Formato PDF - Biblioteca Virtual en Salud de Cuba

Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(6):606-10
CONSIDERACIONES Y PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA
EN LA DESESTIMULACIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR
Luis Augusto Céspedes Lantigua,1 Alcides Lorenzo Rodríguez,2 Juan F. Castañer Herrera3
y Pablo Pérez Coronel4
RESUMEN: Se hace una síntesis de cómo abordar al paciente fumador en nuestra práctica
diaria. Se ofrecen elementos al Médico de Familia sobre este nocivo hábito, así como instrumentos
que le permitan identificar e intervenir en las fases del proceso de abstinencia, y con ello lograr un
manejo adecuado que facilite reducir con éxito la tasa de fumadores en nuestras comunidades.
DeCS: MEDICOS DE FAMILIA; MEDICINA FAMILIAR; TABAQUISMO/prevención & control; CESE DEL
TABAQUISMO; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
El hábito de fumar es uno de los principales problemas de salud de nuestro
país y del mundo moderno, de más está
mencionar las múltiples alteraciones que
genera este nocivo hábito en quienes lo
practican, y hay suficiente evidencia científica que respalda este criterio,1 incluso
ya son detectables alteraciones que ocurren en fumadores pasivos a los que se
atribuye un riesgo de enfermedad coronaria de un 25 % mayor, que en los no
expuestos.2 Esto se traduce en un importante problema de salud, por lo que la
1
2
3
4
OMS ha declarado el tabaquismo como la
principal causa de muerte anticipada evitable del mundo occidental. El dejar de
fumar es la principal decisión en materia
de salud que puede adoptar un fumador a
lo largo de toda su vida. 3
Nuestro personal de salud, y en especial nuestros Médicos de Familia, deben de estar preparados para enfrentar y
manejar este tema, y debemos comprender que con intervenciones breves, podemos tener un alto impacto en la salud
de nuestra población.4
Especialista de I Grado en Medicina General Integral del Policlínico Docente de Playa. Profesor Instructor de Medicina General Integral del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral del Policlínico "26 de Julio".
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina Deportiva. Responsable de la Sección de Rehabilitación Cardiovascular
del Hospital CIMEQ.
606
Desarrrollo
Desar
El primer requisito básico para enfrentar correctamente este problema radica en
que el médico debe estar convencido de
que su paciente debe dejar de fumar, debe
asumir, como guardianes de la salud de las
familias en el entorno, que tiene la responsabilidad sobre el tabaquismo de los pacientes. Los estudios han demostrado que
un simple consejo médico es capaz de duplicar la tasa de cesación anual.5,6 El papel
del Médico de Familia implica un rol fundamental en la lucha contra el tabaquismo, y
debemos tener presente varios aspectos:
Somos guías e instructores de un proceso que llevará a cabo el paciente.
Somos educadores de la comunidad, y
siempre debemos señalar la incidencia
que tiene el tabaquismo en el deterioro
de la salud de la población.
Somos modelo de hábitos de conducta
saludables para nuestra comunidad; por
tanto, el médico que fuma hace perder
credibilidad y confianza al mensaje que
debemos dar sobre el tabaquismo. Según
la primera encuesta nacional realizada
sobre factores de riesgo y actividades
preventivas de enfermedades no
trasmisibles en Cuba en 1995, en el país
había un 25 % de médicos fumadores y
un 29 % de enfermeras (Primera Encuesta
Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Enfermedades,
1995.).
Para lograr nuestros objetivos debemos tener en cuenta algunos conceptos
como que el tabaquismo es una conducta
aprendida, nadie nace fumando, la persona
hace un proceso de aprendizaje7 hasta convertirse en un consumidor regular, de carácter adictivo. Del 60 al 90 % de los fumadores cumplen los criterios exigidos para
adicción al consumo de sustancias.8,9
Como toda adicción "no tiene cura",10
sino recuperación, y esto es muy importante
para que el médico entienda su papel ante
su paciente. Hay solo 2 formas de dejar de
fumar, y esto debemos hacerlo entender a
nuestros pacientes. Una poco inteligente,
y otra inteligente. La primera consiste en
esperar para abandonar el cigarro a que
aparezca la enfermedad, si sobrevive y
queda en condiciones de que valga la pena
dejar de fumar, cuando esto ya verdaderamente no es factible, pues el daño en esos
momentos es irreversible en la mayoría de
los casos, e incluso en ocasiones una vez
pasado el momento angustioso y olvidado
el susto vuelve de nuevo la adicción. El
método más inteligente es el admitir que se
padece de una enfermedad crónica de
adicción, y esta es la verdadera razón de su
consumo. Por más excusas que esgriman
de que da placer y relaja los nervios, nuestros
pacientes deben conocer que tienen responsabilidad en su recuperación y tienen
que aceptar que esto lleva un sacrificio de
su parte, abstinencia y tiempo (E. Bianco.
Dejar de fumar como un proceso. Intervención en el sistema sanitario. Publicación del
I Taller para Formación de Formadores en el
Abandono del Hábito del Tabaquismo de
la ComisiónHonoraria de Lucha contra el Cáncer [Uruguay] 4 y 5 de junio de 1999.).
La adicción al consumo de tabaco se
basa en 3 aspectos fundamentales:
1. Farmacológico: La nicotina es capaz de
generar un proceso químico de adicción
en nuestro cerebro, igual o incluso superior al de la cocaína y la heroína.
2. Factor psicoemocional: Atan su consumo a las diferentes actividades y lugares de su vida cotidiana, y refieren el
tabaquismo como herramienta para el
manejo de emociones y situaciones.
3. Factor social: Hacen recaídas de su abstinencia por compartir su vida, tanto laboral
607
como familiar, con personas aquejadas
de la misma adicción que estimulan, de
manera consciente o inconsciente sus
recaídas.
Estos factores pueden estar presentes
uno o varios en cada fumador, y hay que
tenerlos en cuenta para evitar recaídas. La
suma de ellos determina el grado de dependencia y el tipo de fumador, como en toda
adicción leve, moderada o severa.
ETAPAS POR LAS QUE EL PACIENTE
TRANSITA PARA DEJAR DE FUMAR
Y LA PARTICIPACIÓN MÉDICA
EN CADA UNA DE ELLAS
Este es un proceso dinámico, caracterizado por 2 elementos que debemos tener
en cuenta. El primero es la desintoxicación
del organismo del paciente, y sobre todo
de su cerebro, los cuales deben acostumbrarse a funcionar sin drogas; y el segundo
es cuando el paciente debe modificar su
conducta, basado en un aprendizaje que
lleva tiempo y su esfuerzo, donde la persona llega a hacer las actividades de su vida
sin que necesite fumar, también tiene que
liberarse de las excusas para mantenerse
fumando porque todo sería un autoengaño.11,12
Se describen 5 períodos fundamentales
que pasa el paciente antes de lograr una
cesación prolongada. Estos incluso se
repiten de 2 a 7 veces cíclicamente antes de
que un paciente logre la abstinencia prolongada. A continuación las describiremos
y cómo podemos actuar los Médicos de
Familia en cada una de ellas (Fundación
Interamericana de Corazón y Heart and
Stroke of Canada. Guía a sus pacientes a un
futuro libre de tabaco: taller de capacitación de instructores. Otawa, Ontario, Canadá. Abril de 1998. Material de apoyo para
participantes.):
1. Precontemplación. En esta etapa el
paciente no reconoce el peligro de los
riesgos y predominan en él criterios de
los supuestos beneficios, no está pensando en dejarlo por lo menos en los
próximos 6 meses. En este momento
nuestro objetivo es educarlo, eliminar
falsos conceptos, estimularlo para que
deje de fumar sin discusiones, personalizarle el riesgo, y darle el problema a
él como principal ejecutor de la acción.
Se considera un éxito lograr cambiarlo
para la segunda etapa.
2. Contemplación. En esta etapa las
per sonas están muy ambivalentes,
predomina su criterio de que el hábito
es perjudicial sobre los beneficios, pero
piensa dejarlo, no ahora, sino contemplan
esta posibilidad en los próximos 6 meses.
Aquí debemos trabajar para quitar esta
ambivalencia e inseguridad, y debemos
darle toda la información científica que
avale el éxito de dejar de fumar.
3. Preparación. La persona está consciente
de que tiene un problema que resolver y
pide ayuda nuestra en ocasiones. Está
presto para ensayar una sensación en
los próximos 30 días, y hacen cambios
que tienden a ella, como pueden ser las
abstinencias circunstanciales, la reducción
de la cantidad de cigarrillo, etcétera.
4. Acción. La persona logra abstinencia e
intenta manejar sus síntomas de privación, esta etapa dura 6 meses. Tanto en
la tercera como en la cuarta etapa debemos
negociar un plan de abstinencia, estimularlo y utilizar todos los recursos a
nuestro alcance, igualmente fomentar la
idea de que realicen ejercicios, buscarles mecanismos para que soporten
situaciones que le sugieren el fumar.
5. Mantenimiento. Pasados 6 meses de
abstinencia, debemos tener en cuenta
que una vez lograda la abstinencia hay
una etapa de vulnerabilidad química a la
608
nicotina, por lo que debemos trabajar
para que el paciente no consuma ningún
cigarrillo, pues esto suele ser la base de
las recaídas. Debemos definir si ha
desarrollado recursos para mantener la
abstinencia en situaciones que le inducen al consumo de tabaco como pudieran ser las discusiones; y si existiera una
recaída debemos centrarnos en lograr
que el paciente vuelva a intentar la cesación, librarlo de sentimientos de
culpa, y explicarle que esto es la regla
y no la excepción, devolverle la
autoestima personal en esta situación
que se manifiesta no por su voluntad.
En la práctica diaria de nuestros consultorios podemos hacer 2 tipos de intervenciones; una mínima, que es de pocos
minutos con nuestro paciente, incluso en
el contexto de una consulta por cualquier
otro motivo, ya sea en el consultorio o en la
actividad de terreno; y una avanzada, que
requiere interacción con el paciente en
estos temas de 15 a 20 min. Esta, que tiene
como elemento fundamental el apoyo al
paciente, es la que en nuestro medio deberíamos aplicar los Médicos de Familia por
ser el tabaquismo un importante problema
de salud en nuestras comunidades. Dentro de las acciones con nuestro paciente
debemos tener en cuenta que cuanto más
apoyo y más le organicemos el camino,
mayores serán los resultados que obtendremos, sin tener tendencias paternalistas,
y concientizarlo con la máxima de que él es
el que juega el papel principal en este proceso y que él será el mayor beneficiado.
CONSEJOS QUE PUEDEN APOYAR
AL PACIENTE QUE FUMA
Se le puede aconsejar anotar los cigarrillos que consume diariamente, para ha-
cerlo consciente del consumo, separándolo
por períodos del día donde él pueda identificar la causa que provoca este consumo
(Bianco E. Cómo abordar al paciente que
fuma. Congreso Virtual de Cardiología. Argentina, 2000.).
Debe igualmente aprender a identificar
desencadenantes, como el café, el alcohol,
etc, que pueden inducirlo a encender
cigarrillos.
También es importante identificar
algunas conductas alternativas que lo ayuden
a repeler los impulsos por fumar, como por
ejemplo, ingerir abundantes líquidos,
masticar chiclets, aprender técnicas de
relajación, iniciar la práctica de ejercicios
físicos e informar al entorno que dejará de
fumar próximamente.
Es inconveniente eliminar todo objeto
que se relacione con el tabaquismo
(fosforeras, ceniceros), así como suspender el café y el alcohol. Debemos señalar
que existen algunos sustitutos nicotínicos
que se utilizan si el grado de dependencia
es significativo (como los chiclets de nicotina); y hay medicamentos, no nicotínicos,
como el bupoprión, con buena efectividad,
pero estos todavía no son utilizados en
nuestro medio.
Conclusiones
1. El Médico de Familia debe manejar este
tema para poder ayudar a los pacientes
fumadores.
2. En toda consulta de APS se debe hacer
hincapié en la desestimulación del
hábito de fumar.
3. Debemos ofrecer intervenciones de
apoyo a cada fumador que desee dejar
de fumar.
609
SUMMARY: A synthesis is made on how to approach the smoking patient in our daily
practice. The Family Physician is given elements on this harmful habit and instruments that allow
him to identify and take part in the stages of the process of abstinence in order to achieve an
adequate management that makes possible a successful reduction of the rate of smokers in our
communities.
Subject headings: PHYSICIANS, FAMILY; FAMILY PRACTICE; SMOKING/prevention & control;
SMOKING CESSATION; PRIMARY HEALTH CARE.
Referencias bibliográficas
1. Hill M. Behavior and biology: the basic
sciences for AHA action. Circulation
1998;97:807-10.
2. He J, Vupputuri SA, Prerost MR, Hughes J,
Whelton PK. Passive smoking and the risk
of coronary heart disease-a meta analisis of
epidemiologic studies. N Engl J Med 1999;
340:920-6.
3. Organización Panamericana de la Salud. Tabaquismo: un desastre para la salud pública. DSI-TOS, N o s 8 y 9, 31 de Mayo de
1997, p:4-6.
4. Maxwell P. Formal smoking cessation
programs: which are good? Effective
strategies for smoking cessation in primary
care practice. J Respir Dis 1998; Suppl:50-5.
5. Warner K. Smoking cessation: a global
perspective. Effective strategies for smoking cessation in primary care practice. J
Respir Dis 1998;suppl:26-32.
6. US Departament of Health and Human
Services. Public Health Service. Agency for
Health Care Policy and Research Centers for
Diseases Control and Prevention. Smoking
cessation. Washington DC: Clinical Practice
Guideline; 1996, p. 19-33.
7. Chertok. Las causas de nuestra conducta.
4a ed. Set. 1995, Montevideo, Uruguay.
8. Cohen C, Henningfield J Cigarrette smoking
and addiction. Clin Chest Med 1994;12 (4):
701-9.
9. Benowitz N. Tabaquismo de cigarrillos y
adicción al consumo de nicotina. Tabaquismo
de cigarrillos: guía clínica para la valoración y
el tratamiento. Clín Méd Norteam 1992;
2:409-43.
10. Lewis DC. A disease model of addiction.
Principles of addiction medicine, pp:17.N.S.Miller (Ed), 1994.
11. Prochascka JO, Goldstein MG. Process of
smoking cessation. Implications for clinicians.
Clin Chest Med 1991;12(4):727-35.
12. Golberg DN, Hoffman AM. Physician delivery of smoking. Cessation advice based on
the stages of change model. Am J Prevent
Med 1994;10:267-74.
Recibido: 5 de junio de 2000. Aprobado: 13 de
septiembre de 2001.
Dr. Luis Augusto Céspedes Lantigua. Calle 194
entre 11 y 13 # 1109, reparto Siboney, municipio
Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
610