Centro especializado primario en ataque cerebrovascular.

Dres.
Eduardo J. Legnani,
Hugo Tarigo, Cecilia Legnani, Patricia Braga, Mónica Bagés
ARTÍCULO
ORIGINAL
Rev Med Urug 2009; 25: 92-101
Centro especializado primario en ataque
cerebrovascular.
Primera experiencia en Uruguay - Informe preliminar
Dres. Eduardo J. Legnani *, Hugo Tarigo *, Cecilia Legnani †,
Patricia Braga †, Mónica Bagés ‡
Departamento de Neurología de la Cooperativa Médica de Canelones (COMECA) de la
Federación Médica del Interior (FEMI). Uruguay
Resumen
Introducción: los centros especializados en ataque cerebrovascular (ACV) o Stroke (CES)
tienen por objetivo mejorar la prevención, asistencia y rehabilitación de pacientes afectados
por un ACV.
Objetivos: exponemos nuestra experiencia, fortalezas y carencias en el primer Centro
Especializado Primario en Stroke (CEPS) de Uruguay, desarrollado en la Cooperativa
Médica de Canelones (COMECA) en el primer año de trabajo.
Material y método: es un centro de adultos, de fase aguda y de seguimiento intra y
extrahospitalario. Criterios de inclusión: pacientes adultos, menos de tres días de
instalación del cuadro, de cualquier gravedad e internados en el sanatorio 1 de COMECA.
Incluye hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia parenquimatosa (HP) e infarto
cerebral (INF).
Es multidisciplinario, con actividad totalmente protocolizada y computarizado.
Resultados: se incluyeron 45 pacientes: INF 69%, HP 20% y HSA 11%. La mortalidad precoz
fue 13%, asociada fundamentalmente a HP y a mayor severidad al inicio. La duración media
de estadía fue de nueve días.
Conclusiones: las características poblacionales y cifras de mortalidad son comparables a
otros centros. La duración de la estadía se acerca a los mejores resultados internacionales.
Los actuales resultados no tienen valor epidemiológico, los que se darán con el paso del
tiempo.
Palabras clave: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.
Keywords:
STROKE.
INTENSIVE CARE UNITS.
* Médico neurólogo. Uruguay.
† Profesora Adjunta de Neurología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.
‡ Médico neurólogo. Ex Ayudante y Asistente del Departamento de
Histología y Embriología. Facultad de Medicina, Universidad de la
República. Uruguay.
92
Correspondencia: Dr. Eduardo Legnani.
Treinta y Tres 459. Canelones, Uruguay
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 20/10/08.
Aceptado: 20/4/09.
Revista Médica del Uruguay
Centro especializado primario en ataque cerebrovascular
Introducción
El ataque cerebrovascular (ACV) o Stroke ocupa el tercer
lugar en causas de muerte en la mayoría de los países
desarrollados y determina, además, discapacidad en un
alto porcentaje de los sobrevivientes. En nuestro país
contamos con datos recabados en un reciente estudio
retrospectivo realizado por el Instituto de Neurología, basado en los certificados de defunción por ACV(1). Resumiendo los resultados correspondientes a los diez últimos
años del estudio (1997-2006), se observaron tasas de mortalidad que oscilaban entre 96,5 y 114 muertes por ACV
cada 100.000 habitantes/año, constituyendo 11% de todas las defunciones en forma constante en dicho período.
En forma más gráfica y utilizando los números crudos,
podemos decir que un promedio de 3.500 personas fallecieron anualmente por ACV en Uruguay.
Los centros especializados en ACV o CES, también
denominados unidades de Stroke (US), fueron creados en
la década de 1960 con criterios similares a las unidades
coronarias: optimizar racionalmente el diagnóstico, el tratamiento y la recuperación de los pacientes aquejados
con esta patología(2), disminuir costos y hacer docencia(3).
Esto es, contribuyen a mejorar el conocimiento para una
mejor prevención, asistencia y rehabilitación de los pacientes afectados por un ACV(4-8). En particular, se ha demostrado que las US disminuyen la morbimortalidad a corto
y largo plazo, mejoran la relación costo-efectividad y son
beneficiosas para todo tipo de ACV, independientemente
de la edad y la gravedad inicial(9).
Hay dos tipos de CES(7): 1) Centro especializado primario de Stroke (CEPS)(3) con la infraestructura, personal
y programas necesarios para estabilizar y tratar la mayoría
de los pacientes afectados de stroke. 2) Centros de gran
alcance (Comprehensive Stroke Centers) en condiciones
de realizar, por su diseño, las más complejas acciones y,
por tanto, ser centros de referencia para centros primarios.
En este contexto, desde el 1º de abril de 2007, COMECA
puso en funcionamiento su CEPS, para atender a los pacientes afectados por una patología prevalente y que tiene una elevada morbimortalidad en el adulto. Al cumplirse
el primer año de actividad, y siendo el primer centro
multidisciplinario para manejo exclusivo del paciente con
ACV en funcionamiento en el país, presentamos los resultados de nuestro trabajo.
Objetivos
Los objetivos específicos al desarrollar nuestro CEPS fueron: 1) generar un equipo multidisciplinario trabajando en
forma coordinada para la asistencia del paciente con ACV;
2) la optimización de las estrategias diagnósticas urgentes y racionalización de los estudios paraclínicos; 3) disVol. 25 Nº 2 Junio 2009
minuir el tiempo desde el inicio del ACV hasta el inicio de
la terapéutica; 4) proveer a los pacientes del mejor tratamiento específico disponible en forma homogénea, y 5)
asegurar a todos los pacientes la rehabilitación precoz y
sostenida.
Material y método
Definición y concepto
Nuestro CEPS es un centro de adultos, limitado a la población afiliada a la institución. Fue concebido en el concepto de una unidad de ACV de modelo mixto(9), ya que incluye a los pacientes en fase aguda y rehabilitación, contando con equipo multidisciplinario, personal de enfermería
entrenado y rehabilitación. No se desarrolla en una planta
física exclusiva para estos pacientes, ni cuenta con camas
de internación especialmente destinadas, estableciéndose bajo el modelo de sistema abierto en el cual el centro es
una unidad funcional, no necesariamente espacial.
Infraestructura material
La planta física está ubicada en el sanatorio N° 1 de la
ciudad de Canelones, y cuenta con tomografía axial computarizada (TAC) (CRECENSUR), electroencefalograma,
ecografía y Doppler vasculares, angiografía, radiología,
centro de tratamiento intensivo, laboratorio, cuatro blocks
quirúrgicos y servicio de emergencia. La institución cuenta con servicio de asistencia prehospitalaria coordinado
con la emergencia, conformado por el Servicio Emergencia Móvil Integral de COMECA (SEMIC). En la misma planta física se desarrolla el Centro de Cuidados Intensivos
(UMIC) y el Área de Cuidados Intermedios (UCIC).
La resonancia nuclear magnéticoa (RNM) y el Doppler
transcraneano son las próximas incorporaciones previstas; actualmente se contratan fuera de la institución.
Infraestructura profesional
El equipo médico actuante durante el primer año de funcionamiento estuvo integrado por los neurólogos Dr.
Eduardo J. Legnani, Dr. Hugo Tarigo, Dra. Cecilia Legnani,
Dra. Patricia Braga y Dra. Mónica Bagés; los neurocirujanos
Dr. Eduardo Wilson, Dr. Saúl Wajskopf, Dr. Pablo García,
Dr. Daniel Scioscia y Dr. Carlos Aboal. Ambos equipos
funcionan en régimen de retén cubriendo todos los días
del año, con una policlínica de neurocirugía y tres de neurología semanales. Se trabaja coordinadamente con un
centro de fisiatría totalmente equipado, psiquiatría, tratamiento con toxina botulínica, nutricionista, fonoaudiólogo,
cardiólogo, internista y todas las especialidades que hacen a una asistencia integral(3,10,11).
93
Dres. Eduardo J. Legnani, Hugo Tarigo, Cecilia Legnani, Patricia Braga, Mónica Bagés
Población
La inclusión de pacientes con ACV en el protocolo del
CEPS se definió mediante los siguientes criterios de inclusión y exclusión: pacientes adultos, con menos de tres
días de instalación del cuadro neurológico agudo, cualquier nivel de gravedad inicial e internados en sanatorio
Nº 1 de la institución para asegurar el seguimiento diario
por parte del equipo actuante. Este concepto comprende
pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia parenquimatosa (HP) e infarto cerebral (INF). Se
excluyeron los ataques isquémicos transitorios (AIT), que
algunos autores y centros incorporan; se consideran dentro de los factores de riesgo(5,6). En la clasificación del
subtipo de ACV isquémico se siguieron las definiciones
del TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)(12).
Funcionamiento
La planificación del centro fue realizada por el equipo neurológico actuante de acuerdo a la realidad institucional y a
la experiencia internacional(4-6,8,10). La actividad está totalmente protocolizada(4,5,13-16) y se trabaja en forma computarizada, en red con todos los servicios institucionales. El
trabajo específico del CEPS, si bien coordinado con la
atención prehospitalaria de la institución, comienza en la
sala de emergencias con la recepción por personal de enfermería y médicos entrenados, realización de electrocardiograma (ECG), exámenes de laboratorio, TAC de cráneo
y consulta inmediata con el neurólogo de retén. La definición del nivel de cuidados de internación requeridos para
cada paciente se realiza por equipo multidisciplinario, con
seguimiento diario por neurólogo, además de internista o
intensivista.
La consulta cardiológica y estudios cardiovasculares
(ecocardiograma transtorácico y eco Doppler de vasos de
cuello) se realizan en forma estándar, habitualmente en las
primeras 24-48 horas del ingreso, así como la evaluación
por fisiatra e inicio de medidas de rehabilitación acordes a
cada caso. Durante la asistencia del paciente en sanatorio
se completa la evaluación clínica con la aplicación
protocolizada de escalas de valor ponóstico(17): National
Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)(18,19), escala de
Rankin modificada(20,21), escala de Fisher, test de deglución, Glasgow Coma Scale (GCS), score de Hunt Hess,
escala de hemorragia intracraneal. Si existe indicación, se
solicita precozmente la arteriografía de vasos con destino
encefálico o el ecodardiograma transesofágico. Asimismo, el equipo neuroquirúrgico participa activamente no
sólo en el manejo y la resolución de los paciente con HSA,
sino también en la decisión y ejecución de procedimientos invasivos en pacientes con otras formas de ACV: eva94
cuación de hematomas parenquimatosos, craneotomías
decompresivas o colocación de dispositivos para monitorización de la presión intracraneana (tornillo de PIC). En
nuestro CEPS no se realiza aún ningún tratamiento con
trombolíticos ni técnicas invasivas de reperfusión cerebral en agudo. Los pacientes al alta son controlados en
policlínicas por el equipo neurológico, fisiátrico y eventualmente neuroquirúrgico. El seguimiento neurológico
incluye el control periódico de estudios realizados y tratamiento de prevención secundaria, así como la aplicación
en cada consulta de las escalas NIHSS y Rankin modificada, seguimiento que también se encuentra protocolizado.
Cada tres meses se realizan jornadas de actualización
con el personal no médico y médico no especializado, así
como reuniones mensuales del equipo médico actuante.
Análisis de los datos
Toda la información de los pacientes ingresados al CEPS
y su seguimiento es ingresada prospectivamente a una
base de datos computarizada por los neurólogos a cargo
de la asistencia, en un sistema en red institucional, a partir
del cual se obtienen los datos primarios de la serie de
pacientes.
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante
el Statistical Package for Social Sciences (2006, SPSS inc).
La incidencia de ACV asistidos en el CEPS se calculó como
el número de eventos nuevos acaecidos en el transcurso
de un año que generaron su ingreso a la unidad, ponderado por el total de población en riesgo, considerada en este
caso como el número total de socios adultos (mayores a
15 años) a la fecha del análisis. La descripción de las variables se expresó a través de porcentajes para variables cualitativas y medias con su correspondiente desvío estándar para variables cuantitativas continuas. Para el análisis
bivariado se utilizó chi cuadrado para variables cualitativas y test de T para variables continuas. La comparación
de los puntajes de las escalas al ingreso y egreso se realizó mediante prueba T para datos apareados. La comparación de medias de más de dos grupos se efectuó mediante
ANOVA de un factor. En todas las pruebas utilizadas se
consideró un nivel de significación a=0,05.
Resultados
El período considerado en la oportunidad de este informe
preliminar comprende el primer año de trabajo del CEPS, y
se extiende desde el 1º de abril de 2007 al 31 de marzo de
2008.
Con fines estadísticos es importante conocer que
COMECA contaba con 34.000 afiliados hasta el 1º de enero de 2008; en los tres últimos meses del período considerado la cifra aumentó a 39.800, casi exclusivamente por
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incorporación de población infantil. Actualmente, 31.840
(80%) son adultos, 17.131 de sexo masculino (54%) y
14.709 de sexo femenino (46%).
La incidencia de ACV fue de 142/100.000 socios adultos, esto es 45 pacientes en este primer año. No son estos
todos los pacientes con ACV atendidos en la institución,
sino sólo aquellos que cumplieron con los criterios de
inclusión-exclusión establecidos.
En este grupo de 45 pacientes, la distribución por sexos
fue de 18 mujeres y 27 hombres (F: M, 0.67:1), con una
media de edad de 69 ±11 años (rango 41-86). Se muestra la
distribución por grupos etarios y naturaleza del ACV en la
tabla 1: cinco fueron HSA, nueve HP y 31 INF.
Factores de riesgo modificables
Los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial (HTA) (82%), cardiopatía (38%), ACV previo
(27%), obesidad (24%) y tabaquismo (22%) (tabla 2). En
esta población se encontró asociación entre cardiopatía y
naturaleza isquémica (x2; p=0,06). La HTA fue igualmente
prevalente en pacientes con infarto (26/31) y con HP (8/9)
(x2; p=0,54).
(78%), y dentro de estas las ganglio-basales sobre las
lobares. Se presentaron dos hematomas de tronco cerebral, en tanto no hubo ningún caso de hemorragia
cerebelosa (figura 1).
Infarto: 31
Del total de los infartos, 90% fueron supratentoriales,
10% infratentoriales. El territorio más frecuentemente
infartado a nivel supratentorial fue el silviano (78%), seguido por el territorio de la arteria cerebral posterior en
22%; ningún infarto ocurrió en el territorio de la arteria
cerebral anterior (figura 2). En cuanto a la nosología y
siguiendo la clasificación propuesta en el TOAST, cinco
infartos fueron secundarios a oclusión de pequeño vaso,
tres por oclusión demostrada de vaso mayor, ocho infartos fueron cardioembólicos y en 15 no se pudo determi-
Tabla 1. Prevalencia de cada tipo de ACV
según grupo etario
N
%
HSA
HP
INF
01
16
002
035
1
3
0
5
00
08
28
45
063
100
1
5
4
9
23
31
Tipo de ACV
Hemorragia subaracnoidea: 5 pacientes
Se observaron tres sangrados de aneurismas del sector
anterior del polígono de Willis, una disección espontánea
de arteria vertebral y una HSA de etiología desconocida.
Hemorragia parenquimatosa: 9 pacientes.
En nuestra serie predominaron las hemorragias cerebrales
15-45
46-65
66-100
Total
HSA: hemorragia subaracnoidea; HP: hemorragia
parenquimatosa; INF: infarto cerebral; ACV: ataque
cerebrovascular
Tabla 2. Prevalencia de factores de riesgo vasculares y distribución según tipo de ACV
HSA (n=5)
HP (n=9)
INF (n=31)
Total (n=45)
Hipertensión arterial
3
8
26
37
Cardiopatía
ACV previo
Obesidad
Tabaquismo
0
0
1
2
1
3
2
4
16
09
08
04
17
12
11
10
Dislipemia
Diabetes
AIT
Anticoagulación
1
0
0
1
1
4
0
0
07
05
05
00
09
09
05
01
HSA: hemorragia subaracnoidea; HP: hemorragia parenquimatosa; INF: infarto cerebral; ACV: ataque cerebrovascular;
AIT: ataques isquémicos transitorios
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95
Dres. Eduardo J. Legnani, Hugo Tarigo, Cecilia Legnani, Patricia Braga, Mónica Bagés
Figura 1. Distribución de hemorragia parenquimatosa según topografía
ACA: arteria cerebral anterior;
ACM: arteria cerebral media;
ACP: arteria cerebral posterior;
C post: circulación posterior
(sector vértebro-basilar)
Figura 2. Distribución de infarto cerebral según territorio vascular
nar la etiología con el algoritmo de estudio disponible (tabla 3).
Tabla 3. Clasificación de ACV isquémicos
por subtipo (TOAST)
Nosología infarto
N
Aterosclerosis de vaso mayor
Cardioembolia
03
08
Oclusión de pequeño vaso
Otras etiologías
Etiología indeterminada
05
00
15
Tratamiento
La demora en llegar al sanatorio de COMECA desde el
inicio de los síntomas osciló entre menos de una hora y 69
horas; 38,6% de los pacientes fueron asistidos en las primeras tres horas del ACV, tiempo ventana potencial para
trombolisis.
Dentro del tratamiento médico, todos los pacientes
con infarto recibieron antiagregantes plaquetarios (ácido
96
TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
ACV:ataque cerebrovascular
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acetilsalicílico 325 mg/día) desde el diagnóstico. En todos
los pacientes, la evaluación completa de los factores de
riesgo vascular y el tratamiento de los mismos se realizó
en forma individualizada en conjunto con internista del
equipo.
Se realizó tratamiento quirúrgico en seis pacientes, dos
en cada tipo de patología: en los dos infartos operados se
realizó craniectomía decompresiva, en tanto dos pacientes con HP requirieron evacuación quirúrgica y se efectuó
clipado del aneurisma responsable de la HSA en dos de
los cinco pacientes ingresados por este motivo. Treinta y
nueve pacientes recibieron tratamiento exclusivamente
médico (tabla 4).
Mortalidad
La mortalidad intrahospitalaria fue de 13% (seis pacientes) y todos ellos fallecieron por complicaciones neurológicas derivadas de su ACV. La distribución de mortalidad
por tipo de ACV muestra una tendencia a asociar naturaleza hemorrágica y mortalidad: 26,7% de muertes en pacientes con ACV hemorrágico versus 6,7% en pacientes con
INF (x2, p=0,063), sin alcanzar significación estadística,
probablemente en relación con el pequeño tamaño poblacional. Dentro de los ACV hemorrágicos, se observó una
mortalidad algo mayor de los pacientes con HP (33%) en
comparación con aquellos con HSA (20%), pero los números son realmente pequeños para obtener conclusiones de valor (total de ACV hemorrágicos=15).
En cuanto a posibles predictores de mortalidad, los
pacientes que fallecieron presentaban cuadros de extrema
gravedad ya al ingreso, evidente clínicamente: una hemorragia de tronco, dos hematomas ganglio-basales totales,
un hematoma lobar masivo; un infarto de tronco y una
hemorragia meníngea grado 5 de Hunt-Hess. Esto es concordante con la evaluación por las escalas utilizadas al
ingreso: el puntaje inicial en la escala NIHSS fue significativamente mayor en los pacientes que tuvieron una evolución fatal, con valores medios de 15 y 8,9 en pacientes que
fallecieron y sobrevivieron respectivamente (test T;
p=0,022). Asimismo, los pacientes que fallecieron presentaban menor GCS al ingreso: un score medio de 8 puntos
versus 13,7 puntos en los pacientes sin evolución fatal
(test T; p= 0,000).
En referencia al perfil temporal de la mortalidad, los
datos se muestran en la tabla 5. Se observó una mediana
de 8,5 días, destacándose como concepto que la mayoría
de las muertes ocurren en los primeros diez días. El bajo
número de pacientes no permite la evaluación de diferencias potenciales vinculables a la naturaleza del ACV.
Tabla 4. Estrategia de tratamiento utilizada según
tipo de ACV
Médico
Quirúrgico
+ médico
Endovascular
Total
03
07
29
39
2
2
2
6
0
0
0
0
05
09
31
45
HSA
HP
INF
Total
HSA: hemorragia subaracnoidea; HP: hemorragia
parenquimatosa; INF: infarto cerebral; ACV: ataque
cerebrovascular
Tabla 5. Características de los pacientes fallecidos por ACV en la serie estudiada
Tipo de
ACV
Edad
(años)
NIHSS
ingreso
GCS
ingreso
Sobrevida
(días)
01
12
23
INF
INF
HP
63
82
72
41
42
HP
HP
51
63
13
21
16
11
14
10
07
07
03
09
08
10
07
11
04
HSA
57
18
Hunt Hess
05
03
03
Paciente
Nº
ACV: ataque cerebrovascular; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; GCS: Glasgow Coma Scale; INF: infarto
cerebral; HP: hemorragia parenquimatosa; HSA: hemorragia subaracnoidea
Vol. 25 Nº 2 Junio 2009
97
Dres. Eduardo J. Legnani, Hugo Tarigo, Cecilia Legnani, Patricia Braga, Mónica Bagés
Evolución medida por escalas
En la población total estudiada, sin diferenciar según la
naturaleza del ACV, se observó un puntaje de déficit medido por la escala NIHSS promedio al ingreso de 8,44 y al
egreso de 7,38, diferencia observada en plazo promedio
muy breve, y no estadísticamente significativa (prueba T
para datos apareados; p=0,11). Las evaluaciones por GCS
y Rankin fueron aun menos sensibles para evidenciar diferencias en la situación clínica al egreso.
El puntaje inicial en la escala de NIHSS fue más bajo en
pacientes con INF que en aquellos con HP: score medio
de 8,6 puntos en INF versus 13,9 puntos en HP (test T;
p=0,026).
Duración de la estadía
La duración media de la estadía en los sobrevivientes a su
ACV fue de 9 ± 8 días (rango 2 a 41 días). Requirieron
internación en CTI (UMIC) 11 pacientes (24%), y 9% adicional recibió internación en el área de cuidados intermedios (UCIC); 67% de los pacientes pudo ser manejado
exclusivamente en sala general.
En los pacientes que sobrevivieron a su ACV, la duración media de la internación difirió significativamente en
función de la naturaleza del mismo: 18 días en la HSA, 11
días en la HP y siete días en los INF (ANOVA; p=0,018).
Discusión
La literatura es concluyente acerca de los beneficios de
los centros de Stroke(4-8,17,22,23,9). De la metodología desarrollada para cumplir con los objetivos específicos propuestos, destacamos que nuestro centro estableció criterios de inclusión y exclusión de pacientes que permitieron
abarcar la compleja variedad de la patología, a la vez que
aportaron la homogeneidad de infraestructura y abordaje
necesarios para la coherencia asistencial. El desarrollo y
la aplicación de un protocolo estandarizado y con el razonable margen de flexibilidad que hace a la buena práctica
clínica, consideramos que fue un pilar para el cumplimiento de los objetivos de optimización diagnóstica y terapéutica. El funcionamiento sin planta física exclusiva, referido
como modelo de menor eficacia(9), no ha perjudicado en
nuestro caso la actividad del CEPS ni el resto de las actividades sanatoriales, dado el número de pacientes atendidos en un área de internación adecuada para los fines. En
este sentido, es de destacar que el sanatorio N°1 de
COMECA se desarrolla en una planta física con distribución horizontal de todos sus servicios. Es de particular
importancia práctica la proximidad física entre las áreas de
emergencia, cuidados especializados (UMIC, UCIC) y el
servicio de tomografía computada, angiografía, ecografía
98
y fisiatría, que se interconectan entre sí y con las salas de
internación en un área total de 2.437 m2. La aceptación y
participación del personal en las jornadas de actualización y en la protocolización asistencial ha sido masiva.
La incidencia de ACV observada es algo menor a la
referida en la literatura internacional, de 200/100.000 habitantes(24), así como a la descripta a nivel nacional en el
trabajo de Hochmann y colaboradores(25) en la ciudad de
Rivera, de 181 casos/100.000 habitantes. Las características de la muestra: incidencia, edad, sexo; factores de riesgo, naturaleza y topografía más prevalentes de ACV, resultan en cifras similares a las de la literatura(8,11,26,27). Sólo
el porcentaje de HSA está por encima de lo esperado, pero
puede corresponder a una variación al azar dado el bajo
número de casos hasta el momento. Consideramos de todas formas que el período de actividad no tiene una extensión suficiente para arribar a conclusiones epidemiológicas
definitivas.
La mortalidad intrahospitalaria de 13% es similar a la
descripta por Jorgensen y colaboradores(28), y es claramente inferior a la observada en un estudio previo en nuestro país (24,7%)(27) en un centro académico sin unidad de
ACV en esa fecha; en ambos casos son estudios de poblaciones mixtas de ACV isquémico y hemorrágico. Nuestra cifra de mortalidad precoz es apenas superior a la observada en centros asistenciales no académicos en Argentina (10,6%)(29), de especial interés ya que ese estudio
incluyó solamente infartos cerebrales. Al igual que en estos trabajos, la mortalidad intrahospitalaria está en clara
relación con la gravedad inicial. De los parámetros de valor pronóstico en agudo, la naturaleza hemorrágica se asoció a mayor mortalidad, así como un menor puntaje de
GCS y mayor puntuación de NIHSS, también en forma
similar a lo descripto en la literatura(30,31). Paralelamente,
los pacientes con hematoma tuvieron un puntaje de NIHSS
al debut más alto que los infartos.
El hecho de no realizar trombolisis en nuestro centro
simplifica el trabajo institucional y extrainstitucional (educación de la población, coordinación con los servicios de
traslados y la emergencia dentro de la institución), habida
cuenta que la aplicación de este tratamiento implica que el
mismo se deba realizar dentro de las tres primeras horas y
con criterios de indicación muy estrictos. Considerando
únicamente el criterio temporal, 38% de los pacientes fue
ingresado al centro en el plazo de esta ventana terapéutica, previo al desarrollo de cualquier tipo de campaña hacia
la comunidad para una consulta precoz.
Considerando parámetros de valor evolutivo y para el
seguimiento (outcome), las escalas NIHSS y Rankin mostraron valores similares ingreso/egreso. Esto no significa
una falta de eficacia del CEPS en la recuperación del paciente, sino que estos valores están relacionados con que
los datos que se presentan actualmente reflejan solamenRevista Médica del Uruguay
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te la evolución intrahospitalaria y la evaluación funcional
al término de la fase aguda, con un alta sanatorial precoz.
Recordemos que la escala NIHSS es una escala de déficit,
que consiste en una ponderación de los déficits observados en un examen neurológico protocolizado y resumido.
Los hallazgos focales al examen clínico en el contexto de
un ACV mejoran en forma gradual y parcial a medida que
los mecanismos de compensación cerebral y rehabilitación fisiátrica hacen su labor, por lo cual los cambios significativos se evidencian en el seguimiento a mediano plazo. En concordancia con estos conceptos, la escala NIHSS
fue en realidad originalmente diseñada y validada como
predictor de evolución funcional a tres meses del ACV.
Por otra parte, la escala de Rankin evalúa la reinserción
funcional del paciente en actividades de vida diaria y eventualmente laborales, por lo que recién aporta datos en su
real dimensión al ser aplicada en forma diferida. Es evidente, entonces, la necesidad de una evaluación funcional
evolutiva con tiempos más prolongados y ya en la fase de
seguimiento ambulatorio, que está incluida en el protocolo de seguimiento de los pacientes del CEPS y cuyos resultados podrán evaluarse más adelante.
Planteamos que la selección y el análisis de los parámetros de evaluación de los beneficios aportados por un
CEPS(8) deben realizarse con cautela, dada la variabilidad
de los pacientes y la complejidad de las interacciones entre los parámetros.
El parámetro más evidente y jerárquico sería la reducción en la tasa de mortalidad intrahospitalaria. En nuestro
caso, lamentablemente no contamos con datos de mortalidad por ACV en la institución, previos a la creación del
centro, debido a la reorganización del archivo institucional
centralizado inmediatamente antes de nuestro trabajo.
Tampoco contamos con datos disponibles de otros centros estrictamente comparables a esta etapa previa en nuestra institución, pero sí definimos que la mortalidad hallada
es claramente inferior a la evidenciada en el Hospital de
Clínicas en el período en que no contaba con un centro de
Stroke, como fuera analizado previamente.
Un parámetro habitualmente utilizado es la duración
de la estadía, pero en una revisión reciente(9) no se ha
podido establecer un efecto homogéneo de la atención
especializada en ACV sobre la misma. La duración de la
estadía referida por cada centro dependerá también del
modelo de unidad de ACV aplicado (fase aguda, rehabilitación). En este sentido, nuestra media de estadía de nueve días se aproxima a la mediana de estadía reportada en
centros no académicos en la República Argentina (seis
días) en un estudio multicéntrico reciente(29), en tanto que
es francamente inferior a la verificada en el Hospital de
Clínicas de nuestro país en 1998, previo al funcionamiento
de un centro especializado en ACV(27). Más aún, si nos
remitimos a los datos aportados en estudios que compaVol. 25 Nº 2 Junio 2009
raban la performance de centros con y sin unidad de ACV,
refiriendo una media de 8 a 162 días para grupos asistidos
en unidad de ACV y 10 a 129 días en centros control,
nuestra cifra se encuentra en el límite inferior de ambos
rangos. Considerando que nuestro CEPS no se remite a la
fase aguda, sino que inicia la rehabilitación y otorga el alta
sólo una vez encaminada ésta y asegurada su continuidad, creemos que la duración de la estadía evidenciada en
nuestro centro es una muestra de la eficacia del sistema, si
bien su beneficio final para el paciente sólo podrá ser asegurado en seguimientos a seis y 12 meses como mínimo.
Dentro de los ítems cuantificables, otro punto clave es
la optimización de costos. Hasta el momento sólo podríamos realizar una estimación parcial en base a los días de
internación requeridos(32) y la necesidad de acceso a CTI.
Por otra parte, se acepta que la duración de la estadía es el
ítem que mayor incidencia tiene en los costos globales; es
la que hace que en enfermos con igual patología, métodos
de estudio y tratamiento se establezca la diferencia. Probablemente tenga relación con la gestión (que depende
de varios factores) y no con la calidad asistencial.
Consideramos que los parámetros manejados en el
CEPS no tienen el mismo valor en los beneficios generados por el mismo(8). En este sentido la inclusión de los
infartos originados en pequeño vaso seguramente tienen
un menor peso en el momento de evaluar los beneficios
del CEPS, por lo menos en el corto plazo. A su vez, hay
parámetros que son cuantificables (por ejemplo, días de
estadía) mientras que otros son sobre todo de evaluación
cualitativa (por ejemplo, la capacidad técnica del equipo
actuante).
Conclusiones
Luego del primer año de funcionamiento del CEPS podemos concluir que las características de nuestra población
encuadran dentro de las cifras internacionales. La mortalidad intrahospitalaria de 13%, aun dentro de cánones internacionales, es un claro marcador de la importancia de
mejorar todavía más el abordaje y fundamentalmente la prevención de esta patología. La HTA y la cardiopatía fueron
los factores de riesgo más frecuentes, denotando una vez
más la importancia de las campañas de salud cardiovascular y el tratamiento precoz y óptimo de los mismos. Por otra
parte, la duración de la internación promedio de nueve días
marca la factibilidad de optimizar los tiempos de asistencia e
internación de estos pacientes en nuestro medio.
Consideramos que estos centros constituyen un elemento de suma importancia para la prevención, tratamiento y recuperación de los pacientes afectados por un Stroke,
reducen los días de internación, los costos y promueven
la tecnificación del personal actuante. Son necesarios para
un buen funcionamiento un equipo homogéneo neuroló99
Dres. Eduardo J. Legnani, Hugo Tarigo, Cecilia Legnani, Patricia Braga, Mónica Bagés
gico y neuroquirúrgico con actividad diaria sin interrupciones, una estructura asistencial multidisciplinaria médica y no médica, un servicio de fisiatría con actividad permanente, una planta física con estructuras médicas y quirúrgicas adecuadas, paraclínica desarrollada, computarización y protocolización de toda la actividad.
Un análisis profundo de la problemática que implica el
ACV debería abarcar no sólo la fase intrahospitalaria sino
también la evolución a mediano y largo plazo. Un año de
trabajo, con número acotado de pacientes, permite conclusiones parciales y limitadas. La introducción de la
trombolisis y eventualmente otras técnicas planteará nuevos problemas organizativos y estructurales, incluso extrainstitucionales. Esta presentación es el paso inicial para
un estudio más completo que se dará exclusivamente con
el paso del tiempo.
Agradecimientos
El equipo actuante agradece al centro de cómputos y al
archivo de COMECA la invalorable colaboración prestada para la elaboración de este informe.
Summary
Introduction: health care centers specialized in cerebrovascular accidents (CVA) or strokes (CES) aim to improve
prevention, health care assistance and rehabilitation of
patients affected by CVA.
Objetives: we present our experience along with the
strengths and weaknesses found at the First Primary Care
Center Specialized in Stroke (CEPS) in Uruguay, developed at the Canelones Medical Cooperative (COMECA)
during the first year of work.
Methods: the center provides health care services to
adult patients, both in acute phases and during intra-hospital and extra-hospital follow-up. Inclusion criteria: adult
patient who were hospitalized at COMECA’s Sanatorio ,
under three days after the presentation of symptoms, all
severity severity levels. It includes subarachnoid hemorrhage (SAH), parenchymatous hemorrhage (PH) and cerebral infarction (INF).
The center is multidisciplinary; activities are completely
protocolized and computerized.
Results: 45 patients were included: INF 69%, PH 20%
and SAH 11%. Early mortality was 13%, mainly associated to PH and greater severity at stroke onset. Average
length of hospital stay was nine days.
Conclusions: the population characteristics and mortality figures are comparable to those of other centers.
Length of stay is similar to the best international results.
Current results lack epidemiological value, which will be
achieved after a certain time.
100
Résumé
Introduction: les centres spécialisés en accidents cérébrovasculaires (ACV) ou Stroke (CES), ont comme but
d’améliorer le prévention, l’assistance et la réhabilitation
des patients qui subissent un ACV.
Objectifs: on expose ici nos expériences, nos réussites
et nos faiblesses au Premier Centre Spécialisé Primaire en
Stroke (CEPS) de l’Uruguay, mis en place au sein de la
Coopérative Médicale de Canelones (COMECA) lors de
sa première année de travail.
Matériel et méthode: c’est un centre pour adultes en
phase aigue et de suivi intra et extra hospitalier. Les critères
d’inclusion: patients adultes, moins de trois jours
d’apparition du trouble, degré de gravité varié et
hospitalisés à la clinique 1 de COMECA. On inclut
hémorragie sous arachnoïde (HSA), hémorragie
parenchymateuse (HP) et infarctus cérébral (INF).
Il est multidisciplinaire aux actions absolument
protocolaires et informatisées.
Résultats: on a inclus 45 patients: INF 69%, HP 20% et
HSA 11%. La mortalité précoce a été de 13%, associée
surtout à HP et à une plus haute gravité depuis le début.
Durée moyenne de séjour, neuf jours.
Conclusions: les caractéristiques de la population et
les chiffres de mortalité sont comparables à ceux d’autres
centres. La durée du séjour est proche des meilleurs
résultats internationaux. Les résultats actuels n’ont pas
encore de valeur épidémiologique.
Resumo
Introdução: os centros especializados em acidente vascular cerebral (AVC) ou Stroke (CES) têm como objetivo
melhorar a prevenção, assistência e reabilitação de pacientes afetados por um AVC.
Objetivos: descrevemos nossa experiência, fortalezas
e carências no primeiro ano de trabalho no primeiro Centro Especializado Primário em Stroke (CEPS) do Uruguai,
criado na Cooperativa Médica de Canelones (COMECA).
Material e método: é um centro de adultos, de fase
aguda e de seguimento intra e extra-hospitalar. É
multiprofissional, com atividades totalmente protocolizadas e computadorizadas.
Critérios de inclusão: pacientes adultos,com menos
de três dias de instalação do quadro, de qualquer gravidade
e internados no hospital 1 de COMECA. Inclui hemorragia subaracnóidea (HSA), hemorragia parenquimatosa (HP)
e infarto cerebral (INF).
Resultados: 45 pacientes foram incluídos no estudo:
INF 69%, HP 20% e HSA 11%. A mortalidade precoce foi
de 13%, associada fundamentalmente a HP e a uma maior
gravidade no início. A duração media da permanência foi
Revista Médica del Uruguay
Centro especializado primario en ataque cerebrovascular
de nove dias.
Conclusões: as características populacionais e os dados de mortalidade são comparáveis a outros centros. Os
valores de duração da permanência são próximos aos
melhores resultados internacionais. Os resultados atuais
no têm valor epidemiológico, o que acontecerá com o
passar do tempo.
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