Pie y Tobillo

Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Capítulo
Pie y Tobillo
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Abordaje de la Talalgia (Pie y Tobillo)
Doctor Armando Nicolás García Marín
Especialista de Primer y Segundo Grado en Ortopedia y Traumatología
Miembro Activo de la Asociación Nicaragüense de Ortopedia y Traumatología (ANOT)
Dirección domiciliar Anexo al Repto. Sn.
Juan. Casa C-3 Managua, Nicaragua
América Centra
INTRODUCCIÓN
La fascitis plantar o síndrome de talalgia,
es un cuadro doloroso de la parte posterior
del pie debido a que esta región está
sometida a importantes fuerzas estáticas y
dinámicas (1).
tico diferencial. En este sentido, su importancia radica en que esto permitiría detectar
cualquier componente neurológico en la sintomatología del paciente.
El diagnóstico acertado de la causa
específica de este síndrome doloroso
permitirá prescribir el tratamiento adecuado
para lograr exitosamente la mejoría en el
paciente que padece de esta patología.
Por otro lado, este capítulo tiene como
objetivo recapitular el tema de la fascitis
plantar o síndrome de talalgia, su cuadro
clínico, los procedimientos diagnósticos,
el diagnóstico diferencial y las distintas
opciones de tratamiento, entre otros.
Con la evolución de la civilización
se presentan las talalgias y su elevada
incidencia debido al incremento de horas de
trabajo en bipedestación y al uso de calzado
inadecuado.
Por esta razón, se realizó una minuciosa
búsqueda bibliográfica que permitió hacer
una comparación de la literatura médica
existente y una revisión completa de la
patología en cuestión.
No hay que olvidar que la localización
del dolor y la asociación con otros síntomas
podrían hacer difícil determinar el diagnós-
DEFINICIÓN
La fascitis plantar o “síndrome de talalgia”
es la expresión de un desgarro interticial de-
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generativo en la inserción del calcáneo, no
siempre acompañado de una exostosis en
forma de espolón que parte de la apófisis
medial de la tuberosidad póstero – inferior
del calcáneo (2).
posición. Esta demostración la hizo gracias
a disecciones en cadáveres. Este nervio
era muy vulnerable a la presión por trauma,
edema, enfermedades venosas y proceso
inflamatorio, etc.
Palabras claves: Talalgia; Calcaneodinia, Fascitis Plantar, Espolón Calcáneo,
Fasciosis Plantar, Entisitis de Inserción
Estadíos.
En 1981, Przylucky y Jones (7) le dan
importancia a los atrapamientos nerviosos
como causas de talalgia, en sus disecciones y que la rama a la que hacía referencia
TANZ (1963) es una rama del nervio plantar
lateral que inerva el músculo abductor del
quinto dedo.
Estos pueden presentarse progresivamente: Fascitis plantar, Periostitis subcalcánea y Espolón como tal.
REVISIÓN HISTÓRICA
La fascitis plantar fue descrita en 1812
por Wood quien consideró que ésta era
secundaria a una TB.
En 1938, Steindler y Smith llegaron a
la conclusión de que los traumas directos
sobre el calcáneo eran los causantes de
esta afección.
En 1940, Roegholt (3) al identificar la
primera rama del nervio plantar lateral,
observó que ésta estaba muy próxima a la
tuberosidad póstero inferior del calcáneo
y, por lo tanto, sospechó que podría ser
comprimida por el calcáneo y ser causa de
talalgia.
En 1951, Michele y Kruegar (4) concluyeron que la causa más frecuente era la
irritación producida por una carga mantenida
o un trauma directo.
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En 1984, Baxter DE (8) encontró signos
de desmielización y fibrosis perineural en
sus estudios histológicos en pacientes con
talalgia crónica y, en 1992, logró distinguir
el dolor secundario de la compresión del
PRNPL del dolor originario de la fascia
plantar según el punto más doloroso.
En el 2003, los estudios histológicos que
realizó Lemmon H le permitieron comprobar
que el concepto de fascitis, que implica un
proceso inflamatorio, no correspondía con
sus hallazgos: degeneración mixoide, micro
roturas en la fascia, necrosis del colágeno
e hiperplasia fibroblástica. Por lo tanto,
concluyó que los cambios histológicos son
más compatibles con un proceso degenerativo sin inflamación secundaria a un microtramautismo repetitivo en el origen de la
fascia plantar.
En 1960, Kopell y Thompson (5) consideraron que las causas de las talalgias eran
los traumas directos sobre las ramas del
nervio tibial posterior.
EPIDEMIOLOGÍA
La fascitis plantar es la causa más
frecuente de dolor en el talón referido por los
pacientes debido a la periostitis del calcáneo
en el origen de la fascia plantar. Concretamente no se le asocia a ningún tipo de pie, y
es más frecuente en las mujeres.
En 1963, Tanz (6) logró demostrar la
presencia de una rama nerviosa profunda
acompañada de un paquete vascular lateral
a la tuberosidad póstero inferior del calcáneo
y por debajo de la fascia plantar debido a su
En las radiografías se observa la
presencia de un osteofito (espolón calcáneo)
en el 50% de los pacientes; no obstante,
éste no es el origen del dolor y en el 20% de
los pacientes, ésta es asintomática.
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Afecta al 10% de la población en algún
momento de su vida e igualmente a los
corredores (D’Maio et al (1933).
Para algunos de los autores, en un 85%
de los casos el origen es indeterminado.
Furey JG 1975.
Con la evolución de la civilización
se presentan las talalgias y su elevada
incidencia debido al incremento de horas de
trabajo en bipedestación y al uso de calzado
inadecuado. Davidson and Copoloff (1990).
Se calcula que anualmente más de 2
millones de personas reciben tratamiento
por fascitis plantar en los Estados Unidos.
Pfeffer et al (1999). La incidencia en la
práctica diaria es de un 19%.
Se ha descrito que la afectación de ambos
pies puede llegar hasta el 30%. Buch Binder
R. 2004.
CLASIFICACIÓN
Las talalgias son definidas como todo
cuadro doloroso que se origina en la zona
del talón.
Desde el punto de vista topográfico, éstas
pueden dividirse en dos tipos:
Talalgias posteriores o proximales
Dolor localizado entre el tercio distal del
tendón de Aquiles y la cara posterior de
la tuberosidad mayor del calcáneo. Esta
afección puede originarse en el propio
tendón y las estructuras blandas adyacentes
o tener origen óseo.
Talalgias distales
Cuadro doloroso que se origina en la
fascia plantar, panículo adiposo de la almohadilla del talón, el propio calcáneo o alguna
ramificación del nervio plantar externo.
Otros tumores, infecciones, enfermedades metabólicas (gota), procesos inflamatorios cutáneos, pueden provocar talalgias
distales.
HISTOLOGÍA
En las láminas del tejido periostal subcalcáneo obtenida por una técnica endoscópica propia, se apreció: engrosamiento de
la fascia plantar con disminución de fibras
musculares; calsificación distrófica pericondral; focos de calcificación; microcalcificaciones; cambios fibrosos de la fascia; disminución del número de fibras musculares y
escasos cambios inflamatorios.
En este estudio no se incluyó las que
habían sido tratadas con infiltraciones esteroideas en la zona y otras causas descritas
de clasificación periostal (9).
Históricamente la fascitis plantar se
consideró un proceso inflamatorio, aunque
en varios estadíos se le observó como un
proceso degenerativo que afectaba las fibras
del colágeno o una “fasciosis degenerativa”
sin presencia de inflamación.
Lemmon et al (2003) realizaron un
minucioso examen histológico en 50 cirugías
de fascitis plantar crónica y hallaron degeneración mixoide, ectasia vascular, fragmentación y abundante tejido conectivo, sin
proceso inflamatorio activo.
Otros actores sostienen que esta etiopatogenia con comienzo de un proceso inflamatorio se hace crónica y hay degeneración
del colágeno.
ANATOMÍA DE LA FASCIA PLANTAR
La aponeurosis plantar está compuesta
por tres partes: medial, central y lateral. La
porción central, o fascia plantar, se origina
en el tubérculo medial del calcáneo y se
divide en cinco bandas (una para cada dedo)
insertadas a la altura de las articulaciones
metatarsofalángicas.
La fascia plantar presenta continuidad
con la musculatura posterior de la pierna
(tricep sural) compuesta por el psolios, los
gemelos y el tendón de Aquiles o lo que se
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conoce como sistema Aquileo – calcáneo –
plantar (SACP).
día. El síntoma más frecuente es el dolor en
la cara plantar y medial del calcáneo.
Esta íntima relación hace que cualquier
alteración a nivel posterior repercuta a nivel
plantar y viceversa (10).
Éste dolor no tiende a irradiarse y es
poco frecuente que se le asocie a parestesias nerviosas. Se ha señalado que la
afectación de ambos pies puede llegar
hasta el 30%.
Factores que predisponen la aparición
de fascitis plantar (11):
• Anatómicos: pie cavo, pie plano,
dismetría de miembros inferiores.
• Funcionales: debilidad del psolio, del
tendón de Aquiles o de los músculos intrínsecos del pie.
• Biomecánicos: pronación
• Metabólicos: gota
• Inmunológicos:
sistémico
lupus
eritematoso
• Causa infecciosa
• Causa neurológica
• Causa traumática: fractura de la cortical
del espolón
• Pérdida del panículo adiposo plantar
• Otros factores: exceso de uso (típico de
atletas), exceso de peso, ancianos (en
los que se unen varios factores: peso,
pérdida de fuerza de la musculatura del
pie y disminución de la capacidad de regeneración.
CUADRO CLÍNICO
Se basa en la historia del paciente y su
experiencia física. Los pacientes describen
una aparición gradual de talalgia inferior
que aumenta con los primeros pasos al
despertarse, o tras estar de pie de forma
prolongada. Sin embargo, éste disminuye
con la actividad, pero empeora al final del
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La localización del dolor es importante.
En la fascia plantar el dolor se localiza en el
tubérculo medial del calcáneo en el origen
de la fascia plantar, aunque los pacientes
pueden tener molestias a lo largo de
cualquier punto de la fascitis plantar.
La prueba de dorsiflexión pasiva o activa
del pie y de los dedos así como la extensión
de la pierna reproducen el dolor al tensar la
aponeurosis plantar. También hay dolor al
caminar con los talones.
En el examen físico es importante
detectar deformidades por pie plano o
cavo ya que pueden sobrecargar la fascia
plantar.
Además, se deben de buscar contracturas del músculo / tendón de Aquiles, e
igualmente tener en cuenta la valoración de
la columna vertebral así como de las extremidades inferiores para detectar cualquier
componente neurológico en la sintomatología del paciente.
PRONÓSTICO DE LA FASCITIS PLANTAR
En más del 80% de los pacientes los
síntomas desaparecen durante el primer
año, sin importar el tipo de tratamiento.
En una investigación telefónica de 100
pacientes con tratamiento conservador
(promedio de seguimiento de 47 meses):
82 refirieron curación; 15 continuaron
los síntomas pero sin limitaciones en su
actividad laboral y 3 tuvieron síntomas continuados que se la limitaron.
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Las radiografías convencionales o habitualmente normales.
• La gammagrafía ósea en 3 fases es una
prueba objetiva en el diagnóstico de la
fascitis plantar fractura de stress.
• J Ultrasound Med. 2005 Aug; 24 (8):
1041 – 8).
• La ecografía y la gammagrafía son
igualmente efectivas. Rheumatology
2001; 40: 102 – 8.
• La RNM es igualmente efectiva que la
ecografía, J Ultrasound Med. 2005 Aug;
24 (8: 1041 – 8) se utiliza para descartar
patología oculta al cabo de 4 a 6 meses
de tratamiento conservador.
• Estudios biomecánicos de la marcha
(Bernal Valls 2001)
• La ecografía en pacientes con fascitis
plantar muestra por lo regular una fascia
engrosada e hipoecoica.
Otras pruebas utilizadas en el diagnóstico diferencial.
Electromiografía; pruebas inmunológicas; HLA – B 27; VCG; factor reumatoideo;
anticuerpos antinucleares y, ácido úrico en
sangre.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neurológica
Síndrome del túnel tarsiano; atrapamiento
de la primera rama del nervio plantar lateral;
atrapamiento del nervio calcáneo medial;
neuropatía periférica y radiculopatía S1.
Partes blandas
Ruptura de la fascitis plantar; entesopatías; atrofia de la almohadilla grasa; tendinitis
aquilea, tendinitis del flexor del dedo gordo;
fibromatosis plantar y tendinitis del tibial
posterior.
Esqueléticas
Fractura por estrés del calcáneo;
contusión ósea; infecciones (osteomielitis /
pioartrosis subastragalina) y artropatías inflamatorias.
Misceláneas
Neoplasias e insuficiencia vascular
TRATAMIENTO
Procedimiento Conservador
El tratamiento médico es efectivo casi
siempre en un período de aproximadamente
9 meses, pero podría durar hasta 2 años. En
más del 80% de los pacientes los síntomas
desaparecen durante el primer año, sin
importar el tratamiento. No obstante, del 5 al
10% requiere tratamiento quirúrgico.
Medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos
Wolgin M (1994), Gilly Kiebzack (1996) y
Donlayetal (2007) no lograron llegar a conclusiones sobre la efectividad únicamente
con el uso de antiinflamatorios no esteroideos. Hasta la fecha, ninguno ha evaluado
la efectividad de este tratamiento de manera
aislada.
Ortesis / Plantillas
Son diseñadas para facilitar la carga biomecánica sobre el pie, mejorar la pronación,
descargar la fascia plantar en su origen y
modelar la forma del talón. Entre las ortesis
más usadas figuran las taloneras prefabricadas de goma, de silicona, las almohadillas
de fieltro, los soportes prefabricados del arco
plantar y los soportes hechos a la medida.
Tanto Pfeiffer et al 1999 como Landorf KB
2006 hicieron trabajos que les permitieron
comparar plantillas placebo, prefabricadas
y a la medida. Al cabo de 12 meses de seguimiento, no hubo diferencia entre los tres
grupos y concluyeron que, a corto plazo, la
ortesis produce pequeños beneficios en la
funcionalidad y no produjeron beneficios a
largo plazo.
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Por lo general, existen evidencias
inciertas sobre el uso de las plantillas ortopédicas.
está contraindicado para los deportistas.
Estiramiento del tricep y de la fascia
plantar
Férulas nocturnas y yesos “night splints”
Durante el sueño del paciente se logra
mantener una posición de flexión neutra del
pie (90º) para elongar y relajar la musculatura
posterior de la pierna así como de la fascia.
Sobre este tema, existen cuatro estudios: 2
a favor y 2 en contra. Sin embargo, hasta la
fecha no hay estudios prospectivos controlados publicados que valoren la inmovilización.
Éste es el estiramiento más reconocido
actualmente ya que optimiza la tensión de
los tejidos controlados por la fascia plantar y
maximiza la longitud del soleo, así como de
los gemelos. Giovanni et al (2006) demostraron que la talalgia había desaparecido a
las 8 semanas en el 52% de los pacientes
tratados.
En una revisión sistemática reciente se
encontró una limitada evidencia del uso de
ortesis nocturna en pacientes con más de
seis meses de dolor.
Plantillas electromagnéticas
No se ha encontrado evidencia de su
efectividad. En cambio, en un ensayo clínico
se demostró, incluso, que los pacientes
que mejoraron más fueron aquellos que no
usaron este tipo de plantillas.
Infiltración
A menudo, la fascitis plantar se trata con
infiltraciones de corticoide asociada con
anestésico local. Este procedimiento ha
provocado las siguientes complicaciones:
ruptura de la fascia plantar y atrofia de la almohadilla grasa, entre otras.
Existen pocas evidencias que apoyen
su eficacia para aliviar el dolor. Se señalan
mejorías al cabo de un mes, pero no a los seis
meses. Actualmente, ha surgido interés para
mejorar la precisión así como el resultado
de las infiltraciones de corticoide, aunque un
estudio de Kane et al (2001) demostró que
las infiltraciones guiadas por ultrasonido no
son más efectivas que la técnica guiada por
palpación.
Es válido subrayar que en los protocolos
de medicina deportiva, este procedimiento
408
Toxina Botulínica A (BTX – A)
Este medicamento tiene propiedades
analgésicas y antiinflamatorias Babcock et
al (2005) lograron buenos efectos, sin complicaciones, pero su seguimiento fue de dos
meses. Por lo tanto, se necesitan estudios
más amplios.
Terapia mediante ondas de choque extracorpórea
Método terapéutico utilizado en la fascitis
plantar crónica con seis meses de evolución
y que no ha respondido por lo menos a tres
modalidades de tratamiento no quirúrgico.
La FDA ha aprobado los dispositivos electrohidráulicos (alta energía) y electromagnéticos (baja energía). Desde 1996 se han
descrito resultados buenos y excelentes en
un 60 / 80% de los casos, tanto en Europa
como en Estados Unidos.
Las terapias con hielo, calor y masajes
están basadas en datos anecdóticos. Otros
ensayos con el uso de ultrasonido, terapia
de láser de baja intensidad y exposición
a un generador de electrones no han sido
capaces de ofrecer pruebas de su efectividad.
Godeman et al (1997) compararon la ionotoforesis con dexametasona al 0.4% con
un grupo placebo y observaron mejoría a las
dos semanas y sin diferencia significativa al
mes de tratamiento.
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Procedimiento Quirúrgico
Aunque es un problema auto limitado
que no genera gran incapacidad, se puede
indicar la cirugía cuando los problemas
persisten.
Microtenotomía mediante radiofrecuencia bipolar (TOPAZ)
La estimulación con radiofrecuencia
produce un aumento en la angiogénesis,
tanto en el corazón como en la cicatrización de heridas, TASTO JP (2006), se ha
empleado en la fascitis plantar a los diez
días de la operación, aliviando el dolor hasta
24 meses. Esta técnica parece prometedora, pero todavía no se ha evaluado en un
ensayo prospectivo y aleatorio.
Fasciotomía plantar parcial abierta /
cerrada
Es el procedimiento más común con
liberación de menos del 40% de la fascia
plantar Cheung JT 2006.
En los casos de compresión nerviosa, se
recomienda un procedimiento a cielo abierto
en vez del endoscópico. La liberación de la
fascia plantar tiene riesgos y complicaciones, y puede estar asociada a un tiempo
prolongado de rehabilitación.
En cuanto al espolón calcáneo, hay poca
relación entre su presencia y la talalgia,
por lo que no se recomienda su resección,
aunque en ocasiones es de gran importancia psicológica para el paciente. Por ello,
algunos autores incluyen en su procedimiento quirúrgico abierto o percutáneo, la
resección del espolón óseo. (A. O)
Algoritmo propuesto
• Continuar con las actividades habituales
según tolerancia del dolor.
• Aines orales si hay buena tolerancia.
• Prescribir en las primeras visitas
taloneras u ortesis prefabricadas.
• Entregar protocolo de ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y la fascia
plantar a realizarse al levantarse por la
mañana, por la tarde y al acostarse, así
como si la persona permanece mucho
tiempo sentada.
• Valorar el uso de férula nocturna
• Tranquilizar al paciente, ya que la cirugía
es poco frecuente
Para proceder a la fasciotomía plantar
parcial o completa se promueve la realización de una incisión oblicua de 5 cm sobre
el talón medial, justo encima de la transición
cutánea de la almohadilla plantar.
• El médico deberá de minimizar el papel
del espolón
Otras técnicas quirúrgicas descritas en
este campo son la liberación percutánea
y endoscópica. No existen estudios que
comparen directamente la cirugía abierta
con los procedimientos endoscópicos.
• Si no se logra controlar el dolor, emplear
las siguientes modalidades terapéuticas:
infiltración de corticoides con o sin inmovilización, fisioterapia, descartar fractura
lateral del calcáneo: fractura por estrés,
fractura patológica, ondas de choque.
La fasciotomía plantar endoscópica es
un proceder relativamente sencillo y goza
de una popularidad creciente, pero no está
exenta de complicaciones. Ésta puede
realizarse con o sin resección del espolón
calcáneo, según criterio.
• Continuar tratamiento anterior por dos
meses
• Si los tratamientos anteriores no han
sido efectivos, el dolor persiste, impide
trabar y realizar actividades recreativas
(9 / 12 meses), se recomienda realizar
un abordaje plantar medial para liberar
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
el tercio medial de la fascia (no más del
40% de la fascia plantar) y descomprimir
la PRNPL con liberación subtotal de la
fascia plantar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Carranza Bencano. A Biomecanica, Medicina y Cirugía del pie. Masson, 1997,40.363
2. Mateos Simón, P. Fascitis Plantar: Caso clínico. Revista Internacional de Ciencias Podológicas
2007; 1 (1): 35-38
3. Johnson MR. Nerve entreparent causing heel pain clinics podiatrics medicine and surgery 1994;
617
4. Baxter D. Heel pain operative results. Foot Ankle International 1984; 5:16
5. Richie DH. The best treatments for plantar heel pain podiatrics management magazine 2002.
Disponible en http://richiebrace.com/articles/heelpain.htm
6. Goecker RM. Analysis of release of the firt branch of the lateral plantar nerve. Journal American
Podiatru Association 2000; 281
7. Goecker RM. Analysis of release of the firt branch of the lateral plantar nerve. Journal American
Podiatru Association 2000; 281
8. Baxter DE, Pfeffer GB: Treatment of chronic hell pain by surgical release of the first branch of the
lateral plantar nerve clin orthop relat res 1992; 279.229-236
9. Rodríguez Blanco C, Ojeda León H, Ochoa C. Hallazgos anátomo patológicos en el periostio del
espolón calcáneo. Rev cubana Ortop Traumatol 2002; 16 (1–2): 82–5
10.Iglesias Arroyo F. Fascitis plantar (Plantar Fascitis) y sus Tratamientos. Disponible en www.efisioterapia.net
11.Disponible en http://medlineplus.gov/spanish/
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Síndrome do Túnel do Tarso
Jasmin, Carlos Alfredo Lobo M.D.
Especialidade: Ortopedia e traumatologia
Área de atuação: Tornozelo e Pé
Membro da:
SBOT - Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
ABTPe - Associação Brasileira de Tornozelo e Pé
AAOS – American Academy of Orthopaedic Surgeons
AOFAS – American Orthopaedic Foot and Ankle Surgeon
SLAOT – Sociedad LatinoAmericana de Ortopedia y Traqumatologia
FLAMECIP – Federacion Latinoamericana de Medicina y Cirurgia de la pierna y el Pie.
INTRODUÇÃO
Os sintomas de queimação, dormência
e parestesia no pé e tornozelo estão relacionados, da mesma forma que no membro
superior, à compressão ou distensão do
nervo responsável pela sensibilidade do
local afetado. A frequência no membro
inferior é menor do que no membro superior.
O surgimento destas queixas pode estar
relacionado a trauma local e, geralmente,
é referido após longas caminhadas ou à
permanência do paciente em pé por tempo
prolongado.
Na Síndrome do Túnel do Tarso (STT)
estes sintomas são consequentes ao encarceramento e compressão do nervo tibial
na região retromaleolar medial, causados
pela presença de estruturas estranhas ao
local (tumorações, músculos acessórios
etc), reações inflamatórias que envolvem
as estruturas próprias do túnel do tarso
(tendinites, tenossinovites etc), saliências
ósseas e fragmentos ósseos, além de
alterações vasculares expansivas. O estiramento do nervo tibial provocado por
condições anatômicas específicas, como a
eversão do retropé, também pode ocasionar
o desenvolvimento da STT.
O tratamento conservador geralmente
não é bem sucedido, muitas das vezes por
falta de identificação da causa. Quando o
nervo sofre distensão, a simples descompressão do túnel do tarso pode ser insuficiente. Nestas situações, a opção cirúrgica
deve abordar especificamente a causa.
HISTÓRICO
Em 1962, Charles Keck(1) descreveu
um quadro de dormência na região plantar
dos artelhos e do pé desenvolvido por um
paciente que realizava treinamento militar
por quatro semanas. Os sintomas foram
411
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
reduzidos com o repouso, mas ao retornar
ao treinamento por mais duas semanas,
evoluíram para completa anestesia destas
regiões. Keck descreveu este quadro como
síndrome do túnel do tarso (STT).
Entretanto, o primeiro relato destas
alterações no túnel do tarso foi feita por
Kopell e Thompson(2) em 1960, que descreveram os sintomas de compressão dos
nervos calcâneos, plantar medial e plantar
lateral, especificamente. Eles ainda consideraram, em seu artigo, o mecanismo
compressivo responsável pelos sintomas,
apontando
como
prováveis
causas
alterações vasculares (varizes), processos
inflamatórios das bainhas dos tendões tibial
posterior, flexor longo dos artelhos e do
flexor longo do hálux, bem como o relato de
um trauma pregresso. Também neste artigo,
estes autores consideraram a possibilidade
de o nervo tibial sofrer distensão em casos
de pés planos.
nervo tibial). Inúmeros septos isolam parcialmente as estruturas contidas neste espaço,
formados por expansões originadas a partir
do retináculo flexor do tornozelo.
O nervo tibial, que é um ramo do nervo
ciático, está situado nos dois terços proximais
da perna na região posterior e profunda,
abaixo do músculo sóleo, posicionando-se
no segmento distal entre o músculo tibial
posterior e o músculo sóleo. No tornozelo
está acomodado sobre a região póstero-medial distal da tíbia, da superfície medial
do tálus, do sustentáculo tális, da parede
medial do calcâneo e inferiormente, sobre o
abdutor do hálux, que funciona como parede
inferior do túnel do tarso. Apresenta três
ramos: o plantar medial, o plantar lateral e o
ramo calcâneo.
Embora a STT não seja muito frequente,
muitos outros autores divulgaram artigos
apontando diferentes causas para a
presença desta síndrome.
ANATOMIA
O túnel do tarso é um espaço osteofibroso, localizado na região retro-maleolar
medial, com um piso ósseo formado pela
superfície medial do tálus e do calcâneo,
sendo coberto pelo retináculo flexor do
tornozelo (ligamento lacinado), que tem a
forma de um leque, disposto desde a borda
posterior do maléolo medial, de onde se
estende desde a região supra-maleolar até
o sustentáculo tális, anteriormente, projetando-se para trás, até a tuberosidade posterior
do calcâneo.
O túnel do tarso apresenta em seu interior
os tendões do músculo tibial posterior, do
flexor longo dos artelhos e do flexor longo
do hálux, além de um feixe vásculo-nervoso (artéria tibial posterior, duas veias e do
412
Figura 1.
Na maioria dos espécimes examinados,
os ramos plantar medial e plantar lateral
bifurcam dentro do túnel, ainda sob o
retináculo, mas esta bifurcação pode ocorrer
na região proximal do túnel em cerca de 4 a
7% dos casos(3, 4 e 5), o que pode ser responsável pela presença de sintomas, pois
um maior número de estruturas ocupando o
espaço do túnel, reduz o espaço local(3).
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O terceiro ramo é o ramo calcâneo que
tem a sua origem a partir do nervo tibial
em cerca de 69 a 90% dos casos(3, 4 e 6),
mas que em algumas situações pode surgir
a partir do ramo plantar lateral. Nove apresentações diferentes do ramo calcâneo
foram identificadas durante dissecção de
cadáveres(4). A mais comum apresentação
é a de um ramo único, oriundo a partir do
nervo tibial, ainda na região do retináculo
flexor(4).
De forma semelhante ao nervo mediano,
o ramo plantar medial é responsável pela
sensibilidade plantar do hálux, do segundo
e terceiro artelhos e da borda medial do
quarto artelho, além de inervar os músculos
abdutor do hálux, flexor curto dos artelhos e
o primeiro lumbrical.
O ramo plantar lateral, de forma
semelhante ao nervo ulnar, é responsável
pela sensibilidade plantar da borda lateral
do quarto artelho e da região plantar do
quinto artelho. É responsável pela inervação
motora do abdutor do quinto artelho, do
adutor do hálux, dos interósseos e dos
lumbricais laterais (do segundo ao quinto).
Figura 2.
No túnel do tarso distal encontram-se os
ramos plantar medial e plantar lateral(7). Têm
trajeto isolado por uma bainha originada na
parede lateral do calcâneo e fixada ao fáscia
profundo, medial, do abdutor do hálux. Têm
abertura fibrosa independente na origem do
abdutor do hálux(4).
Figura 3.
Figura 4.
O encarceramento do nervo na síndrome
do túnel do tarso pode ocorrer em três
segmentos: dentro do túnel do tarso, desde
cerca de 10 cm acima do maléolo medial
até o sustentáculo tális; ou nas projeções
dos ramos plantar medial e plantar lateral,
a partir do músculo abdutor do hálux onde
se aprofundam; ou sob os demais músculos
plantares, em seus trajetos.
ETIOLOGIA
São inúmeras as causas responsáveis
pelo desenvolvimento da síndrome do túnel
do tarso. Os sintomas podem surgir pela
distensão do nervo ou pela compressão
direta, por estruturas situadas dentro ou fora
do túnel.
413
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Em 1990, Cimino(8) relatou num artigo de
revisão, a compilação de 25 estudos e relatos
de casos, em um total de 164 pacientes
com 186 casos de STT. Ele observou uma
leve predominância entre mulheres 56%
(somente 139 pacientes tiveram o sexo
identificado nos artigos revisados) com uma
incidência que variou dos 14 aos 80 anos.
Nesta revisão, Cimino extraiu a descrição
de inúmeras causas para a presença da STT.
Gânglios, varizes e neurilemomas (Schwannomas) eram frequentes. O retináculo flexor
hipertrofiado, um músculo abdutor do hálux
acessório ou hipertrofiado, músculo flexor
longo dos artelhos acessório, calcâneo varo
ou valgo, hipermobilidade articular, ganho de
peso rápido, retenção líquida nos membros,
tromboflebite crônica, exostoses ósseas,
fraturas do calcâneo e da tíbia e entorses
de tornozelos, faziam parte do conjunto de
causas descritas nos trabalhos compilados.
Além destes, foram descritos casos
traumáticos, fibroses, diabetes, artrite
reumatoide, lipoma, artérias anômalas, acromegalia, espondilite anquilosante, além de
25 casos em que as causas eram desconhecidas (idiopáticos) e 64 casos que não tinham
a causa explicitada.
O trauma foi a causa mais frequente
com 17% dos casos(8), pela presença de
fragmentos deslocados da tíbia, do tálus e do
calcâneo ou entorses do tornozelo envolvendo
o ligamento deltoide. Estas estruturas podem
ocupar o espaço produzindo o encarceramento do nervo tibial. Ainda devido ao trauma,
os tendões também podem ser comprimidos causando tenossinovites que também
comprimem o nervo(9).
As varizes foram a maior responsável pela
ocupação do espaço, em cerca de 13% dos
casos(8).
Alguns autores relataram lesões que
ocuparam o espaço do túnel do tarso
414
associadas a outras lesões proximais fora do
túnel (duplo esmagamento), que contribuíram para a sintomatologia(10, 11, 12 e 13).
A deformidade do calcâneo em varo e em
valgo também está frequentemente relacionada à presença da STT. A deformidade em
varo do calcâneo associada à pronação do
antepé está presente em cerca de dois terços
dos pacientes com esta síndrome. A pronação
do antepé dispõe o abdutor do hálux sob
tensão, bem como o nervo tibial dentro do
túnel do tarso. Os dois fatores associadamente contribuem para a compressão e estiramento do nervo respectivamente, durante
as longas caminhadas ou permanência em
pé(14).
Daniels e col(15), em 1998, demonstraram em uma cirurgia para criar pés planos,
o aumento da tensão do nervo tibial, o que
reforçou a hipótese de que a presença de
calcâneo valgo associado a abdução do
antepé em pés planos poderia ser correlacionada à presença da síndrome do túnel do
tarso. Estas deformidades associadas podem
ser responsáveis pela presença de sintomas
de queimação e parestesias em atletas que
dependam de estar em pé ou apoiados sobre
os seus pés durante longos períodos, na
prática de seus esportes.
Alguns outros relatos na literatura citaram
outras causas para esta síndrome. Em 1993,
Frey e col(16) descreveram um caso de
utilização cosmética de silicone que desencadeou uma síndrome do túnel do tarso. A
paciente submeteu-se a injeção de silicone
em suas pernas, para aumentá-las, três
anos antes, desenvolvendo no último ano,
sinais de compressão do nervo tibial com a
presença de tumoração na região pósteromedial do tornozelo contendo fragmentos de
silicone.
Myerson e Berger(17) descreveram em
1995 um caso de pseudoartrose do sustentáculo tális causando a STT. Bejjanki
e col(18) descreveram uma STT em um
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
paciente submetido a uma artroplastia total
do tornozelo.
Lesões associadas também estão
descritas na literatura. Em 1993, Sammarco
e col(19) apresentaram uma série de
pacientes com outras lesões de nervos
situadas no mesmo membro afetado pela
STT. Labib e col(20) informaram em 2002
uma associação da STT à disfunção do
tendão do tibial posterior e à fascite plantar,
ao que denominou de Tríade Dolorosa do
Calcanhar.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Frequentemente os pacientes queixam-se
de queimação na região plantar do pé,
mas podem também queixar-se de fortes
dores e parestesias. A permanência em pé
por muitas horas ou longas caminhadas
exacerba os sintomas, mas alguns pacientes
apresentem relato de dores noturnas que os
fazem acordar.
Pacientes portadores de STT podem
queixar-se de disestesias, parestesias ou
anestesias intermitentes na região plantar
do pé afetado. Edema não é frequente.
Alguns testes clínicos podem ser
utilizados para a constatação dos sintomas
como o sinal de Tunel – percussão do nervo,
que pode reproduzir as dores ou parestesias
do paciente. Outro teste é a compressão
do nervo por cerca de 30 segundos que
geralmente reproduz os sintomas.
Também é frequente que o paciente
relate a irradiação proximal dos sintomas
– fenômeno de Valleix. Fraqueza muscular
pode compor as queixas relatadas pelos
pacientes, mas é infrequente e de difícil comprovação. O preenchimento do arco longitudinal pode ser notado e sugere uma hipertrofia do abdutor do hálux ou a presença de
músculo acessório. A atrofia do abdutor do
hálux ou artelhos em garra(21-22) foi citada
em pacientes cujos sintomas se arrastaram
por longos períodos de tempo.
Diante da suspeita de varizes comprimindo o nervo, pode-se utilizar um torniquete
venoso na perna do membro afetado, o
que causará, na presença de alterações
varicosas, parestesias e dormências na
planta do pé. Em um estudo anatômico
publicado em 1980 por Srinivasan e col (23),
25% dos cadáveres por eles examinados,
apresentaram varizes em torno do nervo
tibial.
A eversão do pé pode causar estiramento
do nervo tibial causando ou reproduzindo os
sintomas. A inversão do pé pode gerar os
sintomas por compressão do nervo.
A infiltração de anestésicos no túnel do
tarso pode contribuir na conclusão do diagnóstico.
No diagnóstico diferencial estão: radiculopatias lombares, metatarsalgias, artrites
reumáticas, fascite plantar, neurites periféricas, neuropatias diabéticas, neuromas de
Morton e alterações vasculares periféricas,
que podem ser excluídas por uma história
clínica e exame físico, detalhados.
EXAMES COMPLEMENTARES
Em 1965, Goodgold e col(24), estabeleceram os critérios eletro-diagnósticos de identificação da STT: latência de 5,2ms para o nervo
plantar medial e de 5,7ms para o nervo plantar
lateral. Em 1979, Oh e col(25), aprimoraram
a técnica e relataram que 90,5% de seus
pacientes tinham alterações da condução
sensitiva comparados a 54 % de alterações
da condução motora. Entretanto, com o
percentual de falsos negativos que é de cerca
de 9,5%, donde concluiu que um resultado
negativo não exclui a presença da STT.
Em 1981, Kaplan e Kemahan(26), correlacionaram os estudos eletro-diagnósticos com os achados cirúrgicos e disseram
que a diminuição da amplitude e o aumento
da duração do potencial evocado são mais
415
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
sensíveis que a diminuição da latência
motora distal, no diagnóstico de STT.
A Ressonância Magnética (RM) tem sido
empregada por alguns autores(27) para
localizar estruturas anormais dentro do
espaço do túnel do tarso, como músculos
acessórios, edema ou hemorragias entre as
estruturas normais.
Frey e Kerr(28), em 1993, disseram que
85% dos pacientes com eletro-diagnóstico
sugestivo de STT tinham estruturas patológicas situadas dentro do túnel do tarso, tais
como tenossinovites do flexor longo do hálux,
varizes comprimindo o nervo tibial, massas
tumorais e sequelas pós-traumáticas.
Zeiss e col(29) advogaram o uso de RM
para os casos tratados cirurgicamente e
que permaneceram com sintomas, pois foi
possível identificar uma incompleta liberação
do retináculo flexor, proximalmente.
Entretanto,
alterações
estruturais
detectadas por uma RM dentro do espaço
do túnel do tarso, não necessariamente causam a STT. Os sintomas devem ser
explorados e o diagnóstico realizado a partir
de detalhada avaliação clínica.
Bracilovic e col(30), em 2006, avaliaram a
partir da RM, o efeito da posição em eversão
e inversão do tornozelo e do pé, sobre
o túnel do tarso, e concluíram que estas
posições diminuem o volume do compartimento e aumentam a pressão local, contribuindo para o agravamento dos sintomas.
medidas, a infiltração com cortisona dentro
do túnel pode ser eficiente. Estas infiltrações
devem ser realizadas evitando as bainhas
dos tendões para não haver ruptura dos
mesmos. Anti-inflamatório não hormonal e
cortisona são muito eficazes nos pacientes
portadores de condições inflamatórias como
a artrite reumatoide e a espondilite anquilosante se associadas às tenossinovites.
Órteses rígidas contribuem para o
alívio dos sintomas, mas em alguns casos
evoluem para o aumento da compressão do
nervo tibial, quando devem ser excluídas
das medidas terapêuticas utilizadas. Fisioterapia pode ser empregada principalmente nas fases iniciais dos sintomas, com
massagens e exercícios de alongamento
das estruturas contraturadas. Os pacientes
com eversão ou inversão do retropé podem
ser imobilizados para diminuir a distensão e
a compressão do nervo, nas fases iniciais
dos sintomas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Lam(31) utilizou um acesso único, reto,
posterior à margem posterior da tíbia e curvo
na região abaixo do maléolo, a partir do qual
conseguiu abordar o túnel do tarso proximal
e distal, investigando o nervo tibial e os seus
respectivos ramos. Mann(32) sugeriu que o
acesso inicie 10 cm proximal à extremidade
distal do maléolo medial, a 2 cm posterior à
margem posterior da tíbia.
TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento inicialmente deve ser conservador utilizando medidas que eliminem
os sintomas apresentados.
Em casos inflamatórios, os anti-inflamatórios não hormonais e gelo são boas alternativas, associadas ou não à imobilização
do pé afetado. Na falta de respostas a estas
416
Figura 5.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
O nervo deve ser identificado na região
proximal ao retináculo flexor, que deve ser
incisado de forma segura, para diminuir a
tensão que exerce sobre o nervo. Esta descompressão deverá ser realizada em todo o
trajeto do nervo tibial até a região do túnel
do tarso distal, junto ao abdutor do hálux,
onde os nervos plantar medial e plantar
lateral deverão ser também liberados e descomprimidos.
Figura 6.
Liberado todo o trajeto do nervo tibial e
seus ramos, o tecido subcutâneo deverá
ser aproximado (pontos separados - fio
absorvível) e a pele suturada (pontos
separados - fio inabsorvível).
Os pacientes com STT causadas por
compressão do nervo respondem bem à
descompressão cirúrgica.
Os pacientes com estiramento do nervo
tibial deverão ser tratados objetivamente
com intervenções que corrijam este estiramento livrando o nervo do desconforto.
CONDUTA DO AUTOR
A STT, por ser uma patologia decorrente
de inúmeras causas, deve ser explorada
detalhadamente, pelos exames clínicos e
pelos exames complementares, para que a
escolha do tratamento empregado interfira
no fator causal promovendo a regressão dos
sintomas.
Em minha casuística, nos últimos cinco
anos, tratei 13 pés em 11 pacientes, destes
06 mulheres e 05 homens. Em dois pacientes
a STT foi bilateral. A maior frequência de
sintomas foi relacionada ao trauma (fratura
do maléolo posterior, em 3; fratura do tálus
com consequente colapso do corpo, em 1;
fratura do calcâneo com desvio residual do
sustentáculo tális, em 1; e uma paciente
com artrose da tibiotársica consequente a
fratura trimaleolar tratada conservadoramente e consolidada viciosamente; duas
pacientes tinham sintomas relacionados
à disfunção do tibial posterior (DTP),uma
bilateral; duas pacientes tinham varizes intra-túnel, uma bilateral; e uma paciente tinha
compressão causada por tenossinovite que
não respondeu ao tratamento conservador
com anti-inflamatórios não hormonais, fisioterapia e infiltração com cortisona. A idade
variou de 29 a 65 anos e todos os casos
receberam tratamento cirúrgico para as
causas apresentadas.
O diagnóstico foi clínico em todos os
pacientes.
Os pacientes com sequelas de fraturas
foram submetidos a radiografias que
elucidaram a presença de estruturas ósseas
viciosamente consolidadas (os três maléolos
posteriores).
Estes
pacientes
foram
submetidos à redução das fraturas consolidadas e consequente descompressão do
túnel do tarso.
O paciente portador da necrose com
colapso do tálus foi submetido a artrodese
tibiotalar com interposição de enxerto ósseo
autólogo de crista do ilíaco ipsilateral e descompressão do túnel do tarso no mesmo
ato cirúrgico. O paciente com a fratura do
sustentáculo tális foi submetido à descompressão do túnel, com ressecção do
fragmento ósseo que estava projetado medialmente. A paciente com artrose da articulação tibiotalar foi submetida à artrodese
tibiotalar. Nestes pacientes foram realizadas
417
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
radiografias simples do tornozelo e retropé
para identificação da causa primária.
A paciente portadora de DTP, bilateral, foi
submetida a osteotomia varizante de ambos
calcâneos associadas à transposição do
tendão do flexor longo dos artelhos para o
tibial posterior, que foi ressecado nos dois
pés. A outra paciente portadora de DTP
foi submetida ao alongamento da coluna
óssea lateral do pé pela técnica de Evans,
associada à transposição do tendão flexor
longo dos artelhos ao tibial posterior, que foi
ressecado.
As duas pacientes portadoras de varizes
intra-túnel, uma bilateral, foram submetidas
à ressecção das veias comprometidas.
A paciente portadora da tenossinovite foi
submetida ao tratamento cirúrgico.
As pacientes com DTP, varizes intra-túnel e tenossinovite realizaram RM que contribuíram para a conclusão diagnóstica.
Todos os pacientes realizaram exame de
eletrodiagnóstico. Todos os exames foram
positivos para a presença da STT.
Apenas uma paciente apresentou recidiva
dos sintomas. A paciente com artrose da
tibiotalar por sequela de fratura trimaleolar
apresentou fibrose cicatricial extensa que
comprimiu o nervo tibial causando recidiva
dos sintomas. Realizamos novo tratamento
cirúrgico de liberação do nervo tibial e após
o segundo procedimento evoluiu com alívio
parcial dos sintomas.
Dois pacientes portadores das sequelas
das fraturas do maléolo posterior acusaram
melhora parcial dos sintomas, permitindo
que realizassem as tarefas diárias sem desconforto.
COMPLICAÇÕES
As complicações estão relacionadas ao
insucesso do tratamento com a manutenção
dos sintomas em consequência de uma
abordagem insuficiente, nos pacientes
onde a STT é decorrente da compressão
do nervo, ou por tratamento inadequado,
para os pacientes portadores de alterações
posturais responsáveis pela distensão do
nervo e que não foram abordados adequadamente no tratamento empregado.
BIBLIOGRAFIA
1. Keck, C.: The tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg., 44-A(1):180-182, 1962.
2. Kopell, H.P., and Thompson, W.A.L.: Peripheral entrapment neuropathies of the lower extremity.
N. Engl. J. Med., 262:56-60,1960.
3. Dellon, A.L., and Mackinnon, S.E.: Tibial nerve branching inthe tarsal tunnel. Arch. Neurol., 41:645,
1984.
4. Havel, P.E., Ebraheun, N.A., Clark, S.E., Jackson, W.T., and DiDio, L.: Tibial nerve branching in the
tarsal tunnel. Foot Ankle, 9:117-119,1988.
5. Horwitz, M.T.: Normal anatomy and variations of the peripheral nerves of the leg and foot. Arch.
Surg., 36:626-636, 1938.
6. Mann, RA., and Baxter, D.E.: Diseases of the nerve. In: Mann, A.A., and Coughlin, J.C. (eds.),
Surgery of the Foot and Ankle, Ed. 6, Vol. 1. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993, pp. 554-558.
7. Heimkes, B., Posel, P., Stotz, S., and Wolf, K.: The proximal and distal tarsal tunnel syndromes: an
anatomical study. Int. Orthop., 11:193-196;1987.
418
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
8. Cimino WR. Tarsal Tunnel Syndrome: Review of the Literature. Foot Ankle, 11(1): 47-52,1990.
9. Lau, JTC., Daniels TR.: Tarsal Tunnel Syndrome: A Review of the Literature. Foot Ankle, 20(3):
201-209,1999.
10.Chodoroff, B., and Ball, R.D.: Lumbosacral radiculopathy, re- flex sympathetic dystrophy and tarsal
tunnel syndrome. Arch. Phys. Med. Rehabil., 66:185-187,1985.
11.Nemoto, K., Noboru, M., Tazaki, K., Horiuchi, Y., Uchinishi, K., and Mori, Y.: An experimental study
on the “double crush” hypothesis. J. Hand Surg., 12A: 552-559,1987.
12.Sammarco, G.J., Chalk, D.E., and Feibel, J.H.: Tarsal tunnel syndrome and additional nerve lesions
in the same limb. Foot Ankle, 14: 71-77,1993.
13.Upton, A.A., and McComas, A.J.: The double crush syndromein nerve-entrapment syndromes.
Lancet, 2: 359-361,1973.
14.Radin, E.L.: Tarsal tunnel syndrome. Clin. Orthop.• 181:167-170,1983.
15.Daniels, T., Lau, J., and Hearn, T.: The effects of foot position and load on tibial nerve tension. Foot
Ankle Int., 19: 73-78,1998.
16.Frey, C., Naritoku, W., Kerr, R., and Halikus, N.: Tarsal Tunnel Syndrome Secondary to Cosmetic
Silicone Injections. Foot Ankle, 14: 407-410,1993.
17.Myerson, M.S., and Berger, B.: Nonunion of a Fracture of the Sustentaculum Tali Causing a Tarsal
Tunnel Syndrome: A Case Report. Foot Ankle Int., 16: 740-742,1995.
18.Bejjanki N.K., et Al: Tarsal Tunnel Syndrome as a Complication of Total Ankle Athroplasty: A Case
Report. Foot Ankle Int, 29: 347-350,2008.
19.Sammarco G.J., Chalk D.E., Feibel J.H.: Tarsal Tunnel Syndrome and Additional Nerve Lesions in
the Same Limb. Foot Ankle, 14: 71-77,1993.
20.Labib S.A., Gould J.S., Rodriguez-del-Rio F.A., Lyman S.: Heel Pain Triad (HPT): The Combination
of Plantar Fasciitis, Posterior Tibial Tendon Dysfunction and Tarsal Tunnel Syndrome. Foot Ankle
Int, 23: 212-220,2002.
21.Distefano, V., Sack, J.T., Whittaker, R., and Nixon, J.E.: Tarsal- tunnel Syndrome: review of the
literature and two case reports. Clin. Orthop., 88: 76-79, 1972.
22.Edwards, W.G., Lincoln, C.R. Bassett, F.H., III, and Goldner, J.L.: The tarsal tunnel syndrome:
diagnosis and treatment. JAMA, 207(4): 716-720, 1969.
23.Srinivasan, R., Rhodes, J., and Seidel, M.R.: The tarsal tunnel. Mt. Sinai J. Med., 47(1): 17-23,
1980.
24.Goodgold, J., Kopell, H.P., and Speilholz, N.A.: The tarsal tunnel syndrome: objective diagnostic
criteria. N. Engl. J. Med., 273(14): 742-745,1965.
25.Oh, S.J., Savaria, P.K., Kuba, T., and Elmore, R.S.: Tarsal tunnel syndrome: electrophysiologic
study. Ann. Neurol., 5: 327- 330,1979.
419
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
26.Kaplan, P.E., and Kernahan, W.T.: Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic and surgical correlation. J Bone Joint Surg., 63A(1): 96-99, 1981.
27.HoV.W., Peterfy C., Helms C.A.: Tarsal tunnel syndrome caused by strain of an anomalous muscle:
an MRI-specific diagnosis. J Comput Assit Tomogr., 17:822, 1993.
28.Frey, C. and Kerr, R.: Magnetic resonance imaging and the evaluation of tarsal tunnel syndrome.
Foot Ankle., 14:159,1993.
29.Zeiss J., Fenton P., Ebraheim N., e al: Magnetic resonance imaging for innefectual tarsal tunnel
surgical treatment. Clin Orthop., 264:264,1991.
30.Bracilovic A. and al: Efect of foot and ankle position on tarsal tunnel compartiment volume. Foot
Ankle Int., 27 (6): 431-437,2006.
31.Lam, S.J.S.: Tarsal tunnel syndrome. J. Bone Joint Surg., 49B: 87-92,1967.
32.Mann, RA., and Baxter, D.E.: Diseases of the nerve. In: Mann, A.A., and Coughlin, J.C. (eds.),
Surgery of the Foot and Ankle, Ed. 6, Vol. 1. St. Louis, Mosby-Year Book., 554-558,1993.
420
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Abordaje Quirúrgico de las Metatarsalgias
Elizabeth Vidal Morales M.D.
Cirujana Ortopedista
Directora del Cure Clubfood Worldwidw en República Dominicana
Miembro del staff del Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica
del Hospital Docente Universitario “Dr. Darío Contreras”
Máximo Pericchi Eusebio M.D.
Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del
Hospital Docente Universitario “Dr. Darío Contreras”
Editor de la Revista Científica de La Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología
INTRODUCCIÓN
Entendiéndose que la metatarsalgia es
el dolor localizado en la cara plantar del
antepie, relacionado con las cabezas de los
metatarsianos. Presentaremos los abordajes
más frecuentemente utilizados para el tratamiento quirúrgico de sus causas.
Para enfrentar las diversas causas de
la metatarsalgia, tenemos los abordajes
dorsales, abordaje medial, dorsolaterales y
los abordajes plantares.
incisión desde un centímetro detrás del
borde del surco y extendiéndola unos
2cms hacia proximal en línea recta. Este
abordaje tiene dos ventajas sobre el
abordaje plantar: 1- Permite seccionar el
ligamento intermetatarsiano y con esto
se libera la presión sobre el nervio, y con
esto, si no se ha producido el neuroma,
como tal, se puede evitar la neurectomía. 2- el paciente puede deambular de
inmediato ya que la región injuriada es la
dorsal y no la plantar.
1. Abordajes dorsales.
Neuroma de Morton.- Una vez se ha decidido
la opción quirúrgica, tendremos a mano
dos abordajes, el dorsal, y el plantar;
el abordaje dorsal se realiza siguiendo
el surco interdigital entre el tercer y
cuarto metatarsianos (localización más
frecuente del neuroma), empezando la
Para abordar las articulaciones de
Lisfranc.- Tenemos la incisión lineal
sobre la base del primer metatarsiano que empieza unos 2cms distal a la
articulación metatarso cuneiforme y
termina 1 cm hacia proximal. Con esta
incisión podemos realizar capsulotomía,
421
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
osteotomías a nivel de la base del 1er.
Metatarso, así como capsulotomías y
artrodesis.
Cuando tenemos que realizar múltiples
capsulotomías a nivel de las articulaciones de Lisfranc, hacemos incisiones
lineales longitudinales en número de
tres: la primera sobre la primera articulación metatarso cuneana para realizar la
capsulotomía de la base del primer rayo
del pie. La segunda, entre lasarticulacionesde la base del 2do. y el 3er. Rayos
del pie. Por medio de este abordaje
podemos incidir las cápsulas de ambas
articulaciones. La tercera incisión se
hace de la misma forma, pero entre las
articulaciones 4ta. Y 5ta. Por la que se
abordan ambas.
Abordaje Percutáneo.- Si se domina la
técnica y la habilidad para realizarla, el
abordaje percutáneo será el mejor para
conseguir el resultado con la menor
injuria quirúrgica. El procedimiento se
hace así: Utilizando un tenótomo, que es
un instrumento con filo en un solo lado
como el bisturí, plano, fino y rectangular de punta en su extremo, por medio
de una incisión puntiforme sobre la articulación, se hace penetrar la hoja del
tenótomo colocado en el sentido longitudinal, igual que el discurrir de tendones,
vasos y nervios para no molestarlos; se
penetra la articulación y se secciona con
cuidado la cápsula. Se utiliza la punta
del tenótomo como “ojo” de la mano
del cirujano para, siempre tocando la
cara dorsal de la cápsula y con el lado
cortante hacia atrás, separamos los
tejidos que discurren alrededor de la
cápsula y vamos haciendo el corte hasta
que se libera por completo.
Para abordaje de cabeza y cuello metatarsianos.- Cuando se va a trabajar a
nivel del cuello o de la cabeza de los
metatarsos, tenemos las incisiones
422
dorsales lineales longitudinales, exactamente igual que las descritas para
el abordaje de las articulaciones de
Lisfranc, pero ahora, tomando como
referencia las articulaciones metatarso-falángicas.
La Cirugía mínimamente invasiva gana
terreno cada día para los procedimientos a este nivel. Con el instrumental
adecuado, las osteotomías resultan
muy fáciles y rápidas de hacer, con una
injuria quirúrgica casi en cero. La mayor
dificultad se presenta al operar el bunión
del juanete medial pues no da lugar a
equivocación en cuanto a que el trabajo
debe ser intracapsular, rebajando la
exostosis con la fresa, monitoreado con
el intensificador de imágenes. Al hacer
la tenotomía del abductor del hallux,
el cirujano debe asegurarse de aplicar
fuerza sobre este en varo, para tensar
el tendón del abductor, de esa manera,
cuando se introduce el tenótomo intracapsularmente en la metacarpo-falángica, se haga una capsulotomía lateral y
adjuntamente encuentra al tendón tenso
que se secciona sin poner en peligro al
paquete vasculonervioso.
Para Plastias tendinosas.- Incisiones
lineales longitudinales para procedimientos tendinosos del primer rayo que
se hacen sobre el cuello del primer metatarsiano, para hacer una tenosuspensión de Jones, por ejemplo. Una incisión
más hacia el surco interdigital se utiliza
para las operaciones del Hallux cuando
se debe hacer tenotomía del abductor
del grueso artejo.
En la cara dorsal de la región metatarsiana no es aconsejable realizar
incisiones transversas, no por temor a
que cicatricen, sino por temor a lesionar
elementos que discurren con muy poca
protección (tendones, vasos y nervios).
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Por último, tenemos un abordaje dorso-lateral que se realiza a nivel de la base
del 5to. Metatarsiano, para rebajar la
hipertrofia cartilaginosa de la apófisis
estiloides de la base, que es la misma
utilizada para la fractura de la apófisis
, en el adulto, aunque es mejor hacerla
de manera percutánea si el fragmento
permite el atornillado.
Para el “Juanetillo de sastre”, cuando la
cabeza del 5to metatarsiano molesta o
duele, al usar zapatos cerrados, debido
a su prominencia, se debe hacer una
osteotomía del cuello y ostectomía de la
exostosis. Se utiliza una incisión lineal
longitudinal dorso lateral sobre la cabeza
metatarsal prolongada proximalmente 2
centímetros. Con la cirugía percutánea,
el procedimiento es rápido y seguro.
Primero se rebaja la porción prominente
de la cara lateral de la cabeza y luego
se hace la osteotomía del cuello o de la
metáfisis del hueso.
2. Abordajes Mediales.
Los abordajes mediales se utilizan para
las plastias del Hallux. La incisión más
utilizada sobre el juanete de la cara
medial del primer metatarsiano es longitudinal pero no es lineal. Empieza a
nivel de la base de la falange proximal
en su cara medial un poco movida dorsalmente, hace una curva por encima de
la prominencia del juanete y vuelve a
discurrir más medialmente extendiéndose unos 2 ó 3 cms proximalmente.
Esta incisión permite disecar el nervio
digital medial y protegerlo, exponer bien
el bunión y realizar el procedimiento
completo, incluyendo la osteotomía, en
caso de que se haya planificado. Hay
quienes prefieren una incisión completamente medial, pero a nuestro entender
ofrece menos campo en vista de que la
piel dorsal es más flexible que la piel de
transición que existe en la cara medial
del pie.
El abordaje medial de la articulación
metatarso cuniana del primer rayo, se
puede utilizar para osteotomías. Es
ideal cuando se realiza una osteotomía
percutánea a nivel de la base metatarsiana con la minisierra. También se utiliza
para cerrar el ángulo intermetatarsiano
redirigiendo el eje del metatarso primus
realizando una artrodesis de la articulación o suprimiéndola con una placa de
abducción (bisagra fija en abducción).
Para intervenir y fijar las fracturas, se
utilizan las incisiones longitudinales
lineales sobre el eje del metatarsiano afectado cuando se utilicen como
material de osteosíntesis las placas con
tornillos de minifragmentos.
Sobre la cirugía mínimamente invasiva del
segmento y sus ventajas ya la expusimos
antes.
3. Abordajes Plantares.
La incisión por excelencia de esta zona
anatómica es la que se realiza para
la “Alineación metatarsal” en la cual
se resecan los cóndilos cefálicos o la
totalidad de las cabezas de los últimos
cuatro metatarsianos. Esta incisión se
realiza por detrás del surco digitoplantar
y empieza a nivel de un punto imaginario
detrás del surco entre el primer y
segundo artejos del pie dirigiéndose
hacia el borde lateral del pie describiendo una curva suave. Al profundizar, se
pueden encontrar higromas inflamatorios que se resecan. Es importante no
decolar el tejido graso, el cual deberá ser
levantado como un colgajo completo con
la piel plantar hasta la fascia, la cual se
incide transversalmente y de inmediato
se exponen los tendones flexores los
cuales se deben seccionar y al incidir
423
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
transversalmente las cuatro cápsulas
articulares; al hacerse hiperextensión
de los artejos (dedos), las cabezas
sobresalen de inmediato y se procede a
realizar la técnica convenida.
Para el Neuroma de Morton.- Todavía el
abordaje plantar por el surco interdigital del tercer y cuarto metatarsianos
tiene muchos seguidores, esto porque la
exposición del nervio y su neuroma es
excelente. Nosotros preferimos la vía
dorsal por las ventajas que expusimos.
Con el abordaje plantar, los pacientes,
por lo general, se quejan al apoyo en los
primeros días después de la operación,
además, la piel plantar es más porosa,
menos elástica y muy retráctil, lo que
aumenta el riesgo de infección. Está
comprobado que la cicatrización tarda
más que por la vía dorsal.
Liberación percutánea.- Usada para la
fasciotomía con el tenótomo. Cuando
realizamos fasciotomía plantar, hacemos
un corte a nivel de la cara plantar de la
tuberosidad calcánea y fasciotomía de
la banda tensional del borde medial del
arco longitudinal que al hacer hiperextensión en bloque de los cinco artejos
del pie, esta banda se hace evidente to-
pográficamente. Nosotros la incidimos a
nivel del cuello del primer metatarsiano
por medio de una entrada puntiforme del
tenótomo y luego de liberarla, pasamos el
lado cortante sobre la cara superior de la
fascia contra nuestro dedo que presiona
sobre la piel plantar hasta que oímos el
crujir de la fascia al ser rebanada.
Incisiones en ojal.- En ocasiones, se deben
extirpar verrugas, úlceras y granulomas
de la planta del pie. Se deben planificar
bien este tipo de abordaje por las características poco flexible de la piel
plantar y las incisiones deben ser lo más
simétricas posible para que sus bordes
puedan aproximarse sin tensión.
Cirugía Mínimamente Invasiva.- Con el advenimiento de la cirugía mínimamente
invasiva, se utiliza la introducción de una
mini fresa que a través de una incisión
puntiforme, se realizan osteotomías en
el cuello del metatarsiano que elimina la
descarga y se obtiene resultado similar
al de la cirugía a cielo abierto por mínimo
abordaje o por abordaje amplio. Existe
un mapa de puntos por donde abordar
con la fresa, sobre el pie y en este caso,
sobre el metatarso.
BIBLIOGRAFÍA
1. Atlas de Cirugía Ortopédica Pediátrica.- Tachdjian, M. Volumen II- Interamericana-McGraw-Hill.
México 1996
2. Campbell Cirugía Oeropédica- A.H. Crenshaw-Editorial médica Panamericana. 8va Edición,
Barcelona1993.
3. Campbell Cirugía Ortopédica- Canale, Terry- Elsevier-Masson: Saunder, Mosby, Harcourt
Brace10ma. Edición. (2009).
4. Cirugía Ortopédica del Pie- Manual Clínico y Práctico. – Engelhardt, Peter. – Editorial Amolca.
Colombia 2006.
5. Quince Lecciones sobre Patología del Pie- Viladot, A. Y Colaboradores.- Ediciones Toray, S.A.
Barcelona 1989.
424
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
6. Reconstrucción del Antepié – Barouk, Louis Samuel- Editorial Amoca. 2da. Edición. Colombia
2008.
7. Veinte lecciones sobre Patología del Pie- Viladot P., Antonio, Viladot P., Ramón, Viladot V., Antonio.Ediciones Mayo, S.A., Barcelona 2009.
EN LA RED DE INTERNET:
1. Cirugía Percutánea del Pie- Valencia, E.-http://www.youtube.com/watch?v=b6Gb-3dkOMs&feature=related
2. Juanetes. Kallus Valgus. Dedos en Garra.- Galindo M., E.-http://www.youtube.com/watch?v=GxYtzktqOZs
3. Metatarsalgia más dedo en martillo- De Pardo, M./Ripoll, P.L.- http://www.youtube.com/watch?v=J3ut2ErSLlo&feature=related
4. Hallux Valgus- De Pardo, M./Ripoll, P.L.- http://www.youtube.com/watch?v=jCAj1wrYjWs&feature=related
425
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
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Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Fracturas del Talo (Astrágalo)
Juan Bernardo Gerstner Garcés, M.D.*
Jefe de Cirugía de Pie y Tobillo.
Profesor Auxiliar sección de Ortopedia y Traumatología Departamento de Cirugía Universidad del
Valle, Cali.
Las fracturas del talo (astrágalo) implican
un reto para el cirujano ortopedista y traumatólogo, pues a pesar de la baja incidencia en
la presentación fracturaria global del cuerpo,
revisten un problema diagnóstico, un manejo
difícil y un pronóstico reservado (1).
Existen varias características anatómicas
por las cuales las fracturas de talo son
únicas en el organismo: el talo no tiene
ningun músculo o ten- dón insertado en él,
el 70% de su superficie es cartílago y por
esto su circulación se ve limita- da a tal
punto que una fractura puede interrum- pir
definitivamente el proceso de reparación y
llevar a una necrosis avascular (2). También,
la conformación peculiar de su forma hace
que la pared medial y el cuello sean más
vulnerables a las fracturas, cuyo momento
mecánico en las fuerzas de dorsiflexión y
aducción resulta en una conminución del
dorso y la porción medial del cuello (3, 4).
Estos dos últimos argumentos han
llevado a crear la teoría de las dos columnas,
asimilando los conceptos a otras estructuras
del cuerpo humano, como el trabajo del radio
y la ulna, las columnas acetabulares o las
columnas del medio y antepié para nombrar
algunas (5). Cuando se inestabiliza una de
las dos columnas, la deformidad resultan- te
(generalmente en varo y dorsiflexión), impide
los procesos biomecánicos normales de la
mar- cha comprometiendo la articulación del
tobillo y la subtalar, y generando un aumento
de cargas sobre el retro y mediopié que
terminan en procesos tempranos de artrosis
postraumática, sumados al daño inherente
al cartílago articular, con lesiones permanentes que se traducen en dolor, pérdida de
la movilidad articular y deformidad (6).
Los resultados de las grandes series del
manejo de estas lesiones varían ampliamente y están relacionados con el grado
427
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
de desplazamiento de la fractura inicial, el
compromiso de otras estructuras óseas
y tejidos blandos, y el grado de energía
que se requirió para provocar la lesión.
Las fracturas inicialmente descritas se
asociaban a traumas en aeroplanos, por lo
cual se conocían como (fracturas del) talo
del aviador (7).
La clasificación topográfica de las
fracturas del talo es globalmente aceptada,
y aunque su precisión en cuestionada en
fracturas complejas con componentes óseos
asociados, lidera el esfuerzo por realizar
una clasificación más precisa o con valores
pronósticos más acertados (8).
Incluye las fracturas del cuerpo (que
describe las fracturas osteocondrales, de los
procesos y los estallidos), las fracturas del
cuello y las de la cabeza (9).
La valoración inicial del paciente debe
incluir el ABC del politraumatismo, el proceso
de descarte de lesiones asociadas y la determinación de la personalidad de la fractura,
que incluye variables como la conminución
y el desplazamiento, el compromiso de los
tejidos blandos y óseos, el estado neurovascular de la extremidad, las comorbilidades
del paciente y el tiempo transcurrido entre
el trauma y el ingreso al centro de atención
definitiva.
Las imágenes diagnósticas deben solicitarse una vez el paciente haya sido estabilizado, e incluyen las proyecciones de trauma
de pie AP, lateral y oblicuas. Existen proyecciones adicionales que deben solicitarse
una vez sean evaluadas las anteriores, tales
como la proyección de Canale, y las proyecciones de Broden que valoran la faceta
articular subtalar, también utilizadas en la
valora- ción de fracturas del calcáneo (10).
La escanografía es un examen que debe
tomarse de rutina, no solo para dilucidar la
extensión del trauma y su perfil anatómico,
428
sino también para escla- recer lesiones
ocultas a la radiología convencional.
Una vez valorada la extensión de la
lesión, debe planearse una estrategia de
manejo que incluye las vías de abordaje,
el tiempo del procedimiento, las ayudas intraoperatorias, el material de osteosíntesis y
el proceso de rehabilitación.
Ante la presencia de una luxofractura con
extru- sión de parte del talo hacia los tejidos
blandos, o frente a una fractura expuesta, el
proceso quirúr- gico debe ser inmediato, a
fin de evitar la necrosis de la piel por la prominencia del fragmento talar, o la progresión
del proceso infeccioso en heridas en el
momento del trauma. El cirujano debe actuar
con decisión y prontitud, con la premisa
mental de no cerrar las puertas al siguiente
paso quirúrgico, si no cuenta con las condiciones ideales para el manejo definitivo de
la lesión (11).
Se han descrito múltiples vías de
abordaje para las diferentes presentaciones de la patología que se pueden resumir
en las siguientes: la vía posterolateral, que
sitúa el intervalo entre el tendón de Aquiles
y los tendones peroneos, y que es útil para
la reducción y fijación de fracturas del cuello
sin mayor desplazamiento o como complementaria a alguna otra vía anterior. Debe
tenerse en cuenta el trayecto del nervio
sural para evitar su trauma.
La vía posteromedial se sitúa alrededor
de la porción posterior del maléolo medial
sobre la pro- fundidad de la vaina del tendón
del tibial posterior, y por delante del paquete
vascular y nervioso tibial posterior; es útil en
fracturas del proceso posteromedial del talo
y cuerpo, pero exige más cuidado por parte
del cirujano.
La vía anterolateral y la vía anteromedial
son las más utilizadas; se deben emplear
al mismo tiempo para lograr una reducción
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
anatómica mediante la restitución de la
longitud y rotación de las columnas. Pueden
prolongarse proximalmente e incluir osteotomías de los maléolos correspondientes en
caso de fracturas de cuerpo o de cuello con
extensión al cuerpo.
El empleo de distractores de pierna
colocados en el calcaneo y la tibia según la
columna comprometida es una estrategia
que permite la reducción de fracturas
complejas y la liberación de la constante
lucha contra los tejidos blandos por medio
de la ligamentotaxis (12).
Tradicionalmente se han utilizado
tornillos de tracción y de posición para el
manejo de estas fracturas. Actualmente, se
prefiere utilizar miniplacas bloqueadas para
la columna conminuta y tornillos de situación
para mantener la columna contralateral, que
pueden ser en titanio, avascular o biodegradables, con la misma línea de pensamiento.
Se deben evitar las grandes disecciones a
fin de preservar la circulación precaria del
talo, y el manejo adecuado de los tejidos
blandos (13).
Recientemente se ha incorporado el uso
del artroscopio tanto para la estrategia de
reducción como para la valoración intraquirúrgica de las mismas (14, 15).
El pronóstico dependerá del daño inicial
cau- sado al cartílago por el trauma, la
técnica quirúrgica impecable con estabilización adecuada, el trato de los tejidos
blandos y la movilización precoz sin apoyo
por un tiempo prudente que determinará el
cirujano de acuerdo con su resul- tado intraquirúrgico.
Las secuelas, en general, son de difícil
manejo, pero siguen los mismos principios
de reconstitución de la longitud de las
columnas mediante osteotomías e injertos
óseos, manejo de tejidos blandos, artrolisis
y, en ocasiones, artrodesis o artroplastias de
las articulaciones comprometidas (16, 17).
BIBLIOGRAFÍA
1. Early JS . Talus fracture management. Foot Ankle Clin 2008; 13 (4): 635-657.
2. Rammelt S, Zwipp H et ál. Avascular necrosis after minimally displaced talus fracture in a child.
3. Foot Ankle Int 2000; 21 (12): 1030-1036.
4. Barandun J, Leutenegger A et ál. [Talus fracture. Injury pattern, treatment tactics and results of
operation (1980-1989)]. Helv Chir Acta 1991; 57 (5): 847-848.
5. Ebraheim NA, Sabry FF et ál. Internal architecture of the talus: implication for talar fracture. Foot
Ankle Int 1999; 20 (12): 794-796.
6. Rammelt S, Zwipp H. Talar neck and body fractures. Injury 2009; 40 (2): 120-135.
7. Buczak B, Jedrysik M et ál. [Stable osteosynthesis of fracture of the talus]. Chir Narzadow Ruchu
8. Ortop Pol 1978; 43 (5): 429-431.
9. Greenleaf J, Berkowitz RD et ál. Hawkins type III fracture-dislocation of the talus and diastasis of
the tibiofibular joint without concomitant fracture of the malleolei. A case report. Clin Orthop Relat
Res 1992; 279: 254-257.
429
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
10.Bernett P. [Talus fracture as special foot injury]. Langenbecks Arch Chir 1969; 325: 980-983.
11.Sneppen O, Christensen SB et ál. Fracture of the body of the talus. Acta Orthop Scand 1977; 48
(3): 317-324.
12.Burton T, Sloan J. Comminuted fracture of the talus not visible on the initial radiograph. Emerg Med
J 2003; 20 (1): E1.
13.Wang JP, Yang MQ et ál. [Clinical observation of treatment of talus fracture accompany dislocation
emergency]. Zhongguo Gu Shang 2009; 22 (2): 139-140.
14.Rammelt S, Endres T et ál. The role of external fixation in acute ankle trauma. Foot Ankle Clin
2004; 9 (3): 455-474, vii-viii.
15.Ye Z, Zhan BL et ál. [Fixation with biodegradable screws for treating the fracture and dislocation of
talus in 16 patients]. Zhongguo Gu Shang 2009; 22 (4): 307-308.
16.Rammelt S, Gavlik JM et ál.. The value of subtalar arthroscopy in the management of intra-articular
calcaneus fractures. Foot Ankle Int 2002; 23 (10): 906-916.
17.Ogut T, Seyahi A et ál. A two-portal posterior endoscopic approach in the treatment of a complex
talus fracture: a case report. J Am Podiatr Med Assoc 2009; 99 (5): 443-446.
18.Rammelt S, Winkler J et ál. Reconstruction after talar fractures. Foot Ankle Clin 2006; 11 (1):
61-84, viii.
19.Calvert E, Younger A et ál. Post talus neck fracture reconstruction. Foot Ankle Clin 2007; 12 (1):
137-151.
430
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Pie Reumático
Juan Yáñez Arauz M.D.
Hospital Universitario Austral. Buenos Aires.
Argentina.
GENERALIDADES.
Las enfermedades reumáticas, afectan
las articulaciones sinoviales, generando
cuadros de artritis, con posterior destrucción
progresiva articular; en general las articulaciones más comprometidas son las periféricas, a excepción de algunos casos como la
espondilitis anquilosante que tiene predilección por las articulaciones del axis, aunque
también puede afectar las demás.
Si bien existen diferentes enfermedades
reumáticas que producen manifestaciones
clínicas e imagenológicas en el pie, por su
frecuencia y afección en el pie desarrollaré fundamentalmente la artritis reumatoidea como ejemplo de patología de “Pie
Reumático”.
La artritis reumatoidea es una enfermedad
de compromiso sistémico, de etiología desconocida, con una prevalencia poblacional
de alrededor del 1,5% en la población de
Estados Unidos.
Se trata de una enfermedad inflamatoria
crónica, con compromiso articular y de partes
blandas, y que a pesar de su etiología desconocida, está vinculada a factores genéticos,
ambientales y hormonales. Ejemplo de ello,
es su relación con moléculas de histocompatibilidad HLA DR4 y HLA DR1.
En una muestra aleatoria de 955
pacientes adultos con artritis reumatoide,
Vainio encontró que el 89% tenía artritis sintomática de los pies de diversa gravedad.
Las deformidades del pie, generalmente se
manifiestan en forma bilateral, simétrica, y
producen incapacidad funcional a la marcha
y al uso del calzado. El comienzo puede
ser insidioso o agudo, y se manifiesta por
dolor, derrame, y edema articular, con
431
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
rigidez matinal de 1 hora de duración aproximadamente. Puede tener de acuerdo a la
gravedad, compromiso de partes blandas y
compromiso sistémico.
Compromete fundamentalmente al sexo
femenino en una relación 3:1, y si bien
puede debutar a cualquier edad, tiene mayor
incidencia entre los 35 a 45 años.
Es importante conocer que aproximadamente el 17% de los pacientes con artritis
reumatoidea, presentan como primera manifestación articular la de las articulaciones
de los pies, y el 25% de los pacientes con
enfermedades reumáticas (gota, psoriasis,
etc.), debutan con patología en el antepie.
Un paciente reumático presenta en su
evolución más del 90% de posibilidad de
afectación de sus pies.
Si bien el compromiso de los pies en la
artritis reumatoidea es frecuente, el tratamiento quirúrgico de dichas afectaciones no
lo es, siendo menor al 5% de los casos. Esto
se debe a que el tratamiento ortopédico
generalmente es efectivo, y la cirugía
queda relegada al fracaso del tratamiento
ortopédico y la presencia de sintomatología
incapacitante. Es raro que estos pacientes
requieran cirugía solo por las deformidades,
y no tiene indicación quirúrgica el motivo
estético.
En el 70% de los pacientes, la poliartritis
reumatoidea se inicia en forma subaguda,
y evoluciona a su forma crónica, mediante
períodos de remisión de la sintomatología,
y períodos de exacerbación de la misma,
que determinan una deformidad y afectación
progresiva, con impotencia funcional cada
vez mayor.
De las manifestaciones artríticas en el
pie, el 89% corresponden a patología en
el antepie. Dentro de las deformidades
puedo mencionar al hallux valgus de diversa
severidad, la subluxación o luxación de las ar-
432
ticulaciones metatarso-falángicas asociadas
a deformidad de los dedos menores, como la
garra de los dedos dolorosa con queratosis
plantares dolorosas por protrusión de las
cabezas de los metatarsianos, etc. También
podemos observar deformidad de dedos
en martillo complicados por queratosis
dolorosas e incluso ulceración a nivel del
dorso de las articulaciones interfalángicas
proximales; la presencia de neuromas interdigitales, etc.
A pesar de ello, no todos los pies son sintomáticos, si bien pueden presentar a veces
graves deformidades; las deformidades
artríticas en el pie pueden afectar al antepie,
el mediopié y el retropié. También el tobillo
puede estar comprometido, con deformidad
y destrucción tibio-peroneo-astragalina.
Es importante mencionar, que en el caso
de planificar una cirugía reconstructiva o
de rescate del antepie, es muy importante
realizar una correcta evaluación clínica e
imagenológica del retropié y del mediopie,
ya que de ser necesario tratarlos, es fundamental realizar primero la corrección de los
mismos, antes que la del antepie.
El mismo concepto corresponde para las
articulaciones proximales (tobillo, rodilla y
cadera), ya que si éstas merecen tratamiento
por su afectación, deformidad o impotencia
funcional, hay que hacerlo previamente al
tratamiento quirúrgico del pie.
Esto es así para evitar dificultades en
la corrección del pie, y lograr una correcta
alineación, con un pie plantígrado y funcionalmente apto. La excepción podría ser
la necesidad de artroplastias de cadera o
de rodilla, en articulaciones prácticamente
alineadas, pero con deformidad, destrucción y dolor. En éstos casos la cirugía del
pie debería hacerse antes que las artroplastias de cadera y rodilla, ya que permitiría una
mejor rehabilitación protésica, y disminuiría
la posibilidad de infecciones protésicas.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Obviamente que cada caso debe ser
analizado en forma particular, y de allí la
definición de los tiempos quirúrgicos.
En cuanto al laboratorio, este puede
ser normal, o presentar algunas manifestaciones como anemia, eritrosedimentación elevada y proteína C positiva en los
episodios agudos, así como positividad del
factor reumatoideo, no siendo específico el
mismo de artritis reumatoidea. Otras alteraciones que pueden presentarse son factor
anti-núcleo, disminución de la albúmina, etc.
La radiología en el inicio puede ser
normal, pero en su evolución aparece la
osteopenia, aumento del volumen de partes
blandas, rarefacción ósea subcondral, deformidades articulares descriptas, erosión
ósea, quistes subcondrales, pinzamiento
articular, signos destructivos articulares con
imágenes en saca-bocado, hasta destrucción total y/o anquilosis.
Tratamiento: de inicio, y ante la ausencia
de deformidades, el tratamiento consiste
en medicación para la enfermedad de base
(indicada y manejada por el reumatólogo),
antinflamatorios no esteroides, fisio-kinesioterapia para prevenir deformidades, mejorar
el tono y la masa muscular, y como método
desinflamatorio. Termoterapia superficial y
profunda, etc., puede mejorar el cuadro del
paciente.
El tratamiento quirúrgico queda reservado
ante el fracaso del tratamiento conservador, deformidades incapacitantes, restituir
función articular y permitir la ambulación del
paciente y el uso de un calzado estándar.
A continuación se mencionarán alternativas de acuerdo al tipo de afección.
Por practicidad en la descripción, dividiremos la afectación reumática en compromiso
del antepié, del mediopié, del retropié y del
tobillo.
A). ANTEPIE REUMÁTICO.
La patología en el antepié está determi-
nada por la sinovitis articular, la distensión
cápsulo-ligamentaria producto de la sinovitis
reumática inflamatoria, y la destrucción
articular progresiva. Todo esto determina
deformidades, subluxaciones o luxaciones,
y rigideces con incapacidad funcional.
La deformidad más frecuente en el
antepié, es el hallux valgus, con sus
diversos componentes (generalmente hay
valgo metatarso-falángico, varo del primer
metatarsiano, subluxación lateral articular,
signos degenerativos y/o destructivos articulares salvo en etapas muy iniciales, y valgo
digital interfalángico con rotación interna del
hallux). Las deformidades en varo del hallux
son más infrecuentes.
La afectación de los dedos menores
que sigue en frecuencia al hallux valgus,
se caracteriza por deformidad en garra y
desviación general en valgo metatarso-falángica; asimismo en el segundo rayo, se
puede observar frecuentemente un varo metatarso-falángico con subluxación o luxación
dorsal, lo que determina un segundo dedo
subproducto con deformidad en garra.
La subluxación o luxación dorsal metatarso-falángica, y el desbalance de la acción
de los músculos intrínsecos y extrínsecos
del pie, determinan mayor presión plantar
de las cabezas metatarsales, con queratosis
dolorosas intratables y desplazamiento distal
de la almohadilla grasa plantar anterior. Se
pueden asociar en las etapas avanzadas,
la presencia de úlceras por presión en la
planta del pie.
Fisiopatología de la deformidad de los
dedos menores y del primer rayo.
La primera manifestación de la artritis
reumatoide en el antepie, es una sinovitis
que afecta generalmente las articulaciones metatarso-falángicas. La sinovitis es
el elemento dominante de la enfermedad
osteo-articular, y la principal causa de las
433
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
lesiones del aparato locomotor (tanto particulares como tendinosas).
En el hallux la deformidad clásica es la
de hallux valgus (que se produce según
Michelson y cols. y otros autores, en el 59 a
90% de los casos de la enfermedad crónica).
En los dedos menores, por la sinovitis,
se produce por un lado una liberación de
enzimas y a su vez el aumento de líquido intra-articular genera un aumento de la presión
intra-articular. Estas enzimas destruyen el
cartílago articular, y sumado al aumento de
presión, se debilitan la cápsula y ligamentos
con la consiguiente subluxación dorsal metatarso-falángica que empeora con la carga
del peso corporal.
Los músculos intrínsecos alteran su
camino anatómico frente a la deformidad,
produciéndose pérdida de su capacidad
de flexión plantar de la articulación MTF y
debilidad de extensión de inter-falángicas
proximales y distales. Estas se ven influenciadas por la musculatura extrínseca del pie,
determinando un desbalance que lleva a la
deformidad de los pequeños dedos.
Se produce entonces progresivamente
una subluxación dorsal metatarso-falángica
que lleva luego a la luxación y consiguiente
apoyo dorsal de la base de la falange sobre
la cabeza o cuello metatarsiano. Se genera
una contractura de los músculos flexores
y de los intrínsecos del pie, que bloquean
la base de la falange y llevan a que la
luxación sea irreductible, con incremento
de la presión sobre el cuello metatarsiano.
La grasa protectora plantar (almohadilla
plantar anterior del pie) se desplaza distalmente. Esto determina mayor hiperpresión
plantar de las cabezas metatarsianas con
formación de hiperqueratosis dolorosas en
el antepie (metatarsalgia mecánica), y a
veces ulceración plantar local.
La
deformidad
inter-falángica
por
alteración articular a lo que se suma la
434
alteración funcional de los músculos intrínsecos del pie, lleva a una contractura en
flexión de las mismas, que se hace estructurada con el tiempo (dedo en garra estructurado o fijo). Esto último determina queratosis
dolorosas sobre el dorso de las articulaciones proximal y distal interfalángicas, con la
posibilidad de ulceraciones en dichas áreas.
También se puede observar queratosis
dolorosas en la punta (pulpejo) de los dedos
menores.
Los dedos en martillo pueden ocurrir
también como deformidades aisladas,
pero son menos frecuentes en la artritis
reumatoide. Sin embargo, en las espondiloartropatías seronegativas, como la
artropatía psoriásica, esto es común de ver.
Motivo de consulta.
En general los pacientes consultan o bien
derivados por el clínico-reumatólogo, para
resolver una deformidad dolorosa intratable,
o bien en forma espontánea autónoma.
Los síntomas y las quejas principales de
los pacientes son:
1. El dolor incapacitante.
2. La deformidad progresiva de sus pies.
3. La presencia de queratosis intratables
(“durezas/callos dolorosos”).
4. La imposibilidad de utilizar calzados
estándares.
5. La presencia de lesiones ulceradas.
En la anamnesis es posible determinar
tipo de enfermedad de base, etapa evolutiva,
si está con tratamiento específico o no,
tiempo de evolución, tipos de tratamientos
realizados (drogas que ha tomado, etc.)
Es importante determinar cuál es la
solicitud del paciente en su consulta, y
cuáles son sus expectativas respecto al
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tratamiento a realizar. Hay que tomarse el
tiempo necesario para explicar las alternativas terapéuticas, el post-operatorio de las
mismas y el pronóstico que se espera, así
como mencionar las posibles complicaciones, secuelas y recidivas.
b)
Deformidad del primer rayo: hallux
valgus con digitas valgus. Metatarso
primo varo. La severidad de hallux valgus
puede determinar ángulos de casi 90º
metatarso-falángicos, con un segundo
dedo supra o infra ducto. (Figura 1).
En el examen físico es menester evaluar:
Presencia de pronación del hallux. A veces
deformidad en flexión de la interfalángica con dolor en dorso y queratosis
local. Es importante para determinar el
tratamiento el grado de deformidad y
comprobar la movilidad metatarso-falángica y si existe dolor a la movilización.
También evaluar la presencia y el grado
de hallux rígidus asociado con palpación
a) Del pie en general: inflamación, tumefacción o flogosis localizada en algún sitio
del pie. Presencia de pie plano, cavo,
etc. Examinar el pie con el paciente
sentado y con carga del peso corporal
para evaluar las deformidades reales
del mismo. La observación del antepié,
revela característicamente deformidades de hallux valgus y dedos menores,
con aspecto triangular del antepié, o bien
la deformidad en ráfaga con desviación
lateral de todos los dedos. Determinar la
presencia de ulceraciones en zonas de
presión ya sea contra el piso, o contra el
calzado. También es necesario evaluar
el status vascular, la necesidad terapia
anti-robótica, etc.
Figura 1. Ejemplo clínico de deformidad
de antepie.
El segundo dedo puede estar supra-aducto.
La deformidad en garra trae aparejado
queratosis con dolor dorsal inter-falángico principalmente proximal, y a
veces presencia de úlceras en dicha articulación. La deformidad de los dedos
menores hay que examinar si es rígida
o reductible. Habitualmente tanto sea
una garra digital, como deformidad en
o no de corona osteofítica.
c) Deformidad de dedos menores: generalmente deformidad en garra de los dedos
menores, (Figura 2) con subluxación o
luxación dorsal metatarso-falángica, y al
tratarse de un pie triangular, se asocia
subluxación en varo de la 2da MTF.
Figura 2. Ejemplo clínico de deformidad
de antepie.
martillo, en los casos reumáticos son
deformidades rígidas.
La hiper-presión plantar de las cabezas
metatarsianas lleva a un desplazamiento distal de la grasa plantar anterior (almohadilla adiposa plantar), queratosis
dolorosas metatarsales y posibilidad de
lesiones ulcerosas con o sin infección.
435
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Examinar la protrusión plantar de las
cabezas metatarsales (Figura 3), las
queratosis plantares dolorosas, hiperapoyos puntuales, riesgo de úlceras, etc.
g)También evaluar el pie y miembro contralateral, y si ha sufrido intervenciones quirúrgicas previas, y que tipo de
cirugías.
h)Evaluar la presencia o no de neuropatía
periférica, así como la presencia de
fenómeno de Raynaud .
i)Finalmente, evaluar tipo de marcha,
fuerza muscular, necesidad de bastón u
otro tipo de suplementos.
j) Tipo de calzado que utiliza el paciente,
deformaciones del calzado, uso de
ortesis, etc.
Figura 3. Hiperpresión de cabezas metatarsales con metatarsalgia asociada.
d)También se deben determinar las deformidades asociadas en el medio y
retropié, así como en el resto de las articulaciones del miembro inferior, y sus
ejes.
e)Se debe examinar el estado de la piel, y
de las partes blandas en general. Tener
presente que frecuentemente se trata de
pacientes que han recibido gran cantidad
de corticoides para su tratamiento, así
como de drogas inmunosupresoras.
f)Otro punto importante que se debe
evaluar es el status vascular. Presencia
de pulsos periféricos (pedio y tibial
posterior), presencia de signos tegumentarios de vasculitis (Figura 4), etc.
Figura 4. Signos de vasculitis en la piel.
436
RADIOLOGÍA. (Figura 5)
Habitualmente la radiología es suficiente
para la evaluación de las deformidades del
antepie triangular. La misma se solicita en incidencias antero-posterior y perfil con carga
del peso corporal; y oblicua. En la misma se
debe examinar:
1. La estructura ósea: presencia de
osteopenia u osteoporosis frecuente
en las enfermedades reumáticas, lo
que tiene importancia en la técnica
quirúrgica a realizar así como también
en la elección de osteosíntesis. Es
importante señalar que la osteoporosis
puede producirse por la enfermedad
misma o acentuarse con el tratamiento
medicamentoso (por ejemplo corticoterapia crónica).
2. Relaciones articulares, con presencia
de
luxaciones
o
subluxaciones.
Estado articular: grado de destrucción, presencia de geodas, lesiones en
“sacabocado”, presencia de artrosis,
anquilosis, etc. Esto determinará la posibilidad de realizar cirugías conservadoras articulares o cirugías de rescate.
3. Tipo de deformidades del primer rayo:
grado de metatarso varo, mediciones
angulares del primer rayo (ángulos in-
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ter-metatarsiano, metatarso-falángico,
articular distal del metatarsiano, digitus
valgus, etc.
4. Deformidades de los dedos pequeños:
garra, martillo, luxaciones metatarso-falángicas, subluxaciones inter-falángicas, juanetillo de sastre, varo o valgo
metatarso-falángico, etc.
5. Estado del resto del pie: presencia de
pie plano, destrucción del mediopie,
afectación del retropié, etc.
Figura 5. Ejemplo radiológico de antepie
reumático.
TRATAMIENTO.
Al margen del tratamiento general de la
enfermedad de base instituido por el clínico-reumatólogo, el tratamiento específico
de la deformidad del antepie debe comenzar
con un tratamiento conservador, a excepción
de las deformidades severas dolorosas que
llegan a la consulta derivadas por el reumatólogo para su tratamiento quirúrgico, y que
sabemos que los tratamientos conservadores fracasarán.
El tratamiento básico debe tener como
objetivos aliviar el dolor, conservar y/o
restituir la función, prevenir la deformidad o
bien corregir la misma.
a)Conservador: Dentro del tratamiento
conservador es importante el calzado.
Este debe ser amplio, de punta ancha,
con capellada alta y acolchados en la
región del antepie para evitar roces y
fricciones que desencadenen dolor y posibilidad de ulceraciones. Deben tener
menos de 4 cm de tacón. Al mismo se
le deben indicar las características específicas que deben tener de acuerdo a
la deformidad del resto del pie y tobillo si
existieren, como por ejemplo contrafuerte alto y firme, corrector de deformidades en valgo del retropié, etc.
También el uso de ortesis plantares para
distribuir mejor las cargas durante la bipedestación y la marcha son de utilidad en
esta etapa del tratamiento. El material debe
ser almohadillado (plastazote, goma eva,
silicona, etc) para permitir una descarga
de las presiones más uniforme, y evitar
presiones y fricción sobre materiales duros
(metal, cuero simple, etc.).
El uso de antinflamatorios no esteroides
para los dolores debe estar dentro del
arsenal terapéutico, así como el reposo,
la inmovilización y el pie elevado en los
períodos agudos de la enfermedad.
La fisioterapia, la mesoterapia y la kinesioterapia sirve como tratamiento físico desinflamatorio, desedematizante y para intentar
mantener articulaciones móviles y sin tanta
deformidad. Son importantes los ejercicios
de elongación de Aquiles y músculos cortos
plantares.
El uso de esteroides intra-articulares
debe ser la excepción, y se hará cuando se
trate de sólo un dolor puntual intratable (por
ejemplo alteración metatarso-falángica del
primer rayo dolorosa).
En general, ante la deformidad progresiva
y la persistencia del dolor, el paciente se
niega a utilizar este tipo de calzados y/u
ortesis, y es por ello que la cirugía toma un
rol decisivo. Es importante que le explique
al paciente que se trata de una enfermedad
crónica, de carácter progresivo a pesar del
tratamiento correcto realizado, y que gene-
437
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
ralmente se comienza con las correcciones
de las deformidades sintomáticas. También
se debe informar al paciente la posibilidad
de nuevas intervenciones quirúrgicas por las
características de la enfermedad de base, y
de la posibilidad de recidivas. Se le debe
explicar que posiblemente necesite luego de
la cirugía el uso de ortesis, a pesar del tratamiento quirúrgico realizado.
La indicación quirúrgica en el antepié
reumático, en general se debe a deformidad
progresiva no controlada con ortesis, dolor
persistente a pesar del tratamiento conservador, y/o la aparición de úlceras plantares.
Los objetivos de la cirugía serán lograr
un pie plantígrado, alineado con el resto del
miembro, sin dolores, con una normalidad
estática y dinámica, que se pueda calzar
en calzado estándar, y que perturbe lo
menos posible la biomecánica del pie. Tener
en cuenta que la mayoría de las veces,
al tratarse de una enfermedad sistémica
evolutiva, el alivio sintomático no es total, y
con el tiempo los resultados pueden deteriorarse.
Si se decide por el tratamiento quirúrgico,
debe tener en cuenta algunas recomendaciones básicas:
3. Los pacientes que reciben metotrexato para su enfermedad de base, deben
suspender la medicación una semana
antes, y no re-comenzar hasta 2
semanas posteriores a la cirugía.
4. Lavado previo (en domicilio) de todo el
cuerpo con jabón antiséptico.
5. En la admisión realizar un lavado y
cepillado interdigital y de uñas con
jabón antiséptico.
6. En sala quirúrgica lavado previo con
jabón de Pervinox.
7. Antibiótico 30 min. antes de comenzar
la cirugía.
8. Cura aséptica y colocación de campos
quirúrgicos.
9. Tener en cuenta el estado de la piel
(por la enfermedad yo corticoterapia
crónica), para minimizar el trauma intra-operatorio, y prevenir trastornos de
cicatrización y/o necrosis post-operatorias.
Recomendaciones para reducir el número
de complicaciones durante y luego de la
cirugía.
10.En el postoperatorio mantener miembros
elevados 48 a 72 hs., y continuar
con profilaxis antibiótica durante las
primeras 24 hs.
1. Controlar vascularización distal del
pie a operar y si presenta signos de
vasculitis o no. Si existen signos que
sugieren vasculitis, antes de la cirugía
es importante la consulta con el reumatólogo, y/o realizar una biopsia de
piel para descartarla. También tener
presente la necesidad de terapia anti-trombótica posterior a la cirugía.
11.Retirar los puntos nunca antes de las
3 semanas de cirugía, para evitar
posibles dehiscencias, principalmente
en los pacientes que toman corticoides.
2. Los pacientes que están bajo tratamiento con corticoides, es necesario
438
aumentar la dosis en el peri-operatorio,
con el debido control del reumatólogo.
Alternativas quirúrgicas terapéuticas:
Es necesaria la valoración individual de
cada paciente y sus deformidades, así como
de sus asociaciones lesionales. De hecho,
muchas veces ambos pies de un mismo
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
paciente, requieren técnicas quirúrgicas
diferentes.
Por ello, mencionaré generalidades del
tratamiento quirúrgico.
a)En el hallux valgus se pueden realizar
las siguientes cirugías:
1.Si la articulación no se encuentra severamente subluxada y el estado del
cartílago es bueno, se puede realizar
una cirugía de corrección del hallux
valgus con técnica similar a la que
usaríamos en un pie sin base reumática,
a lo que se debe agregar una sinovectomía prolija de la articulación. Dentro
de las técnicas para el hallux valgus, se
deberá determinar el tipo de osteotomía
metatarsiana (base, diáfisis o distal) de
acuerdo a grado de deformidad clínica y
valores angulares radiológicos, así como
también la técnica de partes blandas, la
liberación del tendón conjunto y el tipo
de osteotomía falángica a realizar. Como
existen múltiples osteotomías para el
hallux valgus, es que aconsejo repasar
las mismas.
Las posibilidades de recidiva con técnicas
conservadoras son elevadas a 5 años
de post-operatorio. Aun así, explicándole al paciente la posibilidad de la misma,
se pueden realizar, dándole mayor vida
útil a la articulación.
2. Si hay subluxación severa o bien la articulación tiene signos de destrucción del
cartílago articular se recomienda realizar
una artrodesis metatarso-falángica del
hallux. Este quizá sea el “Gold standard”
del tratamiento de la deformidad de
hallux valgus en un paciente reumático.
(Figura 6)
La artrodesis brinda estabilidad articular,
elimina el dolor, y permite al corregir la
desviación patológica una marcha más
adecuada. Evita la recidiva, y permite
proteger la carga de los metatarsianos
menores y de la reposición de la almohadilla plantar, disminuyendo también
la recidiva de las deformidades de
los dedos menores. Por todo esto se
considera el “Gold standard” en el tratamiento de la deformidad artrítica del
hallux valgus.
Figura 6. Antepie reumático triangular. Artrodesis metatarso-falángica.
439
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Técnica quirúrgica: La artrodesis MTF se
puede realizar mediante un:
a)abordaje dorsal longitudinal sobre la articulación e ingresar a la misma o bien a
través del tendón extensor (sin seccionarlo transversalmente sino longitudinalmente) o medial al mismo, o bien un:
b)
abordaje medial de la articulación
(similar al abordaje para realizar un
hallux valgus).
De cualquiera de las dos posibilidades, lo
importante es cuidar los elementos vasculo-nerviosos y tendinosos. Preparar
las superficies articulares (resección del
cartílago hasta dejar hueso subcondral
expuesto). Éstas se pueden denudar
mediante cortes planos con microsierra, resección motorizada de encastre
recíproco (cóncavo-convexo), u otras
formas.
Lo importante es que una vez regularizadas
las superficies articulares y resecadas
las exostosis, se debe reducir la articulación en posición correcta (rotación
neutra del hallux, valgo de 15º, flexión
dorsal de 25º a 30º respecto al eje del
metatarsiano, y corregir los acortamientos excesivos). La osteosíntesis utilizada
puede ser variada: ante buen stock óseo
se aconsejan 2 tornillos compresivos
cruzados, y si no hay buena estructura
ósea, o ante la necesidad de injerto
intercalar, usar una placa con tornillos
por dorsal, con un tornillo de compresión
interfragmentaria).
Post-operatorio: Reposo y pie elevado
48-72 hs. Carga del peso con zapato de
post-operatorio de suela dura, sin flexión
de los dedos, según tolerancia. Retiro de
puntos a las 3 semanas. No flexión de
hallux por lo menos durante 6 semanas.
Si se percibe consolidación radiológica y
clínica, comenzar a calzarse un zapato
cómodo y comenzar a rehabilitar la
marcha con flexión progresiva a partir de
la 6ta a 8va semana. De ser necesario
prolongar el uso del calzado post-operatorio.
En el caso de haber utilizado injerto tricortical, no permitir la flexión durante 12
semanas hasta la incorporación parcial
del mismo.
3. La artroplastia por resección (Figura 7) o
la artroplastia protésica (Foto 8) son una
opción, pero también presentan recidivas
de la deformidad y otras secuelas como
aflojamiento con pérdida de stock óseo,
etc., que dificultan luego la conversión
a la artrodesis. Sin embargo, algunos
Figura 7. Cirugía con artroplastia de resección de primer metatarso-falángica.
Preoperatorio 2 meses postoperatorios
440
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
autores la preconizan, fundamentalmente la artroplastia de resección, ya que
debido a la baja demanda en la actividad
de los pacientes reumáticos, reportan un
porcentaje mayor al 90% de satisfacción
de los mismos a 5 años. Sin embargo,
las deformidades recidivaron en más del
50% de los casos.
sulo-ligamentaria. Se interpone tejido
capsular en el espacio articular creado
para evitar la anquilosis. Se puede
utilizar temporalmente (3 semanas) una
osteodesis endomedular con un clavo
de Kirschner de 1.0mm. para estabilizar
la alineación articular lograda.
Numerosos autores mencionan que al
cabo de unos años de realizar una artroplastia de resección del primer rayo y de los
dedos menores, la recidiva de la deformidad
ocurrió en más de un tercio de los pacientes.
Por ello la preferencia de la artrodesis metatarso-falángica en el primer rayo.
Técnica quirúrgica:
a)La técnica quirúrgica de colocación de
una prótesis metatarso-falángica del
hallux se realiza mediante un abordaje
dorsal longitudinal, y dependiendo del
tipo de prótesis a utilizar, será la técnica
específica de cortes, etc., a seguir. Por
ello no mencionaré tipos de técnicas
protésicas.
b)En el caso de artoplastía por resección,
se puede asociar a la misma una
osteotomía de base metatarsiana en
el caso de varos mayores a 17º, y el
abordaje utilizado es el medial longitudinal. Se expone la articulación mediante
una capsulotomía longitudinal siguiendo
el eje del abordaje, y se resecan los
osteofitos, y la eminencia medial
prominente como en un hallux valgus
simple. Se procede luego a la exposición
de la base de la falange, y se reseca la
misma mediante un corte transversal
(cuidando de no resecar más de 1/3 de
la falange). Para evitar la retracción de
los sesamoideos excesiva, se realiza un
punto entre la cápsula (placa) plantar
y el tendón flexor del hallux (punto
de Viladot)). Luego se procede a la
reducción articular y a la plástica cáp-
Figura 8. Ejemplo de artroplastia protésica metatarso-falángica.
Otra manera de realizar una artroplastia, es mediante la resección en cuña
dorsal de la base de la falange, y de
la cabeza del primer metatarsiano (artroplastia de Valente-Valenti). De esta
manera se preserva la placa plantar, con
la inserción del flexor corto y la posición
de los sesamoideo.
c) En los dedos menores.
1.Martillo rígido: normalmente se pueden
realizar cirugías de artroplastia de
resección o bien artrodesis a nivel de la
articulación inter-falángica proximal.
Técnica: se realiza a través de una incisión
elíptica transversal dorsal sobre la articulación inter-falángica resecando la
queratosis dolorosa, o bien a través de
un abordaje longitudinal. Se secciona el
extensor y se procede a la capsulotomía
y sección de ligamentos colaterales. Se
expone la articulación y se resecan los
cóndilos de la primera falange en la artroplastia de resección. (Figura 9). En el
441
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
caso de la artrodesis se reseca o bien
se cruenta la base de la falange media
y se procede a la unión de ambas superficies cruentas mediante un clavo de
Kirschner. El alambre K se debe colocar
en forma retrógrada desde el abordaje,
y luego progresarla anterógradamente
hacia la cabeza del MTT. Es importante
lograr correcta alineación en todos los
planos, evitando hiperextensiones o
desviaciones laterales.
Figura 9. Abordaje transversal interfalángico y
artroplastia de resección.
En cualquier caso es importante respetar
la vascularización del dedo y la inervación
del mismo.
2.Garra: se asocia a lo anterior, una
liberación dorsal de la cápsula MTF
y sección o elongación del extensor
del dedo deformado, para facilitar la
reducción articular. Si no se puede reducir
la articulación metatarso-falángica, se
procede a técnicas que se describen en
los gestos sobre metatarsianos (ya sean
técnicas conservadoras en los estadíos
tempranos de la enfermedad, o bien
cuando no hay destrucción articular; o
bien técnicas de resección artroplástica
cuando el daño articular está presente).
las articulaciones no presentan signos
destructivos. Ejemplo de ello es realizar
sinovectomías
metatarso-falángicas,
asociadas o no a osteotomías distales
tipo Weil, con reducción articular y
eventual elongación de extensores. La
indicación está limitada ya que en general
la destrucción articular y/o luxación con
la que concurren estos pacientes, contraindican esta intervención.
Técnica: por abordaje dorsal longitudinal sobre la articulación afectada, se realiza
sección longitudinal o bien de ser necesario
zeta plastia de elongación del extensor,
sección capsular dorsal y resección
sinovial articular tanto dorso lateral como
dorso medial, preservando los ligamentos
laterales. Si existe subluxación y fórmula
metatarsal alterada, asociar una osteotomía
distal tipo Weil (Figura 10). La misma se
realiza mediante el mismo abordaje, con
sierra oscilante, seccionando la metáfisis
metatarsiana
horizontalmente
(sección
paralela al piso), retrasando la cabeza
metatarsal, se reseca la espícula dorsal
remanente, y se fija con un micro-tornillo. En
el caso de querer elevar la cabeza metatarsiana se reseca una virola tipo osteotomía
de Maceira.
Preoperatorio
6 Meses PO
c) En los metatarsianos
1. Se puede realizar una cirugía conservadora articular, si no existe luxación y si
442
Figura 10. Cirugía conservadora en estadíos
tempranos de la enfermedad.
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2.Si existe luxación articular o destrucción articular o franca deformidad de la
misma, se aconseja realizar una artroplastia por resección de las cabezas metatarsianas (remodelación de Lelievre)
(ver Figura 11), o resecciones parciales
como lo publicara Mann en su técnica.
Técnica: la remodelación metatarsal
se puede realizar por vía dorsal o por vía
plantar.
En general prefiero el abordaje por vía
plantar que me permite exponer fácilmente
las cabezas metatarsianas a través de
un único abordaje transversal curvilíneo
siguiendo la unión metafiso-epifisaria de los
metatarsianos menores, y al mismo tiempo
mediante la resección de una losange de la
piel que contenga las queratosis dolorosas,
reacomodar la almohadilla de grasa plantar.
La sección y resección metatarsiana es
igual a la descripta debajo para el abordaje
dorsal. La preferencia de la vía plantar, es
que estando luxada la articulación metatarso-falángica, es de más fácil acceso a la
cabeza metatarsiana ir por esta vía.
se van resecando, respetando la fórmula
metatarsal de Maestro, y así evitar posibles
metatarsalgias futuras.
Es esencial que los cabezas de los metatarsianos se seccionen de distal-dorsal a
plantar-proximal. Cuanto más severo sea
el solapamiento de la base de la falange
proximal sobre la cabeza del metatarsiano,
más se debe resecar de metatarsiano. Es
importante tratar de preservar la base de
la falange proximal de la articulación metatarso-falángica (conserva la alineación y el
traslado de las articulaciones metatarso-falángicas).
Posterior al procedimiento quirúrgico de
las deformidades en martillo o garra de los
dedos menores, se fijan los dedos menores
con un alambre de Kirschner que permite
mantener la alineación y estabilidad correcta
de los dedos con las metáfisis de los metatarsianos.
La técnica por abordaje dorsal tiene
el mismo objetivo: resecar la cabeza del
metatarsiano, permitiendo un espacio
de 10mm entre la base de la falange y la
metáfisis residual del metatarsiano. Para
ello se realizan dos abordajes longitudinales
dorsales en los espacios 2do y 4to metatarsianos.
Los ligamentos colaterales, la cara
dorsal de la cápsula, la placa plantar, y los
interóseos se liberan para exponer la base
de la falange y la totalidad de la cabeza del
metatarsiano y la metáfisis del mismo.
El tendón del extensor largo de los dedos
se respeta. Se reseca la cabeza del 2do metatarsiano en la unión con la metáfisis. Las
cabezas de los metatarsianos siguientes
Figura 11. Remodelación metatarsal de Lelievre.
Postoperatorio: en el postoperatorio
inmediato evaluar la correcta circulación de
todos los dedos menores, y en el caso de
hipoperfusión de alguno de ellos es aconsejable comenzar retirando el clavo de K., ya
que a veces es el origen de tensión vascular
por la posición del dedo. Las primeras 72
hs. de la remodelación metatarsal, se indica
443
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
reposo y pie elevado. El apoyo del talón
para caminar es inmediato, pero progresivo.
Retiro de puntos a las 3 semanas, y retiro
de agujas de Kirschner entre 3 y 4 semanas
del PO. A partir de allí el paciente comienza
con deambulación con carga completa del
peso corporal. Fisio y kinesioterapia de rehabilitación.
Si bien se reportan 89% de buenos
resultados con esta técnica, dentro
de las complicaciones y secuelas hay
que mencionar la recidiva o una nueva
deformidad del dedo, la queratosis plantar,
dolor recurrente o metatarsalgia.
3.
Las
artroplastias
protésicas
son
otra opción, pero son técnicamente más demandantes, con tendencia
a la deformidad recidivada, son más
onerosas, y sin un beneficio franco ante
la demanda de estos pacientes.
En todos los casos lo que se busca
mediante el tratamiento quirúrgico es:
a) el alivio del dolor,
b) lograr un pie de apoyo plantígrado,
c) evitar la posibilidad de ulceraciones,
d) corregir la deformidad,
e) mejorar la estética,
f) mejorar la función de los pacientes
g) brindar la posibilidad de uso de calzados
corrientes.
Algunos conceptos a tener en cuenta en
la cirugía del antepie triangular reumático.
De la revisión de las series publicadas en
las artroplastias del antepie, se desprende
que:
1.En el 80% a 90% de los pacientes, se
puede esperar un resultado positivo.
444
2. La liberación inadecuada de los tejidos
blandos alrededor de las articulaciones metatarso-falángicas o la resección
ósea insuficiente, ponen en peligro el
buen resultado de la cirugía.
3. El no respeto de la fórmula metatarsal
al realizar las artroplastias resectivas
de los metatarsianos menores, lleva a
que el resultado de la cirugía no sea el
esperado.
4. Fragmentos óseos que permanecen en
la almohadilla plantar del antepie (zona
de carga) después de la eliminación de
las articulaciones metatarso-falángicas
puede poner en riesgo un resultado
óptimo de la cirugía.
5. La ubicación de la incisión (plantar o
dorsal) no es un factor importante,
pero el cuidado delicado de las partes
blandas, así como la prolija hemostasia
durante la cirugía, juegan un factor preponderante en el post-operatorio y en el
resultado final.
6. El alivio del dolor, la mejor función, y la
variedad de calzado debe ser mejorado
lo suficiente como para justificar el procedimiento.
7. Un resultado quirúrgico inicial bueno
puede deteriorarse con el tiempo.
8. La artrodesis de la primera articulación
metatarso-falángica combinada con la
resección modelante de las cabezas
metatarsianas
(metatarso-falángicas) pueden reducir la recidiva de la
deformidad, las queratosis dolorosas, y
el deterioro de un resultado satisfactorio
con el tiempo.
COMPLICACIONES.
Hay que tener presente que la cirugía del
antepié reumático no es curativa, sino que
se trata de aliviar al paciente, logrando los
objetivos vertidos previamente. Como la
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enfermedad es evolutiva, hay secuelas o
recidivas que no pueden considerarse complicaciones de la cirugía, sino parte de la
historia natural de la enfermedad.
B- Mediopié reumático
La artritis reumatoidea por su afectación
sinovial, puede alterar las articulaciones del
mediopìé.
Algunas complicaciones relacionadas al
acto quirúrgico pueden ser:
En general las manifestaciones clínicas
en el mediopié son poco frecuentes. Las
mismas se pueden resumir en dolor en la
articulación de Lisfranc, principalmente
primera y segunda columna, y deformidad
en el mediopie que a veces puede producir
roce con el calzado, y dolores mecánicos por
ello. Raramente existen lesiones ulcerosas.
a) Infecciones superficiales y/o profundas.
b) Dehiscencia de cicatriz.
c)Alteraciones nerviosas: hipoestesias o
parestesias permanentes.
d)
Trastornos
vasculares:
necrosis
parciales o a veces totales por lesiones
del paquete vascular digital, y fundamentalmente en pacientes con micro-angiopatía vasculítica reumatoide.
e)Dolores y/o rigideces residuales por
resección insuficiente de hueso, o
presencia de espículas óseas residuales,
o restos óseos sueltos remanentes, no
eliminados.
f) Queratosis al tiempo de la intervención
quirúrgica, por alteración de fórmula
metatarsal o presencia de espículas
óseas residuales.
g)Seudoartrosis de artrodesis metatarso-falángica del primer rayo. Ocurre
entre el 0 al 20% de los casos según los
autores, y la mayoría de las veces son
asintomáticas.
Los estudios radiológicos (imágenes de
frente, perfil y oblicua del pie) muestran
compromiso articular, con signos de pinzamiento, geodas, osteofitos y erosión de las
articulaciones comprometidas.
La mayoría de las veces existe una disociación clínico-radiológica, en donde la sintomatología en mínima y los campos radiológicos evidentes.
La alteración puede llevar a la limitación
de la movilidad e incluso a la anquilosis de
algunas columnas. Sin embargo el paciente
en general no refiere incapacidad por ello.
La deformidad del mediopie, puede resultar
en un pie plano por pérdida del arco longitudinal en esta región.
Puede también existir hipermovilidad del
primer rayo con metatarsalgia de transferencia.
Figura 12. Manifestación clínica en mediopié
445
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Las artritis seronegativas, como la espondilitis anquilosante, en el caso de afectación
del pie, puede comprometer el tarso, y las
metatarso-falángicas. También produce
afección de partes blandas, con tendinitis
aquilina y fascitis plantar. Radiológicamente se observa erosión y signos de anquilosis
articular, sin tanta osteopenia como en la
AR.
Figura 12. Manifestación radiológica en mediopié.
Tratamiento: es muy poco frecuente
el tratamiento quirúrgico en el mediopié
reumático. Generalmente con soportes
plantares, se logra confort y alivio de los
síntomas del paciente. Eventualmente
puede servir el realizar una inyección intra-articular con corticoides, en el caso
de dolor con compromiso puntual de una
columna de Lisfranc. La cirugía es rara, y
de ser necesario se trata de una artrodesis
modelante de las articulaciones comprometidas, con resección de los osteofitos
deformantes. Es bueno mencionar, que no
se debe artrodesar la columna lateral de
Lisfranc, ya que es muy invalidante para la
marcha.
C- Retropié reumático.
La afectación en el retropié generalmente es mixta, o sea compromete las partes
blandas tendinosas, y las articulaciones.
Se manifiesta por tendinitis, principalmente de los tendones extensores, y del tibial
posterior, si bien puede comprometer a los
tendones peroneos y al Aquiles. La afección
del tendón del tibial posterior, lleva a insuficiencia progresiva del mismo, e incluso a su
rotura, con la consiguiente aparición de pie
plano valgo. Asociado a ello, existe una inestabilidad astrágalo-escafoidea, que agrava
aún más la deformidad, con subluxación
446
planto-medial de la cabeza del astrágalo,
respecto al escafoides. De tal manera que
existe un valgo de retropié. Esto se observa
en el 80% de los pacientes con afección del
retropié.
De inicio, la AR tiene poca afección
del retropié, pero pasados los 10 años de
evolución de la enfermedad, el compromiso
del retropié es de alrededor del 50%; si bien
en la actualidad, con la nueva medicación
tratante de la AR, éstos porcentajes seguramente disminuirán. Las articulaciones principalmente comprometidas son la astrágalo-escafoidea y la subastragalina.
Tratamiento: El tratamiento en la etapa
inicial de la deformidad, comienza con correcciones mediante ortesis de cuña medial
correctora del valgo (deformidad más
frecuente, si bien puede existir varo del
retropié), y calzado adecuado contenedor
del retropié. En casos de episodios agudos,
la descarga del peso corporal, Aines, y
eventualmente inmovilizaciones pueden
ser necesarios. En los estadíos evolutivos
que no responden al tratamiento conservador, es necesario el tratamiento quirúrgico.
El mismo se basa en realizar una o más
artrodesis. El tipo de artrodesis y la inclusión
de una o más articulaciones, dependerá de
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
la deformidad, la destrucción articular, la sintomatología del paciente, etc. En principio se
tiende a tratar las articulaciones comprometidas, respetando aquellas sanas, y para ello
los estudios por imágenes (Rx., TAC, RMN
e incluso un centello con PET) son muy importantes.
En líneas generales la artrodesis de la
subastragalina es necesaria. Hay veces que
solo la astrágalo-escafoidea es necesaria.
Como generalidad, las artrodesis deben ser
modelantes, y muchas veces necesitan de
la inclusión de injerto estructural corrector
de la deformidad, para permitir una reconstrucción de las relaciones de las articulacioTAC pre-operatoria
nes vecinas, y un mejor funcionamiento del
tobillo.
La triple artrodesis proporciona una
muy buena estabilidad, y está indicada en
la afección de todo el retropié y/o grave
deformidad; pero a más de 7 años se
observa un compromiso mayor de la tibio-peroneo-astragalina, ya que el 60% de
los pacientes presentan evidencia radiológica de alteración del tobillo.
El objetivo de toda cirugía es lograr un
retropié alineado, un pie plantígrado, estable
e indoloro.
Rx. Post-op inmediato
Figura 13. Deformidad de retropié y artrodesis con injerto modelante.
El post-operatorio se regirá como el de
las artrodesis en general, con inmovilización de 4 a 6 semanas; y descarga del peso
corporal entre 6 y 9 semanas dependiendo
de si se usó o no alo-injerto estructural en la
reconstrucción. En general, el uso de alo-injerto lleva más tiempo de descarga.
Bibliografía.
1. Carranza-Bencano A. Cirugía del antepié reumático. Rheuma; 4:23-27; 1999.
2. Carranza A. Cirugía de las deformidades metatarso-falángicas. Monografías médico-quirúrgicas
del aparato locomotor: El Pie. Barcelona: Masson; 1997:78-96
3. Canale T. Campbell’s Operative Orthopaedics, 10th ed. Ed. Mosby, Assistance by Kay Daugherty
Linda Jones. 2003
4. Coughlin M., Mann R. Surgery of the foot and ankle. Vol. I; pp 560-650. 2002
447
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
5. Cracchiolo A. Rheumatoid arthritis of the forefoot. In Gould J, editor: operative foot surgery, Philadelphia, 1994, WB Saunders; pp 141-159
6. Gold R, Bassett L. Radiologic evaluation of the arthritis foot. Foot Ankle 2:332-341, 1982
7. Guerra J, Resnick D. Arthritides affecting the foot: radiographic pathological correlation, Foot Ankle
2:325-331, 1982
8. Grondal L, Hedstrom M, Stark A. Arthrodesis compared to Mayo resection of the first metatarsophalangeal joint in total rheumatoid forefoot reconstruction. Foot Ankle Int 26 (2):135-139; 2005
9. Jaakkola JI, Mann RA. A review of rheumatoid arthritis affecting the foot and ankle. Foot Ankle Int
25 (12):866-874; 2004
10.Jeng C, Campbell J. Current concept review: the rheumatoid forefoot. Foot Ankle Int 29 (9):959968; 2008
11.Keenan M, Peabody T, Gronley J, Perry J. Valgus deformities of the feet and characteristics of gait
in patients who have rheumatoid arthritis, J Bone Joint Surg 73A:237-247, 1991
12.Knupp M, Skoog A, Tornkvist H, Sari Ponzer S. Triple arthrodesis in rheumatoid arthritis. Foot
Ankle Int 29 (3):293-297; 2008
13.Mann RA, Prieskorn D, Sobel M: Midtarsal and tarsometatarsal arthrodesis for primary degenerative osteoarthrosis or osteoarthrosis after trauma, J Bone Joint Surg 78A:1376, 1996.
14.Rodnan G, Schumacher H, editors. Primer on the rheumatic diseases, ed 8, Atlanta, 1983; Arthritis
Foundation, pp 49-183
15.Sangeorzan BJ, Veith RG, Hansen ST Jr: Salvage of Lisfranc’s tarsometatarsal joint by arthrodesis, Foot Ankle 10:193, 1990.
16.Spiegel TN, Spiegel JS. Rheumatoid arthritis in the foot and ankle. Diagnosis, pathology and
treatment. Foot Ankle Int (2): 318-324; 1982
17.Tokunaga D, Hojo T, Takatori R, Ikomam K, Nagasawa K, Takamiya H, Ishida M, Kubo T. Posterior
tibial tendon tenosynovectomy for rheumatoid arthritis: a report of three cases. Foot Ankle Int 27
(6):465-468; 2006
18.Vidigal E, Jacoby R, Dixon A et al. The foot in chronic rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 34:292297, 1975
19.Yañez Arauz J. Antepie triangular estático. PROATO. Ciclo 11, Módulo 3, Ed. Panamericana, 2011
448
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Pie Plano Infantil
Julio César Flores M.D.
Médico Pediatra y especialista en Ortopedia y Traumatología Infantil
Médico especialista, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil
Hospital Materno Infantil “Fernando Vélez Páiz”
Managua, Nicaragua
INTRODUCCION
El pie plano en términos generales, sigue
siendo de actualidad en nuestra especialidad, debido a una serie de factores que
aún siguen incidiendo en él, de tal forma
que una buena parte por no decir la mayoría
de las consultas, ya sea a nivel Institucional, o privado, corresponden a este tipo de
patología.; de igual forma, a nivel Internacional y nacional, aún se mantienen conceptos
errados en cuanto al conocimiento, entendimiento y manejo del pie plano, lo cual incide
en la diversidad de opciones de tratamiento,
algunas veces contradictorios, afectando
tanto físicamente, emocionalmente, como
económicamente a pacientes y familiares
afectados.
Sabemos, que en la revisión de la
literatura, existen una serie de autores de
trabajos muy conocidos como; Rao, Rose,
Staheli y otros, quienes han abandonado
el tratamiento conservador del pie plano, lo
cual había sido preconizado con anterioridad por otros autores.
Por lo tanto pretendemos presentar, los
elementos necesarios para tener un conocimiento más actual del manejo de esta
patología, clarificando que el mayor énfasis
será para el pie plano flexible, el de mayor
incidencia, para que de esa forma, logremos
el mejor manejo de nuestros pacientes
(Figura 1)
Figura 1. Pie Plano
449
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Flexible:
CONSIDERACIONES GENERALES
A.- Definición
La definición de pie plano aún no está estandarizada, sin embargo, podemos
decir que existe un consenso, de que la
altura del arco longitudinal medio, es el
principal parámetro para ser medido y
observado.
Pie plano es aquel que presenta una caída
del arco longitudinal medio con carga,
acompañada de valgo del retropié
(calcáneo), y tendencia a la abducción
y eversión del antepie (pie plano valgo).
Valente Valenti 17 lo define como una
distorsión de las articulaciones del pie,
con valgo del talón, supinación del
antepie, traslación hacia abajo y adentro
de la cabeza del astrágalo, y desplazamiento hacia afuera del escafoides y del
respectivo antepie astragalina.
A) Fisiológico; debido a laxitud ligamentaria en el lactante y el niño pequeño
(esto es normal)
B) Laxitud ligamentaria excesiva: Pie
plano hipermóvil. (Figura 2b)
C) Anomalías óseas
D) Contractura; debido a contractura del
tríceps sural o los peroneos
E) Debilidad
muscular
1.- Pie Plano laxo infantil
2.- Pie Plano por otras causas.
Figura 2a. Pie Plano Rígido
450
Desequilibrio
Rígido:
A) Congénito
B) Adquirido
1.​
Por alteraciones óseas: Astrágalo
Vertical congénito, fig.2a, alteraciones
del escafoides, sinostosis del tarso, post
trauma.
2.-
Por Alteraciones músculo ligamentosas: Pie plano Laxo infantil, alteraciones endocrinas, artritis reumatoidea,
afecciones sistémicas.
3.-
Por alteraciones neuromusculares:
Parálisis espástica o fláccida, miopatías.
B.- Clasificación
Existen varias formas de clasificar el pie
plano, algunas de las cuales vamos a
enumerar, y que van desde lo sencillo a
un poco más complejo, para facilitar la
comprensión del tema:
motora:
Figura 2b. Pie Plano Flexible
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Por asuntos prácticos, el énfasis mayor
lo haremos con el pie plano laxo infantil, el
cual representa el mayor porcentaje, y es el
más controversial en cuanto a su manejo y
tratamiento.
situación, en la cual el pie tiene un arco anormalmente bajo o ausente. El talón muestra
una excesiva eversión durante la carga,
y el antepie usualmente está abducido.
(Figuras. 3, 4)
PIE PLANO LAXO INFANTIL
Hay muy pocas condiciones del pie, que
son pobremente entendidas, a como lo es
el pie plano flexible, debido al gran volumen
de investigaciones realizadas, conflictivas
y pobremente realizadas durante muchas
décadas. Y llama la atención que aún existe
controversia en cuanto, aún no se ha logrado
el consenso entre los proveedores de salud,
para definir si el pie plano representa una
deformidad o variación de la forma del pie
normal. (11)
Para Hefti, 8: es la condición del pie
con una pérdida del arco medial sobre la
superficie de apoyo, con restricción a la
extensión dorsal, a un acortamiento del
tendón de Aquiles, con un incremento de
la posición valga del retropié y a la hiperpronación del antepie. Sin embargo el pie
permanece flexible, y el arco medial puede
ser restaurado por la varización del talón.
El Pie plano flexible está presente en
casi todos los niños y cerca del 15% de los
adultos lo presentan, y es más común en los
que usan calzado, si son obesos o tienen
una laxitud articular generalizada.
No hay una definición universalmente
aceptada de la definición clínica o radiográfica del pie plano. La altura del arco longitudinal y la cantidad de aplanamiento excesivo
el cual es generalizada, describe mejor esta
Figura 3. Pie Plano Rígido
Podemos decir que el pie plano fisiológico o flexible, es considerado como del
desarrollo, y a menudo se puede ver en la
primera década de la vida, y a como veremos
más adelante, hay factores que influyen en
su desarrollo, como son la laxitud ligamentosa y el sobrepeso en los niños.
El pie plano se pronuncia con el apoyo
en carga sobre los pies, pero es evidente
que el arco medial es visible cuando están
sentados o bien caminan con la punta de los
pies, lo cual no es evidente cuando el pie
plano no es flexible (Figuras 5,6)
Figura 4. Pie Plano Flexible
451
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 5.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia del pie plano es desconocida, pero disminuye con la edad, a como lo
describe Staheli. Según Harris el pie plano
estaba presente en el 23% de 3619 adultos.
Martin Pfeiffer, 13, en un estudio de 835
niños en Viena, encontraron una prevalencia
del 44% entre las edades de 3 a 6 años, y de
< del 1% de pie plano patológico (no laxo).
La prevalencia del pie plano laxo decrece
de forma significativa con la edad: En el
grupo de Mayores de 3 años, solamente el
54% tenían pie plano, mientras que en el
grupo de mayores de 6 años, solamente el
24% tenían pie plano. Los niños tienen una
tendencia mayor significativa de pies planos
que las niñas, la prevalencia de pie plano en
niños era del 52% y en niñas del 36%.
Los datos demostraron que el pie plano
está influenciado por 3 factores; edad, sexo
y peso y de igual forma, descubrieron un
retardo en el desarrollo del arco longitudinal
en los varones y que el 90% del tratamiento
fue innecesario.
Sin embargo para Ángela Evans 3,
encontró contradicción en su estudio en
relación a previas investigaciones, en las que
relacionan el peso del niño con la postura
del pie. La implicación de su estudio, es que
452
Figura 6.
los niños con mayor peso, tienen menos
pies planos.
Un estudio Taiwanes, 16, con una muestra
de 2083 niños, comprendidos entre los 7 y
12 años de edad, determinó la presencia
de pie plano por medio del fotopodograma,
utilizando este método, el 59% fueron documentados con pies planos. La incidencia
de pie plano fue del 67% para las niñas y
49% para los niños, y el 75%, 65%, 57% y
el 48% eran respectivamente; obesos, con
sobrepeso, con peso normal, y de menor
peso,
Antonio García Rodríguez y Cols. En
Málaga 14, en 1168 niños, encontró una prevalencia del 2.7%, lo cual difiere mucho de
las series anteriores, de igual forma reporta
de que 168 niños recibieron tratamiento
ortopédico, pero realmente él.2.7% tenían
criterio diagnóstico de pies planos.
Hernández y Hernández, en Chile, de
una muestra de 664 niños, seleccionaron a
71 para un estudio para determinar la prevalencia de alteraciones de las extremidades
inferiores y su asociación con el estado nutricional, encontraron una prevalencia de pie
plano del 31%.
En Morelia se encontró una prevalencia
en prescolares 31.9%, mientras que en los
escolares fue del 8.8% 10
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
ETIOLOGIA
El más importante factor etiológico es el de
laxitud ligamentosa general, la cual durante
la carga o el apoyo del pie, provoca que el
astrágalo se desplace sobre el calcáneo en
una dirección medial y plantar. El calcáneo
se prona en una posición de valgo extremo.
CUADRO CLINICO
La mayoría de los niños entre los 3 y 4
años de vida presentan pies planos laxos o
flexibles, y es evidente que el desarrollo del
arco medial se presenta con el crecimiento,
y en el cual influye también la pérdida del
tejido graso subcutáneo, disminución de
la laxitud ligamentosa, incremento de la
potencia muscular y una mayor precisión en
cuanto a la actividad muscular, característica en esta edad.
Varios autores coinciden en que el
desarrollo del arco medial se completa entre
los 5 y 6 años. A los 2 años el 97% de los
niños tienen pie plano, el cual persiste en el
4% a los 10 años.
Estudios realizados por Morley, Engel y
Sthaheli, y Asher, han demostrado que el
arco medial se desarrolla durante la niñez.
Harris and Beath 7; identificaron pie plano
en aproximadamente el 23% de los adultos
en su estudio.
Los niños con pie plano flexible no experimentan en si dolor o molestia alguna, más
bien a los padres y familiares lo que les llama
la atención, es el aspecto externo del pie, y
el desgaste del calzado en tan poco tiempo.
En cambio los pies se pueden volver sintomáticos en la adolescencia, y de forma
especial cuando tienen un sobrepeso.
Cuando se examinan a estos adolescentes,
encontramos la ausencia parcial o completa
del arco medial e incluso en algunos casos
se pueden apreciar callosidades en el sitio
correspondiente a la región plantar del arco
medial.
Hefti 8 nos refiere dos formas de pie plano
flexible a diferenciar:
• F
​orma leve; el arco medial se ha
perdido, pero la forma del pie es
normal y con carga es de aspecto
regular.
• F
​orma más severa; el astrágalo
protruye medialmente, y con carga el
apoyo del pie es mayor con el aspecto
medial que en el lateral.
En este último al podoscopio más bien
se aprecia la formación de un arco en el
aspecto lateral del pie en carga.
En el pie plano laxo o flexible, podemos
encontrar dos aspectos en cuanto al cuadro
clínico. Y son:
a.- Asintomático; son pacientes, en los
​
cuales a pesar de la ausencia del arco
medial no presentan sintomatología
alguna. Ellos realizan todas sus actividades diarias y deportivas sin evidenciar
molestia alguna. Es posible que en los
menores presenten caídas con cierta
facilidad, cierto grado de torpeza al
correr y desgaste del calzado. Y por lo
que los Padres y familiares les llevan a
la consulta, es más bien por el aspecto
externo del pie y el desgaste y deformación del calzado.
b.- Sintomático: a diferencia del caso
​
anterior, si presentan ciertas molestias,
las cuales pueden estar caracterizadas
por la presencia de dolor en el sitio del
arco medial, incluso a nivel del seno del
tarso, se fatigan con facilidad tanto en
caminatas de cierta distancia, como en
la práctica de deportes, y la presencia
de calambres por las noches. En un
buen número de niños nos podemos
encontrar con dolores de tipo vespertino
o nocturnos, los cuales tienen relación
453
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
al incremento de sus actividades físicas
del día, lo cual puede también puede
estar acentuado por la presencia de un
Genu valgo, o bien de un componente
de torsión externa de tibias. (Figura 7)
solamente si ocurre en combinación con la
contractura del tríceps sural. Ellos describieron arcos mediales bajos, como el contorno
normal de un pie fuerte y estable, más que
el resultado de una debilidad en las estructuras del pie, o debilidad de los músculos que
permiten la movilidad del pie.
DIAGNOSTICO
En cuanto al diagnóstico del pie plano
laxo infantil, lo podemos dividir en; Clínico y
radiológico, y hablaremos de la metodología
de cada uno de ellos.
Figura 7.
Esto nos lo confirma Mosca 12, quién
refiere, que el dolor de las piernas, o
dolores del crecimiento, representan un
síndrome por exceso de uso, o fatiga, esto
es consistente con los hallazgos de Mann y
de Inmann, de que los individuos con pies
planos demostraron una gran actividad
intrínseca de los músculos, mayor que la de
aquellos con arcos elevados.
En cambio los síntomas se pueden
presentar en la adolescencia, de forma
particular en aquellos pacientes que
presentan un cierto grado de sobrepeso.
Al examinarlos se aprecia una ausencia
completa del arco medial, al igual que cierto
grado de callosidad en el aspecto plantar del
arco
Medial del pie. Pfeiffer 13 en su estudio
de prevalencia del pie plano, encontró que
tres factores inciden en el mismo: edad,
sexo y peso, encontrando que de la muestra
estudiada, el 13% tenían sobrepeso
Harris y Beath 7, en un estudio de sujetos
del ejercito Canadiense, concluyeron que
el pie plano flexible produce incapacidad,
454
1.- Clínico;
Es importante en el diagnóstico clínico,
el evaluar el pie no de forma aislada, sino
como una sola unidad de todo el miembro
inferior, esto es muy importante, ya que en
muchas ocasiones a nuestros pacientitos no
los evaluamos de forma integral, es decir
que:
• No evaluamos su patrón de marcha.
• Si existe alguna deformidad angular
asociada de rodillas.
• Si existe alteración del perfil de
rotación del miembro inferior.
• Si hay claudicación.
Lo que significa que al niño lo tenemos
que evaluar no de forma superficial, sino
que hay que descartar además de lo antes
descrito, la presencia o no de compromiso
neurológico, muscular, o inflamatorio, lo cual
nos llevará a definir el tipo de pie plano ante
el cual nos enfrentamos.
​a.- En supino: podemos evaluar si existe
o no dismetría de miembros inferiores,
si hay o no acortamiento del tendón
de Aquiles, si existe buena movilidad
del tobillo, si hay buena movilidad del
retropié (talón), buena función de los
dorsiflexores del pie, tibial anterior, tibial
posterior y peroneos. Igualmente si
existe o no dolor a la exploración de la
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
movilidad del pie y si el arco medial es
visible. (Figura 8a)
De igual forma evaluar la presencia de
una deformidad angular de las rodillas,
recordemos que el genu valgo acentúa
el cuadro del pie plano, con valgo del
retropié y caída del arco medial y por
supuesto si la movilidad de la rodilla es
normal, si existe o no acortamiento de la
fascia lata, lo cual acentúa el genu valgo
y la rotación externa de la tibia. De igual
forma a nivel de cadera si la abducción,
aducción y rotaciones de la cadera están
dentro de los parámetros normales.
b.- En prono: con flexo de rodillas evaluar
si existe o no rotación externa o interna
acentuadas de la tibia. Lo normal es que
tengamos un pie neutro o ligeramente en
rotación externa. También nos permite
evaluar el grado de anteversión o retroversión femoral. (Figura. 8b)
c.- En sedestaciòn: si los pies están en
​
rotación medial o externa, si el arco
medial es visible, lo cual es evidente en
el pie laxo infantil, si es del tipo rígido
no se conforma dicho arco medial
(fig9a,b,c) , evaluar tanto de forma
pasiva como activa: acortamiento del
tendón de Aquiles, de los dorsiflexores
del pie, tibial anterior, tibial posterior y
Figura 9a.
Figura 9b.
Figura 8a y 8b.
peroneos, al igual que la flexo extensión
de rodillas y los reflejos osteotendinosos; rotulianos y Aquileo.
Figura 9c.
455
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
d.- A la marcha; si hay o no deformidad
angular, recordemos una vez más que
el genu valgo acentúa el cuadro del pie
plano laxo infantil, si hay rotación externa
tibial (las dos anteriores inciden mucho
en el pie plano laxo) y medial fig.10.
Durante la fase de la marcha, ver si en
la del apoyo del pie, el arco se aplana o
no y si el talón permanece neutro o en
valgo. Usualmente en el pie plano se
escucha un golpe al apoyar en el piso
(clap, clap, clap).
De igual forma en esta fase podemos
pedirle que camine de puntillas (test
de Fonseca). En el pie plano flexible se
conforma el arco y el talón se va en neutro
o varo. O si a la marcha con apoyo de los
talones se limita por el acortamiento del
tendón de Aquiles. Hacerlo caminar con
apoyo en borde externo del pie (tibial
posterior), lo cual ayuda a la conformación del arco medial en el caso del pie
plano laxo. También nos permite evaluar
si los peroneos están espásticos, lo cual
es otra forma de pie plano no flexible.
​e.- En el Podoscopio; podemos evaluar la
distancia intermaleolar para definir el
grado de Genu valgo, o bien la distancia
intercondilea en el genu varo. (Figura
11a, b). Si existe o no ausencia del arco
medial, recordemos que durante los
dos a tres primero años de vida es muy
difícil que se aprecie el mismo debido
a la presencia del tejido adiposo en el
sitio del arco medial. Sin embargo en
Figura 11a.
456
Figura 11b.
mayores de esa edad, podemos evaluar
el grado de pie plano, ya que el arco se
delinea hasta la edad de los 6 años.
Otro elemento a evaluar es el valgo del
talón, o si es neutro o varo, usualmente
en el pie plano laxo puede estar en
valgo o neutro, de igual forma se puede
apreciar una prominencia medial que
corresponde a la cabeza del astrágalo
que se medializa y se inclina a plantar.
(Figura 11c)
Pedirle que se ponga de puntillas, lo cual en
el pie plano laxo permite la aparición del
arco medial (test de Fonseca) fig.11d.
También se realiza el test de Jack, el cual
consiste en la hiperextensión del hallux,
lo cual en el pie plano flexible induce a la
aparición del arco medial.
f.- La evaluación de la laxitud ligamentosa lo
podemos realizar a nivel de la mano, con
la hiperextensión del pollicis, y también
con el carpo. A nivel del codo podremos
apreciar un recurvatum del mismo. En
tobillo con incremento de la dorsiflexión
del pie. En la rodilla con un recurvatum
de la misma, tanto en supino como en la
bipedestación.
2.- Radiológico
Es evidente de acuerdo a la mayoría de
los autores, de que no existe una definición
clínica y radiológica del pie plano.
Figura 11c.
Figura 11d.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
En términos generales podemos decir,
que las radiografías no son necesarias para
diagnosticar un pie plano laxo o flexible,
es evidente que con la clínica es más que
suficiente para su diagnóstico y el manejo
de estos pacientes, recordando los criterios
señalados con anterioridad en lo concerniente a la conformación del arco medial en
cuanto a los rangos de edad.
suficientes para evaluar el pie plano flexible.
Sin carga o con una simulación del apoyo
con carga, en la radiografía la relación entre
los huesos no representa la verdadera
deformidad clínica
De igual forma en los niños nos encontramos con los problemas de osificación
de los huesos del pie, en los menores de 3
años, lo cual dificulta la evaluación radiológica adecuada en estas edades, lo cual es
diferente para un pie equino varo, o para un
astrágalo verticalizado.
• ​El ángulo lateral del astrágalo primer
metatarsiano, o ángulo de Meary, el
cuál normalmente es de 0 grados, en el
pie plano flexible puede tener un ángulo
de ápex plantar. El rango normal de
este ángulo varía con la edad, el cual
mejora de forma espontánea hasta la
edad de 8 años. La localización del sitio
de la ruptura de este ángulo de Meary
puede estar localizado a nivel de la articulación astrágalo escafoidea y escafo
cuneana y que además un tendón
de Aquiles corto puede producir un
astrágalo flexionado a plantar y producir
una ruptura del ángulo a nivel de la
astrágalo escafoidea. Se considera leve
con un ángulo de hasta 15º, Moderado
de 16 a 30º, y grave mayor de 30º.
(Figura 11, ángulo a)
Sin embargo es necesaria la evaluación
radiológica, cuando nos encontramos con
un cuadro de pie plano flexible doloroso o
sintomático, cuando existe una disminución de la flexibilidad del pie, o bien cuando
estamos tratando de planificar el tratamiento
quirúrgico.
Mosca 12, recomienda que las radiografías sean tomadas con carga, tanto en la
proyección dorso plantar como lateral, son
Figura 11.
•
El ángulo de verticalización del calcáneo;
formado por la línea que va de la tuberosidad posterior a la anterior del calcáneo,
y la línea horizontal de la región plantar
del pie, con un rango de 26 a 31º.( Fig
11 ángulo b)
a. Proyección lateral; vamos a medir lo
siguiente:
Figura 12.
• E
​ l ángulo Astrágalo con la horizontal;
formado por la línea central al cuerpo
del astrágalo y la horizontal de la
región plantar del pie, con un rango de
16 a 25º.
457
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
• E
​ l ángulo de Costa Bertani; el cual está
formado por la línea que va de la tuberosidad posterior del calcáneo a la parte
inferior de la cabeza del astrágalo y
desde allí a la región plantar del primer
metatarsiano, con un rango de 120 a
130º.( Figura 11 ángulo c)
b.- Proyección dorso plantar: se valora el
ángulo del calcáneo con el astrágalo, el
cual es de 15 a 25º. (Figura 12)
De igual forma en el caso de un pie plano
doloroso, o bien si queremos descartar
la presencia de un pie plano rígido, es
necesario evaluarlo mediante las proyecciones oblicuas y axial de Harris. Una coalición
calcáneo escafoidea es mejor vista en la
proyección oblicua, mientras que en la
vista oblicua se aprecia mejor la coalición
astrágalo calcánea. Pero una tomografía
axial computarizada nos daría una mejor
perspectiva para el diagnóstico,
TRATAMIENTO DEL PIE PLANO FLEXIBLE
Antes de tomar la decisión para iniciar
un tratamiento en el pie plano flexible,
el Ortopedista debe considerar de forma
cuidadosa, si cualquier tipo de tratamiento
es aún necesario. Esto es quizás lo más
importante de este tema, ya que tenemos
que romper mitos y cambiar paradigmas
en cuanto al tratamiento del pie plano. Aún
existen corrientes que preconizan el tratamiento generalizado con ortesis o calzados
ortopédicos, los cuales además de no estar
indicados, excepto honrosas excepciones,
implica además de un gasto económico,
una limitación funcional y psicológica en los
niños que utilizan este tipo de tratamiento.
Como veremos a continuación a pesar
de los estudios realizados por los expertos,
aún no se ha llegado a una definición clara
y precisa en cuanto al tratamiento conservador y quirúrgico del pie plano, muchas veces
influenciados por varios factores externos
que inciden en la toma de decisión del Or-
458
topedista en cuanto a ella, a como son;
La presión de los Padres y familiares, la
industria del calzado o la de los implantes,
los cuales en muchos de nuestros países
del tercer mundo es algo muy oneroso. Por
lo que a continuación veremos cuáles son
las indicaciones en el caso del manejo conservador o del quirúrgico en el pie plano
flexible sintomático, lo cual es la experiencia
compartida con muchos autores de nuestros
países Latinoamericanos, y del habla anglo
Sajona y Europea.
1. Tratamiento Conservador
En el caso típico del pie plano postural o
flexible, ningún tratamiento está indicado
en un paciente pediátrico asintomático.
La educación, y la tranquilidad son los
soportes principales (9).
​Hoy en día el tratamiento del pie plano se
apoya en dejar que el pie se desarrolle
de manera natural y se usen zapatos
«blandos», a edades tardías, para
evitar que se acentúe esta anomalía. Se
cuestiona el uso de plantillas y zapatos
ortopédicos, sin embargo la tendencia
al uso de plantillas, la valoración
ortopédica temprana y el uso de zapatos
ortopédicos sigue siendo la conducta
más difundida en México 1. Hay algunos
estudios que favorecen el uso de arcos
de soporte; Gould y col 5. mencionan
una formación más rápida del arco con
el uso de éstos, sin embargo todos los
niños estudiados por estos autores desarrollaron el arco, independientemente
del tipo y del uso o no del soporte.
Otros autores mencionan que el uso de
plantillas es beneficioso, pero estos
estudios no usaron grupos control, por
lo que los resultados son cuestionables.
Antonio García Rodríguez y col (14).,
Refiere de que muchos autores
dudan de la efectividad del tratamiento ortopédico del pie plano. Algunos
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
autores como Broks, Fowler, y Volpon,
son de la opinión de que el pie plano es
normal en la niñez temprana y que esta
condición resuelve de forma espontánea
sin tratamiento, y estos autores afirman
de que el pie en la mayoría de los niños
que desarrollan esta condición en la
infancia, son estructuralmente normales
cuando tienen 12 o 13 años de edad. Y
concluye que de acuerdo a su estudio,
han notado un excesivo número de tratamiento ortopédico, los cuales han sido
prescritos de forma innecesaria.
Mosca 12 concluye que en base a los datos
publicados, el pie plano flexible tiene un
arco medial, el cual no tiene la longitud
y la altura, no es razonable tratar lo que
es normal. Algunos pies planos flexibles
tienen arcos que son clínica y radiológicamente más allá de 2 desviaciones
estándares de lo promedio, si bien son
técnicamente anormales, pero no hay
evidencia que ello causa limitaciones, así
que no hay una indicación racional para
el tratamiento. Y asienta que de hecho
puede haber una ventaja específica en
el tener pies planos flexibles.
Recordemos que el arco medial también
se reconstituye durante la actividad
muscular activa de la flexión plantar, tal
como cuando le pedimos al paciente
que se ponga de puntillas y estimule
los inversores del pie, lo cual nos
permite el estimular estos componentes
musculares.
Si bien también el realizar ejercicios tales
como el asir con los dedos de los pies
pequeñas bolitas, lo cual si bien no está
evaluado por estudios científicos que
avalen su efectividad o no, ellos pueden
sin embargo ser de beneficio para los
niños con laxitud ligamentosa 8. Pero
también como una forma de “terapia “a
los padres preocupados por la presencia
de pies planos flexibles en sus hijos.
Sin embargo en el caso de niños menores
que presentan algún tipo de molestia,
tal como dolores en el sitio del arco
medial, fatiga al caminar, calambres en
las piernas, caídas frecuentes o bien
asociaciones de genu valgo o torsión
tibial externa, o marcada laxitud ligamentosa, se puede recomendar el uso
de plantillas o bien la indicación de
ejercicios musculares. Tanto de caminar
de puntillas, con apoyo lateral del pie
(supinación), con estímulo del tibial
anterior y posterior, El estirar el tendón
de Aquiles en el caso de que existe contractura del mismo.
El uso de plantillas u ortesis es una forma
coadyuvante en el caso de pies planos
flexibles sintomáticos, lo cual de hecho
impacta en el cuadro clínico sintomático, y le permite un desarrollo de las actividades físicas al niño, pero no es la
causa de la resolución del pie plano, a
como muchos preconizan. En el caso de
niños con sobrepeso da buen resultado
en cuanto a la disminución de la sintomatología, el uso de ortesis blandas
en calzados deportivos, los cuales son
blandos y confortables. O bien en el caso
de pacientes adolescentes con sintomatología, lo cual es como una preparación
para la decisión del abordaje quirúrgico.
Podemos concluir que los pacientes con
pies planos flexibles asintomáticos, en
más del 90 a 95% no ameritan ningún
tipo de tratamiento ortopédico.
2. Tratamiento quirúrgico
Es importante el recordar de qué solo
un porcentaje mínimo de pacientes
ameritan el procedimiento quirúrgico,
refiriéndonos al pie plano sintomático,
y para muchos autores oscila alrededor
del 5%. De igual forma dicho procedimiento no se debe realizar por estética,
o como medida profiláctica previnien-
459
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
do el cuadro doloroso de futuro. Y un
elemento fundamental es la indicación
quirúrgica adecuada, ya que existen los
riesgos potenciales de daños articulares o más bien el incrementar el cuadro
doloroso o incapacitante de este tipo de
pacientes.
Martínez Lozano 11, recomienda la cirugía
en los raros casos con dolor persistente y abatimiento severo del arco longitudinal, generalmente asociados a
valgo marcado del retropié. La cirugía
más comúnmente recomendada en la
literatura consiste en una osteotomía
de elongación del cuello del calcáneo,
plicatura de las estructuras mediales del
pie y elongación del tendón de Aquiles.
Otra opción es la osteotomía de deslizamiento medial del calcáneo, descrita por
Koutsogiannis. Se han utilizado también
Grapas o Espaciadores Subastragalinos
de forma temporal para «elevar» el arco
longitudinal del pie y aliviar los síntomas.
Hefti 8 recomienda que la cirugía está
indicada en las formas muy severas y
si los síntomas están presentes, y si la
cirugía está indicada no se debe realizar
antes de los 8 años o preferible a los 10. Y
recomienda los siguientes procedimientos; reducción del astrágalo, suspensión
del escafoides, artrodesis extra articular
según Grice o el implante de acuerdo
a Giannini (artrorrisis), osteotomía
varizante del calcáneo, osteotomía de
alargamiento del calcáneo según Evans
y la triple artrodesis.
Herring 9; Dice que la cirugía está indicada
en aquellos pacientes con callosidades
en la región astrágalo escafoidea, con
arco medial tensionado y cuyas actividades están limitadas por el dolor. Y si
bien la cirugía puede alterar la forma del
arco por la reconstrucción del mismo, ya
sea por imbricación de tejidos blandos,
o fusión ósea, generalmente con buenos
460
resultados a corto plazo, aún hace falta
el estudio a largo plazo de dichos procedimientos.
Resultados insatisfactorios de la cirugía
han sido reportados en el 49% a 77% de
los estudios a largo plazo. Y en todos los
estudios de seguimiento a largo plazo
de la fusión limitada tarsal, han descrito
cambios osteoartríticos en las articulaciones adyacentes. Por lo que recomienda
que la corrección quirúrgica deba enfatizarse en procedimientos cercanos a
la articulación, usualmente combinando
osteotomías extraarticulares con imbricación de los tejidos blandos.
Recomendando los siguientes procedimientos; artrorrisis, con el riesgo potencial
del desarrollo de complicaciones por el
material de silastic, sin embargo la utilización de este tipo de material es común
en la literatura pediátrica. Alargamiento
del tendón del talón. Fusión sub talar,
alargamiento de la columna lateral y la
imbricación del complejo astrágalo-escafoides-cuña.
Mosca 12; refiere que la cirugía en el Pie
plano flexible es muy rara, y el objetivo
de la misma es el cambio de la forma
del pie, la cual necesariamente no
debe causar problemas, y que se debe
documentar los riesgos y complicaciones
de la cirugía, contra la historia natural generalmente benigna de la forma del pie.
Sin embargo varios procedimientos quirúrgicos han sido propuestos durante la
última centuria. La indicación para esos
procedimientos, si son para la corrección
de la deformidad, la liberación de los
síntomas, o la profilaxis contra el dolor
anticipado o la incapacidad, son muy
difíciles de asegurar según la revisión
de la literatura. A menudo el éxito comparativo de estos procedimientos no
es muy claro, debido a que las series
reportadas presentan indicaciones qui-
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Alargamiento de la Barra Lateral (calcáneo)
Figura 12a.
(Triple Arthrodesis)
Figura 12b.
Figura 13a.
Figura 13b.
Figura 13c.
Figura 13d
rúrgicas inconsistentes, incluso de otros
pacientes que nos son verdaderos pies
planos flexibles, pacientes de diferentes
edades, falta de criterios de evaluación
estandarizados y frecuentemente seguimiento corto.
Los procedimientos se pueden categorizar
como: plicaturas de tejidos blandos, alar-
gamientos tendinosos y transferencias
de los mismos, osteotomías (de Evans,
en calcáneo Figura 12 a, b), artrodesis
de una o más articulaciones (triple
artrodesis; (Figura 13 a, b) y la interposición de implantes sintéticos en el seno
del tarso. También se han reportado
combinaciones de esos procedimientos.
461
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Una revisión Cochrane de la evidencia
para la intervención no quirúrgica del pie
plano flexible pediátrico, por Evans y Rome
2. Concluye que el manejo quirúrgico del
pie plano tiene limitadas y especificas indicaciones. No hay evidencia que soporte el
uso de la corrección quirúrgica del típico y
flexible pie plano asintomático. Hay limitada
evidencia de los médicos tratantes para la
eficacia de la intervención no quirúrgica del
pie plano flexible. Los clínicos necesitan
considerar la falta de una buena calidad de
evidencia en su decisión, para el manejo
del pie plano flexible pediátrico. Aunque
no hay una evidencia sustancial, muchos
estudios sugieren que la intervención puede
tener un efecto beneficioso en el pie plano
pediátrico, indicando que toda nueva investigación necesita ser bien conducida.
Futuras recomendaciones para la investigación, incluyen el uso de métodos de clasificación del pie plano válidos y confiables,
cuyos resultados deben ser medibles y que
sirvan para evaluar el beneficio de la intervención.
METODO PREFERIDO POR EL AUTOR
En la actualidad es muy difícil hacer
​
una propuesta de la metodología actual
empleada para el tratamiento del pie plano
flexible, ya que aún no existe una uniformidad para el mismo. La experiencia que
tenemos no es la misma que la de otros
autores en cuanto a la casuística y a la
limitante de nuestros centros hospitalarios,
ya que al trabajar en un centro hospitalario estatal, existe un equipo médico el cual
actúa de forma colegiada. Nos orientamos a
lo que en la actualidad se rige en cuanto al
manejo del pie plano flexible en la literatura
consultada.
En cuanto al tratamiento conservador; no
aplicamos ningún tipo de tratamiento ortésico
o de calzado ortopédico de forma general,
excepto en los casos que presentan algún
462
tipo de molestia, como caídas frecuentes,
dolores en rodillas, piernas y pies, de forma
paliativa mientras se resuelve de forma
espontánea dicho pie plano, y de igual forma
recomendamos la fisioterapia de estiramiento y de estímulo muscular.
Desde el punto de vista quirúrgico;
utilizamos el procedimiento del alargamiento del calcáneo (técnica de Evans), con o
sin alargamiento del tendón de Aquiles, La
osteotomía varizante del calcáneo y excepcionalmente en los casos muy severos
la triple artrodesis. No tenemos experiencia
en cuanto a la aplicación de encortéis con
material de silastic, y consideramos que es
de muy poco uso en nuestro país.
IV CONCLUSIONES
El manejo del pie plano flexible aún sigue
siendo muy controversial, y en el inciden
a como señalábamos al inicio, a una serie
de factores como son; la resistencia al
cambio de muchos colegas, que se aferran
a conceptos antiguos, lo cual afecta tanto
emocional como económicamente a los
familiares, incluso estos últimos son los que
a menudo insisten en la indicación para sus
hijos del calzado ortopédico, ya que ellos en
su niñez lo utilizaron.
Sin embargo considero que se ha
avanzado mucho en cuanto a la búsqueda
de unificar criterios en cuanto al manejo del
pie plano, hoy una gran mayoría de los ortopedistas, especialmente los pediátricos,
estamos insistiendo en el manejo conservador y relegando a un segundo plano la utilización de ortesis, en aquellos caso excepcionales que lo ameritan, o en los adolescentes
previos a un procedimiento quirúrgico.
Es necesario tener muy en cuenta el
desarrollo evolutivo a la resolución del pie
plano flexible infantil, lo cual nos marca la
pauta para su seguimiento, y de igual forma
el tratar de educar a los padres y familiares
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
de nuestros pacientes, para que ellos
colaboren de forma activa en el acompañamiento de la evolución de sus hijos.
De igual forma podemos concluir que si
bien está clara la indicación quirúrgica para
el pie plano sintomático en el adolescente,
no hay una coincidencia con el resultado a
largo plazo de dichas intervenciones quirúrgicas. Hay estudios a corto plazo pero no
son concluyentes, existen complicaciones
cuando generalmente se realizan artrodesis.
Que es necesario unificar criterios y
establecer estudios a largo plazo para
definir el manejo del pie plano flexible sintomático en pediatría. Que existen muchos
métodos de abordaje quirúrgico, y los que
ganan más adeptos son los de; alargamiento del calcáneo lateral, con asociación de
alargamientos y transferencias tendinosas,
la osteotomía posterior del calcáneo, la artrorrisis con implante de silastic 4,15 en el
seno del tarso, la cual ha ganado muchos
adeptos y la triple artrodesis.
Y finalmente que el abordaje en cuanto
al procedimiento quirúrgico del pie debe ser
individualizado, para cada paciente.
BIBLIOGRAFIA
1- Aboltiz Carlos M: Conceptos actuales acerca del pie plano en niños. Revista Mexicana de Pediatría
1999. Vol. 66 Número 6 ; 257-259. (en uso de plantillas y cirugias)
2- Evans M., Rome K. : A Cochrane review of the evidence for non-surgical intervention for flexible
Pediatric flat feet. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2011. Vol.47:69-89
3- Evans A: The Paeditatric flat foot and general anthropometry in 140 Australian scholl children aged
7-10 years. Journal of Foot and Ankle Research 2011. 4;12.
4- Gianni S, Ceccarelli F, Benedetti Ma., Cattani F, Faldini C : Surgical treatment of Flexible Flat foot in
Children. Journao of Bone and Joint Surgery 2001; 73-79
5- Gould N, Moreland M, Alvarez R, Trevino S, Fenwick J. Development of the child’s arch. Foot Ankle
1989; 9: 241-5.)
6- Guzmán O., Pélaez S: Tratamiento del pie plano flexible en niños con endortesis de expansión. Acta
Ortopédica Mexicana 2002. Vol 16 Núm 4; 207-210.
7- Harris, R. I., and Beath, Thomas: Hypermobile Flat-Foot with Short Tendo Achillis. J. Bone and Joint
Surg 1948; 30-A: I 16-140.
8- Hefti Fritz: Flexible flatfoot, Pediatric Orthopedics in Practice, Berlin: Springer-Verlag; 2007:410-418.
9- Herring J , MD: Flexible flatfoot, Tachdjian’s Pediatric Orthopaedisc, 4th edition, Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2008. Vol 2, Chapter 23.
10- Lira A., Pastrana H., Rodriguez B: Prevalencia del pie plano en Morelia. Revista Mexicana de
Pediatría 2004 Vol. 71 Numero 2 ; 66-69.
11- Martínez Aurelio G.: Pie plano en la infancia y adolescencia. Revista Mexicana de Ortopedia
Pediátrica 2009. Vol. 11 Número1; 5-13.
463
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
12- Mosca V.: Flexible flatfoot in children and adolescent. J. child Orthop 2010; 4:107-121
13- Pfeiffer M., Ledl T., Hauser G,. Sluga Ma.: Prevalence of Flat Foot in Prescholl- aged Children.
Pediatrics 2006; 634-639
14- Rodriguez A., Jimenez F., Carnero-Varo M., Gómez E., Gómez F., Fernandez J : Flexible flatfeet in
children: A real problem?. Pediatrics 1999 103; E84,
15- Robles G, Pelaez S: Tratamiento del Pie Plano Flexible en Niños con endortesis de expansión.
Acta Ortopédica Mexicana 2002; 16(4) 207-210
16- Chang JH, Wang SH, Kuo CL, Shen HC, Hong YW, Lin LC: Prevalence of flexible flatfoot in
Taiwanese school-aged children in relation to obesity, gender, and age. Eur J Pediatr 2010, 169:447452.
17- Valente V. Ortesis del pie. Madrid: Medicina Panamericana; 1979; El pie plano 82-93
464
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Deformidades de Artejos Menores
Santiago Guerrero M.D. *
Cirugía reconstructiva y Trauma de pie y tobillo,
Fundación Cardio Infantil
Bogotá, Colombia
Las deformidades de los artejos
menores corres- ponden a las alteraciones
anatómicas que se presentan en los dígitos
segundo, tercero, cuarto y quinto. Estas
pueden presentarse de manera aislada o
estar asociadas a patología del hallux (artejo mayor o grueso artejo) (1, 2) (Figura 1).
respecto al problema que enfrenta, contribuyen a definir el tipo de tratamiento que solucionará la alteración (1, 2).
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Los artejos menores se articulan proximalmente con la cabeza de los metatarsianos (articulación metatarsofalángica).
En su estructura ósea poseen una
falange proximal, una falange media y una
distal. La articulación formada por la relación
entre la falange proximal y la falange media
se denomina articulación interfalángica
proximal y la formada por la relación entre la
falange media y la falange distal se denomina
articulación interfalángica distal (2, 3).
Figura 1.
Si la deformidad puede reducirse
pasivamen- te, se considera una alteración
dinámica, por el contrario, si no es reducible,
se considera estática. Estas características, además de orientar al examinador
La movilidad de cada una de estas articulaciones depende de las inserciones
tendinosas de la musculatura intrínseca
(aquella que tiene origen e inserción en el
pie) y extrínseca (aquella que tiene origen
fuera del pie, pero que su inserción, y por
tanto su función, se encuentran dentro de
este) (2).
465
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Musculatura extrínseca:
Extensor digitorum longus: se origina
proximalmente en el tercio proximal de la
tibia y la fíbula en su aspecto anterior, y
se inserta distalmente dividiéndose en tres
haces: uno medial y uno lateral que se
insertan en el dorso de la falange distal, y
uno central que se inserta en el dorso de la
falan- ge media. Acción principal: extensión
de la articu- lación metatarsofalángica
(extensión de la falange proximal) (1, 2).
Flexor digitorum longus: se origina proximalmen- te en el tercio medio e interno de
la tibia en su aspecto posterior y se inserta
distalmente en la base de la falange distal.
Acción principal: flexión de la articulación interfalángica distal (2).
Las más frecuentes:
Congénitas (pie cavo), neuromusculares
(poliomielitis, Charcot-Marie-Tooth, diabetes
mellitus, mielodisplasia, esclerosis múltiple,
parálisis cerebral, evento cerebro vascular),
artritis (psoriasis, artritis reumatoidea) y
traumáticas (calzado, sín- drome compartimental) (4).
CLASIFICACIÓN (1, 4)
• Artejo en mazo: clínicamente se
presenta como una hiperflexión de la
articulación interfalángica distal y es
secundaria a una contractura del flexor
digitorum longus (figura 2).
Musculatura intrínseca
Extensor digitorum brevis: se origina en
el as- pecto dorsal y lateral del calcáneo y
se inserta en el dorso de la falange media.
Acción principal: extensión de la interfalángica proximal (2).
Flexor digitorum brevis: origen en el
aspecto plantar del calcáneo, se inserta
distalmente en la falange media. Acción
principal: flexión de la articulación interfalángica proximal (2, 3).
Los tendones de los músculos lumbricales e in- teróseos cursan plantares al eje
de la rotación de la articulación metatarsofalángica y se insertan en el capuchón de
los extensores. Esta disposición anatómica
les confiere el poder de flejar la articu- lación
metatarsofalángica y extender las articulaciones interfalángicas (2).
CAUSAS DE LAS DEFORMIDADES DE
LOS ARTEJOS MENORES
Existe un denominador común en todas
las causas de la patología: imbalance
muscular entre los extrínsecos y los intrínsecos.
466
Figura 2.
• Artejo en martillo: clínicamente se
presenta como una hiperflexión de la
articulación interfalángica proximal y es
secundaria a una contractura del flexor
digitorum longus de larga evolución
(figura 3).
Figura 3.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
• Artejo en garra: clínicamente se
presenta con hiperextensión de la articulación metatarsofalángica y la
flexión de la interfalángica proximal.
En oca- siones también se asocia con
flexión de la intefalángica distal. Esta
deformidad es secundaria a la contractura simultánea del flexor digitorum
longus y el extensor digitorum longus.
A medida que la deformidad progresa,
los músculos interóseos y lumbricales
pierden su poder para flejar la articula-
Figura 4.
EXAMEN FÍSICO
Debe examinarse siempre al paciente de
pie y sentado. Es muy importante evaluar la
marcha, la integridad vascular y sensitiva,
Figura 6.
ción metatarsofalángica y extender las
interfalángicas, y adoptan una posición
más dorsal al eje de rotación de la articulación metatarsofalángica, lo que al
final los convierte en un factor más para
aumentar y mantener la deformidad
(Figuras 4 y 5).
Una vez se tiene claro el tipo de deformidad,
se debe establecer si esta corresponde a
la modalidad estética (rígida) o dinámica
(flexible) (1, 2).
Figura 5.
y la actividad motora de los artejos, el
compromiso de otras articulaciones y signos
de disrafismo (1, 2) (Figuras 6, 7, 8 y 9).
Figura 7.
467
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
la deformidad, se considera que esta es estática o rígida (1, 2) (figura 10).
IMAGENOLOGÍA
El estudio de las deformidades de los
artejos menores debe incluir siempre radiografías simples en proyecciones anteroposterior y lateral con apoyo y proyecciones
oblicuas (4).
Figura 8.
La proyección anteroposterior muestra
las articulaciones metatarsofalángicas e
interfalángicas. Según la severidad de la
deformidad puede verse el denominado
signo de tambor de revolver que corresponde a la imagen que proyecta el canal
medu- lar de la falange cuando la flexión de
la articulación alcanza los noventa grados
(4) (Figura 11).
La proyección lateral muestra la relación
entre el eje del metatarsiano y la falange
proximal y la relación de los ejes de las interfalángicas (4, 5, 6) (figuras 12 y 13).
Figura 9.
Figura 10.
Existen diferentes maniobras para
determinar si la deformidad es flexible o
no, como la manipulación pasiva del artejo
o ejercer presión desde el aspecto plantar
del antepié, bajo las cabezas de los metatarsianos, hacia dorsal, con el paciente
sentado. Esta maniobra busca alienar la
articulación metatarsofa- lángica y, secundariamente, las interfalángicas. De persistir
468
Figura 11.
Figura 12.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
El objetivo del tratamiento quirúrgico es
alinear el artejo corrigendo la deformidad y, por tanto, mejorar los síntomas.
El concepto de descomprimir un artejo
significa recurrir a la conducta quirúrgica que sea necesaria en cada caso en
particular, para liberar la contractura que
mantiene una articulación en flexión o en
extensión (2, 4, 5, 7).
Manejo quirúrgico para el artejo en mazo
Figura 13.
En las proyecciones oblicuas es posible
detallar la presencia de osteofitos o quistes
subcondrales (1, 4, 6).
En todas las proyecciones debe buscarse
la presencia de cambios artrósicos degenerativos (Figura 14).
- Flexible o dinámico: tenotomía del flexor
digi- torum longus.
- Estático o rígido: artroplastia de resección
de la articulación interfalángica distal,
que consiste en practicar una condilectomía de la falange media del artejo (8).
Manejo quirúrgico para el artejo en martillo
-
Flexible o dinámica: transferencia
tendinosa del flexor digitorum longus al
dorso del artejo a la altura de la falange
proximal sobre el capuchón extensor.
Con esto se libera la contractura del
flexor digitorum longus y que este, al
ser transferido, supla la función de los
interóseos y lumbricales manteniendo
activa la flexión de la metatarsofalángica y la extensión de las interfalángicas.
Esta transferencia se conoce como la
técnica de Girdlestone- Taylor (1, 2, 8)
(Figura 15).
Figura 14.
TRATAMIENTO
Este puede ser conservador (ortopédico)
o quirúrgico. El objetivo del tratamiento
conservador es disminuir los síntomas que
produce la deformidad y que son básicamente el dolor en el antepié y la limitación
para el uso del calzado. Para esto deben
protegerse las áreas de los artejos y la planta
del antepié expuestas al roce y la presión.
Esto se consigue almohadillando los artejos
y la planta del pie con órtesis o plantillas en
materiales blandos como la silicona (1, 2).
Figura 15.
469
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
- Estático o rígido: artroplastia de resección
de la articulación interfalángica proximal
que corresponde a la condilectomía de
la falange proximal.
En algunos casos es necesario descomprimir además el artejo, involucrando la articulación metatarsofalángica con procedimientos óseos (2).
Este procedimiento produce una unión
fibrosa que permite conservar el 15% aproximadamente de la movilidad de la articulación. En algunos casos, especialmente
en pacientes neuropáticos, puede optarse
por corregir la deformidad mediante la artrodesis (fusión quirúrgica) de la articulación
inter- falángica proximal (1, 6, 8).
Si la articulación se encuentra artrósica
con compromiso severo del cartílago
articular, se recomienda practicar una artroplastia de resección de la cabeza del metatarsiano, pero si el cartílago se encuentra
sano, puede optarse por una osteotomía de
desplazamiento proximal de la cabeza del
metatarsiano tipo Weil (7, 8) (Figuras 16, 17,
18 y 19).
Manejo quirúrgico para el artejo en garra
• Flexible o dinámico: transferencia
tendinosa de flexor a extensor tipo Girdlestone-Taylor (1, 2).
•
470
Estático o rígido: artroplastia de
resección de la articulación interfalángica proximal, relajación de la articulación
metatarsofalángica (capsulotomía, alargamiento del extensor) (2).
Debe individualizarse cada caso en
particular y tener en cuenta que muchas
de las técnicas que se mencionan pueden
combinarse para lograr la alineación del
artejo.
Día a día aparecen nuevas propuestas
para el manejo de esta patología, pero el
objetivo fundamental es el mismo.
Figura 16.
Figura 17.
Figura 18.
Figura 19.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
DEFORMIDADES DEL V ARTEJO
Estas merecen una aproximación
especial, pues del V artejo, además de ser
susceptible de presentar cualquiera de la
deformidades ya descritas, puede desviarse
medialmente y traslaparse, inferior o
superior, al IV artejo.
Las deformidades pueden ser congénitas
o adquiridas, y aunque en términos generales
pueden ser tratadas de forma similar a las
de los demás artejos menores, debe darse
especial cuidado al manejo de la piel.
Esta generalmente se encuentra retraída
y se debe op- tar por un diseño de colgajo
que permita su cierre sin tensión para reducir
el riesgo de recidiva (2, 3).
En épocas pasadas se popularizó la
técnica de Ruiz-Mora, que consiste en
practicar una falangectomía proximal, pero
actualmente se prefieren técnicas menos
agresivas y más funcionales. Dentro de
las más usadas y que pueden combinarse
de acuerdo con la severidad encontramos: relajación capsular dorsal y medial,
tenotomía y alargamiento del extensor,
transferencia del extensor digitorum longus
al abductor digiti quinti, artroplastia interfalángica proximal, entre otros (3).
BIBLIOGRAFÍA
1. Cooper PS. Disorders and Deformities of the lesser toes. In: Myerson MS(ed). Foot and Ankle
Disorders. 1 ed. WB Saunders; 2000. p. 308-358.
2. Dockery GL. Evaluation and Treatment of Metatarsalgia an keratotic Disorders. In: Myerson MS(ed).
Foot and Ankle Disorders, 1 ed. WB Saunders; 2000. p. 359-378.
3. Weinfeld SB. Evaluation and management of crossover second toe deformity. In: Richardson EG.
Lesser toe deformities. WB Saunders, Foot and Ankle Clinics 1998; 3; 2: 215-228.
4. Smith BW, Coughlin MJ. Disorders of the lesser toes. Sports Med Arthrosc 2009; 17 (3): 167-74.
Santiago Guerrero M. D.
5. Molloy AP, Myerson MS. Surgery of the lesser toes in rheumatoid arthritis: metatarsal head resection.
Foot Ankle Clin 2007;12 (3): 417-33, vi.
6. Lesser toe abnormalities. Coughlin MJ. Instr Course Lect. 2003; 52: 421-44.
7. Edwards WH. Interphalangeal joint arthrodesis of the lesser toes. Beischer AD. Foot Ankle
Clin 2002; 7 (1): 43-8.
8. Oliver TP, Armstrong DG, Harkless LB, Krych SM. The combined hammer toe-mallet toe deformity
with associated double corns: a retrospective review. Clin Podiatr Med Surg 1996;
13 (2): 263-8.
471
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
472
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Fracturas De Calcaneo.
Sergio Rodríguez Rodríguez M.D.
Médico especialista en Ortopedia y Traumatología. Cirujano de pie y tobillo.
Fundador y expresidente de la Sociedad Mexicana de Medicina y Cirugía de Pie AC.
FRACTURAS DE CALCÁNEO.
La vida contemporánea, se lleva cada
vez con más velocidad, esta aceleración se
debe a los vehículos automotores son cada
vez más veloces hasta las maquinarias que
tienen maquinaria más eficiente y con mayor
potencia para su funcionamiento. Esto trae
como consecuencia un aumento de las
lesiones del pie, producidas por liberación
alta de energía, que antes no eran tan
frecuentes, las fracturas de calcáneo se han
incrementado en número y complejidad por
esta razón.
Es el hueso más grande del pie, que
con más frecuencia, que más fracturas
sufre de todo el tarso, su composición de
gran cantidad de hueso esponjoso casi en
su totalidad hace que los traumatismos
produzcan fracturas multifragmentadas de
pronóstico muy reservado.
HISTORIA.
Las fracturas del calcáneo son conocidas
desde Hipócrates, el cual las menciona en
su obra “De fracturas XII”, atribuyéndolas a
una exagerada contracción del tríceps sural
y considerándolas de pronostico desfavorable; también Avicena y otros médicos árabes
que las tenían por difícilmente curables. (1)
En 1720 aparecieron las primeras descripciones precisas el tratamiento de GarenGeot, J. L. Petit, Bilger, etc., constituyendo
lo que podríamos considerar como el primer
jalón en el conocimiento de estas fracturas.
En 1843 hace su aparición la teoría
compresiva de Malgaigne, lo que da motivo a
una tenaz controversia entre los defensores
de este mecanismo y los que defendían el
arrancamiento como causa exclusiva de las
fracturas del calcáneo.
473
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
En 1902 Morestin defiende la reducción
abierta, en 1908 la técnica de reducción
cerrada de Cotton y Wilson , 1913 Böhler (2)
intentó restaurar el ángulos tuberositarios,
Conn en 1926 mostró que las fracturas de
calcáneo son lesiones muy graves e incapacitantes con un resultado final malo, Mercer,
Cotton y Menderson apoyaron esta aseveración . 1943 Galie propone por primera vez
la artrodesis subastragalina primaria. 1948
Palmer popularizo el abordaje lateral con
injerto óseo. Leriche (1929) y Judet (1954)
(3), preconizaron la reducción abierta y
fijación con placas y tornillos.
Consideraciones Generales.
Las fracturas de calcáneo, son lesiones
muy severas, producto de accidentes de alta
energía, por ende su complejidad en canto
a su tratamiento y evolución son difíciles
de determinar, por lo deben ser muy bien
analizadas, pues de ello dependo las complicaciones que son muy severas y altamente
incapacitantes. La literatura nos dice que el
2% de las fracturas totales del cuerpo, se
refieren al calcáneo. Este es el hueso del
tarso que con mayor frecuencia se lesiona
en el pie hasta un 60%, de estas el Setenta
por ciento de las fracturas son intraarticulares. Del total de pacientes con fractura de
calcáneo, 10% presenta fracturas asociadas
de la columna vertebral lumbar y 26% otras
lesiones asociadas en la misma extremidad.
Siete por ciento de estas fracturas son bilaterales y menos de 2% son expuestas.
En nuestro medio (Hospital de Traumatología Y ortopedia “Lomas Verdes” del Instituto
Mexicano del Seguro Social), la importancia
económica de estas fracturas es evidente,
si bien representan en nuestro medio 3%
del total de las fracturas, 90% ocurre entre
hombres de edad productiva (promedio 38
años). Se producen comúnmente en obreros
de la construcción. El aspecto económico se
ve más evidente cuando se encuentra que
el 20% de los pacientes pueden quedar incapacitados durante un periodo de hasta
474
tres años después del accidente y muchos
permanecen parcialmente incapacitados
hasta 5 años después de la lesión.
El mecanismo e lesión es por la aplicación
de una fuerza axial sobre el calcáneo, este
mecanismo es más claro en la caída de
altura y cayendo en posición de pie, pero
ahora se presenta con mayor frecuencia
en los accidentes automovilísticos dada las
velocidades que los vehículos modernos
alcanzan. La combinación de fuerzas de
compresión y cizallamiento, producen dos
líneas primarias de fractura características
(4). Las fuerzas de compresión dividen al
calcáneo en anterior y posterior, dependiendo de la fuerza que domine se presentara el
patrón de fractura.
Evaluación.
Clínica: El antecedente del mecanismo
de lesión, siendo que en la exploración física
se encuentra con dolor intenso en el talón,
edema peri maleolar del tobillo, equimosis
plantar (que se produce en las primeras 48
horas después del traumatismo), incapacidad para soportar la bipedestación y la
marcha.
Radiográfica: los estudios radiográficos simples, son de mucha utilidad, las
siguientes proyecciones son las más representativas:
1) Dorso plantar mostrara lesiones a nivel
de la calcáneo cuboidea. (Figura 1)
Figura 1. Muestra la existencia de una fractura
en la apófisis menos y anterior del calcáneo,
comprometiendo, la articulación calcáneo cuboidea.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
2) Lateral de pie. Donde se tomaran las
mediciones de ángulo de Bhöler (normal
de 20 a 40º) y ángulo crítico de Gissane
(normal de 120 +- 10º), ubicando
fragmentos, sitios de fractura, grado de
hundimiento y afectación de las articulaciones astrágalo calcánea y calcáneo
cuboidea. (Figura 2a)
3) Axial de calcáneo. En esta proyección
tendremos como principales datos a
recolectar, el acortamiento del hueso, la
integridad o no de las corticales medial
y lateral, la articulación subastragalina posterior, las desviaciones varas y
valgas y el ensanchamiento de el mismo.
4) Oblicua de pie. Esta nos mostrara la
articulación calcáneo cuboidea y parte
de la articulación astrágalo – calcánea
anterior.
5) Proyección de Broden, muestra la articulación subtalar de forma muy completa,
de posterior a anterior. (5), son de mucha
utilidad sobre todo en los lugares que
carecen de tomografía axial.
6) la tomografía axial computada, la cual es
complementada con la reconstrucción
tridimensional, son de gran valor para la
planificación preoperatoria. (Figura 2a )
Se observa, en primer lugar, en el corte
lateral la fragmentación de la superficie
subtalar de calcáneo próxima al peroné, en
el corte postero anterior el hundimiento y
por último la reconstrucción de la tomografía
muestra con gran exactitud, las dimensionesy relaciones de los fragmentos del
calcáneo.
Figura 2a.
Izquierda: Muestra el ángulos critico de Gissane.
Derecha: Muestra el ángulos de Bhöler.
Figura 2b.
Se observa, en primer lugar, en el corte lateral la fragmentación de la
superficie subtalar de calcáneo próxima al peroné, en el corte postero
anterior el hundimiento y por último la reconstrucción de la tomografía muestra con gran exactitud, las dimensiones y relaciones de los
fragmentos del calcáneo.
475
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Debemos recordar que como toda lesión
producida por alta energía, los tejidos blandos
tiene sufrimiento vascular importante y que
muchas veces deben ser tratados como si
fueran fracturas expuestas desde el punto
de vista de los accesos quirúrgicos y la
vigilancia de la eventual presentación de un
síndrome de compartimental.
CLASIFICACIÓN.
Las clasificación que se ha usado, por
muchos años hasta el momento es la de
Essex Lopresti, otras más novedosas como
la clasificación de AO, son muy descriptivas
pero su complejidad la hace poco practica
en el momento de la evaluación, otra clasificación que es de mucha utilidad y se puede
asociar con el diagnostico-tratamiento-pronostico, ya que se puede observar el grado
de lesión y la complejidad del mecanismo,
es la de Roy Sanders (5).
A.Sin desplazamiento
B.Con desplazamiento:
1. Desplazamiento tipo lengüeta.
2. Depresión latero central de la articulación.
3. Fractura de la apófisis menor.
4. Conminución desde abajo. (Incluye
grados severos de 1 y 2).
5. Desde atrás y hacia delante con luxación
de la articulación subastragalina.
CLASIFICACION DE ESSEX LOPRESTI
I. FRACTURAS QUE NO COMPROMETEN LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA. (Extraarticulares).
A.FRACTURAS DE LA TUBEROSIDAD:
1. En pico
2. Por avulsión del borde interno.
3. Vertical.
4. Horizontal.
Figura 3.
Se muestra en la imagen los mecanismos de lesión y las diferentes presentaciones de los trazos
de fractura y desplazamientos de los fragmentos.
Sanders (1993): Se basa en dividir
axialmente al calcáneo en 3 segmentos
iguales que dividen a la carilla posterior en
respectivos fragmentos lateral, central y
medial, a los que se agrega el sustentáculo
para constituir 4 potenciales piezas articulares. De este modo, se distinguen en cuatro
tipos:
B. FRACTURAS QUE AFECTAN
SOLAMENTE LA ARTICULACION CALCANEOCUBOIDEA:
1.- Tipo pico de loro.
2.- Tipos diversos.
II. FRACTURAS CON COMPROMISO
DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA.
476
Figura 4.
La clasificación tomográfica de Roy Sanders,
pues nos da diagnósticos, tratamiento y pronóstico más exacto que las otras. A mayor número de
líneas de fractura más severo y peor pronóstico
tiene la lesión.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
a) Fracturas Tipo I: no desplazadas (sin
considerar el número de trazos). b) Fracturas Tipo II: fracturas de dos
fragmentos; con tres subtipos, según la
ubicación del trazo primario:
IIA: lateral, IIB: central, IIC: medial. c) Fracturas Tipo III: de tres fragmentos,
con depresión del central. También se
dividen en tres subtipos: IIIAB, IIIAC y
IIIBC. d) Fracturas Tipo IV: de cuatro fragmentos,
altamente conminutas y con frecuencia
con más de cuatro fragmentos articulares.
La clasificación que el autor prefiere es la
de Roy Sanders, que tiene las ventajas
antes señaladas.
Tratamiento.
En las fracturas de calcáneo, los objetivos
del tratamiento son:
1.-
Restauración de altura, longitud,
amplitud y rotación del calcáneo.
2.- reducción anatómica de las superficies
articulares.
3.- restitución de la función tempranamente
por una osteosíntesis estable.
Estos objetivos se llevan a cabo en forma
completa o parcial de acuerdo al tipo de
fractura que se esté tratando, está claro
que en la fracturas extraarticulares simples,
tienen mejor pronóstico que las intraarticulares o conminutas (6).
Fracturas extraarticulares:
En general si no hay desplazamiento evidente y no interfiere con el apoyo, el
tratamiento puede ser conservador con un
aparato de yeso de 4 a 6 semanas. En nuestra
experiencia el tratamiento funcional, no ha
tenido los resultados que reportan algunos
autores (7), por lo que no hablaremos del él.
Si existe, un fragmento con inserción
tendinosa o ligamentaria que esté sujeta
tracción, se desplazara este es el caso de
las fracturas en lengüeta. En estos casos se
puede efectuar una reducción ya sea abierta
o por métodos externos, fijación abierta o
por mínima invasión. En los casos con mala
evolución Degan (8), recomienda la escisión
del fragmento no unido.
Fracturas
calcáneo:
del
proceso
anterior
del
Está clasificada como una fractura
avulsión del proceso anterior, su frecuencia
es difícil de determinar pues con frecuencia
pasa desapercibida, (9). De acuerdo al
tamaño del fragmento, involucra a las articulaciones subtalar anterior y el calcáneo
cuboidea siendo necesaria la fijación o
escisión de acuerdo a este, a menos que
sea mínimo el tratamiento será conservador
(10).
Fracturas
posterior:
de
la
tuberosidad
supero
En el caso de la fractura por avulsión,
puede ser tratada con una bota corta de
yeso, en posición equina, por espacio de 6
semanas sin apoyo y dos más de rehabilitación.
Figura 5.
Muestra una fractura transtalámica, No
desplazada con aparato de yeso.
477
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
En nuestra experiencia la fijación
percutánea da buenos resultados y puede
ser movilizado en forma más rápida, lo que
disminuye los tiempos de recuperación. Hay
que recordar que algunas de estas fracturas
el fragmento hace una presión sobre las piel
dorsal y como se sabe la circulación de esta
región fácilmente puede necrosarse por la
presión de este.
Estas fracturas se encuentran con las
denominadas en pico y por avulsión, se
reconocen fácilmente, en la proyección
lateral del calcáneo, estas facturas no
involucran la articulación subtalar y el
fragmento es inusualmente grande (11).
Figura 6.
La imagen muestra fractura en lengüeta que no
interesa. La articulación subtalar y que aparentemente no tiene Inserción de tendón de Aquiles.
En las fracturas en pico, se deberá
descartar que se encuentre con la inserción
del tendón de Aquiles pues este cambia su
pronóstico, pues este potente músculo traccionará el fragmento teniendo un desplazamiento importante así como una presión
excesiva en la piel como ya se mencionó.
abducción o aducción. El tratamiento si no
hay desplazamiento mayor de 3 mm, se
recomienda la aplicación de una bota de
yeso corta por espacio de 4 a 6 semanas,
con apoyo inmediato (14). Cuando hay desplazamiento García y Parkes (15), recomiendan la reducción con un aparato de yeso
muy bien moldeado y justo, después de 7
a 10 días, se cambia el aparato de yeso y
se mantiene por 4 semanas más, retirándolo
e iniciando ejercicios pero no apoyo hasta
dos semanas más, hay que recordar que las
fracturas con desplazamiento o que a pesar
de la reducción se desplazan nuevamente
producen ensanchamiento del talón. Para
esto Kalish (16) recomienda la reducción con
un tiempo de 6 semanas de inmovilización,
haciendo la reducción por presión manual o
con el uso de un clamp.
La preferencia del autor, el tratamiento
conservador con las fracturas no desplazadas más de 3 mm, como se describió por
García y Parkes (15) y en desplazamientos mayores efectuar reducción cerrada o
abierta y fijación con tornillos de compresión,
esto es por el riesgo de desplazamiento en
las previamente desplazadas pues tiene
esa tendencia y por otro lado la rehabilitación es más rápida en cuanto movilización
y apoyo. Un paciente tratado con aplicación
de tornillos no requiere de inmovilización,
pudiendo efectuar ejercicios de movimiento
y el apoyo podrá realizarlo a las 4 a 6
semanas.
Fracturas del proceso medial y lateral del
calcáneo:
En el proceso medial se origina el hallucis
abductor así como el flexor hallucis brevis
y la fascia plantar. El proceso lateral sirve
como inserción del abductor digiti minimi.
Este tipo de lesiones son poco frecuentes
(12,13). Esas fracturas se producen
cuando existe una fuerza que se aplica en
478
Figura 7.
Muestra, una fractura de la tuberosidad medial
que ha sido fijada con dos tornillos por medio de
una reducciónabierta.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Fracturas del cuerpo del calcáneo que no
involucran la articulación subtalar:
El único criterio para incluir a las fracturas
del cuerpo es que no tengan trazo en las articulaciones calcáneo cuboidea y subtalar
(17). La línea de fractura habitualmente es
por detrás de la articulación subtalar y desplazamiento medial o lateral, lo que conduce
al ensanchamiento del talón.
Existen controversias en tratamiento del esta fractura como en todos los
casos, se defiende el tratamiento conservador (15), otros recomiendan la reducción
con tracción y aplicación de fuerza para
disminuir el ensanchamiento del talón (11).
En estas fracturas los mismos autores que
recomiendan el tratamiento conservador
en desplazamiento del fragmento (15) recomiendan la reducción cerrada y fijación
con clavillos. Dodson (12), recomienda es
misma aplicación de los clavillos Steinmann
incluidos en yeso, si apoyo por 8 semanas.
La preferencia del autor: en fracturas no
desplazadas, el tratamiento conservador es
viable con una inmovilización por espacio de
6 a 8 semanas, e iniciar la rehabilitación y
apoyo progresivo. La fijación percutánea se
recomienda en las fracturas desplazadas, ya
sea con clavillos Steinmann o con tornillos
canulados. La técnica que usamos es la
aplicación de un tornillo posterior, tomando el
fragmento posterior y llevándolo en posición
equina, condicionando la disminución de
ensanchamiento, recuperando longitud, se
aplican tornillos transversales manteniendo
la tracción con el calvo posterior y después
la aplicación de tornillos en plano axial, La
inmovilización con aparato de yeso depende
de la estabilidad lograda con la osteosíntesis aplicada.
Fracturas intraarticulares del calcáneo:
a) Fractura del sustentáculo tali: son
fracturas extremadamente raras solo tiene el
1% de todas las fracturas del calcáneo (18).
Esta fractura con gran frecuencia se incluye
en las extraarticulares, pero no se toma en
cuenta, que forma parte de la articulación
subtalar anterior, por esta razón se incluye en
este apartado. El sustentáculo tali apara te
de ser soporte de la cabeza del talus, forma
un falsa corredera para el músculo flexor
hallucis longus. Adicionalmente se mantiene
alineado por los elementos del ligamento
deltoideo, tibiocalcaneos, que mantiene en
su sitio al fragmento. Hay que recordar que
el paciente tiene una historia de inversión de
pie, presenta dolor localizado en el punto del
sitio donde está el sustentáculo, equimosis
y edema en ese sitio. Otro dato es que al
movilizar el flexor hallucis longus, presenta
dolor. Brindley (18), recomienda el tratamiento de las fracturas con bota e yeso cortador
6 semanas y reporta que los pacientes
regresan a su trabajo al cabo de 8 semanas.
Por otro lado cuando los fragmentos desplazados o múltiples, deben ser fijados,
Benirschke (1993), recomienda al
abordaje lateral extendido, efectuando
maniobras de reducción y fijando desde
el aspecto lateral del calcáneo. En los
casos donde los tendones no permiten
la reducción o en fracturas multifragmentadas se requiere de reducción
directa Zwipp en 2004 (20) recomienda
el abordaje sustentacular, que es más
pequeño con menor riesgo de lesión neurovascular que el acceso de Reynolds.
b) Fracturas que involucran a la articulación
subtalar:
Los objetivos, que se buscan en común
para todos los tipos de tratamiento de las
facturas de calcáneo son las siguientes:
• Restauración de la congruencia de
la faceta posterior de la articulación
subtalar.
479
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
• Restauración de la altura del calcáneo
(Angulo de Böhler).
• Reducción del ancho del calcáneo.
• Descompresión del espacio fibulocalcaneo, que faciliten la función de los
tendones perineos.
• Realineamiento de la tuberosidad en
una posición adecuada.
• Reducción de la articulación calcáneo
cuboidea si esta fracturada.
mente o con procedimientos mínima
invasivos.
• Estado de salud: en una lesión,
causada por un accidente, como
ruptura de nervio ciático o nervio tibial o
por enfermedad, como diabetes u otra
neuropatia, es una contraindicación
prácticamente absoluta a tratamiento
abierto. Los pacientes con limitación
para la deambulación por otras causas
médicas, pueden ser tratados con el
tratamiento conservador.
• Los factores a ser considerados para la
formulación del plan de tratamiento son
los siguientes:
• Patrón de fractura: la fractura, Sanders
Tipo I o no desplazada, puede ser
tratada con tratamiento cerrado.
• Edad del paciente, la mayoría de esas
lesiones se presentan en pacientes
jóvenes. Los cuales habitualmente
pueden ser tratados en forma abierta.
• Los tipos II y III, pueden ser tratados
con reducción abierta y fijación interna.
• En pacientes mayores de 50 años
pueden ser tratados conservadora-
• -La tipo IV puede ser tratada entre tratamiento cerrado, mínimo invasivo o
abierto, con reducción de la fractura y
artrodesis subtalar de primera intención.
Figura 8.
Muestra los diferentes aspectos clinicos, radiograficos, tomograficos y la conclusion de la reduccion
abierta con fijacion interan estable de una fractura de calcaneo multifragmentada.
480
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Lesión de partes blandas: las fracturas
que son abiertas medialmente requieren de
un desbridamiento y lavado más agresivo.
La prominencia medial puede ser expuesta
y desbridada, después de 2 a 3 semanas se
podrá intentar una fijación interna estable.
Figura 9.
Muestra lesiones cutáneas, por flictenas, producto de la inflamación, estas
pueden ser muy profundas.
El tratamiento abierto no debe ser
aplicado en lesión de partes blandas y
mucho menos en la región de la aparición
de flictenas. El trabajo de Levin y Nunley es
una excelente guía de evaluación para el
manejo de los más complejos problemas de
tejidos blandos.
Los cirujanos con experiencia opinan:
Sanders et al, tiene confirmada que la curva
de aprendizaje para estas fracturas es solo
una etapa a cumplir y los métodos de tratamientos deben ser empleados con un conocimiento de la anatomía y con los objetivos
claramente definidos y soportados por la
literatura.
Las técnicas de reducción abierta pueden
aplicarse dentro de las primeras 12 a 24
horas o más comúnmente la cirugía se difiere
de 10 a 14 días siempre que se resuelva el
edema y lesiones cutáneas, hasta que el
signo de la arruga se presente.
Un vendaje de Jones es aplicado, el pie
es elevado, se aplica hielo y se toma una
tomografía axial computada. Thordason et
al, en un estudio controlado randomizado,
evalúo la bomba neumática de compresión
asistida para la resolución del edema, 13
pacientes fueron randomizado del grupo de
la bomba en pie y 15 fueron el grupo control,
quienes recibieron vendaje de Jones,
elevación. Los pacientes que fueron tratados
con la bomba en pie, se aplicó la bomba no
antes de 24 horas después de la lesión. Con
un tiempo de en un tiempo de inicio de 2 a
3 días. Todos (los 13) toleraron la bomba
en el pie. La disminución del edema fue
notoria entre los dos grupos siendo significativamente estadísticamente en 24, 48 y 72
horas. El tiempo de cirugía se acorto en el
grupo de la bomba en pie, no hubo diferencias significativas en las complicaciones de
partes blandas entre los dos grupos.
Después de 3 semanas, la reducción
abierta es más difícil aunque es posible
efectuarla hasta 4 o 5 semanas.
El abordaje lateral extendido, es el más
frecuente que se usa para la reducción
abierta y fijación interna de las fracturas de
calcáneo con involucro de la articulación
subtalar. Aunque es difícil la reducción por
este abordaje de las fracturas del sustentáculo tali es posible, las complicaciones por
este abordaje, puede ser necrosis cutánea o
lesión de perineo posterior, por este motivo
y dada la dificultad técnica de efectuar la
reducción, es deseable que el cirujano que
efectúe el procedimiento tenga experiencia,
a fin de disminuir la morbilidad.
La técnica de reducción más usada y con
una descripción más adecuada es la que usa
el grupo AO, donde la reducción se efectúa
paso a paso logrando reducciones muy
cercanas a la anatómica, la fijación debe ser
estable y con gran frecuencia la aplicación
de injerto (hay un colapso importante en el
hueso esponjoso producto del accidente).
481
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
El tratar de conservar la integridad de las
corticales al efectuar al reducción y fijación
estable Con tornillos y una placa que
nosotros preferimos al especial de calcáneo
con orificios con cerrojo.
El tratamiento quirúrgico (reducción
abierta o cerrada) de fracturas desplazadas proporciona un resultado final bueno
a excelente en 61 a 85% de los casos. El
índice de éxito disminuye a medida que
aumenta el número de fragmentos óseos.
Por ejemplo, sólo el 9% de personas con
cuatro fragmentos óseos calcáneos o más
tiene un resultado final bueno a excelente.
El índice de éxito es malo en fracturas
conminutas (21).
COMPLICACIONES.
A los largo del tiempo que he tenido con
este tipo de lesiones, la complicaciones son
muy severas, depende mucho del manejo
inicial, si se hace una acción adecuada,
como el “control de daños”, en el momento
que se recibe al paciente, actual en el
momento indicado y efectuar la resolución de
su problema de salud. Aun con el tratamiento abierto ocurren complicaciones aunque
artículos refieren una mejor reducción y
minimizan las complicaciones (22).
Las complicaciones, ya sea en el tratamiento conservador, mínimo invasivo o
abierto. Más frecuentes son:
- Acortamiento de la longitud del calcáneo.
- Acortamiento de la altura del calcáneo.
-
Ensanchamiento
calcáneo.
del
cuerpo
del
- Desviaciones varo o valgo.
- Exostosis de calcáneo, plantar, medial o
la las frecuente lateral.
- Depresión y destrucción o artrosis de la
superficie subastragalina.
482
Estas complicaciones producen dolor, incapacidad funcional, limitación a la marcha,
síndrome de pinzamiento lateral y medial,
hipotrofia y acortamiento del tríceps sural.
Los métodos de resolución se determinan
con el tiempo de evolución, por ejemplo, si
la fractura es reciente y aun no hay consolidación o la consolidación mes incompleta
puede efectuarse una corrección a través
del trazo de fractura (23), o en caso de
consolidación completa, se efectúa una
artrodesis elongación y adelgazamiento del
calcáneo según sea el caso. Para esto es
importante la evaluación cuidadosa, entre
medio y retropié, así como el pinzamiento
lateral (impingement) entre el espacio del
peroné y el calcáneo.
Al valorar estos se determinara si
se efectuara una artrodesis en situ (de
estar conservadas las relaciones medio y
retropié), osteotomía tangencial de calcáneo,
artrodesis subastragalina con aplicación de
injerto (para incrementar la altura y longitud
del calcáneo), como lo describe, Romash
(23).
Preferencias del autor.
En cuanto se atiende a un paciente con
fractura de calcáneo, dado que es producto
de una accidente con liberación de alta
energía, presenta lesiones no evidentes, que
se llevan a cabo con reacción bioquímica de
inflación y contusión, que provoca edema
importante con lesiones a veces irreversibles tisulares, en nuestra experiencia, sin
no hay las condiciones de poder efectuar
el tratamiento definitivo, se aplica procedimiento de “control de daños”, se lleva a
cabo con la aplicación de vendajes almohadillados y reforzados con férulas, pero si
es posible, el efectuar la inmovilización con
un fijador externo transfictivo o unilateral,
es la conducta de mi preferencia, se aplica
anclaje en el centro de rotación de astrágalo
(por debajo del vértice del maleólo medial),
que se dirija por delante del peroné, otro
que se aplique en cuboides y escafoides y
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
otro en la región de la tuberosidad posterior
del calcáneo, aplicando una fuerza de distracción, condiciona alineación y estabilización, no nada más de las partes esqueléticas, sino que también de los tejidos blandos
(Figura 10)
Esto favorece que la curación de los tejidos
blandos sea más rápida y que podamos en
caso de ser candidato efectuar una reducción
abierta y fijación interna de la fractura, en
caso de que no sea así se efectúa procedimientos de mínima invasión con reducción
externa y fijación interna con tornillo,
dejando el fijador externo de protección, el
fijador que usamos es de barras 4.0 triangulado, del tipo AO. Cabe señalar que el hecho
de efectuar una reducción aunque no sea
completa se acerca mucho a la reducción
idónea, lo que condiciona que cualquier
tratamiento que se planee aplicar se ve
facilitado por esta prerreducción, en estos
casos, la aplicación de un marco triangular
unilateral aplicado en la superficie medial,
permite que se efectúe abordaje lateral, con
una prerreducción bastante cercana a la
idónea, se efectúa maniobras de reducción
más fácilmente y fijación interna de los
trazos de fractura (Figura 11). Cuando se
trata de fracturas expuestas el manejo de
estas se encuentra muy similar al antes
señalado, desde luego se efectuar el lavado
quirúrgico y las medidas habituales de este
tipo de fracturas.
Figura 10.
Muestra la fijación de una fractura expuesta multifragmentada de calcáneo, con fijadores
externos.
Figura 11.
Muestra la aplicación de un marco triangular unilateral uniplanar con minifijadores de barras
4.0 mm, nótese la formación de la bóveda plantar, la aplicación en la superficie medial, dejando
libre la lateral par pondere efectuar abordaje para la reducción abierta o facilitar la reducción por
métodos cerrados y la fijación por cirugía minima invasiva.
483
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
En las fracturas extraarticulares, si son
grandes, comprometen la morfología y se
encuentran desplazados, mi preferencia es
efectuar una reducción generalmente por
métodos cerrados y al fijación percutánea
del fragmento. En las fracturas en lengüeta
el método que prefiero, es la fijación con
tornillos en forma percutánea, efectuando
maniobras de reducción con ayuda de pinzas
de reducción con punta aguda para poder
realizar la reducción y aplicación de tornillos
canulados de esponjosa, de acuerdo al
tamaño del fragmento con 4.0 o 7.0 nM, de
diámetro. (Figura 12).
Figura 12.
Muestra fractura transtalamica, reducida con dos pinzas de reducción de punta
aguda, esta fractura se encuentra desplazada por la inserción del tendón Aquileo.
Las fracturas que involucran alguna articulación, en mi opinión, deben ser reducidas
lo más anatómicamente posible y efectuar
una osteosíntesis estable, con la aplicación
de injerto óseo si así lo ameritara (Figura 8)
En el caso de las que involucran la articulación subtalar, la indicación de efectuar
reducción abierta y fijación interna, en
pacientes sin enfermedades que comprometan la viabilidad de la extremidad o la vida,
la edad es muy importante que sea antes de
los 50 años, dado los cambios vasculares,
que alteran la cicatrización de esa región
otro factor muy importante es el tabaquismo,
que tiene un papel importante en la cicatrización.
El uso de la cirugía de mínima invasión
en fracturas multifragmentadas con poco
desplazamiento pueden se sujetas a cirugía
de mínima invasión Figura 13).
Figura 13.
Muestra una cirugía de minima invasión con un desplazamiento mínimo.
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Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Otras que pueden tratarse con fijación
interna y con protección de fijadores
externos, esta es una muy buena opción
de tratamiento, que disminuye las complicaciones, pudiendo ser un tratamiento definitivo, dejando una morfología
anatómica semejante a la normal y facilitar
un tratamiento secundario como puede ser
la artrodesis subastragalina. (Figura 14).
Las complicaciones que se presentan en
esta patología, con gran frecuencia, tanto en
tratamiento abiertos como cerrados, acortamientos, pinzamiento y artrosis subastragalina, que en la mayoría de los casos, no
basta con una simple artrodesis in situ, si
no que habrá que efectuar una elongación
del tendón Aquileo y del calcáneo por lo que
requerirá de injerto, a nivel de la subtalar, la
resección de exostosis (sobre todo lateral),
de la superficie del calcáneo se debe
agregar con mucha frecuencia. (Figura 15).
Esta última es la técnica que prefiere el
autor.
Figura 14.
Muestra la fractura subtalar con depresión importante de la faceta articular de calcáneo, la
segunda imagen muestra la elevación con un impactador, la tercera imagen muestra clínicamente el acceso quirúrgicos y la desimpactación de la superficie articular, finalmente la reducción se
mantiene con tornillos y fijadores externos.
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 15.
Las imágenes se muestran de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, don de observa en la
primera, placa axial con fijación con una placa de reconstrucción e 3,5 mm, consolidada en forma
viciosa. A un lado placa axial con clavillos con fijación provisional, ya se efectúo la resección de la
exostosis lateral, la placa lateral muestra la artrosis e incongruencia de la superficie subtalar y aun con
la placa de reconstrucción de tornillos 3,5, a la derecha se muestra la imagen ya sin placa, en la región
subtalar y con injerto tricortical para mantener la alineación y elongación del calcáneo, en la inferior
izquierda clavillos guía de tornillos canulados grandes, fijando astrágalo, injerto tricortical y calcáneo,
placa axial se observa una fijación adecuada.
En conclusión el autor prefiere que las
fracturas de calcáneo sean tratadas como
se describe en los siguientes casos:
generales adecuadas. (se refiere a otras
patologías que requieran resolución
urgente)
Fijación externa provisional y posterior
reducción abierta y fijación interna (en este
caso menos de 6 horas del accidente).
Fijación externa provisional o hasta
consolidación, y/o con fijación por mínima
invasión, en los siguientes casos:
• Paciente menores de 50 años.
• Mayores de 50 años.
• No diabéticos o con enfermedades
vasculares periféricas, sobre todo
arteriales.
• Fumadores crónicos.
• Fracturas expuestas con cobertura de
piel adecuada y sin infección.
• Fracturas dentro de la clasificación de
Roy Sanders hasta tipo III.
• Condiciones
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locales
adecuadas
y
• Diabéticos o con
vasculares periféricas.
enfermedades
• Fracturas de todos los tipos de Roy
Sanders.
• Cobertura de piel con defectos.
• Infección.
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Prefiero la artrodesis primaria en casos
de fracturas tipo IV de Roy Sanders, cuando
así sea posible efectuarla. Por otro lado en
condiciones locales inadecuadas, prefiero
efectuar una reducción de la anatomía del
calcáneo, por métodos externos y posteriormente efectuar artrodesis subastragalina
como segundo procedimiento de acuerdo
a las condiciones generales y locales del
paciente.
Es importante hacer hincapié, que la
fijación externa como se ha descrito, en mi
experiencia, da mejores resultados en la
reducción del edema postraumático, al estabilizar tejido blando y óseo, que la sola
aplicación de los métodos de aplicación
de implementos que mejoran el bombeo
sanguíneo aplicado en la planta del pie.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Domingo R. Ojeda José D. Fracturas del Calcáneo, Publicaciones del Instituto Nacional de
Previsión, No. 639, ed. Gráficas Voluntas, Madrid 1946.
2. Böhler L. Diagnosis, pathology and treatment of fractures of os calcis. J Bone Joint Surgery 1931;
13: 75-89.
3. Schatzker H: Major fractures of the pilon, talus, and the calcaneus. Germany. Springer-Verlag,
Berlin. 1993: 153-227. 14.
4. Lowery RB, Calhoun JH: Fractures of the calcaneus. Part II Treatment. Foot Ankle Int 1996; 17(6):
360-6.
5. Sanders R, Fortin P, DiPasquale A, et al. (1993) Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomographic scan classification. Clin
Orthop; 290:87—95.
6. Gage JR, Premer R: Os Calcis fractures. An analisis of37, Min Med, 54:169-176, 1971.
7. Lapidus, P:W:, Guidotti, F.P.: Inmediate mobiliation and swimming pool execises in some fractures
of foot and ankle bones. Clin Orthop, 56:197, 1968.
8. Degan TJ, MorreyB:F:y BraunD.P.: Surgical excision for anterior process fractures of the calcaneus.
J.Bone Join Surg. 64ª, 4:519, 1982.
9. 9.- Bradford CH, Larse I: Sprain fractures of anterior lipof tho os calcis, N Engl J Med 244:970-972,
1953.
10.Jahss MH, Kay BS: An anatomic study of the superior process of the oss calcis and it´s clinical
application, Foot Ankle 3:268-281, 1983.
11.Schottstaedt ER: Symposium on treatment of fractures or the calcaneus. J Bone Joint Surg (AM)
45:863-864, 1963.
12.Dodson CF Jr: Fractures of the calcis. JArk Med Soc 73:319.322, 1997.
13.Dragonetti L: A proposito del trattamento incruento delle fractture di calcagno, Arch orthop suppl
82:381-394, 1969.
487
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
14.McLaugghlin HL: Treatment of late complications alter os calcis fracture, Clin Orthop 30:111-115,
1963.
15.García A, Parkes JCII: Fractures of the foot. In GiannestrasNJ: editor Foot Dosorders: Medical and
surgical manamagent, ed 2 Philadelphia,1973,Lea & Febiger.
16.Kalish SR: The conservative and surgical treatment of calcaneal fractures, J Am Podatr Assoc
65:912-926, 1975.
17.Chapman MW:Fractures and fractures – dislocations of the ankle and foot. In Mann RA, editor,
DuVries`surgery of the foot, ed 4, St Louis 1978, Mosby Year Book.
18.Bindley HH: Fractures of the calcis: a review of 107 fractures in 95 patients,South MedJ 59:843847, 1996.
19.Benirschke SK, Sangeorzean BJ (1993) Extensive intraarticular fractures of the foot. Surgical
management of calcaneal fractures. Clin Orthop; 292:128—134.
20.Zwipp H, Rammelt S, Barthel S, Calcaneal fractures - open reduction and internal fixation. (2004)
Injury, S-B46 a S-B54.
21.Kisner, Carolyn, and Lynn Allen Colby. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques, 2nd ed.
Philadelphia: F.A. Davis, 1990.
22.Harvey EJ, Grujic L, Early JS, Benirschke SK, Sangeorzan BJ. Morbidity associated with ORIF of
intraarticular calcaneus fractures using a lateral approach. Foot Ankle Int 2001;22:868-73.
23.Romash M.M. MD, Oblique Calcaneal Ostetomy and Arthrodesis for Malunited Calcaneal Fracture,
Advanced Reconstruction, Foot and Ankle,AAOS, 215:220, 2004.
488