131 - sovetorax

 SOVETORAXtips131(17febrero2014) (www.sovetorax.org) 1.NEUMOPEDIATRIA….antibióticos en neumonías…cuales??... 2.ASMA OCUPACIONAL…que debemos saber?... 3.EPOCmania…En EPOC grave, podemos usar “sedantes”??... 4.EPOCmania…fenotipo EPOC-­‐asma en Latinoamérica (PLATINO)… 1.NEUMOPEDIATRIA. Se trata de un polémico estudio publicado en PEDIATRICS que recupera la posible eficacia de los antiguos antibióticos; penicilina y ampicilina y reaviva la discusión con nuestros queridos colegas Mario Pérez-­‐ Mirabal y Carlos Cárdenas. Las guías, como la de la Sociedad Pediátrica de Enfermedades Infecciosas Sociedad y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomiendan el tratamiento antibiótico de espectro amplio para mayoría de los niños hospitalizados con NAC. Sin embargo, pocos estudios han comparado directamente la eficacia de antibióticos de espectro reducido frente a las cefalosporinas de espectro más amplio de tercera generación, comúnmente utilizada entre los niños hospitalizados con neumonía. -­‐ Es un estudio multi-­‐céntrico en EEUU de 43 hospitales infantiles, de cohorte retrospectiva con el objetivo de comparar los resultados de eficacia y costos, en dos distintos tipos de tratamiento usados en niños hospitalizados con NAC entre 2005 y 2011, unos recibieron ya sea ampicilina / penicilina (espectro estrecho) parenteral o ceftriaxona / cefotaxima (amplio espectro) parenteral. -­‐Fueron incluidos los niños con enfermedades crónicas complejas, traslados a hospitales, hospitalización reciente, o la aparición de síntomas durante los primeros 2 días de la hospitalización. Fueron excluidos: los pacientes con procedimientos de drenaje pleural, la admisión a cuidados intensivos, la ventilación mecánica, la muerte o el alta hospitalaria. -­‐Este estudio demostró resultados equivalentes de efectividad y costos para los niños hospitalizados con neumonía tratados empíricamente tanto con antibióticos espectro estrecho (ampicilina / penicilina) o de amplio espectro (ceftriaxona / cefotaxima). TIPS -­‐Las guías del 2.011 de las Sociedades Pediátrica Enfermedades Infecciosas Sociedad / Sociedad Americana de Enfermedades (PIDS / IDSA) guía para la tratamiento de los niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) recomiendan la terapia antimicrobiana de espectro reducido (ceftriazona/cefotaxima) en la mayoría de los niños hospitalizados con NAC. -­‐Las razones para la recomendación de las Sociedades Cientificas incluyen: 1. el reconocimiento de Streptococcus pneumoniae como el principal patógeno de la neumonía entre los niños, 2. la reducción en la enfermedad neumocócica causada por las cepas resistentes a la penicilina luego de la introducción de las vacunas conjugadas contra el neumococo y 3. La demostración de la eficacia de las terapias basadas en penicilina solo a muy altas dosis para infecciones relativamente resistentes al neumococo fuera del sistema nervioso central. -­‐Estas recomendaciones expresan el espíritu de aumentar la conciencia acerca de la epidemia de la resistencia antimicrobiana, debido en parte a la prescripción excesiva de antibióticos de amplio espectro, para infecciones del tracto respiratorio superior e inferior. -­‐Sin embargo, la recomendación para el uso de la penicilina parenteral de penicilina o ampicilina como terapia empírica para los niños hospitalizados con NAC representa una separación significativa de lo que se hace cotidianamente en los Estados Unidos. Un estudio retrospectivo de los niños hospitalizados por NAC en 29 hospitales de Estados Unidos entre 2005 y 2010 demostró que tan solo el 10 % de los pacientes recibió penicilina o ampicilina como terapia empírica -­‐Un argumento en contra de la recomendación de la directriz de las Sociedades es que el aumento de la frecuencia de dosificación de los relativamente baratos antibióticos versus los antibióticos de espectro amplio (cefalosporinas de tercera generación) puede aumentar los costos de hospitalización con estos últimos. -­‐Otro argumento es que los antibióticos tipo penicilina/ampicilina, presentan una recuperación más rápida y mejores resultados clínicos en comparación con la terapia de espectro reducido, en algunas series, como demuestra el estudio de Shouten y colaboradores en Qual. Saf. Health Care en 2007. -­‐Sin embargo, pocos estudios han comparado directamente la eficacia de agentes de espectro reducido al la de más amplio espectro: cefalosporinas de tercera generación que es usado comúnmente utilizado entre los niños hospitalizados con NAC vs penicilina/ampicilina. CIERTAMENTE, la opinión pasa a los neumopediatras. Que opinan? Volvemos a la penicilina y ampicilina o no? (Si deseas leer este artículo solicítalo como Tips 131-­‐1) 2.ASMA en casa o en el sitio de trabajo? El asma es común en la población general, pero también entre los trabajadores. Esta semana New England Journal of Medicine publica una interesante revisión sobre ASMA OCUPACIONAL. RECORDEMOS: Exposiciones en el ambiente de trabajo pueden causar o exacerbar el asma y también pueden asociarse con FENOTIPOS de asma (por ejemplo la bronquitis eosinofílica o el asma de las cavas de aluminio), así como puede presentarse con síntomas que imitan el asma (por ejemplo, el síndrome de “laringe irritable” que comprende Disfonía por tensión Muscular, laringoespasmo episódico, y tos, que pueden ser considerados como síntomas laríngeos hiper-­‐funcionales). Además, incluso el asma no relacionada con el trabajo puede afectar a la capacidad laboral. -­‐¿Qué es el asma inducida por sustancia sensibilizantes? -­‐El asma ocupacional puede ser causada por un “sensibilizador” en el lugar de trabajo, definido como un agente que induce asma a través de un mecanismo que se asocia con una respuesta inmunológica específica. Sensibilizadores ocupacionales comúnmente son agentes de alto peso molecular (> 10 kD , por lo general una proteína o glicopéptido) que pueden producir anticuerpos IgE específicos y respuestas alérgicas típicas . Una vez que una persona se sensibiliza a exposiciones muy bajas pueden provocar asma, que se asocia a menudo con rinoconjuntivitis. Parece que casi cualquier proteína que se convierte en el aire y es inhalado podría ser una posible causa de asma ocupacional. -­‐Productos químicos de bajo peso molecular en el trabajo también pueden causar sensibilización y, posteriormente causar asma. Unos pocos se han asociado con la producción de anticuerpos IgE específicos, tales como: las sales de platino complejos utilizados en las refinerías de platino o la fabricación de catalizadores. Sin embargo, la mayoría de los sensibilizadores químicos de bajo peso molecular inducen el asma a través de mecanismos no bien conocidos. Los diisocianatos son sensibilizadores importantes que se utilizan en la producción de espuma de poliuretano rígido o flexible, sino que también se utilizan como endurecedores en pinturas y adhesivos. Los Diisocianatos han sido la causa más común de asma ocupacional en muchas zonas industrializadas. La mayoría de los sensibilizadores químicos tienen cadenas laterales altamente reactivas. -­‐¿Qué es asma ocupacional inducida por irritantes? -­‐El asma Inducida por irritantes se produce por la exposición a agentes que se consideran irritantes de las vías respiratorias , en la ausencia de sensibilización. En 1985 , se introdujeron criterios de diagnóstico para el síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (DRVA) , una forma grave de asma inducida por irritante. Informes posteriores han modificado los criterios iniciales para este síndrome y se utilizó el término " asma inducida por irritantes " para incluir los casos con síntomas de las vías respiratorias inducidas después de una o más exposiciones de alto nivel con estas sustancias. Esta categoría también incluye los casos con respuestas menos inmediatas a la exposición, con el reconocimiento de que estos últimos casos tienen menos certeza diagnóstica -­‐VALORACION. Se intenta demostrar asma en base a obstruccion reversible de la via aérea (esprometria con BD, y se ser posible puebas de hiperreactividad –pe metacolina-­‐ y pruebas inmunológicas a sustancias posibles descencadenantes-­‐) Luego de ello se aplica un práctico algoritimo propuesto en este interesante artículo que puede ser solicitado escribiéndonos a [email protected] para fines personales como Tips 131-­‐2 3.PODEMOS USAR SEDANTES en esos pacientes con EPOC grave? Un reciente estudio sueco publicado por British Medical Journal que evalua la seguridad de las benzodiazepinas y opiáceos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa (EPOC), intenta contestar esta pregunta. Se trata de un estudio poblacional de cohorte consecutiva realizado en 2.249 pacientes que inician la terapia de oxígeno a largo plazo para la EPOC en Suecia entre 2005 y 2009 en el Registro “Swedevox”. -­‐Para ello registraron los principales efectos de las benzodiacepinas y opiáceos sobre las tasas de ingreso en el hospital y la mortalidad, ajustadas por edad, sexo , gasometría arterial , índice de masa corporal ( IMC) , estado funcional , ingresos previos , co-­‐morbilidades y medicamentos concurrentes. -­‐De los 2249 pacientes, 1681 (76 %) ingresaron en el hospital, y 1.129 (50 %) murieron durante la observación. Ningún paciente se perdió durante el seguimiento. Las benzodiazepinas y los opiáceos no se asociaron con un aumento de la admisión: cociente de riesgo de 0,98 (intervalo de confianza 95 % , 0,87 a 1,10) y 0,98 (0,86 a 1,10) , respectivamente. Las benzodiazepinas se asociaron con una mayor mortalidad (1,21, 1,05 a 1,39) con una tendencia dosis-­‐respuesta. Los opioides también tenían una relación dosis respuesta con la mortalidad: los opioides de dosis baja ( ≤ 30 mg de morfina por vía oral o su equivalente por día ) no se asociaron con una mayor mortalidad ( 1,03 , 0,84 a 1,26) , en contraste con los opioides de dosis más altas ( 1,21 , 1,02 a 1,44) . Benzodiazepinas y opiáceos concurrentes en dosis más bajas no se asociaron con un aumento de ingresos ( 0,86 , 0,53 a 1,42 ) o la mortalidad ( 1,25 , 0,78 a 1,99 ). -­‐CONCLUSION. Opioides y benzodiazepinas en dosis bajas no están asociados con un aumento de las hospitalizaciones o muerte en los pacientes con EPOC y podrían ser seguros para la reducción de síntomas de enfermedad respiratoria grave. TIPS -­‐La disnea es una de las causas principales de la actividad y baja calidad de vida, afectando a todos los que una quinta parte de las personas mayores de 65,1 2 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de la disnea, de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. -­‐Hay más de 300 millones de personas en el mundo con EPOC, muchos de los cuales tienen falta de aliento que afecta a su vida cotidiana por muchos años. La disnea predice la mortalidad en la EPOC, en un grado más fuerte que el deterioro de la función ventilatoria. Se evidencia un aumento de la disnea con la edad y la gravedad de la enfermedad respiratoria, en el 98 % de los pacientes con enfermedad terminal respiratoria experimenta disnea severa, que persiste en reposo o a mínimos esfuerzos, a pesar del tratamiento óptimo de la enfermedad subyacente ( disnea refractaria crónica). -­‐Los ensayos aleatorios han demostrado que la morfina oral de liberación sostenida puede aliviar la disnea crónica refractaria. Si las benzodiacepinas reducen la disnea no está claro, y su seguridad en este escenario no está bien determinada. También se utilizan las benzodiacepinas para tratar la ansiedad y los opioides para tratar el dolor, condiciones muy frecuentes en los pacientes con EPOC grave y muy grave. -­‐Una preocupación entre los médicos es que las benzodiacepinas y opiáceos solos o en combinación pueden causar reacciones adversas, incluyendo la depresión respiratoria, confusión, caídas, y muerte prematura, incluso en pacientes con poco compromiso respiratorio. Los riesgos pueden ser mayores en los pacientes frágiles, especialmente si no han sido previamente tratados con uno o ambos fármacos, en personas con EPOC grave e hipercapnia. Estas preocupaciones son citadas por los médicos como un obstáculo para la prescripción de estos medicamentos y podrían contribuir a un tratamiento poco óptimo de la disnea en estos pacientes. -­‐Los datos de seguridad de las benzodiazepinas y opiáceos en pacientes con EPOC grave son limitados. Un análisis de ensayos prospectivos, que incluyen 178 pacientes con disnea refractaria , de los cuales el 49% tenían EPOC, no encontraron eventos o ingresos hospitalarios asociados con el tratamiento con dosis bajas de opioides. -­‐ Estudios de las benzodiacepinas y opioides de dosis más bajas en pacientes graves con EPOC no encontraron ni un solo caso de depresión respiratoria. Estos estudios, sin embargo, eran ensayos pequeños en su mayoría de corto plazo que incluyeron un número limitado de pacientes seleccionados con un seguimiento corto. Las estimaciones implican un aumento mínimo del riesgo con los tratamientos de dosis bajas podrían se probablemente bajos, en una población de alto riesgo. (Si deseas leer este interesante artículo puedes acceder a el gratuitamente en: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.pdf%2Bhtml) 4.PLATINO y el FENOTIPO asma-­‐EPOC. Como recuerdan unos de los fenotipos de EPOC además del enfisema, bronquitis crónica y los exacerbadores frecuentes, es el síndrome de ‘overlaping’ asma-­‐
EPOC que sociedades científicas como la española le ha dado especial relevancia en su guia GES-­‐EPOC (SEPAR). -­‐En un reciente trabajo publicado en CHEST y encabezado por la Doctoras Ana María Menezes y María Montes de Oca, quienes utilizando la base de datos de PLATINO (estudio de prevalencia de EPOC en 5 ciudades latinoamericanas) demostraron que es posible que este fenotipo (asma-­‐EPOC) este asociado a un mayor riesgo de exacerbación y por tanto de gravedad de la enfermedad. -­‐Es un importante esfuerzo donde participan venezolanos a pesar de la difícil situación por la que atraviesa nuestro querido país!!! -­‐Si desean leer este importante aporte donde también participa el Dr. Carlos Tálamo de Venezuela, pueden solicitarlo como Tips 131-­‐4.