Impreso de solicitud

FUNDACIÓN INGENIERO AGRÓNOMO
ELOY PORRAS CEBRIÁN
SOLICITUD DE BECA DE ALOJAMIENTO
CURSO 2016-2017
ALUMNO ANTIGUO EN LA ETSIAM
ALUMNO DE NUEVO INGRESO EN LA ETSIAM
A
B
A. – DATOS PERSONALES
APELLIDOS_________________________________________________NOMBRE___________________________
DNI____________FECHA DE NACIMIENTO____________TFNO. MÓVIL____________TFNO. FIJO______________
DOMICILIO__________________________________________________________________CP_______________
LOCALIDAD___________________________________________________PROVINCIA_______________________
E-mail________________________________________________________
B. – DATOS ACADÉMICOS
CATEGORÍA
A
B
DATOS PARA BAREMACIÓN ACADEMICA
Nº créditos con aprobado
Nº créditos con Notable
Calificaciones 2015-2016
Nº créditos con Sobresaliente
Nº créditos con Matricula H.
Nota Selectividad o
Nota media titulación o
Calificaciones 2015-2016 en la Titulación de origen (como en A)
C. – DATOS ECONÓMICOS
INGRESOS DE LA UNIDAD FAMILIAR (2015)________________________________________€
Autorizo a la Fundación IAEPC a comprobar la certeza de los datos aportados, si lo considerase oportuno
En Córdoba, a ______ de julio de 2016
Fdo. ____________________________________
SR. VICEPRESIDENTE DE LA FUNDACIÓN IAEPC (DIRECTORA ETSIAM)
Campus de Rabanales, Nacional IV km. 396 -14014 CÓRDOBA - Teléfono +34 957218428 Fax +34 957218431 - E-mail: [email protected]