Consentimiento para la administración de un contraste por vía

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Etiqueta del paciente
Imaging Services Department
401 East Spruce Street
Garden City, Kansas 67846
Consentimiento para la administración de un contraste por vía intravenosa
Prueba:
Fecha:
¿Alguna vez se ha sometido a una radiografía utilizando material de contraste no iónico (tinte) intravenoso?
Si la respuesta es sí, ¿tuvo algún problema y/o reacción?
Enumere los medicamentos y/o alimentos que le producen alergias (o vea la lista adjunta)
¿Toma algún medicamento que contenga Metformina? [] Sí
[] No [] No estoy segura
¿Está embarazada o cree que podría estarlo? [] Sí
[] No [] No estoy segura
Peso
BUN
Creatinina
Radiólogo:
[] Sí []
No
Marque todas las opciones que correspondan:
Tiene antecedentes de:
[] Mieloma múltiple
[] Reacción previa al yodo
[] Infarto al miocardio
[] Hipertensión pulmonar (presión arterial alta)
[] Debilidad severa
[] Enfermedad cardiovascular
[] Alergia al yodo
[] Insuficiencia cardíaca congestiva
[] Diabetes:
[] Lupus
Haga una lista de los medicamentos
[] Proteinuria (altos niveles de proteína en la orina)
[] Enfermedades pulmonares
¿Ha tomado sus medicamentos para la diabetes en
[] Enfermedad cardíaca hipertensiva
las últimas 24 horas?:
[] Anemia drepanocítica
[] Angina de pecho (dolor de pecho severo)
[] Problemas cardíacos
[] Cáncer
Tipo
[] Asma, alergias o fiebre de heno
[] Antecedentes de mastectomía (izquierda/derecha)
[] Disfunción cardíaca
encierre una en un círculo
[] Gota (artritis inflamatoria aguda)
[] Enfermedad renal (pérdida lenta de la función renal)
[] Insuficiencia renal (los riñones no funcionan bien o no funcionan en absoluto)
Todas las pruebas que usan un contraste inyectable conllevan un riesgo de reacción alérgica. Pueden presentarse reacciones alérgicas
menores bajo la forma de urticaria o sarpullidos. Con menor frecuencia, la reacción puede incluir sibilancia o hinchazón facial. Pueden
presentarse reacciones serias aproximadamente 1 a 2 veces de cada 200,000 exámenes. Las reacciones pueden incluir shock, falta de aire,
convulsiones, insuficiencia renal, paro cardíaco y, en raras ocasiones la muerte.
Comprendo que St. Catherine Hospital sólo utiliza CONTRASTE NO IÓNICO y éste puede hacer menos frecuentes las reacciones, pero es
más caro.
Contamos con personal capacitado, equipos y medicamentos para tratar dichas reacciones en caso se presenten. Su médico ha tomado en
cuenta los riesgos antes de recomendar esta prueba. Su médico piensa que los beneficios del diagnóstico compensan los riesgos.
Comprendo que tengo el derecho a rechazar cualquier prueba. Reconozco que me han explicado detalladamente el contenido de este
formulario, y que cualquier pregunta que hubiese podido tener fue respondida a entera satisfacción. Comprendo que no se han garantizado ni
asegurado los resultados que podrían ocurrir.
Por medio del presente autorizo a St. Catherine Hospital a someterme a una
, y si surgiera alguna
situación imprevisible, que no fue contemplada, solicito, autorizo e indico al hospital o a sus asociados hacer lo que consideren aconsejable.
Firma del paciente
Fecha
Testigo
Contraste inyectado por
Tipo de contraste
Cantidad utilizada
401 East Spruce Street
Lugar de la inyección
Garden City, KS 67846-5679
620.272.2222