administración de 900-1.000
cm3 de agua por vía oral, 20 a 60 minutos antes de la UT (28-30). Esto
favorece la diuresis y facilita la distensión de las cavidades renales y de
los uréteres; además, actúa como medio de contraste negativo para el
tubo digestivo. Algunos autores reportan una mejor delineación de los
diferentes segmentos ureterales (29), lo cual facilita el diagnóstico de
hallazgos incidentales por fuera del árbol urinario. Si el paciente no tolera
la ingesta de agua por vía oral, se puede realizar una infusión de 100 a 250
cm3 de solución salina (0,9%) por vía intravenosa, 10 a 15 minutos antes
de la tomografía, lo que también facilita la distensión de las cavidades
renales y los uréteres, según algunas publicaciones (31).
McTavish y cols. administraron 250 cm3 de solución salina intravenosa, previo a la administración del medio de contraste (32) y la opacificación ureteral distal fue significativamente mejor en pacientes hidratados
con salino comparados con el grupo control y no fue significativamente
diferente de la obtenida con la UE. En un estudio realizado por Saher y
cols., los pacientes que recibieron un bolo dividido de medio de contraste
a
no obtuvieron una diferencia significativa entre el grupo de hidratación
con solución salina intravenosa y el grupo control (33).
Sudakoff y cols. encontraron que la administración de la solución
salina intravenosa no mejoraba significativamente la distensión u opacificación del uréter y plantearon la posibilidad de que la infusión de
salino alterara el peristaltismo ureteral, por lo que tendría así un efecto
deletéreo para la imagen (34).
Teóricamente, la administración de solución salina disminuye la
opacificación por el efecto dilucional del salino en el contraste yodado
endoluminal. Esta última es una desventaja mayor en la realización de
la UE; sin embargo, con la TCMD, debido a que es una técnica con
resolución superior del contraste en comparación con la UE, la sobrepacificación del sistema colector puede producir una línea o banda y
artificios por endurecimiento del rayo, y así es como la dilución del
medio de contraste puede neutralizar este efecto e incluso potenciarlo en
beneficio de la resolución de la imagen (22,32). A pesar de ello no se ha
logrado demostrar un beneficio importante con su utilización.
Desde el punto de vista práctico preferimos la administración de
agua por vía oral, pues no solamente es una alternativa más económica,
sino también más fácil de implementar.
b
Existen también múltiples publicaciones acerca de la utilidad de la
furosemida durante la obtención de las imágenes en fase excretora.
Se presupone que la administración intravenosa, en dosis de 5 a
10 mg, previa al medio de contraste intravenoso, induce la diuresis,
al aumentar tanto la distensión como la opacificación de las vías urinarias. En un estudio realizado por Silverman y cols. (30), los autores
demostraron una mejoría en la distensión y opacificación del uréter
distal y medio, al usar 10 mg de furosemida.
Kemper y cols. (35) concluyeron que la furosemida mejoraba
la opacificación de la vías urinaria superior. Adicionalmente, determinaron que la no opacificación de los uréteres en el tercio medio
se redujo a 6,4%, y en el tercio distal, a 7,8%. Sanyal y cols. (36)
encontraron que con el uso de la furosemida 93% de los uréteres
fueron completamente opacificados. Otro argumento para el uso de
furosemida intravenosa es la distribución homogénea del medio de
contraste excretado con valores de atenuación de la orina entre 200
y 400 UH, valores que son más inferiores a los obtenidos con el uso
de solución salina intravenosa.
Por esto la mayoría de cálculos urinarios (excepto algunos cálculos de ácido úrico) (37) podrían ser bien visualizados en el lumen
de las vías urinarias, aun con el medio de contraste realzado, con
lo cual la fase simple podría ser obviada en el protocolo de UT en
pacientes con urolitiasis crónica (4). También podríamos decir que
c
Fig. 1. Doble sistema renal derecho con ureterocele. (a) Imagen axial de la fase excretora en topografía pélvica superior que demuestra dos uréteres en el lado derecho. (b) Imagen
axial de la fase excretora en topografía vesical. Se identifica ureterocele en el lado derecho. (c) Imagen axial de la fase simple en topografía vesical. El ureterocele derecho se encuentra
ocupado por un cálculo no obstructivo del ureterocele. Se hubiera pasado por alto en este paciente si no se hubiera realizado la fase simple del estudio, pues en la fase excretora la
densidad del cálculo es similar a la densidad del contraste.
2508
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a
c
a
b
Fig. 2. Quiste complejo hiperdenso
tipo Bosniak IIF del tercio medio del
riñón izquierdo. (a) Imagen axial de
la fase simple en topografía renal.
Se identifica un quiste hiperdenso
(densidad de 79 unidades Hounsfield)
de contornos bien definidos, sin
calcificaciones y discretamente
heterogéneo. (b) Imagen axial de la
fase de nefrograma en topografía
renal. De nuevo se identifica quiste
renal izquierdo sin captación del
contraste, con densidad similar a
la obtenida en la fase simple (76,6
unidades Hounsfield). Sin la fase
simple del estudio no se hubiera
pudiera definir el grado de captación
del contraste del quiste, y se pudiera
diagnosticar erróneamente como
una lesión solida. (c) Reconstrucción
coronal en topografía renal en fase
nefrográfica. (d) Reconstrucción
coronal en topografía renal en fase
de excreción. Las reconstrucciones
coronales (c y d) permiten definir
la localización precisa de la lesión
quística renal y su relación con
el sistema colector y el espacio
perirrenal.
d
b
Fig. 3. Estenosis pieloureteral izquierda y arteria polar aberrante. (a y b) Fase arterial (corticomedular). Reconstrucciones coronales en proyección de máxima intensidad en topografía
renal. Se identifica una dilatación de la pelvis renal y de las cavidades infundibulocaliciales en el lado izquierdo con transición del calibre en la unión pieloureteral y un uréter distal
de calibre normal. Nótese la presencia de una arteria polar que se extiende desde la aorta abdominal distal hasta el polo renal inferior izquierdo y que pasa adyacente a la unión
pieloureteral. Esta información es esencial para definir el plan terapéutico.
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2509
a
b
c
d
Fig. 4. Divertículo calicial. (a) Imagen axial de la fase simple en la topografía renal. En el polo superior del riñón derecho se identifica lesión quística de contornos bien definidos con
pequeña calcificación en su pared posterior. (b) Imagen axial de la fase de nefrograma en topografía renal. La lesión quística visualizada en el riñón derecho no capta el medio de
contraste. (c) Imagen axial de la fase excreción en topografía renal. La lesión quística renal derecha se llena con medio de contraste urinario, lo que se correlaciona con el divertículo
calicial. Si no se realiza la fase de excreción sería imposible hacer el diagnóstico del divertículo calicial y solamente se podría hacer del quiste complejo con calcificación de la pared.
(d) Reconstrucción tridimensional en demostración volumétrica que se define muy bien en la fase de excreción renal las características del divertículo calicial del polo superior del
riñón derecho.
a
b
c
d
2510
Fig. 5. Linfangiectasia quística. (a) Reconstrucción
multiplanar coronal en topografía renal en fase de
nefrograma. Se identifica un componente quístico en
los senos renales bilateralmente con mayor afectación
izquierda. En esta fase del nefrograma no es posible
definir si el componente quístico corresponde a una
dilatación de las cavidades renales o a lesiones
quísticas de otra etiología. (b) Reconstrucción
multiplanar coronal en topografía renal en fase
de excreción. Nótese cómo el componente quístico
es independiente de las cavidades renales, que en
esta fase se encuentran ocupadas por material de
contraste, lo que permite el diagnóstico específico
de linfangiectasia quística de los senos renales.
Sin la fase de excreción no se podría hacer el
diagnóstico de linfangiectasia quística, entidad que
también es muy difícil de establecer con ecografía.
(c) Reconstrucción tridimensional en proyección
de máxima intensidad frontal. (d) Reconstrucción
tridimensional con demostración volumétrica
frontal. En estas reconstrucciones en 3D en fase
de excreción (c y d) se define información similar
a la de la urografía excretora y se observa una
compresión extrínseca de las cavidades renales sin
poderse definir, al igual que con la UE, la causa de la
compresión, pues pueden considerarse varias causas
como lipomatosis del seno renal, linfangiectasia
quística o lesiones quística del seno renal de otra
etiología.
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artículos de revisión
una de las ventajas con el uso de furosemida intravenosa consiste en
el acortamiento de la fase excretora. En pacientes con función renal
normal se observó que un retardo promedio de la fase excretora es de
420 segundos (promedio de 450±120 segundos) (35,38), y cuando se
usa la furosemida, entre 300 y 360 segundos (5-6 minutos), que será
un buen intervalo de tiempo entre los bolos de medio de contraste
intravenoso cuando se utiliza una inyección de medio de contraste
en el bolo dividido (4).
La furosemida intravenosa debe ser usada con precaución, ya
que tiene algunas contraindicaciones, como su administración en
pacientes alérgicos a las sulfonamidas, glomerulonefritis aguda,
insuficiencia renal aguda e intoxicación por digoxina. Tampoco se
recomienda en pacientes con cólico renal agudo, por el fenómeno
obstructivo agudo.
Los diuréticos de asa, como la furosemida, no son aconsejables en
pacientes con hipotensión o en aquellos con incremento del riesgo de
nefropatía inducida por contraste (39). En nuestro servicio no administramos furosemida antes de los estudios de UT, pues consideramos que el
beneficio no es tan significativo como para someter a nuestros pacientes a
un riesgo por un medicamento adicional y, además, hacer más complejo
el protocolo del examen.
Posición
Tradicionalmente, la posición supina se ha usado como estándar
en la realización de la UT. Aunque en un estudio se reporta mejor
opacificación de las vías urinarias en posición prono (especialmente el
tercio medio de los uréteres) (19), publicaciones más recientes no han
señalado los mismos beneficios (32,36). Otros autores recomiendan
girar al paciente varias veces antes de la fase excretora, para evitar
el efecto de capa o de nivel (layering effects) del medio de contraste,
en especial cuando el sistema colector está dilatado (40).
En nuestro servicio realizamos los estudios de UT en posición supino, lo cual es más cómodo para el paciente. Es de anotar, sin embargo,
que los estudios de tomografía sin contraste venoso para evaluar a los
pacientes con cólico renal —que denominamos urotac— los realizamos en posición prono, para facilitar la diferenciación entre cálculos
libres vesicales, los cuales, por efecto de la gravedad, se localizan
en el aspecto anterior de la vejiga en posición prono, a diferencia de
los cálculos ubicados en los meatos ureterales que permanecen en el
aspecto vesical posterior.
En ocasiones, cuando estamos frente a una hidroureteronefrosis y
no logramos identificar la causa en las imágenes contrastadas y tardías
en posición supino, la obtención de imágenes en posición prono permite opacificar de mejor manera la pelvis y el uréter, lo que facilita, en
muchos casos, identificar el sitio exacto, así como el grado y la causa
de la obstrucción (figs. 6 y 7).
Compresión
No se ha logrado llegar a un consenso sobre la utilidad de emplear
compresión durante la toma de la UT. El objetivo de este método
consiste en distender el sistema colector y el uréter proximal y obtener
una mejor opacificación del uréter medio y distal (4). Existen varios
estudios con resultados contradictorios acerca de este tema.
En 1998, McNicholas y cols. aplicaron compresión abdominal
y observaron cómo se obtenía una mejor opacificación de la porción media y distal del uréter luego de liberar la compresión (19).
Heneghan y cols. también reportaron en favor de la compresión una
mejor opacificación de las vías urinarias o, por lo menos, igual al
de la urografía convencional (41). Caoili y cols. encontraron una
mejor opacificación de todos los segmentos de las vías urinarias
con la compresión, pero las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas, ya que a pesar llevar a cabo esta acción,
el número de segmentos no visualizado alcanzó hasta un 25%, lo
Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21
cual no representa una diferencia significativa cuando se realiza
la UT sin compresión (42). Noroozian y cols., sin embargo, no
reportaron una mejoría significativa en la distensión de los uréteres
con la compresión (24).
La compresión ureteral temporal se realiza generalmente inflando un balón en el abdomen inferior. Durante la fase excretora, la
evaluación tomográfica de las vías urinarias se divide en dos etapas:
un barrido desde el diafragma hasta las crestas iliacas con compresión, luego se retira la compresión y se realiza un barrido desde las
crestas iliacas hasta la sínfisis del pubis; no obstante, también se ha
recomendado adquirir dos barridos de la fase excretora, que incluyan
todo el tracto urinario, realizando un barrido con compresión y otro
sin compresión (25,42). Sin embargo este último método incrementaría la dosis de radiación, el tiempo de adquisición y el número de
imágenes para evaluar (37).
Es importante tener en cuenta que la compresión abdominal
está contraindicada en algunos pacientes, como aquellos con dolor
abdominal de cualquier etiología, aneurisma aórtico abdominal, pacientes con historia de obstrucción de las vías urinarias, cistectomía
radical y cirugía reciente (41). La incomodidad que produce en el
paciente, el amplio espectro de contraindicaciones y la obtención de
imágenes similares con tiempo de retardo (delay) de 450 segundos
(7,5 minutos), que muestran una distensión y opacificación similar a
la de la compresión, hacen que el beneficio obtenido con este método
sea mínimo (4).
Inyección del medio de contraste
Existen varias alternativas para la forma de inyectar el medio de
contraste intravenoso en los diferentes protocolos de UT. Los enfoques
utilizados con mayor frecuencia son los siguientes:
• El uso de un bolo único de medio de contraste, para realizar un
estudio de tres fases del contraste (fase simple, fase de nefrograma y fase excretora).
• El empleo de un bolo único de medio de contraste, para llevar a
cabo un estudio de cuatro fases del contraste (fase simple, fase
corticomedular, fase de nefrograma y fase excretora).
• La inyección de medio de contraste con bolo dividido (doble bolo),
para realizar un estudio de tres fases y dos adquisiciones de imagen
(fase simple y otra fase nefrográfica-excretora combinadas).
• Una inyección de medio de contraste con bolo dividido
(triple bolo), para realizar un estudio de cuatro fases y dos
adquisiciones de imagen (fase simple y otra fase corticomedular-nefrográfica-excretora combinadas).
La mayoría de los medios de contraste utilizados en la UT contienen
entre 300 y 350 miligramos de yodo por mililitro (mgI/ml). Un buen
número de grupos aún inyectan volúmenes estandarizados del medio de
contraste (por ejemplo, 125-150 de 300 mgI/ml) a una tasa de inyección
de 2-3 ml/s en todos los pacientes adultos; sin embargo, idealmente la
dosis debería ser adaptada a la concentración del medio de contraste
y al peso del paciente (por ejemplo, 1,7-2,0 ml/kg de 300 mgI/ml de
medio de contraste o 1,4-1,6 ml/kg de 370 mgI/ml), mientras la tasa
de inyección se debería adaptar al peso del paciente (por ejemplo, 0,04
ml/s/kg), para que se asegure una duración de inyección constante, lo
cual es óptimo para la TC de multidetectores (4).
Bolo único
La UT fue descrita originalmente como una técnica de tres fases (o
trifásica) que utiliza un bolo único de medio de contraste intravenoso
(19). En principio se realiza una fase sin realce. La tomografía sin
contraste es obtenida inicialmente para localizar los riñones, visualizar
anomalías o variantes anatómicas, evaluar la presencia de cálculos en
las vías urinarias y detectar hematomas y alteraciones en la densidad
que sugieran masas (32).
2511
a
c
b
Fig. 6. Fibrosis retroperitoneal con obstrucción parcial en la unión pieloureteral izquierda. (a) Corte axial en topografía renal en fase de
excreción en posición supina. (b) Corte axial en topografía renal en fase de excreción en posición prona. (c) Reconstrucción coronal en
topografía renal en fase de excreción en posición prona. La imagen en supino (a) demuestra una pelvis renal parcialmente opacificada
y una lesión con densidad de tejidos blandos que rodean la unión pieloureteral izquierda. Las imágenes en prono (b y c) demostraron la
lesión parcialmente calcificada por fuera de la pelvis renal, lo que causa una compresión extrínseca y obstrucción parcial de la unión
pieloureteral con paso de contraste al uréter distal. Las imágenes de la posición prona permitieron establecer la naturaleza parcial de
la obstrucción pieloureteral, pues con las imágenes en posición supina la obstrucción parecería total.
a
b
Fig. 7. Complicación posquirúrgica con ligadura accidental del tercio distal de ambos
uréteres. (a) Imagen axial en topografía renal en fase de excreción en posición prona (b)
Reconstrucción tridimensional coronal (frontal) en demostración volumétrica en fase de
excreción renal en posición prona. Hidronefrosis por ultrasonido y dolor en ambas fosas
renales luego de una cirugía de histerectomía. Las imagen axial (a) y la reconstrucción
en 3D (b) en posición prona muestran una hidroureteronefrosis bilateral con amputación
abrupta de ambos uréteres distales. En la cirugía se confirmó una ligadura ureteral
bilateral.
Luego se realiza la administración de un bolo único de medio de
contraste (típicamente 100-150 ml no iónico), inyectado a una tasa de
2-3 ml/s (4,25,29-31), a partir del cual son obtenidas dos fases de imagen
adicionales. La fase de imagen nefrográfica típicamente se logra entre 70 y
120 segundos (4,25,30,31,42-45) después de la administración inicial del
medio de contraste, y se usa para evaluar el parénquima renal. Entre tanto,
la imagen de la fase excretora se obtiene luego de un prolongado retardo
de 300 segundos (240-480 segundos) después de la inyección inicial de
medio de contraste intravenoso (4,25,31,42,46), y se usa para evaluar la
opacificación con contraste de las vías urinarias superiores y la vejiga.
En los últimos tiempos se ha utilizado para la adquisición de los
datos de la fase excretora un retardo de hasta de 720 segundos para
mejorar la representación de los uréteres inferiores (4,47). Como la fase
excretora puede ser realizada con volúmenes de medios de contraste
tan bajos como de 50 cm3, su volumen y tasa de inyección pueden ser
ajustados al número de fases planeadas. Si la fase nefrográfica no se
hace, serán innecesarios volúmenes altos (125-150 cm3) y tasas de
inyección de 3-4 ml/s (40).
2512
Retardos prolongados después de la inyección de bolo único son
beneficiosos tanto para la dilatación del sistema colector y el uréter
proximal como para la mejoría de la proporción de segmentos ureterales
opacificados (4,25,42). Respecto a la opacificación del uréter distal,
la fase excretora debería de ser realizada entre 600 y 960 segundos
(10-16 minutos) cuando la inyección de medio de contraste con bolo
único es seguida por la administración de un bolo de solución salina
intravenosa. La opacificación de otros segmentos de las vías urinarias
superiores no son sensibles a este tiempo de retardo (45). Cuando se
administran bajas dosis de furosemida, un retardo en la fase excretora
puede ser reducida a un promedio de 450 segundos (35).
Si se utiliza un dispositivo de compresión, la fase excretora se divide entre dos: (i) una fase excretora temprana de los riñones y uréteres
proximales con compresión y (ii) una fase excretora tardía de los uréteres
medios y distales y vejiga después de la liberación de la compresión
(20,48). Obviamente, estas dos fases excretoras son adquiridas con retardos diferentes desde la administración inicial del medio de contraste
y, por lo tanto, se asociará a una mayor dosis de radiación (4).
Urotomografía. Zuluaga A, López JE, MejíaJH
artículos de revisión
En nuestro servicio utilizamos un tiempo de retardo de 480 segundos
(8 minutos) después de la administración del medio de contraste intravenoso, para obtener la fase excretora. Como se mencionó, no administramos la furosemida antes de realizar el estudio de UT.
Doble bolo
En el 2001, una técnica de bolo doble fue descrita por dos grupos
diferentes (20,21) y comprende la administración secuencial de dos
dosis intravenosas de medio de contraste (Fig. 8). Como en la técnica
de bolo único se obtiene una fase simple inicial. Dos bolos de medio de
contraste son posteriormente inyectados (separados por una cantidad
finita específica de tiempo), con el fin de obtener una adquisición de
imagen única que contenga tanto las fases nefrográfica y excretora en
una sola adquisición.
Los potenciales beneficios de esta técnica incluyen una menor
exposición a la radiación del paciente, menor número de imágenes
para interpretar y menor número de imágenes para almacenar. Una
potencial desventaja corresponde a una ligera menor distensión de las
vías urinarias superiores cuando se compara con la técnica de tres fases
con bolo único (49). Esto, probablemente, debido a un menor efecto diurético inducido por el contraste, secundario a una reducción de la primera
dosis del medio de contraste y a un volumen más pequeño de medio de
contraste excretado dentro de las vías urinarias superiores en el momento
de la adquisición de la imagen de la fase excretora (4).
Se han publicado diferentes propuestas para la inyección de medio
de contraste con bolo dividido:
• La inyección de una baja dosis de medio de contraste inicial de
30 a 50 ml, a una tasa de 2 ml/s, seguidos 2 a 15 minutos más
tarde por una segunda inyección con un volumen mayor (80-100
ml), a 2-2,5 ml/s (20,24,33).
• La inyección de una dosis de medio de contraste inicial de mayor
volumen de 75 a 100 cm3 a una tasa de 2-3 ml/s, seguido 3-10
minutos más tarde de una inyección más pequeña de 45-50 ml
a una tasa de 2-3 ml/s (28,48,50,51).
La importancia de la variabilidad en las secuencias publicadas,
volúmenes, velocidad de la inyección del medio de contraste y duración
de la inyección permanecen sin esclarecer. En general, el tiempo de
retardo de las imágenes para la fase nefrográfica-excretora combinada
respecto a la primera inyección del medio de contraste variará de
acuerdo con el protocolo de inyección y dependiendo del intervalo
entre inyecciones.
Se han publicado estudios donde se reportan retardos variables
entre 480 y 1.000 segundos desde el inicio de la primera inyección,
con un retardo constante entre 90 y 120 segundos desde el inicio de la
segunda inyección (4,20,21,28,33,51). Prácticas más recientes utilizan
tiempos de retardo entre 600 y 660 segundos desde el inicio de la
primera inyección (28,51).
Otra posible desventaja de las técnicas de bolo dividido es la evaluación limitada del parénquima hepático, el cual se analiza en fase de
equilibrio por la administración inicial de un bolo de contraste con un
tiempo de retardo mayor de 120 segundos, factor que puede disminuir
la sensibilidad para detectar lesiones focales del hígado y limitar su
clasificación.
Triple bolo
En el 2006 fue descrita una técnica de UT que comprende la administración intravenosa de tres bolos de medio de contraste separados
(52). Luego de la imagen sin realce, se administran tres bolos de medio
de contraste (cada uno separado del otro por una cantidad determinada
de tiempo), con el fin de obtener una sola adquisición de imagen, donde
se combine información de una fase corticomedular, nefrográfica y
excretora. Esta técnica es similar a la del doble bolo, en la que sólo se
obtienen dos adquisiciones de imágenes (Fig. 9).
Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21
Consecuentemente con esto, tendrá las mismas ventajas y desventajas de la técnica del doble bolo cuando se compara con la técnica de
tres fases con bolo único. La información adicional que nos brinda esta
técnica es una mejor caracterización de las arterias renales, su localización, así como también evidencia de estenosis de la arteria renal (50).
Esta técnica corresponde a un híbrido entre UT, el protocolo para el
trasplante renal y el protocolo para evaluar carcinoma renal.
Los datos de adquisición son obtenidos aproximadamente 510
segundos después de la inyección del primer bolo. Un pequeño bolo de
30 ml aplicado a 2 ml/s se usa para la opacificación del sistema excretor,
seguido 7 minutos más tarde por un segundo bolo de 50 ml, inyectado a
1,5 ml/s para evaluación del parénquima renal y las venas. Finalmente,
se continúa 20 segundos más tarde con un tercer bolo de mayor volumen
(65 ml, a 3 ml/s) para la información arterial (52).
Radiación relacionada con los diferentes protocolos
Debido a la alta dosis de radiación de la UT, el número de fases
deberían de ser reducidas al mínimo. Esta es una de las razones por
las cuales la inyección de medio de contraste con bolo dividido viene
ganando popularidad. También se ha sugerido una técnica de UT con
fase única con uso de furosemida, en que se use una fase excretora
única o una fase nefrográfica-excretora combinada única (F. Cornud,
presented at ESUR, 2005).
Existe, así mismo, la posibilidad de omitir la fase simple del protocolo de UT cuando se usa furosemida. Se argumenta que con una
fase única de UT y el uso de este diurético pueden detectar cálculos
urinarios, debido a que la dilución que produce de la orina y el medio
de contraste es suficiente para que el cálculo genere mayor atenuación
que la orina. La sensibilidad en detectar un cálculo en las vías urinarias
no disminuyó cuando las imágenes de la fase excretora de UT con
furosemida fueron comparadas con las imágenes de la TC simple (J.
Kemper, presented at ECR, 2004) (4).
Individualización del retardo de la imagen de la fase
excretora: imágenes de prueba
Debido a las grandes diferencias en el tiempo de excreción del
medio de contraste entre los pacientes, la realización de imágenes de
prueba con un solo corte y dosis bajas de medio de contraste, a través
del uréter medio, puede individualizar el tiempo de la fase excretora
(4,22,35,38,44). Esta técnica sólo se ha aplicado a las inyecciones
de medio de contraste de bolo único, pero teóricamente pueden ser
integradas con los esquemas de dosificación del bolo dividido (A. J.
van der Molen, presentado en SUR, 2007).
Dependiendo de si la furosemida es o no utilizada, se determinará
el tiempo de inicio de la primera imagen de prueba. Si el uréter no es
opacificado o la opacificación es asimétrica, dos a tres imágenes de
prueba adicionales son realizadas en intervalos de dos minutos. Cuando
son necesarios largos períodos (obstrucción unilateral), el tiempo de
intervalo se incrementa entre cuatro y seis minutos. Una vez se logra
una opacificación simétrica, se inicia la fase excretora (27). Esta técnica
puede mejorar la opacificación de los segmentos ureterales medio y
distal, para obetener no opacificación en menos del 10% de los segmentos. La técnica funciona mejor si la función renal está cerca a lo
normal, pero es de uso limitado en pacientes con obstrucción de alto
grado o en pacientes con función renal disminuida (4,35).
Adquisición de datos
Los principales parámetros de adquisición para TC multidetector son
la colimación del corte y el pitch. En combinación con el voltaje del tubo
(Kv) y la carga del tubo (mA) se determinan los datos crudos (4).
En todos los sistemas tomográficos, el voltaje del tubo para pacientes de talla y peso promedio es de 120 Kv. A pesar que bajos kVp
ha sido recomendado para disminuir la dosis de radiación, continúa
usándose infrecuentemente en la práctica clínica (53). La carga del
tubo ha variado significativamente entre grupos, continentes y equipos,
2513
entre un rango de 50-300 mA, en tomógrafos de 4 detectores, y 65-200
mA, en tomógrafos de 16 detectores (4).
En muchos centros, se ha usado una baja resolución en el eje Z (colimación gruesa) para las fases simples y nefrográfica, en comparación con
las series de la fase excretora; pero varios parámetros han evolucionado
y permitido el desarrollo en tecnología tomográfica multidetector; por
ello, desde tomógrafos de 8 detectores se pueden obtener en todas las
fases datos cercanos a lo isotrópico y brindar la oportunidad de realizar
reconstrucciones multiplanares de alta calidad en todos los planos (4).
En tomografía de 4 detectores, una colimación de 4×2,5-3,75 mm
se ha utilizado para las fases simples y nefrográficas y colimaciones
tanto de 4×1,25 mm [20,25,26,30,42,54] como de 4×2,5 mm para las
imágenes de la fase excretora o fase combinada nefrográfica excretora
(21,23,33,46). Para sistemas tomográficos de 16 detectores la colimación
es más pequeña: usualmente 16×1,25-1,5 mm (24,35) para la fase simple
y nefrográfica, y 16×0,5-0,625 mm (24,29,30) para la fase excretora.
Dado el diseño del sistema de 64 detectores, colimaciones para todas
las fases han disminuido a 64×0,5-0,625 (27,40). Para evitar exceso de
ruido, la carga del tubo (mA) puede ser incrementada.
Con un máximo de rango craneocaudal de 480 mm (por ejemplo,
TC abdomino-pélvico de 420 mm y sobrebarrido de 60 mm) y una
respiración sostenida de 10-20 segundos, la velocidad de la tabla
podría ubicarse en un rango de 24-48 mm/s. Al usar un tiempo de
rotación de tubo de 0,5 s/rot, esto se traduce en un avance de la tabla
de 12-24 mm/rot.
En sistemas tomográficos de 4 detectores son necesarias respiraciones sostenidas prolongadas de 20-30 segundos. El uso de colimaciones
delgadas requiere valores de pitch altos de al menos 1,5, mientras que
los valores de pitch para colimaciones gruesas han variado desde 0,75
hasta 1,5 (20,21,23,26,42,46,54). El pitch puede ser bajado entre 0,8 y
1,2 en tomógrafos de 16 detectores y entre 0,5 y 0,7 en tomógrafos de 64
detectores, o los tiempos de respiración sostenida pueden disminuirse.
Sin embargo, en tomógrafos de 16 y 64 detectores se continúa usando
un pitch relativamente alto de entre 1,2 y 1,4 (24,27,35). (Tabla 2)
Tabla 2. Protocolo sugerido
Tomógrafo
4 filas
16 filas
64 filas
Colimación (mm)
2,5 a 3
1 a 1,25
0,5 a 1,25
Imágenes y reconstrucciones
Dado el gran número de imágenes axiales tomográficas obtenidas
de las vías urinarias, la revisión de las imágenes es más eficiente en la
estación de trabajo. Una ventana amplia durante la evaluación de la fase
excretora es esencial (nivel de ventana 50 UH y amplitud de ventana
1.000 a 3.000 UH). La alta atenuación del medio de contraste que se está
excretando del árbol urinario puede oscurecer el sistema colector renal
y ciertas anormalidades ureterales, como tumores uroteliales pequeños,
coágulos de sangre y ectasia tubular renal, cuando se usa una ventana
estándar para tejidos blandos (24).
Adicionalmente a las imágenes axiales, la tomografía multidetector
ha permitido la reconstrucción de las imágenes en 3D y multiplanares,
que son de gran utilidad y, además de ser estéticamente agradables a
la vista, pueden dar información adicional. La visualización de los
datos en el plano coronal, por ejemplo, además de asemejarse a las
imágenes obtenidas en la UE, pueden cumplir un papel importante en
la planeación prequirúrgica (24).
Imágenes axiales
La UT se realiza mejor usando TCMD y colimación delgada
(típicamente 1,25 a 0,5 mm para tomógrafos multidetectores de 16 y
2514
64 detectores, respectivamente). Como resultado se obtiene un dato
volumétrico que, a su vez, puede manipularse de muchas maneras.
Tradicionalmente, los estudios urográficos por tomografía se han
revisado de forma axial. Una opción es revisar en primera medida las
imágenes axiales reconstruidas con un grosor de corte de 2,5 mm con
1,25 mm de intervalo. Estos cortes gruesos son más fáciles de evaluar
para el radiólogo, ya que tienen menor cantidad de imágenes que los
múltiples datos más delgados originales.
Si la lesión no puede caracterizarse de manera adecuada en las
imágenes de reconstrucción axial, se puede referir posteriormente a
las imágenes originales o a las imágenes reconstruidas para obtener
información adicional, aunque las imágenes originales pueden ser
comparativamente más granulosas, debido a la disminución de la
relación señal-ruido (50).
Reconstrucciones multiplanares
Las imágenes de las reconstrucciones multiplanares (RMP) pueden
usarse para una mejor caracterización de la mayoría de lesiones del tubo
urinario, particularmente en el eje Z (cráneo-caudal). Cuando hablamos de
las vías urinarias, las imágenes (RMP) en el plano coronal son típicamente
las preferidas; sin embargo, las imágenes sagitales pueden tener algún valor.
Estas imágenes pueden utilizarse para evaluar lesiones renales, de las vías
urinarias superiores y vesicales.
McTavish y cols. describieron el uso de cortes coronales de 3 mm
de grosor con 3 mm de incremento entre cortes. En el pasado, en algunas instituciones se obtenían imágenes RMP oblicuo-coronales de 25°
bilaterales, que permitían una evaluación ortogonal relativa de algunas
lesiones, incluidos carcinomas de células transicionales pequeñas del
tracto urinario superior. Mientras en la mayoría de prácticas el uso de
RMP está limitado a la fase excretora, este debería aplicarse en todas
las fases para ayudar en la evaluación de urolitiasis y masas que afectan
el tracto urinario (50).
Reconstrucciones curvas
Otros autores han planteado el uso de las reconstrucciones curvas
(RCP) para la evaluación de las vías urinarias (20,30). Un beneficio
particular de este tipo de reconstrucción es que puede proyectar la
longitud vertical entera de la vía urinaria superior en una sola imagen.
Esto es opuesto a las imágenes RMP, donde sólo una pequeña porción
del sistema renal colector o un corto segmento del uréter es visto en
una sola imagen (Fig. 10). Las desventajas potenciales del uso de RCP
incluye la necesidad de un esfuerzo mayor para crear las imágenes y
la distorsión de la anatomía y patología visualizada, debido al proceso
de reconstrucción (50).
Proyecciones de intensidad promedio y de máxima
intensidad
El uso de proyecciones de máxima intensidad (PMI) y de proyecciones de intensidad promedio (PIP) en UT fueron inicialmente descritas por
McNicholas y cols. (19). Estas técnicas de reconstrucción de imágenes
fueron creadas con el fin de mostrar datos tridimensionales (específicamente de los riñones y de las vías urinarias) en un solo plano coronal
(conforme las vías urinarias están verticalmente orientadas). Otros
autores, incluidos Chow y Sommer (20) y Caoili y cols. (25), también
describieron el uso de imágenes PMI y PIP. Este tipo de reconstrucciones
también pueden mostrar ambos riñones, así como la totalidad de las vías
urinarias en una sola o en pocas imágenes (50).
Imágenes en 3D en demostración volumétrica
Como los datos fuente en UT multidetector son volumétricos, se
pueden generar imágenes con demostración volumétrica del riñón y de
las vías urinarias (25). Cuando estas imágenes se crean apropiadamente,
pueden mostrar la totalidad del riñón, de las vías urinarias superiores y
de la vejiga (u otro reservorio urinario posquirúrgico, por ejemplo, un
Urotomografía. Zuluaga A, López JE, MejíaJH
artículos de revisión
a
b
c
Fig. 8. Ejemplo del protocolo UT con doble bolo. Combinación de las fases de nefrograma y de excreción en una sola adquisición de imágenes después de administrar el medio de
contraste intravenoso dividido en dos bolos. (a y b) Reconstrucciones multiplanares coronales con demostración volumétrica. (c) Imagen axial en topografía renal. En a y b se identifica
un contraste urinario en las cavidades renales y los uréteres (fase de excreción) y, además, buena captación de contraste en las arterias renales (fase nefrograma) y en las venas renales
(fase venosa/nefrograma). (c) En la imagen axial del mismo paciente se identifica un quiste simple cortical con un componente parapiélico en el riñón izquierdo. Además, se puede apreciar
el adecuado nivel de contraste en el parénquima renal (fase nefrograma), de la aorta y de la vena cava inferior (fase nefrograma) y de las cavidades renales (fase de excreción).
a
b
c
d
Fig. 9. Ejemplo del protocolo UT con triple bolo. Combinación de las fases arterial (corticomedular),
de nefrograma y de excreción en una sola adquisición de imágenes después de administrar el medio de
contraste intravenoso dividido en tres bolos. (a, b y c) Reconstrucciones multiplanares coronales con
demostración volumétrica. (d) Imagen axial en topografía renal. (a) Nótese la adecuada opacificación
de la aorta y sus ramas en fase arterial, la opacificación de la vena cava inferior y sus tributarias en
fase venosa (nefrograma). (b y c) En estas imágenes se identifica un contraste urinario en las cavidades
renales y los uréteres (fase de excreción) y, además, buena captación de contraste en las arterias renales
(fase arterial) y en las venas renales (fase venosa/nefrograma). (d) En la imagen axial del mismo
paciente se identifica linfangiectasia quística del seno renal en el lado izquierdo con un componente
quístico que rodea y comprime parcialmente el sistema colector. Además, se puede apreciar el adecuado
contraste en el parénquima renal (fase nefrograma) y de las arterias y venas renales.
Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21
2515
conducto ileal o una neovejiga) en una sola imagen, y estas a su vez
pueden ser rotadas en cualquier plano (50) (Fig. 11).
Por desgracia, la sensibilidad es controvertida la demostración
volumétrica para la detección de tumores renales o del árbol urinario.
Respecto a los riñones, sólo permite la detección de masas renales grandes que distorsionan el riñón o lesiones pequeñas en la superficie renal.
En relación con los uréteres y la vejiga, este método de evaluación sólo
permite una mirada detallada de la superficie luminal.
Las lesiones de las vías urinarias, que se presentan típicamente como
defectos de llenado proyectados dentro del lumen o como un engrosamiento focal de la pared en las imágenes axiales, son frecuentemente
difíciles de identificar en las imágenes de demostración volumétrica, a
menos que tengan el tamaño suficiente. Caoili y cols. fueron capaces de
detectar retrospectivamente sólo 25% de neoplasias uroteliales de las
vías urinarias superiores usando imágenes de demostración volumétrica
(creadas con una configuración de 4×1,25 mm).
Tales imágenes, creadas con datos volumétricos subcentimétricos,
pueden revelar lesiones uroteliales pequeñas no vistas previamente
(Tabla 3). Las imágenes de demostración volumétrica, sin embargo,
son útiles para la evaluación anatómica de los riñones y de las vías
urinarias, en particular para representar algunos trastornos congénitos,
como ectopia renal, riñón en herradura y duplicación de las vías urinarias o inserciones ureterales ectópicas (50) (figs. 12 y 13). Así mismo,
presentan las siguientes ventajas las reconstrucciones multiplanares,
curvas y de 3D:
• Síntesis de la información en pocas imágenes (figs. 11, 12 y 13).
• Facilitan la comunicación de los hallazgos a los clínicos, acostumbrados a evaluar el árbol urinario en el plano coronal.
• Ayudan a definir las relaciones anatómicas de las lesiones de árbol
urinario con estructuras adyacentes.
Indicaciones de la urotomografía
Las indicaciones de UT continúan siendo controvertidas y todavía no
existe consenso sobre este tema. El relativo alto costo, la dosis de radiación
y la menor disponibilidad de la TC, en comparación con otras técnicas,
hacen que su indicación actual más frecuente sea la evaluación del paciente
con hematuria y alto riesgo de neoplasia urotelial alta o baja.
La hematuria es un trastorno relativamente común que se puede
originar tanto en las vías urinarias superiores como en las inferiores. Su
prevalencia microscópica en individuos normales varía desde 0,19%
hasta 21% (55). Las causas más comunes son la presencia de cálculos
en las vías urinarias, infección (ITU), neoplasias (entre estas carcinoma
de células renales y tumores uroepiteliales), trauma y enfermedad del
parénquima renal.
El diagnóstico de la hematuria macroscópica se realiza cuando se observa
sangre dentro de la orina, mientras que el diagnóstico de hematuria microscópica requiere la detección de, al menos, 3 a 5 glóbulos rojos por campo de
alto poder o más de 5 glóbulos rojos por cada 0,9 mm3 de orina (55-57).
La presencia de hematuria macroscópica obliga al paciente a buscar atención médica rápidamente y, por lo general, requerirá una evaluación urológica
completa. Caso contrario sucede con la hematuria microscópica asintomática,
donde aún la etiología, el diagnóstico y el manejo es discutido.
La investigación de la hematuria microscópica debería empezar por
la evaluación de la presencia de bacteriuria o piuria. Si alguna de estas
dos está presente, se debe realizar un cultivo para aclarar el diagnóstico de
ITU. En ausencia de infección, el siguiente paso es diferenciar las causas
de hematuria de origen glomerular y no glomerular. Si la evaluación sugiere
un origen glomerular (asociado a proteinuria, elevación de la creatinina,
glóbulos rojos amorfos, etc.) no se requieren estudios adicionales, por lo
menos, inicialmente y el paciente debe ser referido al nefrólogo, más aún
si es menor de 40 años de edad (58).
Si se descarta un origen glomerular en aquellos pacientes con factores
de riesgo para enfermedad urológica, dentro de los cuales se incluye a
los pacientes mayores de 40 años de edad (57), fumadores, presencia de
hematuria macroscópica, historia de malignidad genitourinaria o historia
de exposición ocupacional (por ejemplo, tinturas compuestas por anilinas)
(7,59), deben ser remitidos al urólogo para una evaluación inicial, y en
este grupo de pacientes estaría indicada la UT de dos o tres fases, ya que
tienen una probabilidad pretest alta de tener enfermedad maligna.
El riesgo del uso de radiación en estos pacientes de alto riesgo pasa
a un segundo plano y, adicionalmente, la UT pasaría a ser un examen
costo-efectivo, ya que se evitaría el enfoque tradicionalmente utilizado,
consistente en ecografía, UE y cistoscopia por UT más cistoscopia en
este grupo de pacientes (Tabla 3).
En los pacientes de bajo riesgo, la UT puede ser realizada en caso
de que los exámenes de evaluación tradicionales (ecografía, UE y cistoscopia) sean negativos y los síntomas persistan sin aclararse. Otras
indicaciones relativas corresponden a investigación de hematuria o
hidronefrosis sin explicación aparente; urolitiasis sintomática crónica,
incluida la planeación de nefrolitotomía percutánea; trauma y daño
ureteral iatrogénico; infecciones urinarias complicadas, y evaluación
pre y posprocedimientos quirúrgicos del tracto urinario (27).
Muchos estudios han demostrado la alta sensibilidad y especificidad
de estudios imagenológicos, como la tomografía para la detección de
lesiones parenquimatosas renales. El tema que aún continúa sin resolverse es si esta técnica puede representar las anormalidades uroteliales
del sistema colector y uréteres con la misma sensibilidad o superior a
la de la UE convencional, tema en el cual la UT gana terreno día a día.
Sin embargo, la Asociación Europea de Urología, en sus guías para
carcinomas de células transicionales de las vías urinarias superiores,
del 2004, manifiesta que la UE sigue siendo todavía el examen de primera línea para la investigación inicial de hematuria y que la urografía
retrógrada puede usarse en casos donde la UE es inespecífica con una
sensibilidad de 75% (4,60).
Tabla 3. Enfoque de pacientes con hematuria no dolorosa
Probabilidad de CCT
Muy baja
Baja
Media
Alta
Hematuria
Micro
Macro
Micro
Macro
Edad del paciente (años)
<40
<40
>40
>40
Exámenes de 1a línea
CIS+US
CIS+US
CIS+US
CIS–UT
UIV si US y CIS negativos y
los síntomas persisten
UIV o UT si US y CIS
negativos y los síntomas
persisten
Remitir a especialista
Seguimiento
Observar y esperar si es
negativo
UT: urotomografía; CCT: cáncer de células renales; CIS: cistoscopia; US: ultrasonido.
Fuente adaptada de: Van der Molen AJ, Cowan NC, Mueller-Lisse UG, Nolte-Ernsting CC, Takahashi S, Cohan RH, et al. CT urography: definition, indications, and techniques. A guideline for clinical practice. Eur Radiol. 2008;18(1):4-17.
2516
Urotomografía. Zuluaga A, López JE, MejíaJH
artículos de revisión
c
b
a
Fig. 10. Reconstrucciones curvas del uréter derecho. (a) Reconstrucción tridimensional en demostración volumétrica frontal en fase de excreción del árbol urinario. Noten la línea verde
que define el trayecto del uréter derecho con el fin de hacer su reconstrucción curva. Reconstrucciones curvas de uréter derecho en fase de excreción en el plano sagital (b) y en el plano
coronal (c). Noten las imágenes axiales ortogonales de los uréteres en el marco de las reconstrucciones curvas que permiten la caracterización de la pared ureteral.
a
b
Fig. 11. Cáncer de células renales invasor y con múltiples metástasis pulmonares, mediastinales
y óseas. Reconstrucciones tridimensionales en demostración volumétrica en fase de nefrograma
coronal (a) y sagital (b). Se identifica una masa necrótica hipervascular de gran tamaño que afecta
el polo superior y el tercio medio del riñón izquierdo e invade el espacio perirrenal superior. Se
identifican múltiples lesiones metastásicas nodulares tanto mediastinales como de ambos pulmones.
Adicionalmente, se identifica en el plano sagital (b) una lesión metastásica ósea lítica en la escápula
izquierda. En estas dos imágenes de reconstrucción tridimensional se sintetiza la información
necesaria para el clínico, tanto del compromiso local como a distancia, información que utilizando
cortes axiales requeriría cientos de imágenes para transmitir la misma información.
a
b
Fig. 12. Ectopia cruzada renal en un paciente con riñón
único. (a) Reconstrucción tridimensional con proyección
de máxima intensidad coronal. (b). Reconstrucción
tridimensional con demostración volumétrica coronal. Se
identifica ectopia cruzada y se localiza el uréter izquierdo
en el lado izquierdo y el riñón correspondiente en el lado
derecho con dilatación del uréter y de las cavidades
pieloinfundibulocaliciales.
Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21
2517
a
b
Fig. 13. Doble sistema renal bilateral
y cáncer de las células transicionales
del tercio distal del uréter del sistema
superior para el riñón izquierdo. (a)
Reconstrucción curva del uréter para
el sistema superior del riñón izquierdo
en fase de excreción. Nótese la lesión
irregular de tejido blando que compromete
la pared ureteral en el tercio distal y
produce discreta dilatación proximal.
(b) Reconstrucción tridimensional en
demostración volumétrica en fase de
excreción. Se identifica el doble sistema
renal bilateral y la lesión irregular
invasora del tercio distal del uréter para
el sistema superior del riñón izquierdo.
Los estudios focalizados en UT en pacientes con hematuria microscópica muestran que las causas de hematuria son identificadas
entre 33% y 42,6% de los casos, con una sensibilidad global de la
UT para la detección de la causa de la hematuria del 92,4%-100% y
especificidad de 89%-97,4% (61,62). En estudios de pacientes con
hematuria microscópica o hematuria no clasificada, la presencia de
carcinoma de células transicionales se presentó entre 0,9%-7,3%
(4,61,63,64).
En estos pacientes, la detección del carcinoma de células transicionales por la UT es alta (4,62,65) y significativamente mayor que la de
la UE (4,61). Cuando esto se aplica para grupos seleccionados de alto
riesgo con hematuria macroscópica, la prevalencia del tumor de células
transicionales se puede incrementar a 25%-30%, y esto ha mostrado que
la UT de las vías urinarias superiores es equivalente e incluso superior
a la ureteropielografía retrógrada como método diagnóstico (4,28).
La UT también puede ser una herramienta poderosa en el diagnóstico de tumores de vejiga; sin embargo, se reportan grandes variaciones
en los resultados, dependiendo de la población estudiada. En aquellos
pacientes con hematuria microscópica, la sensibilidad de la UT, en
comparación con la cistoscopia, fue sólo de 40% (66), mientras que en
grupos de alto riesgo con hematuria macroscópica la UT resulta tener
una sensibilidad de 93% y una especificidad de 99% para la detección
de cáncer de vejiga, lo cual podría obviar muchas de las cistoscopias
flexible diagnósticas en este grupo de pacientes (51).
Es importante tener en cuenta que la UT, en algunos casos seleccionados, será de gran ayuda para diagnosticar o caracterizar mejor las
lesiones benignas. Cuando la evaluación urotomográfica tenga este tipo
de indicaciones, no siempre requerirá todas las fases. Por ejemplo, la
evaluación de las variantes anatómicas de las vías urinarias, seudodiverticulosis ureteral y trauma ureteral iatrogénico se puede realizar una
sola fase del contraste (fase excretora).
Pacientes con enfermedades benignas más complejas, como infecciones complicadas, o la planeación de una nefrolitotomía percutánea
se pueden beneficiar de adicionarle una fase simple a la fase excretora.
En urolitiasis crónica sin obstrucción completa, la UT asistida con
furosemida puede demostrar la mayoría de cálculos ureterales sin
realce en la orina. Así, para la evaluación de la hidronefrosis, debido
a obstrucción por cálculos, la fase simple puede ser omitida de forma
segura, mientras el diagnóstico de pequeños cálculos no obstructivos
puede ser hecho por una fase simple limitada a los riñones (4).
2518
Neoplasias uroepiteliales de las vías urinarias
superiores
La UT ha demostrado una excelente sensibilidad para detectar
neoplasias uroepiteliales de las vías urinarias superiores. Caoili y cols.
evaluaron con UT a más de 370 pacientes de alto riesgo, y de ellos, 27
pacientes diagnosticados con neoplasias uroepiteliales de las vías urinarias superiores, 24 pudieron ser identificados en las imágenes axiales
de la UT (67). Sólo una minoría de estos (6) fue posible identificar en la
imágenes de reconstrucciones 3D.
Las neoplasias que se pierden en las imágenes 3D incluyeron varios
pacientes con engrosamiento de la pared ureteral, circunferencial no
obstructivo, quienes no tenían irregularidad ni estrechez luminal; por
ello los autores especulan que estas neoplasias, muy probablemente,
tampoco se hubieran podido identificar en una UE. Además, esta apariencia no fue completamente específica para cáncer, ya que el edema o
inflamación ureteral benigno también se presentó como engrosamiento
urotelial circunferencial en unos pocos pacientes, muy similar al
producido por malignidad (24). Caoili y cols., posteriormente (2005),
encontraron que más del 50% de las neoplasias de las vías urinarias
superiores se presentan como engrosamiento focal circunferencial de
la pared urotelial (64).
En otras series, McCarthy y Cowan realizaron UT y pielografía
retrógrada en 106 pacientes de alto riesgo. Los autores encontraron
que la UT fue más sensible que la pielografía retrógrada en detectar
la patología de las vías urinarias superiores (98% contra 79% de 84
lesiones), 38 de las cuales se comprobó correspondían a carcinoma de
células transicionales. En esta serie, la UT identificó correctamente la
totalidad de las neoplasias uroepiteliales de las vías urinarias superiores;
sin embargo, la pielografía retrógrada pasó por alto lesiones malignas
en dos pacientes, una con múltiples lesiones pequeñas y otra con engrosamiento circunferencial de la pared (68).
En otro estudio multiinstitucional de 350 pacientes consecutivos
con hematuria, la UT identificó correctamente 158 de 171 lesiones
sospechosas de ser la causa de la hematuria; sin embargo, este estudio
sólo incluye a un paciente con diagnóstico de carcinoma de células transicionales, el cual fue correctamente identificado por la UT (31). Tsili
y cols., en un estudio realizado en el 2006, observaron que la UT fue
exitosa en detectar neoplasias de las vías urinarias superiores, incluidas
las lesiones iguales a o más pequeñas de 0,5 cm de diámetro (62).
Urotomografía. Zuluaga A, López JE, MejíaJH
artículos de revisión
El manejo de los pacientes de muy alto riesgo de malignidad urotelial que tienen UT negativos o resultados dudosos está por definir;
pero lo cierto es que no va a ser significativamente diferente a una UE
negativa en el mismo contexto. En estos casos parece razonable tanto
repetir la UT en un período relativamente corto como realizar una ureteroscopia o una pielografía retrógrada para una evaluación adicional
de esta situación (24).
Lesiones benignas de las vías urinarias
La UT también está empezando a desempeñar un papel más importante cada día en la detección y caracterización de numerosos procesos
benignos de los riñones y las vías urinarias. Por ejemplo, anomalías
congénitas, masas benignas y condiciones inflamatorias adquiridas
benignas del parénquima renal. Tradicionalmente se pensaba que
estas condiciones sólo podían ser diagnosticadas con UE o pielografía
retrógrada (50).
Anomalías congénitas de las vías urinarias y de los riñones, como
agenesia renal, ectopia renal, ectopia renal cruzada y riñones en herradura, así como obstrucción de la unión uretero pélvica (UUP) —que
no es infrecuente que se detecte en el adulto—, pueden ser fácilmente
diagnosticados por UT (20,25,50). Igualmente, esta puede (particularmente la técnica de triple bolo) ayudar a determinar cuáles obstrucciones de la UUP son debidas a compresión extrínseca, generalmente
originadas por la presencia de una arteria renal aberrante (69). Entre
otras entidades, la UT puede detectar:
En primer lugar, la duplicación de las vías urinarias (20,25), que
debería de ser buscada específicamente en el contexto de obstrucción
del polo renal superior; así mismo, y aunque poco frecuente, se ha
descrito una triplicación completa.
En segundo lugar, puede detectar ureteroceles (dilatación focal
sacular del tercio más distal del uréter). Estos pueden comprometer
tanto una vía urinaria superior no duplicada (ortotópico) como ser
vistos en el contexto de una duplicación, que con mayor frecuencia
afecta el uréter ectópico que drena el polo renal superior (25,50). En
la UT, esta entidad se presenta típicamente como una masa de baja
atenuación o un defecto de llenado dentro de la vejiga urinaria, cerca
al sitio de inserción ureteral. Los ureteroceles están delineados por un
anillo delgado de mucosa y, típicamente, contienen una atenuación
central de líquido.
En tercer lugar, puede detectar la inserción ureteral ectópica. Esta
entidad afecta más frecuentemente el uréter que corresponde a la mitad
superior de un riñón duplicado. La inserción ectópica, que por lo general
es extravesical, normalmente se identifica fácilmente (25,50).
Por último, puede identificar la necrosis papilar renal y la ectasia
tubular renal, dos condiciones parenquimatosas renales benignas. Los
hallazgos encontrados con la necrosis papilar renal en la UT incluyen una
disminución del realce de la papila. lo cual sugiere de un compromiso de
la perfusión, cavidades anormalmente llenas de contraste dentro de la
médula renal y acumulaciones anormales del medio de contraste, que se
extiende periféricamente desde los cálices (70).
Otros hallazgos en la UT incluyen calcificaciones medulares en
anillo (mejor visualizadas en la fase simple), cálices menores en forma
de trébol y defectos de llenado de las vías urinarias superiores. Como
en la UE, la ectasia tubular renal típicamente se presenta como una
acumulación lineal de medio de contraste dentro de la médula renal
en la UT (25). Estas acumulaciones anormales tienen la apariencia de
“brocha de pintura” y, frecuentemente, se identifican en las imágenes
reconstruidas.
Afectación vesical
Mientras la cistoscopia continúa siendo considerada por la mayoría
el método de referencia (gold standard) para la evaluación de la vejiga
urinaria, la UT está desempeñando cada vez un papel más importante
en la detección de neoplasias uroteliales de la vejiga. Como en las vías
Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2505-21
urinarias superiores, las neoplasias uroteliales de la vejiga se presentan típicamente como un defecto de llenado, masa focal o un área de
engrosamiento focal de la pared.
Turney y cols. (51) encontraron en la UT un método seguro para
identificar cánceres de vejiga en pacientes con hematuria. Cuando se usan
criterios específicos en pacientes de alto riesgo, la UT tuvo una sensibilidad
de 93% y una especificidad de 99% cuando se comparó con la cistoscopia.
Willat y cols. mostraron unos resultados similares en una población diferente de pacientes, con una sensibilidad del 89% y una seguridad global
del 85% en la detección de cáncer de vejiga cuando la UT fue comparada
con la visualización directa del urotelio por cistoscopia.
Es de anotar que cuatro lesiones en esta serie fueron identificadas
en la UT y no fueron visualizadas en la cistoscopia. Estas lesiones se
localizaron en la base y el domo de la vejiga, áreas frecuentemente
difíciles de visualizar por la cistoscopia (51). La evaluación del uréter
posquirúrgico es otra indicación potencial de la UT, para definir los
resultados quirúrgicos y las probables complicaciones (Fig. 14).
Radiación
Tanto la UE como la UT utilizan radiación ionizante, lo cual es una
limitante significativa para una aceptación más amplia de estas técnicas.
Como se ha dicho, en los grupos de alto riesgo o enfermedad maligna
conocida, las dosis de radiación cumplen un papel relativamente poco
importante. Sin embargo, para pacientes con enfermedades benignas
o poblaciones susceptibles, como los niños o mujeres jóvenes o embarazadas, es importante tener en cuenta este tema.
Nawfel y cols. calcularon que una UE completa —incluidos nefrotopogramas, proyecciones oblicuas y postevacuación—, con un promedio
total de 11,6 proyecciones, produce una dosis efectiva entre 5 mSv y
15 mSv (media de 9,7±3). La reducción del número de proyecciones
adquiridas en la UE afecta de manera directa la dosis administrada.
Por ejemplo, cuando se obtienen en promedio 9,3 proyecciones se ha
reportado una dosis efectiva promedio de 3 mSv (71-73).
La evaluación urotomográfica en tres fases produce una dosis
efectiva promedio de 15 mSv, más o menos 9 mSv (155-200 mA, 120
Kv y 1-2,5 mm de colimación), que corresponde a una dosis 1,5 veces
mayor a la dosis de la urografía convencional (71,72). Datos similares
fueron reportados por McTavish y cols., quienes también usaron un
protocolo de tres fases de UT y obtuvieron una dosis de 22,6 mSv, que
fue el doble de la dosis estimada para la urografía convencional, que
usó entre 9 y 11 proyecciones (26).
Existen varias formas de disminuir la radiación producida por el TC de
multidetectores. Siempre debemos evaluar bien la indicación del estudio;
por ejemplo, la fase simple no se requiere si no hay necesidad de evaluar
al paciente para identificar el cálculo en la vía urinaria o de evaluar el realce de masa renal (50). La técnica de bolo doble (bolo dividido) permite
disminuir el número de fases por la adquisición combinada de las fases de
nefrograma/excreción. Así mismo, con la técnica de bolo triple se puede
reducir la dosis de radiación en aproximadamente 30% (50). Otra forma
es la modificación de los parámetros técnicos tomográficos, especialmente
el producto tiempo-corriente del tubo y el voltaje de tubo.
En la mayoría de estudios, el producto tiempo-corriente utilizado se
encontró en un rango entre 150 y 280 mA a 120 Kv; sin embargo, con
frecuencia no se toma en consideración que en la UT la opacificación
de las vías urinarias está sometida a un contraste alto que le permite
reducir significativamente la corriente del tubo (27). Kemper y cols.,
al utilizar un tomógrafo de 4 detectores, demostraron en un modelo
animal de UT realizado en marranos saludables, con peso de 75 kg,
que la reducción del producto tiempo-corriente a 70 mA, utilizando
120 Kv, logró obtener una buena calidad de imagen (73).
Estos parámetros de dosis bajas para la adquisición de la fase excretora, transferida a los seres humanos, debería resultar en una dosis efectiva
de 3,3 mSv en hombres y 5,1 mSv para mujeres al usar un tomógrafo de
4 detectores y un rango de escaneo de 35 cm (calculado con el software
2519
b
a
Fig. 14. Transverso uretero-ureterostomía. (a)
Imagen axial en fase de excreción renal en
topografía ureteral media. (b) Reconstrucción
tridimensional en demostración volumétrica
coronal (frontal). Anastomosis del uréter izquierdo
al derecho. Imagen axial (a) y reconstrucción en
3D (b), donde se demuestra la unión de ambos
uréteres, con ligera ectasia proximal de ambos, sin
extravasación del contraste ni obstrucción.
CT-EXPO, versión 1.5) (74). Estudios sistemáticos dirigidos a definir
protocolos de dosis bajas de radiación para el uso rutinario en la urografía
con TCMD están en camino. Como una guía de orientación para realizar
la fase excretora de dosis baja en pacientes con peso entre 70 y 100 kg,
se sugiere un producto tiempo-corriente que iguale el peso del paciente,
por ejemplo, 80 mA efectivos para un paciente que pese 80 kg (74).
Para disminuir la dosis de radiación se recomienda llevar a cabo la UT
con técnica de bolo dividido (doble bolo) y combinación de fase de nefrograma y excretora, sin fase simple, en el paciente en el cual se sospeche
patología benigna, como anomalías congénitas y lesiones traumáticas. El
protocolo con bolo dividido (triple bolo) se debe realizar cuando se sospechan patologías benignas del tipo estenosis pieloureteral y estenosis de la
arteria renal, cuando la indicación es trasplante renal o como planeación a
cirugía laparoscópica. En los casos en que se sospecha de patología tumoral
o en pacientes con alto riesgo de cáncer de células renales o cáncer de
células transicionales, se puede realizar el protocolo con técnica de bolo
único y tres fases de contraste (simple, nefrograma y excreción).
Finalmente, los pacientes con hematuria de riesgo moderado o bajo
y aquellos con infección complicada o historia de nefrolitiasis crónica
se pueden evaluar con una fase simple, seguida de una UT con técnica
de bolo dividido (doble bolo).
Conclusión
La UT se ha convertido en la actualidad en el examen más completo
para evaluar de manera integral el árbol urinario. Con ella podemos
diagnosticar patologías benignas y malignas de los riñones, los uréteres
y la vejiga. Adicionalmente, es posible evaluar con el mismo estudio
entidades abdominales por fuera de las vías urinarias.
La UT tiene excelente resolución de contraste y una muy buena
resolución espacial. Todas sus ventajas analizadas en este artículo han
hecho que en la actualidad esta reemplace casi en su totalidad a la UE en
la mayoría de las indicaciones clínicas, en los sitios donde se encuentre
disponible la tecnología de multidetectores (multicorte).
Esta técnica es una modalidad diagnóstica en evolución. En los
próximos años se deberán desarrollar protocolos de UT que no solamente mejoren la sensibilidad y especificidad del examen, sino que
reduzcan la dosis de radiación para el paciente.
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Correspondencia
Alejandro Zuluaga Santamaría
Centro Avanzado de Diagnóstico Médico (CediMed)
Calle 7 No. 39-197, local 119
Medellín, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 2 de septiembre del 2008
Aceptado para publicación: 20 de octubre del 2008
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