formulario único discapacidad auditiva i.

Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO ÚNICO
DISCAPACIDAD AUDITIVA
Este Formulario debe ser completado en el establecimiento escolar por el profesor de educación especial/diferencial. Debe incluir la información de
diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, el niño/a, personal de la escuela, equipo JUNAEB, consultas en centro de salud, u otros.
I.- IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
(Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible o marque con una equis (X) según corresponda)
F
M
Nombres y Apellidos
Sexo
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)
Edad (en años y meses)
Nacionalidad
RUN
:
Lengua familia de origen
Lengua que usa habitualmente
Nombre Madre/Padre/Tutor/Responsable
Fono/E-mail de contacto
Establecimiento educacional
Profesor/a Jefe
Fecha autorización evaluación
Curso/Nivel educativo
II.- IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA
Nombre del profesional
Rut
Registro profesional
Cargo
Especialidad
Fecha informe
Período escolar Informado
Fono/E-mail contacto
Firma
III. DIAGNÓSTICO MÉDICO
Diagnóstico:
Indicaciones médicas:
Observaciones:
IV. EVALUACIÓN DE LA AUDICIÓN
OD: Normal (hasta 20 dB)
Leve (20 - 40 dB)
Rango de
pérdida
OI:
Normal (hasta 20 dB)
auditiva
Leve (20 - 40 dB)
Adquisición
Localización
Prelocutiva
Conductiva
Postlocutiva
Neurosensorial
Edad del
diagnóstico:
Mixta
Moderada (40 – 70 dB)
Severa (70 – 90 dB)
Profunda o sordera (sobre 90 dB)
Moderada (40 – 70 dB)
Severa (70 – 90 dB)
Profunda o sordera (sobre 90 dB)
Causas
Prenatales
Genéticas
Adquirida por virus en la
madre (Rubéola, Sífilis,
etc.)
Drogas ototóxicas en la
madre
Malformaciones congénitas
Asociada a algún Síndrome
(cual):
Otras:
Perinatales
Prematuridad
Bajo peso
Anoxia neonatal
Incompatibilidad Rh
Empleo de drogas
ototóxicas
Hiperbilirrubinemia
Otras:
Postnatales
Meningitis
Ototóxicos
Otitis
Afecciones Virales
(sarampión, parotiditis, etc.)
Otoesclerosis
Traumatismos
Otras:
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADO POR LA LEY
Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO ÚNICO
DISCAPACIDAD AUDITIVA
Indicación de implementación auditiva:
Audífonos (OD OI )
Implante Coclear
Frecuencia de uso:
Permanentemente
Su audición le permite (con implementación,
si la utiliza):
Otros
Sólo en el contexto escolar
Sólo en el hogar
No lo usa
Estado de funcionamiento:
Reconocer sonidos del ambiente
Identificar sonidos del lenguaje oral
Comprender el lenguaje oral
No tiene audición funcional
V. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA DISCAPACIDAD AUDITIVA
(Marque con una X aquellos criterios diagnósticos que presente el o la estudiante)
La capacidad auditiva presenta una pérdida igual o superior a 40 dB en ambos oídos.
Presenta limitaciones cuantitativas y cualitativas en la recepción, integración y manejo de la información auditiva.
Sus restos auditivos limitan su actividad y/o restringen su participación en situaciones cotidianas
VI. DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE (Según su propia estimación, señale las posibilidades con que
cuenta el estudiante para funcionar en el contexto escolar con la implementación auditiva en el caso que la utilice).
Comunicación
Aprendizaje
Nivel lector y comprensión lectora
Describa
características del estudiante:
Su aprendizaje es
Se expresa a través de: Comprende por medio de:
preferentemente por vía:
Lengua oral
Lengua oral
Auditiva
Gestos
Lectura labial
Auditiva
con ayuda visual
Lengua de señas
Gestos
chilena
Visual con apoyo auditivo
Lengua de señas chilena
Escritura
Visual
Lectura
Fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el o la estudiante para enfrentar el proceso educativo
Rendimiento académico adecuado
Pregunta cuando no entiende
Busca información en distintas fuentes
Cumple reglas y responsabilidades
Tiene hábitos de estudio
Trabaja bien solo
Trabaja bien en grupo
VII. APOYOS SUGERIDOS
Técnicos:
Requiere:
Audífonos (OD
OI
En el aula
Requiere:
Ubicación preferencial (Indicar):
Compañero/a tutor/a
)
Buen desarrollo de habilidades sociales
Se relaciona bien con compañeros/as
Se relaciona bien con los adultos
Tolera la frustración (acorde a edad)
Muestra interés por aprender
Es autónomo/a
Es persistente
Implante Coclear
Equipo FM
Intérprete o facilitador de
Lengua de Señas Chilena
Resumen escrito de los contenidos
y/o textos adaptados
Buen desarrollo de habilidades comunicativas
Se acepta como persona sorda
Se identifica con la comunidad sorda
Familia comprometida, brinda apoyo
Buen clima escolar de aula
Otro(s) (especificar)
Otros:
Apoyo pedagógico
Estrategias específicas (señalar):
En el establecimiento
Requiere:
Señalética visual que indique dependencias, vías de evacuación, información de rutinas escolares (carteles con lenguaje
claro y simple, incorporando alfabeto manual o lengua de señas chilena, timbres de luz, etc.)
Talleres de lengua de señas chilena para compañeros, profesores, funcionarios, etc.
Espacios para compartir con sus pares sordos y oyentes
Otros (especificar):
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FORMULARIO ÚNICO
DISCAPACIDAD AUDITIVA
Otros apoyos
Profesionales
Otros de la salud:
De la educación:
Familiares:
Otros (especificar):
OBSERVACIONES:
VIII. CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ALUMNO/A
(Señale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante)
El contexto familiar
facilita
dificulta
su aprendizaje
su participación
la entrega de
apoyos
El entorno socio-cultural
facilita
dificulta
(Señale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)
su aprendizaje
su participación
la entrega de
apoyos
Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados:
Informe o exámenes médicos
Aplicación de instrumentos (cuáles):
Anamnesis
Entrevista a la familia
Observación directa
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