TA.0825/Comunicación de datos

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
TA.0825/Comunicación de datos
Registro de presentación
Registro de entrada
RÉGIMEN ESPECIAL DE TRABAJADORES DEL MAR. COMUNICACIÓN DE DATOS Y MANDATO
ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
1. DATOS DEL TRABAJADOR/A
FECHA DE NACIMIENTO
Mes
1.3 DOMICILIO
Día
TIPO DE VÍA
NOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER APELLIDO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
1.1 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.:
Año
1.2 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TARJETA DE EXTRANJERO:
PASAPORTE:
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
BLOQUE
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
NÚM.
BIS ESCAL. PISO PUERTA
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
1.4 DATOS
TELEMÁTICOS
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SI
TELÉFONO MÓVIL
NO
2. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
2.1 ACTIVIDAD ECONÓMICA
GRUPO PRIMERO
2.2 GRUPO COTIZACIÓN
Acuicultura
De marina mercante
De pesca marítima en cualquiera de sus modalidades
De tráfico interior de puertos
Deportivas y de recreo
Prácticos de puerto
GRUPO SEGUNDO
De pesca marítima en cualquiera de sus modalidades
GRUPO TERCERO
2.4 IDENTIFICADOR DE LA EMBARCACIÓN (NIB)
2.3 NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN
3. OTROS DATOS
3.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
3.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN
TA.825/ Comunicación datos
4. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)
A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente:
EL INDICADO A CONTINUACIÓN
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.3)
TIPO DE VÍA
BLOQUE NÚM.
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
BIS
ESCAL.
PROVINCIA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
PISO PUERTA
C.POSTAL
TELÉFONO
5. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
FIRMA DEL TRABAJADOR/A
D.N.I.:
C.I.F.:
TARJETA
EXTRANJERO:
FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA COMUNICACIÓN. DIRECCIÓN PROVINCIAL DE:
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
PASPRT.:
FIRMA DEL REPRESENTANTE