autorización de entrega de información a persona distinta a su titular

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
T.5
Registro de presentación
Registro de entrada
AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE INFORMACIÓN A PERSONA DISTINTA A SU TITULAR
DATOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN
SI ES PERSONA FÍSICA:
PRIMER APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
TIPO DE VÍA
BLOQUE
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE VÍA
DATOS
DOMICILIO
TELEMÁTICOS
NÚM.
BIS
ESCAL.
PISO
PROVINCIA
PUERTA
C.POSTAL
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
SI
TELÉFONO MÓVIL
NO
SI ES PERSONA JURÍDICA:
RAZÓN SOCIAL
REPRESENTANTE
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Nº DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
PASAPORTE:
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
CÓDIGO CUENTA COTIZACIÓN
BLOQUE
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
NÚM.
BIS
ESCAL.
CÓDIGO IDENTIFICACIÓN FISCAL
PISO
PUERTA
C.POSTAL
TELÉFONO
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
PRIMER APELLIDO
TARJETA DE EXTRANJERO:
D.N.I.:
SI
NO
TELÉFONO MÓVIL
SEGUNDO APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
NOMBRE
Nº DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
PASAPORTE:
DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA
SI ES PERSONA FÍSICA:
PRIMER APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
DOMICILIO
D.N.I.:
TIPO DE VÍA
TARJETA DE EXTRANJERO:
Nº DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
PASAPORTE:
BLOQUE
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
NÚM.
BIS
ESCAL.
PISO
PUERTA
C.POSTAL
TELÉFONO
PROVINCIA
SI ES PERSONA JURÍDICA:
RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO
CÓDIGO CUENTA COTIZACIÓN
TIPO DE VÍA
PRIMER APELLIDO
BLOQUE
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
NÚM.
BIS
ESCAL.
PROVINCIA
TARJETA DE EXTRANJERO:
CÓDIGO IDENTIFICACIÓN FISCAL
PISO
PUERTA
C.POSTAL
TELÉFONO
SEGUNDO APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
D.N.I.:
NOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
REPRESENTANTE
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.
TARJETA DE EXTRANJERO:
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
DATOS
TELEMÁTICOS
DOMICILIO
D.N.I.:
NOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
Nº DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
PASAPORTE:
T.5
(15-10-2012)
El titular de la información autoriza a la persona identificada en el apartado “DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA” a recibir, en las
dependencias de la Tesorería General de la Seguridad Social, la documentación que se indica a continuación: (Marque con “X”)
- DOCUMENTO IDENTIFICATIVO ANTE LA SEGURIDAD SOCIAL.
- INFORME DE VIDA LABORAL DE TRABAJADOR/A.
- INFORME DE BASES DE COTIZACIÓN DE TRABAJADOR/A.
- INFORME DE VIDA LABORAL DE EMPRESA.
- INFORME SOBRE SITUACIÓN RESPECTO DEL INGRESO DE CUOTAS.
- OTRA INFORMACIÓN:
LUGAR, FECHA Y SELLO DE LA PERSONA
JURÍDICA TITULAR DE LA INFORMACIÓN
LUGAR, FECHA Y FIRMA
DEL REPRESENTANTE
LUGAR, FECHA Y FIRMA
DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN
LUGAR, FECHA Y FIRMA
DE LA PERSONA AUTORIZADA
DOCUMENTACIÓN A APORTAR: Original del documento identificativo del autorizado, además del original o fotocopia del documento identificativo del titular