Quemaduras - Dr. Nuñez

Quemaduras:
agentes físicos y químicos
1
INTRODUCCIÓN
Dr. Núñez Orduña , Eduardo
Servicio de Cirugía plástica del H.U.R.H , Valladolid
HURH
• Nivel 2, al final del pasillo de la UCI
• Acceso por puerta principal o puerta
de urgencias
*
Entrada al
hospital
• 1 sala de urgencias
• 5 boxes
• 1 sala de rehabilitación
• 1 quirófano
• 1 sala baño asistido • Zona administrativa
2
QUEMADURAS:
CONOCIMIENTOS BÁSICOS
CONOCIMIENTOS BÁSICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Etiología
Fisiopatología
Profundidad
Extensión
Localización
Presencia de lesiones asociadas
Edad
Patología de base
Asignación de GRAVEDAD
+
Tratamiento INICIAL
Definición
Quemaduras: lesiones coagulativas que afectan a la piel y tejidos
subyacentes
Por su comportamiento, tratamiento y secuelas, se pueden incluir:
- Abrasiones extensas
- Extravasaciones de citostáticos
- Enfermedades necrotizantes de la piel: Stevens-Johnoson, NET, etc..
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
Aporta información sobre la profundidad, lesiones asociadas y tratamientos
iniciales
1.
Agentes físicos:
•
Térmicos:
Calor
o
frío.
SUGIERE
Llama
Profunda. Posible inhalación
de humos
Escaldadura
Profundidad intermedia. Ver
evolución
Eléctrica
Profunda. Destrucción de
tejidos profundos.
Descartar fracturas. Tratar
síndromes compartimentales
Química
Profundidad difícil de valuar al
principio.
.
Llama,
líquido, sólido, etc.
•
Agente
Eléctricos: el paso de la corriente,
por efecto Joule, genera calor en
función de la resistencia
•
Radiaciones: solar, ionizantes (Rx,
nuclear, etc.)
2.
Agentes químicos:
1.
Ácidos
2.
Álcalis
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Quemadura menor o intermedia
Efecto local:
•
•
•
•
•
Dolor
Pérdida de piel
Cicatrices
Bridas retráctiles
Secuelas estéticas
FISIOPATOLOGÍA
Quemadura mayor: > 15-20 %
Efecto local +
sistémico:
• Hipovolemia severa: paso masivo de fluidos
y proteínas espacio intersticial (edema) en piel
quemada y no quemada + EVAPORACIÓN
150 ml/m2/h:
(70 kg, 1,85 m2, 40% = 2664 ml/24 h)
SHOCK: hipovolémico, distributivo, y cardiogénico
• Disfunción miocárdica muy precoz
- Retraso en inicio de resucitación
• Aumento RVP
- Disfunción cardiaca
• PAM: normal. Si hipotensión arterial pensar en:
- Sangrado oculto
- Intoxicación CO y CN
• PCP y PVC: normal o bajas
• FC: normal o ligeramente aumentada
Si > 120 lpm indica mala resucitación o lesiones asociadas
FISIOPATOLOGÍA
Quemadura mayor: > 15-20 %
Efecto
sistémico:
• Hipovolemia severa:
SHOCK:
se
corrige
con el aporte de fluidos
• Síndrome
sistémico:
cantidad
inflamatorio
liberación
gran
mediadores
inflamatorios  hipovolemia y
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA.
disfunción de corazón, hígado
Se previene con la eliminación de la
riñones, intestino, etc
quemadura y cubriendo la piel
Manejo INTENSIVO
FISIOPATOLOGÍA
Quemadura mayor: > 15-20 %
Efecto
sistémico:
• Hipotermia: por evaporación + ineficacia
termorreguladora de piel dañada y el estado
Aporte
de
calor
(placas radiantes, etc)
hipermetabólico.
• Alteraciones pulmonares: aumento de
presión arterial pulmonar +
disminución
tensión arterial de O2 + aumento resistencia
aérea pulmonar
• Dolor. Más intenso cuanto más superficial
es la quemadura.
Vigilancia
continúa.
Agravamiento
por
inhalación
Control analgésico intenso
FISIOPATOLOGÍA
Quemadura mayor: > 15-20 %
Efecto
sistémico:
•Alteraciones inmunológicas: con inmunodepresión y
aumento del riesgo infeccioso.
•Hemólisis
y
alteraciones
Medidas
de
contención
infecciones. Aislamiento
de
la
coagulación:
Múltiples transfusiones.
leucocitosis, hipercoagulabilidad, hemoglobinuria, etc
•Alteraciones
metabólicas:
liberación
masiva
catecolaminas, aumento glucagón y cortisol, disminución
insulina, generando hipermetabolismo y catabolismo protéico
Nutrición enteral agresiva
y prolongada
de
FISIOPATOLOGÍA
Quemadura mayor: > 15-20 %
PRIORIDAD EN LA ATENCIÓN EN
SERVICIO DE URGENCIAS
SHOCK
Síndrome inflamatorio sistémico
Hipotermia
Alta. Debe iniciarse la reposición de líquidos nada más constatar que la
superficie quemada de 2º + 3º supera el 15-20%
Baja. Eliminación quirúrgica de la quemadura y excepcionalmente con
fármacos antiinflamatorios o la hemodiálisis.
Alta. No exponer a corrientes y cubrir la quemadura con apósitos hidrogel
y sobre estos mantas. Pasar los líquidos calentados.
Dolor
Alta. Contribuye al estado de shock
Alteraciones metabólicas
Baja. Nutrición precoz y la cirugía, entre otros.
Alteraciones inmunológicas
Hemólisis y alteraciones de la
coagulación
Media. Aplicar medidas de manejo correspondientes a enfermos con
riesgo de infecciones.
Baja. No se tratan en la fase de urgencia
CALSIFICACIÓN POR PROFUNDIDAD
Clasificación por profundidad
Segundo grado
Primer grado
Afectación
histológica
Etología
Aspecto
Sensibilidad
Sólo epidermis
Dérmica superficial
Dérmica
profunda
Tercer grado
Hasta dermis papilar
Hasta dermis reticular
Hasta hipodermis
• Sol, rayos UVA
• Fogonazo menor
• Mínimo contacto a líquido
caliente
• Líquidos calientes
• Fogonazos o llamas
• Exposición breve a
sustancias químicas
diluidas
•
•
•
•
Rosado.
Seca o con pequeñas
vesículas
Dolorosa
• Líquidos calientes
• Escaldadura por inmersión
• Fogonazos o llamas
• Electricidad de alto voltaje
• Exposición prolongada a
• Exposición a sustancias
sustancias químicas diluídas
químicas concentradas
• Objetos calientes
Rosado o rojo brillante
•
Ampollas de tamaño variable.
Exudado abundante. Los pelos •
no se desprenden a la tracción.
Muy dolorosa
Blanco amarillento moteado,
rojo oscuro
Ampollas, generalmente rotas.
Ligeramente húmeda. Los
pelos se desprenden a la
tracción
Disminución de la sensibilidad al
pinchazo. Sensación de
presión profunda
intacta
•
•
Blanco perlado, carbonizado o rojo
intenso
Transparente, seca con epidermis
no viable adherida. Visualización de
vasos trombosados
Anestesia. Sensación variable a la
presión profunda
CLASIFICACIÓN
Piel:
• Dermis: reticular y papilar
• Epidermis: membrana basal, estrato basal, e. espinoso, e. granuloso, e. lúcido y e. córneo
PROFUNDIDAD
Tradicional
Moderna
Estrato
granuloso
1º
Epidérmica
Capa basal
2º superficial
Espesor parcial
superficial
Dermis papilar
y reticular
2º profundo
Espesor parcial
profundo
Hipodermis
3º
Espesor total
Fascia,
4º
músculo, hueso
1º
2º
Sup
Prof
3º
PROFUNDIDAD
2º grado
Profundo
superficial
CÁLCULO DE LA EXTENSIÓN
EXTENSIÓN
Regla de los 9
de Wallace
9
9
9
18
18
18
18
1
100 %
EXTENSIÓN
PARA ESTIMAR LAS NECESIDADES DE FLUIDOS
SÓLO SE COMPUTA
EL 2º
y 3º
EXTENSIÓN
Área
anatómica
< 1 año
1-4
años
5-9
años
10 -14
años
15
años
Adulto
Cabeza
19
17
13
11
9
7
Cuello
2
2
2
2
2
2
Tronco ant.
13
13
13
13
13
13
Tronco post.
13
13
13
13
13
13
Un glúteo
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Genitales
1
1
1
1
1
1
Un brazo
4
4
4
4
4
4
Un antebrazo
3
3
3
3
3
3
Una mano
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Un muslo
5.5
6.5
8
8.5
9
9.5
Un pierna
5
5
5.5
6
6.5
7
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
Un pié
1%
Ajuste por edades
y localizaciones
Lund y Browder
13 %
19 %
17 %
13 %
< 1 año
9 años
LOCALIZACIÓN-DISPOSICIÓN
DISPOSICIÓN
Compromiso circulatorio con riesgo de isquemia en extremidades.
Quemaduras circulares profundas
LESIONES ASOCIADAS
TRAUMATISMOS
Aumenta de manera significativa la mortalidad de la quemadura
(Caídas de postes eléctricos, accidentes de tráfico, aplastamientos en incendios, etc)
•
Fracturas de huesos largos
∗
•
TCE. Lesión medular
•
Traumatismo abdominal: hígado, bazo, riñones
•
Traumatismos torácicos
•
Traumatismo acústico, etc
Sangrado en fracturas
3
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
EDAD + EXTENSIÓN + PROFUNDIDAD
ETIOLOGÍA+ PATOLOGIA BASE + LES. ASOCIADAS
Adultos
Menor
Ambulatorias
Moderada
Ingreso
Mayor
Derivación
quemados
centro
de
Niños
2º < 15
3º < 2
2º < 10
3º < 2
2º 15-25
3º < 10
2º 15-20
3º < 10
2º > 25
3º > 10
2º > 20
3º > 10
American Burn Association
4
QUEMADO GRAVE: TRATAMIENTO
INICIAL
SERVICIO DE URGENCIAS
QUEMADURAS EXTENSAS:
ATENDER EN SALA EQUIPADA
PARA URGENCIAS GRAVES
Tratamiento en Urgencias
Valoración y tratamiento de las quemaduras
1º
Desnudar al paciente y retirar anillos, pulseras y cualquier otra
prenda o adorno que pueda producir compresión o “efecto torniquete”.
Ropa adherida a la piel: no arrancar, recortar la prenda alrededor.
2º Valorar extensión y profundidad:
•
Orientativa en medio extrahospitalario (presencia de flictenas parcialmente
desbridadas, tierra, restos de ropa, etc. impiden exactitud), en URGENCIAS,
ajustar a valor real extensión
Hospital de referencia
55 - 63% ≠ 15 - 23%
Unidad de Quemados
Afinar en extensiones < 20% !!
Tratamiento en Urgencias
3º. Buscar quemaduras con disposición
circular
en miembros, cuello y tórax
síndromes compartimentales o restricción movimientos respiratorios.
Precisan escarotomía con o sin fasciotomía en quirófano (cirujano plástico)
Tratamiento en Urgencias
Tratamiento de la quemadura
4º Enfriamiento o irrigación de las quemaduras. Precozmente.  dolor 
edema,  profundización (en fases iniciales). No útil en fases tardías
•
Afectación ocular: irrigación continua del área ocular con suero fisiológico.
•
Quemaduras < 10%. Irrigación con suero frio durante 20 minutos o
aplicación de compresas empapadas en SF.
•
Quemaduras > 10%: apósitos o mantas de hidrogel
(90-96% agua + emulsionantes y conservantes).
Reducen la Tª de la piel pero no la central
Tratamiento en Urgencias
Tratamiento de la quemadura
Si es un gran quemado, sólo eliminar flictenas si imprescindible
para el cálculo. Si no, cubrir con hidrogel y dejar limpieza
exhaustiva para el para HURH
5º. Limpieza
Retirar esfacelos:
• Norma general: eliminar ampollas
para ver el lecho y evaluar la
profundidad.
• Químicas:
drenar
contenido
siempre
• Pequeñas, manos y pies,
expansivas: dejar o pinchar
no
Tratamiento en Urgencias
Tratamiento de la quemadura
Evitar hipotermia:
•Cubrir con mantas isotérmicas aluminizadas,
sábanas limpias y cubrir todo con mantas.
•Calefactar la habitación (!?).
•Calentar el volumen infundido.
Tratamiento en Urgencias
Tratamiento de la quemadura
6º. Elevación de la parte quemada y de la cabeza
• Reduce el edema
• Mejora la analgesia
• Facilita la ventilación
Tratamiento en Urgencias
Tratamiento de la quemadura
7º. TRATAMIENTO TÓPICO
Enfriamiento de la
quemadura
Cremas
Apósitos
Evaluación y tratamiento por prioridad en el compromiso vital
VALORACIÓN PRIMARIA A, B, C
Control de la vía aérea
y función respiratoria
Control circulatorio
La quemadura cutánea,
aún siendo extensa, no
representa un riesgo vital
inmediato
TRATAMIENTO DEL
DOLOR
Control de las lesiones
graves asociadas
Tratamiento en Urgencias
Control de la vía aérea y función respiratoria
• Todos los casos oxígeno a alto flujo mediante
mascarilla con reservorio para FiO2 cercanas al 100%.
Vigilar presencia respiración adecuada, comprobando
frecuencia y tipo de movimientos ventilatorios.
• En quemaduras eléctricas (incluidos los rayos) puede presentarse parada
respiratoria, central o periférica (contractura tetánica y parálisis del diafragma y
músculos torácicos)  pacientes reanimados con éxito empiezan a respirar a los
30 minutos  maniobras de reanimación en estos casos deben agresivas y
duraderas.
Tratamiento en Urgencias
2º. Control circulatorio
1. Descartar la presencia de parada cardiaca o arritmias
graves.
Quemaduras
eléctricas:
causa
más
frecuente de muerte súbita fibrilación
ventricular. Otros: asistolia y taquicardia
ventricular, sobre todo en fulguraciones
por rayo.
2. Aplicar medidas inmediatas si hay sangrado evidente.
Tratamiento en Urgencias
Control circulatorio
3. Canalizar vía periférica preferiblemente en zonas no quemadas :
• Quemaduras
pequeñas-moderadas:
calibre
habitual,
para
analgesia y volumen de mantenimiento.
• Quemaduras extensas o graves: para analgesia-sedación y
tratamiento de la hipovolemia. Orden de preferencia:
1º: 2 periféricas grueso calibre
2º: central
En el lugar del
accidente
3º: intraósea
Tratamiento en Urgencias
Control circulatorio
4. Tratar
la hipovolemia:
Hipovolemia:
no
Paciente en shock en la primera atención
< 40 Kg
RL: 1.000 cc IV
en bolo
si
 Tratar inicialmente antes de comenzar
la resucitación con fórmula:
RL:
500 cc/m² de SCT
• Adultos: RL 1.000 ml en bolo
• <40
kg:
500
ml/m2
de
superficie
cutánea total.
Shock agravado por una hemorragia 
no
TA s > 90
si
no
Orina > 1 cc/Kg/h
administrar un 50 % más de la dosis
inicial calculada (orientativo).
si
Resucitación
Formal: BET
Tratamiento en Urgencias
Control circulatorio
Hipovolemia:
Resucitación con Fórmula: INDICACIONES
• 2º o 3º > 20% en > 14 años y < 60 años.
• 2º o 3º > 10% en:
 > 60 años.
 Quemaduras eléctricas, incluidos los rayos, profundas, debidas a
alto voltaje, con sospecha de destrucción tisular profunda.
 Quemaduras profundas + lesiones asociadas:

Fracturas óseas (huesos largos, pared costal, columna
vertebral)

Traumatismo craneoencefálico.

Inhalación de humo.
Tratamiento en Urgencias
Control circulatorio
Hipovolemia:
• Cristaloides
• Coloides
• Hipertónicas
Todas mantienen de manera
eficaz el volumen plasmático
Los cristaloides generan más edema. En pacientes con extensiones superiores al 35-40% el
edema puede ser causa de:
1. Profundización de quemaduras intermedias.
2. Pérdidas de injertos
3. Acúmulo de líquido pulmonar → prolongación ventilación mecánica o necesidad de
traqueostomía
4. Reducción de vía aérea superior, potenciando al edema causado por la quemadura.
5. Aparición de síndromes compartimentales en miembros no quemados
6. Presencia de sin. comp. orbitario.
7. Desencadenamiento de sínd. comp. Abdominal:
• Alteraciones en la ventilación
• Oliguria
• Isquemia intestinal
• Hipertensión intracraneal
Tratamiento en Urgencias
Control circulatorio
Hipovolemia:
• Desde tiempo 0, albúmina al 10%
Fórmula BET:
• Ritmo
de
220 ml/hora por cada m2 de
superficie cutánea quemada (SCQ)  ml/h= 220 x
SCQ(m2).
Calculo de la superficie cutánea quemada (SCQ) en m2:
1º. Cálculo de la Superficie Cutánea Total (SCT) en m2:
Ecuación
4 x peso (kg)
SCT=
90 + peso (kg)
Nomograma:
2º. Cálculo de la Superficie Cutánea Quemada (SCQ) en m2:
Ecuación
SCT (m2) x %SCQ
SCQ=
100
%SCQ: regla de los 9s
26 años
Ejemplo:
altura:175 cm
peso: 73 kg
4 x peso (73)
SCT=
= 1,79 m2
90 + peso (73)
1,87
SCQ=
OJO: discrepancias. Más exacto el
SCT (1,79) x %SCQ
(65)
NOMOGRAMA
2
= 1,16 m
100
ml/h= 220 x SCQ(1,16)= 255 ml/h
%SCQ= mmii 15% + 15%, glúteos 4%, espalda 7%,
tórax-abdomen 10%, mmss 5% + 4%, cabeza-cuello 5% = 65%
Tratamiento en Urgencias
Control circulatorio
Hipovolemia:
Albúmina al 10%:
albumina al 20% diluida al ½ con Ringer
Lactato
Pasar en “y”, a misma velocidad, albúmina
al 20% y Ringer Lactato
Ejemplo anterior : 255 ml/h
Velocidad de albúmina 20% : 127 ml/h
Velocidad de RL: 127 ml/h
Si no se dispone de albúmina, se inicia una perfusión de Ringer Lactado según
fórmula de Parkland = 4 x peso(kg) x %SCQ; la mitad del volumen se pasa
en las primeras 8 horas.
Tratamiento en Urgencias
Control circulatorio
Hipovolemia:
Niños:
Ringer Lactato 500 ml + Alb 20% 50 ml
Fórmula de Galveston:
ml= 5.000 x SCQ(m2) + 2.000 x SCT(m2).
La mitad, en las primeras 8 horas
4º. Control del dolor
Quemadura
extensa
muy dolorosa
Asociar protección gástrica
1.
2.
3.
VIA IV: • Fentanilo si necesidad rapidez, • cloruro
mórfico, Dolantina. Mantener con Nolotil,
Termalgin, Droal
Valium 5-10 mg
Retirar ropa y aplicar hidrogel + mantas
Naloxona preparada por si
depresión respiratoria
Tratamiento en Urgencias
5º. Otras medidas
Sondaje urinario:
Permite control de la diuresis, parámetro más usado
para evaluar la eficacia de la reposición de fluidos
Sondaje nasogástrico:
Descomprime estómago. Pacientes con íleo.
Luego se usará para la nutrición temprana.
Evitar decúbitos
• Supone 4 - 7 % de los ingresos en UGQ.
• Elevada TASA DE MORTALIDAD.
• Hasta un 60 % de los pacientes sufren
amputaciones de miembros.
a.- Electricidad: Flujo de electrones que
discurren por un conductor.
b.- Corriente eléctrica puede ser ALTERNA
(polaridad del flujo cambia, 50 Hz/sg) o
CONTINUA.
c.- El organismo entra a formar parte de un
circuito eléctrico.
Generador
Conductor
Receptor
• C. Alterna: Domestica .Tendido
eléctrico alto voltaje .
• C. Continua : Baterías , riel eléctrico
tren , relámpago .
• Contacto directo o arco voltaico.
• VOLTAJE: Fuerza potencial (v)
• INTENSIDAD: Flujo de electrones
(Amps)
• RESISTENCIA: Aquello que
dificulta el flujo eléctrico en un
conductor (Ohms)
LEY DE OHM : I= V/R
La temperatura alcanzada en los tejidos determinará
la magnitud del daño...
CALOR (Julios) = Amps2 x R x Tiempo x 0,24
DAÑO:
•Diferencia potencial.
•I
•R
•T
•Tipo corriente (C. Alterna > Continua)
RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS
PASO DE LA CORRIENTE
Resistencia del cuerpo se concentra
principalmente en la PIEL (200 -30.000)
a.- Grosor
b.- Humedad
c.- Erosión
d.- Superficie de contacto.
> resistencia superficial daño cutáneo
< resistencia daño estructuras internas
- Organismo como conductor
- Camino
Conductibilidad
Nervios
Vasos
sanguíneos
Músculos
Piel
tendones
Celular
subcutáneo
Huesos
Localización.
Gravedad.
RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS - OHMS/CM2
a.-Hueso
b.- Grasa
c.- Tendón
d.- Piel
e.- Músculo
f.- Vs y Nv
SUSCEPTIBILIDAD DEL TEJIDO :
> VS/NV
< OSEO
• Piel.
Calor
Quemadura
• Nervios
• Vasos
Daño intima
Trombosis.
Necrosis anoxica.
Cuando los tejidos se disponen...
Serie, el hueso es el que ofrece
mayor resistencia al paso
eléctrico.
Paralelo, son el músculo y los
vasos los que generan una
mayor cantidad de calor.
•La resistencia ofrecida por un conductor ,
será directamente proporcional a la
longitud e inversamente proporcional a su
diámetro.
•Extremidades más afectadas que el tronco
por menor diámetro por unidad de
corriente.
Alto voltaje
CONTACTO: Mano / Pie
30% R tobillo
25% R muñeca
• Punto de entrada y salida. Corriente
alterna no definibles... PUNTOS DE
CONTACTO.
• Trayecto determinará la naturaleza
de las lesiones...
 Alto voltaje- el mas corto posible
hacia tierra .
 Bajo voltaje - de menor resistencia
(v/n).
Efecto Físico
Corriente (mAmp)
• Escozor
1-4
• Retiro: Niños
3-5
Mujeres
6-8
Hombres
7-9
Tetania
16 -20
Parálisis de Ms. Respiratorios (Paro)
20-50
Umbral de Fibrilación Ventricular
50-100
Asistolia
>2A
Koumborlis A. Electrical Injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11
QUEMADURA ELECTRICA POR BAJO VOLTAJE
1. Ámbito domestico, 220 v.
2. CONTACTO: entrada / salida
• mano
• boca
3. Infantil
4. Circunscrita y profunda
ETIOLOGÍA
Agentes físicos
Eléctrica bajo voltaje
Rayo: >1.000.000 v
• Lichtenberg, patrón
arborescente de helecho.
• Arritmia cardiaca y parada
respiratoria : insistir
resucitación.
• SNC.
• Oído medio.
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
Alto voltaje : 1000 arbitrario.
CONTACTO: uno, dos o múltiples
•Entrada : Mano y cabeza.
•Salida : Pie
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
PATOGENIA
Térmico:Necrosis coagulativa.
Efectos electromagnéticos.
Electrolisis.
Fenómenos de excitación nerviosa
y muscular . Electrofisiológicos.
Celular : Electroporación de
membranas.
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
CLINICA
15 % POLITRAUMATISMOS ASOCIADOS
a.- Daño térmico:
Puntos de contacto
Llama: Ropa / Flash
Calor disipado - Hueso
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
CLINICA
b.-Rabdomiolisis:
Domina el cuadro inicialmente.
Ausencia de contractilidad, CPK
...necrosis.
Mioglobina.
Hiperpotasemia.
c.- Síndrome
compartimental
•Continente/contenido
Ausencia de pulsos
signo tardío salvo
escara
•Parestesias / CK +
•Gammagrafia …
predictor exacto del
daño tisular
•Escarotomia /
fasciotomia
≥ 30 mm Hg compromiso microvascular
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
CLINICA
d.- Isquemia /edema: Trombosis microvascular.
e.- Tetanizacion. Fracturas. Despedir o mantener
en el circuito al paciente prolongando el flujo
eléctrico .
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
CLINICA
f.- I. R. A.: Precipitación tubular mioglobina
(mioglobinuria…tto).
•Shock hipovolémico … diuresis 30-50 ml/h
•Acidosis metabólica
•CID
g.-Oculares : Cataratas , glaucoma, irititis, art.
central retina.
h- Viscerales: perforación intestinal.
i.-Arritmia cardiaca.

Riesgo bajo.

C. Alterna - F.V. (causa + frec. muerte inmediata)

Alto Voltaje- Taquicardia sinusal , ST , T. FA (arritmia +
frec.)
Monitorización EKG
1.
Paso transtorácico de la corriente.
2.
Después de sufrir una descarga por rayo o por alto voltaje.
3.
Dolor torácico e hipoxia.
4.
Shock cardiogénico.
5.
Pérdida de conciencia.
6.
ECG anormal
7.
1.
en la escena del accidente o en Urgencias.
2.
Diagnóstico ECG de taquicardia sinusal, alteraciones del
segmento ST. de la onda T o ectopia ventricular.
Enfermedades cardiovasculares subyacentes.
j.- COMPLICACIONES NEUROLOGICAS EN
LA QUEMADURA ELECTRICA
El tránsito de la corriente puede o
no incluir en su circuito la región
cráneo-espinal y podrá dar lugar
a un amplio espectro de lesiones
neurológicas ...
centrales o periféricas
inmediatas o retardadas
transitorias o permanentes
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
CLINICA
INMEDIATAS (daño eléctrico /
fulguración/compresión )
 SNC:
 Perdida de conciencia (+)
 Apnea por lesión bulbar.
 Mielitis transversa no reversible (Mano-Mano:C4-C8).
 SNP (+):
 Alteraciones de la sensibilidad
 Parálisis motora
 Nv. mediano > cubital > radial > ciático poplíteo externo.
• Seguridad.
– Suspender la fuente.
•
•
•
•
Contacto flujo eléctrico.
Anamnesis.
Lugar del accidente.
Estado neurológico.
• ABC Politraumatizado
– Lesiones ocultas
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Oxigenación
Fluidoterapia
EKG
Manejo de heridas
Colocar una sonda de Foley.
– Monitorizar flujo urinario
MANEJO INICIAL
• Instauración de 2 vías venosas periféricas
• No canalizar una vía central salvo que todas
las extremidades estén afectadas.
• Laboratorio. CPK , creatinina, k.
MANEJO INICIAL
• Elevar 30º las extremidades afectadas
• Cubrir al paciente
• Elevar la temperatura
• Traslado inmediato a una UQ.
Relámpago
Alto Voltaje
Bajo Voltaje
Voltaje
>30.000.000
1000
< 600 (<240)
Corrriente
> 200.000
< 1000
< 240
Duración
Instantáneo
Corto
Prolongado
Tipo de Corriente
DC
DC / AC
AC
Paro cardíaco
Asistolia
Fibrilación
Ventricular
Fibrilación
Ventricular
Paro respiratorio
Lesión SNC
Trauma indirecto
Tetania Ms.
Respiratorios
Quemadura
Rara, superficial
Común, profunda
Usualmente
superficial
Rabdomiolosis
No común
Muy común
Común
Trauma cerrado
Onda de choque
Caída, contracción Caída (no común)
msr
Mortalidad aguda
Muy alta
Moderada
Koumborlis A. Electrical Injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11
Rara
• Suponen 3 % de los ingresos en UGQ. 30%
muertes por quemadura.
• 25.000 PRODUCTOS.
• Accidental y leves.
• Hogar y laborales.
a.- Lesión tisular
•características químicas ... pH
•Mecanismo
•concentradas – viscosas- corrosivas - calor
durante el lavado o la neutralización
b.- no cesa hasta neutralizar el producto.
c.- estimación profundidad es difícil .
d.- hospitalización más prolongada .
FISIOPATOLOGIA
Desnaturalización proteica
ácidos - donantes de H+ .Coagulación.
bases - aceptoras de H+ .
Licuefacción
sales y jabones aumentan el daño
tisular.
 Contacto
Fuerza: concentración
cantidad
duración - severidad
penetrabilidad
FISIOPATOLOGIA
Acidos – Predictor de daño...
cantidad tejido preciso : neutralizar .
Bases – disuelven , mas lesivas.
Organicas: disolver membranas
Inorganicas: exterior celular
FISIOPATOLOGIA
Mecanismos, combinaciones ...
Calor.
Desnaturalización proteica
reducción de los enlaces amino
Oxidación
Corrosión
Venenos protoplásmicos:Ca / ésteres
- ácidos grasos membranas
Desecantes... deshidratación
Vesicantes ...isquemia
Toxicidad metabólica.
fisiopatología
Corrosión.
Envenenamiento del
protoplasma.
Reducción
Desnaturalización de
proteínas.
Inhibición
metabólica.
Oxidación
Desecación
Formación de
sales
Agente
Irrigación?
Ruta
exposición
Lesiones
Asociadas
Tiempo
Volumen
TRATAMIENTO
PROTECCIÓN DEL PERSONAL
Evitar el contacto con los productos
anteojos de seguridad
guantes de látex
delantal de plástico
 botas de goma.
EVALUACIÓN Y MANEJO
ABC.
Eliminar el contacto.
 retirar prendas de vestir
eliminar las ampollas
irrigación 30 minutos agua o suero
fisiológico (NUNCA INMERSIÓN)
 excepto :litio y sodio
PH efluente ... efectividad
ETIOLOGÍA
Agentes químicos
Bromuro de metilo
• Disolución inmediata
con agua.
• Restaurar ph cutáneo
normal.
• Primeros 15 minutos
del accidente.
No resbale sobre la piel sana o
personal sanitario.
EVALUACIÓN Y MANEJO
Evitar la hipotermia.
Ambiente 28 y 31ºC
Liquido de irrigación 37ºC
Evitar agentes neutralizantes.
 no superiores al lavado continuo
reacciones generadoras de calor
Excepciones puntuales.
Oftalmología ,irrigación con agua .
Quemadura ocular
– 2 litros en 60 minutos
– PH 7.4.
– Control periódico.
Álcalis
EVALUACIÓN Y MANEJO
Realizar control analítico.
Gasometría arterial . PH.Electrolitos.
Tracto respiratorio
 químico aerosolizado
EVALUACIÓN Y MANEJO
Valoración inicial de extensión y
profundidad.
Reposición
volumétricas
formulas clásicas
 diuresis
Escisión tangencial temprana.
según
QUEMADURAS ESPECIALES
Ácido Fluorhídrico .
Concentración > 20%
Removedor de óxido.Plásticos.
Intenso dolor
gluconato de calcio (no neutralizante)
Gel tópico
 inyección subcutánea /arterial
ocular ,irrigación con gluconato cálcico
al 1%
Hipocalcemia ... arritmias
5% SCQ
concentración > 50%: 1 % SCQ
EKG y de niveles séricos de calcio,k+ ,Mg + +.
Ácido fluorhídrico
QUEMADURAS ESPECIALES
ALQUITRAN
mezcla compleja de compuestos orgánicos
Asfalto, jabones, pinturas, cigarros,
plásticos y productos químicos.
Mecanismo
•Contacto
•no se absorbe
•no es tóxico.
Tto:
Irrigación agua fría.
remoción del alquitrán no es de emergencia
gasa vaselinada y gasa seca para promover la
emulsificación… aceite de girasol .
QUEMADURAS ESPECIALES
Ácido sulfúrico .
Industria química y farmacéutica.
Vida cotidiana
baterías de coches
 limpieza
Mecanismo : deshidratación celular
Escara sigue actuando el ácido
Irrigación no elimina el producto en
profundidad :escisión tangencial
QUEMADURAS ESPECIALES
Cementos
Álcalis
óxido de calcio 64%
 dióxido de silicona 21%.
H2O ...hidróxido de calcio
acción corrosiva ,secante.
Horas después ... sudor
indoloras
ocultas por la ropa
Irrigación y seguimiento :profundidad
engañosa.
ETIOLOGÍA
Agentes químicos
Cemento
Líquido de refrigeración
electrodomésticos
QUEMADURAS ESPECIALES
Hidrocarburos
Superficial ,cicatrizan .
Vapores similar intoxicación etílica.
Inmersión ,intoxicación por plomo:
neurológicas.
 Prolongado absorción sistémica...
bronquitis
 hemorragias pulmonares
SDRA
Retirar las ropas lavar con agua y
jabón.
QUEMADURAS ESPECIALES
Hipoclorito
Soluciones 4-6 % ,alcalinas .
Limpieza doméstica.
Letal... gran superficie.
Sistémicas...
Vómito
 Disnea
Confusión
Fallo cardiaco
Coma
Álcalis
Saponifican las grasas y permiten una el paso del agente a
tejidos más profundos.
Lejía
QUEMADURAS ESPECIALES
Litio
Industria siderúrgicas/ petroquímicas.
Mecanismo : térmica y química
Irrigación no... reacción exotérmica
Eliminar : vaselina líquida.
GRACIAS POR LA ATENCIÓN