Uso de soluciones enterales y parenterales
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Uso de soluciones enterales y parenterales Desde que se rota en tercer año, se ve el uso de soluciones y realmente nadie se preocupa por el uso adecuado de las mismas. Por lo que vamos a hablar sobre: Distribución de agua corporal Requerimientos diarios de agua y electrolitos Controversia que existe entre soluciones coloides y cristaloides. 1) Distribución del agua corporal ü ü ü Aproximadamente 60% del peso es agua, dependiendo de la edad, en los niños es un poco más pero en general es 60%. De este 60%, 2/3 están a nivel intracelular y 1/3 extracelular, de este tercio ¾ o 75% está a nivel intersticial y sólo el 25% ó 1/4 a nivel intravascular. El movimiento del agua a través de estos compartimientos depende de la osmolaridad y más que todo de la tonicidad. Si uno pone glucosa en una solución en el cuerpo se va a metabolizar, y si la osmolaridad sanguínea es aproximadamente 280 mOsm, y yo le pongo suficiente glucosa para tener una osmolaridad de 280, cómo es la solución? Es isoosmolar, pero cuando la glucosa se metabolice, va a disminuir la osmolaridad a 0, por lo que el agua se mueve del LEC hacia el LIC, ya que se va mover a favor de gradiente de osmolaridad. Entonces, el concepto de cuando ya se metaboliza la osmolaridad de una sustancia y esa solución queda hipoosmolar, se denomina tonicidad, que realmente es la osmolaridad efectiva, la cual es la que determina el movimiento del agua. Por lo que la solución de glucosa sería isoosmolar, pero hipotónica. Por lo que lo que más interesa es la tonicidad de la solución. Y se pueden tener soluciones isoosmolares isotónicas, como cuando meto electrolitos que no se metabolizan. Tomando en cuenta que el sodio es el principal electrolito del LEC y el potasio del LIC, entonces lógicamente el sodio es uno de los determinantes principales para ver cómo se mueve el agua. La concentración extracelular del potasio está finamente controlada, ya que tanto la hipercalemia como la hipocalemia pueden llevar a consecuencias como arritmias y demás, por eso es que se regula en un rango muy estrecho. En cuanto a las proteínas, se quedan en el espacio intravascular, el endotelio no permite difundir libremente a través de él, por lo tanto si yo tengo una solución hipertónica a expensas de proteínas, el agua se va a mover del intersticio hacia el intravascular. Pero, si yo tengo trastornos de permeabilidad vascular y esa proteína se me escapa hacia el espacio intersticial, el agua se va hacia el intersticio, por lo que jala agua tanto del intravascular como del LIC al intersticio y esto va a general edemas. Uno puede encontrar trastornos de la permeabilidad del endotelio en: shock séptico, con el distress respiratorio y la respuesta inflamatoria sistémica puedo tener trastornos en la permeabilidad. Se va a ver después que hay cierta polémica en cómo se resucitan los pacientes en trauma o en hipovolemia inducida por trauma, si se resucitan con coloides o con cristaloides. La osmolaridad general se calcula como: 2𝑁𝑎 + 𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 𝑁𝑈 + 18 2.8 Es dos veces sodio por los aniones, el catión principal es sodio, pero siempre se tiene ese electronegativo, entonces donde voy a tener un catión voy a tener un anión. Glucosa entre 18 en minimoles, y nitrógeno ureico entre 2.8 para convertirlo en minimoles también. Sin embargo, el nitrógeno ureico, no es tónico, ya que atraviesa libremente entre membranas, por lo que si yo tengo en el LEC un nivel alto de NU, usualmente va a llegar a un estado de equilibrio, donde ese mismo nivel se va a tener a nivel intracelular por lo que no juega ningún papel en el movimiento del agua. En cuanto a la glucosa esta se metaboliza excepto en hiperglicemias graves, de 600-­‐800 de glucosa, por lo que esto si tiene cierto efecto osmótico, sobre todo si se habla de estados hiperosmolares, con este tipo de descompensaciones agudas donde tampoco se está permitiendo que haya entrada de glucosa al intracelular mediado por los GLUTs. Por lo que en la mayoría de las situaciones la glucosa no tiene un efecto osmótico EXCEPTO en estas descompensaciones de diabetes. 2) Requerimientos diarios de agua y electrolitos Hay que tomar en cuenta también las pérdidas de volumen: Ø Ø Ø Ø Ø Ø Volumen urinario diario mínimo: 500 cc, esto tiene que ver con el mecanismo de contracorriente del glomérulo renal y la capacidad de concentración, entonces para poder eliminar el número de osmoles que necesitamos a través de la orina, se requiere al menos 500 cc de volumen. Pérdidas por piel y pulmón: 500-­‐1000 cc, lo que pasa es que es variable según la situación de la que se esté hablando, no es lo mismo encontrarse en San José con aire acondicionado, que estar recibiendo clases en Puntarenas, en este caso la pérdidas sensibles son mayores. Agua producida por metabolismo endógeno: 300 cc Pérdidas totales: 500+1000 cc = 1500 cc Producción total: 300cc Neto: pérdida 1200 cc Lo anterior quiere decir que diariamente se debe aportar al menos 1200 cc de agua, y según las condiciones ambientales y del sujeto (puede estar taquipneico) estos requerimientos pueden ser mayores. Estos valores son para una persona sana, pero si se está hospitalizad es porque está enfermo, por lo que se debe sumar las condiciones de la enfermedad, los cuales vamos a valorar al hablar de las variaciones. Además del agua se tiene requerimientos diarios de electrolitos: • • • Sodio: 50-­‐150 mEq por día, sin embargo, el riñón compensa bien las variaciones diarias al variar la natriuresis: a mayor aporte de sodio en la dieta, mayor la pérdida urinaria y a menor aporte, el riñón se tiende a dejar el sodio y podemos ver reducida la natriuresis. Potasio: 20-­‐60 mEq por día, esto es porque el potasio además de perderse por la orina, se tiene pérdidas a través del sudor, de la descamación de la piel, de diferentes tejidos, por lo que si se necesita el aporte mínimo. Glucosa: 100-­‐150 g por día o Calorías totales o Evitar cetosis o Evitar catabolismo proteíco 1 gramo de glucosa da 4 calorías, por lo que el aporte serían de 400-­‐600 calorías diarias, el aporte total de calorías diarias que requiere un adulto normal es de 1400-­‐1800 calorías, por lo que si se da sólo el aporte de glucosa se daría un 20-­‐30% de los requerimientos diarios, por lo tanto el paciente va a perder peso. 100-­‐150 gramos de glucosa equivale a 2 Coca colas normales de 350 cc. Si se ocupa más, ¿por qué se da el mínimo? Para evitar cetosis: si no se da un aporte de glucosa, el metabolismo se desvía a la utilización de ácidos grasos, si no hay glucosa no se libera insulina, si no se libera, la lipasa sensible a las hormonas en el tejido adiposo se estimula, ya que es inhibida por la insulina. Si se estimula esta lipasa empieza a darse la degradación de triglicéridos hacia ácidos grasos libres y muchos tejidos como corazón y músculo empiezan a utilizar estos productos como fuente de energía. El problema es que como producto de degradación de los ácidos grasos libres se van a tener los cuerpos cetónicos. Si hay liberación de cuerpos cetónicos hay cetosis, si hay cetosis hay cetonuria, la cual induce diuresis osmótica, por lo que la persona se deshidrata. Por lo que para evitar lo anterior se da aporte de glucosa. Por último, se quiere evitar el catabolismo proteíco. El cerebro y los eritrocitos requieren glucosa para funcionar, el cerebro después de unos días de ayuno sí puede empezar a utilizar ácidos grasos, pero inicialmente no, pero los glóbulos rojos no. Si no se consume glucosa se va a estimular la glucogenolisis y al acabarse las reservas de glucógeno se va a estimular la gluconeogénesis, y el sustrato para la gluconeogénesis es el piruvato el cual proviene en su mayoría de aminoácidos, por lo que se empieza a hacer catabolismo proteico, y pacientes enfermos al iniciar el catabolismo pierden más peso y la recuperación va a ser todavía peor y tardar más. Por lo que el objetivo al dar este aporte de glucosa no es darle las suficientes calorías al paciente de mantenimiento, sino que es sólo para evitar cetosis y catabolismo proteico y esto se va a hacer por unas cuantas horas. Si el paciente requiere nada vida oral de manera prolongada no se puede sostener con 600 calorías diarias, en este caso hay que aumentar el aporte y ya colabora nutrición enteral y nutrición parenteral u otros tipos de soporte nutricional. Porque no se puede tener a punta de glucosa solamente, esto es por un período, unas cuantas horas de forma transitoria mientras se restablece su ingesta energética. VARIACIONES PRODUCIDAS POR ENFERMEDAD v Fiebre: si estoy febril estoy transpirando más, el cuerpo aumenta los mecanismos de pérdida del calor, donde la transpiración es el mecanismo principal, por cada grado >37°C aumenta la pérdida de agua en 100-­‐150 cc por día. Si se tenía 1500 cc de pérdida y el paciente está con 40°C de fiebre, se va a perder medio litro más sólo en sudor, independientemente de por qué se produjo la fiebre. Si está taquipneico hay que sumar esas pérdidas por vía respiratoria y así con todas las otras pérdidas extra. v Pérdidas por sudor: 0-­‐2000 cc/h, si se tiene a alguien que va a correr Sol y Arena a las 3 pm, por lo que no se pueden comparar las pérdidas por sudor con una persona que corre a las 6 am en la Sabana 3 km, hay que tener estas diferencias en cuenta. v Pérdidas gastrointestinales: lo más frecuente es diarrea, y calcular lo que se pierde por diarrea es muy difícil, sumando otras pérdidas gastrointestinales como fístulas, vómitos. Cada una de estas tienen su particularidad porque no sólo se pierde volumen, por ejemplo al vomitar se pierde: potasio e hidrogeniones. Con diarrea, especialmente colónica está perdiendo bicarbonato. Con las fístulas dependiendo de la ubicación de las mismas va a ser la secreción, por ejemplo fistulas pancreáticas pierden mucho bicarbonato, por lo que así se debe hacer el reemplazo. v Uso de diuréticos: por mecanismo de acción todos los diuréticos van a inducir natriuresis, parte del problema es que después de que producen la natriuresis va a producir cierto lavado de la osmolaridad a nivel de la médula renal, el mecanismo de contracorriente que es el que permitía concentrar y retener electrolitos se va a perder parcialmente, estos pacientes con uso de diuréticos a veces cuesta un poco reponerlos. v Fase de recuperación de Necrosis Tubular Aguda: como complicación de algunas enfermedades, cuando el paciente está anúrico, usualmente no tiene mayor morbilidad, el problema viene en la fase de recuperación, cuando se están recuperando los túbulos renales y son células tubulares que aún son inmaduras, las cuales pierden la capacidad de concentración, y se pierden nivel renal todos los electrolitos, hacen hipo de todo: hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia y ahí es donde viene la morbilidad asociada a arritmias y a los diferentes trastornos electrolíticos que puede presentar el paciente. En esta fase de recuperación se debe tener mucho cuidado para reponer el volumen como los diferentes electrolitos. A partir de lo que se pierde como requerimientos mínimos diarios básicos, según la indicación del porqué un paciente está hospitalizado los requerimientos van a cambiar drásticamente. Soluciones SOLUCIÓN SALINA 0.9% è è è è è è Conocido como solución isotónica o fisiológica. 0.9 g de NaCl por cada 100 cc de agua. 9 g NaCl en un litro + Equivales a 154 mEq/L de Na y 154 mEq/L de cloruro Solución isotónica: 308 mOsm, similar al plasmático. Y es isotónica. Distribución: al colocarle un litro de solución por vía intravenosa, no se va a mover al intracelular, ya que no hay ningún estímulo para que se mueva ahí, y la distribución queda igual que la del LEC: 75% intersticial y 25% intravascular. Una vez que llega a la fase de equilibrio, 750 cc se van al intersticio y 250 cc se quedan en el intravascular. Sin embargo, si se ve en emergencias, cuando un paciente llega con presiones bajas, por ejemplo en gine porque tuvo un sangrado postparto abundante, en medicina porque el paciente viene chocado con un shock séptico, en cirugía porque tuvo un accidente de tránsito y viene con presiones de 80/60, lo primero que hacen es colocarle solución salina a chorro, que pase rápidamente. Si 75% se va al intersticio y sólo 25% queda a nivel intravascular , ¿qué tan efectivo es para resucitación de volumen? Es muy poco, pero se usa y está bien hecho, ya que depende del tiempo. En los primeros 60 minutos, todo va al intravascular y es hasta que alcanza el estado estacionario que ¾ se van al intersticial. Por ejemplo, en gine a muchas les ponen soluciones y si yo tengo un exceso en el espacio intersticial se va a presentar como edema, al meterle 2 litros a una paciente que va a cesárea de emergencia, nada vía oral, se le pone solución fisiológica o mixta y nace el bebé. La paciente un par de horas después de la cesárea no tiene edemas, pero unos dos-­‐tres días después, sí presenta edemas ya que alcanzó el estado estacionario, esto después se reabsorbe entonces empieza el movimiento del agua del intersticial hacia el intravascular y empieza a haber diuresis. Entonces a todos los que les han puesto soluciones, van a notar esto, dos-­‐tres días después empieza con poliuria, van a perder el exceso de volumen, no lo pierden el mismo día sino 48-­‐72 horas después. Por lo que al final sí funciona, ya que inicialmente todo lo que se mete va hacia el espacio intravascular, pero eventualmente se redistribuye el volumen. ¿Por qué no es tan fisiológica? Le falta potasio, glucosa, bicarbonato, al final realmente es sal, dos cucharaditas de sal en 1 litro de agua. INDICACIONES: ü Expansión de volumen, sea cual sea la causa: shock, deshidratación, hipovolemia, mantenimiento de volumen, si se le quiere dar agua al paciente. EFECTOS ADVERSOS: ¿Qué pasa si se administra excesivamente solución salina 0.9% a alguien que no lo ocupa? Y ¿Cómo se manifiesta clínicamente? Edemas Suero glucosado 5% § § § § § § 5 g de glucosa por cada 100 cc suero. 50 g de glucosa en 1 L Osmolaridad: 252 mOsm/Kg, esta solución es isoosmolar e hipotónica. Osmolaridad real: Si es hipotónica el agua, se mueve hacia el LIC, ya que si yo estoy metiendo agua en el extracelular, la osmolaridad se diluye, empieza a bajar, si empieza a bajar la osmolaridad del extracelular, el movimiento del agua siempre es adónde este la mayor osmolaridad, entonces se mueve hacia el LIC. Distribución: se distribuye igual a como se distribuye el agua, 2/3 en el LIC y un 1/3 en el LEC = 60% LIC, 40% LEC: 30% intersticial y 10% intravascular. Aproximadamente: 600 cc en el LIC, 300 cc intersticio y 100 cc intravascular. INDICACIONES A final de cuentas cuando se utiliza solución glucosada es como si se le estuviera dando al paciente agua pura, pero ¿por qué no se le pone agua destilada sola?, porque ocurre lisis celular, ya que se disminuiría mucho la osmolaridad, todo se iría a intracelular, por ejemplo de los glóbulos rojos y tendría hemólisis. Por lo que se necesita darle algo para que el equilibrio del cambio de la osmolaridad sea muy gradual, pero al final es como agua pura, con glucosa que beneficia por el aporte energético. • Aporte de glucosa: diario se requería 100-­‐150 g, por lo que serían 2-­‐3 litros, con esto se podría evitar cetosis y metabolismo proteico. Situaciones en las que se le requiere dar “agua pura” al paciente: ü ü Hipernatremia: deshidratación severa, deshidratación en alta mar. Si el paciente está hipernatrémico y se le pone solución salina, la cual tenía 154 mEq de sodio, y el límite superior del sodio en sangre es de 145 mEq, este puede ascender. Por lo que si tengo un paciente con hipernatremia, se le quiere dar más agua que sodio, por lo que se utiliza la solución glucosada. En esta situación el espacio intracelular, por ejemplo de un anciano que tiene varios días de no comer, que tiene fiebre y todo deshidratado, 72 horas de evolución y 160 mEq de sodio. El plasma de este señor está hiperosmolar, por lo que al agua se está moviendo hacia el LEC y el LIC está disminuido, por ello se le quiere dar algún aporte de una solución que mejore la deshidratación, incluso a nivel intracelular. Si le meto solución salina al 0.9% no se le está dando nada al LIC, por lo que se quiere utilizar algo que aporte al LIC también. En resumen se utiliza cuando se le quiere dar más volumen al intracelular, cuando se quiere dar más agua que electrolitos o cuando se quiere dar glucosa. Solución mixta ¶ 0.9 g NaCl y 5 g glucosa en cada 100cc ¶ 9 g NaCl y 50 g glucosa por litro, no es una suma de solución salina al 0,9% y solución glucosada, ya que no se le dan 500 cc de cada uno, si fuera así se tendría la mitad: 25 g de glucosa y 4,5 g de sodio. Este 1 litro contiene toda la sal y glucosa de cada uno de los otros separados. ¶ Osmolaridad: 308 mEq/L NaCl + 252 mOsm/kg de glucosa, por lo que es hiperosmolar, pero isotónica, ya que la glucosa se metaboliza y queda solo el sodio como si fuera una solución salina. ¶ Distribución: se mueve hacia el LEC, como una solución salina. La diferencia entre la solución salina y la solución mixta es la glucosa. Por lo que se utiliza cuando además de reponer sodio, quiero reponer glucosa sin aumentar más volumen, porque se puede hacer con 1 litro de glucosado y 1 litro de salina, pero estoy metiendo más volumen, 1 litro más. ¶ Cuando se habla de que la solución salina se utiliza para reposición de volumen o resucitación de fluidos, se le pasa un litro a chorro, pero con la solución mixta si se utiliza de esta manera se metería un montón de glucosa, por lo que aumenta la osmolaridad, lo que hace que baje el LIC y suba el LEC. Pero si se tiene hiperglicemia, a nivel renal causa diuresis osmótica, pierde volumen intravascular. Si se mete glucosa tan rápido, ocasiona que se dé diuresis osmótica, en diabéticos y no diabéticos, por ello no es conveniente meter glucosa tan rápidamente. Si en este contexto se está metiendo sal y agua para resucitar el volumen, ya que el paciente está deshidrato y si le meto un montón de glucosa rápidamente, se va a deshidratar más. ¶ ¿Sirve para corregir una hipoglicemia? No tanto, ya que se está metiendo un montón de volumen de agua y de sal innecesarios y más de la cuenta, y ya se vio que no es del todo tan inocuo porque puede generar edemas, y un paciente con insuficiencia cardiaca media, se puede tirar a ICC por sobrecarga de volumen. Solución salina al 0.45% § § § § 0.45 g NaCl por 100 cc 4.5 g NaCl por litro + -­‐ Osmolaridad: 77 mEq/L Na y 77 mEq/L Cl Distribución: 33% LIC, 66% LEC: 14% intravascular y 42% intersticial. 375 cc intesrticial y 125 cc intravascular. Esta solución no existe, dentro del formulario del Seguro Social, por lo que si se quiere hacer se debe: mezclar medio litro de solución salina 0,9% más medio litro de glucosado, para su aplicación puede tener dos vías, al final es el mismo efecto. La distribución entre LIC y LEC es por separado, es decir, considerando qué pasa con cada mitad de acuerdo a sus características: LEC LIC SS 0,9% Intersticial 75%: 375 cc IV 25%: 125 cc -­‐ SG 5% 75% de 1/3: 150 cc 25% de 1/3: 50cc 2/3: 300 cc Total 525 cc 66% de SS 0,45% 175 cc 300 cc 33% INDICACIONES • + Hipernatremia. Puede que no le quiera dar solo agua. Tiene por ejemplo 150 mEq/L de Na , entonces no está tan hipernatrémico, se le quiere dar más agua que soluto. Así se hidrata y además el sodio baja más lentamente a través del tiempo, y se evitan alteraciones del sensorio. + o Ejemplo: un adulto mayor con 160 mEq/L de Na , vamos a tener movimiento de líquido hacia el LEC. ¿Qué pasa cuando la osmolaridad del LEC baja muy rápido al meterle volumen? Va a haber movimiento de agua hacia el LIC, que cuando llegó a fase de equilibrio previamente quedó con más osmolaridad de lo normal, entonces la cantidad de • • • • agua al final del proceso va a ser más de lo normal. En el cerebro eso puede causar edema cerebral. + o El Na no debería bajar más de 1-­‐2 mEq por hora. Cuando se quiere producir hidratación intracelular, pero además aportar un poco de soluto. Deshidratación como en cetoacidosis diabética o estados hiperosmolares (recordar que estas soluciones se dan siempre y cuando el paciente este hemodinámicamente estable), y utiliza dependiendo del sodio plasmático, recordar que en estas situaciones el mecanismo de la deshidratación es por el paso del LIC al LEC (Deshidratación intracelular), y de este lo pierde por diuresis osmótica, por lo que el LIC esta depletado de agua. Deshidratación por sudor, como un naúfrago en altamar. Shock de calor (agudo siempre dar solución fisiologica), deshidratación hipernatrémica. Solución Salina al 3% • • • 3 g de NaCl por cada 100 cc (30 g de NaCl por 1L) + -­‐ 513 mEq de Na y 513 mEq de Cl HIPEROSMOLAR, HIPERTÓNICA Resulta que esta no existe, entonces se prepara: -­‐con glucosada al 5% y NaCl al 4 M (4 mol/L, o sea cada cc tiene 4 mEq) -­‐entonces si se ocupan 513 mEq de NaCl à 513/4 = 128,25 cc de NaCl -­‐pero: no se le puede pasar solo, porque al ser tan hipertónico podría producir mucha flebitis -­‐entonces se agarra 1 L de glucosado 5%, se le quitan 129 cc, y se le agregan los 129 cc de NaCl al 4 M La distribución va a ser hacia el LEC. INDICACIONES • • • • + Hiponatremia muy severa, SINTOMÁTICA, <110-­‐120 de Na . Por ejemplo: por uso crónico de diuréticos y que además no consuma en su dieta. + Si la hiponatremia es crónica, como el Na es el principal catión del LEC, la osmolaridad plasmática disminuye por lo que el movimiento de agua es hacia el intersticial, en el cerebro me va a dar edema Si se revierte la hiponatremia muy rápido se produce un estado hipertónico, el agua pasa del LIC al LEC y ocasiona deshidratación intracelular, en el SNC se asocia a desmielinización (clásicamente pontina). En la hiponatremia aguda no tiene ninguna utilidad, porque el que le aumente la presión no depende de que le aumente el NaCl, si no de reponerle el volumen (SS 0,9%). + Deficit de Na Ejemplo en adulto de 70 kg: 60% A gua = 42 L + Digamos que tiene 115 de Na y vamos a tomar 140 como el valor que se quiere alcanzar. + Entonces tiene un déficit de Na de à (140-­‐115) = 25 m Eq/L Tomando en cuenta que el paciente tiene 42 L à 25 mEq/L x 42 L = 1050 m Eq Cada litro de solución tiene 513 mEq entonces à 1050 mEq / 513 m Eq/L = ~2L Nota: este año se dio el ejemplo utilizando los 42 L de agua corporal, pero viendo los apuntes del año pasado, las clases de medio interno y el libro de fluidoterapia, generalmente se calcula utilizando el LEC + que es donde se distribuye en su mayoría el Na . Es decir que a esos 42 L se les calcula la tercera parte = 14 L. Se utilizarían entonces 14 L en vez de 42 L para el cálculo. Lo dejo así por si es que hay algo que se me está yendo, pero entre lo que revisé se usa el LEC generalmente. + Como normal general, el déficit de Na total que tiene el paciente, 50% se repone en las primeras 24 h, y el otro 50% en las otras 48 h. Entonces, en el ejemplo anterior, se quiere reponer 525 mEq en las primeras 24 h, entonces se le da 1 L en las primeras 24 h (a velocidad de 42 cc/h à 42 cc/h x 24 h = 1008 cc). + Pero, si con esta velocidad una hora después el Na ha subido hasta 120, se está reponiendo muy rápido. A pesar del cálculo inicial se deberá bajar la velocidad de infusión. No hay ningún pecado en ir más despacio, pero sí en ir más rápido. Déficit de agua + Ejemplo con el mismo paciente, pero ahora viene con 160 de Na . Ahora más bien hay que diluirlo. Los + 20 mEq/L en exceso representan un 14% del Na meta, que es 140 mEq/L. Si el volumen del paciente son 42 L, 14% va a ser 6 L. Entonces el déficit de agua del paciente son 6 L. De igual manera se corrige la mitad (3 L) en las primeras 24 h, y el resto en las otras 48 h. Pregunta: ¿Qué pasa con la corrección en una hiponatremia aguda? Por ejemplo, alguien que usó éxtasis y tomo muchísima agua. Respuesta: Es muy raro que tenga una hiponatremia tan severa aguda. Siempre tienen muchos días de instauración. Si alguien está bien y de repente sale con un nivel de estos, es muy probable que sea un error de laboratorio. En ese ejemplo del éxtasis, si está sintomático hay que corregirlo igual, porque no se sabe a ciencia cierta cuánto tiene de haberse instaurado. De nuevo, es mejor pecar de ir un poco más lento, porque los efectos adversos de ir rápido son peores. Glucosado al 10% • • 10 g de glucosa por cada 100 cc de agua (100 g en 1 L) HIPEROSMOLAR E HIPERTÓNICA Se va a distribuir similar al glucosado al 5%, del LEC hacia el LIC. La única diferencia es que es todavía más aporte de glucosa. Entonces sirve para darle más glucosa sin darle más volumen. También para cuando la sobrecarga de volumen no importa tanto pero se le quiere dar más glucosa, por ejemplo una hipoglicemia por sulfonilureas, que duran alrededor de 72 h, una de las formas de mantenimiento es con un glucosado al 10%. Glucosado al 50% • • 50 g de glucosa por cada 100 cc de agua (500 g en 1 L). “Medio kilo de azúcar en un litro de agua.” HIPEROSMOLAR E HIPERTÓNICA Usualmente vienen en paquetes de 50 cc (25 g de glucosa). Se distribuye igual que los otros glucosados, de nuevo la diferencia es el aporte de glucosa. Tiene 2520 mOsm/L, tiene osmolaridad muy alta, lo que tiende a producir mucha flebitis. Pasarle 50 cc a chorro no da tanto problema, pero si se le deja una solución por varias horas, de fijo tiene flebitis. INDICACIONES • Hipoglicemias agudas, básicamente. Generalmente asociadas a alteraciones del sensorio, porque si el paciente está despierto se podría manejar por vía oral. Lactato de Ringer • • • • • • • + 130 mEq/L Na -­‐ 109 mEq/L Cl + 4 mEq/L K ++ 3 mEq/L Ca 28 mEq/L Lactato (Bicarbonato) 137 cationes + 137 aniones = 272 mOsm ISOTÓNICA E ISOOSMOLAR Como se puede observar en la composición, es más fisiológico que la solución salina, pero no se puede + utilizar en resucitación de volumen porque tiene K , entonces si se usa en infusión a alta velocidad, puede producir arritmias. Para esos fines es superior el NaCl al 9% por no tener potasio. Se distribuye en el LEC, 75% intersticial y 25% intravascular. Solución Dhaka • • • • • • + 133 mEq/L Na 98 mEq/L Cl-­‐ + 13 mEq/L K 48 mEq/L HCO3 (Acetato) 10 g dextrosa (1% de dextrosa) Un poco HIPEROSMOLAR por la dextrosa, pero al metabolizarse es ISOTÓNICA. Se usa principalmente para diarreas. Se popularizó durante la última alerta de cólera en el país, en 1998. La diarrea del cólera es colónica, se pierde mucho potasio y mucho bicarbonato, los pacientes fallecen deshidratados y por trastornos electrolíticos. Esta solución es ideal porque contiene bicarbonato y potasio para reponer. Pero de nuevo se tiene la limitante de la velocidad de infusión debido al potasio. Se estima + que no puede infundir K a más de 10 mEq/h. Entonces no se debería infunir más 0,5-­‐1 L de Dhaka por hora. Hoy en día se está utilizando también como solución de mantenimiento y volumen en el protocolo de los pacientes con dengue. Porque es lo más balanceado que se tiene a nivel institucional, no hay que ponerles potasio ni glucosa adicional. SOLUCIONES COLOIDES Albúmina al (5-­‐10-­‐25%) Son las que contienen albúmina. La idea con la albúmina es aumentar la presión oncótica a nivel intravascular, y así el agua se mueve hacia el intravascular desde el intersticial e intracelular. Tienen ciertos problemas: 1. 2. 3. Trastornos de permeabilidad, pues la albúmina se puede escapar hacia el intersticio, y va a cumular agua en el mismo, provocando edemas. La vida media de la albúmina es muy corta, el fecto por tanto es transitorio. Son derivados de plasma humano, puede haber vectores desconocidos a pesar del tamizaje, como en todo producto biológico. Lo otro importante es que la albúmina tiene una carga negativa, entonces para mantener la electroneutralidad se va a acompañar de alguna cantidad de sodio. • • + Al 5%, va a tener 50 g/L y entre 130-­‐160 mEq/L de Na . Esto ejerce una presión oncótica de 25 mmHg, un poco más alta que el plasma normal pero no tanta diferencia. Va a expandir entre 600-­‐ 1000 cc el intravascular, pero el efecto es menos de 24 h. + Al 25%, va a tener 250 g/L, y entre 130-­‐160 mEq/L de Na . Va a ejercer masomenos 100 mmHg y expandir el volumen plasmático alrededor de 3000-­‐5000 cc. Entonces, si se tiene un paciente hospitalizado, tiene hipoalbuminemia de 1,5 g/dL, un poco edematoso, sin ICC ni nada más. ¿Hay que tratarlos con albúmina? No, el efecto es muy transitorio. Si el paciente tuviera ICC podría ser, para suponer que se va a jalar agua del intersticio al intravascular. El problema es si tiene trastornos de la permeabilidad vascular y más bien se acumula más albúmina en el intersticio, se puede empeorar el edema. Usualmente, la indicación para corregir con esto, tiene que ver con que la hipoalbuminemia (y el edema) esté impidiendo en la cicatrización de procesos quirúrgicos, fístulas o así (no cicatrices superficiales). Ahí podría ser. Pero en general, hipoalbuminemia sin ningún otro síntoma no se trata. Además, la albúmina es un reactante de fase aguda negativo. Lo más importante: no hay ninguna demostración de que la corrección de la albúmina en ese contexto mejore el curso clínico. Coloides vs cristaloides en resucitación SOLUCIÓN SALINA + Barato + Sencillo + No tiene contaminantes + No hay límite en la infusión -­‐ No aporta tanto % al IV, por lo que se debe aportar más volumen, potencialmente provocando edemas y edema agudo de pulmón. COLOIDES + Más efectivo teóricamente + Restaura más rápido la PA + Menor cantidad de agua -­‐ Puede empeorar situaciones en las que haya problemas de la permeabilidad -­‐ Costo y disponibilidad ESTUDIOS: SAFE-­‐UCI: Pacientes que ingresan gravemente enfermos a UCI, resucitación con solución salina vs albúmina. En mortalidad no hay diferencia, sobrevida en UCI igual sin diferencias significativas, días en UCI y en hospital igual, días de VMA igual. Ninguna diferencia importante. La única diferencia estadísticamente significativa al menos en este estudio fue que en pacientes con trauma al utilizar albumina como resucitación les iba mejor, por lo que decidieron estudiar trauma craneoencefálico. SAFE-­‐TCE: Todos los pacientes que entran con TCE son aleatorizados en albúmina vs solución salina. Se dieron cuenta que más bien, contrario a lo visto en el primer estudio, el número total de muertes fue peor con albúmina. Esto demuestra que hay que tener cuidado con los análisis de subgrupos, son grupos muy pequeños para sacar conclusiones. La mortalidad fue hasta un 70% en el grupo con albúmina a los 28 días, 6 meses, 12 meses e incluso 24 meses después. Hoy en día el concepto es: en la mayoría de las ocasiones, en la medida de lo posible, se resucita con cristaloides. Es más barato, seguro y disponible. Preguntas antes de decidir cuál solución utilizar 1. 2. 3. 4. ¿Se debe aumentar, reducir o mantener el volumen del LEC? ¿Qué tan rápido deben ocurrir los cambios en el volumen del LEC? ¿Debemos aumentar el volumen vascular en un paciente con volumen del LEC expandido pero con volumen intravascular contraído? ¿Cuál es el riesgo del uso de la solución escogida? La 3 es una pregunta capciosa. El ejemplo clásico de un paciente así es la IC. ¿Qué solución se le da? Ninguna, hay que mejorar la función cardíaca. no toda disminución del volumen intravascular implica meter volumen. Lo mismo con el paciente hepatópata, lo mismo con el paciente con síndrome nefrótico. Sales de rehidratación oral (SRO) • • • • • Glucosa al 2% (2g/cc-­‐20g/L) + Na : 75-­‐90mEq/L + K : 20mEq/L Cl-­‐: 45-­‐80mEq/L Citrato o Bicarbonato: 30mEq/L ¿Por qué tienen esta composición? Por el simportador sodio-­‐glucosa o SGLT. Si se mete solo sodio la velocidad de absorción es menor. Se mete sodio con glucosa para aprovechar el simporte, y por movimiento osmótico donde se absorbe sodio va arrastrando agua, excita otro simporte que son aminoácidos. Y se mete + K para reponer algo de la pérdida por los vómitos. CASOS PARA APLICAR CONOCIMIENTOS è Femenina de 45 años, conocida sana que se va a someter a una histerectomía por miomatosis uterina. Deberá estar N.V.O por 24h. ¿Qué solución de mantenimiento se le deja? Requerimientos Sol. Mixta 0,9% 1L IV en 24h Sol. Glucosada al 5% 1L en 12h alternado con sol. Salina 0,9% 1L + KCl 40 mEq c/12h Sol. Glucosada al 10% + KCl 20 mEq 1L alternado con sol. Salina 0,9% 1L + KCl 20 mEq c/12h Sol. Glucosada al 5% + KCl 20 mEq en 1L alternado con sol. Mixta 0,9% 1L + KCl 20 mEq c/12h Sol. Glucosada al 5% + KCl 20 mEq 1L alternado con sol. Mixta 0,9% 1L + KCl 20 mEq c/8h + + H2O (mL) 1000-­‐1200 Glucosa (mg/dL) 100-­‐150 Na (mEq) 50-­‐150 K (mEq) 20-­‐60 1000 50 154 0 2000 50 154 40 2000 100 154 40 2000 100 154 40 3000 150 154 60 En este caso la solución debería aportarle de H20 una cantidad superior al límite inferior (1000mL) ya que la paciente puede perder volumen durante la cirugía y va a estar pegada al ventilador bastante rato. Entonces: La primera opción NO sirve ya que el aporte de líquido es poco (1000mL), el aporte de glucosa es muy bajo + + (50 mg), el Na es aceptable (154 mEq), pero no aporta nada de K (0 mEq). + Como las soluciones de la CCSS no tienen K (sólo la Dhaka y el lactato de Ringer), se lo debo agregar y este + viene en forma de KCl, en donde 1mL de KCl contiene 2 mEq de K . Por lo tanto se indica en cantidad de KCl y no en volumen. La segunda opción como está redactada: “Sol. Glucosada al 5% 1L en 12h alternado con sol. Salina 0,9% 1L + KCl 40 mEq c/12h”; la enfermera lo interpreta como: en las primeras 12 horas le va a pasar 1L de solución glucosada al 5% y en las segundas 12 horas le va a pasar 1L de solución salina al 0,9% y 40mEq de KCl. Así + + como está la solución le aporta suficiente líquido (2000mL), suficiente Na (154 mEq), suficiente K (40mEq), + pero el aporte de glucosa es bajo (50 mg). Además el K no se lo están dando parejo, sino solamente en las segundas 12 horas. Por lo tanto NO es adecuada. + + La tercera opción aporta suficiente líquido (2000mL), suficiente glucosa (100 mg), Na (154 mEq) y K (40mEq). Acá el problema es que se está dando glucosa solo en las primeras 12 horas, por lo tanto en las segundas 12 horas comenzará el catabolismo proteico y la cetosis, que es lo que se pretende evitar. Por lo que aún NO es la solución correcta. La cuarta opción es mejor que las anteriores. Porque el aporte de agua será adecuado (2000mL), la cantidad de glucosa es más constante a lo largo del tiempo así se evita la hiperglicemia por un lado al dar mucho aporte de glucosa y se previene cetosis – catabolismo proteico por el otro, ya que se da 50 mg en las + primeras 12 horas y luego otros 50 mg en las segundas 12 horas. Además el aporte de Na (154 mEq) será + suficiente y el de K (40mEq) será adecuado y se dará de manera constante en las 24h. Y por último, si quisieran meterle un poco más de todo para no andarla en el límite inferior, la quinta opción es la receta de cocina que se usa en los hospitales, es la cuarta opción pero en lugar de cada 12 horas, se pasa cada 8 horas, por lo que el volumen es 3000mL, la glucosa sería 150 mg, el sodio 154 mEq y de potasio 60 mEq. Si por alguna razón la paciente se queda 24h más, entonces: el primer día recibe 2 L de glucosado y 1 de mixto; al día siguiente recibirá 2 L de mixto y uno de glucosado [ya que se alternan cada 8h]. Para una persona sana esa receta de cocina da el aporte mínimo, lo que varía es que el segundo día recibirá 308 mEq + + + de Na [porque recibió dos L de mixto, c/u con 154 mEq de Na ]. El Na en exceso el riñón se encarga de eliminarlo. è Masculino de 70 años. Con ICC, DM-­‐2 que utiliza insulina. Y le van a realizar un tránsito intestinal por lo que va a estar 12h N.V.O. Recordar: al ser un adulto mayor, el volumen corporal de agua es menor, además tiene ICC por lo que la cantidad de volumen que le debo dejar es menor. Y si además es DM-­‐2 y está con insulina puede hacer hipoglicemia, entonces el aporte de glucosa debería ser un poco mayor. Requerimientos Sol. Glucosada al 10% 1L en 12h Sol. Glucosada 10% 1L + KCl 40 mEq en 12h + + H2O (mL) 1000-­‐1200 Glucosa (mg/dL) 100-­‐150 Na (mEq) 50-­‐150 K (mEq) 20-­‐60 1000 100 0 0 1000 100 0 40 + La primera opción aporta una cantidad adecuada de líquido y de glucosa, pero nada de K por lo tanto se + debe agregar. Importante que el Na a pesar de que no le aporta nada la solución, el riñón tiene la capacidad de manejar muy bien los dos extremos (sodio alto o sodio bajo) de tal manera que en 12 horas que no le dé + + aporte de Na no va a generar mayores complicaciones; por el contrario el K sí, ya que la insulina + intravenosa estimula la entrada de K dentro de las células y puede empeorar la hipokalemia. La segunda opción lo único que tiene de diferente es que se agregan 40 mEq de KCl y así se previene la hipokalemia y las complicaciones que eso puede tener. + PERO, si el paciente tiene insuficiencia renal crónica tendrá niveles altos de K , de tal manera que no es necesario agregarle KCl a la solución y en ese caso se usaría la primera opción. è Paciente masculino de 28 años que nunca corre y se vuelve loco y se va a correr la “Clásica de Atletismo Sol y Arena”: 10km en la playa con el calor del puerto. La noche anterior se echó unos tragos. Llega al SEM del Hospital Monseñor Sanabria con mal estado general con PA en 100/60 + + mmHg. Le miden los electrolitos que están: K 3.0 mEq/L y Na 147 mEq/L. Su peso es 70kg. ¿Qué solución le ponen al paciente? Considerar que las pérdidas por sudor son hipotónicas, por lo que posiblemente la solución de elección sea solución salina 0,45%. 1. ¿Cuánto es el agua corporal total? Corresponde a 60% del peso corporal. 70 kg x 0,6 = 42 L 2. ¿A cuánto deseamos llevar la natremia? + + [Na ]paciente – [Na ]ideal 147mEq/L – 140 mEq/L = 7 mEq/L 3. ¿Cuál es el déficit de líquido, qué tan hemoconcentrado está? 7/140 = 0,05 42L x 0,05 = 2,1L Según el Dr Briceño en su libro Principios de Fluidoterapia: Nos encontramos ante un paciente con una contracción hipertónica del LEC. Como pesa 70 kg, su agua corporal total es 42 L. El déficit de agua está tanto en el LEC como en el LIC, ya que al concentrarse el LEC jala agua del LIC. Por eso se utiliza agua corporal total para los cálculos. 140 mEq/L -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐100% 147 mEq/L -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐ X = 105% + Esto significa que al concentrarse el Na en un 5% existe un déficit de agua corporal total de 5%. Por lo tanto el déficit de agua es: 42L x 0,05 = 2,1 L. Al final la indicación sería: Sol. Salina 0,9% 1L + KCl 30 mEq y Sol. Glucosada 5% 1 L + KCl 30 mEq IV pasar + en 4h. El K no se debe pasar a más de 10 mEq por hora; y La concentración máxima que aguanta vía + periférica son 40 mEq/L de K . En este caso significa que se le van a colocar dos vías periféricas y se le pasará simultáneamente. Luego se debe revalorar el paciente a las 4h. Si el paciente está consciente se le puede dar el 50% IV y el otro 50% VO. Es decir, se le coloca 1L de solución salina 0,9% + KCl y le digo al paciente que se tome un litro de agua o 1L de sales de rehidratación oral. è Paciente masculino de 86 años que lo encuentran abandonado en su casa inconsciente. Nadie lo había visto en 96 horas. Se encuentra con mal estado general, febril y diarrea. Pesa 55 kg, la PA es + + 100/60 mmHg, Na 155 mEq/L y K 3.5 mEq/L. 1. ¿Cuánto es el agua corporal total? Corresponde a 60% del peso corporal. 55 kg x 0,6 = 33 L 2. ¿A cuánto deseamos llevar la natremia? + + [Na ]paciente – [Na ]ideal 155mEq/L – 140 mEq/L = 15 mEq/L 3. ¿Cuál es el déficit de líquido, qué tan hemoconcentrado está? 15/140 = 0,1 33 L x 0,1 = 3,3 L. Se debe pasar el líquido lentamente, ya que las células se encuentran ávidas por agua y se podría generar edema cerebral. Se administra el 50% en las primeras 24h y la corrección total en varios días, esto para + que no baje el Na muy rápidamente. Se le pasa entonces: 1.5L en las primeras 24h. La solución que utilizo es: Sol. Glucosada al 5% 500 mL + KCl 20 mEq IV c/8h. Recordar que 20 mEq de KCl en 500mL, me dan una concentración de 40 mEq/L que ya es el límite máximo. El sodio debe disminuir 1 mEq x hora; se le mide el sodio a las 2 horas para ver si va disminuyendo. + è Paciente de 79 años, que lo encuentran convulsionando en la calle. En el SEM le miden el Na que está en 117 mEq/L. Pesa 55 kg. 1. ¿Cuánto es el agua corporal total? Corresponde a 60% del peso corporal. 55 kg x 0,6 = 33 L 2. ¿A cuánto deseamos llevar la natremia? + + [Na ]ideal – [Na ]paciente 140mEq/L – 117 mEq/L = 23 mEq/L + 3. ¿Cuál es el déficit de Na ? 23 mEq/L x 33 L = 759 mEq Como le debo reponer 50% en las primeras 24h, entonces sería 379 mEq. Si la solución indicada es este caso es solución salina al 3% ya que tengo una hiponatremia sintomática, entonces la cantidad de líquido que le debo reponer en las primeras 24h será: 379 mEq ÷ 513 mEq/L = 0, 74 L = 740 mL. 740 mL ÷ 24h = 30 mL/h Entonces, como la solución salina se prepara; le digo a la enfermera que tome: 128 mL de NaCl al 4 Molar + 872 mL de sol. Glucosada al 5% y que de esa solución le pase 30 mL/h al paciente. + Dos horas después se debe medir el Na que debe aumentar 1 mEq por hora. ACLARACIÓN: Con respecto a este último, el Dr Briceño en su libro Principios de Fluidoterapia dice que como + + el Na es un catión principalmente extracelular, el déficit de Na se calcula con el volumen del LEC y no con el agua corporal total. De tal manera que: El volumen del LEC corresponde a 1/3 del agua corporal total, en este caso 11L. Por lo que al calcular el déficit de sodio da 253 mEq (23 mEq/L x 11L). En las primeras 24 horas se reponen 126,5 mEq (253 mEq ÷ 2). 126,5 m Eq ÷ 513 mEq/L = 0,246 L = 246 mL. 246 mL ÷ 24 h = 10,25 mL/h
