TA_1 (V.1).cdr - IES Antonio Machado

MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TA.1
Registro de presentación
Registro de entrada
SOLICITUD DE: AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE
SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO
1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”)
Mes
1.8 DOMICILIO
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.
1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD
NOMBRE DE LA MADRE
PROVINCIA DE NACIMIENTO
PAÍS DE NACIMIENTO
1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Sólo nacionales Unión Europea excepto España)
NACIONALIDAD
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
BLOQUE NÚM.
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
BIS
ESCAL. PISO
PROVINCIA
PUERTA C.POSTAL
TELÉFONO
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)
AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
ASIGNACIÓN NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
✔
VARIACIÓN DE DATOS
2.1 CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS
A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:
3.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)
A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente:
BLOQUE NÚM.
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
ESCAL. PISO
PUERTA C.POSTAL
TELÉFONO
LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA
Lugar:
Firma
Alcalá de Henares
Fecha:
__ de ____________ de 201_
EL SECRETARIO: JESÚS SANZ PAREJA
(09-2007)
Firma
BIS
PROVINCIA
LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE
Fecha:
El indicado a continuación
El indicado en datos del solicitante
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
Lugar:
TA.1
NOMBRE DEL PADRE
Año
LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO
TIPO DE VÍA
1.5 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
PASAPORTE:
FECHA DE NACIMIENTO
Día
1.4 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TARJETA DE EXTRANJERO:
D.N.I.:
1.2 SEXO
NOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :
Administración nº 16 Tesorería General Seguridad Social