VII Curso de Diálisis Peritoneal para Enfermería

VII Curso de Diálisis Peritoneal para Enfermería Nefrológica de Andalucía.
DIÁLISIS PERITONEAL: CONCEPTO, INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES. DIFERENTES TIPOS DE D.P. VENTAJAS E
INCONVENIENTES.
Dña. Francisca Muelas Ortega.
Unidad de Diálisis Peritoneal. Hospital de Especialidades Ciudad de Jaén
INTRODUCCIÓN
La necesidad del tratamiento con diálisis siempre es una circunstancia
anormal en la vida de una persona. Si el paciente es subsidiario de recibir un
trasplante renal, este tratamiento puede ser temporal. Cuando el trasplante está
contraindicado por razones diversas la diálisis se convierte en la única opción
terapéutica. De ahí la importancia de las búsqueda del método más adecuado para
intentar alcanzar un grado óptimo de rehabilitación e integración social de los
pacientes con ERCT, disponiendo para ello de la mayor y mejor información posible.
DIÁLISIS PERITONEAL
CONCEPTO. Con el término Diálisis Peritoneal (DP) englobamos todas
aquellas técnicas de diálisis que utilizan el peritoneo como membrana de diálisis y la
capacidad de ésta para permitir, tras un período de equilibrio, la transferencia de
agua y solutos entre la sangre y la solución de diálisis. Mediante principios físicos de
difusión convección y ósmosis. La estructura anatomo-funcional de la membrana
peritoneal, las características físico-químicas de la solución de diálisis y el catéter
constituyen los tres elementos básicos de esta técnica de diálisis.
ELEMENTOS NECESARIOS PARA REALIZAR LA DIÁLISIS PERITONEAL.
- Membrana Peritoneal (Peritoneo).
- Soluciones de Diálisis Peritoneal. (SDP)
- Catéter peritoneal.
Membrana Peritoneal. El peritoneo es una membrana serosa que recubre
las paredes y las vísceras de las cavidades abdominal y pelviana. Está formada por
una delgada capa de tejido conectivo laxo, capilares, linfáticos, y cubierta por una
capa monocelular llamada mesotelio.
Se denomina peritoneo parietal a la serosa que recubre las paredes de las
citadas cavidades y se llama peritoneo visceral a la hoja de la serosa que se halla
íntimamente adherida a la superficie de las vísceras. Al espacio potencial entre el
peritoneo parietal y visceral se llama cavidad peritoneal.
En general se considera que la superficie peritoneal está entre 1,70 y 2,08 m².
Soluciones de Diálisis Peritoneal (SDP). Las soluciones de Diálisis
Peritoneal (SDP) es el elemento más sometido a variabilidad y mejora, ya que es el
benefactor o agresor más importante de la técnica.
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Las SDP tienen una gran relación con el sistema en que se utilizan y se
presentan en modelos de distinto diseño o composición, tanto en sus envases
(bolsas) como en las conexiones (conectores) a pacientes. Pero deben ser
apirógenas y estériles y disponer de embases manejables. Las bolsas de DP son
envolturas plásticas de distinto origen sintético (PVC, Biofine® etc…).
Las SDP tienen unas características físico-químicas determinadas, unas por
obligaciones de estabilidad y otras por necesidades de biocompatibilidad. Entre ellas
debemos destacar:
I.- Un pH funcional.
II.- Un agente tampón adecuado.
III.- Un agente osmótico no perjudicial.
IV.- La mínima existencia de productos de degradación de la glucosa PDG.
I.- Un pH funcional.
Todas las células necesitan un pH determinado para realizar sus funciones,
las del peritoneo también. Además de tener que ejercer la función de mejora de la
acidosis de la I.R. presente.
Durante muchos años se ha utilizado el lactato como responsable de este pH.
Pero la combinación de alta concentración de glucosa y bajo pH puede dañar
la función mesotelial.
Las soluciones convencionales con lactato como tampón y con pH bajo están
hoy consideradas como no ideales.
II.- Un agente tampón adecuado. (Lactato o bicarbonato).
Decimos que las soluciones de DP con lactato, como tampón, son efectivas,
pero no tienen un buen perfil de biocompatibilidad, el lactato frena la actividad
mesotelial y de los macrófagos peritoneales.
La concentración de lactato necesaria para corregir la acidosis es alta y la
solución debe formularse con un pH bajo para prevenir la caramelización como
resultado, estas soluciones pueden alterar la función celular.
Existe otro agente tampón fisiológico, es el Bicarbonato Sódico, pero su
problema es que es inestable y además se une iones, calcio y magnesio, formando
carbonatos y liberando gas C0₂.
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Para evitar esto hay algunas alternativas:
1. Preparar las SDP con una parte de lactato sódico y otras de bicarbonato,
evitando la formación de carbonato sódico y liberación de CO₂.
2. Que el bicarbonato sódico esté separado de los iones calcio y magnesio hasta
el momento de su uso.
Esto se soluciona con los sistemas de Doble Cámara, que mezcla la solución
en el momento previo a su infusión.
III.- Un agente osmótico no perjudicial.
Sabemos que el agente osmótico es el encargado de conseguir la extracción
de agua (ultrafiltración) del espacio extracelular.
El agente osmótico utilizado convencionalmente ha sido la glucosa por ser
también el más barato. Pero la esterilización de la glucosa de lugar a productos de
degradación de la glucosa (PDG) que contribuyen directamente a la formación de
Productos Finales de Glicosilación Avanzada (AGE), que han sido identificados en
la membrana peritoneal y se relacionan directamente con alteraciones estructurales
y funcionales de la misma.
Con los sistemas de doble cámara se nos permite esterilizar y almacenar la
glucosa al pH adecuado (aprox. 3) y poder pasarla a un pH más fisiológico, al
mezclar el contenido de ambas cámaras, antes de infundirla al paciente.
Soluciones de diálisis peritoneal: Una sola cámara y otro contenido.
Extraneal (ICODEXTRINA®). La icodextrina es un polímero de glucosa
derivado del almidón que actúa como agente osmótico cuando se administra por vía
intraperitoneal. Produce una ultrafiltración equivalente a un cambio hipertónico de
3,86% glucosa pero con un menor aporte de la misma. Asimismo la icodextrina
mantiene la ultrafiltración al cabo de 12-16 horas incluso en períodos de peritonitis.
Es de especial interés en intercambios de larga duración. Sólo debe utilizarse
un cambio al día, ya que más cambios pueden acompañarse de síntomas
relacionados con los disacáridos (maltosa).
Solución de diálisis peritoneal ideal. Han sido muchos los avances obtenidos en
la búsqueda de la solución ideal, pero hasta la fecha no se ha conseguido.
Lo que sí sabemos es que debería reunir las siguientes características:
-
Conseguir una depuración máxima de toxinas.
Eliminación de suficiente agua corporal.
Máxima biocompatibilidad.
Ser atóxica.
Manufactura fácil y barata.
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Catéter Peritoneal. El catéter peritoneal es un tubo de silastic hueco, con
perforaciones múltiples en su parte distal, con una línea radiopaca en toda su
longitud. Presenta uno o dos manguitos afelpados (dacron) que van a servir de
fijación en la pared abdominal, dado que crean una reacción de tejido fibroso a su
alrededor.
En el catéter peritoneal se pueden distinguir tres partes:
- Intraperitoneal. Es la parte que se introduce en la cavidad peritoneal y termina en
el primer dacron.
- Intramural. Será la parte del catéter comprendida entre las dos dacron y quedará
enterrada en el tejido celular subcutáneo.
- Externa. Será la parte que queda en el exterior y es la parte visible. Es en el
extremo de la misma donde se colocaría el prolongador, que es un sistema con
un roscado especial que adaptará perfectamente al sistema de bolsas SDP y
variará dependiendo de las opciones del mercado.
Los tipos de catéteres se dividen teniendo en cuenta tres características:
-
Diseño.
Material
Número de manguitos.
En el mercado hay una gran diversidad.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL.
En la actualidad en España todo paciente con ERCT puede realizar
tratamiento sustitutivo real para paliar los efectos de la acumulación de sustancias
tóxicas y líquidos en su organismo.
Según los derechos del paciente, éste debe tener total libertad en la elección
de su tratamiento, siempre que no haya contraindicaciones médicas.
Indicaciones de la Diálisis Peritoneal
1º.- Preferencia del paciente.
-
Pacientes laboralmente activos.
Ancianos con buen soporte familiar.
Niños.
Pacientes con dificultades para desplazarse (trabajo, distancia larga, difícil
movilización).
2º.- Inestabilidad hemodinámica o riesgo de arritmia.
- Hipertrofia ventricular grave.
- Cardiopatías asociadas a disfunción sistólica.
- Enfermedad coronaria.
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- Cardiopatías dilatadas.
3º.- Dificultad de acceso vascular adecuado.
- Hipercoagulabilidad.
- Niños.
- Ancianos.
4º.- Anticoagulación no aconsejable.
-
Diabéticos.
Enfermedad ateroembólica.
Retinopatía diabética proliferativa.
Antecedentes de sangrado recurrente (sobre todo intracraneal).
Contraindicaciones de la diálisis peritoneal
1º Preferencia del paciente. Pacientes que no desean diálisis peritoneal o no desean
tratamiento en domicilio.
2º.- Imposibilidad de tratamiento en domicilio.
-
Enfermedad psiquiátrica grave.*
Incapacidad para autodiálisis o ayuda de familiares.
Toxicómanos, indisciplina.
Entorno inestable (familiar, extrema pobreza, vagabundos)
3º.- Enfermedad abdomino-peritoneal.
-
Resección intestinal extensa.
Hernias no tratables (o eventraciones etc…).
Ostomías, extrofia vesical.
Infecciones crónicas de pared abdominal.
Enfermedad intestinal (diverticulitis*)
4º.- Previsibles efectos indeseables de diálisis peritoneal.
-
Gastroparesia diabética grave.*
Riñones poliquísticos gigantes. *
Enfermedades de columna vertebral.*
Enfermedades pulmonares restrictivas.*
Obesidad mórbida.*
Hiperlipemia grave.*
¿Malnutrición grave?
5º.- Alto riesgo de inadecuación en diálisis peritoneal.
- Pacientes muy corpulentos sin función renal residual.
- Pacientes muy indisciplinados en la dieta.
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*Contraindicaciones relativas, habitualmente condicionadas por la gravedad
del problema.
La diálisis peritoneal ofrece una gran aportación a la ERCT, pero hoy día
sigue siendo una opción poco explotada.
TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
La diálisis peritoneal se realiza habitualmente de forma continua (diariamente)
y ocasionalmente de forma intermitente.
Hay dos modalidades: la DPCA (Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria) o
modalidad manual y la DPCC (Diálisis Peritoneal Cíclica Continua) o modalidad con
cicladora.
En función de tiempo de permanencia, número de intercambios y que sea
manual o automática, se le dará un nombre al tipo de diálisis. Y así tendremos:
- DPI (Diálisis Peritoneal Intermitente). Se realizan sesiones con un número
limitado de intercambios (de 15 a 20). Los tiempos de estancia intraperitoneal son
cortos (15 a 20 minutos). Se realiza dos o tres veces por semana durante 24
horas y en un centro hospitalario.
- DPCA (Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria). El paciente realiza los
intercambios en su domicilio tres o cuatro veces al día y uno antes de acostarse.
Previamente se somete a un programa de entrenamiento en el hospital. Acude al
centro hospitalario para revisiones, complicaciones o para realizar cambios del
equipo.
- DPEC (Diálisis Peritoneal de Equilibrio Continuo). Es lo mismo que la DPCA
con la variante que el paciente, al acostarse, se conecta a una cicladora que le
realiza nuevos intercambios durante la noche.
- DPCC (Diálisis Peritoneal Continua Cíclica). Utilizamos un monitor automático
(Cicladora) para realizar los intercambios por la noche mientras el paciente
duerme. Por la mañana se infunde un intercambio que permanecerá en la cavidad
peritoneal el resto del día.
- DPIN (Diálisis Peritoneal Intermitente Nocturna). Se realiza en el domicilio con
cicladora. Los intercambios se efectúan por la noche mientras el paciente duerme.
Por el día descansa. Evitamos así problemas de sobrecarga muscular, hernias,
mejora de la imagen corporal y aumento del apetito.
- DPT (Diálisis Peritoneal Tidal). Se realiza con cicladora en el domicilio. Consiste
en dejar durante todos los intercambios una cantidad constante de líquido en la
cavidad peritoneal que drenaremos por completo al final de la sesión. De esta
forma se intenta mejorar la eficacia del transporte peritoneal.
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COMPARATIVA SOBRE LAS TECNICAS.
PAUTAS HABITUALES DE DIALISIS PERITONEAL
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA DIÁLISIS DOMICILIARIA
En el año 2004 FMC realizó un cuestionario para valorar la satisfacción de los
pacientes a los que esta empresa suministraba material para diálisis peritoneal
domiciliaria. A este cuestionario se le añadieron unas preguntas que debían
contestar los pacientes sobre cuáles eran las ventajas y desventajas que ellos veían
sobre la diálisis domiciliaria.
Este cuestionario se realizó en varios países, entre ellos España, se
entrevistaron telefónicamente entre un 10% y un 15% de los pacientes de cada país,
sumando un total de 608 pacientes.
Las ventajas que vieron son las siguientes:
-
No tenían que realizar desplazamientos. 75%.
Tenían más tiempo para ellos. 63%
Se sentían más independientes. 63%
Eran más responsables. 59%
Se sentían menos enfermos. 58%
Tenían mayor sensación de privacidad. 53%.
Estaban fuera de la atmosfera hospitalaria. 53%.
Tenían mayor contacto familiar. 49%
Poder dializarse en la noche. 27%
Ninguna ventaja. 2%
Las desventajas:
-
Ninguna. 49%
Espacio para almacenar el material del tratamiento. 26%
Espacio para almacenar material de desecho. 20%.
Menor supervisión médica. 19%.
Demasiada implicación. 11%.
Inseguridad. 8%.
A estas ventajas y desventajas hay que añadir otras objeciones:
- Peritonitis en diálisis peritoneal.
- Supervivencia en diálisis peritoneal.
- Supervisión clínica.
PERITONITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL.
La posibilidad de una infección en el desarrollo de la técnica es una realidad
que sin embargo debe saberse como poco probable y, en general, con solución
rápida y sin consecuencias inmediatas, salvo casos muy específicos.
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SUPERVIVENCIA Y DIÁLISIS PERITONEAL-HEMODIÁLISIS.
Ante la duda de si una técnica puede influir más que lo otra en la
supervivencia del paciente podemos aportar los datos de la publicación de
STANLEY S.A. y col. en American Journal Of Kidney Disease, vol. 30 núm. 3. 1997,
donde se muestra que ambas técnicas siguen caminos muy parecidos a lo largo de
su empleo y que ninguna es superior a la otra.
SUPERVISIÓN CLÍNICA:
Conforme al sentido clínico básico y a las normas que regulan la práctica de
la Diálisis en domicilio, especialmente reflejadas en el “Proceso Asistencial
Integrado de la IRC y trasplante” de la Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía, todos los Servicios Nefrológicos con programas de asistencia de diálisis
en domicilio deben disponer de una estructura dedicada a ello, que permite una
comunicación continua entre domicilio y centro asistencial.
CONSIDERACIONES:
La Diálisis Domiciliaria, si la decisión está tomada de forma libre y
responsable, permite al paciente:
-
Permanecer en el domicilio.
Ser más independiente.
Ejercer mayor control sobre su tratamiento.
Tener flexibilidad horaria.
Mantener actividad profesional.
Mantener vida social.
OTROS EFECTOS FAVORABLES DE LA DIALISIS A DOMICILIO:
Como se ha destaca anteriormente, a los aspectos puramente clínicos y
físicos hay que añadir otros importantes efectos incidentes en la comodidad y
tiempo libre del pacientes, además de un importante efecto económico público.
Nos referimos a:
- Km. recorridos para acudir a un Centro HD
- Tiempo empleado en eso viajes y
- Coste que supone el gasto en trasporte.
RESUMEN
El tipo de diálisis no debe ser una decisión estricta ya que un paciente puede,
por ejemplo, iniciar su tratamiento en diálisis peritoneal domiciliaria durante un
período, seguida de hemodiálisis domiciliaria o en un centro hospitalario o
trasplantarse, y así sucesivamente.
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Todo paciente mínimamente autónomo y con actividad social o laboral, puede
encontrar en la diálisis domiciliaria (DP ó HD), un modo de Tratamiento que le
permita:
- Flexibilidad horaria
- Sin pérdida de tiempo en desplazamientos.
- Hacer diálisis más frecuentemente lo
del paciente y su calidad de vida.
que
mejora
el
estado
físico
Evidentemente siempre en función de la valoración y prescripción de los
profesionales clínicos de su situación clínica y socio-laboral.
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