Seleccionando modalidades terapéuticas: ¿Qué hacer después de

E D I TO R I A L
101
R e v. Soc. Esp. Dolor
5: 101-103, 1998
Seleccionando modalidades terapéuticas:
¿Qué hacer después de los clásicos tres bloqueos
peridurales con esteroides?
C
omo en los cuentos, había una vez alguien que dijo que se deben contar más de
uno, pero no más de tres, bloqueos peridurales con esteroides (BPE) (1,2). Sin
una base práctica definitiva y con dudosa racionalización, este d i c t u m
permanece aún como una significante restricción terapéutica y hasta ahora ha sido
utilizado como excusa para limitar beneficios a los pacientes con patología intraspinal
crónica, con un componente inflamatorio.
Las razones aludidas para estas limitaciones han sido: a) La posibilidad de
insuficiencia adrenal idiopática. b) La posibilidad de desarrollar un síndrome
Cushinoide (3). Ambas premisas fueron establecidas, cuando se acostumbraba a admitir
a los pacientes con dolor en la espalda en el hospital y practicarles tres BPE en días
consecutivos. No era raro preceder el tratamiento, con grandes dosis de esteroides
orales o inyecciones de puntos gatillo con esteroides administrados por otros médicos,
lo cual producía un efecto acumulativo. Otros efectos secundarios tales como
osteoporosis y úlceras gástricas, ocurren generalmente con terapia continua a larg o
plazo.
Cuando este impedimento se resuelve, entonces se pueden expander las indicaciones
del BPE a pacientes con discos intervertebrales abombados, protuyentes o herniados,
especialmente aquellos localizados en posición central o paracentrales quienes,
generalmente, obtienen analgesia más prolongada después de la administración de una
serie de BPE (4), a intervalos de catorce días. En contraste, el efecto analgésico es
usualmente breve cuando los pacientes tienen herniaciones de los discos laterales con
presión sobre el saco dural o las raíces nerviosas, así como también con hernias de
discos mayores de 4 mm (5). En estos casos no hay razón para seguir ejecutando más
BPE y está indicado el tratamiento quirúrgico. Debemos también reconocer que los
discos intervertebrales degenerados y las facetas hipertrofiadas son entidades
diferentes, y como tal deben ser tratados por separado, en el caso de las últimas, con
inyecciones de las articulaciones zygopofisiales (6,7).
Otras indicaciones para una serie de BPEs son las radiculopatías, que pueden
producir síntomas en la región lumbo-sacra: radiculitis, estenosis raquídea, ruptura del
anulo del disco intervertebral, aracnoiditis, cicatrices epidurales y otras complicaciones
causadas por intervenciones quirúrgicas a este nivel. Cuando el BPE no reduce el dolor
por lo menos durante 7 días, se han desarrollado nuevas técnicas como neurolisis por
radiofrecuencia (8-11) o por crioterapia (12) de los nervios que inervan los discos, las
facetas y la articulación sacroilíaca. También la lisis de adherencias epidurales o
neuroplastia descompresiva, puede hacerse con la técnica de Racz (13,14), al igual que
con mieloscopia del espacio epidural a través del abordaje caudal (15).
Las alternativas a considerar después de concluir una serie de tres, cinco o siete BPE s o n :
102
E D I TO R I A L
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 2, Marzo-Abril 1998
a) La reducción de la dosis total de esteroide a la mitad. b) La administración
epidural de indometacina (1 a 2 mg) diluido en anestésico local (16).
c) El uso de solución salina helada en el espacio epidural con o sin opiáceos (17).
d) La combinación raqui-epidural para la administración de opiáceos y
anestésicos-locales con dosis pequeñas de esteroides (18).
e) Si estas modalidades no tienen éxito, entonces se puede obtener analgesia
duradera y continua con infusiones epidurales temporales de analgésicos (con dosis
bajas de bupivacaína - fentanilo - clonidina) usando catéteres epidurales comunes y
bombas no mecánicas desechables, durante un periodo de meses (l9).
Igualmente, en pacientes diabéticos, la indometacina puede ser utilizada para
evitar los efectos indeseables que causan los esteroides sobre el control de los
niveles de la glicemia. Desde luego el BPE no debe ser la única terapia a usarse,
sino que debería ser parte de un plan de tratamiento que incluya terapia física o un
programa gradual de ejercicios, tratamiento psicológico cuando esté indicado, y el
uso de otras medicaciones como relajantes musculares, antidepresivos y
analgésicos.
El beneficio terapéutico del BPE no debe ser negado a pacientes cuyo dolor es
causado por procesos degenerativos o traumáticos de la columna vertebral, ni
tampoco se deben imponer límites arbitrarios cuando algunas de estas enfermedades
son de por vida, o como en el caso de un disco herniado donde la liberación de
material lipoproteico irrita el tejido neural produciendo inflamación y dolor durante
más de 24 meses (20). Lo más importante a considerar son las desastrosas
consecuencias después de operaciones espinales como cicatrices epidurales,
aracnoiditis, pseudoartrosis, seudomeningoceles, discos herniados recurrentes,
fragmentos dislocados y otras complicaciones, las cuales se suman dando un 42%
de la morbilidad combinada en los primeros dos años de estas intervenciones
(2123). En contraste, los BPE puede que no curen a todos los pacientes, pero no
producen daño permanente alguno.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11 .
Brown FW: Managment of diskogenic pain using epidural and intrathecal steroids. Clin
Orthop, 1977, 129: 72-78.
Hickey RF: Outpatient epidural steroid injections for low back pain and lumnbosacral
r a d i c u l o p a t h y. NZMedJ, 1987, 100: 594-596.
Jacobs S, Pullan PT, Potter JM, Shemfield GM: Adrenal suppresion following extradural
steroids. Anaesthesia, 1983, 38:953-956.
Power RA, Taylor GJ, Fyfe IS: Lumbar epidural injection of steroid in acute prolapsed
intervertebral discs: aprospective study. Spine, 1992,17:453-455.
Adams MA: Biomechanics of low back pain. Pain Reviews, 1996, 3:15-30.
El-Khoury GY, Reinfrew DL: Percutaneous procedures for the diagnosis and treatment
of low back pain: Diskography, facet-joint injection, and epidural injection. AJR, 1991,
157: 685-91.
Jackson RP: The facet syndrome: Myth or reality? Clin Orthrop, 1992, 279-11 0 - 2 1 .
Lord SM, Barnsley L: Percutaneous radiofrequency neurotomy for chronic cervical zygopophyseal-joint pain. NEJM, 1996, 335:1721-6.
North RB, Zahurak M, Kidd D: Radiofrequency lumbar facet denervation: Analysis of
prognostic factors. Pain, 1994, 57: 77-83 .
Gallagher J, Vadi PLP, Wedley JR., et al: Radiofrequency facet joint denervation in the
treatment of low back pain: A prospective controlled double-blind study to assess its eff i c a c y. ThePain Clinic, 1994, 7(3):193-198.
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al: The roles of the zygopophysial joint and intervertebral disc in chronic low back pain: Results of a multicenter study. ISIS Newsletter,
1994, 2(2):59-84.
E D I TO R I A L
103
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Raj P: Practical management of pain. In Cryoanalagesia. Chicago, Mobsy Year Book,
1986.
Lewandowski EM: The efficacy of solutions used in caudal neuropathy. Pain Digest,
1997,7:323-330.
Racz GB, Holubee JT: Lysis of adhesions in the epidural space. In Racz GB (ed): Te c hniques of Neurolysis. Boston, Kluwer Academic, 1989, 57-72.
Saberski LR, Kitahata LM: Direct visualization of the lumbosacral epidural space through sacral hiatus. Anesth Analg, 1995, 80:839-840.
Aldrete JA: Alternated epidural indomethacin, steroids exective in chronic low back pain
patients. 12th Annual Conference of the American Academy of Pain Management, 1995.
Aldrete JA, Aldrete V T: Epidural iced-saline injections for degenerative lumbar spine
diseases in geriatric patients. Regional Anesthesia, 1995, 2:2S.
Aldrete JA, Velasco AG, Wyttenbach WF: Combined intrathecal-epidural block for severe low back pain from arachnoiditis. American Academy of Pain Medicine, 1995, A1 18.
Aldrete JA, Zapata JC, Aldrete J, Vascello L: Infusiones epidurales en pacientes ambulatorios con dolor crónico, Rev Soc Esp Dolor, 1996, 3: 416-430.
Pennington JB, McCarron RF, Laros GS: Identification of IgG in the canine intervertebral disc. Spine, 1988; 13: 909-912.
Horwitz NH, Rizzdi HV: Postoperative complications of extracranial neurological surg e r y. Williams & Wilkins, Baltimore, 43-47, 1990.
Cecchin A, Garbagna P, Martelli A, Dore R, Pricca P, Failoni S, Gozzoli L, Alerci M,
Vecchoni G: Computerized tomography in surgically treated lumbar disc hernia. Multicenter Study, Radio-Med (Torino), 1988; 75: 565-576.
Aldrete JA, Ghaly R: Postlaiminectomy Psuedomeningocele: An unsuspected cause of
low back pain, Reg Anesth, 1995; 20: 75-79.
J.A. A l d rete*, J.A. Sued**
*Director Médico.
The Neuro and Spine Institute at Wa l t o n
Regional Hospital. DeFuniak Springs
Florida, USA.
** The Neuro and Spine Institute at Wa l t o n
Regional Hospital. DeFuniak Springs
Florida, USA.
Correspondencia:
J.A. Aldrete. Director Médico. The Neuro and Spine Institute at Walton
Regional Hospital. 336 College Avenue. DeFuniak Springs,
Florida 32433, USA.
Tlf: l-888-237-7743/C850)892-2933. Fax: (850)892-7353