Ficha de Registro Editable

FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE EMPADRONAMIENTO
SR. ESTADISTICO INDIQUE LA
DRE O UGELDONDE
ELABORA LA FICHA DE
REGISTRO
DRE
UGEL
NRO.DOCENTE
INSCRITO
PEGAR FOTO
DE QUIEN
DEMOSTRÓ
COMUNICARSE
EN LENGUA
ORIGINARIA
REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGUES
FICHA DE REGISTRO Nª
Yo Declaro ser
Otros
(VER TABLA 1.a)
( TABLA 1.b)
CAPITULO 1 DATOS GENERALES
1 DNI
2 Apellido Paterno
3 Apellido Materno
4 Nombres
5 Sexo
(VER TABLA 2)
6 Estado Civil
(VER TABLA 3)
7 Fecha de Nacimiento
8 Se encuentra en el Registro Nacional de personas con
SI/NO
discapacidad
Departamento
Provincia
Distrito
Departamento
Provincia
Distrito
9 Lugar de Nacimiento
Centro Poblado
10 Residencia Actual
Correo
Electrónico
Centro Poblado
Tipo de Vía
(VER TABLA 4)
Nombre de Vía
11
Celular
Teléfono
Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural étnico al que pertenece
Fase 03: Ficha de Registro
Página 1
12 Asociación, Federación Organización EIB al que pertenece
13 Lengua o Lenguas del Docente:
Lengua Materna.
(VER TABLA 5)
Segunda Lengua.
(VER TABLA 5)
Otras opciones como Segunda lengua:
Segunda Lengua.
(VER TABLA 5)
Nivel de dominio en lalengua materna (L1) y lengua o lenguas como segunda lengua (L2): según
el resultado ”Básico” “Intermedio” “Avanzado” alcanzado por el docente y según consta en la
14 constancia de participación de la verificación de la Lengua originaria (oral y/o escrito)
Lengua Materna(L1)
Oral.
Escrito.
¿Dónde aprendió la lengua?
Lengua "L1."
Segunda
lengua(L2)
Oral.
Escrito.
(VER TABLA 6)
Indique el nombre donde lo aprendió
(VER TABLA 7)
(VER TABLA 6)
Región
Año
1
Lengua "L2."
CAPITULO 2: DATOS LABORALES
15 Se encuentra laborando
actualmente en EIB.
SI/NO
No está laborando actualmente. ¿Dónde laboro en años anteriores? Se
sugiere consultar el ESCALE y/o la base de datos
16
Año
Departamento
Código
Modular
Numero o Nombre I.E
Tipo de
I.E
Nivel
2012
2011
2010
No trabajó en 2012, No trabajó en 2011,No trabajó en 2010.
SI/NO
Código Modular del Docente:
17 Código Modular
Fase 03: Ficha de Registro
(VER TABLA 8)
Sin Código Modular
(VER TABLA 8)
Página 2
¿Dónde se encuentra laborando actualmente?. Se sugiere consultar el
18 ESCALE y/o la base de Datos.
Si usted labora actualmente, seleccione:
Código Modular I.E.
Nombre I.E.
Usted es docente EIB, y
trabaja en IE bilingüe.
SI/NO
Instituto / Programa
educativo en que labora.
Ubicación de la I.E/
comunidad en que labora.
Departamento
Área geográfica.
Provincia
Distrito
(VER TABLA 9)
(VER TABLA 10)
Nivel educativo que atiende:
Característica.
¿Pertenece a la red educativa
marca Perú?
(VER TABLA 11)
SI/NO
19 Condición laboral: ¿es usted contratado o nombrado?
(VER TABLA 12)
Si es nombrado, está en condición de destacado.
SI/NO
Tiempo total en el servicio en aula.
Años
Meses
Tiempo total en el servicio en entidad pública.
Tiempo total en el servicio en entidad privada.
Tiempo total en el servicio en EIB.
Tiempo deservicio en la última institución educativa.
Lengua hablada por la mayoría de los estudiantes que
atiende.
Experiencia laboral EIB.
Inicio:(dd/mm/yyyy)
Inicio:(dd/mm/yyyy)
(VER TABLA 5)
SI/NO
Experiencia laboral en
calidadde: (VER TABLA 13)
si tiene indique:
¿Dónde?
(VER TABLA 14)
Participación en la elaboración y validación de materiales educativos
EIB.
SI/NO
Consultorías realizadas en aspectos relacionados en EIB.
SI/NO
Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en EIB.
(VER TABLA 15)
Ponencias en eventos afines a EIB.
(VER TABLA 16)
Fase 03: Ficha de Registro
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CAPITULO 3:DATOS ACADEMICOS
20 ¿Cuál es el grado académico más alto alcanzado?
(VER TABLA 17)
¿Cuál es el título obtenido?
(VER TABLA 18)
Si en caso, no tiene los estudios profesionales
concluidos" ¿en qué ciclo se encuentran?
(VER TABLA 19)
Especialidad.
Si eligió secundaria en que
especialidad
Instituto o Universidad de formación inicial donde estudia o estudio:
Nombre
Lugar/sede
Año
21 Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educación Intercultural Bilingüe (EIB)
MODALIDAD(Semipresencial/
TIPO DE ESTUDIOS EIB
Diplomado EIB
Mixta/Distancia)
AÑO
MENCION
INSTITUCION
LUGAR/
PAIS
Especialización EIB
Maestría EIB
Doctorado EIB
22 ¿Haría otra especialización EIB?
SI/NO
En caso eligió "NO", pase a la pregunta 23,en caso eligió
"SI" responda
¿En qué tema?
Universidad/instituto
Programa académico
23 Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a EIB)
Diplomado
Especialización
Maestría
Doctorado
24 Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)
Uso sistemático de las lenguas en los procesos
pedagógicos.
Fase 03: Ficha de Registro
SI/NO
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Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de
estudio.
SI/NO
Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de
estudio.
SI/NO
La evaluación de los aprendizajes.
SI/NO
Construcción / diversificación curricular EIB.
SI/NO
Concreción de la interculturalidad en los procesos pedagógicos.
SI/NO
Otro.
SI/NO
¿Cuál?
Fase 03: Ficha de Registro
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