potencial evocado somatosensoria en relación con la intensidad de

n
potencial evocado somatosensoria
en relación con la intensidad de
e imulac·ón
F. Abad Alegría·; J. Oliván Palacios·
El potencial evocado somatosensorial fue establecido
por los trabajos pioneros de Dawson 5 utilizando
sobreimposición fotográfica y estimulación eléctrica de
un nervio _periférico. Tal respuesta, obtenida estimulan do desde un tronco nervioso del miembro superior, mostraba una parte precoz (cuya máxima amplitud se regis tra en el área rolándica contralateral), y una parte pos terior tardía registrable sobre ambos hemisferios (Daw son 5 , Larsson 14 ). También si se estimula en troncos
nerviosos del miembro inferior se obtiene tal respuesta,
pero con un incremento de latencia de 20 ms aproximadamente (Halliday 11 ); además se diferencia por la
ausencia de la deflexión negativa inicial, presente cuan do se estimula el nervio mediano (Dorfmann 8 ).
La morfología y latencia del potencial evocado
somatosensorial se encuentra en la actualidad plenamente establecida tras los trabajos de Goff y cols. 9 que
llegan a identificar 21 componentes de morfología bien
repetible en los diversos laboratorios de neurofisiología,
si se utilizan técnicas similares de obtención (Abad y
Olivan 1 ).
Se ha establecido que la respuesta es iniciada por la
llegada de los impulsos más precoces por vía lemniscal
tras un recambio en núcleo talámico ventral posterior
(Halliday 11 ). Precediendo a esta respuesta cortical,
Cracco y cols. 4 demostraron la existencia de cuatro
componentes precoces de latencia inferior a 15 ms
estimulando el nervio mediano, así como los llam ados
potenciales evocados espinales (Cracco 2 ), en los que se
ha de scrito una evolución madurativa de las latencias
con la edad (Cracco y cols. 4 ) .
Dorfman 8 ha propuesto un método para el estableci miento de la velocidad de conducción medular basado
en la diferencia de latencias entre el potencial evocado
somatosensorial obtenido estimulando a nivel de tobillo
y muñeca, considerando igualmente una medida a partir de la latencia de la respuesta F. Este ingenioso méto do permite, mediante cálculos simples, una aproxima ción a la velocidad de conducción medular obtenida por
los potenciales de Cracco 2 . Para todo ello utiliza estí mulos supraumbrales no supramáximos afirmando qu e
" el uso de estímulos submáximos es un a fuente de posible error a inconsistencia interna puesto que sólo la es ti mulación s upramáxima garantiza la activación el e la
misma población de fibras con cada estímu lo ". A pes ar
de ello obtiene una velocidad de conducción medular
* Senic io de Neurofisiología Clínica. Departamento de Psiqui a tría
(Pro f'. A. Seva ). Hos pi tal Uni vers itario . Za r agoza .
38
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muy aproximada a la derivada de la utilización de otras
técnicas.
El reflejo H, conocido a través ele los trabajos de
lfoffman 12 , ha pasado a utilizarse en la rutina clínica,
permit.ifrndo la explorri ción del arco reflejo que partien do del nervio ciático tiene su eferente en el músculo sóleo. Obtenido a voltajes de aproximadamente 75 - 150 V
con ondas de 0,2 ms, se inhibe con la aparición de la
respuesta muscular directa. Las causas de ello, si bien
parecen depender de una refractariedad de la motoneurona alfa, continúan sin establecerse plenamente,
habiéndose sugerido una inhibición postsináptica
mediada por la s células de Renshaw (Struppler 13 ).
Material y métodos
Se han realizado observaciones en veinte individuos
normales de edad comprendida entre 23 y 68 años,
todos ellos varones, en los que no se ha objetivado pato logía neurológica.
El procedimiento seguido fue el siguiente: encontrán dose el paciente cómodamente acostado se estimula el
nervio tibia! a nivel de hueco poplíteo recogiendo el
potencial muscular en sóleo . Una vez localizado el tronco nervioso, se estimula cada vez con menor intensidad
hasta alcanzar la máxima amplitud de la respuesta
"H''. Después, tomando como referencia el voltaje anterior (V 11 ) se estimula a 1/2 VH, 3/ 4 VH, VH y 6/4 VH,
siguie ndo un orden que varía de paciente a paciente y
conservando la duración del estímulo (normalmente
0,2 ms). Todos los potenciales evocados fueron repetidos,
valorándose únicamente cada componente si se regis traba en ambos trazados.
El potencial evocado somatosensorial se obtuvo desde un electrodo precentral a tres centímetros de la línea
medi a , derivado respecto a uno indiferente a nivel ele
mastoides contralateral. Se utilizaron para la obtención
de cada trazado 128 pasadas, con un nivel de filtraje
conveniente. El resultado de la promediación se amplificó has ta 6,25/1 V/ cm y se registró a 50 ms/cm en papel
fotográfico. Para todo ello se utilizó un equipo MEDE LEC MS6 provisto de unidad de promediación de 1.0 24
ordenadas.
El análisis del potencial evocado (ver fig.) se realizó
midiendo la amplitud entre:
A. El máximo pico positivo entre 30 y 80 m s y el
si guiente negativo .
B. El máximo pico positivo entre 90 y 150 rns y el
siguiente negativo .
174
C. El máximo pico positivo entre 160 y 300 ms y el
siguiente negativo.
Se valoraron igualmente las latencias de pico de los
componentes anteriormente citados.
Las amplitudes se refirieron a la máxima obtenida
para cada medida, que se consideró el 100 % en cada
sujeto.
Resultados
La figura muestra el resultado de una de las exploraciones a modo de ilustración; el umbral sensitivo
corresponde a un voltaje intermedio entre 1/2 V8 y 3/4
VH y el umbral motor aproximadamente a 3/4 V 8 . No se
utiliza el voltaje necesario para producir una respuesta
por encima de 6/4 VH resultando dolorosa su aplicación
repetida.
Por lo que se refiere al potencial evocado, la parte
superior de la figura muestra el proceso típico. Los componentes fueron similares a los obtenidos con estimulación del nervio mediano (Abad y Olivan 1 ) pero presentan un incremento en latencia y una ausencia del componente inicial negativo (N20) tan característico del
potencial evocado somatosensorial obtenido por estímulo en mediano; tales datos están en concordancia con
los mostrados por Dorfman 8 . En la amplitud de los tres
sectores analizables (A, B y C) es notable la carencia de
potencial evocado tanto a 1/2 V8 como a 3/4 VH y su
aparición en V8 así como la mayor amplitud de todos
los componentes a 6/4 VH.
fAlfBll
e
1
%
100
/LL
l~-~--------~-----'
A
50
Estos resultados han sido similares en todos los
pacientes, si bien en algunos de ellos el primer componente (entre 30 y 80 ms) era detectable a 3/4 VH. Asimismo, es notable la -aparición de un dicrotismo en el
primer componente analizado o una onda de latencia
menor a voltajes moderados en algunos sujetos (no visible en la figura) que desaparecía al incrementar el voltaje perdiéndose o aüadiéndose a una onda levemente
posterior.
Todo este proceso de crecimiento de la amplitud de
los componentes del potencial, se refleja en las gráficas
de la parte inferior de la figura, siendo probable que
175
no se alcance todavía la máxima amplitud del potencial
con el estímulo mayor utilizado.
Nuestros resultados muestran un cambio en la amplitud del potencial con el incremento de la intensidad de
estímulo, sin que se registre un cambio significativo en
la latencia de los diversos componentes.
Tradicionalmente se han utilizado en la obtención de
la respuesta evocada estímulos en nervio mediano de
una intensidad que produzca una leve contracción del
músculo oponente del pulgar y no sobrepase el umbral
doloroso. Lesser y cols. 15 han analizado recientemente
los potenciales evocados precoces sornatosensoriales
utilizando corno referencia el umbral sensitivo y el
motor, obteniendo un aumento de la amplitud de los
potenciales con estímulos superiores a los de la respuesta muscular, sugiriendo que la estimulación submáxima
probablemente no representa una intensidad óptima
para la utilización rutinaria. Nuestros resultados, refiriéndose a potencial evocado tardío en oposición a los
componentes de tronco, sugieren que tampoco una vez
sobrepasado el umbral motor se ha alcanzado el máximo voltaje de respuesta somatosensorial. En la interpretación hay que tener en cuenta la aportación de Domino
y cols. 7 que demostró una correspondencia en latencias
entre el potencial obtenido sobre la superficie cutánea y
el registro epidural, que sin embargo ostentaba una
importante atenuación en amplitud.
También merece atención el hecho de que el primer
componente (correspondiente de forma aproximada al
complejo P22-N30-P40 a nivel de nervio mediano) sea
detectable en algunos de nuestros casos a una intensidad inferior que los otros dos componentes analizados
(3/4 VH) lo que se manifiesta por un incremento en el
promedio de su amplitud a este voltaje de estímulo.
Es notoria la similitud del comportamiento del potencial evocado cuando se compara con el reflejo H,
haciendo pensar en una coincidencia de las fibras aferentes del nervio periférico en ambas respuestas. Hay
evidencia de que el estímulo aferente en la respuesta
evocada es conducido por la columna dorsal medular
(Halliday 11 ), lo que junto con el hecho de que su umbral
sea mínimo (50-80 V a 0,2 ms), hace pensar en el grueso
tamaüo de las fibras estimuladas (probablemente fibras
la). Sin embargo, el análisis de las respuestas a intensidades crecientes sugiere una incorporación de fibras
sensitivas cuyo umbral es más elevado (de menor grosor por tanto) que se produce por un incremento en la
amplitud del potencial evocado. (Una interpretación
alternativa sería la codificación de la mayor intensidad
de estímulo a través de las mismas vías sensitivas.)
El problema del origen de los diversos componentes
continúa en revisión, derivándose nuestros conocimientos de situaciones patológicas (N oel, Desmedt 16 ;
Williamson y cols. 17 ) o de experimentación psicológica
compleja (Desmedt, Robertson 6 ) sugiriéndose actualmente (Goff y cols. 10 ) una participación de las áreas
somatosensoriales corticales en la parte inicial del
potencial y tendiendo a identificarse algunos picos tardíos con el bien descrito P3 o P300 para otras modalidades ele potencial evocado. Se ha obtenido un comportamiento similar de los componentes analizados, quizá
con la excepción de la deflexión positiva inicial ele aparición a intensidades menores (3/4 VH) en algunos sujetos.
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Finalmente, hay que destacar la carencia de signifi cación d el cambio de la ten cia con intensid ad creciente
de estímulo.
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Resumen
Se estudia el umbral, amplitud y morfología del
potencial evocado somatosensorial en individuos normales voluntarios, con relación a la intensidad de estimulación utilizada para su obtención. Dado que el
umbral de respuesta sensitiva y motora tiene una noto ria variación interindividual, la intensidad de estímulo
se refiere al voltaje con el que se obtiene la máxima
amplitud de respuesta H a nivel de sóleo.
Se observa que la máxima amplitud de los distintos
componentes del potencial evocado somatosensorial se
obtiene con voltajes superiores al preciso para producir
la respuesta H, lo que verosímilmente está en relación
con el tipo de fibras nerviosas implicadas en su activación.
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