Español - Mercy Maricopa Integrated Care

Atención de salud integral
Mercy Maricopa Integrated Care
Manual para miembros 2016 www.MercyMaricopa.org
Información sobre RBHA
Departamento de Servicios para miembros
de Mercy Maricopa
602-586-1841 o 1-800-564-5465; (TTY/TDD) 711
Horario de atención: Durante las 24 horas,
los 7 días de la semana
Llamada de emergencia: 911
Dirección de correo postal:
Mercy Maricopa Integrated Care
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
Sitio web: www.MercyMaricopa.org
Facebook: www.Facebook.com/MercyMaricopa
Twitter: @MercyMaricopa
Línea de crisis de salud conductual:
602-222-9444 o 1-800-631-1314
(TTY/TDD) 1-800-327-9254
Llamada de emergencia: 911
Información personal e información de contacto
Mi número de identificación de miembro __________________________________________________
Nombre
Número de teléfono
Mi PCP (proveedor de atención primaria) ________________________ ________________________
Hospital
________________________ ________________________
Farmacia
________________________ ________________________
Administrador de casos
________________________ ________________________
Mi psiquiatra o enfermero
________________________ ________________________
Los servicios cubiertos de los Titles 19 y 21 brindados a través de las Autoridades Regionales de Salud Conductual/Autoridades
Tribales Regionales de Salud Conductual (Regional Behavioral Health Authorities, RBHA/Tribal Regional Behavioral Health
Authorities, TRBHA) son pagados mediante un contrato con el AHCCCS, la agencia de Medicaid estatal. A veces, las personas
elegibles para estos programas son llamadas personas elegibles para el AHCCCS.
A partir del 1 de abril de 2014, Mercy Maricopa Integrated Care comenzó sus operaciones como la Autoridad Regional de Salud
Conductual del condado de Maricopa. Los fondos para los servicios se brindan mediante un contrato con el Departamento de
Servicios de Salud de Arizona/la División de Servicios de Salud Conductual (Arizona Department of Health Services, ADHS/Division
of Behavioral Health Services, DBHS) y el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost
Containment System, AHCCCS). Esta información médica es de carácter general y no debe remplazar las instrucciones o la atención
del proveedor. Siempre consulte con el proveedor sobre sus necesidades de atención médica particulares.
Actualizado en octubre de 2015
www.MercyMaricopa.org
AZR-15-08-03
Manual para miembros
Mercy Maricopa Integrated Care
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Mercy Maricopa Integrated Care
Cómo utilizar este manual
En la Sección I, que comienza en la página 7, se describen los servicios de salud conductual que se ofrecen
través de Mercy Maricopa Integrated Care (Mercy Maricopa). Estos son los servicios que pueden recibir los
miembros que tienen Medicaid, que reciben cuidados agudos del Sistema de Contención de Costos de Atención
Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) y que tienen discapacidades
de desarrollo (Developmentally Disabled, DD). Las personas que tienen una enfermedad mental grave
(serious mental illness, SMI) comprobada también pueden reunir los requisitos para recibir estos servicios.
En la Sección II, que comienza en la página 60, se describen los servicios médicos que se cubren a través
de Mercy Maricopa. Los servicios integrados, así como los servicios médicos y de salud conductual, solo se
proporcionan para las personas con SMI comprobada. Los miembros que reciben cuidados agudos de AHCCCS
y que tienen DD seguirán recibiendo atención física a través de su contratista de cuidados agudos asignado.
Declaración sobre términos, definiciones y recursos en este Manual para miembros
Este Manual para miembros contiene algunas palabras que pueden ser difíciles de entender. Para ayudarlo a
entender mejor esta información y su atención médica en general, se han agregado secciones de definiciones.
En la Sección I, se incluye una sección titulada “Términos” que define algunas palabras relacionadas con
la salud conductual. La sección “Términos” comienza en la página 58 de este Manual.
En la Sección II, también se incluye una sección titulada “Definiciones médicas”. En esta sección se definen
las palabras que se utilizan para describir la atención médica. La sección “Definiciones médicas” comienza
en la página 87 de este Manual. Además, hay una sección titulada “Definiciones de servicios de atención de
maternidad” que puede ayudar a las mujeres, sus familias y sus representantes a comprender mejor algunos
de los términos utilizados en relación con la salud de las mujeres. La sección “Definiciones de servicios de
atención de maternidad” comienza en la página 89 de este Manual.
Lea este Manual. En esta lista se indican:
• Sus derechos y responsabilidades como miembro.
• Cómo puede obtener servicios de salud.
• Cómo puede obtener ayuda con sus citas.
• Qué servicios están cubiertos y cuáles no.
Este Manual está disponible en otros formatos escritos y orales. Consulte la sección titulada “Cómo puede
obtener información en un lenguaje y formato que entienda” en la página 7 para obtener más información.
En la Sección I y la Sección II de este Manual se incluyen varios tipos de recursos, incluidas organizaciones
que prestan asistencia a la comunidad de salud conductual en las páginas 54 a 57, proveedores de atención
médica de bajo costo/escala móvil en el condado de Maricopa y partes del condado de Pinal en la página 86,
y recursos de salud e información en las páginas 81 a 85.
Mercy Maricopa Integrated Care
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Mercy Maricopa Integrated Care
Índice
Cómo utilizar este manual .................................................. 1
Declaración sobre términos, definiciones y recursos en este Manual para miembros ..................... 1
Bienvenido a Mercy Maricopa............................................ 5
Información de contacto del Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa........... 6
Identificación de miembro ................................................. 6
Sección I: Servicios de salud conductual
de Mercy Maricopa Integrated Care ................................ 7
Garantizar la atención culturalmente competente...... 7
Cómo puede obtener información en un lenguaje y formato que entienda....................................................... 7
Cómo puede obtener servicios de salud conductual de Mercy Maricopa ......................................... 8
Elegibilidad para los servicios de salud conductual ..... 8
Desarrollar un equipo clínico ............................................. 8
Red de proveedores .............................................................. 9
Emergencias psiquiátricas para adultos .......................10
Cómo elegir un proveedor ................................................16
Cómo ponerse en contacto con su administrador de casos ................................................16
Remisión a otro proveedor ...............................................16
Aprobación de servicios y derechos de notificación ....16
“Mejores prácticas” de salud conductual .....................18
Servicios de salud conductual cubiertos.......................19
Servicios de emergencia y crisis ......................................19
Servicios de salud conductual disponibles ...................19
Cobertura de medicamentos (servicios de farmacia) .......................................................29
Transporte hasta las citas de salud conductual...........30
Pruebas de VIH/SIDA ..........................................................30
Cobertura de servicios para grupos únicos ..................30
Cobertura de servicios para indios estadounidenses 30
Cobertura de servicios para poblaciones especiales .30
Cobertura de servicios para miembros no elegibles para el AHCCCS............................................31
Mercy Maricopa Integrated Care
Consentimiento para tratamiento, confidencialidad e instrucciones anticipadas..............32
Consentimiento para tratamiento .................................32
¿La información de mi salud conductual es privada? ............................................................................33
Excepciones a la confidencialidad ..................................33
Instrucciones anticipadas .................................................33
Pago de sus servicios de salud conductual...................35
Copagos del AHCCCS.........................................................35
Copagos del ADHS/de la DBHS........................................37
Medicare y el seguro de salud a través del mercado federal de seguros de salud .....................38
Cobertura de Medicare......................................................38
El programa de subsidio por bajos ingresos (LIS) ........39
Derechos y responsabilidades de salud conductual del miembro...................................................39
Representante o defensor designado............................42
Reclamos, quejas y apelaciones del miembro .............42
Reclamos acerca de la atención del miembro .............42
Queja o solicitud de investigación para miembros que tienen una enfermedad mental grave comprobada ...............................................43
Aviso de acción ....................................................................44
Apelaciones de los miembros ..........................................44
Apelaciones para miembros elegibles para los Titles 19/21 del AHCCCS ............................................45
Apelaciones para miembros que tienen una enfermedad mental grave comprobada .......................47
Apelaciones para miembros que no tienen una enfermedad mental grave comprobada y no son elegibles para los Titles 19/21 ........................48
La visión de Arizona para la prestación de servicios de salud conductual ....................................49
Cambios en el tamaño de su familia, dirección o elegibilidad........................................................................52
Fraude, uso excesivo y uso indebido del programa ....53
Recursos locales y nacionales para las comunidades de salud conductual ..........................54
Términos relacionados con la salud conductual .........58
3
Sección II: Servicios médicos de Mercy Maricopa ....60
Derechos y responsabilidades del miembro.................60
Transferencia de servicios de salud física
a un plan del AHCCCS........................................................60
Cómo obtener servicios médicos por parte
de Mercy Maricopa .............................................................61
Su médico de atención primaria (PCP) designado .....61
Centro dental .......................................................................63
Remisiones médicas...........................................................63
Autorizaciones médicas....................................................63
Tipos de atención: de rutina, de urgencia
y de emergencia..................................................................64
Atención fuera del horario ...............................................65
Cobertura fuera del área...................................................65
Servicios médicos cubiertos.............................................66
Servicios médicos no cubiertos.......................................67
Servicios médicos limitados y excluidos*......................67
Servicios de EPSDT..............................................................69
Servicios dentales ...............................................................70
Servicios de la vista.............................................................70
Visitas de bienestar.............................................................71
Cobertura de medicamentos
(servicios de farmacia).......................................................71
Transporte a citas médicas (viajes) .................................72
Servicios para mujeres.......................................................72
Servicios de maternidad....................................................73
Servicios de planificación familiar ..................................74
4
Servicios para necesidades de salud especiales..........74
Pruebas de VIH/SIDA..........................................................75
Suministros para pruebas de diabetes ..........................75
Dispositivos ortésicos.........................................................75
Pago de sus servicios..........................................................75
Copagos, coseguros y deducibles de Medicare...........75
Excepciones y apelaciones de la Parte D de Medicare..........................................................................76
Si tiene otro seguro de salud............................................76
Recepción de facturas por servicios...............................76
Quejas y apelaciones de los miembros..........................76
Quejas de los miembros....................................................76
Denegaciones, reducción, suspensión o finalización de los servicios y solicitud de apelación.........................................................................77
Aviso de acción....................................................................77
Proceso de apelación .........................................................78
Solicitud de resolución acelerada...................................78
Consejos rápidos sobre la denegación..........................79
Proveedores de atención médica de bajo costo/escala móvil ...............................................79
Servicios dentales de bajo costo en el condado de Maricopa..........................................................................86
Definiciones médicas.........................................................87
Definiciones del servicio de atención de maternidad .....................................................................89
Mercy Maricopa Integrated Care
Bienvenido a Mercy Maricopa
En Arizona, los servicios se proporcionan a través de un modelo de cuidado administrado. Esto significa que
las personas que reciben servicios de salud pueden elegir un proveedor dentro de la red y tienen determinadas
responsabilidades (consulte “Derechos y responsabilidades sobre la salud conductual del miembro” y “Derechos
y responsabilidades del miembro” para obtener más información). Las Autoridades Regionales de Salud
Conductual (Regional Behavioral Health Authorities, RBHA) y las Autoridades Tribales Regionales de Salud
Conductual (Tribal Regional Behavioral Health Authorities, TRBHA) deben asegurarse de que los servicios
de salud estén a disposición de sus miembros. Según donde vida, su RBHA es Mercy Maricopa.
Además de asegurarse de que los servicios estén disponibles, Mercy Maricopa debe supervisar la calidad de la
atención que reciben los miembros, el uso adecuado de los servicios y los costos asociados con la prestación
de los servicios necesarios.
Para saber más sobre el sistema de prestación de servicios de salud conductual de Arizona, puede visitar
el sitio web del Departamento de Servicios de Salud de Arizona/la División Servicios de Salud Conductual
en www.azdhs.gov/bhs/.
Conectándolo con la atención
Usted tiene muchos beneficios y servicios a su disposición. También tiene acceso a una variedad de proveedores
de atención médica y recursos comunitarios. La información de este Manual le explica sus beneficios y cómo
usarlos. Este Manual también le explica lo que debe hacer en una emergencia y le detalla sus derechos
y responsabilidades. Lea este material detenidamente.
Servicios y apoyo para vivir bien
Estamos aquí para brindarle el apoyo que necesite, cuando lo necesite. Sus necesidades físicas, conductuales
y sociales afectan a su salud en general. Ese es nuestro enfoque: atención integral para usted. Para poder
satisfacer sus necesidades, debemos conocerlo bien. Lo ayudamos a alcanzar sus objetivos de salud conductual
y física. Además, hacemos partícipes a todos los que lo rodean. Esto incluye a su familia, a sus amigos, a sus
proveedores y a la comunidad. Cualquier persona de cualquier edad, sexo, ingresos, raza o religión puede tener
problemas de salud conductual. Estos problemas pueden afectar su forma de pensar, sentir y actuar. A veces, los
síntomas son leves. Otras veces, son más graves y duraderos. De cualquier manera, siempre es posible sentirse
mejor. Si tiene un problema de salud conductual, debe saber que no está solo. Estamos aquí para ayudar.
Su conexión local
Mercy Maricopa Integrated Care es la RBHA para el Área geográfica de servicio (Geographic Service Area, GSA)
6, que incluye todo el condado de Maricopa y una pequeña parte del norte del condado de Pinal. Además
de este Manual para miembros, tenemos muchos recursos disponibles para usted, incluido un Directorio
de proveedores, un boletín trimestral para miembros, una Guía de recursos comunitarios y una Guía para la
familia de elección. Podrá encontrar estos y otros recursos en nuestro sitio web, www.MercyMaricopa.org.
Mercy Maricopa es un plan de salud local sin fines de lucro patrocinado por Mercy Care Plan y Maricopa
Integrated Health System (MIHS).
Mercy Care Plan es una organización sin fines de lucro de Arizona que proporciona una administración
innovadora de cuidado administrado de Medicaid desde 1985. Mercy Care Plan es patrocinado por Dignity
Health y Carondelet Health Network. MIHS es un sistema de atención médica público. Ha sido una red de
seguridad de atención médica para los ciudadanos del condado de Maricopa durante más de 135 años.
Mercy Maricopa Integrated Care es administrado por Aetna. Aetna también proporciona administración
de planes para Mercy Care Plan.
Si desea saber más acerca de la información de este Manual para miembros, comuníquese con el Departamento
de Servicios para miembros de Mercy Maricopa.
Mercy Maricopa Integrated Care
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Información de contacto del Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa
El Departamento de Servicios para miembros se encuentra disponible para ayudar a responder sus preguntas.
El Departamento de Servicios para miembros puede ayudarlo con lo siguiente:
• Brindarle información sobre los servicios que puede obtener.
• Buscar un proveedor, incluidos los proveedores que prestan servicio después del horario de atención habitual.
• Brindarle respuestas a sus preguntas.
• Presentar un reclamo o dar una opinión positiva sobre los servicios.
El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa está disponible durante las 24 horas,
los 7 días de la semana. Para comunicarse con nosotros, puede llamar al 602‑586‑1841 o al 1‑800‑564‑5465
(TTY/TDD 711). También puede enviar un correo electrónico a [email protected].
Nuestras oficinas se encuentran en 4350 E. Cotton Center Blvd., Building D, Phoenix, AZ 85040.
En su identificación de miembro de Mercy Maricopa aparece un número de teléfono para acceder a los
servicios de salud conductual y de abuso de sustancias. Los servicios se asignan a un proveedor según donde
usted viva. Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud conductual, llame al número
que aparece en su identificación.
Identificación de miembro
¡Cuide su identificación de miembro! No se la entregue a nadie, salvo a las personas que le brindan los
servicios de atención médica. Si presta, vende o entrega su identificación de miembro a otra persona, puede
perder sus beneficios del AHCCCS o se podrán iniciar acciones legales. Si pierde la elegibilidad, no deseche su
identificación de miembro. No se le dará otra identificación si vuelve a ser elegible.
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Mercy Maricopa Integrated Care
Sección I: Servicios de salud conductual de Mercy Maricopa Integrated Care
Garantizar la atención culturalmente competente
Sus tradiciones, su herencia, sus creencias religiosas/espirituales, su idioma y otros aspectos de la vida que
usted y su familia más valoran definen quién es usted y son parte de su “cultura”. Mercy Maricopa anima a sus
proveedores a entender la cultura de cada persona para comprender y tratar mejor a los miembros a quienes
Mercy Maricopa brinda servicio, y para comunicarse mejor con ellos. Su proveedor le pedirá que le comparta
información cultural para que pueda ayudarlo a determinar el mejor plan de tratamiento para usted o un
miembro de su familia. Es importante que ayude a su proveedor a entender lo que es importante para usted
y su familia, ya que esto ayudará a ajustar los servicios para sus necesidades específicas.
Asegúrese de informarle a su proveedor qué es lo más importante para usted y su familia al momento de
determinar su tratamiento y analizar sus objetivos. Esto incluye pedirle a su proveedor o a Mercy Maricopa
que le brinden información en un idioma y formato que usted entienda. Para obtener más información sobre
los servicios de traducción al español, el servicio de intérprete de lenguaje de señas, las ayudas auxiliares e
información impresa para las personas con problemas de la vista, consulte la sección de este Manual titulada
“Cómo puede obtener información en un lenguaje y formato que entienda”. Si su proveedor entiende cuáles
son sus objetivos, estará mejor preparado para ayudarlo a alcanzarlos.
Mercy Maricopa trabaja con sus proveedores para comprender mejor las diferentes culturas y para prestar
servicios de una manera culturalmente competente. Puede consultar el Plan de competencia cultural
de Mercy Maricopa en línea en www.mercymaricopa.org/providers/training/culture.
Cómo puede obtener información en un lenguaje y formato que entienda
Servicios de traducción e interpretación oral
Puede pedirle ayuda a Mercy Maricopa para asegurarse de lo siguiente:
• Que haya información escrita disponible en su idioma o de que se pueda traducir a su idioma para
que pueda entenderla.
• Que pueda encontrar proveedores que hablen su idioma.
• Si usted es elegible para recibir beneficios en virtud del AHCCCS o si tiene una enfermedad mental grave
(SMI) comprobada, tiene a su disposición servicios de interpretación oral sin costo alguno.
Llame al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711) para solicitar servicios de traducción
e interpretación oral.
Intérpretes de lenguaje de señas y ayudas auxiliares
Si usted es sordo o tiene problemas auditivos, puede solicitarle a su proveedor que le brinde ayudas auxiliares
o que programe un intérprete de lenguaje de señas para satisfacer sus necesidades. Su proveedor tiene que
proporcionarle estos servicios.
Las ayudas auxiliares incluyen transcripciones asistidas por computadora, materiales escritos, sistemas
o dispositivos de ayuda auditiva, subtitulado oculto o abierto, y otros métodos efectivos para poner materiales
auditivos a disposición de las personas con pérdida auditiva.
Los intérpretes de lenguaje de señas son profesionales calificados certificados para proporcionarles servicios
de interpretación a personas sordas, por lo general, en lenguaje de señas estadounidense. Para buscar una
lista de intérpretes de lenguaje de señas y conocer las leyes sobre la profesión de los intérpretes en el estado
de Arizona, visite el sitio web de la Comisión para las Personas Sordas y con Problemas Auditivos de Arizona
(Arizona Commission for the Deaf and the Hard of Hearing) en www.acdhh.org o llame al 602‑542‑3323 (voz);
602‑364‑0990 (TTY); 800‑352‑8161 (voz/TTY); 480‑559‑9441 (teléfono con video).
Mercy Maricopa Integrated Care
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Información impresa para miembros con problemas de la vista
Si usted tiene problemas de la vista y necesita que este Manual para miembros u otros materiales, tales como
avisos y formularios de consentimiento, se impriman en letra grande, póngase en contacto con su proveedor
o el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465
(TTY/TDD 711) para recibir sus materiales en un formato alternativo. También puede visitar
www.MercyMaricopa.org/members/mmic/handbook para ver el manual en otros idiomas.
Cómo puede obtener servicios de salud conductual de Mercy Maricopa
Elegibilidad para los servicios de salud conductual
Los siguientes miembros son elegibles para recibir servicios de salud conductual:
• Personas elegibles para el AHCCCS a través del Title 19 (Medicaid) o el Title 21.
• Personas con una enfermedad mental grave comprobada.
• Poblaciones especiales que son elegibles para recibir servicios financiados mediante subvenciones federales.
El Title 19 (Medicaid; también llamado AHCCCS) es un seguro para personas, niños y familias de bajos ingresos.
A través de él se pagan servicios médicos, dentales (para niños de hasta 21 años de edad) y de salud conductual.
El Title 21 (también llamado AHCCCS) es un seguro para niños menores de 19 años que no tienen seguro
y no son elegibles para recibir los beneficios del Title 19. A través de él se pagan servicios médicos, dentales
y de salud conductual.
Mercy Maricopa o su proveedor le harán preguntas para ayudar a identificar si usted podría ser elegible para los
beneficios del AHCCCS. Si es así, pueden ayudarlo a completar un formulario para el AHCCCS. Si usted no es
elegible para los beneficios del AHCCCS de Mercy Maricopa, su proveedor puede ayudarlo a solicitar cobertura
médica en el Federal Health Care Marketplace.
Una enfermedad mental grave es un trastorno mental grave y persistente en personas de 18 años de edad o
más. Las personas pueden estar tan afectadas por la enfermedad que no puedan permanecer en la comunidad
sin recibir tratamiento o servicios. Crisis Response Network, un proveedor con un contrato con Mercy Maricopa,
realizará una determinación de enfermedad mental grave tras recibir una remisión/solicitud.
Desarrollar un equipo clínico
Las personas elegibles para recibir servicios de salud conductual a través del AHCCCS se asignan a una T/RBHA
según el lugar donde vivan. Sin embargo, los indios estadounidenses que son asignados a una TRBHA tienen
la opción de elegir recibir sus servicios a través de una RBHA o de una TRBHA. Usted ha sido asignado a Mercy
Maricopa porque vive en el área de servicio de Mercy Maricopa. Continuará recibiendo los servicios de Mercy
Maricopa, a menos que se mude a un área donde Mercy Maricopa no preste servicios. Las personas que no son
elegibles para el AHCCCS serán inscritas en una T/RBHA para recibir servicios de salud conductual. La inscripción
en una T/RBHA también dependerá del lugar donde viva una persona.
Después de que se lo asigne a Mercy Maricopa, se desarrollará un “equipo” que lo ayudará a identificar sus
necesidades de salud conductual y a obtener los servicios de salud conductual. Estos equipos se denominan
equipos clínicos, o más específicamente, equipos para el niño y la familia o equipos de recuperación para
adultos. Según el lugar donde vida, también puede elegir una clínica de salud conductual, o bien podrá ser
asignado a una. La clínica es el lugar donde usted recibe sus servicios de salud mental para pacientes externos.
Algunas clínicas también ofrecen atención de la salud física.
En su cita inicial, usted ayudará a identificar quién quiere que forme parte de su equipo clínico. El equipo trabajará
con usted para determinar sus objetivos, realizar una evaluación continua y definir la planificación de servicios. Las
personas que serán miembros del equipo dependerán de los profesionales de salud conductual que trabajen con
usted y de quién usted desee que participe en su equipo. Los equipos pueden incluir miembros de la familia, tutores,
amigos, miembros del clero y otras personas que brinden apoyo pertenecientes a su comunidad. Muchas veces, la
evaluación que se realice en la primera cita no será completa. Usted trabajará con los miembros de su equipo para
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Mercy Maricopa Integrated Care
continuar con ese proceso de evaluación. Esto permite que usted y su equipo revisen continuamente su progreso
y sus necesidades para que usted obtenga la mejor atención. Su plan de tratamiento, también llamado Plan de
servicio individual (Individual Service Plan, ISP), debe incluir todos los servicios que usted necesita, como vivienda,
asesoramiento y transporte. Dicho plan debe actualizarse al menos una vez al año de acuerdo con sus necesidades.
Equipo para el niño y la familia
El Equipo para el niño y la familia (Child and Family Team, CFT) es un grupo definido de personas que incluye, como
mínimo, el niño y su familia, un representante de salud conductual y otras personas importantes en la vida del
niño que tanto el niño como su familia identifican e invitan a participar en el equipo. Esto puede incluir, por ejemplo,
maestros; miembros de la familia extendida; amigos; socios de apoyo a la familia; proveedores de atención médica;
entrenadores; proveedores de recursos comunitarios; representantes de afiliaciones religiosas como iglesias,
sinagogas o mezquitas; o agentes de otros sistemas de servicios como el Departamento de Seguridad Infantil
de Arizona (Arizona Department of Child Safety, DCS) o la División de Discapacidades del Desarrollo (Division of
Developmental Disabilities, DDD), etc. El tamaño, el alcance y la magnitud de la participación de los miembros del
equipo se determinan según los objetivos establecidos para el niño, las necesidades de la familia para atender al
niño y los recursos necesarios para desarrollar un plan de servicio eficaz. En nombre del niño, el Equipo para el niño
y la familia puede expandirse y contratar a personal según sea necesario para alcanzar los objetivos planteados.
Equipo de recuperación para adultos
Este equipo es un grupo de personas que trabajan juntas y que participan activamente en la evaluación,
planificación de servicios y prestación de servicios para una persona en función de los nueve Principios rectores
de los sistemas y servicios de salud conductual para adultos orientados a la recuperación. Como mínimo, el
equipo está formado por la persona, su tutor (si corresponde), defensores (si se asignaran) y un representante
de salud conductual calificado. El equipo también puede incluir a miembros de la familia de la persona inscrita;
proveedores de salud física, salud mental o de servicios sociales; representantes u otras agencias que brindan
servicios a la persona; profesionales que representan disciplinas relacionadas con las necesidades de la
persona; u otras personas que identifique la persona inscrita.
En caso de que desee un mejor apoyo para sus necesidades y alcanzar los objetivos que ha establecido, podrá
realizar cambios en su equipo.
Red de proveedores
Una red de proveedores es un grupo de proveedores que trabajan con Mercy Maricopa y que están disponibles
para proporcionar servicios de salud conductual. Mercy Maricopa lo ayudará a elegir un proveedor de la red
de proveedores. Si desea seleccionar un proveedor según su conveniencia, ubicación o preferencia cultural,
llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa. Tendrá que ponerse en contacto con
el proveedor para programar, cambiar o cancelar sus citas. También puede comunicarse con Mercy Maricopa
si desea recibir ayuda para programar, cambiar o cancelar sus citas.
Si usted no está conforme con su proveedor actual, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy
Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711) para hablar sobre otras opciones disponibles.
En www.MercyMaricopa.org/find‑provider encontrará una lista de todos los proveedores disponibles,
sus ubicaciones, sus números de teléfono y los idiomas que hablan. Si no tiene acceso a Internet en su hogar,
en las bibliotecas generalmente podrá acceder a Internet sin costo alguno. También puede obtener una
copia impresa de la lista de proveedores sin costo llamando al Departamento de Servicios para miembros
de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Es posible que algunos proveedores no acepten nuevos miembros. Para averiguar qué proveedores de la red
de Mercy Maricopa no están aceptando nuevos miembros, póngase en contacto con el Departamento
de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Usted puede elegir cualquier hospital u otro centro para recibir atención de emergencia. Sin embargo,
hay determinados centros de emergencia dentro de la red de Mercy Maricopa que pueden ser más fáciles
de usar para usted. Estos incluyen lo siguiente:
Mercy Maricopa Integrated Care
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Emergencias psiquiátricas para adultos
Centros de atención psiquiátrica de urgencia
Connections AZ Urgent Psychiatric Care Center
(UPC)
1201 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑416‑7600
Recovery Response Center West (RRC)
11361 N. 99th Ave.
Peoria, AZ 85345
Teléfono: 602‑650‑1212, presione 2
Community Bridges Community Psychiatric
Emergency Center (CPEC)
358 E. Javelina Ave.
Mesa, AZ 85210
Teléfono: 1‑877‑931‑9142
Servicios de cuidados paliativos en casos de crisis
para adultos
RI International Recovery Crisis Respite
Program (RCRP)
11361 N. 99th Ave., Ste. 107
Peoria, AZ 85345
Centros de desintoxicación
Community Bridges Central City Addiction
Recovery Center (CCARC)
2770 E. Van Buren St.
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 1‑877‑931‑9142
Community Bridges East Valley Addiction
Recovery Center (EVARC)
560 S. Bellview
Mesa, AZ 85204
Teléfono: 1‑877‑931‑9142
Servicios para pacientes internados con crisis
Southwest Behavioral Health Crisis
Unidades de recuperación I y II
1424 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑257‑8970
10
Atención residencial por tiempo limitado en casos
de crisis
Community Bridges West Valley Transition Point
824 N. 99th Ave.
Avondale, AZ 85323
Teléfono: 1‑877‑931‑9142
Atención para pacientes externos en todo momento
Community Bridges West Valley Access Point
824 N. 99th Ave.
Avondale, AZ 85323
Teléfono: 1‑877‑931‑9142
Observación psiquiátrica durante 23 horas
Banner Psychiatric Observation
575 E. Earll Dr.
Scottsdale, AZ 85251
Teléfono: 480‑448‑7600
St. Luke’s Behavioral Health Center
1800 E. Van Buren St.
Phoenix, AZ 85006
Teléfono: 602‑251‑8535
Connections AZ Urgent Psychiatric Care Center
(UPC)
1201 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑416‑7600
Recovery Response Center West (RRC)
11361 N. 99th Ave.
Peoria, AZ 85345
Teléfono: 602‑650‑1212, presione 2
Community Bridges Community Psychiatric
Emergency Center (CPEC)
358 E. Javelina Ave.
Mesa, AZ 85210
Teléfono: 1‑877‑931‑9142
Mercy Maricopa Integrated Care
Si usted NO tiene una emergencia, pero necesita
atención fuera del horario de atención, un fin de
semana o un feriado, y no puede esperar a ver a su
médico, debe acudir a un centro de atención de
urgencia cubierto. Estos incluyen lo siguiente:
NextCare Urgent Care‑Thomas
1701 E. Thomas Rd., Ste. A104
Phoenix, AZ 85016
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 602‑277‑9360
Phoenix
FastMed Urgent Care
3302 W. Thomas Rd., Ste. 10
Phoenix, AZ 85017
Teléfono: 602‑233‑2900
Fax: 602‑233‑3897
Urgent Care Plus
1002 E. McDowell Rd., Ste. 120
Phoenix, AZ 85006
Teléfono: 602‑258‑7051
Fax: 602‑258‑5638
FastMed Urgent Care
2301 N. 44th St.
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 602‑808‑8786
Fax: 602‑808‑8704
Cigna Medical Group Urgent Care
3003 N. 3rd St.
Phoenix, AZ 85012
Teléfono: 602‑282‑9848
Fax: 602‑282‑5486
Good Night Pediatrics Central Phoenix
3600 N. 3rd Ave., Ste. B
Phoenix, AZ 85013
Teléfono: 602‑412‑4033
Fax: 602‑412‑4032
Express Urgent Care‑Phoenix
333 W. Thomas Rd, Ste. 100
Phoenix, AZ 85013
Teléfono: 602‑368‑1400
Fax: 602‑368‑3939
Quick Visit Urgent Care‑Phoenix
2040 W. Bethany Home Rd., Ste. 105
Phoenix, AZ 85015
Teléfono: 602‑850‑0000
Fax: 602‑346‑9999
FastMed Urgent Care
5201 N. 19th Ave., Ste. 100
Phoenix, AZ 85015
Teléfono: 602‑795‑1411
Fax: 602‑242‑3519
Mercy Maricopa Integrated Care
NextCare Urgent Care‑Arcadia
4730 E. Indian School Rd., Ste. 211
Phoenix, AZ 85018
Teléfono: 602‑354‑3491
Fax: 602‑595‑8567
FastMed Urgent Care
2423 W. Dunlap Ave., Ste. 150
Phoenix, AZ 85021
Teléfono: 602‑216‑6862
Fax: 302‑216‑9745
FastMed Urgent Care
401 E. Bell Rd., Ste. 18
Phoenix, AZ 85022
Teléfono: 602‑368‑1403
Fax: 602‑368‑1413
Quick Visit Urgent Care Center
and Walk‑in Clinic
1930 W. Thunderbird Rd., Ste. 102
Phoenix, AZ 85023
Teléfono: 602‑850‑0000
Fax: 602‑346‑9999
Valle Del Sol Urgent Care
4338 W. Thomas Rd., Ste. 116‑117
Phoenix, AZ 85031
Teléfono: 623‑385‑7950
Fax: 623‑792‑1232
Urgent Care Extra‑Phoenix
3247 E. Bell Rd., Ste. PB‑1
Phoenix, AZ 85032
Teléfono: 602‑996‑1316
Fax: 602‑569‑0905
NextCare Urgent Care‑Greenway
3229 E. Greenway Rd., Ste. 102
Phoenix, AZ 85032
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 602‑788‑3284
11
Scottsdale Healthcare Urgent Care Plus
13843 N. Tatum Blvd., Ste. 1
Phoenix, AZ 85032
Teléfono: 480‑323‑3366
Fax: 480‑323‑3399
Accu Care Urgent Care LLC
7041 N. 35th Ave.
Phoenix, AZ 85051
Teléfono: 602‑336‑0700
Fax: 602‑336‑0800
FastMed Urgent Care
8260 W. Indian School Rd., Ste. 1
Phoenix, AZ 85033
Teléfono: 623‑846‑7122
Fax: 623‑846‑7027
Mesa
NextCare Urgent Care
5920 W. McDowell Rd.
Phoenix, AZ 85035
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 623‑245‑0439
Advantage Urgent Care
9515 W. Camelback Rd., Ste. 136
Phoenix, AZ 85037
Teléfono: 602‑530‑6189
Fax: 602‑548‑2292
Express Urgent Care‑Estrella
9250 W. Thomas Rd., Ste. 100
Phoenix, AZ 85037
Teléfono: 623‑322‑5900
Fax: 623‑322‑6667
West Valley Urgent Care‑Phoenix
4110 N. 108th Ave., Ste. 101
Phoenix, AZ 85037
Teléfono: 623‑218‑0780
Fax: 623‑218‑0786
Good Night Pediatrics South Mountain
325 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85040
Teléfono: 602‑824‑4228
Fax: 602‑276‑1102
Jesse Owens Urgent Care
325 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85040
Teléfono: 602‑824‑4350
Fax: 602‑824‑5942
NextCare Urgent Care‑Tatum
20950 N. Tatum Blvd., Ste. 190
Phoenix, AZ 85050
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 480‑776‑0026
12
FastMed Urgent Care
835 W. University Dr.
Mesa, AZ 85201
Teléfono: 480‑664‑6007
Fax: 480‑664‑6017
Urgent Care Extra
1955 W. Guadalupe Rd., Ste. 101
Mesa, AZ 85202
Teléfono: 480‑207‑2990
Fax: 480‑838‑1541
NextCare Urgent Care‑Mesa norte
535 E. McKellips Rd., Ste. 101
Mesa, AZ 85203
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 480‑615‑4444
Cigna Medical Group
1840 S. Stapley Dr., Ste. 101
Mesa, AZ 85204
Teléfono: 480‑464‑6969
Fax: 480‑464‑6979
Urgent Care Extra‑Mesa
1120 S. Gilbert Rd.
Mesa, AZ 85204
Teléfono: 480‑558‑5278
Fax: 480‑558‑5187
NextCare Urgent Care‑Dana Landing
3130 E. Baseline Rd., Ste. 105
Mesa, AZ 85204
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 480‑558‑4922
NextCare Urgent Care
1066 N. Power Rd., Ste. 101
Mesa, AZ 85205
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 480‑966‑0566
Mercy Maricopa Integrated Care
Tempe
Chandler
Urgent Care Extra‑Tempe McClintock
3141 S. McClintock Rd., Ste. 1 & 2
Tempe, AZ 85282
Teléfono: 480‑389‑3756
Fax: 480‑491‑1653
Urgent Care Extra‑Chandler
3200 S. Gilbert Rd.
Chandler, AZ 85286
Teléfono: 480‑471‑6404
Fax: 480‑219‑4915
Urgent Care Extra‑Tempe Rural
6323 S. Rural Rd., Ste. 107
Tempe, AZ 85283
Teléfono: 480‑775‑2657
Fax: 480‑755‑0290
Gilbert
FastMed Urgent Care
1804 W. Elliot Rd.
Tempe, AZ 85284
Teléfono: 480‑456‑0444
Fax: 480‑456‑0449
Urgent Care Extra‑Tempe Elliot
931 E. Elliot Rd., Ste. 115
Tempe, AZ 85284
Teléfono: 480‑389‑5630
Fax: 480‑491‑2264
Scottsdale
Urgent Care Extra‑Scottsdale
6501 E. Greenway Pkwy., Ste. 3‑104
Scottsdale, AZ 85254
Teléfono: 480‑948‑3314
Fax: 480‑948‑3588
PCMG Scottsdale Urgent Care
6990 E. Shea Blvd., Ste. 104
Scottsdale, AZ 85254
Teléfono: 480‑922‑5437
Fax: 480‑922‑5438
Scottsdale Family and Urgent Care
9767 N. 91st St., Ste. 103
Scottsdale, AZ 85258
Teléfono: 480‑314‑2200
Fax: 480‑314‑3455
NextCare Urgent Care‑Shea
7425 E. Shea Blvd., Ste. 108
Scottsdale, AZ 85260
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 480‑348‑1059
Mercy Maricopa Integrated Care
Health First Urgent Care
888 S. Greenfield Rd., Ste. 101
Gilbert, AZ 85296
Teléfono: 480‑892‑1300
Fax: 480‑507‑7477
Urgent Care Extra‑Gilbert Higley
1355 S. Higley Rd., Ste. 104
Gilbert, AZ 85296
Teléfono: 480‑840‑6600
Urgent Care Extra‑Gilbert
3126 S. Higley Rd., Ste. 109
Gilbert, AZ 85297
Teléfono: 480‑436‑8102
Fax: 480‑209‑1974
Glendale
NextCare Urgent Care
10240 N. 43rd Ave., Ste. 3
Glendale, AZ 85302
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 623‑742‑2061
Cigna Medical Group
5891 W. Eugie Ave.
Glendale, AZ 85304
Teléfono: 602‑588‑6703
Fax: 602‑588‑6906
NextCare Urgent Care‑Norte
9494 W. Northern Ave., Ste. 101
Glendale, AZ 85305
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 623‑872‑1018
Advantage Urgent Care
5410 W. Thunderbird Rd., Ste. 101
Glendale, AZ 85306
Teléfono: 602‑530‑6189
Fax: 602‑548‑2292
13
Now Care Urgent Care Clinic
8251 W. Union Hills Dr., Ste. 140
Glendale, AZ 85308
Teléfono: 623‑875‑7900
Fax: 623‑875‑7919
NextCare Urgent Care‑59th
18589 N. 59th Ave., Ste. 101
Glendale, AZ 85308
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 602‑547‑8700
Urgent Care Extra‑Phoenix
4232 W. Bell Rd., Ste. C1
Glendale, AZ 85308
Teléfono: 602‑639‑4535
Fax: 602‑942‑4717
PCMG NW Valley Urgent Care
20325 N. 51st Ave., Ste. 116
Glendale, AZ 85308
Teléfono: 623‑972‑5437
Fax: 623‑492‑9420
West Valley Urgent Care
17218 N. 72nd Dr., Ste. 100
Glendale, AZ 85308
Teléfono: 623‑334‑8670
Fax: 623‑334‑8675
Avondale
Good Night Pediatrics Avondale
10320 W. McDowell Rd., Bldg. L
Avondale, AZ 85323
Teléfono: 623‑643‑9233
Fax: 623‑643‑9234
PCMG Southwest Valley Urgent Care
1665 N. Avondale Blvd.
Avondale, AZ 85392
Teléfono: 623‑312‑2000
NextCare Urgent Care‑McDowell
13075 W. McDowell Rd., Ste. D106
Avondale, AZ 85392
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 623‑547‑0521
14
Sun City
NextCare Urgent Care‑98TH
9745 W. Bell Rd., Ste. 105
Sun City, AZ 85351
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 623‑742‑2985
Express Urgent Care
10249 W. Thunderbird Blvd., Ste. 300
Sun City, AZ 85351
Teléfono: 623‑889‑7285
Fax: 623‑889‑7286
Tolleson
Alliance Urgent Care
9897 W. McDowell Rd., Ste. 100
Tolleson, AZ 85353
Teléfono: 623‑474‑2300
Fax: 480‑505‑3348
Surprise
Advantage Urgent Care
14800 W. Mountain View Blvd., Ste. 190
Surprise, AZ 85374
Teléfono: 602‑530‑6189
Fax: 602‑548‑2292
West Valley Urgent Care
14811 W. Bell Rd., Ste. 101
Surprise, AZ 85374
Teléfono: 623‑815‑9073
Fax: 623‑815‑9201
Peoria
Urgent Care Extra
7611 W. Cactus Rd.
Peoria, AZ 85381
Teléfono: 623‑242‑0049
Fax: 623‑486‑6642
We Care Urgent Care Centers
7615 W. Thunderbird Rd., Ste. 106
Peoria, AZ 85381
Teléfono: 623‑773‑2273
Fax: 623‑773‑2274
Mercy Maricopa Integrated Care
NextCare Urgent Care‑Sun City
20470 N. Lake Pleasant Rd., Ste. 102
Peoria, AZ 85382
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 623‑825‑0231
NextCare Urgent Care‑Florence
1683 E. Florence Blvd., Ste. 7
Casa Grande, AZ 85122
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 520‑876‑0801
Good Night Pediatrics Northwest Valley
8801 W. Union Hills Dr., Bldg. A
Peoria, AZ 85382
Teléfono: 623‑241‑9026
Fax: 480‑813‑9601, 623‑241‑9027
Urgent Care Extra‑San Tan
40773 N. Ironwood Dr.
San Tan Valley, AZ 85140
Teléfono: 602‑714‑1271
Fax: 480‑987‑6566
Condado de Pinal
NextCare Urgent Care‑Sur
2080 W. Southern Ave., Ste. A1
Apache Junction, AZ 85120
Teléfono: 1‑888‑381‑4858
Fax: 480‑985‑0173
Mercy Maricopa Integrated Care
15
La red de Mercy Maricopa también incluye farmacias donde puede obtener sus medicamentos con receta.
Estas incluyen las farmacias CVS Caremark. Puede encontrar una lista de farmacias en el sitio web de Mercy
Maricopa en www.MercyMaricopa.org/find‑pharmacy.
Si va a una farmacia que está en la lista de Mercy Maricopa para obtener sus medicamentos con receta pero
el personal de dicha farmacia se niega a vendérselos, llame al Departamento de Servicios para miembros de
Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Cómo elegir un proveedor
Una red de proveedores es un grupo de proveedores que trabajan con una T/RBHA y que están disponibles
para proporcionar servicios de salud conductual. Mercy Maricopa lo ayudará a elegir un proveedor de la red
de proveedores. Si desea seleccionar un proveedor según su conveniencia, ubicación o preferencia cultural,
llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa. Tendrá que ponerse en contacto con
el proveedor para programar, cambiar o cancelar sus citas. También puede comunicarse con Mercy Maricopa
si desea recibir asistencia para programar, cambiar o cancelar sus citas. Si necesita ayuda para programar sus
citas, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa.
Si usted no está conforme con su proveedor actual, llame al Departamento de Servicios para miembros
de Mercy Maricopa para hablar sobre otras opciones disponibles.
Si usted recibe servicios para tratar el abuso de sustancias financiados por la Subvención para el tratamiento
del abuso de sustancias (Substance Abuse Block Grant, SABG), tiene derecho a recibir servicios de un proveedor
cuya religión no represente un inconveniente para usted. Si la religión de su proveedor de servicios para el
tratamiento de abuso de sustancias representa un inconveniente para usted, puede pedir que se lo remita a
otro proveedor de servicios de tratamiento para el abuso de sustancias. Tendrá una cita con el nuevo proveedor
dentro de los 7 días de realizada la solicitud de remisión, o antes si su estado de salud conductual así lo exige.
El nuevo proveedor debe estar disponible para atenderlo y debe ofrecerle servicios de tratamiento para el
abuso de sustancias que sean similares a los servicios que usted recibía a través de su proveedor anterior.
Cómo ponerse en contacto con su administrador de casos
Si necesita ponerse en contacto con su administrador de casos entre visitas por alguna razón, llame a su
proveedor o clínica directamente. Es posible que tenga preguntas acerca de sus servicios o que necesite hablar
con su administrador de casos sobre su progreso. Tal vez necesite solicitar nuevos servicios o preguntar acerca
de los recursos comunitarios. Su proveedor puede ayudarlo a ponerse en contacto con su administrador de
casos. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa también puede ayudarlo a ponerse en
contacto con su administrador de casos. Llámenos al 602‑586‑1841 o al 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Remisión a otro proveedor
Usted o su proveedor pueden considerar que usted necesita cuidado especializado de otro proveedor
de salud conductual. Si eso ocurriera, su proveedor le dará una “remisión” para consultar a otro proveedor
de atención especializada.
Usted puede comunicarse con Mercy Maricopa o su proveedor si siente que necesita una remisión para
atención especializada.
Las personas elegibles para los Titles 19/21 pueden recibir una segunda opinión. A pedido de una persona
elegible para los Titles 19/21, Mercy Maricopa debe ofrecer una segunda opinión a cargo de un profesional
de salud perteneciente a la red de Mercy Maricopa o, en caso de que dicho profesional no estuviera disponible
como parte de la red de T/RBHA, deberá hacer los arreglos para que la persona consulte a un profesional fuera
de la red sin costo alguno. Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841
o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Aprobación de servicios y derechos de notificación
Usted y su proveedor o equipo clínico trabajarán juntos para tomar decisiones acerca de los servicios que
necesita. Los servicios de emergencia necesarios para una afección médica de emergencia no necesitan
aprobación antes de que los reciba.
16
Mercy Maricopa Integrated Care
Algunos servicios deben aprobarse antes de que pueda recibirlos. Por ejemplo, las internaciones en hospitales
que no son de emergencia u otras, como las siguientes:
• Centro de salud conductual para pacientes internados
• Centro residencial de salud conductual
• Capacitación en atención médica a domicilio para clientes de atención médica a domicilio
(Home Care Training to Clients, HCTC)
• Pruebas psicológicas y neuropsicológicas
• Terapia electroconvulsiva (Electroconvulsive Therapy, ECT)
• Acuerdos de caso único fuera de la red que no son de emergencia
• Algunos servicios de salud física
Su proveedor o equipo clínico debe solicitar la aprobación de estos servicios por parte del Equipo de autorización
previa de Mercy Maricopa. Si se deniega, reduce o finaliza un servicio cubierto por los Titles 19/21 que se incluye
en su plan de servicios, recibirá un aviso y tendrá derecho a presentar una apelación. El proceso para presentar
una apelación se describe en la sección denominada “¿Qué es una apelación y cómo puedo presentar una?”,
que se encuentra en la página 44.
Solo un médico capacitado para tratar su afección puede denegarle un servicio que su proveedor o equipo
clínico está tratando de aprobar.
No todos los servicios están disponibles para todos los miembros. Su proveedor debe enviar su solicitud de
aprobación. Si no está seguro de cómo hacer eso, puede llamar a nuestro Departamento de Servicios para
proveedores de manera gratuita al 1‑866‑796‑5598 para obtener asistencia. Si desea conocer las pautas
que se utilizan para determinar la internación de pacientes, la hospitalización continua y el alta, comuníquese
con el Departamento de Servicios para miembros al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Si se deniega, reduce o finaliza un servicio cubierto por los Titles 19/21 que se incluye en su plan de servicios,
recibirá un aviso y tendrá derecho a presentar una apelación. El proceso para presentar una apelación se
describe en la sección denominada “Apelaciones para los miembros elegibles del AHCCCS de los Titles 19/21”.
Personas elegibles para los Titles 19/21
Recibirá un aviso por escrito donde se le informará si los servicios solicitados por su proveedor o equipo clínico
no fueron aprobados. Recibirá este aviso en el plazo de 14 días desde la solicitud de aprobación por parte de su
proveedor o equipo clínico en el caso de las solicitudes de aprobación estándar, o en el plazo de 3 días hábiles
en el caso de las solicitudes de aprobación aceleradas. “Acelerada” significa que la decisión debe tomarse
antes debido a sus necesidades de salud conductual.
Los plazos en los que las T/RBHA o el proveedor deben proporcionarle un aviso por escrito sobre su decisión
acerca de los servicios solicitados pueden extenderse hasta los 14 días. Esto significa que una decisión puede
tardar hasta 28 días en el caso del proceso de aprobación estándar, pero el proceso de aprobación acelerado
no puede tardar más de 17 días. Usted, Mercy Maricopa o el proveedor pueden solicitar más tiempo. Si Mercy
Maricopa o el proveedor solicitan más tiempo, recibirá un aviso por escrito, denominado Aviso de extensión
del plazo para la decisión de autorización de servicios, donde se le informa por qué la decisión tardará más.
Si no está de acuerdo con la extensión, puede presentar un reclamo ante Mercy Maricopa llamando al Departamento
de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711). Si no se
toma una decisión acerca de sus servicios solicitados en el plazo máximo permitido, incluidas las extensiones,
la solicitud de aprobación (autorización) se considerará rechazada en la fecha en que culmine el plazo.
Si se deniegan sus servicios de salud conductual cubiertos o si los servicios que ha estado recibiendo finalizan,
se suspenden o se reducen, recibirá un Aviso de acción. El Aviso de acción es un documento escrito que
le informará lo siguiente:
• Qué servicios se denegarán, reducirán, suspenderán o finalizarán.
• El motivo por el que estos servicios se denegarán, reducirán, suspenderán o finalizarán y el fundamento
legal de esta acción.
• La fecha en que se reducirán, suspenderán o finalizarán estos servicios.
• Su derecho a presentar una apelación.
• Cómo ejercer su derecho de presentar una apelación.
Mercy Maricopa Integrated Care
17
• Cuándo y cómo puede solicitar una decisión acelerada si presenta una apelación.
• Cómo solicitar que sus servicios continúen durante el proceso de apelación.
Recibirá el aviso de acción 10 días antes de la fecha de entrada en vigencia si los servicios que estaba
recibiendo se reducirán, suspenderán o finalizarán.
Si el Aviso de acción no le dice lo que usted pidió, lo que se decidió y por qué se tomó esa decisión en una
forma en que usted pueda entender, llame a Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465
(TTY/TDD 711) para pedir asistencia.
Si el Aviso de acción no es suficiente, se emitirá otro Aviso de acción. Si aún así el Aviso de acción no le
brinda suficiente información y Mercy Maricopa no resuelve el problema, puede llamar al ADHS/a la DBHS
al 602‑364‑4574 para hacer su reclamo. El Aviso de acción también se encuentra disponible en otros idiomas
y formatos, si así lo necesita.
Excepciones al requisito de 10 días del Aviso de acción
• Si se sospecha que hubo fraude, el aviso se le enviará 5 días antes de la reducción, suspensión
o finalización de los servicios.
• Si los servicios para pacientes internados que no son de emergencia finalizan debido a la denegación
de una solicitud de hospitalización continuada, se le enviará un Aviso de acción en 2 días.
También puede recibir un Aviso de acción en menos de 10 días desde la fecha de entrada
en vigencia si ocurre lo siguiente:
• Si le dijo a su proveedor por escrito que ya no desea recibir los servicios.
• Si su correo es devuelto y el proveedor no sabe dónde está usted.
• Si ingresa a un centro que hace que no sea elegible para los servicios.
• Si se muda y recibe servicios de Medicaid fuera de Arizona.
• Si su médico le receta un cambio en el nivel de su atención de salud conductual.
Personas con una enfermedad mental grave comprobada
Como una persona con una enfermedad mental grave comprobada, es posible que reciba otros avisos además
del Aviso de acción. Estos avisos pueden incluir un Aviso de decisión y derecho a apelar. Usted recibe este aviso
en las siguientes circunstancias:
• Cuando se establece la determinación inicial de enfermedad mental grave.
• Cuando se toma una decisión sobre las tarifas o la exención de las tarifas.
• Cuando se desarrollan o revisan la evaluación, el plan de servicios o el tratamiento para pacientes
internados y el plan de alta.
• Cuando su plan de servicios cambia y cualquier servicio que haya recibido se reduzca, suspenda o finalice.
• Cuando se determina que usted no tiene una enfermedad mental grave.
En función de los servicios de salud conductual que recibe, usted puede recibir otros avisos sobre el proceso
de quejas y apelaciones, sus derechos legales y la prohibición de la discriminación.
Póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841
o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711) en caso de tener cualquier pregunta acerca de la aprobación de los
servicios y sus derechos de notificación.
“Mejores prácticas” de salud conductual
Tanto el ADHS/la DBHS como su RBHA crean y respaldan las “mejores prácticas” en la atención de salud
conductual. Las mejores prácticas son maneras de proporcionar servicios que se han demostrado que son útiles,
en función de la investigación y la evaluación de dichas prácticas. Puede conocer más acerca de estas mejores
prácticas visitando los sitios web del ADHS/de la DBHS y RBHA. La ADHS/el DBHS tiene enlaces a las pautas
de práctica clínica y a los protocolos de práctica clínica en línea en www.azdhs.gov/bhs/guidance/index.htm.
El sitio web de Mercy Maricopa también incluye pautas para el tratamiento de niños y adultos:
www.MercyMaricopa.org/providers/resources/guidelines.
Si desea recibir esta información por correo, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de
Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711). Las mejores prácticas cambian con el
18
Mercy Maricopa Integrated Care
tiempo. Consulte los sitios web del ADHS/de la DBHS y Mercy Maricopa para obtener información actualizada,
o comuníquese con Mercy Maricopa para obtener información adicional.
Servicios de salud conductual cubiertos
Este Manual y la tabla que se encuentra en las páginas 20 y 21 describen los servicios que puede recibir. Recibirá un aviso en caso de que se produzcan cambios en los servicios que puede recibir.
Servicios de emergencia y crisis
En situaciones que pongan en peligro la vida, siempre llame al 911.
En situaciones de salud conductual que no pongan en peligro la vida, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
El transporte para una emergencia de salud conductual puede estar disponible si llama al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa a 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
En su identificación de miembro de Mercy Maricopa aparece un número de teléfono para acceder a los servicios de salud conductual y de abuso de sustancias. Los servicios se asignan a un proveedor según donde usted viva. Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud conductual, llame al número que aparece en su identificación.
Es posible que necesite servicios de salud conductual mientras está lejos de casa y del área de servicio de Mercy
Maricopa. Esto se denomina “atención fuera del área”. La atención fuera del área incluye únicamente los servicios
de salud conductual de emergencia, a menos que Mercy Maricopa apruebe otros servicios. Tiene derecho a utilizar cualquier hospital u otro centro para la atención de emergencia. Si desea recibir servicios de salud conductual que no son de emergencia fuera del área de servicio de Mercy Maricopa, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Si necesita atención fuera del área:
• Vaya a un hospital o centro de crisis y pida ayuda.
• Pídale al hospital o al centro de crisis que llame al Departamento de Servicios para miembros
de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
• El hospital o el centro de crisis se comunicará con Mercy Maricopa para solicitar la aprobación
a fin de continuar con los servicios de salud conductual.
Si tiene una afección médica de emergencia, tiene a su disposición servicios de emergencia.
Los servicios de emergencia no requieren aprobación.
Servicios de salud conductual disponibles
Los servicios de salud conductual ayudan a las personas a pensar, sentir y actuar de forma saludable. Existen
servicios para problemas de salud mental y servicios para el abuso de sustancias.
Puede recibir servicios en función de los siguientes tres elementos:
• Su necesidad.
• Su cobertura de seguro.
• La aprobación de su proveedor, si fuera necesaria.
Usted decide con su proveedor o equipo clínico1 qué servicios necesita. Su proveedor o equipo clínico pueden
solicitarle a Mercy Maricopa la aprobación de un servicio para usted, pero la aprobación puede denegarse. Si se
deniega una solicitud de servicios, puede presentar una apelación. Para obtener más información sobre cómo
presentar una apelación, consulte la sección sobre apelaciones.
Es posible que usted y su proveedor no estén de acuerdo sobre los servicios que necesita. Si siente que necesita
un servicio y su proveedor no está de acuerdo, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros
de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
La siguiente tabla detalla los servicios de salud conductual disponibles y cualquier límite que puedan tener.
Mercy Maricopa debe pagar solamente los servicios de salud conductual disponibles que se detallan aquí.
Los equipos clínicos incluyen los equipos para el niño y la familia y los equipos de recuperación para adultos.
1
Mercy Maricopa Integrated Care
19
Servicios de salud conductual disponibles*
SERVICIOS
NIÑOS Y ADULTOS
SEGÚN LOS TITLES
19/21
PERSONAS CON UNA
SMI COMPROBADA QUE
NO CORRESPONDEN
A LOS TITLES 19/21
Individual
Disponible
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Grupal
Disponible
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Familiar
Disponible
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Prueba de salud
conductual
Disponible
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Evaluación de salud
mental
Disponible
Disponible
Exámenes especializados
Disponible
Provisto en función de los
fondos disponibles**
Curación tradicional
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Acupuntura auricular
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Individual
Disponible
Disponible
Grupal
Disponible
Disponible
Extendidos
Disponible
Disponible
Rehabilitación cognitiva
Disponible
Disponible
Educación para la prevención/promoción
de la salud conductual
Disponible
Disponible
Servicios psicoeducativos Servicios psicoeducativos
y asistencia continua para Asistencia continua para
mantener el empleo
mantener el empleo
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Servicios de medicamentos***
Disponible
Disponible
Laboratorio, radiología y estudios médicos
por imágenes
Disponible
Disponible
Administración médica
Disponible
Disponible
Terapia electroconvulsiva
Disponible
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Disponible
Disponible††
SERVICIOS DE TRATAMIENTO
Asesoramiento y terapia
de salud conductual
Prueba de salud
conductual, evaluación
de salud mental y
exámenes especializados
Otros profesionales
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN
Capacitación y desarrollo
de capacidades
SERVICIOS MÉDICOS
SERVICIOS DE APOYO
Administración de casos
20
Mercy Maricopa Integrated Care
Servicios de salud conductual disponibles*
SERVICIOS
NIÑOS Y ADULTOS
SEGÚN LOS TITLES
19/21
PERSONAS CON UNA
SMI COMPROBADA QUE
NO CORRESPONDEN
A LOS TITLES 19/21
Atención personal
Disponible
Disponible
Capacitación de atención médica a domicilio (familiar)
Disponible
Disponible
Servicios de autoayuda o de pares
Disponible
Disponible
Capacitación en atención médica a domicilio para
clientes de atención médica a domicilio (HCTC)
Disponible
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Atención de relevo†
Disponible†
Disponible†
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Provisto sin costo para
el miembro
Provisto sin costo para
el miembro
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Emergencia
Disponible
Limitado al transporte
relacionado con servicios
en casos de crisis
No de emergencia
Disponible
Disponible
Intervención en casos de crisis: móvil
Disponible
Disponible
Intervención en casos de crisis: telefónica
Disponible
Disponible
Servicios en casos de crisis: estabilización
Disponible
Disponible
Hospital
Disponible
Disponible pero
limitado†††
Centro de salud conductual para pacientes internados
Disponible
Disponible pero
limitado†††
Disponible
Disponible pero
limitado†††
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Día supervisado
Disponible
Disponible
Día terapéutico
Disponible
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Día médico
Disponible
Provisto en función de
los fondos disponibles**
Vivienda asistida
Servicios de interpretación oral o en lenguaje de señas
Servicios de fondos flexibles
Transporte
SERVICIOS DE INTERVENCIÓN EN CASOS DE CRISIS
SERVICIOS PARA PACIENTES INTERNADOS
SERVICIOS RESIDENCIALES
Centro residencial de salud conductual
Habitación y comida
PROGRAMAS DIURNOS DE SALUD CONDUCTUAL
Mercy Maricopa Integrated Care
21
Limitaciones:
*Para servicios disponibles mediante subvenciones federales, consulte la sección sobre poblaciones especiales
de la página 30.
**Servicios no disponibles con los fondos de los Titles 19/21 pero que pueden brindarse mediante fondos
de subvenciones disponibles y el uso aprobado de los fondos generales.
***Consulte el formulario de Mercy Maricopa para obtener más información sobre los medicamentos cubiertos.
† Atención de relevo: la atención de relevo se ofrece como descanso temporal para los cuidadores a fin de que
se tomen un tiempo para ellos. La necesidad del miembro es el fundamento de la determinación para la
cantidad de horas de relevo utilizadas. La cantidad máxima de horas disponibles es de 600 horas en un
período de 12 meses. Los 12 meses correrán desde el 1 de octubre hasta el 30 de septiembre del próximo año.
†† Se le puede asignar un administrador de casos a una persona según sus necesidades.
††† La cobertura se limita a 23 horas de servicios de observación o estabilización, incluidos los servicios
de desintoxicación. Pueden cubrirse hasta 72 horas adicionales de estabilización de crisis según la
disponibilidad de fondos.
22
Mercy Maricopa Integrated Care
Descripciones del servicio/beneficio de salud conductual
Para obtener más información, consulte la guía de servicios cubiertos en línea:
www.MercyMaricopa.org/members/mmic/benefits
SERVICIO/BENEFICIO
DESCRIPCIÓN
SERVICIOS DE TRATAMIENTO
Asesoramiento y terapia
Terapia interactiva diseñada
de salud conductual
para extraer información,
identificar problemas o
conflictos conductuales
y brindar asistencia y
educación para uso futuro.
Prueba de salud conductual, Recopilación y evaluación
evaluación de salud mental de información histórica y
actualizada personalmente
y exámenes especializados
con el miembro, la familia o
el grupo de personas en un
resumen o informe escrito.
Otros profesionales
Otros servicios de
tratamiento provistos por
personas calificadas a fines
de reducir los síntomas
y mejorar o mantener
el funcionamiento.
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN
Capacitación y desarrollo
Enseñanza de vida
de capacidades
independiente y capacidades
sociales y de comunicación
a personas o a sus familias
a fin de ayudarlos a vivir de
manera más independiente
y a ser parte de la comunidad.
Rehabilitación cognitiva
Asistencia en la recuperación
de problemas cognitivos
(mentales) a fin de ser más
independiente o funcionar
con el mayor nivel posible.
Educar y capacitar a una
Educación para la
persona o a un grupo en
prevención/promoción
relación con el plan de
de la salud conductual
tratamiento de una persona.
Servicios psicoeducativos
y asistencia continua para
mantener el empleo
Diseñados para asistir a
una persona o a un grupo a
elegir, encontrar y mantener
un trabajo u otra actividad
comunitaria significativa.
Mercy Maricopa Integrated Care
OTRO
Puede ser proporcionada a una persona,
un grupo de personas, una familia
o varias familias.
Incluye, entre otros: servicios psiquiátricos sin
contacto personal, biorretroalimentación.
Incluye, entre otros: atención personal,
administración de una residencia, gestión
del dinero y uso de otros recursos.
Incluye, entre otros: reaprendizaje de
determinadas capacidades mentales,
fortalecimiento de las funciones, sustitución
con capacidades nuevas para reemplazar
las perdidas.
Incluye, entre otros:
aumento del conocimiento de un tema
relacionado con la salud, uso de medicamentos
para mejores resultados, manejo del estrés,
capacidades de crianza.
Personalizados para asistir a las personas en
diferentes entornos tales como un trabajo de
medio tiempo, la experiencia de trabajo no
pagado o el trabajo de voluntario significativo
adecuado a la edad y la condición mental
y física de la persona.
23
SERVICIO/BENEFICIO
SERVICIOS MÉDICOS
Servicios de medicamentos
Laboratorio, radiología
y estudios médicos
por imágenes
Administración médica
Terapia electroconvulsiva
SERVICIOS DE APOYO
Administración de casos
Atención personal
24
DESCRIPCIÓN
Medicamentos recetados por
un médico, profesional en
enfermería o auxiliar médico
autorizado para prevenir,
estabilizar o mejorar síntomas
que forman parte de una
afección de salud conductual
o de su tratamiento.
Pruebas médicas para el
diagnóstico, la evaluación
o el control de una afección
de salud conductual.
Servicios de evaluación y
administración proporcionados
por un profesional médico
autorizado (es decir, un
médico, un profesional
en enfermería, un auxiliar
médico o un enfermero) a
una persona como parte de
su consulta médica con fines
de tratamiento continuo.
Un tratamiento en el que
se hace pasar una corriente
eléctrica breve a través del
cerebro de la persona, que
se utiliza más habitualmente
para la depresión grave.
OTRO
Consulte el formulario de Mercy Maricopa en
www.MercyMaricopa.org/members/
mmic/pharmacy.
Esto puede incluir, entre otros, análisis
de sangre y orina, CT, MRI, ECG y EEG.
Abarca el uso de medicamentos para lograr
los mejores resultados, lo que incluye
el aprendizaje acerca de los efectos y
efectos secundarios de los medicamentos
y cómo pueden hacerlo sentir los nuevos
medicamentos cuando comienza a tomarlos.
Los servicios deben ser proporcionados por un
médico autorizado con asistencia de anestesia
en un hospital.
Servicio de asistencia
Incluye, entre otros:
proporcionado para impulsar • Asistencia en el uso y la continuación
las metas y la efectividad
del uso de servicios cubiertos.
• Contacto telefónico o personalmente
del tratamiento.
con una persona o una familia para ayudar
a mejorar el funcionamiento de la persona
y hacer que siga así.
• Asistencia para encontrar ayuda a fin de
cumplir con las necesidades básicas.
• Comunicación y coordinación de la
atención con la familia de la persona,
los proveedores de atención, la comunidad
y otras agencias estatales.
Actividades de apoyo para
Incluye, entre otros: asistencia con las tareas
asistir a una persona en la
domésticas, atención personal, consumo
realización de las tareas
adecuado de medicamentos.
de la vida diaria y otras
actividades necesarias
para vivir en comunidad.
Mercy Maricopa Integrated Care
SERVICIO/BENEFICIO
DESCRIPCIÓN
Capacitación de atención
Los servicios de capacitación
médica a domicilio (familiar) de atención médica a
domicilio (apoyo familiar)
involucran el contacto
personal con los miembros
de la familia con la meta
de reconstruir, mejorar
o mantener una familia en
funcionamiento de modo que
la persona pueda quedarse en
su hogar y en la comunidad.
Servicios de autoayuda/
Ayuda para usar servicios
de pares
tales como el desarrollo
de planes de atención,
la identificación de las
necesidades, la búsqueda
de apoyo, el trabajo con
profesionales, la superación
de los obstáculos o la
comprensión y superación
del estrés que forma parte de
la discapacidad de la persona
(p. ej., con grupos de apoyo),
la instrucción, los modelos a
seguir y los mentores.
Servicios proporcionados
Capacitación en atención
por el personal de un
médica a domicilio para
clientes de atención médica hogar terapéutico de salud
conductual a una persona
a domicilio (HCTC)
que vive en el hogar a fin de
ayudarla y asistirla para que
pueda cumplir las metas
de su plan de servicios.
También ayudan a la persona
a mantenerse en el entorno
comunitario y a alejarse
de la atención residencial.
Atención de relevo
Servicios de salud conductual
a corto plazo o supervisión
general que brinda descanso
o alivio a un miembro de
la familia o a otra persona
que cuida al miembro que
padece problemas de salud
conductual.
Mercy Maricopa Integrated Care
OTRO
Puede incluir actividades de apoyo como asistir
a la familia a ajustarse a la discapacidad de la
persona, a construir capacidades para ayudar
a guiar a la persona, comprender las causas
y el tratamiento de los problemas de salud
conductual, comprender y poder usar
los servicios del sistema.
Para miembros o sus familias que necesitan
una mayor estructura y más servicios de los
que pueden obtenerse a través de los grupos
comunitarios de camaradería de recuperación.
Incluye, entre otros, los servicios de apoyo
de salud conductual como la atención
personal. Vida en comunidad, capacitación
en habilidades, transporte hasta las citas
programadas de terapia o tratamiento.
Los servicios pueden brindarse a corto plazo
(es decir, durante algunas horas al día) o
durante períodos más largos que incluyen la
hospitalización durante la noche.
25
SERVICIO/BENEFICIO
Vivienda asistida
Servicios de interpretación
oral o en lenguaje de señas
Servicios de fondos flexibles
Transporte
DESCRIPCIÓN
Ayuda para obtener y
mantener una vivienda en
un entorno comunitario
independiente, incluido el
propio hogar o departamento
de la persona, y los hogares
que son propiedad de un
proveedor subcontratado o
que son administrados por él.
Servicios que están
disponibles para los miembros
sin costo alguno; deben
estar disponibles los servicios
para todos los idiomas que
no sean inglés y los servicios
para personas sordas o con
dificultades auditivas para
posibles miembros de manera
gratuita cuando solicitan
información.
Las T/RBHA pueden acceder
a fondos flexibles para
adquirir cualquiera de una
variedad de bienes o servicios
necesarios para los miembros
(niños o adultos) de manera
única u ocasional cuando
dichos bienes o servicios no
pueden adquirirse mediante
ninguna otra fuente de
financiamiento y el servicio
o bien está directamente
relacionado con el plan de
servicios del miembro.
Ayudar a un miembro a ir de
un lugar a otro para ayudarlo
a obtener los servicios y
alcanzar sus metas del plan
de servicios.
OTRO
Puede incluir la ayuda con el pago del alquiler y
los servicios, y ayuda para mudarse a fin de que
los miembros y sus familias puedan encontrar
y mantener un hogar.
Los servicios de lenguaje de señas o interpretación
se brindan a personas o a sus familias que
tengan capacidades de lenguaje limitadas o
que presenten otras barreras de comunicación
(p. ej., relacionadas con la vista o el sonido)
durante las instrucciones sobre cómo
acceder a los servicios, el asesoramiento
y las actividades de tratamiento que los
ayudarán a obtener los servicios de salud
que necesitan.
Los fondos tienen como objetivo promover
el control, la comodidad y la seguridad para
niños y adultos vulnerables que regresan
a la comunidad de manera respetuosa
e individualizada.
Servicios o apoyos cubiertos no médicamente
necesarios.
Esto incluye tanto el transporte de emergencia
como el que no es de emergencia.
El transporte de emergencia no requiere
de autorización previa.
El transporte que no es de emergencia debe
proporcionarse a personas o familias que no
pueden coordinar ni pagar el transporte, o que
no tienen acceso a un transporte gratuito a fin
de acceder a los servicios de salud conductual
cubiertos médicamente necesarios.
26
Mercy Maricopa Integrated Care
SERVICIO/BENEFICIO
DESCRIPCIÓN
SERVICIOS DE INTERVENCIÓN EN CASOS DE CRISIS
Intervención en casos
Servicios brindados por
de crisis: móvil
un equipo o una persona
que viaja al lugar donde
la persona está teniendo
la crisis (p. ej., el lugar de
residencia de la persona, la
sala de emergencia, la cárcel,
el entorno comunitario).
Intervención en casos
de crisis: telefónica
Servicios para brindar
el establecimiento de
prioridades, la remisión y el
apoyo telefónico a personas
en crisis; a menudo, ofrece
el primer lugar de acceso al
sistema de salud conductual.
Intervención en casos
Servicio de salud conductual
de crisis: estabilización
inmediato y no programado
que se brinda en las
siguientes circunstancias:
(a) en respuesta al problema
de salud conductual de
una persona a fin de
evitar el daño inminente,
para estabilizar o resolver
un problema de salud
conductual agudo y (b)
en un centro para pacientes
internados o en un centro
de tratamiento para
pacientes externos.
SERVICIOS PARA PACIENTES INTERNADOS
Hospital
Servicios para pacientes
internados (incluida la
habitación y comida)
Mercy Maricopa Integrated Care
OTRO
Incluyen los servicios que tienen como objetivo la
evaluación y estabilización inmediata de síntomas
agudos de enfermedad mental, abuso de alcohol
u otras sustancias, y angustia emocional.
El propósito de este servicio es el siguiente:
• Estabilizar los síntomas agudos
psiquiátricos o conductuales.
• Evaluar las necesidades de tratamiento.
• Desarrollar planes para cumplir con las
necesidades de las personas a quienes
se les brinda el servicio.
El servicio también puede incluir una llamada
de seguimiento para garantizar que la persona
esté estabilizada.
Los servicios de intervención en casos de crisis
(estabilización) deben proporcionarse en centros
autorizados por DLS. Las personas que ofrecen
estos servicios deben ser profesionales de salud
conductual, técnicos de salud conductual
o paraprofesionales de salud conductual.
Ofrece un tratamiento continuo que incluye la
atención psiquiátrica general, la desintoxicación
médica o los servicios forenses en un hospital
general o en un hospital general con una
sección psiquiátrica específica o un centro
psiquiátrico independiente. También incluye la
supervisión durante las 24 horas y los médicos
en el sitio y a pedido.
27
SERVICIO/BENEFICIO
Centro de salud conductual
para pacientes internados
DESCRIPCIÓN
Tratamiento psiquiátrico
para pacientes internados,
que incluye un programa
residencial integral de
terapias, actividades y
experiencias proporcionadas a
personas menores de 21 años
que tienen síntomas graves o
agudos de salud conductual.
Existen dos tipos de centros
de tratamiento residencial:
OTRO
Tratamiento continuo para una persona
que tiene síntomas agudos y graves de
salud conductual o de abuso de sustancias.
Los servicios pueden incluir la recepción y
evaluación de emergencia; la intervención
en casos de crisis y la estabilización; el
asesoramiento individual, grupal y familiar; la
desintoxicación y la remisión. También incluye
la supervisión de enfermería durante las
24 horas y los médicos en el sitio o a pedido.
Seguro: un centro de
tratamiento residencial que,
por lo general, emplea a
guardias de seguridad y utiliza
equipos y alarmas de control.
No seguro: un entorno
de centro de tratamiento
residencial sin seguridad.
SERVICIOS RESIDENCIALES
Centro residencial de salud Los servicios residenciales son
conductual
brindados por una agencia de
salud conductual autorizada.
Estas agencias brindan un
entorno de tratamiento
estructurado con supervisión
y asesoría durante las
24 horas u otras actividades
terapéuticas para personas
que no requieren servicios
médicos en el sitio, bajo la
supervisión de un profesional
de salud conductual en el
sitio o a pedido.
Habitación y comida
Provisión de alojamiento y
comidas para una persona
que reside en un centro
residencial o en un entorno
de vida independiente asistida.
PROGRAMAS DIURNOS DE SALUD CONDUCTUAL
Día supervisado
Programa regular de
actividades y servicios
individuales, grupales o
familiares relacionados con
el plan de tratamiento de
una persona diseñado para
mejorar su capacidad de
funcionar en la comunidad.
28
La habitación y la comida no están cubiertas
por los Titles 19/21 para personas que residan
en centros residenciales de salud conductual.
Incluye, entre otros, servicios tales como la
preparación de alimentos, el lavado de ropa
personal y las tareas domésticas.
Puede incluir los siguientes servicios
de rehabilitación y apoyo: capacitación
y desarrollo de habilidades, prevención
o promoción de la salud conductual,
capacitación y apoyo con los medicamentos,
apoyo continuo para mantener el empleo
y servicios de autoayuda o de pares.
Mercy Maricopa Integrated Care
SERVICIO/BENEFICIO
Día terapéutico
DESCRIPCIÓN
Programa regular
de modalidades de
tratamiento activo.
Día médico
Programa regular de
modalidades de tratamiento
activo, incluidas las
intervenciones médicas
en un entorno grupal.
OTRO
Incluye, entre otros, servicios como
asesoramiento y terapia individual, grupal
o familiar de salud conductual, capacitación
y desarrollo de habilidades, prevención
o promoción de la salud conductual,
capacitación y apoyo con los medicamentos,
apoyo continuo para mantener el empleo,
servicios de capacitación de atención médica
a domicilio (asistencia familiar), control de
medicamentos, administración de casos
y servicios de autoayuda o de pares.
Puede incluir asesoramiento y terapia
individual, grupal o familiar de salud
conductual, capacitación y desarrollo de
habilidades, prevención o promoción de la
salud conductual, capacitación y apoyo con
los medicamentos, apoyo continuo para
mantener el empleo, servicios de capacitación
de atención médica a domicilio (asistencia
familiar) y otros servicios de enfermería como
control de medicamentos, administración
de metadona y evaluaciones médicas
o de enfermería.
Cobertura de medicamentos (servicios de farmacia)
Mercy Maricopa tiene una lista de medicamentos, denominado formulario, que incluye los medicamentos
disponibles para usted a través de Mercy Maricopa. Puede encontrar el formulario de Mercy Maricopa en
línea en www.MercyMaricopa.org/members/mmic/pharmacy. Es posible que necesite medicamentos
que no estén en el formulario de Mercy Maricopa o que necesite la aprobación de su medicamento. Si su
medicamento no está en la lista de medicamentos aprobados, la persona autorizada a dar recetas puede
hacer lo siguiente:
• Recetar un medicamento similar que figure en la lista.
• Solicitar a Mercy Maricopa que haga una excepción y que cubra el medicamento médicamente necesario.
Su proveedor revisará el proceso de autorización previa.
Si se deniega, reduce o finaliza la cobertura del medicamento, usted y su proveedor recibirán un aviso por
correo y tendrá el derecho de presentar una apelación. La carta explicará el proceso para presentar una
apelación, junto con cualquier derecho y norma que corresponda. Este proceso también se describe en la
sección denominada “Apelaciones de los miembros”, que se encuentra en la página 44.
Si va a una farmacia que está dentro de la red de Mercy Maricopa para obtener un medicamento pero la
farmacia lo rechaza, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841
o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Si necesita obtener medicamentos de una farmacia después del horario de atención habitual, durante el fin
de semana o en días feriados, muchas farmacias están abiertas durante las 24 horas, los 7 días de la semana.
Puede encontrar una lista de farmacias en el sitio web de Mercy Maricopa en www.MercyMaricopa.org/
find‑pharmacy. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa si necesita
ayuda para encontrar una farmacia abierta cerca de donde esté.
Mercy Maricopa Integrated Care
29
Transporte hasta las citas de salud conductual
Es posible que pueda obtener un transporte ida y vuelta hasta y desde los servicios que no son de emergencia
en el caso de servicios de salud conductual cubiertos, como las citas para medicamentos. Comuníquese
con su administrador de casos o con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al
602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711) y pregunte si puede obtener un traslado.
El transporte durante una emergencia no necesita autorización previa. Llame al 911 o comuníquese con
el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465
(TTY/TDD 711) para coordinar el transporte durante una emergencia o crisis.
Pruebas de VIH/SIDA
Las mujeres inscritas en el AHCCCS deben hablar con su PCP o su obstetra/ginecólogo acerca de las pruebas
del Virus de la inmunodeficiencia humana o del Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA). Las
mujeres cuyas prueban arrojen un resultado positivo deben preguntar acerca de los servicios de asesoramiento.
Se encuentran disponibles los servicios voluntarios y confidenciales de pruebas de VIH/SIDA, así como
el asesoramiento para miembros cuyos resultados son positivos. Mercy Maricopa puede ayudarlo. Llame
al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465
(TTY/TDD 711) para obtener información acerca de los servicios de pruebas confidenciales y asesoramiento.
Cobertura de servicios para grupos únicos
Cobertura de servicios para indios estadounidenses
Los indios estadounidenses tienen opciones en cuanto a dónde acceder a los servicios de salud conductual,
incluida la obtención de servicios mediante una Autoridad Regional de Salud Conductual (RBHA) que ofrezca
servicios en el código postal donde viva o mediante la Autoridad Tribal Regional de Salud Conductual (TRBHA)
que ofrezca servicios a una tribu específica, los Servicios de Salud Indígena (Indian Health Services, IHS) o los
centros tribales 638 que cuentan con programas de salud conductual. Si recibe los servicios mediante una
RBHA o una TRBHA, dichos servicios son pagados mediante el Departamento de Servicios de Salud de Arizona/
la División de Servicios de Salud Conductual (ADHS/DBHS). Si es elegible para los Titles 19/21 y recibe servicios
mediante un IHS o los centros tribales 638, el AHCCCS paga dichos servicios. Independientemente de quién
pague los servicios, su RBHA, TRBHA, el IHS o los centros tribales 638 coordinarán su atención a fin de que
reciba todos los servicios de salud conductual necesarios.
Un centro tribal 638 es un centro cuya propiedad y administración corresponden a una tribu india estadounidense
autorizada a prestar servicios de acuerdo con la Ley Pública 93‑638 y sus enmiendas. Puede suceder que un
centro tribal 638 no proporcione todos los servicios de salud conductual cubiertos, por lo que el ADHS/la DBHS
tienen la responsabilidad de cubrir determinados servicios:
• Servicios de salud conductual para personas remitidas fuera de una reserva por un centro tribal 638 o los IHS.
• Servicios de emergencia prestados en un centro tribal que no sea 638 o que no pertenezca a los IHS
a beneficiarios de salud conductual que sean indios estadounidenses.
Si no está seguro acerca de sus opciones o si tiene preguntas sobre cómo se coordinan sus servicios de salud
conductual, puede llamar al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841
o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711) para obtener información adicional.
Cobertura de servicios para poblaciones especiales
Las poblaciones especiales incluyen grupos de personas que son elegibles para recibir servicios financiados
mediante subvenciones federales. Estas subvenciones federales incluyen la Subvención para el tratamiento del
abuso de sustancias (SABG), Proyecto de Asistencia a la Transición de Personas sin Hogar (Project for Assistance
in Transition from Homelessness, PATH) y la Subvención para la salud mental (Mental Health Block Grant,
MHBG). Los fondos de las subvenciones SABG se destinan para el tratamiento y los servicios de apoyo a largo
plazo para la recuperación para las siguientes personas, en orden de prioridad:
30
Mercy Maricopa Integrated Care
•
•
•
•
Mujeres/adolescentes embarazadas que usan drogas inyectables.
Mujeres/adolescentes embarazadas que consumen sustancias.
Otras personas que usan drogas inyectables.
Mujeres y adolescentes que consumen sustancias y tienen hijos y familias dependientes, incluidas mujeres
que están tratando de recuperar la custodia de sus hijos.
• Mientras los fondos estén disponibles: todas las demás personas con un trastorno por uso de sustancias,
sin importar el género o la vía de uso.
La subvención PATH proporciona fondos que se destinan a servicios para personas o familias que:
• No tienen hogar o están en riesgo inminente de perder su vivienda.
• Sufren de una enfermedad mental grave.
• Tienen un trastorno por abuso de sustancias y sufren de una enfermedad mental grave.
Los esfuerzos de extensión ampliados incluyen las siguientes poblaciones:
• Víctimas de violencia doméstica
• Personas de edad avanzada
• Familias
• Jóvenes abandonados o fugitivos
La subvención PATH ofrece los siguientes servicios y asistencia:
• Extensión y educación comunitaria
• Evaluaciones de campo
• Asistencia con admisiones/establecimiento de prioridades de emergencia y no de emergencia
• Asistencia con el transporte
• Vales de hotel en situaciones de emergencia
• Asistencia para satisfacer las necesidades básicas (por ejemplo, solicitudes del AHCCCS, ingreso
complementario administrado por el Seguro Social (Supplemental Security Income, SSI)/seguro por
incapacidad del Seguro Social (Social Security Disability Insurance, SSDI), cupones de alimentos,
coordinación de atención médica, etc.)
• Transición a un sistema de administración de casos de salud conductual
• Asistencia para obtener medicamentos con receta
• Asistencia para localizar estaciones con refrigeración o calefacción y agua durante alertas por calor
e invierno extremos
• Asistencia para la mudanza
• Referencias de viviendas, tanto para colocación transitoria como permanente
La Subvención para la salud mental (MHBG) provee fondos para establecer o ampliar los servicios basados en
la comunidad para los servicios reembolsables para la salud mental para niños con problemas emocionales
graves (serious emotional disturbances, SED) y adultos con enfermedades mentales graves (SMI), no elegibles
para los Titles 19/21.
Cobertura de servicios para miembros no elegibles para el AHCCCS
Servicios en casos de crisis
Usted puede recibir servicios en casos de crisis, incluso si usted no es elegible para los Titles 19/21 (es decir,
no es elegible para el AHCCCS) o si se determina que tiene una enfermedad mental grave. Los servicios en
casos de crisis a su disposición incluyen lo siguiente:
• Servicios telefónicos de intervención en casos de crisis, incluido un número de teléfono gratuito durante las
24 horas, los 7 días de la semana, si llama a la Línea de crisis de salud conductual del condado de Maricopa
al 602‑222‑9444 o 1‑800‑631‑1314 (TTY/TDD 1‑800‑327‑9254)
• Servicios móviles de intervención en casos de crisis, disponibles durante las 24 horas, los 7 días de la semana
• Servicios de observación/estabilización durante 23 horas en casos de crisis, incluidos servicios de
desintoxicación, y según lo permitan los fondos, hasta 72 horas de estabilización adicional por crisis
Mercy Maricopa Integrated Care
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• Servicios comunitarios de remisión e información (grupos de apoyo, proveedores de salud conductual
con escala móvil e información sobre elegibilidad para beneficios)
• Servicios en casos de crisis relacionada con el abuso de sustancias, incluidos servicios de seguimiento
para la estabilización
Servicios para personas no elegibles para los Titles 19/21 con una enfermedad mental grave
(SMI) comprobada
Si usted no es una persona elegible para los Titles 19/21 con una SMI comprobada, es elegible para recibir una
variedad de servicios según los fondos disponibles, según lo determine el Poder Legislativo de Arizona. Puede
ver una lista de estos servicios en la página 20.
Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465
(TTY/TDD 711) si tiene preguntas acerca de qué servicios están a su disposición.
Servicios de vivienda
El servicio de viviendas subvencionadas ayuda a las personas con una enfermedad mental grave comprobada
a encontrar y mantener una vivienda segura e independiente. Este servicio puede incluir ayuda para pagar el
alquiler, el gas y la electricidad, y ayuda para evitar el desalojo. Se les puede pedir a las personas elegibles para
los Titles 19/21 y a las personas no elegibles para los Titles 19/21 con una SMI que reciben el servicio para
viviendas en centros residenciales que ayuden a pagar el costo del alojamiento y la comida.
Poblaciones especiales
Algunas personas son elegibles para recibir servicios de salud conductual que se financian a través de
subvenciones federales. Para obtener más información sobre estos servicios y sobre quién es elegible para
estos servicios, consulte la página 30.
Consentimiento para tratamiento, confidencialidad e instrucciones anticipadas
Consentimiento para tratamiento
Usted tiene derecho a aceptar o rechazar los servicios de salud conductual que se le ofrecen. Si desea recibir
los servicios de salud conductual que se le ofrecen, usted o su tutor legal deben firmar un formulario de
“consentimiento para tratamiento” mediante el cual usted o su tutor legal den su permiso para que usted
reciba servicios de salud conductual. Cuando usted firma un formulario de “consentimiento para tratamiento”,
también estará dando su permiso para que el Departamento de Servicios de Salud de Arizona/la División
Servicios de Salud Conductual (ADHS/DBHS) accedan a sus registros.
Para proporcionarle determinados servicios, su proveedor necesita obtener su permiso. Es posible que su
médico le pida que firme un formulario o que dé su permiso verbal para obtener un servicio en particular. Se le
dará información sobre el servicio para que pueda decidir si desea recibir dicho servicio o no. Esto se denomina
consentimiento informado. El consentimiento informado significa asesorar a un paciente sobre un tratamiento
propuesto, procedimiento quirúrgico, droga psicotrópica o procedimiento de diagnóstico; alternativas al
tratamiento, procedimiento quirúrgico, droga psicotrópica o procedimiento de diagnóstico; riesgos asociados
y posibles complicaciones, y obtener autorización documentada del paciente o del representante del paciente
para el tratamiento propuesto, el procedimiento quirúrgico, la drogas psicotrópica o el procedimiento de
diagnóstico. Un ejemplo sería si su proveedor le receta un medicamento. Su proveedor le informará sobre
los beneficios y riesgos de tomar el medicamento y otras opciones de tratamiento. Su proveedor le pedirá
que firme un formulario de consentimiento o que dé su permiso verbal en caso de que desee tomar el
medicamento. Infórmele a su proveedor si tiene alguna pregunta o si no entiende la información que su
proveedor le dio. Usted tiene derecho a revocar su consentimiento en cualquier momento. Su proveedor
le explicará qué sucederá si decide revocar su consentimiento.
32
Mercy Maricopa Integrated Care
¿La información de mi salud conductual es privada?
Hay leyes que regulan quién puede ver su información de salud conductual con o sin su permiso. La información
sobre los tratamientos para el abuso de sustancias y enfermedades contagiosas (por ejemplo, información sobre
VIH/SIDA) no puede compartirse con otras personas sin su permiso por escrito.
Para ayudar a organizar y pagar su atención, su información se podrá compartir en determinados momentos
sin obtener primero su permiso por escrito. Esto puede incluir el intercambio de información con:
• Médicos y otras agencias que presten servicios de salud, sociales o de bienestar.
• Su proveedor de atención primaria.
• Determinadas agencias y escuelas estatales, según lo establecido por la ley, que participen en su atención
y tratamiento, según sea necesario.
• Los miembros del equipo clínico involucrados en su atención.
En otras ocasiones, puede ser útil compartir su información de salud conductual con otras agencias, como
escuelas. Es posible que se requiera su permiso por escrito antes de que se comparta su información.
Puede haber ocasiones en que usted desee compartir su información de salud conductual con otras agencias
o determinadas personas que puedan estar ayudándolo. En estos casos, puede firmar un formulario de
autorización para la divulgación de información, en el que se establece que sus registros médicos, o ciertas
partes limitadas de sus registros médicos, pueden divulgarse a las personas o agencias que usted mencione
en el formulario. Para obtener más información acerca del formulario de autorización para la divulgación de
información, llame a Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Usted puede pedir ver la información de salud conductual que figura en su registro médico. También puede
pedir que se realicen cambios en el registro si no está de acuerdo con su contenido. También puede recibir
una copia por año de su registro médico sin costo alguno para usted. Comuníquese con su proveedor o con
Mercy Maricopa para pedir ver su registro médico u obtener una copia de este. Llame al Departamento de
Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711). Recibirá
una respuesta a su solicitud en el plazo de 30 días. Si recibe una denegación por escrito a su solicitud, se le
proporcionará información acerca de por qué se rechazó su solicitud para obtener su registro médico y cómo
puede solicitar una revisión de dicha denegación.
Excepciones a la confidencialidad
Hay momentos en los que no podemos mantener la confidencialidad de su información. La siguiente
información no está protegida por la ley:
• Si usted comete un crimen o amenaza con cometer un crimen en el programa o contra alguna persona que
trabaje en el programa, debemos informárselo a la policía.
• Si usted va a lastimar a otra persona, debemos informárselo a dicha persona para que pueda protegerse.
También debemos informárselo a la policía.
• También debemos informar cualquier sospecha de abuso infantil a las autoridades locales.
• Si existe el peligro de que usted se pueda lastimar a sí mismo, debemos tratar de protegerlo. Si esto sucede,
es posible que necesitemos hablar con otras personas que forman parte de su vida o con otros proveedores
de servicio (por ejemplo, hospitales y otros asesores) para protegerlo. Solo se comparte la información
necesaria para mantenerlo a salvo.
Instrucciones anticipadas
Usted tiene derecho a establecer instrucciones anticipadas. Las instrucciones anticipadas establecen los
deseos de una persona sobre el tipo de atención que desea o no desea recibir cuando la persona no pueda
tomar decisiones debido a una enfermedad.
• Las instrucciones médicas anticipadas le informan al médico sobre los deseos de una persona en caso de
que esta persona no pueda expresar sus deseos debido a un problema médico.
• Las instrucciones anticipadas de salud mental le informan al proveedor de salud conductual sobre los deseos
de una persona en caso de que esta persona no pueda expresar sus deseos debido a una enfermedad mental.
Mercy Maricopa Integrated Care
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Un tipo de instrucción anticipada de salud mental es un poder de representación para la atención médica
mental que le da a una persona adulta, que no esté bajo el cuidado de un tutor legal, el derecho a nombrar
a otra persona adulta para tomar decisiones relacionadas con el tratamiento de atención de salud conductual
en su nombre.
• La persona nombrada, el representante, puede tomar decisiones en nombre de la persona adulta en caso
de que esta no pueda tomar este tipo de decisiones.
• Sin embargo, el representante no debe ser un proveedor directamente involucrado en el tratamiento
de salud conductual de la persona adulta en el momento en que se emite el poder de representación para
la atención médica mental.
• El representante puede desempeñarse con esta facultad hasta que su autoridad sea revocada por la
persona adulta, un tutor legal o por orden judicial.
• El representante tiene el mismo derecho que la persona adulta para obtener información, revisar los
registros médicos de la persona adulta en relación con un posible tratamiento de salud conductual,
y dar su consentimiento para compartir los registros médicos.
• El representante debe respetar los deseos de la persona adulta, o del tutor legal, tal como se establece
en el poder de representación para la atención médica mental. No obstante, si los deseos de la persona
adulta no se establecen en un poder de representación para la atención médica mental y el representante
no está al tanto de dichos deseos, el representante deberá actuar de buena fe y dar su consentimiento
para el tratamiento que considere que es la mejor opción para la persona adulta. El representante puede
dar su consentimiento para que se ingrese a la persona adulta en un centro de salud conductual para
pacientes internados autorizado por el Departamento de Servicios de Salud en caso de que esta autoridad
se establezca en el poder de representación para la atención médica mental.
En situaciones limitadas y por cuestiones de conciencia, es posible que algunos proveedores no sigan una
instrucción anticipada. Si su proveedor de salud conductual no sigue sus instrucciones anticipadas debido
a cuestiones de conciencia, el proveedor debe proporcionales políticas por escrito que:
• Indiquen las objeciones relacionadas con la conciencia aplicables a nivel de la institución y las de los
médicos individuales.
• Identifiquen la ley que permite esas objeciones.
• Describan la variedad de afecciones médicas o procedimientos afectados por las objeciones relacionadas
con la conciencia.
Su proveedor no puede discriminarlo debido a su decisión de establecer o no instrucciones anticipadas.
Si desea saber si un proveedor de la red de Mercy Maricopa no acepta determinados aspectos de las
instrucciones anticipadas, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al
602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Infórmeles a su familia y a sus proveedores si ha establecido instrucciones anticipadas. Entregue copias
de sus instrucciones anticipadas a las siguientes personas:
• Todos los proveedores encargados de su atención, incluido su proveedor de atención primaria (PCP).
• Personas a las que les ha otorgado un poder de representación para la atención médica o la atención
médica mental.
• Familiares o amigos de confianza que puedan ayudar a sus médicos y proveedores de salud conductual
a tomar decisiones por usted si usted no puede hacerlo.
Comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa para pedir más
información sobre las instrucciones anticipadas o para pedir ayuda para establecerlas.
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Mercy Maricopa Integrated Care
Pago de sus servicios de salud conductual
No se les puede facturar a las personas elegibles para el AHCCCS por los servicios de salud conductual
cubiertos. Si solicita un servicio que no sea un beneficio cubierto y firma una declaración en la cual acepta
pagar la factura, entonces tendrá que hacerse cargo del pago. Si recibe una factura por un servicio de salud
conductual cubierto, llame inmediatamente al proveedor que le envió la factura y proporciónele la dirección
de facturación de Mercy Maricopa:
Mercy Maricopa Integrated Care
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
Algunos miembros deberán pagar los copagos para determinados servicios, como se describe a continuación.
Copagos del AHCCCS
Algunas personas que reciben beneficios de Medicaid del AHCCCS deben pagar copagos para algunos
de los servicios médicos del AHCCCS que reciben.
*NOTA: Los copagos a los que se hace referencia en esta sección son los copagos que se cobran en virtud
de Medicaid (AHCCCS). Esto no significa que una persona esté exenta de los copagos de Medicare.
Las siguientes personas no deben pagar copagos:
• Personas menores de 19 años de edad.
• Personas con una enfermedad mental grave (SMI) comprobada por el Departamento de Servicios
de Salud de Arizona.
• Personas de hasta 20 años de edad elegibles para recibir los servicios del programa de Servicios de
rehabilitación infantil.
• Personas que sean miembros que requieran cuidados agudos y que residan en hogares de convalecencia
o centros residenciales, como un hogar de vida asistida, y solo cuando la afección médica del miembro
que requiera cuidados agudos requiera su hospitalización de otra manera. La exención de copagos para
los miembros que requieran cuidados agudos se limita a 90 días en un año de contrato.
• Personas inscritas en el Sistema de atención a largo plazo de Arizona (Arizona Long Term Care System, ALTCS).
• Personas que sean beneficiarios calificados de Medicare.
• Personas que reciben atención en un hospicio.
• Miembros que sean indios estadounidenses y que sean usuarios activos o anteriores del Servicio de Salud Indígena,
programas de salud tribales operados según la Ley Pública 93638 o programas de salud indígenas urbanos.
• Personas que participen en el Programa de tratamiento del cáncer de mama y cuello del útero (Breast and
Cervical Cancer Treatment Program, BCCTP).
• Personas que reciben servicios de bienestar infantil según el Título IV‑B por ser un niño en cuidado adoptivo
o que recibe asistencia para adopción o cuidado adoptivo según el Título IV‑E independientemente de la edad.
• Mujeres embarazadas y durante todo el período posparto.
• Personas en el grupo de adultos (por un tiempo limitado**).
**NOTA: Durante un tiempo limitado, las personas que sean elegibles en el grupo de adultos no pagarán
copagos. Los miembros del grupo de adultos incluyen a personas que hicieron la transición del Programa de
atención del AHCCCS y personas que tienen entre 19 y 64 años de edad, que no tienen derecho a Medicare,
que no son mujeres embarazadas, y que tienen ingresos iguales o inferiores al 133% del nivel federal de pobreza
(Federal Poverty Level, FPL) y que no son elegibles para el AHCCCS conforme a cualquier otra categoría. Se prevé
la aplicación de copagos para personas en el grupo de adultos con ingresos que superen el 106% del FPL.
Se les informará a los miembros sobre cualquier cambio en los copagos antes de que se implementen.
Mercy Maricopa Integrated Care
35
Además, no se aplican copagos por los siguientes servicios:
• Hospitalizaciones.
• Servicios de emergencias.
• Suministros y servicios de planificación familiar.
• Atención médica relacionada con el embarazo y para cualquier otra afección médica que pueda complicar
el embarazo, incluidos tratamientos para dejar de fumar para mujeres embarazadas.
• Visitas de bienestar y servicios preventivos, como prueba de Papanicolaou, colonoscopias y vacunas.
• Servicios para afecciones prevenibles causadas por proveedores.
• Servicios recibidos en la sala de emergencias.
Personas con copagos nominales (opcionales)
Es posible que las personas elegibles para el AHCCCS a través de cualquiera de los programas mencionados
a continuación deban pagar copagos nominales, a menos que:
1. Estén recibiendo uno de los servicios anteriores por los cuales no se puede cobrar un copago.
2. Formen parte de uno de los grupos anteriores para los cuales no se puede cobrar un copago.
Los copagos nominales también se denominan copagos opcionales. Si para un miembro se aplica un copago
nominal, un proveedor no podrá negarle el servicio si el miembro afirma que no puede pagar el copago. Es posible
que los miembros que formen parte de los siguientes programas deban pagarle un copago nominal a su proveedor:
• AHCCCS para familias con niños (1931)
• Seguro de transición para jóvenes adultos (Young Adult Transitional Insurance, YATI) para jóvenes
en cuidado adoptivo
• Asistencia estatal para la adopción de niños con necesidades especiales
• Personas que reciben el ingreso complementario administrado por el Seguro Social (SSI) a través
de la Administración del Seguro Social para personas que tienen 65 años de edad o más, son ciegas
o tienen discapacidades
• Solo asistencia médica con SSI (SSI Medical Assistance Only, SSI MAO) para personas que tienen 65 años
de edad o más, son ciegas o tienen discapacidades
• Libertad para trabajar (Freedom to Work, FTW)
Pídale a su proveedor que consulte su elegibilidad para saber qué copagos tendrá que pagar. También puede
averiguar esto llamando al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa. También puede
visitar www.MercyMaricopa.org para obtener más información.
Es posible que se les pida a los miembros del AHCCCS con copagos nominales que paguen los siguientes
copagos nominales para los servicios médicos:
Montos de los copagos nominales (opcionales) para algunos servicios médicos
Servicio
Medicamentos con receta
Servicios para pacientes externos para fisioterapia, terapia ocupacional y del habla
Consultas como paciente externo al médico u otro proveedor para la evaluación
y la administración de su atención
Copago
$2.30
$2.30
$3.40
Los proveedores médicos le pedirán que pague estos montos pero NO le negarán los servicios si usted no puede
pagar. Si usted no puede pagar su copago, dígaselo a su proveedor médico para que no se le nieguen los servicios.
Personas con copagos requeridos (obligatorios)
Para algunos miembros del AHCCCS se aplican copagos requeridos (u obligatorios) a menos que reciban uno
de los servicios anteriores por los que no se debe pagar un copago o que formen parte de uno de los grupos
anteriores para los cuales no se puede cobrar un copago. Los miembros con copagos requeridos tendrán que
36
Mercy Maricopa Integrated Care
pagar los copagos para recibir los servicios. Los proveedores pueden negarse a brindar sus servicios a estos
miembros si no pagan los copagos obligatorios. Los copagos obligatorios se cobran a las personas en familias
con hijos que ya no son elegibles debido a sus ingresos, también conocido como familias con Asistencia
médica de transición (Transitional Medical Assistance, TMA).
Los adultos que reciben la TMA tienen que pagar los copagos requeridos (u obligatorios) para recibir algunos
servicios médicos. Si usted actualmente participa en el Programa de TMA o si se convierte en elegible para
recibir los beneficios de TMA en el futuro, se le informará a través de un aviso del Departamento de Seguridad
Económica (Department of Economic Security, DES) o del AHCCCS. Los copagos para los miembros de la TMA
se mencionan a continuación.
Montos de copagos para las personas que reciben beneficios de la TMA
Servicio
Medicamentos con receta
Consultas como paciente externo al médico u otro proveedor para la evaluación
y la administración de su atención
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla
Procedimientos quirúrgicos voluntarios o no de emergencia para pacientes externos
Copago
$2.30
$4.00
$3.00
$3.00
Los farmacéuticos y proveedores médicos pueden negarse a prestarle servicios si no se pagan los copagos.
Límite del 5% en todos los copagos
La cantidad de copagos totales no puede ser superior al 5% de los ingresos totales de la familia (antes de
impuestos y deducciones) durante un trimestre calendario (enero a marzo, abril a junio, julio a septiembre
y octubre a diciembre). El límite del 5% se aplica tanto a los copagos nominales como a los requeridos.
La Administración del AHCCCS hará un seguimiento de los niveles de copago específicos de cada miembro
para identificar a los que hayan alcanzado el límite de copago del 5%. Si piensa que los copagos totales que
ha pagado superan el 5% de los ingresos trimestrales totales de su familia y el AHCCCS no le ha informado
esto, debe enviar copias de los recibos u otra evidencia de cuánto ha pagado a AHCCCS, 801 E. Jefferson,
Mail Drop 4600, Phoenix, Arizona 85034.
Si usted participa en este programa pero hay un cambio en su situación, comuníquese con la oficina local
del DES para pedir que se revise su elegibilidad. Los miembros pueden solicitar en cualquier momento que
se realice una reevaluación de su límite del 5% si se produce un cambio en su situación.
Copagos del ADHS/de la DBHS
Es posible que las personas no elegibles para los Titles 19/21 con una SMI comprobada deban pagar por sus
servicios de salud conductual. El monto del pago es un copago fijo de $3. Si usted cuenta con Medicare o
un seguro privado, tendrá que pagar el copago del ADHS/de la DBHS de $3 para los servicios cubiertos por
el ADHS/la DBHS o el copago que su seguro exija (si es menos de $3) para estos servicios. En otras palabras,
no tendrá que pagar un monto más alto por los servicios que el ADHS/la DBHS cubre solo porque tiene otro
seguro. Sin embargo, si usted recibe servicios a través de su seguro para los servicios o medicamentos que el
ADHS/la DBHS no cubre (consulte Matriz de servicios disponibles en la página 20), deberá pagar el copago u
otros cargos que su seguro exija.
Un servicio no cubierto es un servicio que no está disponible para usted. Se trata de un servicio que su
proveedor no estableció ni aprobó o de un servicio que no está cubierto por Mercy Maricopa. Los servicios
que recibe de un proveedor fuera de la red de proveedores son servicios no cubiertos, a menos que cuente
con una remisión de su proveedor. Si recibe un servicio no cubierto, es posible que tenga que pagarlo.
Antes de su cita para recibir servicios, Mercy Maricopa o su proveedor le informarán sobre cualquier pago
que tenga que realizar.
Mercy Maricopa Integrated Care
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Medicare y el seguro de salud a través del mercado federal de seguros de salud
Deberá informarle a Mercy Maricopa o a su proveedor sobre cualquier seguro de salud que tenga, que no sea el
AHCCCS. Esto incluye Medicare y el seguro de salud obtenido a través del mercado federal de seguros de salud.
Las personas con seguro de salud deben usar los beneficios de dicho seguro antes de que Mercy Maricopa
pague por los servicios. En ocasiones, Mercy Maricopa puede pagar el costo de los copagos por usted, mientras
que su seguro de salud se hace cargo del costo del servicio cubierto. Esto puede ocurrir incluso si usted recibe
servicios fuera de la red de proveedores de Mercy Maricopa.
Si hay algún cambio en su seguro de salud, debe informar de inmediato el cambio a Mercy Maricopa o a su proveedor.
Cobertura de Medicare
Algunas personas cuentan con un seguro de salud a través de Medicare y el AHCCCS. Si usted tiene un seguro
de salud de Medicare y AHCCCS, debe informárselo a Mercy Maricopa o a su proveedor. Usted puede obtener
algunos servicios de los proveedores de Medicare y otros de los proveedores de Mercy Maricopa. Es posible que
tenga que usar Medicare para recibir algunos servicios de salud conductual antes de poder utilizar su seguro de
salud del AHCCCS. Si usted participa en un Programa de ahorros de Medicare (Medicare Savings Program, MSP),
es posible que sus copagos, primas o deducibles de Medicare estén cubiertos. Mercy Maricopa o su proveedor
pueden ayudarlo a averiguar qué servicios cubrirá Medicare y cuáles cubrirá su seguro de salud del AHCCCS.
A veces, las personas con Medicare desean obtener servicios de un proveedor que no trabaja con Mercy Maricopa.
Esto se denomina obtener servicios fuera de la red de proveedores de Mercy Maricopa. Si usted decide obtener
los servicios de un proveedor fuera de la red de Mercy Maricopa, es posible que tenga que pagar el copago,
la prima o el deducible de Medicare. Esto no se aplica a los servicios de emergencia u otros servicios indicados
por su médico. Para obtener más información sobre proveedores fuera de la red, llame a Mercy Maricopa
al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
El AHCCCS no cubre los medicamentos con receta disponibles con la Parte D de Medicare en el caso de
las personas que tienen AHCCCS y Medicare. Las personas elegibles para Medicare deben obtener sus
medicamentos con receta a través de un plan de medicamentos con receta (Prescription Drug Plan, PDP) de la
Parte D de Medicare o de un plan de medicamentos con receta de Medicare Advantage (Medicare Advantage
Prescription Drug, MA‑PD). Estos planes cubren medicamentos de marca y genéricos. Si tiene Medicare, pero no
está inscrito en un plan de medicamentos de la Parte D de Medicare, el AHCCCS no pagará los medicamentos
con receta que pagaría la Parte D de Medicare. Es posible que usted tenga que hacerse cargo de sus
medicamentos con receta. Si tiene alguna pregunta acerca de este cambio, puede llamar al 1‑800‑MEDICARE
(TTY: 1‑877‑486‑2048) o visitar www.medicare.gov. Si desea recibir ayuda para elegir un plan, puede llamar
a Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711), o visitar www.MercyMaricopa.org.
Es posible que la Parte D de Medicare y el AHCCCS no cubran algunos medicamentos con receta. Mercy
Maricopa puede ayudarlo a obtener los medicamentos con receta que la Parte D de Medicare no cubre. Llame
a Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711), para consultar cómo obtener ayuda
para solicitar un medicamento de su plan de la Parte D de Medicare.
El AHCCCS cubre los medicamentos que son médicamente necesarios, asequibles y permitidos por la ley
federal y estatal. En el caso de los beneficiarios del AHCCCS con cobertura de Medicare, el AHCCCS no paga los
medicamentos que cubra Medicare ni el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de esos medicamentos.
El AHCCCS no cubre barbitúricos para tratar la epilepsia, el cáncer o problemas de salud mental ni tampoco cubre
benzodiazepinas para los miembros que tienen Medicare. Esto se debe a la ley federal exige que Medicare pague estos
medicamentos. Algunos de los nombres comunes de las benzodiacepinas y barbitúricos incluyen los siguientes:
Nombre genérico
Alprazolam
Diazepam
Lorazepam
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Marca
Xanax
Valium
Ativan
Mercy Maricopa Integrated Care
Nombre genérico
Clorazepato dipotásico
Clorhidrato de clordiazepóxido
Clonazepam
Oxazepam
Temazepam
Flurazepam
Fenobarbital
Mebaral
Marca
Tranxene
Librium
Klonopin
Serax
Restoril
Dalmane
Phenobarbital
Mephobarbital
El AHCCCS cubre barbitúricos para los miembros de Medicare que NO se utilicen para tratar la epilepsia,
el cáncer o enfermedades de salud mental crónicas.
Para obtener información sobre los copagos de los medicamentos que cubre el AHCCCS, lea la sección sobre
los copagos que comienza en la página 35.
El programa de subsidio por bajos ingresos (LIS)
La Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA) tiene un programa de subsidio por
bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS) que lo ayudará a pagar los costos de los medicamentos con receta de
la Parte D de Medicare. Este programa, también conocido como “Ayuda adicional” pagará la totalidad o parte
de la prima mensual, el deducible anual y el coseguro. Sin embargo, la “Ayuda adicional” no paga los copagos
de los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.
Si usted tiene cobertura a través del AHCCCS y Medicare, no tiene que solicitar la “Ayuda adicional”. Recibirá un
aviso de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) en
el que se le informará que usted recibe la “Ayuda adicional” y que no es necesario que la solicite.
Si usted participa en un Programa de ahorros de Medicare (MSP), no tiene que solicitar la “Ayuda adicional”.
Entre los MCS se incluyen los siguientes:
• Solo beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB)
• Solo beneficiario específico de bajos ingresos de Medicare (Specified Low Income Medicare Beneficiary, SLMB)
• Persona calificada (QI‑1)
También recibirá un aviso de los CMS mediante el cual se le informará que usted recibe la “Ayuda adicional”
y que no es necesario que la solicite.
Otras personas pueden obtener la “Ayuda adicional”. Si sus ingresos son inferiores al 150% del nivel federal
de pobreza (FPL) y usted no cuenta con cobertura a través del AHCCCS ni participa en un MCS, debe solicitar
la “Ayuda adicional”. Puede solicitar esta ayuda de diferentes formas. La Administración del Seguro Social
(SSA) ofrece una solicitud en papel en inglés y español. Puede completar dicha solicitud y enviarla por correo
a la SSA. También puede solicitar la “Ayuda adicional” llamando al 1‑800‑772‑1213 (TTY: 1‑800‑325‑0778).
Finalmente, puede presentar la solicitud en línea en el sitio web de la SSA: www.socialsecurity.gov. Las
solicitudes en línea están disponibles en 14 idiomas. Si necesita ayuda para solicitar la “Ayuda adicional”,
llame a Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Derechos y responsabilidades de salud conductual del miembro
Como miembro de Mercy Maricopa, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. A continuación, se
muestra una lista de esos derechos y responsabilidades. Es importante que usted entienda cada uno de estos
derechos y responsabilidades; si desea hablar con alguien acerca de estos derechos y responsabilidades, llame
al Departamento de Servicios para miembros al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Mercy Maricopa Integrated Care
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Sus derechos como miembro que recibe servicios de salud conductual
• Respeto y dignidad
‑ Reciba los servicios en un ambiente seguro.
‑ Sea tratado de forma justa y con respeto, independientemente de su raza, origen étnico, nacionalidad,
religión, discapacidad mental o física, género, sexo, edad, orientación sexual, capacidad de pago
o capacidad de hablar inglés.
‑ Usted puede obtener servicios de atención médica y de salud conductual que se ajusten a sus creencias
personales, su afección médica y sus orígenes en un idioma que entienda.
‑ Puede recibir servicios de interpretación sin costo alguno para usted si no habla inglés o tiene un problema
auditivo. Puede solicitar que se le proporcionen los materiales en otros formatos. Llame al Departamento
de Servicios para miembros para obtener asistencia al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
• Decisiones de tratamiento
‑ Elija un proveedor dentro de la red de proveedores de Mercy Maricopa y cambie sus proveedores asignados.
‑ Haga que su información de salud protegida se mantenga de manera confidencial, a menos que haya
un motivo por el que deba compartirse su información de salud (consulte la página 33 para conocer
los límites a la confidencialidad).
‑ Obtenga una segunda opinión por parte de un profesional de salud calificado dentro de la red u
obténgala fuera de la red sin ningún costo, en caso de que no haya otras opciones dentro de la red.
‑ Reciba información sobre las opciones y alternativas de tratamiento de manera que pueda
comprenderla y que le permita participar de las decisiones sobre su atención médica.
‑ Decida quién quiere que esté con usted durante el tratamiento y acepte o rechace los servicios
de tratamiento, a menos que dichos servicios hayan sido ordenados por un tribunal.
‑ Conozca el costo de un servicio que elige pero que Mercy Maricopa no cubre.
‑ Reciba, inspeccione y modifique sus registros médicos sin costo (para obtener más información,
consulte la página 33).
‑ Libérese de cualquier forma de limitación o aislamiento utilizados como medio de coerción, disciplina,
conveniencia o represalia.
• Reclamos y derechos legales
‑ Presente un reclamo, una queja o una apelación acerca del Departamento de Servicios de Salud de
Arizona, Mercy Maricopa o los proveedores de Mercy Maricopa sin sufrir ninguna sanción.
‑ Realice una instrucción anticipada y sepa cómo hacer que otra persona tome decisiones médicas
por usted si no puede hacerlo usted mismo.
‑ Tiene los mismos derechos civiles y legales que todos los demás.
• Más información
‑ Sobre sus derechos y protecciones.
‑ Sobre el monto, la duración y el alcance de sus beneficios.
‑ Sobre los criterios que se utilizan para tomar decisiones acerca de su salud y su cobertura.
‑ Sobre los límites en su elección entre proveedores de la red y la medida en que puede obtener beneficios
de proveedores fuera de la red, y cómo hacerlo.
‑ Sobre cómo y dónde tener acceso a servicios, incluido cualquier nivel de costo compartido o copagos necesarios.
‑ Sobre el proceso para obtener servicios, incluidos los requisitos de aprobación y los criterios utilizados
para tomar decisiones acerca de los servicios que puede obtener.
‑ Sobre los procedimientos y plazos de reclamos, quejas, apelaciones y audiencias imparciales.
‑ Sobre los servicios de emergencia:
• Su derecho a utilizar cualquier hospital o centro de atención de emergencia sin aprobación previa.
• Una descripción sobre qué es una afección médica de emergencia y cómo obtener servicios de
emergencia y posestabilización.
• Cómo se brinda la cobertura fuera del horario de atención y las normas de la atención de posestabilización.
‑ Sobre la estructura y el funcionamiento del Departamento de Servicios de Salud de Arizona/la División
de Servicios de Salud Conductual (ADHS/DBHS) o los contratistas del ADHS/de la DBHS (aplicables
a todos los miembros del AHCCCS).
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Mercy Maricopa Integrated Care
‑ Sobre los planes de incentivo de médicos (incluido el efecto del plan en el uso de servicios de remisión,
los tipos de acuerdos de compensación que utiliza el plan, si se necesita el seguro de exceso
de siniestralidad y un resumen de los resultados de la encuesta a los miembros).
También tiene derecho a solicitar un Manual para miembros actualizado una vez por año y un Directorio de
proveedores actualizado en cualquier momento y sin costo para usted. El Directorio de proveedores contiene el
nombre, la ubicación, el número de teléfono y el horario de atención de las siguientes personas e instituciones:
• Los proveedores actuales de su área de servicio.
• Los proveedores que hablan en un idioma que no sea inglés y los idiomas que hablan.
• Los proveedores de su área de servicio que no aceptan miembros nuevos.
• Los proveedores y hospitales que ofrecen servicios de emergencia y posestabilización.
• Los centros y hospitales de atención de urgencia que ofrecen servicios fuera del horario de atención,
en fines de semana y días feriados.
Para solicitar esta información, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa
al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Sus responsabilidades como miembro
• Respeto
‑ Respete a los médicos, los farmacéuticos, el personal y las personas que le brindan servicios.
• Divulgación de la información
‑ Muestre su identificación de miembro o identifíquese como miembro de Mercy Maricopa ante los
proveedores de atención médica antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy
Maricopa, muéstrele a su médico o farmacéutico las dos identificaciones del seguro.
‑ Si no comprende su afección médica o su plan de tratamiento, pídale a su médico que se lo explique.
‑ Dígale a sus médicos o a su administrador de casos acerca de cualquier otro seguro que pueda tener
y solicite otros beneficios para los que pueda ser elegible.
‑ Informe a sus médicos y a su administrador de casos todos los datos acerca de sus problemas de
salud, enfermedades anteriores, las hospitalizaciones, todos los medicamentos, las vacunas y demás
inquietudes de salud.
‑ Notifique a Mercy Maricopa si, en cualquier momento, siente que un proveedor u otro miembro no está
utilizando los beneficios del plan de salud correctamente.
‑ Informe cambios como la cantidad de miembros de su familia, su dirección, su número de teléfono o sus
activos y otros aspectos que pueden afectar su elegibilidad a su administrador de casos, al Departamento
de Servicios para miembros de Mercy Maricopa o al entrevistador de la oficina donde solicitó el AHCCCS.
• Participación en la recuperación
‑ Conozca el nombre de sus médicos o de su administrador de casos.
‑ Participe de la creación de su plan de servicios.
‑ Siga las instrucciones acordadas entre usted y sus médicos, incluidas las instrucciones de los enfermeros
y otros profesionales de salud.
• Citas
‑ Programe las citas durante el horario de atención cuando sea posible en lugar de usar atención de urgencia o emergencia.
• Concurra a sus citas y hágalo a tiempo. Llame al consultorio de su PCP previamente cuando no podrá
asistir a sus citas. También puede comunicarse con Mercy Maricopa si desea recibir ayuda para programar,
cambiar o cancelar sus citas.
Las personas elegibles para los Titles 19/21 también tienen las siguientes responsabilidades:
• Proteger su identificación de miembro.
• No hacer un mal uso de su identificación de miembro, incluido el préstamo, la venta o la entrega de su
identificación a otras personas, lo que puede ocasionar la pérdida de su elegibilidad o la presentación
de acciones legales.
• Guardar y no tirar su identificación de miembro.
Mercy Maricopa Integrated Care
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Representante o defensor designado
Defender sus derechos puede ser complicado. A veces, es útil tener a una persona con usted que respalde
su punto de vista. Si usted tiene una enfermedad mental grave comprobada, tiene derecho a tener un
representante designado que lo ayude a proteger sus derechos y a comunicar sus necesidades de servicio.
¿Quién es un representante o defensor designado?
Un representante designado puede ser un padre, tutor, amigo, par defensor, pariente, defensor de derechos
humanos, miembro de un Comité de Derechos Humanos, defensor del Sistema Estatal de Protección y Defensa
o cualquier otra persona que pueda ayudarlo a proteger sus derechos y comunicar sus necesidades de servicio.
¿Cuándo puede ayudarme un representante designado?
Tiene derecho a que un representante designado lo ayude a proteger sus derechos y comunicar sus
necesidades de servicio durante cualquier reunión acerca de su plan de servicios o su plan de tratamiento
para pacientes internados y de alta. Su representante designado también debe recibir un aviso por escrito que
informe la hora, la fecha y la ubicación de las reuniones acerca de su plan de servicios o su plan de tratamiento
para pacientes internados y de alta, y su representante designado debe ser invitado a dichas reuniones.
Tiene derecho a que un representante designado lo ayude a presentar una apelación por el tratamiento
recibido, su plan de servicios o su plan de tratamiento para pacientes internados y de alta, o a que asista
a la conferencia informal o a la audiencia administrativa con usted a fin de proteger sus derechos y comunicar
sus necesidades de servicio.
Tiene derecho a que un representante designado lo ayude a presentar una queja. El representante designado
también puede acudir a la reunión con el investigador, a la conferencia informal o a la audiencia administrativa
con usted a fin de proteger sus derechos y comunicar sus necesidades de servicio.
Si tiene alguna pregunta acerca de los representantes designados, llame al Departamento de Servicios para
miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711) o a la oficina de Derechos
Humanos del ADHS/de la DBHS al 602‑364‑4585 o 1‑800‑421‑2124. Las personas sordas o con dificultades
auditivas pueden llamar al Servicio de retransmisión de Arizona al 711 o 1‑800‑367‑8939 para obtener ayuda
para comunicarse con la División Servicios de Salud Conductual.
Reclamos, quejas y apelaciones del miembro
Reclamos acerca de la atención del miembro
Si no está satisfecho con la atención que recibe, trate de resolver cualquier problema en el nivel más bajo
posible hablando con su proveedor o con Mercy Maricopa.
¿Qué es un reclamo formal y cómo puedo presentar uno?
Un reclamo formal es una declaración documentada que expresa que no está satisfecho con algún aspecto
de su atención. Los motivos de los reclamos pueden incluir aspectos como los siguientes:
• La calidad de la atención o los servicios recibidos.
• Un desacuerdo con la denegación del procesamiento de una apelación como acelerada.
• La falta de respeto de los derechos de una persona por parte de un proveedor.
• El maltrato hacia usted por parte de un proveedor o del empleado de un proveedor.
Los reclamos formales pueden realizarse de manera verbal o por escrito. Puede llamar o escribir a la siguiente dirección:
Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa
602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711)
Horario de atención: Durante las 24 horas, los 7 días de la semana
Dirección de correo postal
Mercy Maricopa Integrated Care
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
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Mercy Maricopa Integrated Care
Si realiza su reclamo por teléfono, se lo considerará en ese momento. En el caso de los reclamos presentados
por escrito, se le notificará que su reclamo fue recibido en el plazo de 5 días hábiles. Se le debe proporcionar
una decisión respecto de los resultados de su reclamo de manera oportuna. La mayoría de los reclamos se
resolverán en el plazo de 10 días hábiles, pero en ningún caso después de los 90 días.
Algunos problemas exigen que presente una apelación en lugar de un reclamo formal. Este proceso se
describe en la sección denominada “Qué es una apelación y cómo puedo presentar una”. Estos problemas
incluyen los siguientes:
• El rechazo o la aprobación limitada de un servicio solicitado por su proveedor o equipo clínico.
• La reducción, suspensión o finalización de un servicio que estaba recibiendo.
• La denegación parcial o total del pago de un servicio.
• El incumplimiento en la provisión de servicios de manera oportuna.
• El incumplimiento de los plazos para resolver una apelación o un reclamo.
• La denegación de una solicitud de servicios fuera de la red de proveedores cuando dichos servicios
no se encuentran disponibles dentro de la red de proveedores.
Si usted tiene una enfermedad mental grave (SMI) comprobada, puede presentar una queja o una solicitud de
investigación si considera que se están violando sus derechos. Consulte la sección “Queja o solicitud de investigación
para personas que tienen una enfermedad mental grave comprobada” para obtener más información.
Queja o solicitud de investigación para miembros que tienen una enfermedad mental
grave comprobada
El proceso de queja o solicitud de investigación de SMI se aplica únicamente a personas adultas que tienen una
enfermedad mental grave comprobada y a cualquier servicio de salud conductual recibido por el miembro.
Puede presentar una queja o solicitud de investigación si considera lo siguiente:
• Que se han violado sus derechos.
• Que el personal o algún proveedor ha abusado de usted o lo ha maltratado.
• Que ha sido sujeto a un entorno de tratamiento peligroso, ilegal o inhumano.
Tiene 12 meses desde el momento en que ocurrió la violación de derechos para presentar una queja o
solicitud de investigación de SMI que tenga que ver con cualquier servicio de salud conductual que recibió.
Puede presentar una queja o solicitud de investigación de manera oral o escrita. Los formularios de queja
o solicitud de investigación pueden solicitarse a Mercy Maricopa y a los proveedores de servicios de salud
conductual. Puede pedirle ayuda al personal para presentar su queja. Comuníquese con las siguientes
personas para presentar su queja o solicitud de investigación oral o escrita:
Departamento del Sistema de Quejas de Mercy Maricopa, 602‑586‑1719 o 1‑866‑386‑5794.
Las personas con dificultades auditivas pueden llamar al Servicio de Retransmisión de Arizona al 711
o 1‑800‑367‑8939 para obtener ayuda para comunicarse con la División Servicios de Salud Conductual.
Para presentar una apelación por escrito, escriba a la siguiente dirección:
Mercy Maricopa Integrated Care
Attn: Grievance and Appeals
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
Cualquier queja que se relacione con el abuso físico, el abuso sexual o la muerte de una persona debe
presentarse ante el ADHS/la DBHS. Para presentar una queja oral o escrita relacionada con el abuso físico,
el abuso sexual o la muerte de una persona, comuníquese con la Oficina de Quejas y Apelaciones del ADHS/
de la DBHS, 150 North 18th Ave., Ste. 230, Phoenix, AZ 85007 o llame al 1‑800‑421‑2124 o 602‑364‑4575.
Las personas sordas o con dificultades auditivas pueden llamar al Servicio de Retransmisión de Arizona al 711
o 1‑800‑367‑8939 para obtener ayuda para comunicarse con la División Servicios de Salud Conductual.
Mercy Maricopa Integrated Care
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El ADHS/la DBHS o Mercy Maricopa le enviarán una carta en el plazo de 5 días desde la recepción de su
formulario de queja o solicitud de investigación. En esta carta, se le informará cómo se administrará su queja
o solicitud de investigación.
Si habrá una investigación, en la carta encontrará el nombre del investigador. El investigador se comunicará
con usted para conocer más acerca de su queja o solicitud de investigación. Luego, el investigador se
comunicará con la persona que usted cree que es responsable de la violación de sus derechos. Además, el
investigador recopilará cualquier otra información que necesite para determinar si se violaron sus derechos.
En el plazo de 35 días desde la asignación del investigador a la investigación, recibirá una decisión por
escrito respecto de los hallazgos, las conclusiones y las recomendaciones de la investigación, a menos que
se haya solicitado una extensión. También se le informará su derecho a apelar si no está de acuerdo con las
conclusiones de la investigación.
Si presenta una queja o solicitud de investigación, la calidad de su atención no sufrirá ninguna consecuencia.
Aviso de acción
Se le enviará una carta de Aviso de acción en caso de que Mercy Maricopa decida que no puede aprobarse un
servicio solicitado o si se reduce, suspende o finaliza un servicio existente. En la carta, se le informará lo siguiente:
• Qué medida se tomó y por qué motivo.
• Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo.
• Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo.
• Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo.
• Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible
que deba pagar los costos de los servicios.
Si recibe una carta de Aviso de acción que no le informa los datos anteriores, puede llamar a Mercy Maricopa
o presentar un reclamo acerca de la calidad de la carta.
Revisaremos la carta y, de ser necesario, escribiremos una nueva que explique mejor la acción tomada. Si aún
así no comprende la carta, tiene derecho a comunicarse con la Administración médica del AHCCCS.
Apelaciones de los miembros
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una solicitud formal de revisar una acción o decisión relacionada con sus servicios
de salud conductual.
Existen 3 tipos de apelaciones en función de qué se está apelando y quién está presentando la apelación.
Los 3 tipos de apelaciones son los siguientes:
• Apelaciones de los miembros elegibles para los Titles 19/21 del AHCCCS, página 45.
• Apelaciones de miembros que tienen una enfermedad mental grave comprobada, página 47.
• Apelaciones de miembros que no están inscritos como personas con enfermedad mental grave
y no son elegibles para los Titles 19/21, página 48.
Excepciones y apelaciones de la Parte D de Medicare
Todo plan de la Parte D de Medicare debe tener un proceso de excepciones y apelaciones. Si tiene la cobertura
de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare y presenta una excepción o apelación, es posible
que pueda recibir un medicamento con receta que, normalmente, no está cubierto por su plan de la Parte D.
Comuníquese con su plan de la Parte D para obtener ayuda en la presentación de una excepción o apelación
respecto de su cobertura de medicamentos con receta.
¿Cómo puedo presentar una apelación?
Las apelaciones pueden presentarse de manera oral o escrita ante Mercy Maricopa en el plazo de 60 días
después de la fecha de un Aviso de acción o de un Aviso de decisión y derecho a apelar (miembros inscritos)
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Mercy Maricopa Integrated Care
y en el plazo de 60 días desde la recepción de un Aviso de acción (miembros de FFS). Los miembros de “FFS”,
o de tarifa por servicio (Fee for Service), son aquellos miembros que reciben servicios de una TRBHA. Todos los
demás miembros que reciben servicios de una RBHA son “miembros inscritos”. El Aviso de acción y el Aviso de
decisión y derecho a apelar son cartas escritas que le informan sobre un cambio en sus servicios. La apelación
acelerada se resolverá más rápidamente que una apelación estándar debido a las necesidades de salud
conductual urgentes de la persona que presenta la apelación. Comuníquese con el Departamento de Servicios
para miembros de Mercy Maricopa o con su proveedor para consultar si su apelación será acelerada.
Usted o su representante legal pueden presentar una apelación. Un representante autorizado, incluido el
proveedor, también puede presentar una apelación por usted con su permiso escrito. También puede obtener
ayuda con la presentación de una apelación sin intermediarios.
Para presentar una apelación oralmente o para obtener ayuda con la presentación de una apelación por escrito,
llame al Departamento del Sistema de Quejas de Mercy Maricopa al 602‑586‑1719 o 1‑866‑386‑5794.
Para presentar una apelación por escrito, escriba a la siguiente dirección:
Mercy Maricopa Integrated Care
Attn: Grievance and Appeals
Mercy Maricopa Integrated Care
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
Recibirá un aviso por escrito que le informará que su apelación fue recibida en el plazo de 5 días hábiles. Si su
apelación es acelerada, recibirá un aviso que le informará que su apelación fue recibida en el plazo de 1 día
hábil. Si Mercy Maricopa decidió que su apelación no necesita ser acelerada, dicha apelación seguirá los plazos
de la apelación estándar. Mercy Maricopa hará esfuerzos razonables para proporcionarle un aviso oral oportuno
respecto de la decisión de no acelerar su apelación y de realizar el seguimiento en el plazo de 2 días hábiles.
Apelaciones para miembros elegibles para los Titles 19/21 del AHCCCS
Si es elegible para los Titles 19/21 del AHCCCS, tiene derecho a solicitar una revisión de las siguientes acciones:
• El rechazo o la aprobación limitada de un servicio solicitado por su proveedor o equipo clínico.
• La reducción, suspensión o finalización de un servicio que estaba recibiendo.
• La denegación parcial o total del pago de un servicio.
• El incumplimiento en la provisión de servicios de manera oportuna.
• El incumplimiento de los plazos para resolver una apelación o un reclamo.
• La denegación de una solicitud de servicios fuera de la red de proveedores cuando dichos servicios
no se encuentran disponibles dentro de la red de proveedores.
¿Qué sucede después de presentar una apelación?
Como parte del proceso de apelación, tiene derecho a proporcionar evidencia que respalde su apelación.
Puede proporcionar la evidencia ante la RBHA o el ADHS/la DBHS en persona o por escrito. A fin de prepararse
para su apelación, puede examinar el archivo de su caso, los registros médicos y otros documentos y registros
que puedan utilizarse antes y durante el proceso de apelación, siempre y cuando los documentos no estén
protegidos de la divulgación por ley. Si desea revisar estos documentos, comuníquese con su proveedor
o con Mercy Maricopa. La evidencia que proporcione a la RBHA o al ADHS/a la DBHS se utilizará para decidir
la resolución de la apelación.
¿Cómo se resuelve mi apelación?
La RBHA o el ADHS/la DBHS debe brindarle una decisión, que se denomina Aviso de resolución de apelación
en persona o por correo certificado en el plazo de 30 días desde la recepción de su apelación en el caso de las
apelaciones estándar o en el plazo de 3 días hábiles para las apelaciones aceleradas. El Aviso de resolución de
apelación es una carta escrita donde se le informan los resultados de su apelación.
Mercy Maricopa Integrated Care
45
Los plazos en que la T/RBHA o su proveedor deben proporcionarle el Aviso de resolución de apelación pueden
extenderse hasta los 14 días. Usted, Mercy Maricopa o el proveedor pueden solicitarle más tiempo a fin de
recopilar más información. Si Mercy Maricopa o el proveedor le solicitan más tiempo, se le enviará un aviso por
escrito respecto del motivo del retraso.
El Aviso de resolución de apelación le informará lo siguiente:
• Los resultados del proceso de apelación.
• La fecha en que se completó el proceso de apelación.
Si se denegó su apelación, en parte o totalmente, el Aviso de resolución de apelación también le informará
lo siguiente:
• Cómo puede solicitar una audiencia imparcial estatal.
• Cómo solicitar la continuación de los servicios durante el proceso de la audiencia imparcial estatal,
en caso de que corresponda.
• El motivo por el que se denegó su apelación y los motivos legales que se tuvieron en cuenta para rechazar
su apelación.
• La posibilidad de que deba pagar los servicios que reciba durante el proceso de audiencia imparcial estatal
si se deniega su apelación en la audiencia imparcial estatal.
¿Qué puedo hacer si no estoy satisfecho con los resultados de mi apelación?
Puede solicitar una audiencia imparcial estatal si no está satisfecho con los resultados de una apelación.
Si su apelación fue acelerada, puede solicitar una audiencia imparcial estatal acelerada. TIENE DERECHO
A QUE UN REPRESENTANTE DE SU ELECCIÓN LO ASISTA EN LA AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL.
¿Cómo puedo solicitar una audiencia imparcial estatal?
Debe solicitar la audiencia imparcial estatal por escrito en el plazo de 30 días desde la recepción del Aviso de
resolución de apelación. Esto incluye las solicitudes tanto estándares como aceleradas de audiencia imparcial
estatal. Las solicitudes de audiencias imparciales estatales deben enviarse a la siguiente dirección:
Mercy Maricopa Integrated Care
Attn: Grievance and Appeals
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
¿Cuál es el proceso de mi audiencia imparcial estatal?
Recibirá un Aviso de audiencia imparcial estatal con, al menos, 30 días de anticipación a la fecha programada
para su audiencia. El Aviso de audiencia imparcial estatal es una carta escrita que le informará lo siguiente:
• La hora, el lugar y la naturaleza de la audiencia.
• El motivo de la audiencia.
• La autoridad legal y jurisdiccional que exige la audiencia.
• Las leyes específicas que se relacionan con la audiencia.
¿Cómo se resuelve mi audiencia imparcial estatal?
En el caso de las audiencias imparciales estatales estándares, recibirá una Decisión del director del AHCCCS antes
de los 90 días después de la primera presentación de su apelación. Este período de 90 días no incluye lo siguiente:
• Cualquier extensión de plazos que haya solicitado.
• La cantidad de días entre la fecha en que recibió el Aviso de resolución de apelación y la fecha en que
presentó su solicitud de audiencia imparcial estatal.
La Decisión del director del AHCCCS le brindará el resultado de la audiencia imparcial estatal y la decisión final
acerca de sus servicios.
En el caso de las audiencias imparciales estatales estándares, recibirá la Decisión escrita del director del
AHCCCS en el plazo de 3 días hábiles desde la fecha en que el AHCCCS reciba su archivo del caso y apele la
información de la RBHA o del ADHS/de la DBHS. El AHCCCS también tratará de llamarlo para notificarle sobre
la Decisión del director del AHCCCS.
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Mercy Maricopa Integrated Care
¿Continuarán mis servicios durante el proceso de apelación o audiencia imparcial estatal?
Puede solicitar que los servicios que ya estaba recibiendo continúen durante el proceso de apelación o de
audiencia imparcial estatal. Si desea seguir recibiendo los mismos servicios, debe solicitarlo por escrito. Si el
resultado de la apelación o la audiencia imparcial estatal es aceptar la medida de finalizar o reducir sus servicios,
es posible que deba pagar los servicios recibidos durante el proceso de apelación de audiencia imparcial estatal.
Apelaciones para miembros que tienen una enfermedad mental grave comprobada
Las personas que solicitan una determinación de enfermedad mental grave y las personas que se ha determinado que
tendrán una enfermedad mental grave pueden apelar el resultado de una enfermedad mental grave comprobada.
Las personas que tienen una enfermedad mental grave comprobada también pueden apelar las siguientes
decisiones adversas:
• Elegibilidad inicial para los servicios de SMI.
• Una decisión respecto de las tarifas o las exenciones.
• El informe de evaluación y los servicios recomendados en el plan de servicios o el tratamiento
o plan de alta individual.
• La negación, reducción, suspensión o finalización de cualquier servicio cubierto financiado con fondos
que no sean de los Titles 19/211.
• La capacidad de tomar decisiones, la necesidad de un tutor o de otros servicios de protección,
o la necesidad de asistencia especial.
• La decisión de que la persona ya no es elegible para los servicios de SMI.
• Una determinación de Evaluación de Preadmisión y Revisión del Residente (Preadmission Screening
and Resident Review, PASRR) en el contexto de una evaluación de preadmisión o una revisión anual del
residente, que tenga un efecto adverso sobre la persona.
¿Qué sucede después de presentar una apelación?
Si presenta una apelación, recibirá un aviso por escrito donde se le informará que se recibió su apelación en
el plazo de 5 días hábiles desde la recepción por parte de Mercy Maricopa. Tendrá una conferencia informal
con la RBHA en el plazo de 7 días hábiles desde la presentación de la apelación. La conferencia informal
debe realizarse a una hora y en un lugar convenientes para usted. Tiene derecho a elegir un representante
designado que lo ayudará durante la conferencia. Usted y cualquier otro participante recibirá la información
sobre la hora y el lugar de la conferencia por escrito con, al menos, dos días de anticipación a la conferencia.
Si no puede acudir a la conferencia en persona, puede participar por teléfono.
En el caso de una apelación acelerada, recibirá un aviso escrito donde se le informará que se recibió su
apelación en el plazo de 1 día hábil desde la recepción por parte de Mercy Maricopa, y la conferencia informal
debe realizarse en el plazo de 2 días hábiles desde la presentación de la apelación.
Si la apelación se resuelve en su favor en la conferencia informal, recibirá un aviso por escrito donde se
describe el motivo de la apelación, los problemas involucrados, la resolución que se alcanzó y la fecha en que
se implementará dicha resolución. Si no se alcanza una resolución de la apelación durante esta conferencia
informal, y si la apelación no se relaciona con su elegibilidad para los servicios de salud conductual, el próximo
paso es una segunda conferencia informal ante el ADHS/la DBHS. Esta segunda conferencia informal debe
tener lugar en el plazo de 15 días desde la presentación de la apelación. Si la apelación debe ser acelerada,
la segunda conferencia informal debe tener lugar en el plazo de 2 días hábiles desde la presentación de la
apelación. Tiene derecho a no realizar esta segunda conferencia informal.
Si no se llega a una resolución de la apelación durante la segunda conferencia informal o si solicitó que no se
realice la segunda conferencia informal, se le brindará información acerca de cómo obtener una audiencia
administrativa. Las apelaciones de determinaciones de elegibilidad para enfermedad mental grave pasan
directamente al proceso de audiencia administrativa si no se resuelve en la primera conferencia informal y no
se realiza la segunda conferencia informal. La Oficina de Quejas y Apelaciones del ADHS/de la DBHS administra
las solicitudes de audiencias administrativas.
Las personas que tienen una enfermedad mental grave comprobada no pueden apelar una decisión de denegar, suspender
o finalizar los servicio que ya no están disponibles debido a una reducción en la financiación estatal.
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Mercy Maricopa Integrated Care
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¿Continuarán mis servicios durante el proceso de apelación?
Si presenta una apelación, seguirá recibiendo cualquier servicio que ya estaba recibiendo a menos que
un médico calificado decida que reducir o finalizar los servicios es lo mejor para usted, o si usted acepta por
escrito la reducción o finalización de los servicios. Si la apelación no se decide en su favor, es posible que
Mercy Maricopa le solicite pagar los servicios que recibió durante el proceso de apelación.
Apelaciones para miembros que no tienen una enfermedad mental grave comprobada
y no son elegibles para los Titles 19/21
Si no es elegible para los Titles 19/21 (AHCCCS) y no tiene una enfermedad mental grave comprobada, puede
apelar las acciones o decisiones relacionadas con las decisiones sobre los servicios de salud conductual que
necesita y que están disponibles a través de Mercy Maricopa.
¿Qué sucede después de presentar una apelación?
Como parte del proceso de apelación, tiene derecho a proporcionar evidencia que respalde su apelación. Puede
proporcionar evidencia ante la RBHA o el ADHS/la DBHS en persona o por escrito. A fin de prepararse para su
apelación, puede examinar el archivo de su caso, los registros médicos y otros documentos y registros que puedan
utilizarse antes y durante el proceso de apelación, siempre y cuando los documentos no estén protegidos de la
divulgación por ley. Si desea revisar estos documentos, comuníquese con su proveedor o con Mercy Maricopa.
La evidencia que proporcione a la RBHA o al ADHS/a la DBHS se utilizará para decidir la resolución de la apelación.
¿Cómo se resuelve mi apelación?
La RBHA o el ADHS/la DBHS debe brindarle un Aviso de resolución de apelación en persona o por correo
certificado en el plazo de 30 días desde la recepción de su apelación. El Aviso de resolución de apelación
es una carta escrita donde se le informan los resultados de su apelación.
Los plazos en que la T/RBHA o su proveedor deben proporcionarle el Aviso de resolución de apelación pueden
extenderse hasta los 14 días. Usted, Mercy Maricopa o el proveedor pueden solicitarle más tiempo a fin de
recopilar más información. Si Mercy Maricopa o el proveedor le solicitan más tiempo, se le enviará un aviso por
escrito respecto del motivo del retraso.
El Aviso de resolución de apelación le informará lo siguiente:
• Los resultados del proceso de apelación.
• La fecha en que se completó el proceso de apelación.
Si se denegó su apelación, en parte o totalmente, el Aviso de resolución de apelación también le informará
lo siguiente:
• Cómo puede solicitar una audiencia imparcial estatal.
• El motivo por el que se denegó su apelación y los motivos legales que se tuvieron en cuenta para rechazar
su apelación.
¿Qué puedo hacer si no estoy satisfecho con los resultados de mi apelación?
Puede solicitar una audiencia imparcial estatal si no está satisfecho con los resultados de una apelación.
¿Cómo puedo solicitar una audiencia imparcial estatal?
Debe solicitar la audiencia imparcial estatal por escrito en el plazo de 30 días desde la recepción del Aviso de
resolución de apelación. Las solicitudes de audiencias imparciales estatales deben enviarse a la siguiente dirección:
Mercy Maricopa Integrated Care
Attn: Grievance and Appeals
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
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Mercy Maricopa Integrated Care
¿Cuál es el proceso de mi audiencia imparcial estatal?
Recibirá un Aviso de audiencia imparcial estatal con, al menos, 30 días de anticipación a la fecha programada
para su audiencia. El Aviso de audiencia imparcial estatal es una carta escrita que le informará lo siguiente:
• La hora, el lugar y la naturaleza de la audiencia.
• El motivo de la audiencia.
• La autoridad legal y jurisdiccional que exige la audiencia.
• Las leyes específicas que se relacionan con la audiencia.
¿Cómo se resuelve mi audiencia imparcial estatal?
En el caso de las audiencias imparciales estatales estándares, recibirá una decisión del director del ADHS
antes de los 90 días después de que presentó originariamente su apelación. Este período de 90 días no incluye
lo siguiente:
• Cualquier extensión de plazos que haya solicitado.
• La cantidad de días entre la fecha en que recibió el Aviso de resolución de apelación y la fecha en que
presentó su solicitud de audiencia imparcial estatal.
La decisión del director del ADHS le brindará el resultado de la audiencia imparcial estatal y la decisión final
acerca de sus servicios.
La visión de Arizona para la prestación de servicios de salud conductual
Todos los servicios de salud conductual se prestan de acuerdo con los principios del sistema del ADHS/de la DBHS.
El ADHS/la DBHS apoyan un sistema de prestación de servicios de salud conductual que incluye lo siguiente:
• Fácil acceso a la atención.
• Participación del paciente que recibe servicios de salud conductual y de los miembros de su familia.
• Colaboración con la comunidad en general.
• Innovación efectiva.
• Expectativa de mejora.
• Competencia cultural.
Los doce principios para la prestación de servicios a niños:
1. Colaboración con el niño y la familia:
• El respeto y la colaboración activa con el niño y los padres es la piedra angular para lograr resultados
positivos de salud conductual.
• Los padres y los niños son tratados como socios en el proceso de evaluación y la planificación, prestación y evaluación de los servicios de salud conductual; sus preferencias se toman en serio.
2. Resultados funcionales:
• Los servicios de salud conductual se diseñan e implementan para ayudar a los niños a alcanzar el éxito
en la escuela, vivir con sus familias, evitar la delincuencia y convertirse en adultos estables y productivos.
• La implementación del plan de servicios de salud conductual estabiliza la condición del niño y reduce
al mínimo los riesgos de seguridad.
3. Colaboración con otras personas:
• Cuando varias agencias y varios sistemas participan en la atención de un niño, se desarrolla una
evaluación conjunta y se implementa de manera colaborativa un plan de servicios de salud conductual
establecido en conjunto.
• Equipos centrados en el cliente planifican y prestan los servicios.
• El equipo para cada niño incluye al niño, a los padres y a los padres adoptivos, y a cualquier persona
importante en la vida del niño que el niño y los padres inviten a participar. El equipo también incluye a todas
las demás personas necesarias para desarrollar un plan efectivo, incluido, según corresponda, el maestro
del niño, el trabajador social del DCS o DDD del niño y el funcionario de libertad condicional del niño.
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• El equipo:
a) Desarrolla una evaluación común de las fortalezas y necesidades de la familia y del niño.
b) Desarrolla un plan de servicio individualizado.
c) Supervisa la implementación del plan.
d) Hace ajustes en el plan si este no está resultando.
4. Servicios accesibles:
• Los niños tienen acceso a una gama completa de servicios de salud conductual, que sean suficientes
para garantizar que reciban el tratamiento que necesitan.
• Se proporcionan servicios de administración de casos, según sea necesario.
• Los planes de servicios de salud conductual identifican el tipo de transporte que los padres y el niño necesitan
para tener acceso a los servicios de salud conductual, y cómo se proporcionará esa asistencia de transporte.
• Los servicios de salud conductual se adaptan o crean cuando se necesitan pero no están disponibles.
5. Mejores prácticas:
• Los servicios de salud mental están a cargo de personas competentes, capacitadas y supervisadas.
• Los servicios de salud mental se brindan de conformidad con las pautas adoptadas por la ADHS, que incorporan “mejores prácticas” basadas en la evidencia.
• Los planes de servicios de salud conductual identifican y abordan de forma adecuada los síntomas de
conductas que se consideran reacciones ante la muerte de un familiar, abuso o negligencia, trastornos del
aprendizaje, y otras circunstancias traumáticas o aterradoras similares, problemas de abuso de sustancias,
las necesidades especiales de salud conductual de niños que tienen discapacidades del desarrollo, conducta
sexual inadaptada, incluidas conducta abusiva y conducta de riesgo, y la necesidad de estabilidad y de
fomentar la permanencia en la vida de los miembros, en especial en los miembros en cuidado adoptivo.
• Los servicios de salud conductual se evalúan de forma continua y se modifican si no permiten lograr
los resultados deseados.
6. Entorno más adecuado:
• En la medida posible, los niños reciben los servicios de salud conductual en su hogar y en la comunidad.
• Los servicios de salud conductual se proporcionan en el entorno más integrado apropiado para las
necesidades del niño. Cuando los servicios se prestan en un entorno residencial, este se considera
el entorno más integrado y más hogareño apropiado para las necesidades del niño.
7. Puntualidad:
• Se debe evaluar y brindar los servicios con prontitud a los niños que necesiten recibir servicios de salud conductual.
8. Servicios adaptados para el niño y la familia:
• Las fortalezas y necesidades únicas de los niños únicos y sus familias establecen el tipo, la combinación
y la intensidad de los servicios de salud conductual proporcionados.
• Se alienta y ayuda a los padres y niños a determinar sus propias fortalezas y necesidades, los objetivos que
buscan alcanzar, y cuáles son los servicios que ellos consideran necesarios para cumplir con estos objetivos.
9. Estabilidad:
• Los planes de servicios de salud conductual se esfuerzan por reducir al mínimo las múltiples colocaciones.
• Los planes de servicio identifican si un miembro está en riesgo de sufrir una interrupción en su colocación y, de ser así, identifican los pasos a seguir para minimizar o eliminar dicho riesgo.
• Los planes de servicios de salud conductual prevén las crisis que puedan desarrollarse e incluyen estrategias y servicios específicos que se emplearán en caso de que se presente una crisis.
• En respuesta a las crisis, el sistema de servicios de salud conductual utiliza todos los servicios de salud conductual adecuados para ayudar al niño a permanecer en el hogar, reducir al mínimo las interrupciones de colocación, y evitar el uso indebido del sistema de justicia penal y de la policía.
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• Los planes de servicios de salud conductual prevén y planifican adecuadamente las transiciones en la
vida de los niños, incluidas las transiciones a nuevas escuelas y nuevas colocaciones, y las transiciones
a los servicios para adultos.
10. El respeto por el legado cultural único del niño y la familia:
• Los servicios de salud conductual se prestan de una manera que respete el legado y la tradición cultural
del niño y la familia.
• Los servicios se ofrecen en español para niños y padres cuyo idioma principal sea el español.
11. Independencia:
• Los servicios de salud conductual incluyen apoyo y capacitación para los padres con el objetivo de que
puedan satisfacer las necesidades de salud conductual de sus hijos, y apoyo y capacitación para los
niños para que puedan satisfacer sus propias necesidades.
• Los planes de servicios de salud conductual identifican la necesidad de capacitación y apoyo de los
niños y los padres para que participen como socios en el proceso de evaluación, y en la planificación,
prestación y evaluación de servicios, y se aseguran de que se ponga a disposición dicha capacitación y
apoyo, incluida la asistencia con el transporte, las charlas sobre instrucciones anticipadas y la ayuda para
comprender el material escrito.
12. Conexión con apoyos naturales:
• El sistema de salud conductual identifica y utiliza de forma adecuada los apoyos naturales disponibles
para el niño y los padres en su propia red de socios, incluidos amigos y vecinos, y en las organizaciones
comunitarias, incluidas las organizaciones religiosas y de servicio.
Los principios rectores de los sistemas y servicios de salud conductual para adultos orientados
a la recuperación:
1. Respeto.
• El respeto es la piedra angular. Conozca a la persona donde esté sin juzgarla, demostrándole paciencia
y compasión.
2. Las personas en recuperación pueden elegir los servicios y participan en las decisiones de los programas
y las actividades de desarrollo del programa.
• Una persona en recuperación tiene la libertad de elegir y dar su opinión. La autodeterminación para
elegir los servicios, participar en las decisiones y el desarrollo del programa se debe, en parte, a la
dinámica continua de la educación, discusión y evaluación, lo que crea el “consumidor informado” y la
más amplia variedad posible de opciones de entre las cuales la persona en recuperación puede elegir.
Las personas en recuperación deben participar en todos los niveles del sistema, desde la administración
hasta la prestación de servicios.
3. Enfóquese en el individuo como una persona completa, mientras se incluyen o desarrollan apoyos naturales.
• Una persona en recuperación se considera en su totalidad: un ser humano capaz, competente y
respetado en sus opiniones y decisiones. Como tal, el enfoque se pone en lograr la mayor autonomía
posible y el estilo de vida más natural y adecuado para la persona. Esto incluye el acceso y la participación
en los apoyos naturales y los sistemas sociales habituales en la comunidad social de una persona.
4. Faculte a las personas para que logren su independencia y permita que se tomen riesgos sin miedo al fracaso.
• Una persona en recuperación logra su independencia a través de la exploración, experimentación,
evaluación, contemplación y acción. Se puede lograr una atmósfera mediante el incentivo y el refuerzo
para que se tomen medidas para lograr la independencia en un entorno donde la seguridad y el riesgo
se valoran como componentes que fomentan el crecimiento.
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5. Integración, colaboración y participación con la comunidad de elección.
• Una persona en recuperación es un miembro valioso y activo de la sociedad y, como tal, es digno de
participar en la comunidad y es beneficioso para esta. Dicha integración y participación ponen de relieve
el propio rol como una parte vital de la comunidad, en la cual la dinámica es una parte inseparable de la
experiencia humana. El servicio comunitario y el voluntariado son actividades muy valoradas.
6. Asociación entre las personas, los miembros del personal y los miembros de la familia/apoyos naturales para lograr
una toma de decisiones compartida basada en la confianza.
• Una persona en recuperación, como sucede con cualquier miembro de una sociedad, logra sentirse
fuerte y respaldado mediante las asociaciones. Las alianzas basadas en la compasión, con un enfoque
en la optimización de la recuperación, refuerzan la autoconfianza, amplían la comprensión de todos los
participantes, y dan lugar a la creación de protocolos y resultados óptimos.
7. Las personas en recuperación definen su propio éxito.
• Una persona en recuperación, según sus propias declaraciones, descubre el éxito, en parte, por
los resultados de la calidad de vida, que pueden incluir una mayor sensación de bienestar, mayor
integración en la comunidad, y una mejor autodeterminación. Las personas en recuperación son expertas en sí mismas y definen sus propios objetivos y resultados deseados.
8. Los servicios receptivos, flexibles y basados en las fortalezas son un reflejo de las preferencias culturales de un individuo.
• Una persona en recuperación puede esperar y merece servicios flexibles, oportunos y receptivos que
sean accesibles, confiables, seguros y sensibles a los valores y costumbres culturales, y estén disponibles.
Una persona en recuperación es la fuente de su propia fuerza ycapacidad de resiliencia. Las personas
que sirven como apoyos y facilitadores identifican, analizan y optimizan las fortalezas demostradas
en el individuo como herramientas para generar una mayor autonomía y eficacia en la vida.
9. La esperanza es la base para la recuperación.
• Una persona en recuperación tiene la capacidad de sentir esperanza y se desarrolla mejor en las asociaciones
en las que se fomenta la esperanza. A través de la esperanza, un futuro de posibilidades mejora la experiencia
de vida y crea el ambiente para que resultados positivos poco frecuentes e inesperados que se hagan realidad.
Se considera que una persona en recuperación no tiene límites en lo que se refiere a potencial y posibilidades.
Cambios en el tamaño de su familia, dirección o elegibilidad
Si se muda, infórmeselo de inmediato a su proveedor y a Mercy Maricopa para que puedan asegurarse de que
siga recibiendo sus servicios o medicamentos. Es posible que deba cambiarse a un nuevo proveedor o a una
nueva T/RBHA. Si eso sucede, su proveedor le pedirá que firme una divulgación de información para que el
nuevo proveedor o la nueva T/RBHA pueda transferir sus servicios. Una vez que dé su permiso por escrito, se
podrán entregar sus registros al nuevo proveedor. Mercy Maricopa o su proveedor pueden ayudarlo con una
remisión para un nuevo proveedor o una nueva T/RBHA.
Si se muda fuera del estado o fuera del país, la T/RBHA podrá ayudarlo a conectarse con los servicios en su
nueva ubicación. Sin embargo, si se muda fuera del estado o fuera del país, dejará de ser elegible para los
servicios del AHCCCS.
Si usted es elegible para recibir beneficios a través de los Titles 19 o 21, deberá informar todos los cambios
que se produzcan en su familia, como nacimientos y muertes, así como cambios en su dirección residencial
o postal, sus ingresos, cambio de empleo de un miembro de su familia, etc. Informe estos cambios a su
proveedor y a Mercy Maricopa y a la agencia donde solicitó sus beneficios.
Si usted es elegible para recibir beneficios a través de los Titles 19 o 21, llame a la agencia donde solicitó
esos beneficios para informar sobre una mudanza o un cambio en el tamaño de su familia y darles su nueva
dirección. Estas agencias pueden ser las siguientes:
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• El AHCCCS (llame al 602‑417‑7100 en el condado de Maricopa o al 1‑800‑334‑5283 fuera del condado
de Maricopa) o visite el sitio web para miembros de HEAPlus en www.healthearizonaplus.gov para actualizar
su dirección.
• El Departamento de Seguridad Económica (llame al 602‑542‑5065 o 1‑800‑352‑8168).
• La Administración del Seguro Social (1‑800‑772‑1213).
Si pierde su elegibilidad para recibir los beneficios del AHCCCS, queremos que pueda recibir la atención que
necesite. A partir de la página 79 se incluye una lista de clínicas que ofrecen atención médica a bajo costo
o sin costo alguno. Llame a las clínicas para averiguar acerca de los servicios que ofrecen y sus costos.
Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa
al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Fraude, uso excesivo y uso indebido del programa
Según la ley federal (Título 42 del Código Federal de Regulaciones [CFR] 455.2), el fraude se define como “una
tergiversación o engaño intencional realizado por una persona a sabiendas de que el engaño podría resultar
en algún beneficio no autorizado para sí mismo u otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude
en virtud de la ley federal o estatal aplicable”.
Los miembros deben usar los servicios de salud conductual de forma adecuada. Se considera fraude si un
miembro o proveedor actúan de forma deshonesta con el fin de lograr lo siguiente:
• Obtener un servicio no aprobado para el miembro.
• Obtener beneficios del AHCCCS para los cuales no sean elegibles.
El uso excesivo se define (según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) como “…el uso excesivo de
servicios, u otras prácticas, que, directa o indirectamente, se traducen en costos innecesarios para el programa
Medicare. El uso excesivo en general no se considera el producto de acciones imprudentes, sino más bien el
uso indebido de recursos”.
El uso indebido del programa se define según la ley federal (Título 42 del CFR 455.2) como “prácticas
realizadas por los proveedores que son incompatibles con las prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas,
y se traducen en costos innecesarios para el programa Medicaid o en el reembolso de servicios que no son
médicamente necesarios o no cumplen con los estándares profesionales reconocidos para la atención médica.
También incluye prácticas de los pacientes que resultan en costos innecesarios para el programa Medicaid”.
El uso indebido del programa ocurre si un miembro causa costos innecesarios al sistema a propósito, por ejemplo:
• Prestar una tarjeta del AHCCCS o la información que aparece en ella a otra persona.
• Vender una tarjeta del AHCCCS o la información que aparece en ella a otra persona.
El uso indebido del programa y el fraude por parte de proveedores ocurre si un proveedor:
• Falsifica las reclamaciones/consultas, por ejemplo, facturar dos veces o presentar datos falsos.
• Realiza acciones administrativas/financieras, tales como sobornos o falsificación de credenciales.
• Falsifica servicios, tales como facturar servicios no prestados, o sustituye servicios.
El uso indebido de su identificación del AHCCCS, que incluye prestarla, venderla o entregársela a otros,
podría hacer que pierda su elegibilidad para recibir los beneficios del AHCCCS. El fraude y el uso indebido del
programa son delitos graves y se sancionan con una acción legal contra el miembro o el proveedor.
En el caso de todos los miembros del AHCCCS que tengan una licencia de conducir de Arizona o una
identificación emitida por el estado, el AHCCCS obtendrá su fotografía de la División de Vehículos Motorizados
(Motor Vehicle Division, MVD) del Departamento de Transporte. Cuando los proveedores usen la herramienta
de verificación de miembros en línea e ingresen el número de Seguro Social de un miembro, la fotografía
del miembro, si estuviera disponible a través de la MVD, aparecerá en la pantalla de verificación junto con
otra información de cobertura del AHCCCS. La fotografía ayudará a los proveedores a confirmar rápidamente
la identidad del miembro.
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Si cree que alguien está cometiendo fraude o haciendo un uso indebido del programa, llame al/a la:
• Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465
(TTY/TDD 711).
• Línea directa de fraudes y uso indebido del ADHS/de la DBHS al 602‑364‑3758 o 1‑866‑569‑4927. Las
personas sordas o con dificultades auditivas pueden llamar al Servicio de retransmisión de Arizona al 711
o 1‑800‑367‑8939 para obtener ayuda para comunicarse con la División Servicios de Salud Conductual.
• Línea de fraudes de miembros del AHCCCS al 602‑417‑4193 o 1‑888‑487‑6686.
• Línea de fraudes de proveedores del AHCCCS al 602‑417‑4045 o 1‑888‑487‑6686.
Recursos locales y nacionales para las comunidades de salud conductual
Existen organizaciones locales y nacionales que proporcionan recursos para las personas con necesidades
de salud conductual, y para los familiares y cuidadores de estas personas. Algunas de estas organizaciones
son las siguientes:
Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS)
El Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (se escribe AHCCCS y se pronuncia
“access” en inglés) es el programa de Medicaid en Arizona. El AHCCCS supervisa los planes de salud
contratados en lo que se refiere a la prestación de atención médica a personas y familias que reúnen los
requisitos para Medicaid y otros programas de asistencia médica. El AHCCCS también tiene un contrato
con la División de Servicios de Salud Conductual para brindar cobertura de servicios de salud conductual.
801 E. Jefferson, MD 3400
Phoenix, AZ 85034
Teléfono: (602) 417‑7000
Sitio web para solicitar/revisar la cobertura del AHCCCS: Health‑e‑Arizona PLUS www.healthearizonaplus.gov
Health‑e‑Arizona PLUS
Health‑e‑Arizona es un sitio web seguro y fácil de usar que funciona durante las 24 horas, los 7 días de la
semana. Este sitio web le permite solicitar el seguro de salud del AHCCCS, el programa KidsCare, asistencia
nutricional y beneficios de asistencia financiera, además de conectarlo con el mercado federal de seguros de
salud. Health‑e‑Arizona les permite a las personas y familias solicitar y volver a solicitar beneficios, informar
cambios y presentar solicitudes/documentos al AHCCCS y al DES. También puede utilizar el sitio web para
buscar la ubicación de los Asistentes de la comunidad (personas que están capacitadas para ayudarlo a
solicitar beneficios) y de las oficinas estatales.
Sitio web: www.healthearizonaplus.gov
División de Servicios de Salud Conductual
La División de Servicios de Salud Conductual del Departamento de Servicios de Salud (ADHS/DBHS) es la agencia
estatal que supervisa el uso de fondos federales y estatales para la prestación de servicios de salud conductual.
150 N. 18th Avenue, 2nd Floor
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑364‑4558, 1‑800‑867‑5808. Las personas sordas o con dificultades auditivas pueden llamar
al Servicio de retransmisión de Arizona al 711 o 1‑800‑367‑8939 para obtener ayuda para comunicarse
con la División Servicios de Salud Conductual.
Sitio web: www.azdhs.gov/bhs/
Correo electrónico: [email protected]
Algunas oficinas dentro de la DBHS pueden brindarle ayuda adicional:
• Oficina de Derechos Humanos*:
Condado de Maricopa, Pinal o Gila: 602‑364‑4585 o 1‑800‑421‑2124; condado de Pima, Santa Cruz,
Cochise, Graham, Greenlee, Yuma o La Paz: 520‑770‑3100 o 1‑877‑524‑6882; condado de Mohave,
Coconino, Yavapai, Navajo o Apache: 1‑928‑214‑8231 o 1‑877‑744‑2250
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Coordinador del Comité de Derechos Humanos: 602‑364‑4577 o 1‑800‑421‑2124
NOTA: Los miembros de tribus deben comunicarse con la sucursal de la Oficina de Derechos Humanos que
brinda servicios en su condado de residencia.
• División de Servicios de Autorizaciones
La División de Servicios de Autorizaciones habilita y supervisa a los centros de salud conductual en todo el estado.
Se encarga de investigar reclamos contra centros de salud conductual y realiza inspecciones de dichos centros.
150 N. 18th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑364‑2536
Sitio web: www.azdhs.gov/als/index.htm
Oficina de Tucson
400 W. Congress, Ste. 100
Tucson, AZ 85701
Teléfono: 520‑628‑6965
Sitio web: www.azdhs.gov/als/index.htm
Departamento de Seguridad Infantil de Arizona
El Departamento de Seguridad Infantil (Department of Child Safety, DCS) de Arizona recibe, filtra e investiga
acusaciones de maltrato y negligencia infantil, realiza evaluaciones de seguridad infantil, evalúa el riesgo
inminente de daños a los niños y evalúa las condiciones que respaldan o refutan el supuesto maltrato
o negligencia y la necesidad de intervención de emergencia.
P.O. Box 44240
Phoenix, AZ 85064‑4240
Línea directa: 1‑888‑SOS‑CHILD (1‑888‑767‑2445); 602‑530‑1831 (TDD)
Sitio web: www.dcs.az.gov
AZ Links
AZ Links www.azdaars.getcare.com/consumer es el sitio web de la Asociación de Recursos para Personas
de Edad Avanzada y con Discapacidades (Aging and Disability Resource Consortium, ADRC). En Arizona,
AZ Links ayuda a las personas mayores, personas con discapacidades, cuidadores y familiares a localizar
recursos y servicios. Para recibir ayuda y hablar con el personal, comuníquese con la Agencia de Área sobre
el Envejecimiento (para adultos mayores y personas mayores), el Centro para la Vida Independiente (personas
con discapacidades) o la Línea de Recursos para Cuidadores (para familias y cuidadores).
• Agencia de Área sobre el Envejecimiento
‑ Teléfono: 602‑264‑HELP (4357) o 1‑888‑783‑7500
‑ Sitio web: www.aaaphx.org
• Centro para la Vida Independiente
‑ Teléfono: 602‑262‑2900
‑ Sitio web: www.azsilc.org/independent‑living
• Línea de Recursos para Cuidadores
‑ Teléfono: 1‑888‑737‑7494
‑ Sitio web: www.azcaregiver.org
Línea de Ayuda para Fumadores de Arizona (Arizona Smokers Helpline, ASHLine) y Arizona Libre de Tabaco
Muchas personas han dejado de fumar a través de programas que ofrece la Línea de Ayuda para Fumadores de
Arizona (ASHLine) y otros recursos disponibles en Arizona Libre de Tabaco. La ASHLine tiene varios recursos de
gran ayuda y gratuitos. Si desea obtener más información para dejar de fumar, llame a la Línea de Ayuda para
Fumadores de Arizona (ASHLine) al 1‑800‑556‑6222, visite www.ashline.org o hable con su PCP. La ASHLine
también ofrece información para protegerlo a usted y a sus seres queridos contra el humo de segunda mano.
ASHLine: 1‑800‑556‑6222
Sitio web: www.ashline.org
Arizona Libre de Tabaco
Sitio web: www.azdhs.gov/tobaccofreeaz
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Arizona Center for Disability Law ‑ Salud mental
El Arizona Center for Disability Law (Centro de Ley de Discapacidad de Arizona) es un sistema de protección y
defensa designado por el gobierno federal para el estado de Arizona. Los sistemas de protección y defensa de los
Estados Unidos se aseguran de que se protejan los derechos humanos y civiles de las personas con discapacidades.
Los sistemas de protección y defensa pueden aplicar medidas legales y administrativas en favor de las personas
con discapacidades con el objetivo de que se respeten sus derechos constitucionales y estatutarios.
Teléfono: 602‑274‑6287 (Phoenix/sistema de voz o TTY); 1‑800‑927‑2260 (en todo el estado excepto Phoenix)
Sitio web: www.acdl.com/mentalhealth.html
NAMI Arizona (Alianza Nacional de Enfermedades Mentales)
NAMI Arizona (National Alliance on Mental Illness, Alianza Nacional de Enfermedades Mentales) ofrece una
línea de ayuda para brindar información sobre enfermedades mentales, remisiones a servicios comunitarios y
tratamientos, e información sobre grupos de autoayuda para familias y consumidores locales en toda Arizona.
NAMI Arizona brinda apoyo emocional, educación y defensa a personas de todas las edades que se ven
afectadas por una enfermedad mental.
Teléfono: 602‑244‑8166
Sitio web: www.namiaz.org
NAZCARE (Consumidores del Norte de Arizona Promotores de la Recuperación a través del Empoderamiento)
NAZCARE (Northern Arizona Consumers Advancing Recovery by Empowerment, Consumidores del Norte
de Arizona Promotores de la Recuperación a través del Empoderamiento) es una agencia orientada a pares
que utiliza un enfoque holístico hacia la recuperación y el bienestar abordando a las personas como un todo:
mente, cuerpo y espíritu. NAZCARE proporciona servicios de planificación de bienestar con un asesor de
bienestar para ayudarlo en su camino hacia una mejor salud.
Teléfono: 928‑224‑4506 (Winslow); 928‑213‑0742 (Flagstaff); 928‑793‑4514 (Globe); 520‑876‑0004
(Casa Grande); 928‑532‑3108 (Show Low); 928‑783‑4253 (Yuma); 928‑758‑3665 (Bullhead); 928‑753‑1213
(Kingman); 928‑442‑9205 (Prescott); 928‑333‑3036 (Eagar); 928‑575‑4132 (Parker); 928‑ 634‑1168
(Cottonwood); 520‑586‑8567 (Benson)
Sitio web: www.nazcare.org
Wellness Connections
Establecido en el sudeste de Arizona, Wellness Connections utiliza un modelo operado por pares. A través de
una gran variedad de programas, actividades, servicios de capacitación y rehabilitación, Wellness Connections
ayuda a sus miembros a llevar una vida sana y plena.
Teléfono: 520‑452‑0080
Sitio web: www.wellness‑connections.org
Mentally Ill Kids In Distress (MIKID)
MIKID ofrece apoyo y ayuda a las familias en Arizona con niños, adolescentes y adultos jóvenes con problemas de conducta. MIKID ofrece información sobre problemas infantiles, acceso a Internet para los padres, remisiones a recursos, grupos de apoyo, oradores educativos, apoyo en feriados y cumpleaños para los niños colocados fuera del hogar, y voluntarios mentores para padres.
Teléfono: 602‑253‑1240 (Maricopa); 520‑882‑0142 (Pima); 928‑775‑4448 (Yavapai); 928‑344‑1983 (Yuma); 928‑245‑4955 (condados de Navajo y Apache)
Sitio web: www.mikid.org Arizona Suicide Prevention Coalition
Se invita a sobrevivientes, profesionales, defensores y todo aquel que esté interesado en cuestiones relacionadas
con el suicidio a ingresar en nuestro sitio para obtener información adicional. Las reuniones de la Arizona Suicide
Prevention Coalition (Coalición de Prevención del Suicidio Arizona) se realizan el segundo martes de cada mes.
Teléfono: 602‑248‑8337
Sitio web: www.azspc.org
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Mercy Maricopa Integrated Care
National Hope Line Network
Línea directa gratuita las 24 horas para personas en crisis
1‑800‑442‑4673
Red Nacional de Prevención del Suicidio
Ofrece una línea directa gratuita disponible las 24 horas para cualquier persona que sufra una crisis suicida
o angustia emocional.
Teléfono: 1‑800‑273‑8255
Sitio web: www.suicidepreventionlifeline.org
Teen Lifeline
Línea directa para la prevención del suicidio atendida por adolescentes disponible de 3:00 a. m. a 9:00 p. m.
todos los días. Capacitación para el desarrollo de habilidades para la vida para adolescentes interesados en
convertirse en consejeros. Se encuentran disponibles recursos para concienciación, educación, materiales
de prevención y oportunidades de capacitación.
Teléfono: 602‑248‑8336
Sitio web: www.teenlifeline.org
La Frontera ‑ EMPACT
Servicios de salud conductual para niños, adultos y familias. Se encuentran disponibles servicios para pacientes
externos y pacientes internados, incluido asesoramiento, servicios psiquiátricos, tratamiento por abuso de
sustancias, recuperación de traumas, intervención en casos de crisis, servicios de apoyo y servicios para adultos
con una enfermedad mental grave.
Glendale: 4425 W. Olive Rd., Ste., 194, Glendale, AZ 85302
Teléfono: 480‑784‑1514
Maricopa: Dirección: 21476 N. John Wayne Parkway, Ste. C101, Maricopa, AZ 85239
Teléfono: 480‑784‑1514 o 520‑316‑6068
Tempe: 618 S. Madison Dr., Tempe, AZ 85281
Teléfono: 480‑784‑1514
Sitio web: www.lafrontera‑empact.org
Si desea obtener más información acerca de estos recursos, incluidas todas las opciones de colocación
residencial dentro del área geográfica de servicio (GSA) de la RBHA que están disponibles en su comunidad,
puede llamar a Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
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Términos relacionados con la salud conductual
Acción es la denegación o aprobación limitada de un servicio solicitado, que incluye el tipo o nivel de servicio; una reducción, suspensión o cancelación de un servicio que alguien ha estado recibiendo; la denegación, en su totalidad o en parte, del pago de un servicio; la prestación de servicios de una manera inoportuna; la no actuación dentro de los plazos establecidos para resolver una apelación o reclamo y la no proporción de un aviso a las partes afectadas; y la denegación de la solicitud de una persona elegible para los Titles 19/21 para obtener servicios fuera de la red cuando los servicios no están disponibles dentro de la red de proveedores.
Acupuntura auricular es proporcionada por un acupunturista certificado, que utiliza agujas de acupuntura auricular para tratar el alcoholismo, el abuso de sustancias o la dependencia de sustancias químicas.
Afección médica de emergencia es una afección médica que se manifiesta con síntomas agudos con una gravedad tal (incluido dolor intenso) que una persona prudente, que tenga un conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría esperar razonablemente que la falta de atención médica inmediata:
a) Ponga en peligro la salud del paciente (o, en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer o del feto).
b) Cause un grave deterioro de las funciones corporales.
c) Cause una grave disfunción de un órgano o una parte del cuerpo.
Afecciones prevenibles causadas por proveedores son complicaciones o errores causados por las condiciones
de un hospital, el personal de un hospital o un profesional médico que afectan negativamente la salud de un miembro. Estas afecciones se enumeran en el Manual y la Política Médica del AHCCCS, Capítulo 1000.
Apelación es una solicitud formal para que se revise una acción o decisión relacionada con sus servicios de salud conductual que usted puede presentar si no está conforme con una acción o decisión adversa tomada por un proveedor o Mercy Maricopa para las personas con una enfermedad mental grave comprobada.
Apelación acelerada es una apelación que se procesa antes que una apelación estándar con el fin de no perjudicar
gravemente la vida, salud o capacidad de lograr, mantener o recuperar la función máxima de una persona.
Aprobación de servicios es el proceso que se utiliza cuando determinados servicios que no son de emergencia tienen que aprobarse antes de que usted pueda recibirlos.
Autoridad Regional de Salud Conductual (RBHA) es la agencia que tiene contrato con la ADHS para prestar
o coordinar servicios de salud conductual para personas elegibles dentro de un área geográfica específica.
Autoridad Tribal Regional de Salud Conductual (Tribal Regional Behavioral Health Authority, TRBHA)
es una tribu india estadounidense con un contrato con la ADHS para prestar o coordinar servicios de salud
conductual para personas elegibles que sean residentes de la Nación Tribal reconocida a nivel federal.
Aviso de acción es el aviso que recibe de una acción prevista o decisión adversa tomada por la RBHA o el
proveedor respecto de los servicios.
Centro tribal 638 es un centro cuya administración corresponde a una tribu india estadounidense autorizada
a prestar servicios de acuerdo con la Ley Pública 93‑638 y sus enmiendas.
Consentimiento para tratamiento es su permiso para recibir servicios.
Costo compartido se refiere a la responsabilidad de una RBHA para pagar las primas, los deducibles y los
copagos aplicables.
Departamento de Servicios de Salud de Arizona/División de Servicios de Salud Conductual (ADHS/DBHS)
es la agencia estatal que supervisa el uso de fondos federales y estatales para la prestación de servicios
de salud conductual.
Enfermedad mental grave (SMI) es una afección que afecta a personas que tienen dieciocho años de
edad o más y que, como resultado de un trastorno mental, tal como se define en los Estatutos Revisados de
Arizona (Arizona Revised Statutes, ARS), § 36‑501, muestran un funcionamiento emocional o conductual tan
deteriorado que afecta considerablemente su capacidad de permanecer en la comunidad sin tratamiento
o servicios de apoyo a largo plazo o de una duración indefinida. En estas personas, la discapacidad mental
es grave y persistente, lo que resulta en una limitación a largo plazo de sus capacidades funcionales para
realizar actividades primarias de la vida diaria, tales como entablar relaciones interpersonales, realizar tareas
domésticas, cuidarse a sí mismo, tener un empleo y realizar actividades de recreación.
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Mercy Maricopa Integrated Care
Equipo clínico es un equipo para el niño y la familia o un equipo de recuperación para adultos.
Inscrito es el proceso de convertirse en elegible para recibir servicios públicos de salud conductual.
Instrucción anticipada es una instrucción por escrito donde usted expresa sus deseos sobre qué tipos de
atención desea o no recibir.
Miembro es una persona inscrita con una RBHA para recibir servicios de salud conductual.
Poder de representación es una declaración por escrito para nombrar a una persona de su elección para que
tome decisiones de atención médica o salud mental en su nombre si usted no puede hacerlo.
Priorización de servicio es el proceso por el cual las RBHA deben determinar cómo se usan los fondos
estatales disponibles.
Proveedor de salud conductual es el profesional que usted elije para que le brinde servicios de salud
conductual. Entre ellos se pueden incluir médicos, asesores, otros profesionales/técnicos de salud conductual
y centros de tratamiento de salud conductual.
Queja/solicitud de investigación es para personas con una enfermedad mental grave comprobada cuando
consideran que sus derechos han sido violados.
Reclamo es la expresión de inconformidad con cualquier aspecto de su atención que no sea una acción
que pueda apelarse.
Reclusión es el confinamiento involuntario de un paciente que recibe servicios de salud conductual en una
habitación o un área de la cual la persona no pueda salir o crea razonablemente que no puede salir.
Red de proveedores es un grupo de proveedores que tienen contrato con las RBHA para prestar servicios
de salud conductual. Algunos condados pueden tener una cantidad limitada de proveedores en su red de
proveedores entre los cuales se puede elegir.
Remisión es el proceso (solicitud oral, escrita, electrónica o por fax) mediante el cual su proveedor lo “remitirá”
a un proveedor de atención especializada.
Restricción significa una restricción personal, una restricción mecánica o un medicamento usado como
restricción. Restricción personal es la aplicación de fuerza física sin el uso de ningún dispositivo con el fin
de limitar la libertad de movimiento del cuerpo de un paciente que recibe servicios de salud conductual.
Restricción mecánica es cualquier dispositivo, artículo o prenda que se coloca o aplica en el cuerpo de un
paciente que recibe servicios de salud conductual, que dicho paciente no puede quitar fácilmente y que limita
la libertad de movimiento o el acceso normal de la persona al cuerpo de la persona. Un medicamento usado
como restricción consiste en una restricción farmacológica que no es el tratamiento estándar para el problema
de salud conductual o la afección médica de un paciente que recibe servicios de salud conductual y que se
administra para controlar la conducta de un paciente de una manera que reduzca el riesgo para la seguridad
de la persona o para otros, o para limitar temporalmente la libertad de movimiento de dicho paciente.
Servicios de curación tradicionales para problemas de abuso de sustancias o de salud mental son proporcionados
por médicos tradicionales calificados. Estos servicios incluyen el uso de técnicas avanzadas o de rutina destinadas a
aliviar la angustia emocional que se puede manifestar por la alteración de la capacidad funcional de una persona.
Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service, IHS) hace referencia a la oficina del Departamento de
Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos responsable de brindar servicios médicos y de salud pública
a los indios estadounidenses y nativos de Alaska en todo el país. El gobierno federal tiene la obligación legal,
directa y permanente de proporcionar servicios de salud a la mayoría de los indios estadounidenses de acuerdo
con los tratados con los gobiernos tribales.
Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS) es la agencia estatal que
supervisa los programas del Title 19 (Medicaid), del Title 21 y de los Servicios de atención a largo plazo de
Arizona (Arizona Long Term Care Services, ALTCS).
Title 19 (Medicaid; también llamado AHCCCS) es un seguro médico, dental y de salud conductual para
personas, niños y familias de bajos ingresos.
Title 21 (también llamado AHCCCS) es un seguro médico, dental y de salud conductual para niños menores
de 19 años de bajos ingresos, que no tienen otro seguro y que no son elegibles para el Title 19 (Medicaid).
Mercy Maricopa Integrated Care
59
Sección II: Servicios médicos de Mercy Maricopa
En esta sección, se describen los beneficios relacionados con la recepción de servicios médicos a través de Mercy
Maricopa. Los beneficios descritos en esta sección corresponden a aquellos miembros que reciben servicios
de salud conductual a través de Mercy Maricopa y tienen una enfermedad mental grave (SMI) comprobada.
Derechos y responsabilidades del miembro
Encontrará una copia del aviso de derechos de privacidad en su paquete de bienvenida. En este aviso, se le
informa cómo usamos sus registros, incluida la información que lo identifica, para las actividades del plan de
salud y para pagar sus servicios. También se le informa cómo puede ver sus registros, hacer copias o cambiarlos.
Su información de atención médica se mantendrá de manera privada y confidencial, y se divulgará solo con su
permiso o si lo permite la ley.
Además de los derechos y las responsabilidades del miembro de salud conductual detallados en la Sección I,
usted también tiene derechos y responsabilidades específicos a su atención médica. A continuación, detallamos
dichos derechos y responsabilidades. Es importante que lea cada uno de ellos y los comprenda. Si tiene
preguntas, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841
o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Sus derechos como miembro
Información que puede obtener:
• El nombre de su médico de atención primaria (PCP) o del administrador de casos.
• Cambios en sus servicios o lo que puede hacer si su PCP abandona Mercy Maricopa.
Decisiones de tratamiento
• Puede elegir un PCP de Mercy Maricopa para que coordine su atención médica.
• Puede cambiar su PCP, en caso de que necesite hacerlo.
• Puede estar informado acerca de qué procedimientos tendrá y quién los llevará a cabo.
• Puede pedir que los exámenes mamarios y pélvicos sean realizados por una médica.
• Mercy Maricopa le informará por escrito si cualquiera de los servicios de atención médica solicitados
por su PCP se reducen, suspenden, finalizan o deniegan. Debe seguir las instrucciones de su carta de aviso.
• Sepa cómo Mercy Maricopa evalúa la nueva tecnología para incluirla como un servicio cubierto.
• Su información de salud protegida se mantendrá de manera confidencial, a menos que haya un motivo
por el que deba compartirse su información de salud (consulte la página 33 para conocer los límites
a la confidencialidad).
Atención de emergencia y servicios especializados
• Puede recibir servicios de salud conductual sin la aprobación de su PCP o de Mercy Maricopa.
• Puede consultar a un especialista con una remisión de su PCP.
• Puede rechazar la atención de un médico al que fue remitido y pedir otro médico.
• Tiene derecho a hablar con los profesionales de salud de forma privada.
Sus responsabilidades como miembro
• Proteja su identificación de miembro. No la pierda ni la comparta con nadie.
• Lleve el registro de vacunas de su hijo a las consultas con su PCP.
Transferencia de servicios de salud física a un plan del AHCCCS
Los miembros que tienen una enfermedad mental grave comprobada y que están inscritos en un plan de servicios
de salud física y salud conductual pueden solicitar un plan diferente para sus servicios de salud física. Esto se
denomina un proceso de exclusión. El miembro solo puede solicitar la exclusión por determinados motivos.
Para solicitar una exclusión, el miembro debe demostrar el daño o un trato parcial en las siguientes situaciones:
60
Mercy Maricopa Integrated Care
1.
2.
3.
4.
Obtención de atención médica.
Recepción de atención médica de calidad.
Protección de su privacidad y derechos del miembro.
Elección de un proveedor.
Si desea solicitar una exclusión, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros al
602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Antes de ser trasladado a otro plan de atención médica del AHCCCS, Mercy Maricopa tratará de resolver sus
inquietudes. Si Mercy Maricopa no puede resolver sus inquietudes, usted o su representante designado puede
solicitar un cambio en su plan de salud comunicándose con el Departamento de Servicios para miembros
602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Si solicita un cambio porque ha sido discriminado, tratado injustamente o porque cree que existe la posibilidad
de que pueda haber discriminación o trato injusto, se le solicitará que proporcione evidencia. Solo estar inscrito
en una RBHA integrada no constituye una prueba de discriminación o tratamiento injusto.
El proceso de revisión de Mercy Maricopa seguirá los siguientes pasos:
1. Mercy Maricopa le confirmará que está inscrito en el plan integral.
2. El representante del Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa registrará sus reclamaciones
de daño real o posible discriminación o tratamiento injusto provocados por la inscripción en el plan de la RBHA.
3. El representante del Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa completará el
formulario “Transferencia de un miembro con SMI inscrito en una RBHA a un contratista de cuidados
agudos del AHCCCS” e incluirá cualquier evidencia que brinden usted o su representante.
Se le proveerá la aprobación o la denegación por escrito en el plazo de diez (10) días desde su solicitud. Si
se aprueba su solicitud, Mercy Maricopa trabajará con su nuevo plan de atención médica del AHCCCS para
garantizar que no haya interrupciones en su atención. Si se rechaza su solicitud, se le brindarán las razones
del rechazo y se le informará su derecho a apelar.
Cómo obtener servicios médicos por parte de Mercy Maricopa
Su área de servicio
Debe obtener sus servicios de atención médica en el área cercana a su hogar. Si no hay ningún PCP disponible
en su área, lo ayudaremos a encontrar el PCP que esté más cerca.
Los miembros indios estadounidenses pueden recibir servicios de atención médica por parte de cualquier
proveedor del Servicio de Salud Indígena o en cualquier centro que sea propiedad tribal o que esté operada
por una tribu en cualquier momento.
Directorio de proveedores
El Directorio de proveedores es una lista de todos los proveedores, los centros de atención de urgencia y
hospitales, así como de sus ubicaciones, números de teléfono e idiomas que hablan. Puede encontrar el
Directorio de proveedores en Internet en www.MercyMaricopa.org/find‑provider‑mmic. Si no tiene acceso
a Internet en su hogar, en las bibliotecas generalmente podrá acceder a Internet sin costo alguno. También
puede obtener una copia impresa de la lista de proveedores sin costo llamando al Departamento de Servicios
para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Su médico de atención primaria (PCP) designado
Se le asignará un médico de atención primaria (PCP) de Mercy Maricopa. Se le notifica quién es su PCP y cómo
cambiar su asignación de PCP si desea hacerlo al obtener su identificación. Su PCP es el médico que administrará
su atención médica. El PCP solicita sus servicios de atención médica y decide cuándo debe consultar a un
especialista. Todos los servicios, a excepción de los servicios de salud conductual, dentales, de la vista y de control
para mujeres deben ser solicitados y aprobados por su PCP. Puede obtener servicios de atención médica
de emergencia sin la aprobación de su PCP ni de Mercy Maricopa cuando tenga una emergencia médica.
Mercy Maricopa Integrated Care
61
Puede recibir servicios de salud conductual sin la aprobación de su PCP o de Mercy Maricopa.
Puede consultar a un especialista con una remisión de su PCP. En algunos casos, Mercy Maricopa también debe
aprobar sus servicios. Su PCP le hará saber cuáles son estos casos.
Cómo aprovechar al máximo la consulta a su médico:
• Ask Me 3™ es una herramienta rápida y efectiva que se creó para ayudarlo a hablar con su proveedor de
atención médica y a comprender mejor sus necesidades de atención médica.
Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, utilice las preguntas Ask Me 3™ que se detallan
a continuación. Todos necesitan ayuda para comprender la información médica. Hacer estas preguntas
lo ayudará a mantenerse saludable o a mejorar. Tome lápiz y papel cuando consulte a su proveedor
de atención médica y escriba toda la información que se le proporcione.
• ¿Cuál es mi problema principal?
• ¿Qué debo hacer?
• ¿Por qué es importante que haga esto?
¿Cómo cambia de PCP?
Esperamos que se quede con su PCP debido a que esto le ayudará a su médico a conocerlo a usted y a sus
necesidades de atención médica. Sin embargo, es posible que a veces deba cambiarlo. Algunos motivos
por los que pueda querer cambiar el PCP son los siguientes:
• No comprende lo que dice su PCP.
• No se siente cómodo hablando con su PCP.
• El consultorio de su PCP está demasiado lejos.
El Departamento de Servicios para miembros lo ayudará a cambiar su PCP y le enviará una carta en la que
se confirmará el cambio. El cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente.
Trate de hablar con su PCP antes de cambiar a otro PCP. Es posible que usted y su médico puedan resolver
el problema sin tener que cambiar de PCP. Si decide cambiar el PCP tres (3) veces o más, el Departamento
de Servicios para miembros trabajará con usted y su médico antes de hacer más cambios.
Consejos rápidos acerca de su PCP
• Su PCP administrará la mayoría de sus servicios de atención médica.
• Llame a su PCP si tiene alguna pregunta acerca de las remisiones.
• Conozca el horario de atención de su PCP y qué esperar después del horario de atención.
• Si tiene un problema con su PCP, hable con él o ella acerca de esto o llame al Departamento de Servicios
para miembros para obtener ayuda.
• Si necesita cambiar su PCP, llame al Departamento de Servicios para miembros.
• Si quiere conocer más acerca de un PCP o dentista en particular, use los números de teléfono
o los sitios web que figuran en la portada del manual.
Consejos rápidos acerca de las citas
Si consulta a su PCP por primera vez, llame a su consultorio para asegurarse de que acepte pacientes nuevos
y para verificar su dirección.
• Llame a su PCP temprano en la mañana para programar su cita.
• Dígale al personal sobre sus síntomas.
• Lleve su identificación de miembro.
• Si es un paciente nuevo, vaya 15 minutos antes a su cita.
• Informe a la oficina cuando llegue.
• Si necesita cambiar o cancelar la cita, llame al consultorio de su médico tan pronto como sepa que
no puede acudir.
62
Mercy Maricopa Integrated Care
Centro médico centrado en la persona (PCMH)
¿Le gustaría obtener ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de atención médica?
Para la mayoría de las personas, satisfacer sus necesidades de atención médica o coordinar las necesidades
de los miembros de su familia puede ser difícil de manejar. Esto puede ser especialmente difícil cuando está
ayudando a un familiar cercano. Mercy Maricopa comprende esto y le ofrece un tipo de atención que puede
ser adecuado para usted.
Mercy Maricopa brinda una nueva manera de prestar y coordinar su atención médica mediante proveedores
que utilizan el modelo de atención en un centro médico centrado en la persona (Person‑Centered Medical
Home, PCMH). Este modelo se centra en el trabajo con un equipo de atención médica. USTED es la persona
más importante del equipo de atención médica. Junto con su equipo de atención médica, se planifica y
coordina su atención primaria.
Obtenga más información sobre por qué el modelo de PCMH puede ser adecuado para usted.
Para conocer más sobre cómo participar en un PCMH, llame al Departamento de Servicios para miembros
de Mercy Maricopa.
Centro dental
Su centro dental es tan importante como su centro médico. El centro dental crea una relación duradera entre
el dentista y usted para su atención dental. Incluye todas las partes de la atención médica bucal y toma en
cuenta todas sus necesidades dentales. Se brinda de manera completa, coordinada y centrada en la familia.
La atención siempre está disponible para usted.
Se le asignará el centro dental de Mercy Maricopa más cercano. Tiene derecho a elegir un dentista. Puede
llamar a su dentista en cualquier momento, por cualquier motivo, al Departamento de Servicios para miembros
de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711). Si ya tiene un dentista al que le
gustaría seguir consultando, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa para
actualizar nuestros recursos con el nombre de su dentista.
No necesita una remisión. Hay dos consultas dentales de rutina o preventivas cubiertas cada año para los miembros
de entre 18 y 20 años sin costo. La segunda visita debe ocurrir seis meses y un día después de la primera consulta.
• Las caries no tratadas y las enfermedades de las encías pueden provocar algunas enfermedades médicas
como enfermedades cardíacas y diabetes.
• Además, la enfermedad de encías no tratada puede provocar la pérdida de dientes y puede crear problemas
con su capacidad de comer y hablar de manera adecuada.
• Si es una mujer y queda embarazada, la mala salud bucal puede hacer que su bebé nazca demasiado pronto
y con bajo peso.
Deberá comunicarse con su dentista para coordinar, cambiar o cancelar sus citas. También puede comunicarse
con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa si desea obtener ayuda para coordinar,
cambiar o cancelar sus citas.
Remisiones médicas
Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para que obtenga servicios especiales. Una remisión es el envío por
parte de su PCP a un especialista debido a un problema específico. También puede realizarse una remisión a un
laboratorio, un hospital, etc. Es posible que Mercy Maricopa deba revisar y aprobar determinadas remisiones
y servicios especiales antes de que pueda recibirlos. Su PCP sabrá cuándo debe obtener la aprobación de
Mercy Maricopa. Si su remisión debe ser aprobada por Mercy Maricopa, su PCP le informará qué sucede.
También puede pedir una segunda opinión de otro médico de Mercy Maricopa.
Autorizaciones médicas
Una autorización es una aprobación por parte de Mercy Maricopa para obtener los servicios especiales a los
que su PCP lo ha remitido. Mercy Maricopa puede tomarse hasta 14 días calendario para aprobar una solicitud
de autorización de rutina y tres (3) días hábiles para aprobar una solicitud urgente. Si Mercy Maricopa necesita
Mercy Maricopa Integrated Care
63
información adicional para autorizar la solicitud, puede pedirse una extensión de 14 días. Si Mercy Maricopa no
recibe la información que solicitó a su médico, Mercy Maricopa debe rechazar la solicitud. Recibirá una carta de
aviso de acción en la que se explicarán sus derechos. Si su médico envía una solicitud de autorización urgente
y no cumple con los criterios de una solicitud urgente, Mercy Maricopa le enviará una carta y le informará que
dicha solicitud será procesada como una solicitud estándar. Puede presentar una queja si no está de acuerdo
con la extensión de tiempo. Para obtener más información, vaya a la sección de Quejas que comienza en la
página 76. Si tiene preguntas acerca de si su servicio ha sido autorizado, llame a su PCP. Nunca necesita la
aprobación de Mercy Maricopa para recibir servicios de emergencia.
Las pautas de práctica son las normas que se espera que todos los proveedores de Mercy Maricopa cumplan
al brindarles atención a nuestros miembros. Las pautas de práctica pueden consultarse en Internet en
www.guideline.gov. Si necesita ayuda para comprender cualquiera de estas pautas, llame a Mercy Maricopa
y pida hablar con un enfermero que pueda ayudarlo.
Tipos de atención: de rutina, de urgencia y de emergencia
Existen tres tipos distintos de atención que puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia. Siempre
consulte a su médico si tiene cualquier pregunta acerca de su atención.
De rutina: es la atención habitual que lo mantiene saludable. Algunos ejemplos de atención de rutina
son los siguientes:
• Controles
• Pruebas
• Exámenes anuales
• Inmunizaciones
¿Qué hacer?
Llame a su médico para coordinar una consulta para atención preventiva.
¿Cuándo lo verá un médico?
Puede esperar que su PCP lo vea en el plazo de 21 días después de llamar para coordinar una cita. Puede
consultar a un especialista o dentista en el plazo de 45 días.
De urgencia o por enfermedad: es la atención que necesita de inmediato pero usted no tiene un riesgo
de daño duradero o pérdida de la vida. Algunos ejemplos de atención de urgencia son los siguientes:
• Dolor de garganta
• Gripe
• Lesión que puede necesitar puntos
• Migrañas
¿Qué hacer?
Llame a su médico para coordinar una cita o para recibir otras instrucciones. Incluso si es tarde a la noche
o durante el fin de semana, su médico tiene un servicio de respuesta que le enviará un mensaje a su médico.
Su médico lo llamará y le dirá qué hacer. Puede acudir a un centro de atención de urgencia cuando su médico
no puede verlo de inmediato. Busque en su Directorio de proveedores para encontrar el centro más cercano
o busque en el sitio web de Mercy Maricopa: www.MercyMaricopa.org. NO debe ir a la sala de emergencias
para la atención de urgencia o por enfermedad.
¿Cuándo lo verá un médico?
Para la atención de urgencia, puede esperar que su PCP lo vea en el plazo de dos (2) días desde su llamada para
coordinar una cita. Si desea consultar a un especialista o un dentista, podrá verlo en el plazo de tres (3) días
desde su llamada para coordinar una cita.
De emergencia: es la atención que recibe cuando tiene una afección médica grave y está en peligro de
tener un daño duradero o perder su vida si no obtiene ayuda de inmediato. Algunos ejemplos de atención
de emergencia son los siguientes:
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Mercy Maricopa Integrated Care
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor repentino en el pecho, como un ataque cardíaco o dificultad para respirar
Accidente de tránsito
Convulsiones
Hemorragia muy grave, en especial si está embarazada
Huesos rotos
Quemaduras graves
Envenenamiento
Sobredosis
¿Qué situaciones no se consideran una emergencia?
Algunas afecciones médicas que NO se consideran una emergencia incluyen las siguientes:
• Gripe
• Resfriados
• Dolores de garganta
• Dolores de oído
• Infecciones del tracto urinario
• Resurtidos o solicitudes de medicamentos con receta
• Afecciones médicas que ha tenido durante mucho tiempo
• Dolores de espalda
• Dolores de cabeza (migrañas)
¿Qué hacer en caso de una emergencia?
Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana. Puede acudir a la sala de emergencias. No es
necesario llamar antes a su médico o a Mercy Maricopa. No necesita una aprobación previa para llamar al 911.
Si puede hacerlo, muéstrele al personal su identificación de Mercy Maricopa y pídale que llame a su médico.
Atención fuera del horario
Excepto en caso de emergencia, si se enferma fuera del horario de atención del consultorio de su médico
o durante el fin de semana, lo mismo llame al consultorio. Incluso puede llamar a su PCP durante la noche.
Un servicio de respuesta se asegurará de que su médico reciba su mensaje. Su PCP le devolverá la llamada
para decirle qué hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De otro modo, es posible
que el médico no pueda comunicarse con usted.
También puede acudir a un centro de atención de urgencia por problemas de atención médica de urgencia
y si su médico no puede verlo de inmediato. Busque en el Directorio de proveedores para encontrar
el centro de atención de urgencia más cercano o busque en el sitio web de Mercy Maricopa:
www.MercyMaricopa.org/find‑provider‑mmic.
Cobertura fuera del área
NO se cubren los servicios recibidos fuera de los Estados Unidos.
Si necesita servicios de salud física o conductual en otro condado o estado de los Estados Unidos, Mercy
Maricopa pagará solamente los servicios de emergencia. Si tiene una emergencia mientras está de viaje,
vaya a la sala de emergencia más cercana o llame al 911.
Muestre su identificación de miembro en el hospital y dígale al personal que es miembro de Mercy Maricopa.
Pídale al personal que envíe la factura a Mercy Maricopa para el pago. No pague la factura usted mismo.
La atención de seguimiento o de rutina que no esté relacionada con una emergencia no está cubierta
mientras está de viaje. Esto incluye los medicamentos con receta. Debe obtener la atención de seguimiento
por parte de su PCP. Mercy Maricopa puede aprobar los servicios de atención de salud física o conductual
que se encuentren disponibles únicamente en un lugar lejos de donde vive. Si esto sucediera, es posible que
paguemos los costos de transporte, alojamiento y comida. Mercy Maricopa pagará estos servicios únicamente
si fueron aprobados por el plan en primer lugar. Llame a Mercy Maricopa antes de viajar a fin de que podamos
ayudarlo a coordinar su atención.
Mercy Maricopa Integrated Care
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Servicios médicos cubiertos
Todos los miembros
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•
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•
•
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Servicios adicionales cubiertos para
miembros de 18, 19 y 20 años
Atención hospitalaria (se aplican limitaciones)
• Identificación, evaluación y rehabilitación
Consultas en el consultorio del médico, incluidas las
de la pérdida de la audición
consultas a especialistas
• Atención personal médicamente
Evaluaciones y pruebas de riesgo para la salud
necesaria. Esto puede incluir la ayuda para
Evaluaciones nutricionales
bañarse, usar el baño, vestirse, caminar
Identificación y evaluación de pérdida de la audición
y otras actividades que el miembro no
Análisis de laboratorio y radiografías
puede hacer por razones médicas
Equipos médicos duraderos y suministros
• Servicios dentales preventivos de rutina,
Medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos de
incluidas las evaluaciones de salud bucal,
Mercy Maricopa. Los miembros con Medicare recibirán sus
las limpiezas, la educación sobre higiene
medicamentos mediante la Parte D de Medicare
bucal, las radiografías, los empastes,
Atención de emergencia
las extracciones y otros procedimientos
Atención de seguimiento después de una emergencia
terapéuticos y médicamente necesarios
Servicios de salud a domicilio (como un enfermero o un auxiliar
de atención médica a domicilio) en lugar de la hospitalización • Servicios de la vista, incluidos exámenes
y anteojos con receta (se cubre una
Hogar de convalecencia, cuando se utiliza en lugar de la
hospitalización, hasta 90 días por año
selección limitada de lentes y marcos)
Servicios de rehabilitación para pacientes internados,
• Terapia del habla, ocupacional y
incluida la terapia ocupacional, del habla y fisioterapia
fisioterapia para pacientes externos
Terapia respiratoria
• Sedación consciente
Inmunizaciones de rutina
• Servicios de rehabilitación para niños
Trasplantes de órganos y tejidos aprobados por el AHCCCS y
(Children’s Rehabilitation Services, CRS)
medicamentos con receta relacionados (se aplican limitaciones)
(se aplican limitaciones)
Diálisis renal
• Servicios adicionales para beneficiarios
Atención podiátrica médicamente necesaria
calificados de Medicare (QMB)
(se aplican limitaciones)
•
Servicios de relevo
Atención de maternidad (prenatal, durante el trabajo
•
Servicios de quiropráctica
de parto y el parto, y posparto)
•
Cualquier servicio cubierto por Medicare
Servicios de planificación familiar
pero no por el AHCCCS
Interrupción del embarazo (incluido Mifepristone [Mifeprex o
RU‑486]). Para obtener más información, consulte la sección de
Servicios de planificación familiar que comienza en la página 74
Servicios de salud conductual
Transporte médicamente necesario y de emergencia
Alimentos médicos, con limitaciones
Atención de urgencia
Hospicio
Servicios preventivos que incluyen, entre otros, los
servicios de evaluación como la evaluación de cáncer de
cuello de útero, incluidas las pruebas de Papanicolaou y
las mamografías, la evaluación de cáncer colorrectaly las
pruebas de infecciones de transmisión sexual
Visitas de bienestar (exámenes de bienestar) como, entre
otros, los exámenes de bienestar para mujeres, los exámenes
de mamas y de próstata, están cubiertas para los miembros
mayores de 21 años. La mayoría de las visitas de bienestar
(también denominadas controles o exámenes físicos) incluyen
la historia clínica, el examen físico, las evaluaciones de salud,
el asesoramiento de salud y las inmunizaciones médicamente
necesarias. (Consulte la sección Detección, Diagnóstico y
Tratamiento Temprano y Periódico [EPSDT] para conocer los
exámenes de control para miembros menores de 21 años)
Ropa interior para incontinencia, con limitaciones
Mercy Maricopa Integrated Care
Servicios médicos no cubiertos
Otros servicios no cubiertos para adultos
(mayores de 21 años). Estos servicios se
encuentran disponibles para los miembros
de Mercy Maricopa Advantage.
Los servicios por parte de un proveedor que NO está
• Audífonos
contratado por Mercy Maricopa (a menos que haya sido
• Exámenes de la vista de rutina para lentes
aprobado previamente por el plan de salud)
o anteojos con receta
Servicios o productos cosméticos
• Servicios dentales de rutina
Productos de atención personal como peines, rasuradoras, • Servicios quiroprácticos (a excepción
jabón, etc.
de los miembros QMB de Medicare)
Cualquier servicio que necesite una autorización previa
• Terapia del habla y ocupacional para
que no se solicitó
pacientes externos (a excepción de los
Servicios o productos brindados sin costo o por los que,
miembros QMB de Medicare)
habitualmente, no se aplican cargos
Servicios de enfermería especializada, a menos que sean Para obtener más información acerca de
médicamente necesarios y cuenten con la autorización previa Mercy Maricopa Advantage, comuníquese
con el Departamento de Servicios
Fisioterapia que no sea médicamente necesaria
para miembros.
Circuncisiones de rutina
Servicios que el director médico del plan ha determinado
que son experimentales
Interrupción del embarazo y asesoramiento para la
interrupción del embarazo, a menos que sea médicamente
necesario, el embarazo sea resultado de una violación
o de incesto, o si una enfermedad física relacionada con
el embarazo pone en peligro la salud de la madre
Servicios de salud si está en prisión o en una institución
para el tratamiento de la tuberculosis
Trasplantes experimentales de órganos, a menos que
estén aprobados por el AHCCCS
Operaciones de cambio de sexo
Inversión de la esterilización voluntaria
Suministros de medicamentos sin receta
Tratamiento para fortalecer los dientes, a menos que sea
médicamente necesario y esté aprobado por Mercy Maricopa
Medicamentos con receta que no figuren en nuestra
lista de medicamentos cubiertos, a menos que estén
aprobados por Mercy Maricopa
Exámenes físicos para calificar para el empleo
o actividades deportivas
Todos los miembros
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Servicios médicos limitados y excluidos*
Beneficio/servicio
Bombas de insulina
Descripción del servicio
Una máquina que se
utiliza para proveer
insulina durante el día a
una persona de acuerdo
con sus necesidades.
Mercy Maricopa Integrated Care
Exclusiones o limitaciones del servicio
El AHCCCS no pagará las bombas de insulina. Se pagarán los
suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado de la
bomba) y la reparación de las partes de la bomba.
67
Beneficio/servicio Descripción del servicio
Chalecos percutores Este chaleco se coloca
en el pecho de una
persona y se sacude para
desprender el moco.
Audífono anclado
Audífono que se coloca
en el hueso de la persona
al hueso
cerca del oído mediante
una cirugía. Se utiliza
para transmitir el sonido.
Implante coclear
Pequeño dispositivo
que se coloca en el
oído de una persona
para ayudarla a
escuchar mejor.
Articulación
Dispositivo que
reemplaza un
o prótesis
parte faltante del
controlada por un
cuerpo y que utiliza
microprocesador
una computadora
en la extremidad
para ayudar con el
inferior
movimiento de la
articulación.
Dispositivo ortésico Soporte o dispositivo
para articulaciones
o músculos débiles.
El dispositivo ortésico
también puede
respaldar una parte
del cuerpo que tiene
una deformidad.
Servicios dentales
de emergencia
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Exclusiones o limitaciones del servicio
El AHCCCS no pagará los chalecos percutores. Se pagarán los
suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del chaleco)
y la reparación del chaleco.
EL AHCCCS no pagará los audífonos anclados al hueso
(Bone‑Anchored Hearing Aid, BAHA). Se pagarán los suministros,
el mantenimiento de los equipos (el cuidado del audífono) y la
reparación de cualquier parte.
El AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Se pagarán los
suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del
implante) y la reparación de cualquier parte.
El AHCCCS no pagará una prótesis de la extremidad inferior
(de pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (un chip
de computadora) que controla la articulación.
Los dispositivos ortésicos para miembros menores de 21 años se
proporcionan cuando son recetados por el proveedor de atención
primaria, el auxiliar médico o el profesional del miembro. Los
dispositivos ortésicos están cubiertos para miembros mayores
de 21 años en las siguientes situaciones:
a. Cuando el dispositivo ortésico es médicamente necesario como
el tratamiento preferido en función de las pautas de Medicare.
b. Cuando los costos de los dispositivos ortésicos son menores a
todos los demás tratamientos y procedimientos de cirugía para
tratar la misma afección.
c. Cuando el dispositivo ortésico es solicitado por un médico
o profesional de atención primaria (profesional en enfermería
o auxiliar médico).
Los equipos médicos pueden alquilarse o comprarse únicamente
si otras fuentes que brindan productos sin costo no se encuentran
disponibles. El costo total del alquiler no debe superar el precio de
compra del producto. Consulte la información adicional en la sección
“Dispositivos ortésicos” en la página 75 del manual.
Servicios de emergencia El AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios
necesarios cuando
dentales de emergencia) a menos que la atención necesaria sea
necesita atención
un servicio médico o quirúrgico relacionado con la atención dental
inmediata como una
(bucal). Los servicios dentales cubiertos para miembros mayores
infección grave en la
de 21 años deben estar relacionados con el tratamiento de una
boca o dolor en los
afección médica como el dolor agudo, la infección o la fractura de la
dientes o la mandíbula. mandíbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen la revisión de la
boca, las radiografías, la atención de las fracturas de la mandíbula
o la boca, la anestesia y los analgésicos o antibióticos.
Determinados servicios previos al trasplante y la extracción profiláctica
de dientes en preparación para el tratamiento del cáncer de mandíbula,
cuello o cabeza mediante radiación también están cubiertos.
Mercy Maricopa Integrated Care
Beneficio/servicio Descripción del servicio
Servicios podiátricos Cualquier servicio
prestado por un médico
que trata los problemas
de los pies y los tobillos.
Atención de relevo
Trasplantes
Fisioterapia
Servicios a corto
plazo o continuos
proporcionados para
brindar un descanso
temporal a los
cuidadores y miembros
a fin de que se tomen un
tiempo para sí mismos.
Un trasplante es el
traspaso de un órgano
o de células de una
persona a otra.
Ejercicios enseñados
o provistos por un
fisioterapeuta para que
sea más fuerte o para
ayudarlo a mejorar
el movimiento.
Exclusiones o limitaciones del servicio
El AHCCCS no pagará los servicios provistos por un podiatra o
cirujano podiátrico para adultos. Comuníquese con su plan de salud
para conocer otros proveedores contratados que pueden realizar
procedimientos de pie y tobillo médicamente necesarios, incluidas
las cirugías reconstructivas.
La cantidad de horas de relevo disponibles para adultos y niños en
virtud de los beneficios del ALTCS o los servicios de salud conductual
se reduce de 720 horas a 600 horas en un período de 12 meses. Los
12 meses correrán desde el 1 de octubre hasta el 30 de septiembre
del próximo año.
La aprobación está basada en la necesidad médica y en el hecho de si
el trasplante está en la lista “cubierta”. El AHCCCS pagará únicamente
los trasplantes detallados como cubiertos.
A partir del 1 de marzo de 2014, el Programa del AHCCCS permite
los beneficios de fisioterapia adicionales para pacientes externos en
el caso de los miembros adultos mayores de 21 años. Actualmente,
todos los miembros adultos del AHCCCS reciben 15 consultas de
fisioterapia para pacientes externos a fin de volver a lograr un nivel de
función. El beneficio nuevo también cubre las sesiones de fisioterapia
para mantener un nivel de función o para ayudarlo a llegar a un nivel
de función. Las consultas de fisioterapia para pacientes externos
están cubiertas durante cada año de beneficios.
*Estos servicios pueden estar disponibles cuando sean médicamente necesarios para personas de hasta
21 años. Si el profesional de su hijo piensa que estos servicios son necesarios, el plan debe solicitarlo.
Servicios de EPSDT
El programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT) es un programa de salud
integral para niños que aborda la prevención y el tratamiento, la corrección y la mejora de problemas físicos y
mentales para miembros del AHCCCS menores de 21 años. El objetivo del EPSDT es garantizar la disponibilidad
y accesibilidad de los recursos de atención médica, así como asistir a los receptores de Medicaid para la
utilización efectiva de dichos recursos. Los servicios de EPSDT brindan atención médica integral mediante
la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y la
atención de seguimiento de los problemas físicos y de salud conductual para miembros del AHCCCS menores
de 21 años. Si bien el programa EPSDT cubre a los miembros del AHCCCS menores de 21 años, Mercy Maricopa
brinda estos servicios únicamente a los miembros del AHCCCS que tienen una enfermedad mental grave
comprobada de 18, 19 y 20 años.
Los servicios de EPSDT incluyen lo siguiente:
• Servicios de control
• Servicios de la vista
• Servicios dentales
• Servicios auditivos
• Todos los demás servicios obligatorios y opcionales médicamente necesarios detallados en la ley
federal, inciso 42 del Código de los Estados Unidos (United States Code, USC) 1396d (a) para corregir
o mejorar defectos y enfermedades o afecciones físicos y mentales detectados en un control de EPSDT,
independientemente de que los servicios estén cubiertos por el plan estatal del AHCCCS o no.
Mercy Maricopa Integrated Care
69
Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y la asequibilidad, no se aplican
a los servicios de EPSDT.
Una visita de bienestar del niño es sinónimo de una consulta de EPSDT e incluye todos los controles y servicios
descritos en los cronogramas de periodicidad dental y de EPSDT del AHCCCS.
Cantidad, duración y alcance: la Ley de Medicaid define los servicios de EPSDT de forma tal que incluyan
servicios de control, de la vista, dentales, auditivos y “otro tipo de atención médica necesaria, servicios de
diagnóstico, tratamiento y otras medidas descritas en la ley federal, inciso 42 del USC 1396d (a) para corregir
o mejorar defectos y enfermedades o afecciones físicos y mentales detectados mediante los servicios
de control, independientemente de que dichos servicios estén cubiertos por el plan estatal del AHCCCS o
no”. Esto significa que los servicios de EPSDT cubiertos incluyen servicios que corrigen o mejoran defectos,
afecciones y enfermedades físicos y mentales detectados mediante el proceso de control cuando esos servicios
están comprendidos en una de las 28 categorías opcionales y obligatorias de “asistencia médica”, tal como
se define en la Ley de Medicaid. Los servicios cubiertos en virtud de la EPSDT incluyen las 28 categorías de
servicios descritas en la ley federal, incluso cuando no estén mencionadas como servicios cubiertos en el plan
estatal del AHCCCS, y los estatutos, las normas y las políticas del AHCCCS, siempre y cuando los servicios sean
médicamente necesarios y asequibles.
La EPSDT incluye, entre otros, la cobertura de servicios hospitalarios para pacientes internados y pacientes
externos, servicios de laboratorio y radiografías, servicios de médicos, servicios de profesionales en enfermería,
medicamentos, servicios dentales, servicios de terapia, servicios de salud conductual, suministros médicos,
dispositivos protésicos, anteojos, transporte y servicios de planificación familiar.
La EPSDT también incluye servicios de diagnóstico, detección, prevención y rehabilitación. Sin embargo,
los servicios de EPSDT no incluyen servicios que sean solamente para fines estéticos o que no sean asequibles
en comparación con otras intervenciones.
Servicios dentales
Se cubren dos consultas dentales preventivas y de rutina por año para miembros que reciben atención
médica integrada de 18, 19 y 20 años de edad. Es importante que consulte a su dentista dos veces al año
para mantener sus dientes sanos. Las consultas al dentista deben realizarse 6 meses y 1 día después
de la consulta anterior. Le enviaremos una postal cuando sea el momento de realizarse el control dental.
Encontrará una lista completa de los proveedores dentales disponible en el sitio web de Mercy Maricopa
en www.MercyMaricopa.org y en el Directorio de proveedores.
Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465
(TTY/TDD 711) si desea pedir un Directorio de proveedores. No es necesaria una remisión de su PCP para recibir
servicios dentales. Usted puede elegir cualquier dentista general de la lista de dentistas contratados de Mercy
Maricopa y llamar directamente para programar una cita. Si desea cambiar su dentista, simplemente elija uno
de la misma lista.
Servicios de la vista
Se cubren los servicios de la vista de emergencia y de rutina para miembros que reciben atención médica
integrada de 18, 19 y 20 años de edad. No es necesaria una remisión de su PCP para recibir servicios de la
vista. Si necesita atención de la vista o anteojos, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy
Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711), para obtener una lista de médicos. Una vez
que haya elegido a su oculista, llame para programar una cita.
La cobertura para miembros de 21 años de edad y más incluye servicios de la vista de emergencia y solamente
algunos servicios de la vista médicamente necesarios.
Encontrará una lista completa de los proveedores dentales y de la vista disponible en el sitio web de Mercy
Maricopa en www.MercyMaricopa.org y en el Directorio de proveedores. Llame al Departamento de Servicios
para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711) si no tiene un
Directorio de proveedores de Mercy Maricopa.
70
Mercy Maricopa Integrated Care
Visitas de bienestar
Las visitas de bienestar (exámenes de bienestar) como, entre otros, los exámenes de bienestar para mujeres,
los exámenes de mamas y de próstata, están cubiertas para los miembros mayores de 21 años. La mayoría
de las visitas de bienestar (también denominadas controles o exámenes físicos) incluyen la historia clínica,
el examen físico, las evaluaciones de salud, el asesoramiento de salud y las inmunizaciones médicamente
necesarias. (Consulte los servicios de EPSDT en la página 69 para informarse sobre los exámenes de bienestar
para miembros menores de 21 años de edad).
Cobertura de medicamentos (servicios de farmacia)
Medicamentos con receta
Mercy Maricopa tiene una lista de medicamentos cubiertos que su médico puede usar. Los médicos se
encargan de revisar y actualizar la lista regularmente para asegurarse de que usted reciba medicamentos
seguros y eficaces. Si desea una copia de la lista, llame al Departamento de Servicios para miembros o visite
nuestro sitio web en www.MercyMaricopa.org para obtener la lista más actualizada.
Si necesita tomar un medicamento, su médico elegirá uno de la lista de medicamentos cubiertos de Mercy
Maricopa y le emitirá una receta. Para estar seguro, pregúntele a su médico si el medicamento que le recetó
está en la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Maricopa. Algunos medicamentos de venta libre se
cubren cuando su PCP se los indica.
Si el medicamento no está en la lista de medicamentos cubiertos y usted no puede tomar otro medicamento
salvo el indicado, el médico puede pedirle a Mercy Maricopa que haga una excepción.
Todos los medicamentos con receta deben obtenerse en una farmacia que figure en el Directorio de proveedores.
Muchas farmacias atienden las 24 horas. Consulte el Directorio de proveedores o visite www.MercyMaricopa.org
para obtener una lista completa. En caso de que una farmacia no quiera venderle sus medicamentos
con receta, llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener ayuda. Si necesita obtener
medicamentos de una farmacia después del horario de atención habitual, durante el fin de semana o en días
feriados, muchas farmacias están abiertas durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Puede encontrar
una lista de farmacias en el sitio web de Mercy Maricopa en www.MercyMaricopa.org/find‑pharmacy.
También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841
o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711) si necesita ayuda para encontrar una farmacia cerca de donde esté.
Según su elegibilidad para los beneficios del AHCCCS, es posible que deba pagar una parte del costo de los
medicamentos con receta (copago). Los copagos se describen en la sección titulada “Copagos, coseguros
y deducibles de Medicare” que comienza en la página 75.
Si usted tiene otro seguro (que no sea Medicare), Mercy Maricopa se hará cargo de los copagos solamente
si el medicamento también figura en la lista de medicamentos de Mercy Maricopa. La farmacia debe procesar
los medicamentos con receta a través de Mercy Maricopa. No pague ningún copago. Mercy Maricopa no podrá
reembolsarle ese importe.
Lo que usted necesita saber sobre sus medicamentos con receta
Es posible que su médico o dentista le indiquen un medicamento con receta. Si usted vive en un hogar
de convalecencia o en un centro residencial alternativo, el personal se hará cargo de administrar sus
medicamentos y de obtenerlos por usted.
Asegúrese de avisarle al personal sobre cualquier medicamento que le indique otro médico o sobre los
medicamentos que no sean recetados ni suplementos herbales que compre por su cuenta. Antes de salir
del consultorio, haga estas preguntas:
• ¿Por qué debo tomar este medicamento? ¿Qué efecto se supone que tiene?
• ¿Cómo se debe tomar el medicamento? ¿Cuándo debo tomarlo? ¿Durante cuántos días?
• ¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si presenta un efecto secundario?
Mercy Maricopa Integrated Care
71
• ¿Qué pasará si no tomo este medicamento?
• Lea cuidadosamente la información sobre el medicamento que la farmacia le dará cuando lo obtenga.
Dicha información le explicará lo que debe y no debe hacer y los posibles efectos secundarios. Si tiene
alguna pregunta, consulte a su farmacéutico.
Resurtidos
La etiqueta en el frasco del medicamento le indicará cuántos resurtidos ha indicado su PCP. Si su médico
le ha indicado resurtidos, solo podrá obtenerlos de a uno por vez para cada medicamento con receta.
Si su médico no le ha indicado resurtidos, asegúrese de llamarlo por lo menos cinco días antes de quedarse
sin su medicamento y de hablar acerca de cómo obtener un resurtido. Es posible que su PCP desee verlo antes
de indicarle un resurtido de su medicamento.
Medicamentos con receta de pedido por correo
Si toma medicamentos para una afección médica existente, puede pedir que le envíen sus medicamentos por
correo a su hogar. Mercy Maricopa trabaja con una empresa que le ofrece este servicio sin costo alguno para usted.
Si elige esta opción, recibirá el medicamento directamente en su hogar. Puede programar sus resurtidos y consultar
a los farmacéuticos si tiene preguntas. Aquí le mostramos algunas otras características de la entrega a domicilio.
• Los farmacéuticos controlan cada pedido para su seguridad.
• Puede pedir resurtidos por correo, por teléfono, en línea o puede inscribirse para recibir resurtidos automáticos.
• Puede hablar con farmacéuticos por teléfono durante las 24 horas, los 7 días de la semana.
Transporte a citas médicas (viajes)
Mercy Maricopa puede ayudarlo a trasladarse a sus citas de atención médica cubiertas del AHCCCS si es
necesario. Antes de llamar a Mercy Maricopa para solicitar ayuda, vea si un familiar, amigo o vecino puede
ofrecerle transporte para sus citas médicas. En caso de no conseguir a nadie que pueda llevarlo, llámenos tan
pronto como haga su cita para que podamos programar el transporte para usted. Si puede viajar en autobús,
le enviaremos pases o billetes de autobús sin costo alguno para usted.
Debe llamar por lo menos con 3 días de anticipación para programar el transporte. Si llama el mismo día, no
podremos organizar el servicio de transporte para usted a tiempo, a menos que se trate de una urgencia. Tal
vez tenga que reprogramar su cita. Si usted tiene muchas citas programadas, o si tiene citas regulares para
servicios como diálisis, Mercy Maricopa podrá programar todos sus viajes al mismo tiempo. Después de su cita,
llame a su proveedor de transporte para organizar para que lo lleve de regreso a su hogar.
Si tiene una emergencia médica, llame al 911. El transporte de emergencia debe usarse solo para servicios
de emergencia.
Servicios para mujeres
Las mujeres miembro tienen acceso directo a servicios de atención preventiva y de bienestar por parte de un
ginecólogo dentro de la red de Mercy Maricopa sin una remisión por parte de un proveedor de atención primaria.
Es muy importante que las mujeres que sean sexualmente activas consulten a su PCP o a un obstetra/
ginecólogo de Mercy Maricopa cada año. Las pruebas de Papanicolaou y las mamografías son pruebas
importantes que pueden ayudar a salvarle la vida.
Una prueba de Papanicolaou sirve para detectar cáncer de cuello de útero, y una mamografía sirve para
detectar cáncer de mama. Se recomienda que las mujeres sexualmente activas se realicen una prueba de
Papanicolaou todos los años. Después de tres exámenes normales sucesivos, se puede reducir la frecuencia
con la que se realizan las pruebas. Las mujeres miembro de Mercy Maricopa pueden consultar a su PCP
o a un obstetra/ginecólogo de Mercy Maricopa para realizarse una prueba de Papanicolaou.
72
Mercy Maricopa Integrated Care
Si desea consultar a un obstetra/ginecólogo, no necesita ver o consultar a su PCP primero. Puede encontrar
obstetras/ginecólogos en su Directorio de proveedores o visitando www.MercyMaricopa.org.
Mercy Maricopa también recomienda que las mujeres de 40 años de edad y más se realicen una mamografía
cada uno o dos años. Puede llamar a su médico para que le pida una mamografía. Podrá entonces programar una
cita en el centro de radiología para que le realicen la mamografía. Las mamografías también se pueden solicitar
cuando se consideran médicamente necesarias, incluso si no llega a los 40 años de edad. Puede encontrar una
lista de los centros de radiología en su área en el Directorio de proveedores o visitando www.MercyMaricopa.org.
Recursos para mujeres, bebés y niños (Women, Infants and Children, WIC)
El programa Mujeres, Bebés y Niños (Women, Infants, and Children, WIC) de Arizona se ofrece como un recurso
comunitario. El programa Mujeres, Bebés y Niños de Arizona (Arizona Women Infants and Children, WIC)
proporciona alimentos, educación sobre lactancia materna e información sobre dietas saludables para mujeres
embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad. Para obtener más información, consulte la
sección “Recursos de salud e información” que comienza en la página 81 o llame al Departamento de Servicios
para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Servicios de maternidad
Si no está segura de estar embarazada, programe una cita con su PCP para realizarse una prueba de embarazo. Tan
pronto como confirme que está embarazada y haya elegido a su obstetra o enfermera partera, programe una cita.
Su PCP y obstetra/ginecólogo o enfermera partera certificada
Las mujeres embarazadas necesitan cuidados especiales. Es importante comenzar a recibir atención prenatal
en el primer trimestre o apenas se entere de que está embarazada. Si está embarazada, llame al Departamento
de Servicios para miembros lo antes posible. Podemos ayudarla a elegir un obstetra/ginecólogo o una
enfermera partera certificada.
Usted puede consultar directamente a un obstetra de Mercy Maricopa para recibir atención. No es necesario
para vea o consulte a su PCP primero. Su PCP se encargará de su atención de rutina que no sea en el área de
obstetricia/ginecología y su obstetra se encargará de su atención durante el embarazo. Puede optar porque
su obstetra sea su PCP durante el embarazo.
Su cita con el médico: ¿cuánto tiempo debe pasar para consultar a su obstetra/ginecólogo?
Si usted cree que tiene un problema con su embarazo, su médico la verá dentro de tres (3) días después de que
usted llame para una cita. Su médico la verá de inmediato en caso de una emergencia. De lo contrario, usted
podrá obtener una cita dentro de estos plazos:
• Primer trimestre: dentro de los 14 días de llamar al médico.
• Segundo trimestre: dentro de los 7 días de llamar al médico.
• Tercer trimestre: dentro de los 3 días de llamar al médico.
La primera consulta con su médico: ¿qué debería esperar?
Si usted está tomando algún medicamento, infórmeselo a su médico o enfermera partera en la primera
consulta. Durante su primera consulta, se le realizará un control completo. El doctor o la enfermera le harán
una prueba de sangre y de orina para controlar si usted tiene lo siguiente:
• Anemia (deficiencia de hierro)
• Tuberculosis (TB)
• Niveles elevados de azúcar en sangre (diabetes)
• Infecciones
• Infecciones de transmisión sexual
Trabajo de parto
Si está en trabajo de parto y necesita que la lleven al hospital, llame a Mercy Maricopa al 602‑586‑1841
o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711). Coordinaremos para que la busquen de inmediato.
Mercy Maricopa Integrated Care
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Posparto (después de dar a luz a su bebé)
Programe y acuda a todas sus consultas de posparto. Las consultas de posparto deben programarse dentro
de los 60 días después de dar a luz a su bebé. Asimismo, cuando reciba el alta médica, asegúrese de tener
un asiento de seguridad en su automóvil para llevar a su bebé a casa.
Servicios de planificación familiar
Los servicios de planificación familiar se cubren sin costo y están disponibles para hombres y mujeres en edad
reproductiva. Hable con su PCP si necesita ayuda con la planificación familiar. Los servicios cubiertos incluyen
lo siguiente:
• Asesoramiento sobre métodos anticonceptivos
• Píldoras
• Inyecciones hormonales Depo Provera
• DIU (dispositivos intrauterinos)
• Diafragmas
• Condones
• Espumas y supositorios
• Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años o más para que se les realice
la ligadura de trompas y vasectomía)
• Planificación familiar natural
• Anticonceptivos orales de emergencia después del coito; no se requiere autorización previa
• Exámenes médicos y de laboratorio, incluidas ecografías relacionadas con la planificación familiar
• Tratamiento de complicaciones causadas por el uso de anticonceptivos
• Esterilización tubárica histeroscópica
• Anillos cervicales
Los siguientes servicios de planificación familiar NO están cubiertos:
• Servicios para tratar la infertilidad, incluidas pruebas de diagnóstico, tratamiento o reversión quirúrgica
de la infertilidad
• Asesoramiento por la interrupción de un embarazo
• Interrupciones de un embarazo e histerectomías
Las interrupciones de un embarazo solo se cubren en los siguientes casos:
a. La mujer miembro sufre de un trastorno físico, una lesión física o una enfermedad física, incluida una
afección física que pone en peligro su vida causada por el embarazo y que podría, según certificación
médica, poner a la mujer miembro en peligro de muerte, a menos que el embarazo se interrumpa.
b. El embarazo es resultado del incesto.
c. El embarazo es resultado de una violación.
d. La interrupción del embarazo es médicamente necesaria de acuerdo con el criterio médico de un médico
autorizado, quien certifica que la continuación del embarazo podría razonablemente causar un problema
físico o de salud conductual grave para la mujer miembro embarazada:
i. Creando un problema de salud física o de salud conductual grave para la mujer miembro embarazada.
ii. Causando un grave deterioro de las funciones corporales de la mujer miembro embarazada.
iii. Causando la disfunción de un órgano o una parte del cuerpo de la mujer miembro embarazada.
iv. Exacerbando un problema de salud de la mujer miembro embarazada.
v. Evitando que la mujer miembro embarazada obtenga tratamiento para un problema de salud.
Servicios para necesidades de salud especiales
Mercy Maricopa cuenta con muchos programas de salud para ayudar a sus miembros con necesidades
de salud especiales. Por ejemplo, ofrecemos programas de tratamiento de enfermedades para miembros
con VIH/SIDA, asma, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y trasplantes. El personal de Mercy Maricopa puede ayudarlo a manejar su atención médica a través del trabajo
con agencias comunitarias y sus médicos.
74
Mercy Maricopa Integrated Care
Pruebas de VIH/SIDA
Se encuentran disponibles los servicios voluntarios y confidenciales de pruebas de VIH/SIDA, así como
el asesoramiento para miembros cuyos resultados son positivos. Mercy Maricopa puede ayudarlo. Llame
al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465
(TTY/TDD 711) para obtener información acerca de los servicios de pruebas confidenciales o asesoramiento.
Suministros para pruebas de diabetes
Si usted tiene diabetes, Mercy Maricopa cubre algunos medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas.
Consulte la lista de medicamentos de Mercy Maricopa para saber qué medidores y tiras reactivas están
cubiertos. Si necesita un medidor y tiras reactivas, pídale a su médico que le emita una receta. Puede pasar
a buscar su medidor y las tiras reactivas en una farmacia que figure en el Directorio de proveedores.
Dispositivos ortésicos
• Los dispositivos ortésicos para miembros menores de 21 años se proporcionan cuando son recetados por
el proveedor de atención primaria, el auxiliar médico o el profesional del miembro. Los dispositivos ortésicos
están cubiertos para miembros mayores de 21 años en las siguientes situaciones:
• Cuando el dispositivo ortésico es médicamente necesario como el tratamiento preferido en función
de las pautas de Medicare.
• Cuando los costos de los dispositivos ortésicos son menores a todos los demás tratamientos y procedimientos
de cirugía para tratar la misma afección.
• Cuando el dispositivo ortésico es solicitado por un médico o profesional de atención primaria (profesional
en enfermería o auxiliar médico).
Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al
602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711).
Los equipos médicos pueden alquilarse o comprarse únicamente si otras fuentes que brindan productos sin
costo no se encuentran disponibles. El costo total del alquiler no debe superar el precio de compra del producto.
Las reparaciones o los ajustes razonables del equipo comprado están cubiertos para todos los miembros
mayores y menores de 21 años de edad para que el equipo esté en buenas condiciones de funcionamiento
o cuando el costo de la reparación sea menor que alquilar o comprar otra unidad. El componente será
reemplazado si al momento de solicitar la autorización se ofrece documentación que demuestre que el
componente no está funcionando correctamente.
Pago de sus servicios
Copagos, coseguros y deducibles de Medicare
Si usted cuenta con cobertura de Medicare, QMB o una organización de mantenimiento de la salud (Health
Maintenance Organization, HMO) de Medicare, estos planes deberán pagar por sus servicios primero. Mercy
Maricopa compartirá en el costo de los servicios cubiertos del AHCCCS y de determinados servicios de
Medicare que no están cubiertos por el AHCCCS, como la quiropráctica.
Mercy Maricopa le pagará los montos correspondientes a sus coseguros, deducibles o copagos a su médico.
No abone ningún copago. Pídale a su médico que le facture estos copagos a Mercy Maricopa.
Tenga en cuenta que si usted tiene Medicare, deberá pagar los copagos de farmacia de la Parte D de Medicare.
Si solicita atención que no sea de emergencia a un proveedor que no sea un médico aprobado por Mercy
Maricopa (consulte el Directorio de proveedores) o que no forme parte de su HMO de Medicare, entonces
usted deberá pagar sus coseguros, deducibles o copagos de Medicare (a menos que se trate de una situación
de emergencia). Llame al Departamento de Servicios para miembros si tiene alguna pregunta.
Mercy Maricopa Integrated Care
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Excepciones y apelaciones de la Parte D de Medicare
Todo plan de la Parte D de Medicare debe tener un proceso de excepciones y apelaciones. Si tiene la cobertura
de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare y presenta una excepción o apelación, es posible
que pueda recibir un medicamento con receta que, normalmente, no está cubierto por su plan de la Parte D.
Comuníquese con su plan de la Parte D para obtener ayuda en la presentación de una excepción o apelación
respecto de su cobertura de medicamentos con receta.
Si tiene otro seguro de salud
Llame al Departamento de Servicios para miembros para proporcionarle a Mercy Maricopa el nombre,
la dirección y el número de teléfono de su proveedor de seguro primario.
• Consejos en caso de que tenga otro seguro aparte de Mercy Maricopa.
• Brinde a las farmacias, los médicos y los hospitales la información de su otro seguro de salud
y su información de Mercy Maricopa.
• Su otro seguro de salud pagará PRIMERO sus gastos de atención médica. Una vez que el otro seguro
de salud haya pagado, Mercy Maricopa pagará su parte.
Recepción de facturas por servicios
¿Se le pueden facturar los servicios que reciba?
Se le podrá facturar aquellos servicios que no estén cubiertos. Hable con su médico acerca de las opciones de pago
antes de recibir servicios de atención médica que no estén cubiertos. Si solicita un servicio que no sea un beneficio
cubierto y firma una declaración en la cual acepta pagar la factura, entonces tendrá que hacerse cargo del pago.
¿Qué debe hacer si le facturan por los servicios que haya recibido?
Si recibe una factura por un servicio cubierto:
• Llame al médico de inmediato.
• Proporciónele la información de su seguro y la dirección de Mercy Maricopa:
Mercy Maricopa Integrated Care
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
No pague la factura usted mismo.
Si sigue recibiendo facturas después de brindarle al proveedor su información de atención médica, llame
al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465
(TTY/TDD 711) para solicitar ayuda.
En ocasiones, puede ser elegible para recibir los beneficios cubiertos desde la fecha en que solicitó los
beneficios del AHCCCS. Si usted ya pagó los servicios correspondientes a ese período, primero debe pedirle al
proveedor que le facture a Mercy Maricopa y luego que le reembolse el dinero. Si no lo hace, Mercy Maricopa
puede ayudarlo. Usted puede enviar sus recibos pagados al Departamento de Servicios para miembros junto
con una nota detallada en la que se explique por qué pagó usted los servicios. Mercy Maricopa deberá recibir
los recibos dentro de los seis meses de la fecha en que usted recibió el servicio.
No debe pagar los servicios o medicamentos cubiertos después de inscribirse en Mercy Maricopa.
No le reembolsaremos ese dinero.
Quejas y apelaciones de los miembros
Quejas de los miembros
Si usted tiene una queja o un problema con un proveedor o una inquietud con respecto a la calidad de la
atención o los servicios que haya recibido, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy
Maricopa al 602‑586‑1841 o 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD 711). Haremos nuestro mejor esfuerzo para
responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema.
76
Mercy Maricopa Integrated Care
Presentar una queja no afectará sus servicios de atención médica. Deseamos conocer sus inquietudes.
Esto nos permitirá mejorar nuestros servicios. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros
para obtener ayuda con problemas relacionados con autorizaciones, servicios cubiertos, pago de servicios
o calidad de los servicios. Si llama para informar un reclamo que no esté relacionado con la calidad de
la atención, trataremos de resolverlo de inmediato. Si no podemos resolver su problema de inmediato,
lo resolveremos en el plazo de dos días. Si necesitamos obtener más información, es posible que tardemos
hasta siete días para resolver el problema.
Si tiene una queja sobre la calidad de la atención, nuestro Departamento de administración de calidad
investigará su queja. Le enviaremos una carta dentro de los 90 días en la que se le indicará el resultado
de nuestra investigación.
Denegaciones, reducción, suspensión o finalización de los servicios y solicitud de apelación
Acciones
• Una acción por parte de Mercy Maricopa significa lo siguiente:
• La denegación o autorización limitada de un servicio que usted o su médico haya solicitado.
• La denegación del pago de un servicio, ya sea en su totalidad o en parte.
• No proporcionar servicios de una manera oportuna.
• No actuar dentro de determinados plazos para quejas y apelaciones.
• Denegación de la solicitud de un miembro en un área rural para recibir servicios fuera de la red cuando
Mercy Maricopa es el único plan de salud en el área.
• La reducción, suspensión o finalización de un servicio existente.
Plazos para denegaciones, reducción, suspensión o finalización de servicios
Denegación de servicios
Las solicitudes de los miembros para muchos
servicios deberán ser revisadas y aprobadas por
médicos de Mercy Maricopa. Si Mercy Maricopa
decide que no se pueden aprobar los servicios
solicitados, le notificaremos por escrito en el
plazo de 14 días calendario y le brindaremos una
explicación, o bien dentro de 3 días hábiles en el
caso de una solicitud acelerada o rápida. También le
informaremos nuestra decisión a su médico. Usted
puede hablar sobre esto con su médico.
Reducción, suspensión o finalización de servicios
Si decidimos aplicar una reducción, suspensión
o finalización de sus servicios, le avisaremos por
escrito por lo menos 10 días antes de que se aplique
el cambio.
Aviso de acción
Si Mercy Maricopa decide que el servicio solicitado no puede aprobarse, o si se decide aplicar una denegación,
suspensión o finalización de un servicio, se le enviará una carta de “Aviso de acción” (Notice of Action, NOA).
La carta de Aviso de acción le permite saber:
• Qué medida se tomó y por qué motivo.
• Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo.
• Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo.
• Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo.
• Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible
que deba pagar los costos de los servicios.
• Usted tiene derecho a solicitar una extensión para brindarnos información que nos ayude a tomar una decisión.
Si recibe una carta de Aviso de acción que no le informa lo que usted solicitó, puede llamar a Mercy Maricopa
o presentar un reclamo acerca de la calidad de la carta.
Mercy Maricopa Integrated Care
77
Revisaremos la carta y, de ser necesario, escribiremos una nueva que explique mejor la acción tomada.
Si aún así no comprende la carta de Aviso de acción, tiene derecho a comunicarse con la Administración
médica del AHCCCS.
Usted tiene derecho a que Mercy Maricopa le responda dentro de 30 días su solicitud para obtener una copia
de los registros. La respuesta puede consistir en la copia de los registros o en una denegación por escrito que
incluya los motivos de dicha denegación e información sobre cómo solicitar una revisión de la denegación
conforme al Título 45 del CFR Parte 614. (AMPM 930‑1‑1‑4). Los criterios en los que se basan las decisiones
están disponibles a pedido.
Proceso de apelación
Si no está de acuerdo con la acción que tomó Mercy Maricopa sobre sus servicios de atención médica, puede
presentar una apelación por escrito o por teléfono. Si necesita un intérprete, se le proporcionará uno. Mercy
Maricopa no puede tomar represalias en su contra o en contra de su proveedor por haber presentado una apelación.
Usted, su representante o un proveedor que actúe con su permiso por escrito pueden presentar una apelación
dentro de los 60 días de la fecha de la carta (carta de notificación) en la que se le informe la denegación,
suspensión, reducción o finalización de sus servicios. Para registrar una apelación, usted debe llamar o enviar
una carta a la siguiente dirección:
Mercy Maricopa
Attn: Grievance and Appeals
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
Cuando Mercy Maricopa reciba su apelación, le enviaremos una carta dentro de los cinco días. En esa carta le
informaremos que hemos recibido su apelación y cómo puede brindarnos más información, ya sea en persona
o por escrito. Si usted desea que sus servicios continúen mientras se revisa su apelación, deberá presentar
su apelación a más tardar 10 días desde la fecha de la carta de Aviso de acción de Mercy Maricopa.
El Departamento de apelaciones revisará su apelación y le enviará una decisión por escrito dentro de los
30 días. En la carta se le informará la decisión de Mercy Maricopa y el motivo para dicha decisión. Si Mercy
Maricopa deniega su apelación, usted puede solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS siguiendo los
pasos que se describen en nuestra carta de decisión.
Si solicita una audiencia, el AHCCCS le enviará información sobre los siguientes pasos que debe dar. Mercy Maricopa
le enviará su archivo y la documentación a la Oficina de Servicios Legales Administrativos del AHCCCS.
Después de la audiencia, si el AHCCCS establece que la decisión de Mercy Maricopa fue la correcta, es posible que
tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando. Si el AHCCCS decide que la
decisión de Mercy Maricopa fue incorrecta, Mercy Maricopa autorizará y proveerá oportunamente los servicios.
Solicitud de resolución acelerada
Usted puede presentar una apelación dentro de los 60 días de la fecha de su carta de notificación y solicitar
que Mercy Maricopa revise su acción dentro de tres días (resolución acelerada). Usted puede solicitar una
resolución acelerada escribiendo o llamando a Mercy Maricopa a la dirección y número que aparecen en
“Proceso de apelaciones”. Si presenta su solicitud dentro de los 10 días de haber recibido la carta de Mercy
Maricopa, podrá solicitar que sus servicios continúen durante el proceso de apelación.
Los miembros con discapacidades del desarrollo deben presentar su solicitud de una resolución acelerada
directamente a Mercy Maricopa. Si Mercy Maricopa decide que no es médicamente necesario emitir una
decisión en tres días a partir del día en que recibamos su apelación, su apelación se resolverá dentro de los
30 días estándares. Trataremos de llamarle para informarle que seguiremos con el proceso estándar de 30 días,
y le enviaremos un aviso por escrito dentro de dos días calendario. Si Mercy Maricopa deniega su solicitud de
servicios, usted puede solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS siguiendo los pasos que se describen
en su carta de decisión.
78
Mercy Maricopa Integrated Care
Si después de la audiencia el AHCCCS establece que la decisión de Mercy Maricopa fue la correcta, es posible
que tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando.
Consejos rápidos sobre la denegación
Reducción, suspensión o finalización de servicios y apelaciones
Se le enviará una carta (Aviso de acción) cuando se haya denegado o cambiado un servicio. Si desea solicitar
una revisión (apelación) de la acción de Mercy Maricopa, siga las instrucciones de su carta. Para solicitar la
continuación de los servicios, debe presentar su apelación en un plazo máximo de 10 días desde la fecha
de su aviso o en el plazo que se indica en su carta.
Proveedores de atención médica de bajo costo/escala móvil
Adelante Healthcare
Teléfono: 1‑877‑809‑5092
Sitio web: www.adelantehealthcare.com
Avondale
3400 Dysart Rd., Ste. F‑21
Avondale, AZ 85392
Buckeye
306 E. Monroe Ave.
Buckeye, AZ 85326
Gila Bend
100 N. Gila Blvd.
Gila Bend, AZ 85337
Mesa
1705 W. Main St.
Mesa, AZ 85201
Phoenix
7725 N. 43rd Ave., Ste. 510
Phoenix, AZ 85201
Surprise
15351 W. Bell Rd.
Surprise, AZ 85374
Wickenburg
811 N. Tegner St., Ste. 113
Wickenburg, AZ 85390
John C. Lincoln Community Health Center
9201 N. 5th St.
Phoenix, AZ 85020
Teléfono: 602‑331‑5779
Sitio web: www.desertmission.com
Maricopa Integrated Health System
Family Health Centers
Sitio web: www.mihs.org/centers/family‑health‑centers
Mercy Maricopa Integrated Care
West Valley
El Mirage Family Health Center
12428 W. Thunderbird Rd.
El Mirage, AZ 85335
Teléfono: 623‑344‑6500
Avondale Family Health Center
950 E. Van Buren St.
Avondale, AZ 85323
Teléfono: 623‑344‑6800
Glendale Family Health Center
5141 W. Lamar St.
Glendale, AZ 85301
Teléfono: 623‑344‑6700
Maryvale Family Healthcare
4011 N. 51st Ave.
Phoenix, AZ 85031
Teléfono: 623‑344‑6900
East Valley
Chandler Family Health Center
811 S. Hamilton St.
Chandler, AZ 85225
Teléfono: 480‑344‑6100
Mesa Family Health Center
59 S. Hibbert
Mesa, AZ 85210
Teléfono: 480‑344‑6200
Guadalupe Family Health Center
5825 Calle Guadalupe
Guadalupe, AZ 85283
Teléfono: 480‑344‑6000
79
Central Valley
McDowell Healthcare Center
1144 E. McDowell Rd.
Phoenix, AZ 85006
Teléfono: 602‑344‑6550
Sunnyslope Family Health Center
934 W. Hatcher Rd.
Phoenix, AZ 85021
Teléfono: 602‑344‑6300
Comprehensive Healthcare Center
2525 E. Roosevelt St.
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 602‑344‑1015
South Central Family Health Center
33 W. Tamarisk St.
Phoenix, AZ 85041
Teléfono: 602‑344‑6400
7th Avenue Family Health Center
1205 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑344‑6600
7th Avenue Walk In Clinic
1201 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑344‑6655
Mountain Park Health Center
Sitio web: www.mountainparkhealth.org
Maryvale
6601 W. Thomas Rd.
Phoenix, AZ 85033
Teléfono: 602‑243‑7277
Maricopa County Health Care For The Homeless
220 S. 12th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑372‑2100
Sitio web: www.maricopa.gov/publichealth/
Services/Homeless/
Native American Community Health Center
4041 N. Central Ave., Bldg. C
Phoenix, AZ 85012
Teléfono: 602‑279‑5262
Sitio web: www.nativehealthphoenix.org
Armadillo Pediatric
515 W. Buckeye Rd.
Phoenix, AZ 85003
Teléfono: 602‑257‑9229
OSO Medical
378 N. Litchfield Rd.
Goodyear, AZ 85338
Teléfono: 623‑925‑2622
St. Vincent De Paul Medical Clinic
420 W. Watkins Rd.
Phoenix, AZ 85003
Teléfono: 602‑261‑6868
Sitio web: www.stvincentdepaul.net/programs/
medical‑clinic
Baseline
635 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85042
Teléfono: 602‑243‑7277
Tempe
1492 S. Mill Ave., Ste. 312
Tempe, AZ 85281
Teléfono: 602‑243‑7277
Goodyear
140 N. Litchfield Rd.
Goodyear, AZ 85338
Teléfono: 602‑243‑7277
East Phoenix/Gateway
690 N. Cofco Center Ct., Ste. 230
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 602‑243‑7277
80
Mercy Maricopa Integrated Care
Recursos de salud e información
Arizona Women Infants and Children (WIC)
El programa Mujeres, Bebés y Niños de Arizona
(Arizona Women Infants and Children, WIC)
proporciona alimentos, educación sobre lactancia
materna e información sobre dietas saludables para
mujeres embarazadas, bebés y niños menores de
cinco años de edad.
150 N. 18th Ave., Ste. 310
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 1‑800‑252‑5942
Sitio web: www.azdhs.gov/azwic/
Para encontrar una clínica cerca de usted, visite
clinicsearch.azbnp.gov/
Arizona Family Health Partnership
Este programa federal ofrece planificación familiar,
servicios de salud para mujeres y educación a los
residentes de Arizona, sin importar cuál sea su
capacidad de pago. Llame o visite el sitio web para
encontrar un centro de salud calificado cerca de usted.
Teléfono: 602‑258‑5777
Sitio web: www.arizonafamilyhealth.org
Nurse‑Family Partnership
Nurse‑Family Partnership es un programa para
madres primerizas que tienen un embarazo de menos
de 28 semanas en North Phoenix o South Phoenix.
Un enfermero certificado irá al hogar de una miembro
embarazada. Esta persona ayudará a garantizar que la
miembro tenga un embarazo saludable. Este servicio
no tiene ningún costo para las miembros de Mercy
Maricopa que están embarazadas.
Teléfono: 602‑224‑1740
Sitio web: www.nursefamilypartnership.org
North Phoenix
2850 N. 24th St.
Phoenix, AZ 85008
South Phoenix
4041 N. Central Ave.
Phoenix, AZ 85012
Teen Outreach Pregnancy Services (TOPS)
El programa de Servicios de extensión para
adolescentes durante el embarazo (Teen Outreach
Pregnancy Services, TOPS) está diseñado para madres
y padres adolescentes. Los enfermeros y trabajadores
sociales comprenden los desafíos que enfrentan los
adolescentes, y ayudan a garantizar que la madre
embarazada y el bebé estén sanos. Son clases acerca
de cómo tener un embarazo, un parto y una crianza
Mercy Maricopa Integrated Care
saludables. Son clases exclusivas para adolescentes.
Los servicios también incluyen ayudar a las madres
adolescentes a obtener los elementos necesarios para
el embarazo y el nuevo bebé.
Sitio web: www.teenoutreachaz.org/
West Valley
6610 N. 47th Ave., Ste.12
Glendale, AZ 85301
Teléfono: 623‑334‑1501
East Valley
931 E. Southern Ave., Ste. 111
Mesa, AZ 85204
Teléfono: 480‑668‑8800
Condado de Pinal
Pinal Gila Community Child Services, Inc. (PGCCS)
1750 S. Arizona Blvd.
Coolidge, AZ 85128
Teléfono: 520‑723‑5321
Sitio web: www.pgccs.org
Crisis Nursery
402 N. 24th St.
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 602‑889‑6165
Sitio web: www.crisisnurseryphx.org
City of Phoenix Human Services Head Start
200 W. Washington, 19th Floor
Phoenix, AZ 85003
Teléfono: 602‑262‑4040
Sitio web: www.phoenix.gov/humanservices/
programs/head‑start
Maricopa County Head Start Zero‑ Five Program
234 N. Central Ave.
Phoenix, AZ 85004
Teléfono: 480‑464‑9669
Sitio web: www.hsd.maricopa.gov/headstart
Southwest Human Development Head Start
2850 N. 24th St.
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 602‑266‑5976
Sitio web: www.swhd.org
Alhambra School District Head Start
4510 N. 37th Ave.
Phoenix, AZ 85019
Teléfono: 602‑246‑5155
Sitio web: www.alhambraesd.org
81
Booker T. Washington Child Development Center
1519 E. Adams
Phoenix, AZ 85034
Teléfono: 602‑252‑4743
Sitio web: www.btwchild.org
Catholic Charities Westside Head Start
7400 W. Olive, Ste. 10
Peoria, AZ 85345
Teléfono: 623‑486‑9868
Sitio web: www.CatholicCharitiesAz.org
Servicios de programas temporales
y de temporada
Chicanos Por La Causa Early Childhood
Development
1242 E. Washington St., Ste. 200
Phoenix, AZ 85034
Teléfono: 602‑307‑5818
Sitio web: www.cplc.org
Servicios de programas tribales
Deer Valley Head Start
20402 N. 15th Ave.
Phoenix, AZ 85027
Teléfono: 623‑445‑4991
Sitio web: www.dvusd.org
Gila River Head Start
P.O. Box 97
Sacaton, AZ 85147
Teléfono: 520‑562‑3423
Sitio web: www.gilariver.org
Fowler Head Start
6250 W. Durango
Phoenix, AZ 85043
Teléfono: 623‑474‑7260
Sitio web: www.fesd.org
Salt River Pima‑Maricopa Indian Community
Early Childhood Education Center
10005 E. Osborn Rd.
Scottsdale, AZ 85256
Teléfono: 480‑362‑2200
Sitio web: ecec.srpmic‑ed.org
Greater Phoenix Urban League Head Start
PO Box 45483
Phoenix, AZ 85064
Teléfono: 602‑276‑9305
Sitio web: www.gphxul.org
Murphy Head Start
2615 W. Buckeye Rd.
Phoenix, AZ 85009
Teléfono: 602‑353‑5181
Sitio web: www.msdaz.org
Roosevelt School District Head Start
4615 S. 22nd St.
Phoenix, AZ 85040
Teléfono: 602‑232‑4915
Sitio web: www.rsd.k12.az.us
Washington Elementary School District
8430 N. 39th Ave.
Phoenix, AZ 85051
Teléfono: 602‑347‑2206
Sitio web: www.wesdschools.org
Wilson Head Start
500 N. 30th Pl.
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 602‑231‑0373
Sitio web: www.wsd.k12.az.us
82
Healthy Families Arizona
Este programa ayuda a las madres a tener un
embarazo saludable y asiste con el desarrollo, la
nutrición, la seguridad y otros aspectos relacionados
con los niños. Un trabajador de salud comunitaria irá
al hogar de la miembro embarazada para brindarle
información y ayudarla con cualquier inquietud que
pueda tener. Este programa comienza cuando la
miembro está embarazada y puede continuar hasta
el momento en que el bebé cumpla los 5 años.
1789 W. Jefferson St.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑427‑4725
Sitio web: www.azdes.gov
Arizona Early Intervention Program (AzEIP)
El Programa de intervención temprana de Arizona
(Arizona Early Intervention Program, AzEIP, que se
pronuncia Ay‑zip) ayuda a las familias de niños con
discapacidades o retrasos del desarrollo desde el
nacimiento hasta los tres años. Brinda asistencia y
puede trabajar con su capacidad natural de aprender.
Para obtener ayuda o conocer más acerca de los
recursos de AzEIP, llame a Mercy Maricopa y pregunte
por el coordinador de Mercy Maricopa AzEIP.
3839 N. 3rd St., Ste. 304
Phoenix, AZ 85012
Teléfono: 602‑532‑9960
Sitio web: www.azdes.gov/AzEIP
Mercy Maricopa Integrated Care
Arizona Head Start
Head Start es un gran programa que prepara a
los niños de preescolar para el jardín. Los niños de
preescolar inscritos en Head Start recibirán refrigerios
y comidas saludables. Head Start ofrece estos
servicios y más sin ningún costo para usted.
Sitio web: www.azheadstart.org
Refugio de emergencia
Community Information and Referral
El Community Information and Referral (Servicio
comunitario de remisión e información) es un centro
de llamadas que puede ayudarlo a encontrar muchos
servicios comunitarios, incluidos los siguientes: bancos
de alimentos, ropa, refugios, ayuda para pagar el
alquiler y los servicios, atención médica, salud durante
el embarazo, ayuda cuando usted o alguien más está
en problemas, grupos de apoyo, asesoramiento, ayuda
con problemas con las drogas o los medicamentos,
ayuda financiera, capacitación sobre trabajos,
transporte, programas de educación, atención
diurna para adultos, envío de comidas, atención
de relevo, atención médica a domicilio, transporte,
servicios de empleado, cuidado infantil, programas
extracurriculares, ayuda familiar, campamentos de
verano y programas de juegos, asesoramiento,
ayuda con el aprendizaje, servicios de protección.
Teléfono: 2‑1‑1
Sitio web: www.cir.org
Church on Fillmore
745 W. Fillmore St.
Phoenix, AZ 85007
Llamar para consultar la disponibilidad:
602‑252‑1423
Child and Family Resources
Sitio web: www.childfamilyresources.org
Los Programas Child and Family Resources incluyen
lo siguiente:
• Recursos y remisiones para cuidado infantil (Child
Care Resource & Referral), donde los padres pueden
recibir una lista de centros de cuidado infantil.
• El Centro para padres adolescentes (Center
for Adolescent Parents), donde las madres
adolescentes pueden obtener su diploma de nivel
secundario o GED mientras sus hijos son cuidados
en el sitio sin costo alguno.
Condado de Maricopa
2830 W. Glendale Ave.
Phoenix, AZ 85051
Teléfono: 602‑234‑3941
Condado de Pinal
105 S. Delaware Dr., Ste. 10
Apache Junction, AZ 85120
Teléfono: 520‑881‑8940
Child Care Resource and Referral
Programa estatal que ayuda a las familias
a encontrar cuidado infantil.
Teléfono: 1‑800‑308‑9000
Sitio web: www.arizonachildcare.org
Mercy Maricopa Integrated Care
Andre House
Cajas de alimentos de emergencia y otras asistencias.
213 S. 11th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑252‑9023
UMOM New Day Centers
3333 E. Van Buren St.
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 602‑275‑7852 x230
Homeward Bound
2302 W. Colter St.
Phoenix, AZ 85015
Teléfono: 602‑263‑7654
Central Arizona Shelter Services (CASS)
230 S. 12th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑256‑6945 x3059
Phoenix Rescue Mission
1801 S. 35th Ave.
Phoenix, AZ 85009
Teléfono: 602‑233‑3000
Save the Family
450 W. 4th Pl.
Mesa, AZ 85201
Teléfono: 480‑898‑0228
House of Refuge Sunnyslope
700 N. Central Ave.
Phoenix, AZ 85020
Teléfono: 602‑678‑0223
Salvation Army Family Service Center
2707 E. Van Buren St.
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 602‑267‑4130
Ozanam Manor
1730 E. Monroe St.
Phoenix, AZ 85034
Teléfono: 602‑850‑6900
Family Promise of Greater Arizona
7221 E. Belleview St.
Scottsdale, AZ 85257
Teléfono: 480‑659‑5227
83
Transitional Living Centers
24 S. McDonald St.
Mesa, AZ 85201
Teléfono: 480‑833‑0143
I‑HELP Chandler
345 S. California St.
Chandler, AZ 85225
Teléfono: 480‑963‑1423
East Valley Women’s Shelter (A New Leaf)
149 N. Mesa Dr.
Mesa, AZ 85201
Teléfono: 480‑969‑1691
Tumbleweed Center for Youth
3707 N. 7th St., Ste. 305
Phoenix, AZ 85014
Línea de crisis disponible las 24 horas:
602‑841‑5799
Teléfono: 602‑271‑9904 o 1‑866‑SAFE703
Community Housing Resources
4020 N. 20th St., Ste. 20
Phoenix, AZ 85016
Teléfono: 602‑631‑9780
Phoenix Shanti Group
2345 W. Glendale Ave.
Phoenix, AZ 85021
Teléfono: 602‑279‑0008
La Mesita Family Homeless Shelter
651 E. Commonwealth Ave.
Chandler, AZ 85225
Teléfono: 480‑834‑8723
Madison Street Veteran’s Association
233 S. 11th St.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑254‑5752
Dana Center
731 W. Dana
Mesa, AZ 85210
Teléfono: 480‑461‑1033
Cultural Cup Food Bank
Cajas de alimentos de emergencia, bolsas de almuerzo gratuitas y más.
342 E. Osborn Rd.
Phoenix, AZ 85012
Teléfono: 602 266‑8370
Sitio web: www.culturalcup.com
First Pentecostal Church Community Center
Alimentos enlatados, comidas y más
2709 E. Marguerite Ave.
Phoenix, AZ 85040
Teléfono: 602‑276‑2126
Highways and Hedges Ministries
De lunes a viernes, de 9:30 a. m. a 5:00 p. m.
2515 E. Thomas Rd.
Phoenix, AZ 85016
Teléfono: 602‑212‑0850
ICM Food and Clothing Bank
De lunes a sábado, de 9:00 a. m. a 11:00 a. m.
501 S. 9th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑254‑7450
St. Mary’s Food Bank
Recolecta y distribuye alimentos por todo el estado,
brinda cajas de alimentos de emergencia, despensas
móviles, programas de nutrición infantil y cocina
comunitaria.
2831 N. 31st Ave.
Phoenix AZ 85009
Teléfono: 602‑242‑3663
United Food Bank
245 S. Nina Dr.
Mesa, AZ 85210
Teléfono: 480‑926‑4897
Foothills Food Bank and Resource Center
6038 E. Hidden Valley Dr.
Cave Creek, AZ 85331
Llamar para consultar la elegibilidad:
480‑488‑1145
St. Vincent de Paul dining rooms
Phoenix Family Dining Room
Chicanos Por La Causa Senior Center
420 W. Watkins Road
Comidas calientes para adultos mayores, entregadas a Phoenix, AZ 85003
domicilio para quienes no pueden concurrir al centro. Teléfono: 602‑266‑4673
1617 N. 45th Ave.
Sunnyslope
Phoenix, AZ 85035
9227 N. 10th Ave.
Teléfono: 602‑272‑0054
Phoenix, AZ 85021
Recursos de alimentos y ropa
84
Mercy Maricopa Integrated Care
Mesa
67 W. Broadway Road
Mesa, AZ 85210
Servicios Sociales
Human Services Campus
1075 W. Jackson St.
Phoenix, AZ 85007
El Mirage
14016 N. Verbana St.
El Mirage, AZ 85335
Recursos de violencia doméstica
Arizona Coalition Against Sexual
and Domestic Violence
Brinda educación y capacitación, asistencia técnica, asesoría, línea directa de asesoría legal y línea directa legal.
Teléfono: 602‑279‑2900; 1‑800‑782‑6400; TTY 602‑279‑7270
Sitio web: www.azcadv.org
Rape, Abuse and Incest National Network
Información, remisiones y asistencia telefónica
o en línea para víctimas de violación o abuso.
Teléfono: 1‑800‑656‑4673
Sitio web: www.rainn.org
Sojourner Center
Ofrece una línea de crisis que funciona las 24 horas
con información acerca de refugios y planificación de
seguridad, alimentos de emergencia, vivienda, ropa
y otros servicios de asistencia para familias afectadas
por la violencia doméstica. Ofrece viviendas de
transición para familias que abandonan los refugios.
Además, ofrece servicios de asesoría, asesoría legal
básica y programas de enriquecimiento familiar.
Línea de crisis: 602‑244‑0089; 602‑889‑1610,
602‑244‑0997
Sitio web: www.sojournercenter.org
National Domestic Violence Hotline
Los asesores de la línea directa se encuentran
disponibles para las víctimas y cualquier persona
que llame en su nombre a fin de brindar intervención
en casos de crisis, planificación de seguridad,
información y remisiones a agencias en los
50 estados. La información se ofrece tanto
en inglés como en español.
Teléfono: 1‑800‑799‑7233; TTY 1‑800‑787‑3224
Sitio web: www.thehotline.org
Mercy Maricopa Integrated Care
Organization for Non‑Violence Education
Brinda asesoramiento individual y grupal para el
manejo de la ira y la violencia doméstica por $180
para 12 sesiones, durante hasta 52 semanas. Las
sesiones son específicas para cada género y están
ordenadas por el tribunal. Las sesiones de los grupos
para hombres se ofrecen los lunes en East Valley
y los miércoles en Glendale; las sesiones de los grupos
para mujeres se ofrecen los jueves en Glendale.
Teléfono: 623‑934‑0696
Sitio web: www.oneincusa.org
Asistencia de empleo y beneficios
Disability Benefits 101
Disability Benefits 101 le brindan herramientas
e información sobre cobertura de salud, beneficios
y empleo.
Teléfono: 1‑866‑304‑WORK (9675)
Sitio web: www.az.db101.org
My Family Benefits
Información acerca de asistencia médica, de dinero
en efectivo y nutrición.
Teléfono: 1‑855‑432‑7587 o 1‑855‑HEAplus
Sitio web: www.azdes.gov/myfamilybenefits
Arizona Self Help
Acceso en línea a 40 programas de salud
y servicios sociales.
Sitio web: www.arizonaselfhelp.org
Arizona Workforce Connection
Herramientas de empleo diseñadas para personas
que buscan trabajo, estudiantes, administradores
de casos, empleadores, proveedores de capacitación,
profesionales de la fuerza de trabajo y otras personas
que buscan beneficios y servicios.
Teléfono: 602‑542‑2460
Sitio web: www.arizonaworkforceconnection.com
Social Security and Disability Resource Center
Brinda información sobre los programas de
beneficios por discapacidad federales, el programa
de discapacidad del seguro social ([Social Security
Disability, SSD], en virtud del Título II de la Ley del
Seguro Social) y el programa de ingresos de seguro
complementario ([Supplemental Security Income,
SSI] en virtud del Título 16), además de responder
preguntas acerca de los beneficios de jubilación del
Seguro Social y brindar enlaces de recursos sobre
Medicare y otros temas.
Sitio web: www.ssdrc.com
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Servicios dentales de bajo costo en el condado de Maricopa
Mountain Park Health Center
Brinda servicios dentales a los pacientes establecidos
en las clínicas Baseline y Maryvale.
Sitio web: www.mountainparkhealth.org/
our‑services/dental/
Baseline Clinic
635 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85042
Teléfono: 602‑243‑7277
Sitio web: www.mountainparkhealth.org/
locations/baseline/
Maryvale Clinic
6601 W. Thomas Rd.
Phoenix, AZ 85033
Teléfono: 602‑243‑7277
Sitio web: http://mountainparkhealth.org/
locations/maryvale/
Native American Community Health Centers
Brinda servicios de salud y bienestar holísticos,
centrados en el paciente y enfocados culturalmente,
incluida la atención dental y de salud conductual, la
promoción de la salud y la prevención de enfermedades.
Central
4041 N. Central Ave., Bldg. C
Phoenix, AZ 85012
Teléfono: 602‑279‑5262
Sitio web: www.NativeHealthPhoenix.org
Oeste
2423 W. Dunlap Ave., Ste. 140
Phoenix, AZ 85021
Teléfono: 602‑279‑5351
Phoenix College Dental Hygiene Clinic
Ofrece servicios dentales preventivos y terapéuticos
a pacientes calificados, realizados por alumnos bajo
la supervisión de instructores.
1202 W. Thomas Rd., Bldg. R
Phoenix, AZ 85013
Teléfono: 602‑285‑7323
Sitio web: www.pc.maricopa.edu
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St. Vincent de Paul
Clínica médica y dental gratuita basada en la
necesidad y la disponibilidad. Programa de préstamo
de equipos médicos para personas de bajos recursos.
Mediante cita previa.
420 W. Watkins
Phoenix, AZ 85003
Teléfono: 602‑261‑6868
Sitio web: www.stvincentdepaul.net
Carrington College Dental Clinic
Ofrece atención dental gratuita a niños de entre
12 y 17 años, realizada por estudiantes supervisados
que forman parte del programa de higiene dental
de la universidad, incluidas las radiografías,
la limpieza y el pulido.
1300 S. Country Club Dr.
Mesa, AZ 85210
Teléfono: 480‑717‑3510
Chandler Care Center
Brinda servicios médicos, dentales, sociales y de
asesoramiento gratuitos a niños y familias a través
del distrito escolar unificado de Chandler.
777 E. Galveston Rd.
Chandler, AZ 85225
Teléfono: 480‑812‑7900
Sitio web: www.mychandlerschools.org
Bob and Renee Parsons Dental Clinic
Atención dental de bajo costo para niños de entre
5 y 18 años que no califican para AHCCCS ni para
el seguro privado. Abierta de martes a viernes.
Los padres deben traer evidencia de sus ingresos.
1601 W. Sherman St.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑271‑9961
Sitio web: www.bgcmp.org/dental.htm
First Teeth First ‑ Oficina de Salud Bucal
del Condado de Maricopa
First Teeth First ofrece evaluaciones dentales,
educación para padres, baños de flúor y remisiones
para niños menores de 6 años del condado de
Maricopa.
Teléfono: 602‑506‑6900
Sitio web www.firstteethfirst.org
Mercy Maricopa Integrated Care
Definiciones médicas
Acción: una acción por parte de Mercy Maricopa significa lo siguiente:
• La denegación o autorización limitada de un servicio que usted o su médico haya solicitado.
• La reducción, suspensión o finalización de un servicio existente.
• La denegación del pago de un servicio, ya sea en su totalidad o en parte.
• No proporcionar servicios de una manera oportuna.
• No actuar dentro de determinados plazos para quejas y apelaciones.
• Denegación de la solicitud de un miembro en un área rural para recibir servicios fuera de la red cuando
Mercy Maricopa es el único plan de salud en el área.
Administración de casos de obstetricia: es un enlace del administrador de casos obstétricos para futuras
madres con los recursos adecuados de la comunidad, como el programa de nutrición Mujeres, Bebés y Niños
(Women, Infants and Children, WIC), clases de crianza, asistencia para dejar de fumar, administración de casos
de embarazos adolescentes, refugios y asesoramiento por abuso de sustancias. Brinda asistencia, promueve
el cumplimiento de las consultas prenatales y receta planes de tratamiento médico.
AHCCCS (Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona): es la agencia estatal que
administra el programa Medicaid en Arizona con fondos federales y estatales. El AHCCCS celebra contratos
con planes de salud de cuidado administrado para proporcionar servicios médicos a miembros elegibles.
Asesoramiento previo a la concepción: es la asesoría cuya meta es descubrir cualquier problema de riesgo
y ayudar a las mujeres a estar sanas antes de quedar embarazadas.
Atención de maternidad: incluye el asesoramiento médicamente necesario previo a la concepción, durante
el embarazo, pruebas prenatales, servicios de trabajo de parto y del parto y atención posparto.
Atención posparto: es la atención médica proporcionada hasta 60 días después del parto.
Atención prenatal: es la atención médica proporcionada durante el embarazo.
Autoridad Regional de Salud Conductual (Regional Behavioral Health Authority, RBHA): es el administrador
de salud conductual contratado por el Departamento de Servicios de Salud de Arizona/División Servicios de
Salud Conductual (Arizona Department of Health Services, ADHS/Division of Behavioral Health Services, DBHS)
para proporcionar servicios de salud conductual en determinadas áreas del estado.
Autorización: es una aprobación de su médico o plan de salud que debe obtener antes de recibir otros
servicios de atención médica, incluidos, entre otros, exámenes de laboratorio y radiología, y consultas
a especialistas y otros proveedores de atención médica (consultar la definición de Remisión).
Aviso de acción: es una acción tomada si Mercy Maricopa decide que el servicio solicitado no puede aprobarse
o si se reduce, suspende o finaliza un servicio existente. El miembro recibirá un “Aviso de acción” en el que
se le informará qué medida se tomó y por qué motivo, su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo,
su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo, su derecho a solicitar una
resolución acelerada y cómo hacerlo y su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante la apelación,
cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios.
Copago: es un monto pequeño de dinero que paga cuando recibe determinados servicios cubiertos.
Beneficiarios calificados de Medicare (Qualified Medicare Beneficiaries, QMB): son aquellos miembros
que califican tanto para el AHCCCS como para Medicare cuyas primas, coseguros y deducibles de la Parte A
y la Parte B de Medicare son pagados por AHCCCS.
Emergencia: es una situación médica que puede provocar problemas de salud graves o incluso la muerte,
si no se trata de inmediato.
Mercy Maricopa Integrated Care
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Equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment, DME): son equipos que tienen las
siguientes características:
• Pueden usarse una y otra vez.
• Se utilizan, principalmente, con fines médicos.
• Por lo general, no son útiles para una persona que no está enferma ni lesionada.
• Se utilizan fácilmente en el hogar.
• Algunos ejemplos incluyen las muletas, las sillas de ruedas y los andadores.
Especialista: es un médico que trata las necesidades específicas de atención médica. Por ejemplo, un
cardiólogo es un especialista. Debe recibir la remisión de su médico antes de consultar a un especialista.
Fraude y abuso del proveedor
• Falsificación de reclamaciones/encuentros que incluyen los siguientes elementos:
‑ Alteración de una reclamación.
‑ Codificación incorrecta.
‑ Facturación doble.
‑ Datos falsos ingresados.
• Acciones administrativas o financieras que incluyen los siguientes elementos:
‑ Sobornos.
‑ Falsificación de credenciales.
‑ Prácticas de inscripción fraudulentas.
‑ Informes fraudulentos sobre responsabilidad de terceros (Third Party Liability, TPL).
‑ Prácticas fraudulentas de recuperación.
• Falsificación de servicios que incluyen los siguientes elementos:
‑ Facturación de servicios o insumos no proporcionados.
‑ Declaración falsa de servicios o insumos.
‑ Sustitución de servicios.
Médicamente necesario: es un servicio cubierto que previene enfermedades, discapacidades y otras
afecciones de mala salud o su progreso, o que prolonga la vida.
Obstetra/ginecólogo: es un médico que atiende a mujeres durante el embarazo, el nacimiento de los hijos
y el posparto, y que realiza los exámenes de bienestar de las mujeres.
Planificación familiar: comprende la educación y los servicios de tratamiento para miembros que eligen
voluntariamente retrasar o evitar el embarazo.
Proveedor de atención primaria (PCP): es el médico que brinda o autoriza todas sus necesidades de atención
médica. Su PCP lo remite a un especialista si necesita servicios especiales de atención médica.
Proveedor fuera de la red: es un proveedor que no tiene contrato ni está autorizado por Mercy Maricopa para
brindar servicios a los miembros de Mercy Maricopa.
Queja: es cualquier expresión de insatisfacción escrita o verbal acerca de un asunto que no se trate de una
acción, de acuerdo con lo definido en este Manual, por parte de un miembro o proveedor autorizado por
escrito para actuar en nombre del miembro. La queja puede presentarse en forma oral o por escrito ante
cualquier miembro del personal de Mercy Maricopa. Las quejas incluyen, entre otros, los problemas con los
siguientes aspectos:
• La calidad de la atención o los servicios.
• La accesibilidad o disponibilidad de los servicios.
• Las relaciones interpersonales (p. ej., la rudeza de un proveedor o empleado, las barreras culturales
o la insensibilidad).
• Las reclamaciones o la facturación.
• El incumplimiento del respecto de los derechos del miembro.
Receta: es una orden del médico para recibir medicamentos. La receta puede indicarse por teléfono o escribirse.
Remisión: es el envío por parte de su PCP a un especialista para un problema específico que, por lo general,
es complejo.
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Mercy Maricopa Integrated Care
Resolución de apelación: es la determinación por escrito de Mercy Maricopa sobre una apelación.
Sistema de Quejas: es un sistema que incluye un proceso para las quejas de los inscritos, las apelaciones
de los inscritos, las disputas por reclamaciones de los proveedores y el acceso al sistema estatal de
audiencias imparciales.
Transporte médicamente necesario: lo lleva hacia el lugar de los servicios médicos necesarios y desde allí a su hogar.
Definiciones del servicio de atención de maternidad
Atención de maternidad: incluye la identificación del embarazo, la atención prenatal, los servicios de parto
y la atención posparto.
Atención posparto: es la atención médica proporcionada durante un período de hasta 60 días después
del parto. Se incluyen servicios de planificación familiar si son brindados por un médico o profesional,
como se describe en la Política 420 de este Capítulo.
Atención prenatal: es la atención médica proporcionada durante el embarazo y está compuesta por tres
partes clave:
• Evaluación de riesgos temprana y continua.
• Educación y promoción de la salud
• Control, intervención y seguimiento médico.
Coordinación de atención de maternidad: consiste en la siguientes actividades relacionadas con la atención
de maternidad: determinación de las necesidades médicas o sociales del miembro mediante una evaluación
de riesgos, desarrollo de un plan de atención diseñado para abordar dichas necesidades, coordinación de
remisiones del miembro a los proveedores de servicio y recursos comunitarios adecuados, control de las
remisiones para garantizar que se reciban los servicios y revisión del plan de atención, según sea necesario.
Embarazo de alto riesgo: se refiere a un embarazo en el que la madre, el feto o el recién nacido tienen un
riesgo mayor, o se anticipa que tendrán un riesgo mayor, de morbidez o mortalidad antes o después del parto.
El alto riesgo se determina mediante las herramientas de evaluación de riesgos médicos de la Compañía
de Seguros Médicos de Arizona (Medical Insurance Company of Arizona, MICA) o el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG).
Enfermera partera certificada (Certified Nurse Midwife, CNM): está certificada por el Colegio Americano de
Enfermeras Parteras (American College of Nursing Midwives, ACNM) en función de un examen de certificación
nacional y está autorizada para trabajar en Arizona por la Junta Estatal de Enfermería. Las CNM practican la
administración independiente de la atención para mujeres embarazadas y recién nacidos, brindan atención previa
al parto, durante el parto y posterior al parto, ginecológica y al recién nacido, dentro de un sistema de atención
médica que brinda consultas médicas, administración colaborativa o administración de remisiones o remisiones.
Partera autorizada: es una persona autorizada por el Departamento de Servicios de Salud de Arizona para
brindar atención de maternidad en virtud del Artículo 7, Capítulo 6, Título 36 de los Estatutos Revisados de
Arizona (Arizona Revised Statutes, A.R.S.) y del Capítulo 16, Título 9 del Código Administrativo de Arizona
(este tipo de proveedores no incluye las enfermeras parteras certificadas por la Junta de Enfermería como
profesional en enfermería obstétrica o auxiliar médico autorizado por la Junta Médica de Arizona).
Profesional: se refiere a los profesionales en enfermería certificados en obstetricia, los auxiliares médicos
y otros profesionales en enfermería. Los auxiliares médicos y profesionales en enfermería se definen en los
Capítulos 25 y 15, Título 32 de los A.R.S., respectivamente.
Servicios de asesoramiento previo a la concepción: como parte de una consulta de control para la mujer,
se brindan cuando sean médicamente necesarios. Este asesoramiento se centra en la detección temprana y la
gestión de factores de riesgo antes del embarazo, e incluye los esfuerzos para influir en los comportamientos
que pueden afectar al feto (incluso antes de confirmada la concepción), así como también la atención médica
regular. El propósito del asesoramiento previo a la concepción es garantizar que una mujer esté sana antes del
embarazo. El asesoramiento previo a la concepción no incluye las pruebas genéticas.
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Notas:
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