Cervicalgias y lumbalgias mecanicodegenerativas. Tratamiento

REVISIÓN
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R e v. Soc. Esp. Dolor
8: Supl. II, 79-100, 2001
Cervicalgias y lumbalgias mecanicodegenerativas.
Tratamiento conservador. Actualización
J. Cid*, J. de Andrés* , E. Reig**, C. del Pozo***, A. Cortés**** y J. J. García-Cruz*
Cid J, De Andrés J, Reig E, Del Pozo C, Cortés A,
and García-Cruz JJ. Mechanicodegenerative cervical gias and lumbalgias. Conservative management. Up dating. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 79-100.
SUMMARY
T h roughout their lives, 70-80% of adults will suffer some low back pain event and 30-40% will suffer neck pain,
most of which are self-limited events with a favorable course, but with chronicity in almost 10% of the cases. The
most common etiopathology is the mechanodegenerative,
involving different anatomic structures: interapophysary
joints, intervertebral disks, nerve roots, sacroiliac joints,
muscle and ligaments. However, the specific diagnosis can
only be established in 10-15% of the cases. Severe pathologies such as infection, neoplasia, fracture or systemic
disease requiring specific therapies, as well as psychological disorders, must be ruled out. The most important synd romes are studied from a vertebral topographic perspective (anterior, medial and posterior compartment), in
addition to channel stenosis and the sacroiliac joint. Conservative treatments, both pharmacological and non pharmacological, are reviewed, as well as their current validity
at the light of the recent papers that have been published,
and spinal perfusion, medullar stimulation and surgery are
excluded. In patients without response to other more conservative measures, the use of blockades is suggested. Cur rent value given to epidural steroids and selective blockade
of the nerve root for patients with segmentary radicular
pain; blockades of interapophysary joints or the branches
innervating them in patients with pain at the posterior
*FEA. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital “Virgen de la Salud”. Complejo Hospitalario de Toledo.
**Jefe de la Unidad del Dolor.
Hospital Universitario “Clínica Puerta de Hierro”. Madrid.
***FEA. Unidad del Dolor.
Hospital Universitario “Clínica Puerta de Hierro”. Madrid.
****Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital “Virgen de la Salud”. Complejo Hospitalario de Toledo.
compartment; and intervertebral disks in patients with discogenic pain (break of the fibrous ring, syndrome of motile
segment instability) is discussed. Its diagnostic value re c e ives more attention than its therapeutic value, and it req u i res a proper execution with the use of radioscopy and
contrast in order to prevent the diffusion of the anesthetic
to adjacent structures. Blockades with local anesthetics and
corticoids benefit a group of patients lacking response to
other conservative treatments, since rehabilitation is facilitated. When a positive result is obtained, but it lasts for a
short period of time, denervation with radiofrequency can
be perf o rmed at the medial branch in patients with interapophysary pain, or at the intervertebral disk in patients
with discogenic pain. The most common blockade techniques are also reviewed. © 2001 Sociedad Española del Dol o r. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key wor ds: Low Back Pain. Neck Pain. Chronic pain.
Nerve block. Denervation. Degenerative diseases. Review.
Spinal pain. Radiofre q u e n c y .
RESUMEN
Durante su vida, el 70-80% de los adultos tendrá algún
episodio de lumbalgia y el 30-40% presentará cervicalgia,
tratándose en su mayoría de episodios autolimitados con
evolución favorable, que se cronifican en un 10% apro x imadamente. La patología responsable más frecuente es la
mecánico degenerativa, y las estructuras anatómicas implicadas son variadas: articulaciones interapofisarias, discos
intervertebrales, raíces nerviosas, articulaciones sacro i l í acas, músculos y ligamentos; pero el diagnóstico específico
sólo se alcanza en un 10-15% de los casos. Es importante
descartar patología grave como infección, neoplasia, fractura o enfermedades sistémicas que requieran tratamientos
específicos, así como alteraciones psicológicas. Se estudian los síndromes más importantes desde una perspectiva
topográfica vertebral (compartimento anterior, medio y
posterior), así como la estenosis de canal y la articulación
s a c roilíaca. Se revisan los tratamiento conservadores, tanto
los farmacológicos como los no farmacológicos y su vigencia actual a raíz de las últimas publicaciones, y se excluyen
la infusión espinal, estimulación medular y la cirugía. El
80
J. CID ET A L .
manejo mediante bloqueos se plantea en aquellos pacientes que no responden a medidas más conservadoras. Se
discute el valor actual que se da a los esteroides epidurales
y al bloqueo selectivo de la raíz nerviosa, en el dolor radicular segmentario; a los bloqueos de las articulaciones interapofisarias o de las ramas que las inervan, en el dolor del
compartimento posterior; y a los discos intervertebrales en
el dolor discogénico (rotura del anillo fibroso y síndrome de
inestabilidad del segmento móvil). Su utilidad diagnóstica
está más discutida que la terapéutica, y depende de una cor recta ejecución con el uso de radioscopia y contraste para
p revenir la difusión del anestésico a estructuras vecinas.
Los bloqueos con anestésicos locales y corticoides benefician a un grupo de pacientes resistentes a otros tratamientos conservadores, facilitándoles la rehabilitación. Cuando
el resultado es positivo, pero de corta duración, se puede
realizar una denervación con radiofrecuencia del ramo medial en el dolor interapofisario, o del disco intervertebral en
el dolor discogénico. Se revisan las técnicas de los bloqueos usados con más frecuencia. © 2001 Sociedad Española
del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. A.
Palabras clave:
Dolor de espalda. Dolor de cuello. Dolor
crónico. Bloqueo nervioso. Denervación. Enferm e d a d e s
degenerativas. Revisión. Dolor espinal. Radiofre c u e n c i a .
A b reviaturas utilizadas
AAS
AHCPR
Ácido acetil salicílico.
Agency for Health Care Policy and
R e s e a rc h (Agencia para normas de
actuación e investigación en el cuidado de la salud).
AINEs
Antiinflamatorios no esteroideos.
A L o A. local Anestésico local.
BRS
Bloqueo radicular severo.
ECG
Electrocardiograma.
EE
Esteroides epidurales.
EMG
Electromiograma.
E VA
Escala visual analógica.
PIRFT
P e rcutaneous intradiscal radiof recuency termocoagulation (Termocoagulación percutánea intradiscal
con radiofrecuencia).
QTFSD
Quebec Task Force on Spinal Disorders (Grupo de trabajo de Quebec en
enfermedades de la columna).
RF
Radiofrecuencia.
RMN
Resonancia magnética nuclear.
SN
Sistema nervioso.
TA
Tensión arterial.
TA C
Tomografía axial computerizada.
TENS
Transcutaneous Electrical Nerve
S t i m u l a t i o n (Neuroestimulación eléctrica transcutánea).
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
TFPW
VIP
YMCA
Task Force on Pain in the Wo r k p l a c e
(Grupo de trabajo de Quebec en enfermedades de la columna).
Polipéptido intestinal vasoactivo.
Young men’s Christian Association
(Asociación cristiana de jóvenes).
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. ETIOLOGÍA
3. CLASIFICACIONES
4. SÍNDROMES CLÍNICOS
4.1. Síndrome del compartimento anterior
4.2. Síndrome del compartimento posterior
4.3. Síndrome del compartimento medio: dolor radicular o segmentario
4.4. Estenosis de canal
4.5. Síndrome de la articulación sacroilíaca
4.6. Síndrome miofascial
5. T R ATA M I E N TO
5.1. Introducción al problema
5.2. Métodos no farmacológicos
5.3. Métodos farmacológicos
5.4. Bloqueos nerviosos (diagnóstico terapéutico)
1. INTRODUCCIÓN
El dolor de espalda es uno de los problemas más
frecuentes en la práctica médica y afecta al 70-80%
de los adultos alguna vez durante su vida. La mayoría de los episodios son autolimitados pero recurrentes, siendo la segunda causa más frecuente de
visita médica por dolor crónico después de la cefalea (1) y la causa más frecuente de incapacidad laboral (60%) en el mundo occidental. Se estima que
el 30% de los varones y el 43% de las mujeres presentará cervicalgia en algún momento de su vida
(2) permaneciendo el dolor durante más de seis meses en el 10% de los varones y en el 17% de las
mujeres (3), constituyendo la segunda causa reumática de invalidez. El dolor lumbar y cervical se
ha convertido por ello en un gran problema sanitario por su volumen y por sus costes en atención sanitaria, indemnizaciones, horas laborales pérdidas
y pensiones. El 10-15% de los pacientes con lumbalgia aguda que no mejora es responsable del 85%
de los costes anuales (4,5).
C E RVICALGIAS Y LUMBALGIAS MECANICODEGENERATIVAS.
T R ATA M I E N TO CONSERVADOR. A C T U A L I Z A C I Ó N
2. ETIOLOGÍA
El dolor lumbar puede provenir de varias estructuras
anatómicas solas o en combinación: anillo discal, ligamentos longitudinales anterior y posterior, duramadre,
articulaciones zigapofisarias y cápsula, raíces nerviosas, ganglio de la raíz dorsal y ocasionalmente articulaciones sacroilíacas (6-11). El ligamento amarillo y
los plexos venosos no están inervados, y no se los considera fuentes de dolor. El diagnóstico diferencial es
complicado. En la mayoría de los pacientes no se encuentra un diagnóstico específico, y sólo en un 15% se
encuentra una causa fisiopatológica clara (12,13).
En cuanto a la cervicalgia, el problema es parecido. Sus causas varían desde tumores a traumatismos
(fracturas, esguince–”Whiplash syndro m e ”–), infecciones, enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide) y enfermedades congénitas. En la mayoría de
los casos no se encuentran causas sistémicas, constituyendo el grupo más amplio el compuesto por trastornos mecánicos degenerativos, que pueden agruparse en el término “cervicalgia inespecífica”.
Las dificultades diagnósticas derivan de la pobre
correlación entre sintomatología, exploración (14) y
hallazgos de imagen (15,16) y de laboratorio. Esto ha
llevado a la Agency for Health Care Policy and Rese a rc h norteamericana (AHCPR) a desaconsejar los
tests diagnósticos a menos que el paciente presente
síntomas o signos de cáncer, infección, fractura o déficit neurológico asociados a lumbalgia aguda o los
síntomas excedan cuatro semanas de duración. Así se
reduciría el número de diagnósticos basados en hallazgos radiológicos; hallazgos que, por otra parte, se
encuentran en una gran parte de la población de edad
avanzada asintomática (17-19). El dolor lumbar puede continuar incluso después de haber desaparecido
la causa original. El dolor provoca cambios en el
comportamiento del paciente. Algunos de estos cambios pueden reforzarse si se obtienen consecuencias
beneficiosas. Estos comportamientos son difíciles de
cambiar una vez que pasa el dolor original, siendo
necesario abordar las ramificaciones físicas, psicosociales y neurofisiológicas del paciente (1).
La causa más frecuente de dolor lumbar es la enfermedad mecanicodegenerativa, que abarca a un grupo de entidades patológicas reseñadas en la Tabla I.
No es la intención de este trabajo analizar pormenorizadamente cada una de las posibles causas de
lumbalgia o cervicalgia, sino revisar el estado actual
del tratamiento conservador (no quirúrgico) del conjunto, atendiendo a algunas particularidades e incidiendo en el manejo de los síndromes fundamentales
mediante bloqueos.
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TA B L A I . ENFERMEDADES MECANICODEGENERATIVAS CAUSANTES DE DOLOR LUMBAR
–Contractura lumbar
–Anomalías congénitas
–Espondilolisis/espondilolistesis
–Espondiloartrosis:
Estenosis de canal
Síndrome facetario
–Síndromes discogénicos
Síndrome de rotura del anillo fibroso o protrusión
Hernia del núcleo pulposo
–Hiperostosis anquilosante vertebral
–Síndrome de dolor miofascial.
Síndrome piramidal
Síndrome del psoas ilíaco
–Disfunción sacroilíaca
–Síndrome iliolumbar
3. CLASIFICACIONES
No existe uniformidad de criterios a la hora de
clasificar las afecciones causantes de lumbalgia y
cervicalgia, lo que dificulta su estudio y abordaje terapéutico racional.
El Task Force on Pain in the Workplace ( T F P W ) ,
grupo de trabajo que elaboró una monografía sobre
el dolor de espalda editada por la IASP en 1995, distingue entre lumbalgia específica (causas reconocidas de dolor lumbar con exploración física positiva y
exploraciones complementarias congruentes con la
clínica) e inespecífica, (exploración física negativa y
pruebas complementarias negativas o incongruentes
con la clínica). Dentro de las primeras incluye, entre
las causas mecánico degenerativas, a la hernia discal,
espondilolistesis, estenosis de canal e inestabilidad
vertebral (20). Fenollosa y cols., propone incluir
dentro de un tercer grupo a aquellos síndromes con
una exploración física positiva pero con exámenes
complementarios negativos o incongruentes con la
clínica, que se podrían descartar con las pruebas adecuadas. Estos son: s í n d rome facetario, disfunción sa c roilíaca, síndromes miofasciales y síndrome ilio l u m b a r. Es importante descartar estos síndromes
antes de clasificar al paciente en el grupo de lumbalgia inespecífica, ya que mientras los primeros se
pueden beneficiar de algunas intervenciones terapéuticas, el T F P W aconseja para la segunda un abordaje
biopsicosocial y poco medicalizado (21).
La clasificación de Bogduk (6) y Derby (22) s e g ú n
el componente nervioso afectado tiene utilidad para
82
J. CID ET A L .
el abordaje diagnóstico-terapéutico del dolor espinal
mediante bloqueos nerviosos, y será la que adoptemos a partir de ahora. Estos autores dividen la columna vertebral en tres compartimentos anatómicos:
el anterior y el posterior, que están separados entre sí
por un plano coronal a través del foramen intervertebral y lateralmente por las apófisis transversas, y el
medio (neuroaxial) que contiene todas las estructuras
dentro del espacio epidural y las vías nerviosas. El
dolor del raquis puede así clasificarse según el compartimento en el que se origine:
—Síndrome del compartimento anterior.
—Síndrome del compartimento posterior.
—Síndrome del compartimento medio.
4. SÍNDROMES CLÍNICOS
4.1. Síndrome del compartimento anterior
Este compartimento contiene los cuerpos vertebrales, discos, ligamentos longitudinal anterior y poster i o r, dura ventral y músculos prevertebrales, y en el
área cervical las uniones unco-vertebrales. Está inervado por el nervio sinuvertebral de Luschka, que es
una división del ramo anterior y que a ese nivel recibe una anastomosis de la cadena simpática y de los
nervios perivasculares. El nervio se reintroduce por
el agujero de conjunción y se anastomosa con los
nervios de otros niveles formando un plexo que inerva a las estructuras anteriores del raquis, al ligamento
vertebral común posterior, los vasos sanguíneos del espacio epidural, duramadre anterior, las capas superficiales del anillo fibroso, la vaina dural que rodea las
raíces de los nervios espinales, y el periostio vertebral
posterior.
El dolor producido en estas estructuras constituye
el Síndrome del compartimento anterior. Se han descrito dos síndromes principales dentro de este compartimento (23).
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tá intacto externamente (en el caso de fisuras internas
que respeten el anillo externo), ya que sólo un disco íntegro permitirá que la presión intradiscal aumente.
Mediante discografía combinada con RMN se ha
demostrado que es poco útil diferenciar, en pacientes
sintomáticos, entre discos de contorno normal pero
disminución de altura, “abombamientos” y protrusiones discales, ya que todas tienen idéntico grado de
degeneración, fisuras y síntomas asociados (24). La
sintomatología de esta entidad incluye dolor de espalda con o sin irradiación a la pierna, provocación
de más dolor en la espalda que en la pierna con la
maniobra de Lassègue, ausencia de signos neurológicos y reproducción del dolor con la discografía (23).
También con discografía se ha comprobado que el
dolor discogénico lumbar se refiere a una zona bastante grande por debajo de las nalgas y cadera y ocasionalmante al muslo, más que a la zona lumbar sobre el disco causante. La porción ventral del disco
puede causar dolor referido inguinal de forma experimental en ratas (25). El disco intervertebral también es causa importante de dolor tras el esguince
cervical postraumático (15,23).
4.1.2. Inestabilidad del segmento móvil
Se produce dolor por estiramiento del ligamento
longitudinal anterior y posterior. Se caracteriza por
dolor espinal medio, test de inestabilidad positivo, alivio del peso con la flexión, dolor a la flexión y deflexión y una respuesta positiva transitoria al ejercicio
(23), si bien hay una correlación pobre entre síntomas
específicos y un tipo concreto de inestabilidad. La
inestabilidad es una fase temporal en el proceso degenerativo de la columna. No hay criterios diagnósticos
objetivos fiables para su detección, aunque parece que
el diagnóstico con radiografías en flexión-extensión
es muy superior a las de tracción-compresión (26).
Puede asociarse a signos radiológicos de discopatía y
espondilolistesis. El nivel L4-L5 es el más frecuentemente afectado y es raro en L5-S1 (26).
4.1.1. Síndrome de rotura del anillo fibroso
El 1/3 externo del anillo está inervado por fibras
aferentes primarias mecanosensitivas que contienen
neuropéptidos asociados a fibras nociceptivas (sus. P,
VIP, neuropéptidos, etc.). Si se rompe el anillo fibroso,
la salida del núcleo pulposo puede no sólo irritar la raíz adyacente, sino que también puede sensibilizar las
fibras anulares. Si existe hiperalgesia anular, cualquier
movimiento que incremente la presión dentro del disco
provocará dolor. Esto sólo puede ocurrir si el disco es-
4.2. Síndrome del compartimento posterior
El compartimento posterior contiene las articulaciones interapofisarias, la dura dorsal y los músculos
intrínsecos de la espalda y ligamentos. Está inervado
por el ramo posterior del nervio raquídeo del que nacen otras divisiones: la rama medial, que inerva las
articulaciones interapofisarias de su nivel y del nivel
i n f e r i o r, la media que inerva músculos y aponeurosis,
C E RVICALGIAS Y LUMBALGIAS MECANICODEGENERATIVAS.
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y la lateral que es cutánea e inerva las articulaciones
costo-vertebrales de su nivel y del inferior (6). El dolor originado en estas estructuras constituye el llamado S í n d rome del compartimento posterior, que representa el 80% de todo el dolor del raquis.
Las articulaciones interapofisarias l u m b a res s o n
una fuente potente de lumbalgia. Estudios en voluntarios sanos muestran que la estimulación de éstas o de
los nervios que las inervan produce lumbalgia y dolor
referido en glúteos, muslo y pierna. Aunque algunos
autores duden de la existencia del dolor interapofisario, estudios usando inyecciones control para limitar
los falsos positivos asociados a bloqueos únicos, han
mostrado que la prevalencia de dolor lumbar crónico
por articulación interapofisaria es del 15% en jóvenes
(27,28) y hasta del 40% en adultos de más edad. La
clínica se caracteriza por dolor paravertebral prácticamente continuo que puede irradiarse a la ingle, glúteo, cara anterior del muslo y testículos con provocación de dolor con la hiperextensión y con la presión
sobre la articulación (a tres cm de la línea media).
También aumenta con la flexión lateral ipsilateral, y
con bipedestación o sedestación prolongadas, y se
alivia con el reposo en cama. Otros autores ponen en
duda la existencia de un verdadero “síndrome facetario”, ya que no hay hechos clínicos a través de la historia, exploración física y estudios de imagen mediante los cuales pueda diagnosticarse, constituyendo
los bloqueos los principales medios diagnósticos
(29,30).
En la región c e rvical, las interapofisarias son responsables de hasta el 60% de las cervicalgias tras lesiones por esguinces (whip-lash injury) (31,32),
siendo las más frecuentemente afectadas C2-C3 y
C5-C6. También son una fuente importante de cefalea y dolor de hombros. La artrosis atlantoaxial, con
una prevalencia entre el 4,8 y el 18%, puede causar
dolor suboccipital (33). Estudios experimentales y
clínicos de lesiones traumáticas por flexión-deflexión (“Whiplash”) en humanos y animales, han demostrado desgarros de la cápsula articular, hemartros
y fracturas del cartílago articular y hueso subcondral,
que son muy difíciles de demostrar “in vivo”. Esto es
importante porque los tests diagnósticos de rutina
suelen ser negativos, y eso hace que el dolor suela
atribuirse a psicopatología previa o ganancia secundaria, lo cual es altamente improbable. Mediante
provocación de dolor con artrografía, se han elaborado mapas de dolor referido (7,34-36).
La clínica es la de dolor que se irradia por la cara
anterior y posterior del hombro y zona proximal del
brazo sin llegar a la mano, pudiéndose provocar el
dolor con la rotación ipsilateral. Puede haber irradia-
83
ción no segmentaria del dolor, en la región cervical y
occipital de la cabeza (35,36). En las fases iniciales
la exploración es anodina, pero con el síndrome establecido puede haber contractura muscular antiálgica
y limitación de la movilidad activa sobretodo en la
hiperextensión. Los bloqueos constituyen el principal medio diagnóstico con valor superior a la historia
clínica, exploración y pruebas de imagen (30,28).
Las articulaciones costovertebrales sólo ocasionalmente originan dolor (37), y lo hacen con un patrón bisegmental similar al de las carillas articulares
(38).
No es fácil la distinción clínica entre ambos síndromes, compartimento anterior y posterior, ya que
varios síntomas están presentes en ambos y frecuentemente coexisten.
4.3. Síndrome del compartimento medio: dolor
r a d i c u l a r o segmentario
El dolor radicular se produce por afectación del
ramo anterior del nervio espinal. La compresión aislada de la raíz da síntomas deficitarios (entumecimiento, debilidad), y es preciso que haya irritación
química para que se produzca dolor. También puede
haber síntomas de radiculopatía sin que exista compresión de la raíz. El síndrome clásico es el producido por la hernia discal, pero si no se encuentra evidencia radiológica de compresión por una protrusión
discal o una estenosis del receso lateral, ni existe el
déficit neurológico correspondiente, hay que pensar
que la irritación segmentaria (radiculopatía) es la
fuente del dolor (23).
En la región lumbar se manifiesta como un dolor
agudo y lancinante que se irradia de forma metamérica hacia la nalga, cadera, parte posterior del muslo y
se extiende por debajo de la rodilla. El comienzo se
asocia generalmente a traumatismo por elevación de
objetos pesados. El dolor suele aumentar con actividades que incrementan la presión intradiscal (ortoposición, levantar peso, flexión de columna y sedestación), o la presión intraabdominal, y disminuir con el
reposo. Las hernias más frecuentes son en L4-L5,
L5-S1, C5-C6 y C6-C7 (39), y C4-C6 en el esguince
cervical (15). Las causas más frecuentes de radiculopatía lumbosacra son la hernia discal y la osteoartrosis hipertrófica. La primera es más frecuente entre
los jóvenes (media de 40 años) y la segunda en los
mayores de 60 años, en los que se produce compresión radicular por osteofitos. Solo el 10% de las radiculopatías por hernia discal precisan cirugía. El resto
responden al tratamiento conservador con medica-
84
J. CID ET A L .
ción y/o bloqueos (esteroides epidurales y bloqueo
radicular selectivo de la raíz) (19).
En la región cervical es menos frecuente que en la
l u m b a r. Se manifiesta como cervicalgia irradiada a
hombro y brazo siguiendo los dermatomas correspondientes del plexo braquial. Suele haber parestesias y
d o l o r, pero no bloqueo motor. En el esguince cervical
postraumático se presenta radiculitis cervical en el
70% de los casos, con cervicalgia irradiada a mandíbula, hombros, región anterior del tórax y miembros
superiores de forma metamérica (40). Mediante estimulación provocada de las raíces cervicales se ha
visto que, en un porcentaje relativamente alto, el dolor por irritación radicular puede distribuirse por una
región anatómica (dinatoma) que no coincide con el
territorio sensitivo clásico para esa raíz (41).
4.4. Estenosis de canal
La estenosis del canal vertebral puede ser congénita, pero es con más frecuencia secundaria a un estrechamiento funcional del armazón óseo que rodea
la médula espinal y las raíces nerviosas, provocada
por pequeños aplastamientos vertebrales o por pérdida de altura debido a deshidratación y envejecimiento artrósico del disco intervertebral, que produce un mal alineamiento crónico de las
articulaciones interapofisarias con formación de osteofitos en carillas articulares, láminas y pedículos.
También se produce por espondilolistesis, plicatura
o prominencia de los ligamentos amarillos y patología tumoral o inflamatoria. Se manifiesta en pacientes mayores con lumbalgia crónica de tipo mecánico
de larga evolución. Si el espacio dentro de la cola
de caballo se reduce un 50% o más, puede haber
compresión mecánica de las raíces nerviosas. Esto
puede provocar lesiones microvasculares intrarradiculares productoras de edema que probablemente
causen alteraciones neurales implicadas en la producción de dolor (42). Clínicamente se caracteriza
por un dolor de patrón bilateral (55%) y multisegmentario, ocasionalmente unisegmentario, típicamente manifestado como claudicación neurógena, o
dolor irradiado tras 10-20 minutos caminando. Puede acompañarse de pérdida sensorial y motora recurrentes. También puede provocar el dolor la hiperextensión sostenida durante 1 minuto, aliviándose
con la posterior flexión (23). El dolor corresponde a
una afectación simultánea del ramo posterior (compartimento posterior) y del ramo anterior (dolor
segmentario), en distintos grados, irritativo o deficitario (43).
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
4.5. Síndrome de la articulación sacro i l í a c a
Existe controversia sobre el papel que la patología
de esta articulación puede desempeñar en el dolor
lumbar bajo. Se acepta que puede ser el origen de la
lumbalgia en un porcentaje desconocido, que oscila
entre el 3 y el 80% de todos los pacientes con este
síntoma (10,11). Por la historia clínica y la exploración, al menos el 22,5% de los pacientes presentan algún daño en la articulación formando parte de su síndrome (44), aunque otros autores niegan que sea una
causa importante de dolor (45). El síndrome sacroilíaco puede existir aislado o asociado a otras patologías. El desconocimiento de la fisiopatología ha dado
lugar a una variedad de teorías. Se piensa que puede
haber una causa estructural por alteración en la mecánica articular provocada por disbalance muscular, ligamentoso y fascial de las estructuras anatómicas que
la rodean (p. ej., espasmo del músculo piriforme), si
bien su grado de movimiento es mínimo. Se caracteriza por dolor constante y sordo en región sacra, referido a cadera, región inguinal, y región posterior del
muslo hasta la rodilla y ocasionalmente hasta el tobillo, que aumenta con la flexión lumbar y la sedestación prolongada, y se alivia con la ortoposición y deambulación. No suele originarse en la región lumbar
ni haber síntomas neurológicos, pero puede irradiarse
a otras estructuras y dar un patrón pseudorradicular
(44). No es fácil de aislar el síndrome por su frecuente coexistencia con dolor de otros orígenes (interapofisario etc.). En la exploración hay dolor a la palpación en la unión sacroilíaca y a la flexión de la
columna. Puede haber un Lassegue falsamente positivo. El diagnóstico es clínico. Las pruebas radiológicas son de poca utilidad debido a los falsos positivos
(pocentaje alto de anomalías asintomáticas, sobretodo
en pacientes de más edad), por lo que no hay criterios
diagnósticos fiables. La artrografía provocadora positiva seguida de alivio con la inyección de anestésico
local, tiene valor tanto diagnóstico como terapéutico,
aunque no existen estudios controlados sobre la especificidad y sensibilidad de la técnica. Schwarzer reprodujo el dolor en 17 pacientes de 43 con clínica de
síndrome sacroilíaco, con esta técnica, de los cuales
13 obtuvieron un 75% de alivio, y 4 un alivio completo (11). Pueden obtenerse buenos resultados a largo
plazo con esteroides intraarticulares.
4.6. Síndrome miofascial
Es preciso hacer el diagnóstico diferencial con esta patología extravertebral frecuente, porque se pue-
C E RVICALGIAS Y LUMBALGIAS MECANICODEGENERATIVAS.
T R ATA M I E N TO CONSERVADOR. A C T U A L I Z A C I Ó N
de beneficiar de una serie de bloqueos de los puntos
“gatillo” con anestésicos locales. Recientemente se
ha introducido la toxina botulínica con este fin, con
resultados inciertos aún (46). En la región lumbar
hay dos síndromes característicos: el síndrome piramidal y el síndrome iliolumbar. En la región cervical, constituye una de las causas más frecuentes de
dolor de cuello.
No vamos a extendernos en la descripción de todos los síndromes dolorosos mecánicodegenerativos
de la espalda. Sí recordaremos la importancia de realizar un correcto diagnóstico diferencial entre ellos y
con otras causas de lumbalgia y cervicalgia que pueden recibir algún tratamiento específico.
5. T R ATA M I E N TO
5.1. Introducción al pro b l e m a
Solo el 15% de los dolores de espalda reciben un
diagnóstico específico. De estos, el 10% son mecánico degenerativos, el resto incluye a todas las demás
entidades. Es muy importante realizar una evaluación
diagnóstica correcta para descartar otras causas graves de dolor que requieran tratamiento inmediato tumoraciones (1%), infecciones, fracturas y enfermedades sistémicas. El valor de las pruebas diagnósticas se
estudia en otro capítulo de esta monografía.
El hecho de que aproximadamente el 85% de los dolores de espalda sean inespecíficos, hace que las teorías fisiopatológicas sean variadas y también los tratamientos propuestos por los distintos profesionales,
entre los que parece haber poco consenso. Así, se han
referido éxitos en el 80% de los pacientes tratados con
movilización y manipulación espinal, 80% con bloqueos epidurales y los mismos porcentajes con un programa de ejercicio de la YMCA (Young men´s Christian
Association) y con la denervación con radiofrecuencia.
Esto ocurre probablemente porque un 80% de los pacientes con dolor de espalda agudo mejoran en 4-8 semanas aunque no sean tratados (17,19).
Los objetivos del tratamiento del dolor, tanto agudo como crónico, son aliviar el mismo y prevenir la
ruptura con la actividad normal del paciente. Con el
dolor agudo, se espera que este desaparecerá, pero
con el dolor crónico los objetivos mas realistas son,
según Manning (47):
1. Alcanzar la máxima reducción en la intensidad
y/o frecuencia del dolor en el plazo más corto posible.
2. Ayudar al paciente a hacer frente al dolor residual y a las consecuencias del dolor que son más lentas de cambiar o que no pueden alterarse.
85
3. Restaurar la habilidad funcional del paciente
para actividades laborales, vocacionales y recreativas.
4. Facilitar el paso del paciente a través de la compleja maraña de barreras legales, sociales y económicas que dificultan la recuperación.
5. Evaluar sistemáticamente al paciente para detectar efectos secundarios o complicaciones del tratamiento.
Repasaremos los tratamientos conservadores utilizados para el dolor por trastornos mecánico degenerativos espinales, tanto los diagnosticados como los
“inespecíficos”, con mayor incidencia en el lumbar
que en el cervical, así como el valor que se les da actualmente, a la luz de las últimas revisiones sobre el
tema. Consideraremos tres grandes grupos de tratamiento:
1. Métodos no farmacológicos.
2. Métodos farmacológicos.
3. Bloqueos nerviosos.
5.2. Métodos no farmacológicos
a) Reposo. El Quebec Task Force on Spinal Disor d e r s (QTFSD) concluye que no es efectivo para la
lumbalgia aguda no irradiada. Cuando se prescriba,
no debería durar más de 2 días. Un reposo más prolongado puede ser contraproducente (4). Cuando la
lumbalgia es irradiada, la mayoría de los autores recomiendan reposo, permitiendo las actividades de higiene y alimentación fuera de la cama, durante un
período no mayor de dos semanas.
b) Escuela de columna. Se trata de un programa de
enseñanza dirigido a los pacientes, a los que se proporciona información general de la columna, posturas y actividades físicas recomendadas, prevención y
ejercicios para la espalda. El contenido de los cursos
varía mucho de un lugar a otro. Se trata de hacer partícipe al paciente del cuidado de su espalda para evitar así que los casos leves se cronifiquen y para conseguir la reincorporación social y laboral de los
casos más graves o crónicos (43). Los estudios muestran resultados contradictorios, por lo que no hay
evidencia de que sea eficaz en los episodios agudos.
Sí en cambio un programa intensivo es más eficaz
que el no tratamiento en el dolor crónico, y hay ligera evidencia de que es más efectiva que otros tipos
de tratamientos conservadores (48). Para otros autores es más efectiva la educación encaminada a reasumir las actividades normales del individuo mediante
la movilización activa de la espalda y el estímulo del
cuidado propio (49). Debe considerarse como una
86
J. CID ET A L .
medida terapéutica coadyuvante de otros tratamientos, sobretodo en pacientes crónicos (43,50).
c) Manipulación. Consiste en el movimiento pasivo brusco de una vértebra más allá de su rango fisiológico pero dentro de su rango anatómico. El QTFSD
(4) encuentra una reducción temporal de dolor, pero
sin disminuir la duración de la baja laboral. Hay evidencia limitada de que la manipulación es más efectiva que el placebo en el dolor agudo, pero no se
puede concluir que sea más eficaz que otras formas
de fisioterapia (masajes, onda corta, diatermia, ejercicios) o tratamiento farmacológico (analgésicos, A INES) debido a los resultados contradictorios en
diversos estudios (48,51). Este tratamiento está recomendado por la AHCPR (17). En cuanto al tratamiento del dolor lumbar crónico, Tulder encuentra
que la manipulación es más efectiva que el placebo,
y parece ser más eficaz que el tratamiento por el médico general, el reposo en cama, los analgésicos y los
masajes (48), además de ser coste-efectiva (52). Sin
e m b a rgo Koes, en otra revisión sistemática, concluye
que la eficacia no se ha demostrado, aunque reconoce que está indicado en subgrupos de pacientes (53).
En una revisión reciente, en 4.712 tratamientos se
comunicó alguna reacción leve en el 55%, consistiendo en disconfort local (53%), cefalea (12%), cansancio (11%), y molestias irradiadas (10%), que en el
74% de los casos habían desaparecido en 24 h. No se
comunicó ninguna complicación grave (54). Se ha
estimado la frecuencia de complicaciones graves: accidente vertebrobasilar (1/20.000-1 millón de manipulaciones cervicales), herniación discal con progresión a síndrome de cauda equina (<1/1 millón) (55).
Dado el incremento que esta terapia experimenta,
una mejor selección de los pacientes puede disminuir
los riesgos (56).
d) Tr a c c i ó n . Es la elongación de la columna de
forma contínua o intermitente, de forma manual o
mecánica. Se utiliza con frecuencia en las enfermedades de la columna. Obtiene un efecto de relajación
muscular y analgésico por estimulación de los mecanorreceptores (43). Pueden obtenerse diversos grados de aumento de los espacios intervertebrales, pero
se ha demostrado, en algunos casos, un aumento de
la actividad muscular incluso un aumento de la presión intradiscal (QTF). Hay evidencia limitada de
que es eficaz en el dolor lumbar agudo. En el d o l o r
lumbar crónico, un estudio encuentra beneficios, pero sin diferencias significativas en cuanto a la intensidad del dolor y al estado funcional (57), por lo
que no está confirmada su eficacia para este tipo de
dolor (48). La tracción contínua suele simultanearse
con el reposo, por lo que no se prolonga más de una
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
semana (43). En cuanto al dolor cerv i c a l, tampoco
está confirmada su utilidad (57).
e) Ort e s i s . Hay estudios biomecánicos que demuestran su eficacia en limitar la movilidad lumbar y
en disminuir la presión intradiscal en ciertas posturas
de flexión lumbar. Algunos autores creen que es útil
el corsé lumbosacro temporalmente en algunos pacientes para ayudar a que tengan más movilidad (19),
aunque no está recomendado por la AHCPR. Sin emb a rgo no se ha demostrado su utilidad en el tratamiento del dolor de espalda crónico. Si se usa muy
prolongadamente puede producir atrofia de las musculaturas abdominal y paravertebral creando una dependencia mecánica que producirá rigideces ligamentosas, articulares y musculares, y una dependencia
psicológica del corsé (4). En el dolor crónico radicular cervical el collarín parece igualmente efectivo a la
fisioterapia y a la cirugía a los 12 meses (58).
f) Terapia de ejercicio. Del análisis de la literatura, se desprende que este tratamiento no es más efectivo que otros tratamientos conservadores, incluida
la no intervención, para el dolor agudo. Sin embargo, sí parece claro que es eficaz en el dolor crónico.
En la fase aguda de dolor lumbar sólo están indicadas las contracciones isométricas de la musculatura
abdominal. En la fase subaguda o crónica el objetivo
de estos programas, que deben ser dirigidos por un
t e r a p e u t a - r e h a b i l i t a d o r, es estirar los músculos crónicamente contracturados para que recuperen su longitud funcional, iniciar la reeducación postural (59)
y restaurar el rango de movimiento con ejercicios de
flexibilización; después, incrementar la fuerza muscular en general y, por último, proporcionar la resistencia suficiente para realizar las actividades cotidianas (18). Aunque hay debate sobre qué ejercicios
son más eficaces, la tendencia es a entrenar específicamente los músculos que rodean la columna cuyo
papel principal se considera que es la de proporcionar estabilidad dinámica y control segmentario a la
misma (60). Estos músculos son el oblícuo interno y
el transverso del abdomen (que mantienen la presión
intraabdominal, mientras imparten tensión a las vértebras lumbares a través de la fascia toracolumbar),
y el cuadrado lumbar. Existe un patrón de denervación en el EMG en los músculos lumbares de los pacientes con retrolistesis y clínica de irradiación, lo
que apoya este modelo de entrenamiento (61). Con
este tratamiento se han publicado mejores resultados
que con otros tipos de ejercicios en pacientes con
espondilolisis o espondilolistesis (62). La simple
medida de evitar los ejercicios de flexión en las primeras horas de la mañana, cuando el disco intervertebral tiene mayor contenido de agua y es más fácil
C E RVICALGIAS Y LUMBALGIAS MECANICODEGENERATIVAS.
T R ATA M I E N TO CONSERVADOR. A C T U A L I Z A C I Ó N
que aumente la presión intradiscal, puede reducir el
dolor de espalda crónico inespecífico (63).
g) TENS. Del análisis de seis ensayos controlados,
Tulder no encuentra clara evidencia de su eficacia en
el dolor agudo y en el crónico debido a lo contradictorio de sus resultados (48), aunque es ampliamente
utilizado por su inocuidad. Se puede emplear como
primer paso terapéutico o asociado a otras medidas,
comenzando en modo de estimulación convencional
(Intensidad baja, frecuencia entre 50 y 150 Hz y una
anchura de pulso entre 40 y 100 microseg), a horas alternas durante 6-8 h. Posteriormente, y con el fin de
evitar la acomodación, se utilizan otros modos de estimulación: baja frecuencia (intensidad alta, frecuencia
1-4 Hz y anchura de pulso 150-500 microseg, durante
20-30 min, 2-5 veces al día); en ráfaga (pulsos de alta
frecuencia, 7-10, liberados en trenes de baja frecuencia, con intensidad y anchura de pulso variables, durante 20-30 min, 2-5 veces al día). Se utilizan dos polos cuando el dolor se limita a la zona lumbar, y cuatro
cuando el dolor es irradiado, situando los electrodos
en el trayecto metamérico afectado (64,65).
h) Tratamiento psicológico. El dolor es una experiencia producto de impulsos somáticos y psicológicos. El dolor crónico ocasiona cambios drásticos
en las actitudes del paciente, sentimientos, comportamientos y estilo de vida. Como se ha mencionado
antes, algunos de estos comportamientos se refuerzan porque obtienen consecuencias beneficiosas, y
son difíciles de cambiar una vez que pasa la causa
física original del dolor. El dolor no responderá a
ningún tratamiento si existen estrés, litigios laborales u otra causa de conflicto psicológico. Los factores psicosociales que empeoran el pronóstico son:
accidente laboral y baja laboral por el dolor, bajo nivel educativo, tabaquismo, ausencia de respuesta a
tratamientos previos, y dolor que no varía con la actividad. Los signos de Waddell, o signos no org á n icos a la exploración, son útiles en el diagnóstico inicial de estos pacientes y pueden orientar sobre qué
pacientes necesitan, además de tratamiento orientado a su problema físico, terapia psicológica
(18,66,67). Entre los tratamientos utilizados están el
Biofeedback, técnica que incluye la transposición de
la actividad fisiológica de la respuesta muscular de
un paciente en una señal visual o auditiva, permitiendo al paciente controlar su respuesta. El objetivo
puede ser facilitar o inhibir la actividad muscular
(4). No se ha demostrado su eficacia. Otras formas
de tratamiento son: condicionamiento operante, tra tamiento cognitivo, y relajación muscular pro g re s i v a. Estas técnicas parece que no tienen utilidad en el
dolor agudo pero sí son eficaces en el dolor crónico,
87
aunque no hay superioridad de una modalidad sobre
otra.
i) A c u p u n t u r a . Para el QTFSD, su eficacia científica no ha sido validada, aunque parece que puede
reducir el dolor de una forma acumulativa durante
una serie de tratamientos (4).Una revisión sistemática reciente sobre 14 ensayos controlados en dolor
cervical, encuentra igual número de resultados positivos que negativos, concluyendo que no hay clara
evidencia de su eficacia (68).
5.3. Métodos farmacológicos
Son los tratamientos prescritos con más frecuencia
para el dolor de espalda, en particular los AINEs, los
relajantes musculares (69), y los opioides (70). Esto
se basa en el hecho de que la inflamación puede ser
un factor importante en el dolor producido por hernia
discal o por articulaciones interapofisarias y la contracción refleja de los músculos paraespinales puede
ser responsable de parte del dolor (71).
5.3.1. AI N Es
Son más efectivos que el placebo en pacientes con dolor lumbar agudo no complicado, pero no en pacientes
con ciática aguda. No son más eficaces que los analgésicos (paracetamol, meptazinol), y todos los tipos de AINEs (piroxicam, ibuprofén, diclofenaco, felbinaco y biarison) son igualmente efectivos para el dolor lumbar
agudo. En cuanto al dolor crónico, son eficaces también y
todos presentan una efectividad similar.
5.3.2. Paracetamol
Es beneficioso, aunque no más que los AINEs, la
electroacupuntura o los ultrasonidos para la lumbalgia aguda. Parece ser igual de efectivo que el diflunisal para la lumbalgia crónica.
5.3.3. Relajantes musculares
Todos los tipos de relajantes (tizanidine, ciclobenzaprina, dantrolene, carisoprodol, metocarbamol y
baclofén) son igualmente útiles para el dolor agudo y
superiores al placebo. En cuanto al dolor crónico, la
AHCPR señala que no hay beneficio demostrado y
que el 30% de los pacientes experimenta somnolencia por la medicación (17). Un ensayo controlado en-
88
J. CID ET A L .
contró un resultado positivo de tetrazepam respecto
del placebo, y varios autores recomiendan su uso durante un período corto de tiempo (72).
5.3.4. A n t i d e p r e s i v o s
Son ampliamente utilizados basándose en su efecto bloqueante sobre la recaptación de noradrenalina y
serotonina, neurotransmisores que inhiben la transmisión de dolor a nivel medular y cerebral. Revisiones recientes concluyen que no hay evidencia científica suficiente, por limitaciones metodológicas, para
apoyar o rechazar su uso en el dolor de espalda crónico (48). Pueden ser útiles para potenciar los efectos de otros analgésicos, y para mejorar el insomnio
relacionado con el dolor (18). Parecen más eficaces
en el dolor radicular que en el no irradiado, y cuando
el dolor tiene características neuropáticas. Debido a
los efectos colaterales de los antidepresivos tricíclicos, se deben valorar los riesgos y beneficios del tratamiento (73).
5.3.5. A n t i c o n v u l s i v a n t e s
En el paciente con dolor neuropático, los fármacos
estabilizadores de membrana como los anticonvulsivantes o la mexiletina, son útiles para disminuir la
hiperreactividad inducida por el dolor crónico. Se
utilizan la carbamazepina, el clonazepam y más recientemente la gabapentina.
5.3.6. Opioides
El uso de los opioides para el dolor no oncológico
está siendo objeto de revisión. Frente al miedo tradicional a los efectos adversos, tolerancia, adicción y
eficacia, que siempre a hecho limitar los opioides al
tratamiento del cáncer y del dolor agudo, algunos autores defienden su utilidad en pacientes escogidos en
los que han fracasado los tratamientos convencionales. Estos autores argumentan que existe una incidencia de abuso y adicción relativamente baja entre
estos pacientes, y comunican que aparentemente no
se desarrolla tolerancia en pacientes con una fisiopatología dolorosa estable. Según esto, la posibilidad
de mejorar la funcionalidad y la calidad de vida compensa los riesgos. En un reciente estudio, Jamison
encontró que de 36 pacientes (entre los que había 14
con dolor postlaminectomía, y 2 con radiculopatía
cervical), el 94% de los pacientes fué responsable en
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
su tratamiento, el 86% lo consideró beneficioso, y el
82% no tuvo síntomas graves de deprivación durante
la retirada de la medicación. Encontraron que los
opioides aliviaban el dolor, mejoraban el humor, pero no afectaban considerablemente el nivel de actividad (74). El fentanilo transdérmico puede ser útil en
pacientes que responden a opioides orales, aportando
las siguientes ventajas: a) una vía de administración
más cómoda, que evita las irregularidades de la absorción y el metabolismo de primer paso; b) eficacia
contínua en lugar de los picos altos y bajos en el control del dolor, y c) comodidad de las aplicaciones cada 72 h en vez de la dosificación oral frecuente (75).
Se necesitan más estudios para determinar el verdadero papel de los opioides en el tratamiento del dolor
lumbar y cervical crónico.
5.4. Bloqueos nerviosos (diagnóstico terapéutico)
5.4.1. Consideraciones generales
La complejidad que rodea al dolor lumbar y cervical hace que requiera en muchas ocasiones un abordaje multidisciplinar cuando todos los tratamientos
conservadores han fracasado. En este punto, determinados pacientes pueden beneficiarse de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas que algunos bloqueos nerviosos pueden proporcionar (Tabla II).
Los bloqueos diagnósticos se usan para determinar
la fisiopatología del dolor, el punto de origen nociceptivo, y la vía aferente que vehicula el impulso. La
información obtenida puede aplicarse para elegir y
anticipar la respuesta a bloqueos terapéuticos (soluciones neurolíticas, lesiones por radiofrecuencia y
criolesiones) o tratamientos quirúrgicos (76). Sin emb a rgo, la validez científica de varios de estos procedimientos en cuanto al diagnóstico y al pronóstico no se
ha confirmado, a pesar de lo cual muchos autores los
encuentran útiles en pacientes escogidos siempre que
se realice una técnica depurada. Por eso es importante
la utilización de un intensificador de imagen y contraste radiológico para confirmar la posición de la
aguja y la ausencia de difusión del líquido hacia otras
estructuras anatómicas (vasos sanguíneos, espacio
epidural o intratecal, músculos adyacentes etc.), el
uso de anestésicos locales de diferente vida media en
distintas sesiones y en cantidades pequeñas, el bloqueo de niveles adyacentes, y la interpretación cautelosa de los resultados. Aún así, North encuentra que
los falsos positivos son frecuentes y la especificidad
es baja para procedimientos como el bloqueo radicular selectivo, bloqueo de la rama medial de la arti-
C E RVICALGIAS Y LUMBALGIAS MECANICODEGENERATIVAS.
T R ATA M I E N TO CONSERVADOR. A C T U A L I Z A C I Ó N
TA B L A II. LOS BLOQUEOS DIAGNÓSTICO–TERAPÉUTICOS MÁS COMÚNMENTE REALIZADOS
A. En el síndrome del compartimento posterior
Bloqueo de facetas lumbares y cervicales
Intraarticular
Bloqueo del ramo medial
-Termocoagulación
Bloqueo del ramo dorsal
B. En el dolor radicular
Esteroides epidurales: cervical, lumbar, caudal
Bloqueo radicular selectivo
C. En el síndrome del compartimento anterior (rotura anillo e inestabilidad)
Discografía provocadora
Bloqueo simpático
-Termocoagulación
Bloqueo de los ramos comunicantes
D. Bloqueo epidural con anestésicos locales
E. Bloqueo de la articulación sacroilíaca
F. Síndrome de dolor miofascial: infiltración de puntos gatillo
Síndrome iliolumbar
Síndrome piriforme
Síndrome miofascial cervical
89
dolor radicular segmentario, la infiltración con
corticoides epidurales o el bloqueo radicular selectivo;
c) en el dolor discogénico, la denervación por radiofrecuencia del disco intervertebral (82). En los dolores en
los que se sospeche un componente simpático puede
realizarse un bloqueo de la cadena simpática con anestésicos locales como diagnóstico y, si es eficaz, con
neurolíticos o con radiofrecuencia. El bloqueo analgésico realizado probablemente con más frecuencia es el
de puntos “gatillo” en el síndrome de dolor miofascial,
utilizando anestésicos locales, esteroides, sustancias
neurolíticas (83) o toxina botulínica (45). También se
utilizan los bloqueos de la articulación sacroilíaca
(44,11), e incluso los del nervio obturador para descartar dolor referido por patología de cadera (84).
A continuación repasaremos los bloqueos anestésicos sobre las articulaciones interapofisarias, los esteroides epidurales, el bloqueo radicular selectivo, la
discografía provocadora, el bloqueo epidural con
anestésicos locales y la termocoagulación con radiofrecuencia, siguiendo la clasificación topográfica estudiada más arriba.
5.4.2. Bloqueos en el síndrome del compartimento
posterior
culación interapofisaria, y el bloqueo del nervio ciático (77). Esta limitación como valor diagnóstico y
pronóstico se ve compensada por la utilidad terapéutica (78) que poseen, y que suele aprovecharse realizando bloqueos seriados de anestésicos locales con o
sin corticoides con una o varias semanas de intervalo.
Si esto es eficaz, puede plantearse una denervación
con radiofrecuencia si el origen del dolor está en las
facetas interapofisarias o en el disco intervertebral.
Se han descrito mejorías con bloqueos en lugares de
dolor referido, y alivios que exceden al previsto para
la vida media del anestésico (79).
Un bloqueo terapéutico sólo está indicado si ha habido una respuesta positiva a un bloqueo diagnóstico.
Los bloqueos terapéuticos rara vez son curativos. Más
bien, lo que se pretende es conseguir el alivio más duradero posible que permita al paciente realizar una rehabilitación adecuada sin dolor. Ya no se utilizan los
líquidos neurolíticos como el alcohol y el fenol para
este tipo de bloqueos debido a su difusión impredecible, que puede causar complicaciones graves.
Los bloqueos terapéuticos más utilizados son: a) en
el síndrome del compartimento posterior, la denerva ción por radiofrecuencia de la rama medial del ramo
posterior del nervio raquídeo si se trata de un dolor
facetario (80,81), la crioanalgesia, de resultados temporales, o los corticoides intraarticulares; b) para el
Las articulaciones interapofisarias pueden anestesiarse mediante inyecciones directas intraarticulares
de anestésicos locales, o bloqueando las ramas que
las inervan: las ramas mediales de los ramos dorsales
y el ramo dorsal L5 para la articulación L5-S1.
5.4.2.1. Bloqueo de articulaciones interapofisarias
lumbares
La validez de los bloqueos intraart i c u l a re s es evidente. La inyección de contraste radiológico en la articulación demuestra que la articulación, y sólo ella
es infiltrada (30). El bloqueo de la rama medial l u mbar ha demostrado tener especificidad, siempre que
se tenga cuidado con la dirección del bisel de la aguja, y con la elección del punto de referencia óseo en
Rx (objetivo); de esta forma el anestésico no difundirá hacia espacio epidural, nervios espinales o a los
músculos vecinos. Bloqueando la rama medial lumb a r, Dreyfuss encuentra una tasa de falsos negativos
del 8% debido a inyecciones venosas (85). Para evitar esto, debe inyectarse contraste radiológico bajo
control fluoroscópico previo a la inyección de anestésico. En un reciente estudio, Kaplan demuestra que
dicho bloqueo anestesia la articulación en un 89% de
90
J. CID ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
los casos cuando se realiza en su nivel y en la vértebra superior, obteniendo una tasa de falsos negativos
del 11% que atribuye a difusión venosa (86).
Indicaciones
Pacientes con dolor lumbar sin causa evidente que
presentan un patrón doloroso que asemeja al producido en voluntarios sanos a los que se les ha provocado una estimulación de sus articulaciones interapofisarias.
Contraindicaciones
Absolutas: infección bacteriana sistémica o localizada en la región a bloquear, posible embarazo y
diátesis hemorrágica. Relativas: alergia a contrastes
iodados o anestésicos locales y tratamiento con antiagregantes plaquetarios (AINEs, AAS) que comprometan la coagulación.
Material
Fluoroscopio con brazo en C que permita usar distintos ángulos y con registro en papel o radiografía,
aguja 25-22 G, generalmente de 90 mm (150 mm en
obesos), campo estéril, solución iodada, guantes estériles y contraste radiológico. Los anestésicos locales más usados son la bupivacaína 0,5% y lidocaína 2%, en volúmenes muy pequeños (0,3-0,5 ml para
el ramo medial, y no más de 1-1,5 ml para las intraarticulares para evitar romper la cápsula). Recientemente se ha introducido en nuestro país la ropivacaína, que se usa al 0,75% para bloqueos.
Es preciso recoger datos basales en cuanto a localización, intensidad y extensión del dolor, e instruir sobre el uso de un diario de dolor y la escala
analógico visual (EVA) a utilizar durante las siguientes 8 horas. Se debe obtener un consentimiento informado y advertir al paciente sobre la posibilidad de que el bloqueo no sea eficaz. Es
recomendable disponer de un acceso venoso y de
monitorización ECG y TA .
Técnica
1. Bloqueo intraarticular (Fig. 1):
— P o s i c i ó n . Decúbito prono con el rayo entrando a
45º de forma que se vea claramente la cavidad articu-
Fig. 1.— Bloqueo de una articulación interapofisaria
l u m b a r.
lar (las articulaciones lumbares están orientadas 45º
aproximadamente, en un plano sagital).
—Identificación del punto diana. El objetivo será el
punto medio de la silueta de la cavidad articular, que
se debe buscar girando el fluoroscopio hasta encontrar
el ángulo adecuado. Si a pesar de esto no se identifica,
puede ser que la osteoartrosis lo haya estrechado, en
cuyo caso se abandonará la técnica en favor del bloqueo del ramo medial, o bien de la punción del pliege
subcapsular superior o inferior de la articulación.
—Colocación de la aguja. Se posiciona la aguja
en la misma dirección del eje de los rayos X, de forma que en el monitor aparezca como un punto (visión “en túnel”); se situa en la piel justo por encima
del blanco. No se utiliza anestesia, por lo que la punción debe atravesar rápidamente los tejidos blandos
para disminuir el dolor. Primero se contacta con el
proceso articular a uno u otro lado para medir la profundidad, y seguidamente, se recoloca la aguja hasta
penetrar la cavidad y avanzando después con visión
lateral. Se comprueba con 0,1-0,3 ml de contraste radiológico. Previa aspiración del contraste, se inyecta
el anestésico local, no más de 1-1,5 ml de volumen
para no romper la cápsula.
Está cuestionada la eficacia de los esteroides intraarticulares por estudios que sugieren que no son
más eficaces que el placebo tanto en las articulaciones lumbares (87), como en las cervicales con dolor
por lesiones de “latigazo” tras accidente de automóvil (Whip-lash injury) (88).
2. Bloqueo de la rama medial del ramo posterior:
— P o s i c i ó n . Decúbito prono con rayos x oblicuo
para visualizar los puntos a bloquear (ramas mediales
C E RVICALGIAS Y LUMBALGIAS MECANICODEGENERATIVAS.
T R ATA M I E N TO CONSERVADOR. A C T U A L I Z A C I Ó N
de los ramos dorsales T12 a L4). Debe verse la imagen de “perro escocés”. Para el ramo dorsal de L5 se
utiliza una visión posteroanterior, ya que el abordaje
oblícuo puede interferirse por la cresta ilíaca.
—Identificación del punto diana. Para los nervios
L1-L4, el blanco se encuentra en la unión del proceso articular superior y la apófisis transversa. Tr a d icionalmente se ha utilizado una localización inmediatamente inferior al borde superior de la apófisis
transversa (30), pero un punto algo más inferior minimiza, si no elimina, el riesgo de difusión del
anestésico al espacio epidural o al foramen intervertebral (85). En una visión oblicua, el blanco está en
la parte más inferior del “ojo” del “perro escocés”.
Para L5, el objetivo a bloquear no es la rama medial
sino el ramo dorsal mismo, que discurre en la unión
del extremo medial del ala del sacro con el proceso articular superior del sacro. Se escoge un punto algo inferior al borde superior tradicional para evitar difusión
al foramen intervertebral L5-S1, pero no tan inferior
como en el resto de las lumbares, para evitar difusión
al ramo dorsal S1 (85). Estos puntos son constantes en
los pacientes no operados. Deben bloquearse los nervios superior e inferior a la articulación (30).
—Colocación de la aguja. La punción en piel se
realiza justo por encima del extremo de la apófisis
transversa en dirección caudal, ventral y medial, para
evitar el foramen intervertebral. Para L5, el punto de
inserción está lateral al objetivo, y la aguja avanzará
en posición ventral y medial, con el bisel dirigido
medialmente. Con estas maniobras se disminuye el
riesgo de difusión aberrante. Una vez en posición se
comprueba que no hay difusión venosa inyectando,
bajo radioscopia, 0,1-0,3 ml de contraste. A c o n t inuación se administra 0,5-1,5 ml de anestésico local
(bupivacaína 0,5%, lidocaína 2% o ropivacaína al
0,75%).
—Valoración. Un bloqueo se considera positivo si
hay un alivio del 50% o más, durante 2 horas con lidocaína y hasta 6 horas con bupivacaína. Hay que tener en cuenta que realizando una técnica depurada,
aún queda un 11% de falsos negativos; por eso debe
valorarse la realización de un bloqueo intraarticular
si se está estudiando una eventual fusión articular ortopédica (85).
91
estructuras como ramas mediales adyacentes, nervios
espinales u otras estructuras potencialmente algógenas (89). Debido a la dificultad de diagnóstico clínico y radiológico, el dolor de origen interapofisario
cervical sólo se puede diagnosticar mediante bloqueo
de la articulación misma o de los nervios que la inervan, con las reservas mencionadas (32).
Indicaciones y contraindicaciones
Son paralelas a las del bloqueo lumbar. Las articulaciones a bloquear se escogen basándose en los mapas elaborados con estimulación articular en sujetos
sanos (34,7,36).
Técnica
Es preciso obtener buena visión lateral de la columna, superponiendo los pilares articulares de ambos lados de un segmento dado.
—Posición
Aunque es posible el abordaje posterior, la punción de la musculatura que hay que atravesar es dolorosa, y la postura es incómoda, por lo que es más
utilizada la vía lateral, tanto para inyecciones intraarticulares como para el bloqueo de la rama medial.
Para ello, el paciente se coloca en decúbito lateral
sobre el lado sano.
5.4.2.2. Bloqueo de articulaciones interapofisarias
cervicales
—Colocación de la aguja
• Bloqueo intraarticular C3-4 a C6-7. El objetivo
es la hendidura oblicua de la cavidad articular. Se escoge un lugar de punción en piel sobre el objetivo,
evitando la venopunción, y se avanza primero la
aguja para contactar hueso y medir la profundidad.
Después se realizan pequeños desplazamientos hasta
penetrar la cavidad. Se obtiene un artrograma con
contraste (0,1-0,3 ml) previo al anestésico local
(1 m l ) .
• Bloqueo de la rama medial C3-6. El objetivo está en el punto de intersección entre las 2 diagonales
del pilar articular; para C7, el objetivo está más alto,
en el apex del proceso articular superior. Se penetra
la piel en un punto sobre el objetivo y una vez alcanzado se inyectan 0,3-0,5 ml de anestésico local (30).
En ambas técnicas se debe dejar documento radiográfico de la posición de la aguja.
El bloqueo de la rama medial cervical parece ser
tan eficaz en bloquear la articulación como el propio
bloqueo intraarticular, ya que no hay difusión a otras
—Efectos adversos
Los más frecuentes son reacciones vaso-vagales y
sensación temporal de ataxia. Se han comunicado ca-
92
J. CID ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
sos aislados de bloqueo espinal total, bloqueo frénico (C3-C6) con volúmenes grandes de anestésico local, infección y hematoma local.
5.4.3. Bloqueos en el síndrome del compartimento
medio (dolor radicular)
En el paciente con síntomas claros de radiculopatía, es innecesario el uso de bloqueos diagnósticos,
pero sí pueden usarse bloqueos terapéuticos coadyuvantes del tratamiento conservador. En cambio, en el
paciente con clínica inespecífica de dolor lumbar o
cervical que no responde al bloqueo de facetas, el siguiente lugar anatómico a explorar es el compartimento neuroaxial, ya que puede tratarse de un dolor
radicular atípico (90). Hay dos procedimientos principales para diagnosticar y tratar el dolor del compartimento neuroaxial (radicular): a) inyección de
esteroides epidurales, tanto por vía translaminar -medial o paralaminar- como por vía caudal y b) bloqueos selectivos de la raíz nerviosa (o bloqueo epidural
selectivo transforaminal).
El mecanismo analgésico de los esteroides reside
en su capacidad para interferir con la reacción inflamatoria y bloquear el aumento de permeabilidad
capilar de la inflamación, lo que favorece la disminución tanto del edema intraneural como de la compresión interna de la raíz nerviosa.
5.4.3.1. Esteroides Epidurales (EE) (Fig. 2)
Los esteroides aplicados en el espacio epidural inhiben la transmisión de las fibras C nociceptivas normales (91), pueden actuar modulando la respuesta
neural a impulsos nociceptivos periféricos y parece
existir además un mecanismo de actuación mediado
por receptores de membrana específicos.
El tratamiento con EE ha venido realizándose durante más de 40 años pero, a pesar de todo, faltan estudios definitivos que avalen su utilidad. Muchos de estos tienen deficiencias metodológicas ya sea por
mezclar pacientes con distinta patología (hernia discal,
estenosis de canal, etc.) como por agruparlos en base a
impresiones clínicas más que a estudios objetivos (Rx,
tests neurofisiológicos etc.) o porque no se ha comprobado la correcta colocación de la inyección epidural
(contraste radiológico) y han sido realizadas por personal poco experimentado (92). Muchos de estos estudios aportan un beneficio en el 60-80% de los sujetos,
obteniendo mejores resultados en los pacientes seleccionados con radiculopatía (lumbociática) (93), infil-
Fig. 2.—Inyección epidural de esteroides.
Arriba: aguja situada en el espacio epidural en proyección lateral.
Abajo: la punta de la aguja está ligeramente lateralizada a la izquierda del cuerpo vertebral L 2. La punción es
paralaminar desde L 4.
trando el nivel de la patología (94), realizando series
de hasta 3 infiltraciones con dos semanas de intervalo
(95) y realizándose también por vía caudal (96,92). El
QTF declara a este tratamiento de “...utilidad demos trada por ensayos no randomizados...” para pacientes
“...con sospecha de compresión radicular”. Un metaanálisis desde 1966 a 1993 mostró un 14% de tratamientos efectivos (aunque pocos estudios cumplían
los requisitos de meta-análisis) (97) mientras que otra
revisión sistemática no encontró ningún beneficio
(98). Una revisión más reciente (99) concluía que los
pacientes tenían 2/3 más posibilidades de controlar el
dolor con EE que con placebo. Los pacientes con dolor
irradiado tienen tres veces más posibilidades de responder a los EE que los que sólo tienen lumbalgia
(90). También hay documentados buenos resultados en
radiculopatía cervical por hernia discal (100). El
AHCPR no lo recomienda en el dolor agudo, pero lo
considera como opción para el alivio a corto plazo si
C E RVICALGIAS Y LUMBALGIAS MECANICODEGENERATIVAS.
T R ATA M I E N TO CONSERVADOR. A C T U A L I Z A C I Ó N
falla el tratamiento conservador, y como alternativa
para intentar evitar la intervención quirúrgica.
El abordaje caudal tiene ventajas sobre el lumbar:
Se usan agujas más finas y menos traumáticas que
las de Tu o h y, puede realizarse en presencia de anticoagulación o coagulopatía, es técnicamente más fácil y es más segura en pacientes con cirugía espinal
previa. Con este abordaje y en manos expertas, no
hay prácticamente riesgo de punción dural, y se ha
obtenido 70% de mejoría a los 6 meses (92).
Existe gran controversia sobre su uso en la estenosis de canal. Aunque muchos estudios no apoyan
su utilización por no haberse demostrado claramente
ser más eficaz que el placebo, otros sí encuentran su
utilidad, aún siendo durante cortos períodos de tiempo, en pacientes con síntomas agravados en los que
la cirugía está contraindicada o tiene gran riesgo
(42).
El acetónido de triamcinolona es el esteroide de
elección por su mayor hidrosolubilidad, menor potencial para producir retención de sodio, y mayor
permanencia en suspensión con A L que la metilprednisolona. En la práctica se suelen hacer hasta 3 bloqueos con 80 mg de acetónido de triamcinolona o
metilprednisolona más AL, con 1 semana de separación. Algunos pacientes pueden no responder con
tres infiltraciones y sí hacerlo con una cuarta (92). Si
tras una infiltración se obtiene 100% de alivio, no se
realiza la siguiente.
Los esteroides epidurales son seguros, pero se han
publicado casos aislados de náuseas, sensación vertiginosa, lesión radicular, fístula durocutánea, hemorragia intraocular, hematoma epidural, neurotoxicidad e insuficiencia cardíaca congestiva (23,101). La
neurotoxicidad se ha asociado a los conservantes, el
polietilenglicol y el alcohol benzílico, e incluye meningitis, aracnoiditis y paquimeningitis (102). Una
única dosis de 80 mg de triamcinolona epidural suprime el eje hipofisario a los 15 min y el efecto dura
más de un mes. Este efecto es más intenso si se premedica con midazolam (103).
5.4.3.2. Bloqueo Radicular Selectivo (BRS) (Fig. 3)
El propósito de la inyección epidural es situar un
corticoide cerca de un área inflamada (raíz nerviosa,
cauda equina en la estenosis de canal). Sin embarg o
muchas veces puede no alcanzar el objetivo (por fibrosis, compresión neural, o error de punción), por
lo que parece más razonable infiltrar directamente la
vaina epidural que contiene a la raíz dolorosa. De
esta forma se produce un bloqueo epidural limitado
93
Fig. 3.— Bloqueo radicular selectivo L4- L 5 d e r e c h o ,
después de la inyección de 2 ml de iohexol a través de
una aguja 22 g.
por la membrana epiradicular. Si se inyecta por fuera
de esta membrana, el anestésico difunde de forma
más difusa al e. epidural, limitando el valor diagnóstico (90).
El BRS con corticoides más AL, disminuye también el dolor radicular por otros mecanismos todavía
no bien conocidos. Los fármacos podrían alcanzar el
espacio epidural a través de conexiones vasculares
entre éste y la raíz nerviosa, demostradas en animales. También podría producirse por la vasodilatación
y el aumento del flujo a la raíz que acompaña al BRS
con AL, lo que permitiría mejorar la nutrición y “lavar” productos de la inflamación. El SN simpático
parece jugar un papel (101).
Se ha utilizado este bloqueo con fines diagnósticos en aquellos pacientes con dolor de componente
radicular incierto y para confirmar si algún hallazgo
radiológico (de los encontrados también en pacientes
asintomáticos) es el responsable del dolor. A l g u n o s
autores apoyan su uso para anticipar el resultado de
una intervención quirúrgica. Derby comprobó en 78
pacientes en los que se realizó el bloqueo antes de la
cirugía, que los que tenían síntomas de menos de un
año de duración mejoraron independientemente del
resultado del bloqueo, mientras que en los pacientes
con clínica de más de un año, la respuesta analgésica
positiva a los esteroides aplicados a la raíz nerviosa
era un buen predictor de resultado postoperatorio positivo (85%), y la respuesta negativa al corticoide
predecía un resultado negativo en el 95% de los casos (104). Sin embargo otro estudio más reciente
(77) encuentra que, como test diagnóstico, el BRS
94
J. CID ET A L .
tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad
sólo del 21% (1 h después del bloqueo), por lo que
sugiere su uso como valor pronóstico negativo (la
respuesta negativa al bloqueo puede predecir el fracaso de una intervención permanente). Cuando se
utiliza con este fin, es mejor limitar el número de niveles a bloquear a uno o dos (en la columna cervical,
un bloqueo a múltiples niveles o bilateral puede producir parálisis frénica y compromiso respiratorio).
La falta de especificidad diagnóstica puede ser, sin
e m b a rgo, beneficiosa en aplicaciones terapéuticas,
de forma que los pacientes se mantienen libres de dolor durante más de seis meses tras un bloqueo con
corticoides y AL. En estos casos puede demorarse la
cirugía o desestimarse.
Técnica (105)
1. Bloqueo de raíces lumbares:
Con el paciente en decúbito prono, se marca el
punto de entrada en piel a cinco cm de la línea media, sobre una línea transversal que pasa por el borde
superior de la apófisis espinosa. Esta línea pasa por
el borde caudal de la apófisis transversa correspondiente. Tras realizar un habón en piel con anestésico
local, se introduce una aguja de 22 G y 8 cm perpendicular y medial hasta contactar con la apófisis transversa, a una distancia de 3-5 cm, bajo visión fluoroscópica. Se retira parcialmente la aguja y se redirige
ligeramente caudal hasta sobrepasar el borde inferior
de la apófisis transversa, en dirección al borde inferior del pedículo, unos 2-3 cm hasta obtener parestesia. Para obtener el máximo contacto con la raíz, es
preciso insertar la aguja en la vaina del nervio. Se inyecta contraste radiológico, que “dibujará” la raíz
nerviosa cuando la infiltración sea correcta. Una vez
comprobada la posición de la aguja en el foramen
intervertebral en una visión lateral, y que el contraste
no difunde a estructuras vecinas, se inyecta 1-2 ml
de solución anestésica. Para fines terapéuticos, se inyectan 20-40 mg de Triamcinolona junto a una cantidad mayor de A L .
2. Bloqueo de la raíz S1:
Se realiza con el paciente en decúbito prono y un
abordaje transacro. Debido a la lordosis, se debe dar
un angulación caudal al rayo fluoroscópico, perpendicular al sacro, para hacer coincidir el orificio anterior y posterior (generalmente sólo se ve el anterior).
La aguja contactará con el nervio en la porción media del canal. El resto del bloqueo se realiza igual
que en el nivel lumbar.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
Parece haber consenso en considerar el BRS con
esteroides más útil que los EE en el tratamiento del
dolor radicular.
5.4.4. Síndrome del compartimento anterior: dolor
discogénico
5.4.4.1. Discografía (Fig. 4)
De todos los bloqueos, probablemente sea la discografía el procedimiento más controvertido. Las
nuevas técnicas radiológicas (TAC, RMN) han demostrado la existencia de anormalidades discales en
muchos pacientes asintomáticos. Por eso, no es posible saber qué disco es el causante del dolor en un paciente que presenta discos anormales en varios niveles de la columna. Por el contrario, los discos con
fisuras que respetan el anillo externo pueden ser el
origen del dolor y aparecer normales en las técnicas
de imagen. Además, estudios realizados en pacientes
sintomáticos han demostrado que la discografía tiene
mayor sensibilidad que la RMN para detectar fisuras
in vivo (106,24). La discografía lumbar es, además,
muy específica; los discos lumbares normales no
duelen (90). La discografía con TAC es muy sensible, y permite la correlación temprana de la fisura
con los síntomas y con la salida de contraste hacia
una raíz específica. En la columna cervical ocurre
otro tanto; las técnicas no invasivas no proporcionan
una base suficiente para el diagnóstico de la cervicalgia, siendo de gran ayuda la discografía provoca-
Fig. 4.—Discografía L 1- L2 y L 2- L 3 en un paciente con
discopatía degenerativa intervenido quirúrg i c a m e n t e .
C E RVICALGIAS Y LUMBALGIAS MECANICODEGENERATIVAS.
T R ATA M I E N TO CONSERVADOR. A C T U A L I Z A C I Ó N
95
dora y el bloqueo de articulaciones interapofisarias
para llegar a un diagnóstico (31).
La Discografía puede aportar doble información:
—Test provoc a d o r. Sirve para detectar aquellos
discos dolorosos que tienen fisuras que no afectan al
anillo externo (y que, por tanto, pueden ser distendidos con la inyección). Un disco sano al que se hace
una discografía, lo más que puede producir es una
sensación de presión en el área adecuada. Pero si este
tiene fisuras, la inyección de contraste a presión estimulará las fibras del 1/3 externo anular provocando
un intenso dolor. Si la inyección de A L produce analgesia, se supone que la fuente de dolor es ese disco.
—Discograma . Combinado con el test provocador,
es muy útil para identificar el origen del dolor. El discograma puede mostrar varios niveles de degeneración, desde pequeñas fisuras hasta roturas completas.
a 8 cm de línea media, se dirige, con visión “en tunel”,
TAC o RMN, una aguja especial o una espinal 22 G
hacia el centro del disco, justo lateral a la articulación
facetaria. La aguja se dirige lo más medial posible para
asegurar su paso medial respecto de la raíz que sale
por el agujero de conjunción. Se avanza lentamente
cuando está en la vecindad de la raíz, y se redirige más
caudal y medial si se encuentra parestesia. Al entrar en
el disco se nota una pérdida de resistencia. Se utiliza
una aguja para cada disco, y la punta debe quedar en el
1/3 interno del disco. En discos difíciles, como el L5S1, puede ser necesario el abordaje por línea media
posterior, a través del saco dural y ligamento longitudinal posterior. Se inyecta hasta que el aumento de la
resistencia lo impida, se produzca dolor o hayan entrado 1,5-2 ml aproximadamente, primero de contraste y
después de AL o una mezcla de ambos (107,108).
Indicaciones
Complicaciones
1. Localización de un disco sintomático cuando
hay múltiples discos degenerados o anormales.
2. Confirmación de que el dolor está producido
por una herniación lateral leve.
3. Diagnóstico del dolor puramente discogénico
en un paciente con dolor lumbar o cervical crónico
en quien los signos clínicos, estudios de imagen y
otros bloqueos han sido negativos o no concluyentes.
4. Seleccionar niveles de fusión ortopédica basados en la respuesta dolorosa, en pacientes con múltiples discos anormales en los estudios de imagen.
Las posibilidades de éxito con la operación son del
75-85% en pacientes con discografía positiva y RMN
anormal, y del 50% en los que presentan RMN normal. Los buenos resultados disminuyen si hay múltiples niveles positivos en discogramas, lo que confiere a la prueba valor predictivo negativo (90).
5. Evaluación del dolor o patología sutil por encima y por debajo de una fusión planificada.
A menos que se vaya a realizar un procedimiento
discal percutáneo, no se debe realizar la discografía
si existe ya un diagnóstico (90).
Posible discitis (0,05-1,3%), hemorragia, reacción
a l é rgica al contraste, irritación de una raíz nerviosa y
exacerbación temporal del dolor.
Una vez que se ha identificado uno o más discos
dolorosos, el tratamiento tradicional ha sido la extirpación de los mismos, pero existen algunos bloqueos
que pueden realizarse. De la inervación del disco, los
ramos comunicantes grises de la cadena simpática
son los que se bloquean con más frecuencia, pudiendo aliviar el dolor de los segmentos anterior y lateral
del disco lo suficiente como para evitar la cirugía
(101). No es posible bloquear específicamente el n.
sinuvertebral por su localización anatómica. Últimamente se realiza la termocoagulación con radiofrecuencia como parte del protocolo de dolor de espalda,
cuando la discografía es positiva (ver más adelante).
Contraindicaciones
Diátesis hemorrágica, sepsis, alergia al contraste.
Técnica
Se coloca el paciente en decúbito prono y el tubo
fluoroscópico oblicuo a 45º. Mediante punción en piel
5.4.5. Bloqueo epidural con anestésicos locales
En la lumbalgia crónica que no responde a tratamiento conservador, independientemente del origen
del dolor, pueden realizarse una serie de bloqueos
epidurales con AL. La analgesia proporcionada facilita la fisioterapia y la relajación de la contractura
m u s c u l a r. Para prolongar el efecto pueden realizarse
cada 3 días. Los bolos de 10 ml de ropivacaína al
0,2% proporcionan analgesia de igual duración que
10 ml de bupivacaína al 0,125%, pero con menor
incidencia de bloqueo motor (109). Lo más frecuente
es colocar un catéter para infusión contínua durante
varias semanas. La infusión se realiza con la punta
96
J. CID ET A L .
del catéter en el nivel doloroso y con concentraciones de A L y velocidad de infusión adecuadas para
proporcionar analgesia sin bloqueo motor, (bupivacaína 0,125%, 0,5-2 ml/h, o ropivacaína 0,2-0,1%).
Las dosis más bajas buscan sólo la producción de un
bloqueo simpático continuo (en los casos en los que
se sospeche un componente simpático importante).
Con las dosis más altas se provoca un bloqueo sensitivo. Pueden asociarse también opioides, clonidina u
o rg o t e í n a .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
produce contracción muscular). Se aplica después
una temperatura de 75-80 ºC durante 90”. Las complicaciones son muy raras, y suelen ser quemaduras
cutáneas por mal funcionamiento del aparato.
Resultados
La técnica de lesión por radio-frecuencia (RF) parece ser el método de elección para inducir lesiones
bien controladas alrededor del extremo de un electrodo posicionado dentro del tejido nervioso. Las
agujas de RF, conectadas a un generador, utilizan la
punta como electrodo para producir una corriente
alterna de alta frecuencia que provoca en el tejido un
calentamiento proporcional al cuadrado de la corriente. Por encima de 45 ºC, la lesión en el tejido cerebral es irreversible. La mayoría de las lesiones RF
se inducen con 60-80 ºC.
El interés por esta técnica ha decrecido algo en los
últimos años debido a los resultados discretos, que
oscilan entre 30 y 90% a los 6 meses, y que son decrecientes sucesivamente en: pacientes no operados,
pacientes operados, y pacientes en los que se ha hecho fijación vertebral. Incluso en condiciones óptimas, Jerosch encuentra un 40% de resultados satisfactorios tras un seguimiento de 6 años, una tasa de
recurrencia que es máxima en los 6 primeros meses,
y del 50% a los 6 años (81). North obtiene un alivio
del 50 en el 45% de sus pacientes a los 3,2 años, sin
morbilidad (80), y Gocer en un 36,4% a los 3 meses
( 11 0 , 111). En la región cervical se han publicado
éxitos en un 50-60% de los pacientes (ausencia de
dolor) a los 6 meses (11 2 ) .
Se necesitan más estudios para determinar el papel
del efecto placebo y para probar que la técnica puede
disminuir el número de intervenciones quirúrgicas (81).
Termocoagulación del ramo medial del ramo
posterior del nervio raquídeo
Termocoagulación percutánea intradiscal
con radio-frecuencia (PIRFT)
Existe gran disparidad entre los autores en cuanto
al diseño de estudios, indicaciones y métodos, por lo
que es difícil extraer conclusiones. En la selección
de pacientes, hay diferencias en cuanto a datos amnésicos, hallazgos clínicos, distribución del dolor,
métodos de investigación o respuesta positiva previa
a la infiltración. La mayoría coincide en que no debe
haber déficits neurológicos previos.
La técnica de abordaje es igual que para el bloqueo
de ramo medial del ramo posterior, y puede hacerse
con anestesia local. Jerosch la realiza bajo anestesia
general sin relajación muscular (81), coagulando los
ramos mediales de las facetas por encima y por debajo de la articulación diana. En niveles sacros, se coagula también la articulación por encima.
Para L 5 - S 1 hay que coagular también, desde un
sólo punto de inserción en piel, las siguientes estructuras:
—La incisura entre la parte lateral del “os sacro” y
el pilar articular superior de S1.
—El margen inferior de la cápsula de la faceta L5-S1.
—El borde superior del foramen de S1.
Se inicia una corriente de estimulación para comprobar la posición de la aguja (se reposiciona si se
Se trata de una técnica desarrollada en los últimos
años por Van Kleef (108) para el tratamiento del dolor
discogénico, que consiste en la producción de una lesión
en el centro del disco usando el material del núcleo más
como vehículo térmico que como blanco de la lesión.
La técnica de punción es idéntica a la discografía.
Una vez que el electrodo está en el centro del disco, se
provoca una corriente de estimulación para descartar
vecindad de estructuras nerviosas. Después se calienta
a 70º durante 90”. Esta lesión no produce dolor.
La fisiopatología no está clara. Algunos de los mecanismos que podrían ser responsables de las altas
temperaturas que se alcanzan en el 1/3 esterno del
anillo fibroso, donde están las terminaciones nerviosas, podrían ser los siguientes:
1. La falta de vascularización del núcleo, lo que
impide que se enfríe por el flujo sanguíneo.
2. El núcleo es acuoso y conduce mejor el calor
que el anillo, que presenta mayor impedancia y, por
tanto, se calienta más.
3. Los platillos vertebrales adyacentes servirían
como aislante térmico.
Puede haber un mecanismo distinto al térmico, relativo al estado fisicoquímico del disco (82).
5.4.6. Termocoagulación con radiofrecuencia
C E RVICALGIAS Y LUMBALGIAS MECANICODEGENERATIVAS.
T R ATA M I E N TO CONSERVADOR. A C T U A L I Z A C I Ó N
Resultados
Van Kleef encuentra un 50% de buenos resultados
en el 70% de los pacientes no operados y en el 37%
de los operados. A los 16 meses estas cifras eran de
55 y 27% respectivamente. No tuvo efectos adversos.
Sus pacientes fueron seleccionados con bloqueos
diagnósticos previos, incluyendo discografía provocadora. Parece que el procedimiento es útil en estos
pacientes, aunque se necesitan estudios prospectivos
randomizados de PIRFT en el dolor de espalda crónico inespecífico para determinar su verdadero papel
en estos pacientes (82,108,11 3 ) .
CORRESPONDENCIA:
Jose Cid Calzada
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del
Dolor
Hospital “Vi rgen de la Salud”
Av. Barber, 30
45004 – To l e d o
Tlfn.: 925-269239
e-mail: [email protected] - [email protected]
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