Vol. 7 - Fasc. 2 - Núm. 14 - Octubre 2000

REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA
DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
VOL. 7 - FASC. 2 - NÚM. 14 - OCTUBRE 2000
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País Vasco: Dr. J. Achalandabaso Alfonso
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3
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de
r n o s
ARTROSCOPIA
REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
Vol. 7 - Fasc. 2 - NÚm. 14 - Octubre 2000
SUMARIO
Estudio mecánico de la reparación
meniscal en la zona avascular
I. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero ................................................................................................ 10
Ligamentoplastia del LCA con autoinjerto de
HTH: resultados y complicaciones a largo plazo.
J.D. Ayala, J.M. Fernández-Iruegas, F.J. Martín del Castillo,
D. Siguín, F. Galván, R. Tamames ................................................................................................ 16
Plastia tetrafascicular del LCP con tendones
de la pata de ganso. Estudio experimental en cadáveres.
A. Espejo, R. López, V. Urbano, F.J. Berral, J.L. Lancho ............................................................. 27
Plastia tetrafascicular del LCP con tendones
de la pata de ganso. Técnica quirúrgica.
A. Espejo, R. López, V. Urbano, E. Montáñez, A. Queipo de Llano .......................................... 32
Ligamentoplastia con tendones de la
pata de ganso en roturas del LCP. Técnica SAC.
L. Alcocer, B. García González, F. Buendía,
L. Cuesta, T. Pastor, E. Gárate ...................................................................................................... 38
Fijación transversa biodegradable de las plastias del LCA
J. Vaquero, C. Vidal ....................................................................................................................... 46
Presentación de una nueva hoja quirúrgica de artroscopia de rodilla
J. Bertrán ........................................................................................................................................ 49
Agenda ........................................................................................................................................... 52
Libros ............................................................................................................................................. 54
Noticias ..................................................................................................................................... .... 55
5
c u a
de
r n o s
ARTROSCOPIA
REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
Vol. 7 - Fasc. 2 - N. 14 - October 2000
CONTENTS
Mechanical study of meniscal repair in the avascular zone
I. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero ................................................................................................ 10
Bone-patellar tendon-bone autograft in ACL reconstruction:
long term results and complications.
J.D. Ayala, J.M. Fernández-Iruegas, F.J. Martín del Castillo,
D. Siguín, F. Galván, R. Tamames ................................................................................................ 16
Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus tendons.
An experimental study in cadavers.
A. Espejo, R. López, V. Urbano, F.J. Berral, J.L. Lancho ............................................................. 27
Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus tendons.
Surgical technique.
A. Espejo, R. López, V. Urbano, E. Montáñez, A. Queipo de Llano .......................................... 32
PCL reconstruction with pes anserinus tendons. SAC technique.
L. Alcocer, B. García González, F. Buendía,
L. Cuesta, T. Pastor, E. Gárate ...................................................................................................... 38
Transverse biodegradable fixation of ACL plasties
J. Vaquero, C. Vidal ....................................................................................................................... 46
Presentation of a new operative report in knee arthroscopy
J. Bertrán ........................................................................................................................................ 49
Agenda ........................................................................................................................................... 52
Books ............................................................................................................................................. 54
News .......................................................................................................................................... .... 55
7
Editorial
La investigación y
la Cirugía Artroscópica
L
a labor de un médico tiene tres vertientes que en cada uno de nosotros se
reparten de forma desigual: la asistencia a los enfermos, la labor docente y la
investigación.
En nuestro quehacer diario dedicamos la mayor parte de nuestras energías y nuestro
tiempo al tratamiento de los enfermos. Quizás también cumplamos con el aspecto docente con nuestros residentes o en las numerosas ocasiones que se nos presentan de participar en cursos y congresos. Sin embargo, la investigación exige un esfuerzo suplementario
que generalmente rechazamos, agobiados por el trabajo cotidiano.
Desde mi punto de vista, no todas las personas tienen las mismas cualidades para
dedicarse a la investigación, y sólo son algunos los que tienen esa "chispa" de genialidad que ante un problema les permite discernirlo, definirlo y plantear el experimento
necesario para entenderlo. Esta virtud mal definida es la que suele denominarse ingenio, curiosidad científica, imaginación, etc. Además de esta cualidad que podríamos
llamar intrínseca, hay una serie de requisitos que son necesarios para desarrollar la
labor investigadora, como son la motivación para embarcarse en una tarea difícil y a
veces exigente, la creatividad para buscar soluciones nuevas a problemas, la honestidad
en la interpretación de los resultados y, sobre todo, la dedicación que requiere disponer
de tiempo y tranquilidad suficiente para poder investigar. Este último requisito hace que
los grandes investigadores eviten compaginar su tarea con labores asistenciales, al tiempo que tienen resueltas todas sus necesidades materiales.
Sin embargo, la investigación clínica puede desarrollarse a niveles mucho más accesibles en nuestro entorno. La Cirugía Artroscópica es una disciplina en la que las técnicas quirúrgicas tienen todo el protagonismo, y lo habitual es que los trabajos experimentales tengan como objetivo la efectividad de estas técnicas en lugar de la mejora del
estado de salud y el bienestar del paciente. La investigación clínica se realiza en torno
al enfermo y tiene la ventaja de originar pocos gastos, permitiéndonos dar respuesta a
numerosos interrogantes sobre la validez o la eficacia de distintas técnicas quirúrgicas
y, lo que es más importante, su repercusión sobre el nivel de bienestar del paciente. Si
nos comparamos con otras áreas de la cirugía, la Artroscopia, por su juventud y su
rápida evolución, se presta a este tipo de investigación, apareciendo constantemente
artículos en todas las revistas que presentan mejoras quirúrgicas y van renovando nuestro arsenal terapéutico. Una muestra la encontrarán en las páginas siguientes de Cuadernos de Artroscopia.
En el Diccionario de la Lengua se explica que investigar es "hacer diligencias para
descubrir una cosa" y, por tanto, sirve para ampliar nuestros conocimientos. Desde
aquí, quiero animar a todos los cirujanos artroscopistas a que investiguen en este campo, publiquen sus resultados por modestos que parezcan en nuestra revista y contribuyan así al aumento de conocimientos y el avance de la Cirugía Artroscópica.
Prof. Javier Vaquero
Pte. de la Asociación Española de Artroscopia
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
9
Estudio mecánico de
la reparación meniscal
en la zona avascular*
I. Guisasola, F. Forriol(1), J. Vaquero(2)
Hospital Bidasoa-Hondarribia, Guipúzcoa.
Universitaria de Navarra, Pamplona.
(2)Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
(1)Clínica
Correspondencia:
Prof. J. Vaquero
c/ Ayala, 83. 28006 Madrid.
*Premio de la AEA a la mejor Comunicación en el XVIII Congreso de la Asociación Española de
Artroscopia (San Sebastián, mayo 2000).
Para valorar la calidad de la cicatrización meniscal
se realiza un estudio experimental de la resistencia de la cicatriz creada tras la sutura de una rotura longitudinal suturada en el menisco interno de 8
animales de experimentación (ovejas). La mitad
de los animales habían tenido una inmovilización
rígida de su rodilla (fijador) y los otros cuatro pudieron caminar libremente. Dos animales de cada
grupo fueron sacrificados a las 3 semanas y el
resto a las 6 semanas. Se procedió a la indentación directa sobre la zona suturada con una máquina de ensayos tipo Instron, obteniendo curvas
de fuerza/desplazamiento en los meniscos suturados, así como en un grupo control de 7 meniscos sanos. Los resultados demostraron que la
carga máxima soportada por el tejido en fase de
reparación no llegó en ningún caso al 50% de la
carga soportada por un menisco sano, sin que la
inmovilización permitiera mejorar estos datos.
Mechanical study of meniscal repair in the avascular zone. In order to assess the quality of meniscal cicatrisation, an experimental study of the resistance of the scar was performed after the suture of a
lingitudinal tear in the internal meniscus in eight experimental animals (sheep). Rigid inmobilisation
has been used in four animals, while the other four
were allowed to walk unimpeded. Two animals from
each group were sacrificed after three weeks, and
the remainder after six weeks. Direct indentation of
the sutured area was performed with an Instron
machine, and force/displacement curves were recorded on the sutured menisci and in a control
group of seven healthy ones. The results show that
the maximum load tolerated by the reparative tissue
was never above 50% of that for the healthy menisci; these results were not improved by inmobilisation.
Palabras clave: Menisco, sutura meniscal.
Key words: Meniscus, meniscal suture.

E
l menisco es una estructura fibrocartilaginosa consistente en fibras de
colágeno orientadas de forma distinta, y fibrocondrocitos integrados en esa malla(3). El tejido
meniscal exhibe un comportamiento mecánico
viscoelástico a la tensión. La rigidez al cizalla10
miento del tejido meniscal es mucho menor que
la del tejido cartilaginoso hialino, deformándose
más fácilmente, y adaptándose a la forma anatómica de las superficies articulares femoral y tibial.
La orientación de las fibras de colágeno es
principalmente circunferencial, existiendo tam-
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 10-15
I. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero
bién fibras radiales que actúan como tensores.
Cerca de la superficie estas fibras cambian su
orientación convirtiéndose en axiales. El comportamiento en tensión de las fibras es anisotrópico, siendo las fibras circunferenciales las
que mejor soportan dicha solicitación. En compresión, las fibras circunferenciales son las que
primero ceden, siendo las axiales las que mejor
soportan estas fuerzas(4,5). Cuando analizamos
la cuestión de la reparación meniscal, desde el
punto de vista clínico, nos planteamos tres preguntas:
1. ¿Es la lesión reparable?
2. ¿Tiene la lesión una vez reparada capacidad de curación?, y
3. ¿Asumirá el menisco una adecuada función
mecánica?
Tratando de responder a estas preguntas desarrollamos un modelo experimental de lesión
meniscal en la zona avascular del menisco interno de 8 ovejas.
Figura 1.
MATERIAL Y MÉTODO
- Artrotomía de la rodilla izquierda
- Incisión longitudinal completa de 0,5 cm en
cuerno anterior y posterior de M.I.
- Sutura con punto vertical único a muro meniscal (Figura 1).
- 4 animales: inmovilización de la rodilla con
fijador externo puenteando la articulación. 4
animales con movilidad y apoyo libre.
- Sacrificio a las 3 y a las 6 semanas.
3 semanas
Rodilla libre
A
Inmovilizac.
B
Figura 2.
6 semanas
C
D
- Agrupación de animales.
Las muestras de los cuernos posteriores se
separaron para proceder al estudio mecánico.
Se conservaron durante unas horas, entre 0 y 4
°C, para realizar los ensayos mecánicos el mismo día de su extracción, indentando sobre la
propia lesión meniscal con un indentador cilíndrico de 1 mm de diámetro de acero inoxidable. Los ensayos mecánicos se llevaron a cabo
con una máquina de ensayos universal INSTRON® (serie 4.400, mini 44, Reino Unido) con
célula de carga pequeña de 500 N, a una velocidad de 4 mm 7 min y una penetración máxima de 3 mm (Figura 2).
Los datos obtenidos nos permiten diseñar
unos gráficos (fuerza/desplazamiento) en las
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
Figura 3.
11
Estudio mecÁnico de la reparaciÓn meniscal...
Figura 4.
12
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
I. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero
Figura 5.
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
13
Estudio mecÁnico de la reparaciÓn meniscal...
que se relaciona la resistencia del tejido (N)
con el desplazamiento del indentador. La carga
máxima nos da una idea de la resistencia del
tejido a la compresión y la pendiente de la curva muestra la elasticidad del tejido (Figura 3).
RESULTADOS
Para tener un patrón de comportamiento mecánico normal, estudiamos previamente y mediante ensayo en las mismas condiciones (menisco
en fresco), siete muestras de la porción posterior
del menisco interno de rodillas derechas sanas
de los mismos animales. Los ensayos de este
grupo control se presentan en el Figura 4.
Los ensayos mecánicos de las lesiones meniscales se muestran en la Figura 5, estando agrupados según los grupos a estudio.
La carga máxima media en el grupo control
fue de 202 N (DS: 16,42 N) y la pendiente media de la curva en su zona lineal 0,7265 N/mm
(DS: 0,0371 N/mm).
La carga máxima soportada por el tejido en
fase de reparación no llegó en ningún caso al
50% de la carga soportada por un menisco sano. La pendiente de la curva también ofreció
unos valores muy inferiores a los del menisco
normal.
Efectuamos un estudio estadístico descriptivo
y comparativo entre los tres grupos, comparando la carga máxima soportada y la pendiente de
la curva, mediante ANOVA y el test de MannWhitney (Figuras 6 y 7). Todas las comparaciones mostraron diferencias significativas. El nivel
de significación se estableció en p = 0,05.
DISCUSIÓN
Los meniscos desempeñan una función decisiva en la distribución de las solicitaciones mecánicas del fémur a la tibia. En el estudio de Baratz se aprecia que la meniscectomía disminuye
significativamente el área de contacto entre fémur y tibia, aumentando la presión de contacto
en varios puntos. La sutura de una lesión periférica, una vez reparada, no altera las solicitaciones(1).
Se han utilizado varios modelos mecánicos
para la valoración de la resistencia del tejido
meniscal en fase de reparación. Casi todos analizan la resistencia del tejido a la tensión y derivan del modelo de Kohn(7). Es un ensayo a
tracción. Nos parece de difícil ejecución al ser
el menisco bovino de pequeño tamaño; ade14
Figura 6.
Figura 7.
más, las secciones sobre las que se aplicará la
tracción son distintas. El modelo de Roeddecker(8) crea una lesión desde el cuerno posterior
del menisco. Los dos labios así creados son introducidos en mordazas para el ensayo a tracción, siendo ambos de diferente sección.
El ensayo de indentación se ha usado para
estudiar las propiedades mecánicas de los tejidos biológicos. Se ha utilizado en cartílago articular, callo de fractura y hueso trabecular. No
hemos recogido su uso sobre menisco en la
bibliografía. Su principal problema reside en el
contacto del indentador sobre un medio elástico, conociéndose como el problema de Boussinesq(2).
La indentación nos va a dar una idea de la
resistencia del tejido a la compresión, factor
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
I. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero
Figura 8.
importante en la solicitación meniscal y excluido de otros estudios. Constituye un método
fácil de reproducir, comparar y es homogéneo.
Los meniscos sanos se separan claramente en
nuestro estudio de todos los meniscos lesiona-
dos y suturados. Observamos que los meniscos
sanos presentan una carga máxima media de
202 N y una pendiente de la curva de 0,7265 N/
mm. El mejor menisco reparado presenta una
carga de 102 N y una pendiente de 0,4244 N/
mm. Los grupos A y C (rodilla libre) soportan
una carga media de 78 N con una pendiente de
0,3612 N/mm. Los grupos B y D (rodilla inmovilizada) soportan una carga media de 38 N con
una pendiente de 0,1542N/mm.
Esto nos lleva a concluir que las lesiones meniscales en zona avascular tratadas mediante sutura son muy frágiles dentro de las primeras seis
semanas de evolución. La inmovilización y la
descarga articular no mejoran los resultados. Cabe reseñar que el estudio histológico que realizamos paralelamente en estos animales(6) demostró
la escasa capacidad reparativa de las lesiones en
zona avascular, lo que ayuda a comprender estos
resultados. Únicamente dos animales presentaban signos reparadores de inicio en la zona lesional y ambos habían permanecido inmovilizados
con un fijador externo (Figura 8).
BIBLIOGRAFÍA
1. Baratz, M.E.; Rehak, D.C.; Fu,
F.H.; Rudert, M.J.: Peripheral
tears of the meniscus. Am J
Sports Med, 1988; 16: 1-6.
2. Boussinesq, J.: Application des
potentials a lʼetúde de lʼequilibre
et du mouvement des solides
elastiques. Gauthier-Villars. Paris, 1885.
3. Bullough, P.G.; Munuera, L.;
Murphy, J.; et al.: The strength of
the menisci of the knee as it relates to their fine structure. J Bone
Joint Surg, 1970; 52B: 564-570.
4. Fithian, D.; Zhu, W.; Ratcliffe,
A.; Kelly, M.; Mow, V.: Exponential law representation of tensile
properties of human meniscus.
Proc Inst Mech Eng, 1989; 5:
89.
5 Ghosh, P.; Taylor, T.K.F.; Pettit,
G.D.; Horsburgh, B.A.; Bellenger, C.R.: Effect of postoperative immobilization on the regrowth of the knee joint semilunar cartilage: An experimental study. J Orthop Res,
1983; 1: 153-164.
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
6
Guisasola, I.; Forriol, F.; Vaquero, J.: Fenómenos reparativos
en la zona avascular meniscal.
Cuadernos de Artroscopia,
2000; 7 (13): 9-14.
7. Kohn, D.; Siebert, W.: Meniscus
suture techniques: a comparative biomechanical cadaver study. Arthroscopy, 1989; 5: 324327.
8. Roeddecker, K.; Muennich, U.;
Nagelschmidt, M.: Meniscal
healing: a biomechanical study.
J Surg Res, 1994; 56: 20-27.
15
Ligamentoplastia del LCA
con autoinjerto de
HTH: resultados y
complicaciones a largo plazo.
J. D. Ayala, J. M. Fernández-Iruegas,
F. J. Martín del Castillo, D. Siguín,
F. Galván, R. Tamames
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Asepeyo. Coslada, Madrid.
Correspondencia:
Dr. J. D. Ayala Mejías
Hospital Asepeyo
Serv. de Traumatología y Cirugía Ortopédica
c/ Joaquín Cárdenas, 2
28820 Coslada, Madrid.
Entre enero de 1990 y marzo de 1994, se ha realizado una revisión de 51 pacientes con rotura
del ligamento cruzado anterior, en los que se
practicó una plastia con hueso-tendón rotulianohueso, con una evolución de cinco a nueve años.
Se ha valorado la estabilidad de la rodilla mediante la escala del nivel de actividad de Tegner
modificada, la escala de actividad funcional y la
artrometría KT-2000. Se han evaluado radiológicamente los resultados utilizando los criterios de
Fairbank, y se ha valorado clínicamente el grado
de estabilidad, la articulación fémoro-patelar y el
aparato extensor de la rodilla.
Bone-patellar tendon-bone autograft in ACL
reconstruction: long term results and complications. Between january 1990 and march 1994,
we reviewed 51 patients with ACL tear. A bonepatellar tendon-bone graft reconstruction has
been performed with a follow-up between five
and nine years. Knee joint stability has been assessed using the Tegner Modified Scale, the
Functional Activity Scale and the KT-2000 arthrometer. Fairbank criteria has been used to assess
the radiologic results. Articular knee stability, patello-femoral joint and extensor knee complex
has also been evaluated.
Palabras clave: Rodilla, ligamento cruzado, plastia de hueso-tendón-hueso.
Key words: Knee, ACL, bone-patellar tendonbone graft.
E

n contra de lo que se pueda pensar,
las lesiones de los ligamentos de la
rodilla han sido tratadas quirúrgicamente desde
hace ochenta años. Esta aseveración se puede
constatar investigando la historia del tratamiento
y revisando bibliográficamente el tema.
La primera referencia se debe al médico inglés
16
Stark en 1850, que presentó la historia de dos
pacientes con rotura del ligamento cruzado(1),
lesión en la que, hasta ese momento, no había
reparado ningún autor. Pagenstecher, en 1903,
recomienda la reparación quirúrgica precoz del
LCA exponiendo, igualmente, los criterios diagnósticos de su rotura(2).
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 16-26
J.D. Ayala et
Hey Groves(3,4) (1917) describe perfectamente
la utilización de un injerto obtenido de la fascia
lata, y por ello se le puede considerar como el
promotor e impulsor de la reconstrucción del
LCA. En 1920, Putti(5), después de haber realizado la reconstrucción con bandeleta de la fascia
lata, preconiza la utilización del semitendinoso
como plastia para el LCA. Posteriormente, durante varias décadas, al hacerse más frecuente el
tratamiento quirúrgico de las roturas de los ligamentos cruzados de la rodilla, se comienza a
emplear técnicas para intentar reconstruir el
LCA siendo, en su mayoría, procedimientos extraarticulares, aunque hay cirujanos que son
partidarios de la sustitución intraarticular por
cirugía abierta. Lindemann(6), en 1950, propone
como injerto el semitendinoso y el recto interno
de la pata de ganso, seccionándolos a nivel de
su inserción inferior en la tibia e implantándolos
intraarticularmente para reproducir la anatomía
del ligamento cruzado. En la actualidad, continúan empleándose estos tendones para la reconstrucción del LCA.
En 1939, Campbell comprobó que el tendón
rotuliano era una plastia excelente para la reconstrucción del LCA(7). Siguiendo esta idea
original, Kenneth Jones (1963) popularizó su
utilización(8). Clancy(9), siguiendo la técnica de
Jones, utilizó el tendón rotuliano como trasplante libre, de igual forma a como se usa en la actualidad para el HTH. Según Campbell, Jones y
Clancy, la técnica quirúrgica para la obtención
de la plastia del tendón rotuliano se realiza con
el tercio medio del tendón; sin embargo, este
gesto quirúrgico ha sido modificado por nosotros y se comentará posteriormente.
Con el advenimiento y el manejo más preciso
de la artroscopia, las intervenciones que se realizaban a cielo abierto resultaron obsoletas,
aunque actualmente se mantiene la filosofía de
la obtención y manejo de las plastias. La artroscopia tiene la ventaja de que la inserción de la
plastia en el cóndilo femoral es más exacta que
cuando se realiza mediante cirugía abierta.
MATERIAL Y MÉTODO
Material
A lo largo de estos últimos 18-20 años, la cirugía
de la inestabilidad de la rodilla ha evolucionado
profundamente. Las técnicas quirúrgicas han
variado de forma espectacular. De las plastias
extraarticulares e intraarticulares a cielo abierto,
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
al.
los ligamentos artificiales, etc., se ha recorrido
un largo camino hasta llegar al tratamiento artroscópico con plastias autólogas, ya sea con los
tendones de la pata de ganso o con el tendón
rotuliano. Nosotros no utilizamos nunca plastias
tendinosas heterólogas.
Hemos revisado, retrospectivamente, a 51 pacientes, todos ellos con una evolución superior
a los cinco años. Iniciamos este estudio con los
pacientes operados en enero de 1990 y lo finalizamos con los intervenidos en marzo de 1994. El
seguimiento medio fue de 5 años y 7 meses, con
un rango de 5 a 9 años de evolución.
En la literatura no existen muchas publicaciones que estudien la evolución de la plastia de
HTH autólogo a largo plazo en las lesiones del
LCA(10-14).
Todos los pacientes han sido convocados y
explorados durante el año 1999, y en ningún
caso por el cirujano que los operó.
Los 51 operados pertenecían a tres colectivos
específicos. El 45% eran accidentes laborales, el
45% accidentes deportivos y, por último, un 10%
eran debidos a accidentes de tráfico. Esta división del mecanismo lesional es importante para
interpretar correctamente los resultados obtenidos. Es muy posible que, si se verificara cada
accidente laboral, demostrásemos que la rotura
del LCA no se ha debido a él, sino a un accidente deportivo previo al traumatismo laboral.
El número de hombres (85%) predomina claramente sobre el de las mujeres (15%). La edad
media de los pacientes fue de 26,6 años, con un
rango entre 15 y 42 años. El paciente más joven
sufrió un accidente de tráfico y el más anciano
tuvo una caída por las escaleras de la fábrica. Es
indudable que aquellas actividades que pueden
producir una rotura del LCA no van a ser realizadas normalmente por personas de edades
superiores a las que nosotros hemos hallado. La
lesión de la rodilla derecha (60%) predominó
sobre la de la izquierda (40%).
Se ha valorado el tiempo transcurrido desde el
momento del accidente hasta la cirugía con el
fin de relacionarlo con el resultado obtenido. El
tiempo medio ha sido de un año y siete meses,
con un rango entre un día y nueve años. El paciente operado al día siguiente de su accidente
presentó un mal resultado. Con los operados
tardíamente se obtuvieron también pobres resultados, debido a que en éstos se pudo constatar
diferentes grados de condropatía prelesional.
La técnica quirúrgica se ha ido modificando
progresivamente con el tiempo. Las razones han
17
Ligamentoplastia del LCA...
sido múltiples. La principal es que hemos intentado, en primer lugar, simplificar la cirugía y, en
segundo lugar, evitar las posibles complicaciones ampliamente descritas en la literatura.
Método
Los enfermos han sido evaluados clínicamente
en el preoperatorio. En todos ellos se ha efectuado una historia clínica detallada.
Es interesante comprobar cuál fue el síntoma
fundamental que hizo que el enfermo acudiera
a la consulta.
1. El dolor se presentó en 22 pacientes (43%),
aunque es posible que la causa del dolor estuviera relacionada con los 16 pacientes que presentaban lesiones asociadas.
2. El segundo grupo está constituido por 13
pacientes (25%), con sensación de fallo o inestabilidad, de ellos había 9 con lesiones asociadas.
3. El tercer grupo, que únicamente lo forman
2 pacientes (4%), desarrolló derrames de repetición, y en ambos casos se hallaron lesiones
asociadas.
4. Un cuarto grupo (14 pacientes) fue diagnosticado y remitido expresamente para la intervención quirúrgica.
En la exploración física se realizaron los signos
clásicos: el cajón anterior, el test de Lachman y la
maniobra del pivot shift. El cajón anterior se ha
explorado en rotación neutra y en rotación externa en cuatro niveles según su medida: negativo
(0-5 mm), una cruz (5-10 mm), dos cruces (10-15
mm) y tres cruces (más de 15 mm). Se ha valorado, a su vez, si al realizar el cajón anterior existía un tope duro.
El test de Lachman se ha realizado con la rodilla en flexión de 15°, y también se valora si
hay un tope duro. Es una maniobra más fiable
que el cajón anterior al estar la musculatura
más relajada y al producir menos dolor. La maniobra del pivot shift pone en evidencia la lesión del ligamento cruzado anterior, siempre
que no haya lesión del ligamento lateral interno o dolor de origen meniscal. En los pacientes
tratados, el cajón anterior estuvo presente en el
96% de los pacientes, el test de Lachman fue
positivo en el 93% de los casos, en cambio, la
maniobra de pivot shift fue positiva únicamente
en el 34%. El tope duro, empleado tanto en el
cajón anterior como en el Lachman, se presentó en el 18% de los casos.
Por último, se observó que en todos los pacientes intervenidos el cajón anterior fue positi18
vo, por término medio, una cruz más que el test
de Lachman.
Los signos clínicos se han complementado
con radiografías estándar y, únicamente en los
pacientes que presentaban laxitud lateral, se
realizaron radiografías en estrés. La resonancia
magnética nuclear (RMN) se efectúo en el 63%
de los operados.
La técnica quirúrgica ha sido efectuada por
diferentes cirujanos, aunque siempre pertenecientes al mismo equipo quirúrgico. Ha sido
modificada a lo largo de los cinco años para
evitar posibles complicaciones y/o facilitar algunos pasos quirúrgicos que, al comienzo, resultaban excesivamente complejos. Siempre se ha
utilizado el instrumental de Morgan y Wilmington (Arthex®). Para obtener el injerto de tendón
rotuliano se emplea la sierra oscilante, practicando la resección ósea a nivel del polo inferior
de la rótula y de la tuberosidad anterior de la
tibia. Nosotros utilizamos los dilatadores para
realizar el túnel femoral a nivel de la escotadura
intercondílea. Para efectuar el túnel tibial, utilizamos la guía de Ortofix y/o la de Sagunto.
La técnica quirúrgica es la universalmente
aceptada, por lo que sólo vamos a puntualizar
algún término que creemos necesario. Se comienza realizando una cirugía artroscópica de
las posibles lesiones asociadas que existan, ya
sean roturas meniscales o lesiones osteocondrales. Si las lesiones osteocondrales son muy extensas o irreparables no somos partidarios de
realizar la plastia. A continuación, se efectúa la
resección completa de los restos del ligamento
cruzado anterior, siendo siempre más exhaustiva a nivel femoral que tibial. Es necesaria la
utilización de un sinoviotomo para la correcta
visualización de la escotadura intercondílea y,
así, poder realizar la tunelización femoral.
No tenemos inconveniente en efectuar una
condiloplastia, si con ello se evita el pinzamiento
de la plastia en el futuro. La elección del punto
isométrico es muy importante para la correcta
funcionalidad del injerto y se realiza 5 mm antes
de la inserción de la cápsula posterior, a las 11
horas en la rodilla derecha y a las 13 horas en la
izquierda(15). A continuación, se perfora el hueso
cortical con una fresa de artroscopia.
La toma del injerto de hueso-tendón-hueso se
realiza mediante una incisión quirúrgica longitudinal entre el polo inferior de la rótula y la
tuberosidad anterior de la tibia. Inicialmente,
realizábamos dos incisiones transversales y paralelas, una a nivel del polo inferior de la rótula
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
J.D. Ayala et
Figura 1.
Figura 3.
y otra en la tuberosidad anterior de la tibia,
obteniendo el injerto de forma subcutánea. El
principal inconveniente de esta técnica es que
se impide la visualización de todo el tendón y
resulta difícil controlar su grosor, así que decidimos abandonar dicha práctica. Nosotros obtenemos la pastilla ósea del polo inferior de la
rótula procurando ser lo más económicos posible, a fin de evitar las complicaciones rotulianas (Figura 1). La longitud de la pastilla que se
obtiene de la tuberosidad anterior de la tibia, se
mide comparándola con la longitud de uno de
los dilatadores.
A continuación, marcamos con un rotulador
quirúrgico la interfase hueso-tendón con el fin
de visualizarla más fácilmente cuando introduzcamos la plastia en el túnel femoral. En los
primeros casos, tal y como preconizaba Jones,
se tomaba el tercio central del tendón rotuliano, que mide unos 10 mm. El problema es que,
de esta manera, no se pueden cubrir los defectos óseos de la rótula y de la tibia, por lo que
en los casos en los que realizamos dicha técnica pudimos comprobar que estas dos tiras de
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
al.
Figura 2.
tendón eran insuficientes en algunos casos y
producían con el tiempo signos clínicos de tendinitis rotuliana. Por ello, a partir de entonces
decidimos extraer el injerto del tercio externo
del tendón rotuliano (Figura 2). Conceptualmente, la elección de la zona externa evita la desviación de la rótula hacia el lado externo con la
consiguiente aparición de signos clínicos de hiperpresión rotuliana. Se han hecho estudios de
resistencia de la plastia de HTH según la zona
dadora del tendón. Creemos que la diferencia
mecánica entre la zona central o lateral del tendón es pequeña y los beneficios que podemos
obtener con esta técnica son mayores que los
inconvenientes.
A partir de este momento, uno de los cirujanos
prepara el injerto obtenido mientras que otro realiza los túneles tibial y femoral . Por medio de un
calibrador se comprueba el diámetro de la pastilla
ósea obtenida de la tuberosidad tibial que, normalmente, es de 8 o 9 mm (Figura 3). Con una
pequeña gubia se regulariza la pastilla ósea, para
evitar que tenga aristas y pueda atravesar más fácilmente el túnel tibial. A continuación, con una
aguja de Kirschner fina, se realizan dos pequeñas
perforaciones en la pastilla ósea, una en el extremo proximal y otra en el distal. Realizadas estas
perforaciones se pasa una seda del 1-2 en forma
de ocho, de manera que, al traccionar de la sutura,
la plastia no gire y no tropiece al introducirse en
el túnel femoral. A nivel de la pastilla ósea rotuliana, se coloca otra seda del 1-2 (Figura 4).
La tunelización de la tibia se realiza ayudándonos con la guía de Ortofix y/o Sagunto, mientras
que el túnel femoral se perfora con los dilatadores, comenzando con el de 4 mm y terminando
con el de 9 o 10 mm. Es aconsejable que la dirección de este túnel femoral se haga, aproxima19
Ligamentoplastia del LCA...
Figura 4.
Figura 5.
damente, 30° lateral y anterior con relación al eje
del fémur (Corry y cols.). Dependiendo del diámetro de la pastilla ósea se realizarán las tunelizaciones de 9 o 10 mm, siendo conveniente que
el túnel tibial sea 1 mm mayor que la pastilla
ósea para evitar que el injerto quede atrapado a
este nivel. La salida del túnel tibial se regulariza
con una lima para evitar que tenga bordes agudos y cortantes.
Desde el túnel tibial dirigiéndose hacia el túnel
femoral, se pasa una aguja de Kirschner que en
su parte roma tiene una hendidura a través de la
que se enhebra la seda que conduce la plastia. La
aguja de Kirschner se lleva hasta perforar la piel,
y se tracciona de ella hasta introducir el injerto de
HTH en los túneles tibial y femoral. Este tiempo
quirúrgico se controla mediante el artroscopio, y
si la plastia se engancha o no pasa por el túnel
femoral, se redirige con el palpador artroscópico.
Una vez introducido el injerto, se coloca el tornillo interferencial en el túnel femoral que fija firmemente la pastilla contra la pared posterior del
túnel (Figura 5). En la actualidad, se dispone de
un protector de plástico que evita la lesión del
tendón con las espiras del tornillo. Seguidamente,
se explora la plastia por medio del artroscopio y
se tracciona de ella, movilizando la rodilla de 0° a
120°, para comprobar su estabilidad.
A continuación, se coloca la rodilla a 0°, se tracciona del injerto hasta tensarlo suficientemente y
se fija distalmente con una grapa de Richards.
Nosotros no utilizamos tornillos interferenciales
en el túnel tibial, excepto en un paciente en el
que el injerto era excesivamente corto.
El postoperatorio de estos pacientes también
ha sido modificado en la actualidad. Inicialmente, a la mayoría de estos pacientes se les aplicaba
una férula de escayola durante tres semanas.
Hoy día prescribimos una férula motorizada que
moviliza pasivamente la rodilla de 0° a 90° en el
postoperatorio inmediato. Posteriormente se les
permite movilizar la rodilla entre 0° y 90°, sin
apoyo y protegidos con una ortesis de protección articulada durante 7-8 semanas. Durante
este período de tiempo el enfermo se remite a
rehabilitación para realizar ejercicios isométricos
de cuádriceps, propioceptivos, etc. Entonces, se
le permite el apoyo protegido con la ortesis durante 7-8 semanas más. Pasado ese tiempo se
retira la ortesis, pudiendo hacer una vida normal,
sin desarrollar actividad deportiva alguna. A partir de los 6 meses, se permite la actividad deportiva, siempre que no sea competitiva. El inicio de
la actividad competitiva se aconseja a los 8-10
meses, dependiendo del deporte que realice el
paciente.
Es fundamental el conocimiento del estudio
biológico y biomecánico del injerto de huesotendón-hueso para decidir cuál debe ser la actitud que debemos tomar en el postoperatorio. La
osteointegración del injerto ocurre entre las 6 y
15 semanas(16). Esta integración se demuestra
por la presencia de fibras de colágeno entre el
tendón y el hueso. La incorporación de la pastilla ósea del injerto de tendón rotuliano se asemeja a la inserción condral del LCA normal y
sufre una conexión ósea más fisiológica que los
injertos de la “pata de ganso”(17).
El tendón rotuliano trasplantado se revasculariza entre las 8 y las 24 semanas y las fibras de
colágeno se desarrollan entre las 6 y 8 semanas(18). Estos datos histológicos aconsejan que
la plastia de HTH debe estar protegida con una
ortesis, al menos, durante 16 semanas, y el ejercicio físico no es aconsejable antes de las 24
semanas, ya que el tendón no está revascularizado hasta ese momento. La resistencia del liga-
20
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
J.D. Ayala et
mento cruzado anterior oscila entre 1.725 N(19) y
2.160 N(20). Cooper y cols.(21) cifraron la resistencia de una plastia de HTH de 10 mm en 2.977
N, por tanto, se puede decir que el HTH tiene
una resistencia intrínseca de, al menos, 150%
superior al ligamento. La resistencia de tracción
del tornillo interferencial oscila entre 362 N del
tornillo de 7 milímetros(22) y de 621 N si se introduce el tornillo paralelo a la pastilla(13). Estas
mediciones son resultados medios. Todos estos
hechos confirman que la plastia de HTH es óptima desde el punto vista biomecánico.
RESULTADOS
Se han analizado los resultados obtenidos en los
51 enfermos operados entre enero de 1990 y
marzo de 1994.
Comenzamos estudiando las lesiones asociadas que hemos recogido. La rotura del menisco
externo estuvo presente en 20 pacientes (39%),
la rotura del menisco interno se observó en 18
pacientes (35%), había lesión del ligamento lateral interno en 10 (20%), rotura del ligamento
cruzado posterior en 2 (4%) y lesiones del cartílago en 4 (8%). Estos datos confirman la alta
incidencia de lesiones meniscales en las roturas
del LCA.
Las complicaciones quirúrgicas observadas son
escasas. La malposición del túnel femoral (demasiado anterior) ocurrió en 2 pacientes (4%), si
bien en uno de ellos esta complicación se corrigió en el mismo acto quirúrgico. La movilización
del tornillo femoral ocurrió en 1 paciente (2%).
En 1 paciente (2%) se desprendió el injerto, siendo intervenido al día siguiente para reinsertarlo
de nuevo.
Hubo un caso (2%) de sangrado abundante
por aflojamiento del manguito de isquemia. Un
paciente acudió a urgencias por dolor intenso a
los 5 días de la intervención.
Las complicaciones postoperatorias (durante
el primer año) fueron las siguientes: derrames
de repetición en 3 pacientes (6%), hemartros en
4 pacientes (8%), artrofibrosis en 6 pacientes
(12%), tendinitis rotuliana en 4 pacientes (8%),
condiloplastia insuficiente en 4 pacientes (8%) e
inestabilidad anterointerna en 1 paciente (2%).
El resto de las complicaciones expuestas por
otros autores (lesiones vasculares, nerviosas,
tromboflebitis, fractura de la rótula, etc.) no han
sido contempladas en nuestros pacientes.
La valoración de estos casos se ha realizado
según los siguientes parámetros:
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
al.
1. Nivel de la escala de Tegner Modificada(23),
tanto la actividad deportiva como la laboral (Tabla I).
2. Nivel de actividad funcional (Tabla II).
3. Artrometría con el KT-2000.
4. Radiología utilizando los criterios de Fairbank (Tabla III).
En la escala de Tegner Modificada se observó
un nivel prequirúrgico de actividad deportiva
5,05 en el momento de la revisión, descendiendo -1,27 niveles tras la cirugía. En la ac- tividad
laboral se pasó de un nivel 1,92 antes de ser
operado, a 1,83 del postoperatorio. Si comparamos la actividad deportiva y laboral, concluimos que se obtienen mejores resultados en los
pacientes considerados como laborales (Figura
6). Este hallazgo podría expli-carse porqué en
las actividades laborales, nor- malmente, los
requerimientos físicos sobre la estabilidad articular de la rodilla son menores que los necesarios para realizar un deporte de contacto,
subgrupo éste que conforma la gran mayoría
de nuestros pacientes deportivos. También hay
que tener en cuenta que hay pacientes que
practicaban deporte de alto nivel mientras eran
estudiantes y, con el cambio de actividad profesional, disminuyeron secundariamente el nivel deportivo que poseían antes de la cirugía.
En el nivel de la actividad funcional, podemos constatar los siguientes datos. Subir escaleras: 1,31; bajar escaleras: 1,26; saltar:1,63; andar: 1,05; correr: 1,47; dolor: 1,63; fallos: 1,36;
derrame: 1,42 y rigidez: 1,31. Como se puede
comprobar, en ningún caso se sobrepasó el nivel 2 (Figura 7).
La exploración clínica realizada en todos ellos,
demuestra que en 3 pacientes (5%) se apreció
un cajón anterior valorable, un test de Lachman
también positivo en 9 pacientes (14%), así como
un pivot shift en 5 pacientes (10%).
En la artrometría utilizando el KT-2000 (considerando positivo una diferencia entre la rodilla
sana y la lesionada de más de 3 mm), se observaron los siguientes datos: a 15L fueron positivos el 6% (0,48 ± 1,38), a 20L el 6% (0,73 ±
1,32), a 30L el 8% (1,10 ± 1,61), máximo manual
forzado (MMF) el 14% (1,05 ± 1,49) y cuádriceps activo (QA) el 15%.
Siguiendo los criterios de Noyes, hemos agrupado las diferentes mediciones realizadas con el
KT-2000 en cuatro niveles, según sea la diferencia (en milímetros) entre la rodilla sana y la afectada, a saber: excelente (<3 mm); bueno (3-5
mm); regular (5-6 mm) y malo (>6 mm). A 15L
21
Ligamentoplastia del LCA...
Tabla I
Escala de nivel de actividad Tegner Modificada
A. Actividades deportivas.
Escoger el nivel de actividad deportiva que refleja más exactamente su nivel.
Nivel 10. Deportes competitivos. Nivel profesional, de colegio o de competición mayor, de
4-7 días por semana (fútbol, baloncesto).
Nivel 9. Deportes competitivos. Nivel profesional, de colegio o de competición mayor, de 4-7
días por semana (hockey sobre hielo, hockey sobre hierba, esquí, lucha libre, gimnasia, béisbol, voleibol, tenis, balonmano, frontón, ballet).
Nivel 8. Deportes competitivos. Nivel profesional, de colegio o de competición mayor (correr,
ciclismo, natación, baile, esquí nórdico).
Nivel 7. Deportes recreativos mayores. Deportes de liga, programas de deporte de entrenamiento personal de 2 a 5 días por semana (fútbol, fútbol sala, baloncesto).
Nivel 6. Deportes recreativos mayores. Deportes de liga, programas de deportes de entrenamiento personal de 2 a 5 días por semana (hockey sobre hielo, hockey sobre hierba,
esquí, lucha libre, gimnasia, béisbol, voleibol, tenis, balonmano, frontón, ballet).
Nivel 5. Deportes recreativos mayores. Deportes de liga, programas de entrenamiento personal, de 2 a 5 días por semana (correr, footing, ejercicio aeróbico, caminatas aeróbicas,
natación, baile, esquí nórdico).
Nivel 4. Deportes recreativos. Deportes recreativos de 1 a 8 veces al mes (fútbol, fútbol sala,
baloncesto).
Nivel 3. Deportes recreativos. Deportes recreativos ligeros, de 1 a 8 veces al mes (hockey sobre hielo, hockey sobre hierba, esquí, lucha libre, gimnasia, béisbol, voleibol, tenis,
balonmano, frontón, ballet).
Nivel 2. Deportes recreativos ligeros. Deportes recreativos ligeros de 1 a 8 veces al mes (paseos, excursiones al campo, ciclismo, natación, golf, bolos, baile, esquí ligero).
Nivel 1. Sin actividades deportivas. Actividades de la vida diaria.
Nivel 0. Requiere bastón o ayuda externa. Actividades de la vida diaria.
B. Actividad laboral.
Determinar la categoría de su trabajo y luego escoger su nivel de rendimiento.
Categoría de trabajo
Trabajo duro
Trabajo moderado duro
Trabajo moderado
Trabajo ligero
Trabajo sedentario
Incapacidad trabajo
Nivel de rendimiento
Sin problemas
Problemas moderados
Nivel 5
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 2
Nivel 2
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 0
Nivel 0
se obtuvieron estos resultados: excelentes 48
(94%), buenos 0, regulares 1 (2%) y malos 2
(4%). A 20L, excelentes 47 (72%), buenos 0, regulares 2 (4%) y malos 2 (4%). A 30L, excelentes
37 (72%), buenos 8 (16%), regulares 2 (4%) y
malos 4 (8%). Con el MMF, excelentes 29 (57%),
buenos 13 (25%), regulares 4 (8%) y malos 5
(10%) (Tabla IV y Figura 8).
En la escala de Tegner los resultados han sido
los siguientes: en la actividad deportiva la valora22
Problemas graves
Nivel 4
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 2
Nivel 0
Nivel 0
ción prequirúrgica es de 5,05 siendo en el postoperatorio de 3,78, resultando una diferencia de
1,27. En la actividad laboral la valoración en el
preoperatorio es de 1,92 y en el postoperatorio es
de 1,83, obteniéndose una diferencia de 0,09.
En las radiografías, utilizando los criterios de
Fairbank, se observa que 37 pacientes no progresaron después de la cirugía, hubo 12 pacientes
que progresaron un grado, 2 pacientes aumentaron dos grados y ninguno sobrepasó los 3 grados.
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
J.D. Ayala et
al.
Tabla II
Escala de actividad funcional
Escoger la opción que mejor describa sus síntomas actuales de la rodilla.
Dolor
1.Sin dolor.
2.Dolor de vez en cuando con deportes arduos o trabajo duro, rodilla no completamente normal. Cierta limitación de menor importancia y
tolerable.
3.Dolor de vez en cuando con deportes ligeros recreativos o actividades laborales moderadas. Frecuente por actividades vigorosas, correr,
trabajo duro, deportes vigorosos.
4.Dolor provocado normalmente con el deporte, las actividades recreativas ligeras o trabajo moderado. De vez en cuando se produce al
andar, estar de pie o trabajo ligero.
5.Dolor: constituye un problema importante con actividades tan sencillas como andar. Se alivia con el descanso. No puede practicar deporte.
6.Dolor continuo, se produce al andar, estar de pie y por la noche. No se alivia con el descanso.
Hinchazón
1.Sin hinchazón.
2.Hinchazón de vez en cuando con deportes vigorosos o trabajos duros. Algunas limitaciones pero poco importantes y tolerables.
3.Hinchazón de vez en cuando con deportes recreativos ligeros o actividades de trabajo moderado. Frecuentemente inducido por actividades vigorosas, correr, trabajo duro, deportes duros.
4. La hinchazón limita los deportes y el trabajo moderado. Aparece rara vez con simples actividades de andar o trabajo ligero (unas tres
veces al año).
5.La hinchazón se produce por simples actividades de andar y trabajo ligero. Se alivia con el descanso.
6.Problema grave constante con actividades simples de andar.
Fallos
1.No falla
2.Falla de vez en cuando con deportes arduos o trabajo duro. Puede participar en deportes vigoroso, pero todavía existen ciertas limitaciones y precauciones.
3.Falla de vez en cuando con actividades recreativas ligeras o trabajo moderado. Es capaz de compensar. Limita las actividades vigorosas,
los deportes o el trabajo duro. No puede girar o dar la vuelta.
4.Los fallos limitan los deportes y los trabajos moderados. Se produce pocas veces al andar o realizar trabajos ligeros (unas tres veces al
año).
5.Falla con simples actividades al de andar y trabajo ligero. Ocurre una vez al mes. Requiere precauciones.
6.Problema grave con simples actividades de andar. No puede girar o dar la vuelta sin fallos.
Rigidez
1.Sin rigidez.
2.Rigidez de vez en cuando con deportes arduos o trabajo duro.
3.Rigidez de vez en cuando con deportes recreativos ligeros o actividades de trabajo moderado. Causada frecuentemente por actividades
vigorosas.
4.La rigidez limita los deportes y las actividades de trabajo moderado. Ocurre rara vez con simples actividades de andar o trabajo ligero.
5.Rigidez producida por simples actividades de andar y trabajo ligero, se alivia con el descanso.
6.Problema grave continuo con simples actividades de andar.
Andar
1.Sin problemas.
2.Problema leve, ligero.
3.Problema moderado, superficie plana sin dificultad hasta un km.
4.Problema grave, solamente es posible andar dos o tres manzanas.
5.Problema grave, requiere bastón, muletas.
6.Imposible.
Subir escaleras
1.Sin problemas.
2.Problema leve, ligero, causa alguna incomodidad, tolerable.
3.Problema moderado, solamente es posible subir de 10-15 peldaños.
4.Problema grave, precisa de pasamanos, apoyo.
5.Problema grave, solamente es posible subir de 1-5 peldaños.
6.Imposible.
Bajar escaleras
1.Sin problemas
2.Problema leve, ligero, produce cierta incomodidad pero es tolerable.
3.Problema moderado, solamente es posible bajar 10-15 peldaños
4.Problema grave, requiere pasamanos, apoyo.
5.Problema grave, solamente es posible bajar de 1-5 peldaños.
6.Imposible.
Correr
1.Sin problemas.
2.Problema ligero, correr a media velocidad
3.Problema leve, footing limitado.
4.Problema moderado, la incomodidad limita el correr distancias muy cortas.
5.Problema grave, solamente es posible correr unos pasos.
6.Imposible.
Saltar y dar vueltas
1.Sin problemas.
2.Problema leve, ligero, requiere ciertas precauciones, pero es posible practicar deporte.
3.Problema moderado, abandono los deportes vigorosas, pero es posible practicar los deportes recreativos de vez en cuando.
4.Problema grave, afecta a todos los deportes, debe mantener precauciones constantes.
5.Problema grave, solamente puede realizar actividades ligeras.
6.Imposible.
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
23
Ligamentoplastia del LCA...
Tabla III
Criterios de Fairbank
1. Grado 0. Sin alteraciones.
2. Grado I. Formación de cresta anteroposterior que se extiende hacia abajo, desde el borde del
cóndilo femoral situado por encima de la meniscectomía.
3. Grado II. Aplanamiento de la mitad marginal del cóndilo.
4. Grado III. Pinzamiento del espacio articular y esclerosis subcondral.
Tabla IV
Valores y porcentajes de las mediciones de
desplazamiento anterior con el KT-2000,
segÚn criterio de Noyes.
15L 20L30L MMF
< 3 mm
3–5 mm
5–6 mm
> 6 mm
48 (94%)
0
1 (2%)
2 (4%)
47 (92%)
0
2 (4%)
2 (4%)
37 (72%)
8 (16%)
2 (4%)
4 (8%)
29 (57%)
13 (25%)
4 (8%)
5 (10%)
10
8
6
6
4
4
2
5
3
Rigidez
Derrame
Fallos
Dolor
Correr
Laboral
Andar
Deportivo
Saltar
Postquir.
Bajar
escaleras
0
1
0
Subir
escaleras
Prequir.
2
Figura 6. Escala de valoración de Tegner Modificada.
Figura 7. Nivel de sintomatología y actividad funcional.
Figura 8. Porcentaje de resultados en las mediaciones 30L y MMF, siguiendo los criterios de Noyes.
La articulación femoropatelar se estudió detalladamente, observando los siguientes hechos:
se constató una crepitación leve en 5 pacientes
(10%), moderada en 4 pacientes (8%), y severa
en 3 paciente (6%).
Se objetivó dolor continuo en 2 pacientes
(4%) y ocasional en 5 pacientes (10%). La movilidad lateral se encontraba restringida en 3 pacientes (6%) y se descubrió un desplazamiento
lateral en 3 pacientes (6%).
La movilidad de la rodilla media fue de 0°-138°,
con un déficit de la extensión en 2 pacientes
(4%) y un déficit de flexión en otros 2 pacientes (4%).
24
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
J.D. Ayala et
DISCUSIÓN
Para la reconstrucción del ligamento cruzado
anterior se han descrito una gran variedad de
técnicas quirúrgicas, aunque existen, básicamente, dos tipos de plastia: la plastia que utiliza
el tendón rotuliano (HTH) y la plastia que usa
los tendones de la pata de ganso (semitendinoso y recto interno).
La plastia con HTH es, posiblemente, la ideal
desde el punto de vista biomecánico, tanto por
su estabilidad inicial como por su integración
más fisiológica al hueso; pero ello no impide que
no existan complicaciones (dolor rotuliano, crepitación rotuliana, rotura y/o tendinitis rotuliana,
fractura de rótula, debilidad del aparato extensor,
disminución de la extensión de la rodilla, disminución de la fuerza del cuádriceps, etc.).
Todos estos síntomas han sido estudiados y
expuestos cuando se presentaron los resultados.
No hemos observado nunca fracturas de rótula ni
roturas del aparato extensor. La tendinitis rotuliana apareció en un 8% de pacientes durante el
primer año y remitió siempre con medidas conservadoras. El estudio clínico de la articulación
femoropatelar al cabo de 5 a 9 años del implante
de la plastia, viene referido anteriormente. El 4%
de pacientes acusa un déficit de extensión de la
rodilla, aunque pensamos que este hecho se debe sobre todo a la inmovilización postquirúrgica
que aplicamos en los primeros casos, más que a
una deficiencia del aparato extensor.
Hay autores que no recomiendan el HTH en
mujeres por existir una mayor probabilidad de
síntomas rotulianos(24). En nuestra revisión sólo 2
mujeres (jugadoras de baloncesto) presentaron
problemas, una tenía un déficit en la extensión
de 10° y otra padecía una crepitación severa de
la rótula. Estas cifras carecen de valor estadístico,
por el escaso número de mujeres intervenidas (8
mujeres que representan el 15% del total).
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
al.
Creemos que después de estudiar esta serie
en la que no hemos seleccionado a los pacientes, es importante valorar el ángulo Q, la existencia de dolor rotuliano, el tamaño y posición
de la rótula y el deporte que realiza el paciente
(precaución con la “rodilla del saltador”).
En todos estos casos puede producirse una
mayor incidencia de patología rotuliana. Es necesario efectuar una minuciosa selección de los
enfermos antes de practicar una plastia con
HTH(6).
CONCLUSIONES
1. Tanto la plastia de HTH como la interfase
hueso-plastia, muestran una gran resistencia
intrínseca, por lo que el sistema es de una extremada solidez.
2. La existencia de pocas complicaciones,
tanto en postoperatorio inmediato como tardío. En cuanto a la técnica quirúrgica, una vez
solventados el transporte de la plastia a nivel
intraarticular y la colocación del tornillo interferencial en el túnel femoral, resulta de fácil
ejecución.
3. Los resultados laborales, en conjunto, son
mejores que los deportivos. Este hecho se puede explicar por el menor número de mujeres
intervenidas (presentan una mayor incidencia
de problemas rotulianos), por los menores requerimientos físicos (como el salto) en el ámbito laboral y por la gran resistencia intrínseca
de la plastia que es óptima y suficiente para la
práctica laboral.
4. Buena valoración subjetiva de la plastia
por parte de los pacientes, sobre todo por los
tratados tras accidente laboral.
5. Buena estabilidad objetiva de la plastia
comprobada con el artrómetro, aunque los resultados efectuados a 30L y MMF son menos
espectaculares que otras mediciones.
25
Ligamentoplastia del LCA...
BIBLIOGRAFÍA
1. Stark, J.: Two cases of rupture
of the crucial ligaments of the
knee joint. Edimburg Med Surg
J, 1850; 74: 267.
2. Pagenstecher, F.: Die isolierte
Zerreibung der Kreuzbänder
des Knies. Archiv Orthop, 1904:
67.
3. Hey Groves, E.W.: The cruciate
ligament of the knee joint: their
function, rupture and the operative treatment of the same. Br J
Surg, 1920; 7: 505-515.
4. Hey Groves, E.W.: Operation
for the repair of the crucial ligaments. Lancet ,1917; 2: 674.
5. Putti, V.: La reconstruzione de
legamenti crociati del ginocchio.
Chir Org Mov, 1920; 4: 96.
6. Lindemann, K.: Über den plastichen Ersatz der Kreuzbänder
durch gestiette Schnenverpflanzung. Z Orthop, 1950; 79: 316.
7. Campbell, W.C.: Reconstruction
of the ligaments of the knee. Am
J Surg, 1939; 43: 473.
8. Jones, K.G.: Reconstruction of
the anterior cruciate ligament. A
tecnique using the central onethird of the patellar ligament. J
Bone Joint Surg, 1963; 45A:
925.
9. Clancy, W.G.: Intra-articular reconstruction of the anterior crucinate ligament. Ortop Clin North Am, 1985; 16 (2): 181.
10. Aglietti, P.; Buzzi, R.; Giron, F.;
Simeone, A.J.; Zacherotti.: Artroscopic-assisted anterior crucinate ligament reconstruction
with the cortical thrid patelar
tendon. A 5-8 year follow up.
Knee Surg. Sport Traumatol.
Artrosc, 1997; 5 (3): 138.
11. Bach, B.R.; Tradonsky, S.; BojChuk J.; Levy M.E.; Bush-Joseph C.A.; Khan, N.H.: Artroscopi-
26
cally assisted anterior cru-cinate
ligament reconstruction using
patelar tendon autograft. Five to
nine follow-up evolution. Am J
Sports Med, 1998; Jan-Feb, 26
(1): 20.
12. Holt, M.: Five-year result of single-incision artroscopic anterior
crucinate ligament reconstruction with patellar tendon autograft. Am J Sports Med, 1998;
Mas-Apr, 26 (2): 181.
13. Jomha, N.M.; Pinczewski, L.A.;
Cligeleffer, A.; Otto, D.D.: Artroscopic reconstruction of the
anterior crucinate ligament
with patelar-tendon autopgt
ancl interface screw fixation.
The results at seven years. J
Bone Joint Surg, 1999; 81 (5):
779.
14. Patel, J.V.; Church, J.S.; Hall
A.J.: Central third bone-patellar
tendon-bone anterior crucinate
ligament reconstruction: a 5-year
follow up. Artroscopy 2000. JanFeb; 16 (1): 67.
15. CorryI, S.; Webb, J.M.; Clingeleffer, A.J.; Pinczewski, L.A.:
Arthoscopic reconstruction of
Anterior Crucinate Ligament.
A comparison of patellar tendon autograft and four-strand
hamstring tendon autograft.
Am J Sports Med, 1999; 27, 3:
444.
16.Specchiulli, F.; Laforgia, R.;
Mocci, A.; Miolla, L.; Scialpi, L.;
Solarino, G.: Anterior crucinate
ligament reconstruction. A comparison of 2 tehniques. Clin Ort
Rel Res, 1995; 311: 142.
17. Petersen, W.: Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2000 Jan
31; 8 (1): 26-31.
18.-Arnoczky, S.P.; Tarvin, G.B.;
Marshall J.L.: Anterior crucinate
ligament replacement using the
patellar tendon: an evaluation of
graft vascularization in the dog.
J. Bone Joint Surg, 1982; 64 A:
217.
19. Noyes, F.R.; Butler, D.L.; Grood,
E.S:, Zernicke, R.F.; Helzy M.S.:
Biomechanical analysis of human ligament gtaft wed in kneeligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg,
1984; 66 A: 344.
20.Woo, S.L.; Hollis, J.M, Adams,
D.J.; Lyons, R.M.; Takai.: Tensile properties of the human femur-anterior crucinate ligament
tibia complex. The effects of
specimen age and orientation
Am J Sports Med, 1991; 19:
217.
21. Cooper, D.E.; Deng, X.H:, Burstein, A.L.; Warren, R.F.: The
strenght of the central thrid patellar tendon graft. A biomerchanical study. Am J Sports Med,
1993; 21: 818.
22. Brown, C.H.; Hecker, A.T.; Hipp,
J.A.; y col.: The biomechanics
of interference screw fixation of
patelar tendon anterior cruciate
ligament graft. Am J Sports
Med, 1993; 21: 880.
23.Tegner, Y.; Lysholm, J.: Rating
systems in the evaluation of
knee ligament injuries. Clin Orthop, 1985; 198: 43.
24.Campos Ródena, S.; Gómez
Ortega, G.; Pagán Conesa, J.;
Salinas Gilabert, J.E.; Lajarín
Ortuño, J.A.: Estudio comparativo en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior mediante semitendinoso-recto interno
en cuatro fascículos y huesotendón-hueso patelar autóloga.
Rev Ortop Traumatol, 1998; 42:
303.
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
Plastia tetrafascicular del LCP
con tendones de la pata
de ganso. Estudio
experimental en cadáveres.
A. Espejo, R. López, V. Urbano, *F. J. Berral, *J. L. Lancho
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Unidad de Cirugía de la Rodilla. Hospital Clínico Universitario, Málaga.
*Departamento de Ciencias Morfológicas, Servicio de Medicina Deportiva.
Facultad de Medicina, Córdoba.
Correspondencia:
D. Alejandro Espejo Baena
Paseo de Reding, 9, 1º C
29016 Málaga
En el presente trabajo se realiza un estudio experimental en cadáveres con una nueva técnica
de reconstrucción del LCP, empleando injerto
autólogo de la pata de ganso (semitendinoso y
recto interno). Se emplearon 10 especímenes
humanos conservados a los que se les practicó
una plastia del LCP, obteniéndose en todos los
casos un nuevo ligamento formado por cuatro
fascículos. Además, en todos los casos también
se realizó la plastia del LCA para comparar la
longitud de ambas. Tomando como referencia la
ligamentoplastia que utilizamos en nuestro Servicio para el LCA con tendones de la pata de ganso, concluimos que es posible llevar a cabo la
plastia del LCP con los tendones del semitendinoso y recto interno, pues la longitud de los mismos así lo permite.
Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus
tendons. An experimental study in cadavers.
An experimental study of a new PCL reconstruction technique using autologous pes anserinus
grafts (semitendinous and internal rectus) was
performed on 10 preserved human cadaver specimens, in all cases creating a four-fascicle new
ligament. An ACL plasty was also performed in
all cases in order to compare the resulting lengths. With the reference of the ACL ligamentoplasty with pes anserinus tendons performed at
our Service, we conclude that it is possible to
perform PCL plasty with the semitendinous and
internal rectus tendons, as their length is sufficient.
Palabras clave: Plastia, ligamento cruzado posterior, ligamento cruzado anterior, rodilla.
Key words: Plasty, posterior cruciate ligament,
anterior cruciate ligament, knee.
A

pesar de las mejoras en las ciencias
básicas, el tratamiento quirúrgico
de las rodillas con lesión del ligamento cruzado
posterior (LCP) es aún fuente de controversias.
Prueba de ello es que existe confusión con res-
pecto al diagnóstico, a la indicación quirúrgica, a
la técnica y a la rehabilitación postoperatoria.
Durante los últimos años se ha publicado bastante respecto a la anatomía y la biomecánica del
LCP. Estudios previos habían mostrado que el
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 27-31
27
Plastia tetrafascicular del LCP...
a
b
Figura 1. a) Realización del túnel tibial. b) Realización del túnel femoral, hasta la inserción anatómica
anterosuperior.
c
d
a
b
Figura 1. c) Realización de un túnel paralelo hasta la inserción posteroinferior. d) Paso de la plastia a través del túnel tibial.
Figura 2. a) Plastia del LCA. b) Plastia del LCP.
LCP es más largo que el ligamento cruzado anterior (LCA) con un rango de 32 y 38 mm entre sus
inserciones(1-4), dividiendo al LCP en tres fascículos, el anterolateral, el posteromedial y los ligamentos meniscofemorales.
La reconstrucción de los ligamentos cruzados
con los tendones de la pata de ganso fue descrita por Hey Groves en 1920(5). Durante años
han surgido diferentes técnicas reconstructivas
del ligamento con todo tipo de injertos, el más
popular ha sido el hueso-tendón rotulianohueso (Clancy, 1983)(6), también se han usado
tendones de la pata de ganso (Yasuda, 1995)(7),
tendón del cuádriceps autólogo (Stäubli, 1990)(8)
y homoinjerto de tendón de Aquiles (Harner,
1998)(9,10).
El trabajo que presentamos está realizado sobre 10 cadáveres a los que se les realizó una
nueva técnica de reconstrucción del LCP con
los tendones de la pata de ganso. El objeto de
este trabajo es medir la longitud necesaria que
permita la utilización de los tendones del semitendinoso y recto interno para la sustitución del
LCP. Además, se realizó también la técnica de
reconstrucción del LCA que habitualmente llevamos a cabo en nuestro Servicio y se compararon mediciones.
La plastia conseguida en todos los especímenes fue tetrafascicular tras practicar dos túneles
a nivel del cóndilo femoral y sin la necesidad
de fijación de la plastia al fémur. Presentamos
la técnica y los resultados experimentales obtenidos.
28
MATERIAL Y MÉTODO
Para realizar el estudio empleamos 10 rodillas de
cadáveres de edad desconocida, pero que manteCuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
A. Espejo, et
al.
Tabla I
Plastia lca
Espécimen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sexo
Lado
H
H
M
M
H
H
H
H
M
M
D
I
D
I
D
I
D
I
D
I
Túnel tibial
41
40
44
43
40
40
42
41
45
36
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
Túnel femoral
45
40
33
35
40
40
44
40
35
31
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
Longitud
260
260
240
240
260
260
250
240
250
230
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
Tabla II
plastia lcp
Espécimen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sexo
H
H
M
M
H
H
H
H
M
M
Lado
D
I
D
I
D
I
D
I
D
I
Túnel tibial
55 mm
60 mm
54 mm
50 mm
60 mm
60 mm
56 mm
55 mm
57 mm
48 mm
nían intactos ambos ligamentos cruzados y no
presentaban signos de enfermedad degenerativa
de la articulación. La tibia y el fémur fueron cortados a 20 cm de la articulación para asegurarlos
a la mesa. En flexión de 90° se realizó un abordaje anterior pararrotuliano interno desinsertando,
mediante una pastilla ósea a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, el tendón rotuliano. Bajo
visión directa de la articulación, y utilizando una
guía para LCA, se taladró un túnel retrógrado desde un punto superior e interno a la TTA hasta el
punto de inserción anatómica del LCP (anterosuperior) (Figura 1a).
Posteriormente, se practicó un túnel femoral
con una guía que marcaba desde el epicóndilo
hasta la inserción anterosuperior del LCP en el
fémur (Figura 1b). Paralelo a este túnel se perforó otro con una broca canulada de 6 mm
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
Túnel femoral
45 mm
38 mm
34 mm
35 mm
38 mm
40 mm
37 mm
39 mm
33 mm
35 mm
Longitud
250 mm
240 mm
220 mm
220 mm
240 mm
240 mm
230 mm
240 mm
240 mm
210 mm
hasta la inserción posteroinferior (Figura 1c).
Una vez realizadas las perforaciones, se procedió al paso de la plastia a través de las mismas
(utilizamos un cordón como simulador del injerto), pasando cada uno de los extremos de la
misma por un orificio femoral. Una vez dentro
de la articulación, se sacan de la misma juntos
a través del orificio tibial (Figura 1d).
Además, a todos los especímenes se le realizó
una plastia del LCA según la técnica utilizada
en nuestro servicio usando también un cordón
como simulador del injerto. Se practicaron las
mediciones de los túneles que figuran en las
Tablas I y II y, a su vez, se midió la longitud que
debería tener el injerto para obtener plastia.
Asimismo, se midió la longitud del injerto necesario para realizar la plastia del LCA (Figura 2a)
y compararla con la del LCP (Figura 2b).
29
Plastia tetrafascicular del LCP...
RESULTADOS
Para una rodilla intacta, éstos fueron los parámetros obtenidos para la plastia del LCA (Tabla I):
- La longitud media obtenida del túnel tibial
fue de 41,2 mm (rango 36-45 mm).
- La longitud media del túnel femoral fue de
38,3 mm (rango 45-31 mm).
- La longitud media necesaria para realizar
una plastia tetrafascicular con un paso transcondíleo y otro over the top fue de 249 mm
(rango 260-230 mm).
Los parámetros obtenidos para la plastia del
LCP fueron los siguientes (Tabla II):
- La longitud media del túnel tibial fue de
55,5 mm (rango 60-48 mm).
- La longitud del túnel femoral fue 37,4 mm
(rango 45-33 mm).
- La longitud necesaria para realizar una plastia
tetrafascicular realizando un doble paso transcondíleo, fue de 233 mm (rango 250-210 mm).
En todas las rodillas estudiadas, la longitud
de injerto necesaria para realizar la plastia del
LCP fue menor que la necesitada para la del
LCA.
DISCUSIÓN
Aún existe controversia en cuanto a la indicación quirúrgica de las lesiones del LCP. Una vez
establecida ésta, podemos elegir entre un amplio abanico de técnicas quirúrgicas que em-
plean diferentes tipo de plastias tendinosas, ya
sean autólogas u homólogas(10-13).
En el presente trabajo intentamos describir y
realizar una técnica semejante a la empleada
para el LCA(14), una plastia tetrafascicular con
tendones de la pata de ganso a través de un
túnel tibial y un doble emplazamiento femoral,
imitando los dos fascículos del LCP, pero desconocíamos la longitud necesaria de la plastia
para realizar el recorrido articular y transóseo.
Esto nos llevó a la realización de un modelo
experimental con cadáveres humanos.
Los resultados obtenidos fueron satisfactorios, ya que en todos los casos fue posible realizar la plastia del LCP con los tendones recto
interno y semitendinoso. Se comparó con la
plastia del LCA que practicamos en nuestro Servicio. En todos los casos la longitud necesaria
para la plastia del LCP fue igual o inferior a la
del LCA, a pesar de tener un mayor recorrido
tibial. Esto es debido a que el paso transcondíleo y over the top de la plastia del LCA requiere
un injerto de mayor longitud que la plastia
transcondílea del LCP. En nuestra experiencia
clínica sobre plastias de tres y cuatro fascículos,
en todos los casos se obtuvieron siempre unos
injertos de la pata de ganso con longitud suficiente para la realización de la misma.
Por tanto, podemos concluir que es posible
realizar la ligamentoplastia del LCP mediante
esta técnica, ya que la longitud necesaria es
igual o inferior a la del LCA.
BIBLIOGRAFÍA
1. Girgis, F.G.; Marshall, J.L.; Al
Monajem, A.R.S.: The cruciate
ligaments of fhe knee joint: Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Or-thop,
1975; 106: 216-231.
2. Friederich, N.F.; Muller, W.;
Obrien, W.R.: Clinical application of biomechanic and functional anatomical findings of the
knee joint. Onhopade, 1992;
21: 41-50.
3. Harner, C.D.; Xerogeanes, I.W.;
Livesay, G.A.; et al.: The human
posterior cruciate ligament
complex: An interdisciplinary
study. Ligament morpho- logy
and biomechanical evaluation.
Am J Sport Med, 1995 23: 736745.
30
4. Race, A.; Amis, A.A.: The mechanical properties of the two
bundies of the human posterior
cruciate ligament. J Biomech,
1994; 27: 13-24.
5. Hey-Groves, E.W.: Operation
for the repair of cruciate ligament. Lancet, 1917; 2: 674675.
6. Clancy, W.G.; Shelbourne, K.D.
Zoeliner G.B; et al: Treatment of
knee joint instability secondary
fo rupfure of the posterior cruciate Iigament. Report of a new
procedure. J Bone Joint Surg,
1983; 65A: 310-322.
7 Yasuda, K.; Tsujino, J.; Ohkoshi, Y.; et al: Graft site morbidity
with autogenous semitendinosus and gracilis tendons. Am J
Sports Med, 1995; 23: 706714.
8. Stäubli H.U.; Schafzmann, C.;
Brunner, P.; et al.: Quadriceps
tendon and patellar ligament:
Cryosectional anatomy and
structural properties in young
adults. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1996; 4: 100110.
9. Harner, C.; Höher, J.: Evaluation and treatment of posterior
cruciate ligament injuries. Am J
Sports Med, 1998; 26 (3): 471482.
10.Fanelli, G.; Giannotti, B.; Edson, C.: The posterior cruciate
ligament arthroscopic evaluation and treatment. Arthroscopy,
1994; 10 (6): 673-688.
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
A. Espejo, et
11. Froese, W.; Fowler, P.: Reconstruction of the posterior cruciate
ligament with autograft hamstring tendons and the Kennedy
ligament augmentation device.
Clinics in sports medicine,
1994; 13: 571-579.
12.Racanelli, A.; Drez, D.: Poste-
al.
rior cruciate ligament tibial attachment anatomy and radiographic land marks for tibial tunnel
placement in PCL recons- truction. Artroscopy, 1994; 10 (5):
546-549.
13.Schenck, R. Management of
posterior cruciate ligament inju-
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
ries in knee dislocations. Sports
Medicicne, 1993; 2: 143-147.
14.Espejo, A.; Urbano, V.; López
Arévalo, R.; Montáñez, E.;
Queipo de Llano, A.: Plastia del
LCA con 4 fascículos de la pata
de ganso. Cuardenos de Artroscopia, 1999; 6 (2): 23-27.
31
Plastia tetrafascicular del
LCP con tendones de
la pata de ganso.
Técnica quirúrgica.
A. Espejo, R. López, V. Urbano,
E. Montáñez, A. Queipo de Llano
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Unidad de Cirugía de la Rodilla.
Hospital Clínico Universitario, Málaga.
Correspondencia:
D. Alejandro Espejo Baena
Paseo de Reding, 9, 1º C. 29016 Málaga.
Se presenta una técnica quirúrgica para la sustitución del ligamento cruzado posterior basada en
la experiencia previa con una plastia del ligamento cruzado anterior y tras haber comprobado antes su viabilidad mediante un estudio experimental en cadáveres. La técnica presenta las
siguientes características:
- Utilización de cuatro fascículos de tendones de
la pata de ganso (semitendinoso y recto interno
dobles).
- Emplazamiento femoral doble, reproduciéndose los fascículos del LCP y aumentándose la
superficie de inserción femoral de la plastia.
- No precisa elementos extraños para la fijación femoral.
- Fijación tibial con grapa de trípode, tapón
óseo y tornillo interferencial.
Se describe la técnica y se analizan las características de la misma.
Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus
tendons. Surgical technique. A surgical technique is described for the replacement of the posterior cruciate ligament based on our previous
experience with anterior cruciate replacement,
after feasibility testing through an experimental
study in cadavers. The technique has the following characteristics:
- Use of four fascicles of pes anserinus tendons
(doubled semitendinous and internal rectus).
- Doubled femoral insertion, reproducing the
PCL fascicles and increasing the insertion surface of the plasty.
- Does not require foreing elements for femoral
fixation.
- Tibial fixation with tripod staple, bone plug
and interferential screw.
The technique is described and characteristic
features are analysed.
Palabras clave: Ligamentoplastia, ligamento cruzado posterior, pata de ganso.
Key words: Ligamentoplasty, posterior cruciate
ligament, pes anserinus.
E

n la última década ha habido un
gran número de publicaciones respecto a la anatomía y la biomecánica del LCP. Diferentes investigaciones han dividido en varios fascículos al LCP. Existen tres
32
componentes principales basados en fuerzas de
tracción(1,2). Estos componentes son un fascículo
anterolateral, uno posteromedial y los ligamentos meniscofemorales(1). Funcionalmente, los
componentes posteromedial y anterolateral tie-
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 32-37
A. Espejo, et
al.
Figura 1.
Esquema representativo en
una visión frontal de las características de la
plastia.
Figura 2. Esquema representativo en
una visón lateral de la plastia.
Figura 3. Obtención del tapón óseo tibial
con trefina.
Figura 4. Realización del túnel femoral.
nen diferentes patrones de tensión, dependiendo del grado de flexión de la rodilla. El anterolateral muestra más tensión en flexión mientras
que el posteromedial tiene más en extensión(1).
El componente anterolateral es dos veces más
grueso en su sección transversal que el posteromedial, mientras sus propiedades estructurales
son el 150% del posteromedial(1). El tercer componente del complejo LCP, los ligamentos meniscofemorales, aunque pequeños en tamaño,
tienen una fuerza mecánica significativa. La rigidez es ligeramente mayor que la del componente posteromedial.
Estudios biomecánicos han demostrado que
el LCP es el mayor estabilizador de la rodilla,
evita el cajón posterior y la rotación externa. La
sección aislada del LCP resulta en un incremento de la traslación posterior de la rodilla. El incremento de la laxitud es menor en extensión
que en la flexión de la rodilla a 90°. Sólo se
observa una pequeña laxitud en varo-valgo en
la lesión aislada; pero la cinemática de la rodilla
puede verse severamente afectada(2).
La mayoría de los autores coinciden en que la
lesión del LCP es mejor tolerada y da lugar a
menos y más tardías secuelas que la del LCA,
estando recomendada su reconstrucción quirúrgica en aquellas lesiones del LCP que ocurren en combinación con otras estructuras(2).
En nuestro servicio empleamos los tendones
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
33
Plastia tetrafascicular del LCP...
Figura 5. Guía
de alambre sacada a través
del túnel tibial.
de la pata de ganso para la reconstrucción mediante cuatro fascículos del LCA(3). Los buenos
resultados que hemos obtenido con esta plastia
nos llevaron a intentar desarrollar una técnica
nueva de reparación del LCP siguiendo las mismas directrices que para el LCA.
Se obtiene una plastia con las siguientes características (Figuras 1 y 2):
- Utilización de cuatro fascículos de la pata de
ganso (semitendinoso y recto interno dobles).
- Emplazamiento femoral doble.
- No precisa elementos extraños para la fijación femoral.
- Fijación tibial con grapa de trípode, tapón
óseo y tornillo interferencial.
En este trabajo se explica con detalle la técnica quirúrgica.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se utilizan las vías transtendinosa, posterointerna e
ínferointerna para el artroscopio. Tras una exploración artroscópica cuidadosa de la rodilla se procede a resolver los posibles problemas intraarticulares asociados. Mediante una incisión de 3-4 cm
interna a la tuberosidad tibial anterior se localizan
los tendones del semitendinoso y recto interno,
disecándolos y seccionándolos en la unión miotendinosa con la ayuda de un tenotomo.
Tras desinsertarlos de la tibia, en una mesa
auxiliar, un ayudante procede a la limpieza de
los restos musculares y a la colocación de los
hilos de tracción, suturando ambos tendones
por los extremos mediante puntos de Krackow.
Mientras tanto, el cirujano realiza un túnel tibial
34
Figura 6. Enhebrado de los hilos de la plastia
a través del asa
de alambre.
retrogrado usando una guía para LCP desde la
zona medial de la tuberosidad anterior de la tibia
hasta la inserción tibial del LCP en el reborde
tibial posterior. Se coloca una aguja de Kirschner que sirve de guía para una trefina de 10 mm,
con lo que se realiza la perforación, obteniéndose un tapón óseo tibial (Figura 3). Posteriormente, se practica un túnel femoral con una guía que
marca desde el epicóndilo interno hasta la inserción anterolateral del LCP en el fémur. Paralelo a
este túnel se perfora otro con una broca canulada de 6 mm hasta la inserción posteroinferior
(Figura 4).
Una vez realizadas las perforaciones, se pasa
un asa de alambre desde distal a proximal en el
túnel tibial y se saca de la articulación por el
portal ínferointerno a través de una cánula (Figura 5). A continuación se pasan los hilos de
tracción de cada uno de los extremos de la
plastia a través de los túneles femorales hasta
aparecer en la articulación, sacándolos a través
de la cánula situada en el portal ínferointerno
por donde salió el alambre tibial.
Se enhebran ambos hilos de tracción con el
alambre (Figura 6) y se tracciona del mismo,
pasando los hilos por el orificio tibial (Figura
7), a través del cual salen de la articulación. Se
tracciona de ambos extremos de la plastia para
tensarla (Figura 8) y fijarla a la tibia con una
grapa trípode.
Como en la plastia del LCA, es necesario
comprobar que existe una movilidad articular
completa, así como una buena tensión de la
plastia con un gancho palpador, tanto en flexión como en extensión (Figura 9).
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
A. Espejo, et
Figura 7. Paso
de la plastia a
través de los
túneles óseos.
al.
Figura 8. Tracción de los extremos de los
hilos tensando
la plastia.
Figura 9. Imagen artroscópica de la plastia.
Después se coloca el tapón óseo tibial obtenido con la trefina comprimiendo la plastia. A nivel
tibial se introduce un tornillo interferencial por
encima del tapón óseo, con el objeto de aumentar la compresión de este último sobre el injerto,
lo que mejora la fijación inicial (Figura 10).
Se dejan dos drenajes de redon, uno intraarticular y otro extraarticular, a nivel de la zona
dadora de la plastia. Mantenemos frío local las
primeras 48 horas, iniciando la rehabilitación
de forma precoz.
DISCUSIÓN
La lesión del LCP puede ocurrir en 1-40% de los
traumatismos de la rodilla, y está asociada con
más frecuencia a otras lesiones ligamentosas de
esta articulación(1). Mientras que el diagnóstico de la lesión se puede hacer mediante una
buena exploración clínica, es necesario realizar
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
Figura 10. Fijación de la plastia a nivel tibial.
pruebas tales como radiografías y resonancia
magnética nuclear (RMN) para valorar otras lesiones asociadas. En general, las roturas parciales y aisladas del LCP pueden ser tratadas de
manera conservadora(1,2), sin embargo, la reconstrucción quirúrgica es normalmente recomendada para aquellas lesiones del LCP que
ocurren en combinación con otras estructuras(5-7).
El curso, relativamente benigno de las lesiones aisladas, se debe, sobre todo, a que estructuras restrictivas de la movilidad permanecen
intactas, así como alguna porción del LCP. La
distinción entre roturas aisladas o combinadas
es crucial para el tratamiento y el pronóstico. El
tratamiento quirúrgico es a menudo complejo y
35
Plastia tetrafascicular del LCP...
requiere un amplio rango de técnicas quirúrgicas para tratar lesiones asociadas(1).
Los tendones de la pata de ganso fueron utilizados para la sustitución del LCP en 1917 por
Hey Groves(1). Desde entonces se han empleado una variedad de injertos autólogos y homólogos, como el HTH y el tendón de Aquiles(8).
Nuestra preferencia, al igual que para la reconstrucción del LCA, es el injerto obtenido de
los tendones de la pata de ganso autóloga(3).
Este tipo de injerto no fue plenamente aceptado a partir de los trabajos de Noyes y cols.(9),
debido a que aisladamente no presentan una
buena resistencia a la tracción.
Tampoco los métodos de fijación usados al
principio ofrecían suficientes garantías (suturas,
grapas, etc.). Desde que se utilizan 3 o 4 fascículos tendinosos y aparecen sistemas de fijación de garantía (doble tornillo con arandela
dentada de plástico, dispositivo SAC, tornillos
interferenciales, etc.) es mucho más amplio el
uso de estos tendones. En diversos estudios
clínico-experimentales se ha demostrado que
no hay diferencia estadísticamente significativa
en el área transversal, la fuerza, la tensión y la
resistencia al comparar el tendón patelar de 10
mm de diámetro con 3 y 4 fascículos de la pata
de ganso(10).
Otro aspecto importante en una plastia del
LCP es el emplazamiento femoral de la misma,
habiendo sido demostrado que la doble inserción de la misma puede reproducir mejor la
biomecánica que la inserción simple(6,11).
Con la técnica que presentamos, se ha intentado reproducir las inserciones anatómicas de
36
los fascículos del LCP; así, a nivel del emplazamiento femoral, los dos túneles (uno anterolateral y otro posteroinferior) semejan el emplazamiento natural del ligamento favoreciendo la
tensión de la plastia tanto en flexión como en
extensión.
En un trabajo experimental realizado en cadáveres hemos podido comprobar que la longitud de la plastia fue suficiente en todos los casos sin tener que disecar las inserciones tibiales
accesorias de la pata de ganso como propugnan algunos autores(4).
Por otra parte, la morbilidad de la ligamentoplastia con semitendinoso y recto interno es
menor que en otras técnicas como el HTH, tal
y como demuestra la literatura(3,8).
Por todo lo expuesto, podemos llegar a la
conclusión de que la técnica que presentamos
cumple todos los requisitos necesarios para la
sustitución del LCP:
1. Resistencia suficiente al utilizar 4 fascículos
de la pata de ganso.
2. La longitud de los tendones es suficiente
como se ha demostrado experimentalmente.
3. Amplia inserción femoral de la plastia que
es semejante a la anatómica gracias a los dos
túneles paralelos, reproduciéndose los fascículos del LCP.
4. Fijación inicial estable sin precisar ningún
elemento en el emplazamiento femoral, asegurando dicha fijación en la tibia con grapa de
trípode, tapón óseo y tornillo interferencial, sin
que éste entre en contacto directo con el injerto.
5. Baja morbilidad en la extracción del injerto.
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
A. Espejo, et
al.
BIBLIOGRAFÍA
1. Harner, C.D.; Xerogeanes, W.;
Livesay, G.A.; et al.: The human
posterior cruciafe ligament
complex: An interdisciplinary
study. Ligament morphology
and biomechanical evaluation.
Am J Sport Med, 1995; 23: 736745.
2. Harner, C.; Höher, J.: Evaluation
and treatment of posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports
Med, 1998; 26: 471-482.
3. Espejo, A.; Urbano, V.; López
Arévalo, R.; Montáñez, E.;
Queipo de Llano, A.: Plastia del
LCA con 4 fascículos de la pata
de ganso. Cuardenos de Artroscopia, 1999; 6 (2): 23-27.
4. Espejo, A.; López Arévalo, R.;
Lancho, J.L.; Berral, F.J.; Urbano, V.: Plastia tetrafascicular
del LCP con tendones de la
pata de ganso. Estudio en ca-
5.
6.
7.
8.
dáveres, 1998; Congreso Nacional de la Sociedad Española
de Rodilla, Marbella.
Fanelli, G.; Giannotti, B.; Edson,
C.: The posterior cruciate ligament arthroscopic evaluation and
treatment. Arthroscopy, 1994; 10
(6): 673-688.
Galloway, M.T.; Grood, E.S.; Mehalik, J.N.; Levy, M.; Saddler,
S.C.: Posterior cruciate ligament
reconstruction. An in vitro femoral
and tibial graft placement. Am J
Sports Med, 1996; 24 (4): 437445.
Schenck, R.: Management of
posterior cruciate ligament injuries in knee dislocations. Am J
Sports Med, 1993; 2: 143-147.
Froese, W.; Fowler, P.: Reconstruction of the posterior cruciate
ligament with autograft hamstring tendons and the Kennedy
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
ligament augmentation device.
Clinics in sports medicine,
1994; (13) 571-579.
9. Noyes, F.R.; Butler, D.L.; Grood,
E.S.; Zerniccke, R.F.; Hefzy,
M.S.: Biomechanical analysis of
human ligament grafts used in
knee-ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint
Surg (Am), 1984; 66: 344-352.
10.Girgis, F.G.; Marshall, J.L.; Al
Monajem, A.R.: The cruciate ligaments of fhe knee joint: Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop,
1975; 106: 216-231.
11. Racanelli, A.; Drez, D.: Posterior cruciate ligament tibial attachment anatomy and radiographic land marks for tibial tunnel
placement in PCL reconstruction. Artroscopy, 1994; 10 (5):
546-549.
37
Ligamentoplastia con tendones
de la pata de ganso en
roturas del LCP. Técnica SAC.
L. Alcocer, B. García González, F. Buendía,
L. Cuesta, T. Pastor, E. Gárate
Hospital Monográfico ASEPEYO
Correspondencia:
Dr. L. Alcocer
Hospital Monográfico ASEPEYO
c/ Joaquín de Cárdenas, 2
28820 Coslada, Madrid.
No hay acuerdo en el tratamiento de las lesiones
del ligamento cruzado posterior de rodilla. Persiste la controversia entre los partidarios del tratamiento conservador y los defensores de la reconstrucción quirúrgica. Presentamos una técnica para
la reconstrucción del LCP mediante ligamentoplastia multifascicular con los tendones de la pata
de ganso y anclaje cortical SAC, así como los resultados obtenidos en los primeros 17 casos.
PCL reconstruction with pes anserinus tendons. SAC technique. There is not agreement in
relation with the treatment of the PCL injuries.
Controversy between conservative treatment
and surgical reconstruction still persists. We present a technique for surgical reconstruction of
PCL with multifascicular ligamentoplasty using
pes anserinus tendon grafts with SAC cortical
fixation SAC, together with the preliminary results
of the first 17 patients.
Palabras clave: Ligamento cruzado posterior, ligamentoplastia, pata de ganso, artroscopia.
Key words: Posterior cruciate ligament, ligamentoplasty, pes anserinus, arthroscopy.

L
as lesiones del ligamento cruzado
posterior (LCP) han sido tradicionalmente peor aislada(1-8), en parte por asociarse a
una teórica menor repercusión funcional(5-7,9-13).
Además, los diversos intentos de reconstrucción quirúrgica no han obtenido los resultados
esperados(7,14,15), lo que ha llevado a una tendencia generalizada hacia el tratamiento conservador(5-7,12,13,16-21).
En los últimos años asistimos a un renovado
interés por este tipo de lesiones, proliferando
los estudios sobre su anatomía (disposición en
dos fascículos con mayor tamaño y resistencia
38
del anterior o anterolateral)(4,19,22), comportamiento funcional (considerado el principal estabilizador de la rodilla; coordina los movimientos de deslizamiento-rodadura del fémur
sobre la tibia, limita el desplazamiento posterior de la tibia respecto al fémur y la rotación
externa tibial)(4,5,7,8,10-12,14,15,17,19-25) y mecanismo lesional (fundamentalmente traumatismos
sobre la cara anterior de la tibia con la rodilla
en flexión, siendo más raros la hiper- extensión y los movimientos combinados)(19), describiéndose un aumento en su frecuencia(9,25,26), probablemente por prestarles una
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 38-45
L. Alcocer et
al.
Figura 2. Esquema de la tecnica quirúrgica.
Figura 1.
Esquema de la
técnica quirúrgica.
mayor atención y por un aumento en la in- cidencia de los traumatismos de alta energía(1,2,9,25).
Asimismo, han aparecido diferentes trabajos reflejando un deterioro en los resultados obtenidos
con el tratamiento conservador en seguimientos
prolongados (6, 11, 16-18, 26,27). Todo esto ha provocado un cambio en el manejo terapéutico de este
tipo de lesiones, promocionando su reconstrucción quirúrgica (3-5, 8-10, 14,17, 19, 21, 22, 24, 25,27-33).
En nuestro centro de trabajo, alentados por los
buenos resultados obtenidos con la utilización
de los tendones de la pata de ganso como plastia multifascicular en las lesiones del LCA(34,35),
comenzamos a realizar una técnica similar para
los pacientes con inestabilidad posterior de rodilla en roturas del LCP. Presentamos la técnica
quirúrgica, así como sus resultados.
TÉCNICA QUIRÚRGICA (Figuras 1 y 2)
Realizamos dos abordajes, uno en la cara antero-interna de la porción proximal de la pierna
(para la obtención de los tendones isquiotibiales y para la realización del túnel tibial) y otra
en la cara interna de la porción distal del muslo
(para realizar el túnel femoral), además de cuatro portales artroscópicos (antero-interno, antero-externo, postero-interno y supero externo).
En primer lugar, realizamos una valoración
artroscópica de la rodilla, para descartar la presencia de lesiones asociadas y, en su caso, realizar el tratamiento pertinente (meniscectomía
parcial, sutura meniscal, condroabrasión, mosaiCuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
Figura 3. Aspecto del montaje de los tendones de
la pata de ganso sobre el anclaje SAC y los cilindros óseos que se utilizarán para el sellado de
los túneles.
coplastia...), seguido de la resección de los restos ligamentarios y cruentación de los puntos de
inserción anatómicos del LCP en tibia y fémur.
A continuación realizamos la extracción de
los tendones isquiotibiales, según técnica convencional(36). En la Figura 3 vemos la disposición de los tendones sobre el sistema de anclaje y los cilindros óseos.
Mediante una guía, y bajo control artroscópico, colocamos dos agujas de Kirschner, una a
nivel del cóndilo femoral interno (guía en portal antero-lateral; punto de referencia en superficie medial del cóndilo femoral interno, 4-5
mm posterior al borde cartilaginoso) y otra a
nivel de metáfisis proximal de tibia (guía en
portal antero-interno; punto de referencia en la
cara posterior de la tibia, 2 cm por debajo de la
interlínea articular). Con trefinas motorizadas,
centradas sobre las agujas de Kirschner, realizamos los túneles óseos y extraemos sendos cilindros óseos, que posteriormente nos servirán
para su sellado.
39
Ligamentoplastia con tendones...
Figura 4. Imagen artroscópica una vez realizada
la ligamentoplastia, desde portal antero-externo.
Figura 5. Imagen artroscópica una vez realizada
la ligamentoplastia, desde portal postero-interno.
Pasamos la plastia multifascicular (semitendinoso y recto interno dobles), ayudados por un
alambre maleable. Se engarzan los tendones en
el anclaje SAC y se fija este último sobre la cortical tibial, rellenando el túnel con un cilindro
óseo. Traccionamos de los tendones de la plastia, desde el orificio femoral, y realizamos movimientos repetidos de flexo-extensión de la rodilla. Manteniendo la tracción sobre los tendones,
taponamos el túnel femoral con un cilindro óseo
y fijamos de forma independiente los tendones
del semitendinoso y recto interno con grapas ligamentarias: con la rodilla en flexión de 70-90°
y tracción anterior de la porción proximal de la
tibia para los dos fascículos del semitendinoso;
en flexión de 15-20° para los dos fascículos del
recto interno. En las Figuras 4 y 5 podemos observar el aspecto artroscópico de la plastia. Inicialmente, realizábamos la fijación con anclaje
SAC a nivel femoral; al invertir el sistema, disminuimos la longitud total de la plastia, puesto que
el anclaje SAC para el túnel tibial es más largo
que para el túnel femoral.
En el postoperatorio, comenzamos la movilización pasiva continua con férula motorizada a
partir de las primeras 24 horas, evitando posiciones extremas tanto de flexión como de extensión.
Permitimos la deambulación en descarga a partir
del 2º-3er día hasta las 2-4 se- manas, momento
en el que se autoriza la carga progresiva, ayudado
por dos bastones. Recomendamos utilizar una
ortesis articulada, sin limitación de movilidad,
durante 3 meses, así como realizar un programa
de rehabilitación para la recuperación muscular
de cuádriceps e isquiotibiales durante 3-6 meses.
Desaconsejamos realizar deportes de contacto
hasta cumplir un mínimo de 8 meses desde la
fecha de la cirugía. Inicialmente, realizábamos
una “olecranización” de la rótula mediante una
aguja de Kirschner gruesa o un clavo de Steiman
con la rodilla en semiflexión, para prevenir la
tendencia a la subluxación posterior de la tibia,
retirándola a las 3-4 semanas; con posterioridad,
abandonamos su utilización por su frecuente asociación con problemas locales a nivel del punto
de inserción del clavo o aguja.
40
MATERIAL Y MÉTODO
Comenzamos a utilizar la técnica descrita a
principios de 1992. Hemos revisado 17 pacientes con un seguimiento mínimo de 24 meses
(media 56,5 meses; 24-86 meses). Fueron 15
varones y 2 mujeres, con una edad media al
realizar la cirugía de 26 años(17-37); 10 rodillas
derechas y 7 izquierdas, ningún caso de afectación bilateral. El traumatismo responsable fue
considerado de alta energía en 14 casos (accidente de tráfico, atropello, aplastamiento del
miembro afecto), siendo 7 pacientes politraumatizados. Han sido considerado como lesiones “aisladas” del LCP en 12 casos y como lesiones “complejas” en 5 casos (asociación con
otras lesiones ligamentosas en la misma rodilla), aunque la mayoría de casos fueron pacientes referidos desde otros centros, con un intervalo medio desde el traumatismo hasta la
cirugía superior a los 10 meses, lo que dificulta
la valoración exacta del tipo de lesión.
En la revisión de cada paciente se valoraron
los siguientes parámetros:
- Sintomatología (dolor, inflamación, fallos
articulares, dolor-crepitación fémoro-patelar).
- Arco de movilidad en flexo-extensión.
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
L. Alcocer et
al.
Figura 6. Control radiográfico postquirúrgico en
proyecciones antero-posterior y lateral.
Figura 7. Esquema de colación del paciente para
valorar la laxitud residual radiográfica.
- Diámetro del muslo (a 5 cm sobre el ni- vel
de la rótula, respecto a miembro contralateral).
- Laxitud residual:
a) cajón posterior en rotación neutra.
b) KT-1.000: máximo desplazamiento anteroposterior (suma del desplazamiento anterior a
30 libras con el desplazamiento posterior a 20
libras).
- Nivel de actividad funcional, según las escalas de Tegner-Lysholm(37) y de Lysholm-Guillquist(38).
- Salto sobre una pierna (distancia saltada
realizando despegue y aterrizaje sobre la misma pierna).
- Estudio isocinético de cuádriceps e isquiotibiales, valorando la fuerza media mediante dinamómetro isocinético KIN-COM (Chattanooga®) a 60 y 180° por segundo.
- Estudio radiográfico en tres proyecciones
(antero-posterior en apoyo monopodal, lateral
y axial) para la valoración de cambios degenerativos respecto al estudio preoperatorio, siguiendo los criterios de Fairbank(39) (Figura 6).
- Laxitud residual radiológica: proyección lateral de rodilla, con paciente en decúbito supino con flexión de cadera y rodilla a 90°, colocando una tracción posterior sobre la porción
proximal de la tibia de 7 kilogramos, como
describiera Satku(12) (Figura 7), y siguiendo los
criterios de Jacobsen(40).
pacientes. Al realizar la revisión clínica, 13 pacientes (76,47%) no tenían dolor o sólo con
actividades intensas; 3 (17,64%) referían dolor
con deportes recreativos y sólo un paciente
(5,88%) se quejaba de dolor con cualquier actividad deportiva; 12 pacientes (70,58%) no tenían fallos articulares; 1 (5,88%) fallos con actividades intensas; 2 (11,76%) con actividades
moderadas, mientras 2 pacientes (11,76%) tenían fallos articulares que limitaban su participación en cualquier actividad deportiva; 13
pacientes (76,47%) no tenían episodios de inflamación articular y 4 (2352%) referían inflamación con actividades intensas; sólo 3 pacientes (17,64%) tenían dificultades para realizar
actividades que precisaran salto y/o pivotaje.
Durante la exploración pudo comprobarse
que todos los pacientes tenían una flexión superior a 120°, con sólo un paciente con leve
déficit de extensión (diferencia de talones respecto a pierna contralateral superior a 1 cm); la
maniobra del cajón posterior en rotación neutra
fue negativa en 5 pacientes, pero persistía un
leve cajón residual en 12 pacientes, siendo significativo (2+) en 2 casos; la valoración mecanizada, con artrómetro KT-1000, detectó un desplazamiento superior a 5 mm respecto a la
rodilla contralateral en un paciente, entre 3 y 5
mm en 2 casos, siendo menor de 3 mm en 14
casos; la movilización pasiva fémoro-patelar
fue dolorosa en 4 pacientes, apreciándose crepitación en 6 casos; en ningún paciente pudo
apreciarse una atrofia muscular significativa,
consiguiendo un diámetro del muslo superior
al 85% del muslo contralateral en todos los casos; el salto sobre una pierna superó el 80% de
la medición conseguida con la pierna sana en
todos los casos.
RESULTADOS
Durante el acto quirúrgico se observaron lesiones intraarticulares (meniscales y/o osteocondrales) en 6 casos. Se ha utilizado anclaje SAC
a nivel femoral en 12 casos y a nivel tibial en 7;
se ha realizado olecranización de rótula en 7
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
41
Ligamentoplastia con tendones...
En la valoración deportivo-laboral, según los
criterios de Tegner-Lyshom(37), 12 pacientes no
variaron su nivel de actividad, mientras 5 descendieron en algún nivel (2 pacientes dos niveles; 3 pacientes más de 2 niveles). Siguiendo
los criterios de Lysholm-Gillquist(38), en 10 casos se consiguieron unos resultados “buenos o
excelentes” (>85 puntos), en 6 un resultado
“regular” (65-84) y un paciente fue considerado
un mal resultado (<65 puntos).
El estudio isocinético puso de manifiesto una
adecuada recuperación muscular tanto del cuádriceps (14/17 a 60 grados/seg y 16/17 a 180
grados/seg superaban el 85% de los valores
obtenidos en la pierna contralateral sana) como
de los isquiotibiales (14/17 a 60 grados/seg y
1.307 a 180 grados/seg superaban el 80% de los
valores obtenidos en la pierna contralateral sana). Asimismo, el cociente isquiotibiales-cuádriceps (IT/C) demostró una recuperación
equilibrada de la fuerza muscular en la pierna
operada (14/17 a 60 grados/seg y 12/17 a 180
grados/seg superaron el 70%)(41-42).
El análisis comparativo de las radiografías
prequirúrgicas y en el momento de la revisión,
siguiendo los criterios de Fairbank(39), demostró la aparición de cambios degenerativos valorables en 7 casos (41,17%).
La valoración radiográfica del grado de laxitud posterior residual (“cajón posterior radiográfico”), puso de manifiesto un cajón posterior
residual superior a 10 mm respecto a la rodilla
contralateral en 3 casos, siendo menor de 5 mm
en 11 casos y entre 5 y 10 mm en 3 casos, lo
que representa un 17,65% de casos con laxitud
residual significativa.
DISCUSIÓN
Con frecuencia, la lesión del LCP pasa desapercibida en la valoración inicial(7-13, 16, 19, 22, 26-28, 31,
44, 45): paciente politraumatizado, con lesiones
de mayor relevancia; menor familiaridad con
las maniobras exploratorias en los servicios de
urgencia; sintomatología generalmente menos
llamativa. De forma habitual son lesiones combinadas(1-8), asociadas fundamentalmente a lesiones de las estructuras cápsulo-ligamentosas
postero-laterales(3-5).
La historia natural tras una lesión aislada del
LCP no está bien definida(14,17,18,23,29). Diferentes estudios han demostrado alteraciones en la
marcha y en la biomecánica articular de la rodilla(5,7,8,15,19,20,23) con subluxación posterior de la
42
tibia respecto al fémur (máxima en 90° de flexión), angulación en varo y rotación externa
tibial. Estas alteraciones producen un aumento
de las fuerzas de contacto a nivel fémoro-patelar (“efecto Maquet invertido”) y fémoro-tibial
interno(5,7,8,15,19,20); una distensión progresiva
de las estructuras cápsulo-ligamentosas postero-externas, lo que va a provocar el desarrollo
progresivo de una condropatía rotuliana, una
deformidad en varo, una mayor predisposición
para el desarrollo de lesiones meniscales (más
frecuentes en menisco externo tras la lesión
inicial y en menisco interno en lesiones crónicas) y condrales (más frecuentes en compartimento fémoro-tibial externo en lesiones agudas
y en compartimento fémoro-patelar y fémorotibial interno en lesiones crónicas) (6,9-11,1720,22,23,25-27,44), así como un aumento de la inestabilidad articular, contribuyendo todo ello al
desarrollo de cambios degenerativos progresivos que condicionarán la evolución a largo
plazo. Todos estos cambios son más intensos
en lesiones combinadas(15) y cuanto mayor sea
el tiempo de evolución(9,18,20). No obstante, la
demostración radiográfica suele ser “tardía” respecto a los cambios detectados mediante artroscopia(9,44).
Persiste la controversia entre los defensores
de un tratamiento conservador(5-7,12,13,16-21) y los
partidarios de la reconstrucción quirúrgica(3-5,8-10,14,17,19,21,22,24,25,27-33), y entre estos últimos sobre el tipo de reconstrucción a realizar,
siendo frecuentes las publicaciones con escaso
número de pacientes, seguimientos cortos,
agrupando diferentes tipos de lesión y diferentes técnicas de reconstrucción, lo que dificulta
la toma de decisiones.
En general, no se ha encontrado correlación
entre los resultados objetivos (en general, regulares o malos, con cierto grado de laxitud residual) y los resultados subjetivos-funcionales
(en general buenos, con leves limitaciones
funcionales) cualquiera que sea el método de
tratamiento utilizado(5-7,10-13,16,17,25-28).
En lesiones agudas, la inmovilización (al menos 3 semanas con la rodilla en extensión o
semiflexión), se ha asociado con rigidez articular, atrofia muscular e inestabilidad residual,
por la cicatrización en subluxación posterior de
las lesiones cápsulo-ligamentosas.
El tratamiento conservador, basado en el fortalecimiento del cuádriceps(5-7,13,26) ha conseguido buenos resultados subjetivos y funcionales en seguimientos a corto plazo(5-7,9-13) con
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
L. Alcocer et
escasa sintomatología, predominando la sensación debilidad sobre el dolor(26). Sin embargo,
seguimientos a medio-largo plazo han demostrado un aumento de sintomatología, fundamentalmente dolor al subir o bajar escaleras,
así como durante la práctica deportiva, sensación de inestabilidad al deambular por terrenos
irregulares, rigidez tras sedestación prolongada,
crepitación y dolor fémoro-patelar...(6,11,16-18),
con un deterioro progresivo del nivel de actividad funcional(17,18). Sorprendentemente, algunos pacientes consideran que estos síntomas
no son de la suficiente entidad como para justificar la reconstrucción quirúrgica(6,16). En la
exploración clínica podemos objetivar cierto
grado de laxitud residual, no siempre de carácter progresivo(7), y en los controles radiográficos
puede detectarse la aparición de cambios degenerativos(6, 17, 26, 27).
Para mejorar estos resultados, intentando recuperar el nivel funcional previo del paciente,
así como enlentecer el deterioro articular observado en inestabilidad crónica, se han desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas.
Desde la primera reconstrucción del LCP de
la que tenemos referencia bibliográfíca, realizada por Hey Groves en 1917, se han descrito
reconstrucciones transóseas en avulsiones ligamentosas con pastilla ósea (en general, con
buenos resultados)(10,25), suturas término-terminales y reinserción-sutura trnasósea del muñón
ligamentoso (cuyos resultados se deteriorarán
con la evolución)(4,28,31), plastias con menisco(4), gemelo interno(5), tejidos sintéticos... En
la actualidad, las plastias más utilizadas son las
de tendón patelar (auto o aloinjerto)(9,31), aloinjerto de tendón de Aquiles(17,19,31) y tendones
isquiotibiales(27,33,46,47).
La utilización de los tendones isquiotibiales
permite preservar la integridad del aparato extensor de la rodilla(23,33,47), fundamental para
controlar la laxitud posterior en rodillas con insuficiencia del LCP, y se ha asociado con una
menor morbilidad en la zona donante(46), aunque se ha relacionado con una mayor laxitud
residual(27).
Las reconstrucciones quirúrgicas, aunque
han disminuido el grado de laxitud articular
residual, no han conseguido reproducir el
comportamiento fisiológico de un LCP normal(14), siendo los resultados clínicos pobres(7)
e inconstantes(15). Además, no hay constancia
de que una disminución en el grado de laxitud
articular residual se asocie con mejores resultaCuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
al.
dos clínico-radiográficos en seguimientos a
largo plazo(7).
No hay acuerdo en cuanto al mejor momento
para realizar la reconstrucción quirúrgica del
LCP: así, mientras unos grupos defienden la
reconstrucción en fase aguda(9,10), para evitar el
deterioro articular progresivo, otros defienden
una reconstrucción diferida, para permitir la
cicatrización de las lesiones cápsulo-ligamentosas asociadas(17).
Recientes estudios sobre biomecánica han demostrado la mayor importancia de reconstruir el
fascículo antero-lateral del LCP(22,31), aunque se
apunta el teórico efecto beneficioso de reproducir
ambos fascículos para intentar simular el comportamiento fisiológico del LCP(21). Asimismo, se ha
confirmado la mayor repercusión de las variaciones en la inserción femoral de la plastia(14,24,29,30,32),
siendo el punto más isométrico la porción más
anterior y proximal de su inserción anatómica(21,24). Es importante disminuir la angulación de
la plastia a su salida del túnel tibial, para evitar su
elongación progresiva, así como realizar primero
la fijacion a nivel tibial y posteriormente tensar la
plastia con la rodilla en flexión de 60-90°, asociando una tracción anterior sobre la porción
proximal de la tibia(4,9,17,27,29,31,33). La reconstrucción de todas las estructuras lesionadas evitará
cualquier grado de laxitud residual y el deterioroelongación progresivo de la plastia(3,8).
Debemos encaminar nuestros esfuerzos hacia
la obtención de un diagnóstico precoz de las lesiones del LCP, evitando las alteraciones de la
biomecánica articular asociadas a su evolución
natural y, por tanto, la aparición de lesiones secundarias; asimismo, debemos realizar una valoración global de la articulación que nos permita
detectar otras lesiones cápsulo-ligamentosas asociadas, generalmente a nivel postero-lateral.
Una vez conseguido el diagnóstico lesionaI,
deberemos plantearnos el tratamiento a realizar
de forma individualizada, considerando la edad,
sintomatología y nivel funcional de cada paciente. Las técnicas de reconstrucción del LCP descritas hasta el momento actual permiten recuperar,
al menos parcialmente, la biomecánica articular
de la rodilla, aunque no consiguen alcanzar un
resultado óptimo, persistiendo cierto grado de
laxitud residual.
Puede aceptarse la conveniencia de un tratamiento conservador, encaminado al fortalecimiento del cuádriceps, en lesiones aisladas del
LCP y en lesiones crónicas asintomáticas, fundamentalmente en pacientes de mayor edad y/o
43
Ligamentoplastia con tendones...
con escasas demandas funcionales(5-7,12,13,16-21).
En pacientes jóvenes y/o con elevadas demandas
funcionales, así como en cualquier paciente con
inestabilidad articular importante o con importantes limitaciones funcionales a pesar de un adecuado tratamiento rehabilitador, debemos plantear
una reconstrucción quirúrgica(7,11,16,17,19-21). En
estas situaciones, creemos que debería realizarse
no sólo la reconstrucción del LCP, sino también
de las diferentes lesiones cápsulo-ligamentosas
asociadas.
Somos partidarios de la utilización de los tendones isquiotibiales por su elevada resistencia y
adecuada elasticidad, así como por la menor
morbilidad en la zona donante, permitiendo una
recuperación muscular adecuada, como demuestran los estudios isocinéticos realizados(41-43). Creemos que, reconstruyendo ambos
fascículos del LCP, realizando una plastia multifascicular, y mediante un tensado selectivo en
diferentes grados de flexión de la rodilla, junto
con una localización anatómica de los puntos de
inserción de la plastia y unos sistemas de anclaje
suficientemente sólidos (anclaje SAC), podemos
acercarnos al comportamiento funcional del LCP
original.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fanelli, G.C.: Posterior cruciate
ligament injuries in trauma patients. Arthroscopy, 1993; 9-3:
291-294.
2. Fanelli, G.C.; Edson, C.J.: Posterior cruciate ligament injuries
in trauma patients. Part II. Arthroscopy, 1995; 11-5: 526-529.
3. Harner, Ch.D.; Vogrin, T.M.;
Höher, J.; Ma, C.B.; Woo,
S.L.Y.: Biomechamical analysis
of a posterior cruciate ligament
reconstruction. Deficiency of
the posterolateral structures as
a cause of graft failure. Am J
Sports Med, 2000; 28-1: 32-39.
4,.Hughston, J.C.; Bowden, J.A.;
Andrews, J.R.; Norwood, L.A.:
Acute tears of the posterior cruciate ligament. Results of operative treatment. J Bone Joint
Surg, 1980; 62-A: 438-450.
5. Hughston, J.C.; Degenhardt,
T.C.: Reconstrucion of the posterior cruciate ligament. Clin Orthop, 1882; 164: 59-77.
6. Parolie, J.M.; Bergfeld, J.A.:
Long-term results of nonoperative treatment of isolated posterior cruciate ligament injuries in
the athlete Am J Sports Med,
1986; 14-1: 35-38.
7. Shelbourne, D.K.; Davis, T.J.;
Patel, D.V.: The natural history
of acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate
ligament injuries. A prospective
study. Am J Sports Med, 1999;
27-3: 276-283.
8. Veltri, D.M.; Deng, X.; Torzilli,
P.A.; Warren, R.F.; Maynard,
44
M.J.: The role of the cruciate
and posterolateral ligaments in
stability of the knee. A biomechanical study. Am J Sports
Med, 1995; 23-4.
9. Clancy, W.G.; Shelbourne, D.;
Zoellner, G.B.; Keene, J.S.;
Reider, B.; Rosenberg, T.D.:
Treatment of knee joint secondary to rupture of the posterior
cruciate ligament. Report of a
new procedure. J Bone Joint
Surg, 1983; 65-A (3): 310-322.
10. Fowler, P.J.; Messieh, S.S.: Isolated posterior cruciate ligament
injuries in atheletes. Am J Sports
Med, 1987; 15-6: 553-557.
11. Ritchie, J.R.; Bergfeld, J.A.;
Kambic, H.; Manning, T.: Isolated sectioning of the medial and
posteromedial capsular ligaments in the posterior cruciate
ligament-deficiente knee. Influence on posterior tibial translation. Am J Sports Med, 1998;
26-3: 389-394.
12.Satku, K.; Chew, C.N.; Seow,
H.: Posterior cruciate ligament
injuries. Acta Orthop Scand,
1984; 55: 26-29.
13.Torg, J.S.; Barton, T.M.; Palov,
H.; Stine, R.: Naturalhistory of
the posterior cruciate ligamentdeficiente knee. Clin Orthop,
1989; 246: 208-216.
14.Pearsall, A.W.; Pyevich, M.;
Draganich, L.F.; Larkin, J.J.;
Reider, B.: In vitro study of knee
stability after posterior cruciate
ligament reconstruction. Clin
Orthop, 1996; 327: 264-271.
15. Skyhar, M.J.; Warren, R.F.; Ortiz, G.J.; Schwartz, E.; Otis, J.C.:
The effects of sectioning of the
posterior cruciate ligament and
the posterolateral complex on
the articular contact pressures
within the knee. J Bone Joint
Surg, 1993; 75-A: 694-699.
16.Dandy, D.J.; Pusey, R.J.: The
long-term results of unrepaired
tears of the posterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg,
1982; 64-B: 92-94.
17.Fanelli, G.C.; Giannotti, B.F.;
Edson, C.J.: Arthroscopically
assisted combined posterior
cruciate ligament/posterior lateral complex reconstruction. Arthroscopy, 1996; 12-5: 521-530.
18.Keller, P.M.; Shelbourne, K.D.;
McCarroll, J.R.; Retting, A.C.:
Nonoperatively treated isolated
posterior cruciate ligament injuries. Am J Sport. Med, 1993;
21-1: 132-136.
19.Schulte, K.R.; Chu, E.T.; Fu,
F.H.: Arthorscopic posterior cruciate reconstruction. Clinics in
Sports Medicine, 1997; 16-1:
145-156.
20.Shino, K.; Horibe, S.; Nakata,
K.; Maeda, A.; Hamada, M.;
Nakamura, N.: Conservative
treatment of isolated injuries to
the posterior cruciate ligament
in athletes. J Bone Joint Surg,
1995; 77-B; 895-900.
21. Stone, J.D:; Carlin, G.J.; Ishibasi, Y.; Harner, Ch.D.; Woo,
S.L.Y.: Assessment of posterior
cruciate ligament graft perfor-
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
L. Alcocer et
mance using robotic technology. Am J Sports Med, 1996; 246.
22.Harner, C.D.; Xerogeanes,
J.W.; Livesay, G.A.; Carlin,
G.J.; Smith, B.A.; Kusayama,
T.; Kashiwaguchi, S.; Woo,
S.L.Y.: The human posterior
cruciate ligament complex: an
interdisciplinary study. Ligament morphology and biomechanical evalution. Am J Sports
Med, 1995; 23-6: 736-745.
23.MacDonald, P.; Miniaci A.,
Fowler, P.; Marks, P.; Finlay, B.:
A biomechanical analysis of
joint contact forces in the posterior cruciate deficiente knee.
Knee Surg Sports Traum. Arthroscopy, 1996: 252-255.
24. Ogata, K.; McCarthy, J.A.: Measuresmentes of length and tension patterns during reconstruction of the posterior cruciate
ligament. Am J Sports Med,
1992; 20-3: 351-355.
25.Pournaras, J.; Symeonides,
P.P.: The results of surgical repair of acute tears of the posterior cruciate ligament. Clin Orthop, 1991; 267: 103-107.
26. Cross, M.J.; Powell, J.F.: Longterm folloup of posterior cruciate ligament rupture: a study of
116 cases. Am J Sports Med,
1984; 12-4: 292-297.
27. Lipscomb, A.B.; Anderson, A.F.;
Norwig, E.D.; Hovis, W.D.;
Brown, D.L: Isolated posterior
cruciate ligament reconstruction. Long-term results. Am J
Sports Med, 1993; 21-4.
28.Bianchi, M.: Acute tears of the
posterior cruciate ligament: clinical study and results of operative treatment in 27 cases. Am J
Sports Med, 1983; 11-5: 308314.
29.Burns, W.C.; Draganich, L.F.;
Pyevich, M.; Reider, B.: The
effect of femoral tunnel position
and graft tensioning technique
on posterior laxity of the posterior cruciate ligament-reconstructed knee. Am J Sports Med,
1995; 23-4: 424-430.
30. Galloway, M.T. Grood, E.S.; Mehalik, J.N.; Levy, M.; Saddler,
al.
S.C.; Noyes, F.R.: Posterior cruciate ligament reconstruction. An
in vitro study of femoral and tibial
graft placement. Am J Sports
Med, 1996; 24-4: 437-445.
31. Kim, S.J.; Kim, H.K.; Kim, H.J.:
A modified endoscopic technique for posterior cruciate ligament reconstruction using allograft. Arthroscopy, 1998; 14-6:
643-648.
32. Markolf, K.L.; Slauterbeck, J.R.;
Armstrong, K.L.; Shapiro, M.S.;
Finerman, G.A.: A biomechanical study of replacement of the
posterior cruciate ligament with
a graft. Part I: Isometry, pretension of the graft and anteriorposterior laxity. J Bone Joint
Surg, 1997; 79-A: 375-380.
33. Pinczewski, L.A.; Thuresson, P.;
Otto, D.; Nyquist, F.: Arthroscopic posterior cruciate ligament
reconstruction using four-strand
hamstring tendon graft and interference screes. Arthroscopy,
1997; 13-5: 661-665.
34.Alcocer, L.: Reconstrucción
LCA en la inestabilidad crónica
anterior de la rodilla. Plastia
multifascicular. Técnica SAC.
Cuadernos de Artroscopia,
1994; 1-1: 36-42.
35. Alcocer, L.; Buendía, B.; Martí,
J.C.; Ferrer, J.; Alcocer, C.: Reconstrucción LCA con plastia
autóloga multifascicular. Técnica SAC. Cuadernos de Artroscopia, 1996; 3-2: 33-43.
36. Alcocer, L.; Buendía, F.; Rodríguez, C.; García, B.; Alcocer,
C.; Golanó, P.; Carrera, A.; Rodríguez, M.: Utilización de los
tendones de la pata de ganso
como plastias tendinosas. Cuadernos de Artroscopia, 1999;
6-11: 42-48.
37.Tegner, Y.; Lysholm, J.: Rating
systems in the evaluation of
knee ligament injuries. Clin Orthop, 1985; 198: 43-49.
38.Lysholm, J.; Gillquist, J.: Evaluation of knee ligament surgery
results with special emphasis
on use of a scoring scale. Am J
Sports Med, 1982; 10: 150-154.
39. Fairbank, T.J.: Knee joint changes ofter meniscectomy. J Bone
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
Joint Surg, 1948; 30-B: 664670.
40.Jacobsen, K.: Stress radiographical measurement of the anteroposterior, medial and lateral
stability of the knee joint Acta
Orthop Scand, 1976; 47: 335344.
41.F o s s i e r , E . : M é t h o d e s
dʼevaluation isocinetique: principes. En: Huelen, J.N.; Codine, P.; Simon, L. Isocinetisme
et medicine de reeducation.
Masson, Paris 1991; 10-16.
42.Hislop, H.J.; Perrine, J.J.: The
isokinetic concept of exercise.
Phys Ther, 1967; 47: 114-117.
43.Kannus, P.; Järvinen, M.: Johnson, R.; et al.: Function of
the quadriceps and hamstring
nuscles in knees with chronic
parial deficiency of the anterior
cruciate ligament. Issometric
and isokinetic evaluation. Am J
Sports Med, 1992; 20-2: 162168.
44.Geissler, W.B.; Whipple, T.L.:
Intraarticular abnormalities in
association with posterior cruciate ligamet injuries. Am J
Sport Med, 1992; 21-6: 846849.
45.Markolf, K.L.; Slauterbeck,
J.R.; Armstrong, K.L.; Shapiro,
M.S.; Finerman, G.A.: A biomechanical study of replacement
of the posterior cruciate ligament with a graft. Part II: Forces in the graft compared with
forces in the intact ligament. J
Bone Joint Surg, 1997; 79-A:
381-386.
46. Buendía, F.; Alcocer, L.; Martí,
J.C.; Ferrer, J.; Alcocer, C.: Regeneración de los tendones de
la pata de ganso tras su utilización en la reconstrucción del
LCA. Cuadernos de Artroscopia, 1996; 3-2: 44-49.
47.Shino, K.; Nakagawa, S.;
Nakamura, N.; Matsumoto, N.;
Toritsuka, Y.; Natsu-ume, T.:
Ar- throscopic posterior cruciate ligament reconstruction
using hamstring tendons: one
incision technique with Endobutton. Arthroscopy, 1996; 125: 638-642.
45
Nota técnica
Fijación transversa biodegradable
de las plastias del LCA
J. Vaquero, C. Vidal
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
Correspondencia:
D. Javier Vaquero
Pasaje de los Ancianos, 22
28034 Madrid

D
esde el punto de vista biomecánico, en la realización de una
plastia de LCA la fijación de la misma al hueso
suele ser el eslabón más débil. Siguiendo las
últimas tendencias debe soportar, en un primer
momento, las fuerzas generadas durante la
marcha del paciente y la rehabilitación precoz
de su rodilla y, por tanto, es fundamental conocer la magnitud de las fuerzas que se generan
en estas actividades para conseguir un sistema
de fijación que las supere. Por fortuna, esta situación crítica es temporal, ya que desde el
primer día se desencadenan fenómenos de cicatrización de la plastia en contacto con el hueso, que van a colaborar a aumentar la fijación
de la misma hasta tomar el relevo de dispositivo utilizado(1).
Distintos estudios han demostrado que durante la flexoextensión se alcanzan tensiones
máximas de 120 newtons en el injerto(2), que se
obtienen en los ángulos cercanos a la extensión
máxima o a partir de los 120° de flexión. Durante la marcha normal, las fuerzas generadas
tienen intensidades similares(3).
Recientemente, un estudio de Frank y Jackson(4) ha demostrado que durante la rehabilitación precoz, la plastia puede verse sometida a
fuerzas que rondan los 500 newtons. Éste tiene
que ser, por tanto, el valor mínimo que debe
46
garantizar cualquier sistema de fijación de nuestras plastias, suponiendo que estos vectores actuaran en el eje de la plastia, lo que no es cierto
a nivel de la fijación femoral donde la angulación disminuye, sin duda, la resultante de las
fuerzas que actúan sobre el injerto (Figura 1).
FIJACIÓN ACTUAL DE
LAS DISTINTAS PLASTIAS
Durante los últimos 15 años, los tornillos de
interferencia han proporcionado una sólida fijación en las plastias de tendón rotuliano(5),
donde la fijación de hueso contra hueso proporcionaba una solidez muy superior a los mencionados valores, siendo ésta una de las mayores ventajas de este tipo de las plastias
hueso-tendón-hueso. Sólo la utilización de tornillos de pequeños diámetros (5 mm), la desproporción entre el tamaño de la pastilla y el
túnel o una divergencia entre el tornillo y el
fragmento óseo superior a los 25°(6) pueden
mermar la excelencia de esta fijación.
La aparición de tornillos biodegradables ha
aportado importantes ventajas (menor daño al
injerto, posibilidad de controles con resonancia
magnética nuclear (RMN), facilitar una eventual
cirugía de revisión, etc.) sin disminuir la calidad
del anclaje(7-9). Su composición en ácido poli-
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 46-48
J. Vaquero, C. Vidal
Figura 1. Estudio de las fuerzas que actúan
sobre el injerto
a nivel femoral. Fuerza de
arrancamiento
(flecha amarilla) menor que
la fuerza soportada por el
injerto (flecha
roja).
Figura 2. Introducción de la guía hasta el fondo
del túnel femoral.
Figura 4. Perforación y colocación de las vainas
en la cortical femoral.
Figuras 3. Perforación y colocación de las vainas
en la cortical femoral.
láctico evita reacciones inflamatorias(10) y pueden considerarse como el patrón de oro en la
fijación de las plastias HTH.
Las plastias con tendones de la pata de ganso
tienen una fijación más comprometida con los
tornillos interferenciales, sobre todo a nivel tibial, siendo necesario recurrir a otros sistemas(11). Las fijaciones corticales (tornillo cortical y alambre, endobutton, etc.) superan los
100 newtons, pero alargan la plastia excesivamente y, con ello, la laxitud residual de la misma y el ensanchamiento del túnel por “efecto
limpiaparabrisas”. La solución ha venido con el
uso de la fijación transversa en el fémur y la
fijación tibial cortical, rellenando el túnel con
un injerto óseo o un tornillo interferencial.
FIJACIÓN TRANSVERSA RIGIDFIX®
Aunque desde hace unos años se utilizaban
sistemas de fijación transversa para la fijación
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
Figura 5. Paso del injerto del tendón rotuliano o
isquiotibiales por el túnel ciego femoral.
femoral de los tendones isquiotibiales, el sistema Rigidfix® (Mitek) es el primero biodegradable y versátil para ser utilizado tanto en la fijación de los tendones de la pata de ganso como
en el tendón rotuliano.
Se compone de dos pequeñas barras de ácido
poliláctico de 6 mm de diámetro incluidas en
una vaina metálica y que van a atravesar el taco
óseo femoral o los tendones isquiotibiales.
47
FijaciÓn transversa biodegradable...
Figura 6. Introducción de los cilindros de Rigidfix®.
Figura 7. Resultado final.
El primer paso, una vez labrado el túnel ciego
femoral de 30 mm, es la introducción de la guía
del diámetro adecuado a través del túnel tibial,
ocultándose su extremo engrosado en el mencionado túnel femoral (Figura 2). Con la ayuda del
brazo en U rígido, perforamos la cortical de la
cara lateral del fémur dejando las dos vainas fijas
al hueso (Figura 3). Se desmonta la guía, y en este
momento nos preparamos al paso del injerto que
deberá quedar bien adaptado al fondo del canal
(Figura 4), permitiendo así que el trócar lo perfore. Finalmente, introducimos los dos cilindros
biodegradables que se impactan suavemente y se
retiran las vainas (Figura 5). Antes de finalizar
comprobamos la sólida fijación mediante tracción
manual del extremo opuesto del injerto (Figura 6).
CONCLUSIÓN
El sistema descrito es sencillo y reproducible.
Viene a sumarse a nuestro arsenal terapéutico
permitiéndonos elegir entre diferentes posibilidades de fijación de las plastias de LCA.
Nos par-ece el sistema más adecuado en el
momento actual para su utilización en la fijación femoral de los tendones de la pata de
ganso.
En el caso de usar tendón rotuliano como injerto, creemos que puede ser una excelente solución en aquellos casos en los que se ha roto la
cortical posterior del fémur o no obtenemos una
buena fijación con un tornillo interferencial, pudiendo solucionar situaciones difíciles.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pinczewski, L.A.; Clingeleffer,
A.J.; Otto, D.D.; Bonar, S.F.;
Corny, I.S.: Integration of harmstring tendon graft with bove in
reconstruction of the anterior
cruciate ligament. Arthroscopy,
1997; 13: 641-643.
2. Washer, D.; Markolf, K.; Shapiro, M.; Finerman, G.: Direct in
vitro measurement of forces in
the cruciate ligaments. Part I:
the effect of multiplane loading
in the intact knee. J Bone Joint
Surg, 1993; 75A (3): 377-386.
3. Morrison, J.: Biomed Eng.
1968; 3: 164-170.
4. Frank, C.B.; Jackson, D.W.:
The science of reconstruction
of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg (Am),
48
1997; 79 (10): 1556-1576.
5. Kurosaka, M.; Yoshiya, S.; Andrich, J.T.: A biomechanical
comparison of different surgical
techniques for graft fixation in
anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med,
1987; 15: 225-229.
6. Dworsky, B.; Jewell, B.; Bach,
B.: Arthroscopy, 1996; 12 (1):
45-49.
7. Johnson, L.L.; Van Dyk, G.E.:
Metal and biodegradable interference screws: comparison of
failure strength. Arthroscopy,
1996; 12 (4): 452-456.
8. McGuire, D.A.; Barber, F.A.; Elrod, B.F.; Paulos, L.E.: Bioabsorbable interference screws for
graft fixation in anterior cruciate
ligament reconstruction. Arthroscopy, 1999; 15 (5): 463-473.
9. Vaquero, J,.; Ramírez, C.; Villa,
A.; Vidal, C.; Forriol, F.; De Prado, M.; Ripoll, P.: Influencia del
terrajado sobre la fuerza de extracción de los tornillos de interferencia. Cuadernos de Artroscopia, 2000; 7 (1): 25-29.
10. Warden, W.H.; Friedman, R.;
Teresi, L.M.; Jackson, D.W.:
Magnetic resonance imaging of
bioabsorbable polylactic acid interference screws during the first
2 years after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 1999; 15 (5): 474-480.
11. Giurea, M.; Zorilla, P.; Amis, AA,
Aichroth P. Am J Sports Med
1999; 27(5): 621-625.
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
Presentación de una
nueva hoja quirúrgica de
artroscopia de rodilla
J. Bertrán Padrós
Correspondencia:
J. Bertrán Padrós
San Bruno 234, 4º 2ª
08911 Badalona, Barcelona
E-mail: [email protected]
Presentación de una nueva hoja quirúrgica de
artroscopia de rodilla, producto de la experiencia
obtenida con la revisión de 4.476 casos. Su principal aportación es la unificación del lenguaje lesional, permitiendo estudios multicéntricos a nivel nacional.
Presentation of a new operative report in knee
arthroscopic surgery, product of the experience gotten with the review of 4.476 cases. Their
principal contribution is the unification of the injury language, permitting multicentric studies to
national level.
Palabras clave: revisión, hoja quirúrgica, artroscopia, rodilla.
Key words: Review, operative report, arthroscopy, knee.
E

n la literatura se pueden encontrar
estudios multicéntricos muy extensos sobre artroscopia de rodilla, algunos de ellos
superiores a los 300.000 casos. Actualmente, en
nuestro país es imposible realizarlos al no existir
una hoja consensual que permita unificar la documentación.
Hemos tenido la oportunidad de revisar personalmente 4.476 hojas quirúrgicas de artroscopia
de rodilla especialmente diseñadas para este tipo de intervención. En ella se especifican, entre
otras variables, las lesiones encontradas y la terapéutica realizada.
Teniendo en cuenta la experiencia conseguida
con esta revisión, presentamos una hoja quirúrgica específica para artroscopia de rodilla. El
objetivo es dotar a los artroscopistas de una herramienta de trabajo fácil de cumplimentar, unificando la descripción de las lesiones encontradas y que posibilite obtener fácilmente resultados
a nivel nacional con los que saber en qué punto
estamos con referencia a otros estudios de gran
volumen en cuanto al número de casos.
El formato de la hoja ofrece la posibilidad de
la lectura informatizada (automática con un lector óptico) de los datos registrados y su almacenamiento en el ordenador. Actualmente ya existe el programa informático para procesar los
datos y extraer resultados.
La hoja codificada presenta distintos apartados
diferenciados, con múltiples opciones de respuesta en cada uno de ellos, cubriendo así las
posibilidades existentes.
Los interesados pueden pedir las hojas a Polymedic 2000 S.A., empresa que se ha brindado
desinteresadamente a colaborar.
Sería interesante poner en práctica este proyecto con la colaboración de los miembros de
esta asociación mediante la difusión, el uso y la
aportación de mejoras a esta hoja. Servirá de
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 49-51
49
PresentaciÓn de una nueva hoja...
estudio piloto para una futura unificación de la
actividad artroscópica a nivel estatal.
Solo la documentación de los casos intervenidos dará a los artroscopistas una idea de la tarea
realizada, permitiendo apreciar errores, analizar
éstos y mejorar su proceder diario.
CUMPLIMENTACIÓN DE LA HOJA
Datos administrativos. Filiación del paciente, centro de intervención, cirujano, tipo de deporte o actividad laboral, fecha de accidente y
de intervención.
Datos quirúrgicos. Exploraciones complementarias empleadas, tipo de anestesia, tiempo
de isquemia, rodilla afecta.
Cirugía previa. Cirugía a la que hubiera sido
sometida la rodilla.
Diagnóstico preoperatorio. Es el que justifica la intervención. Su existencia implica el uso
de una metodología diagnóstica, descartando la
artroscopia usada como método simplemente
diagnóstico.
Debe ser único, evitando con ello diagnósticos
imprecisos o asociaciones de diagnósticos con
escasa entidad clínica por separado. Por ello
solo se cumplimenta una casilla.
La presencia de un diagnóstico preoperatorio
ayuda a interpretar las imágenes artroscópicas
observadas durante la intervención, susceptibles
de ser valoradas subjetivamente. Además evita la
omisión de lesiones al saber el cirujano lo que
debe buscar.
Debe ser clínico, evitando enunciados inespecíficos tipo artroscopia diagnóstica o artroscopia
de revisión, o diagnósticos sintomáticos tipo
bloqueo, hemartrosis, síncope…
50
Diagnóstico artroscópico. También será
único, correlacionándose con el diagnóstico
preoperatorio como control de calidad personal
del cirujano.
En caso de existir varias lesiones, el diagnóstico artroscópico será el de mayor entidad clínica
o aquel que mejor se ajuste al diagnóstico
preoperatorio.
En caso de existir lesión meniscal, se especificará el tipo de lesión anatomo-patológica, diferenciando el menisco de que se trata.
Existe otro apartado para las roturas del LCA/
LCP, indicando el grado de afectación.
En patología del cartílago articular, se graduará la lesión según la clasificación de Ficat,
indicando su localización en tres áreas: Cartílago femoropatelar, cartílago medial y cartílago lateral.
Lesiones asociadas. Patología observada en
la artroscopia y no considerada como diagnóstico artroscópico. Opción de cumplimentación
múltiple.
Procedimientos. Actuaciones quirúrgicas
realizadas.
Incidencias intervención. Complicaciones
menores que se han presentado durante la cirugía.
Complicaciones postoperatorias. Complicaciones en el curso posterior a la intervención.
Esquema lesional. Dibujo de la lesión, mejorando su comprensión.
Comentario artroscopia. Aporta precisiones
a la hoja quirúrgica, complementándola. Texto
explicativo de las casillas que lo requieran.
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
J. BertrÁn
Apellidos
Sexo
Nombre
m
Calle
Fecha nacimiento
f
día
Población
Código postal
Teléfono
Provincia
Centro quirúrgico
Médico responsable
Actividad laboral / deportiva
Expl. complementarias
ArtrosTAC RMN copia
Anestesia
Lado
Otras
Der
Izq
Reg.
Cirugía previa
(1 o + m)
Sinov.
T. Isquemia
2
(Solo 1 diagnóstico preoperatorio.
El que justifica la intervención)
Diagnóstico artroscópico
(Solo 1 diagnóstico artroscópico.
La lesión principal objetivada)
Rotura menisco interno
33
(0 o 1 m)
55
(0 o + m)
66
Rotura LCA/LCP
(0 o + m)
7
Lesiones asociadas
(0 o + m)
88
(Clasificación anatomopatológica)
(Clasificación Ficat)
Rotura
Cápsula
Menisco
Interno
Menisco
Externo
9
Procedimientos
(0 o + m)
Grado I
Menisco
Interno
Fract.
Osteocondral
cectomía
LCA
Rotura
Poplíteo
LCA
Rotura
Cápsula
Rotura
Poplíteo
10
Complicaciones
postoperatorias
(0 o + m)
11
Esquema lesional
x LCP
Grado II-III
Total
Menisco
Externo
LCP
LLI
Femoropatelar
Compartimento
Medial
Fractura
Meseta
Fractura
Rótula
Cuerpo
Libre
Rotura
Plica
Hipertrófica Mucoso
Artritis
Artrofibrosis
Enf.
Hoffa
Otros
LCP
LLI
Femoropatelar
Compartimento
Medial
Fractura
Meseta
Fractura
Rótula
Cuerpo
Libre
Plica
Rotura
Hipertrófica Mucoso
Artritis
Artrofibrosis
Enf.
Hoffa
Artroscopia
Otros
Blanca
Compleja
Degenerativa
Grado IV
Grado I
Parcial
Plastia
Previa
LCA
Hiperpresión Fractura
x Rótula
Cóndilos
Sección
Plica
Rotura
x Poplíteo
Afeitado
Artrotomía
Hemartrosis
Grado II-III
Degenerativa
x Otros
x
Fístula
Neurox lógico
Compartimento
Lateral
Artrosis
Osteoc.
Disecante
Sinovitis x Tumor
x
x
Compartimento
Lateral
Artrosis
Osteoc.
Disecante
Sinovitis x Tumor
x
x
Mural
Ausente x
Discoide
Mural
Compartimento Lateral
Ausente x
Discoide
Grado IV Grado I
Grado IV
Grado II-III
LCP
Total
Parcial
Compartimento
Medial
Compartimento
Lateral
Plastia
Previa
x Otros
x
LCP
LLI
Femoropatelar
Fractura
Meseta
Fractura
Rótula
Cuerpo
Libre
Plica
Rotura
Hipertrófica Mucoso
Sinovitis x Tumor
x
Artrofibrosis
Enf.
Hoffa
Condromatosis
Sin. Vello. Quiste
Condropigmentaria Menisco x calcinosis x Otras
x
Sección
SinoAlerón
x vectomía x Biopsia x Externo
Plastia
x LCP
Vasx cular
Artrosis
x TEP
x
Osteoc.
Disecante
OsteoMov.
PerfoCentraje
x raciones x Rótula
x Forzada x síntesis x
x MosaicoCultivo x Trasplante
x Vaporizador plastia
x condrocitos menisco x Láser
Fallo
Fallo
Rotura
Manguito
x
x Técnico x Material x Neumático Yatrogenia Otros
12 Comentario artroscopia
ComparCompartimento
Femorotimento
x Lateral x
x patelar x Medial
x LLI
x
Transversa Pediculada Horizontal
Retirada
OsteoPlastia
Sutura
síntesis x Menisco x LCA
(0 o + m)
año
Menisco
Menisco
Interno x Externo x LCA
Hiperpresión Fractura
x Rótula
Cóndilos
Rotura
Parameniscitis x Cápsula
9 Menis-
Incidencias intervención
mes
Longitudinal Asa cubo
Transversa Pediculada Horizontal Compleja
Femoropatelar
Compartimento Medial
LCA
(Opción múltiple. Lesiones
añadidas al diagnóstico artroscópico)
Al inicio de cada fila están indicados entre paréntesis el número
de marcas "(m)" que deben ser codificados en cada fila. Las
casillas que contengan una "x" requieren un texto explicativo, con
una explicación concisa (≤ 20 caracteres). Use un lápiz blando
del nº 2 para marcar.
Fecha intervención
Hiperpresión Fractura
x Rótula
Cóndilos
Longitudinal Asa cubo
(Clasificación anatomopatológica)
Lesión cartílago
Menisco
Externo
Parameniscitis
Parameniscitis
44
Rotura menisco externo
Menisco
Interno
Fract.
Osteocondral
(0 o 1 m)
No
año
Osteoc.
Osteot. x Osteot. x
Disecante x Fractura x Valguizante Varizante Otros
Fract.
Osteocondral
(1 m)
mes
día
1
Sí
(1 m)
día
Hemart.
(Rodilla afecta)
Diagnóstico preoperatorio
ARTROSCOPIA
DE RODILLA
año
Fecha accidente
Derrame
Gen.
mes
x Otros
x
x
Infección
Infección
Superficial Profunda x Otros
x
© por Dr. J. Bertrán Padrós, C/ San Bruno 234, 4º 2ª, 08911 Badalona. [email protected]
Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
51
AGENDA
CONGRES ANNUEL DE LA SOCIETE FRANCAISE
D’ARTHROSCOPIE
Annecy (Francia), 7-9 de diciembre de 2000.
Secretaría:
MCO Congrès
27, Rue du Four à Chaux
13007 Marsella
Fax: 33-4-95 09 3801
II JORNADAS DE ANATOMÍA
ARTROSCÓPICA DE HOMBRO
Madrid, 15 de diciembre de 2000
Departamento de Ciencias Mofológicas I
Facultad de Medicina
Universidad Complutense de Madrid
Director:
J.M. Cabestany Castellá
II JORNADAS DE ANATOMÍA
ARTROSCÓPICA DE RODILLA
Madrid, 18 de diciembre de 2000
Departamento de Ciencias Mofológicas I
Facultad de Medicina
Universidad Complutense de Madrid
Director:
J. Vaquero Martín
ARTHROSCOPY AND RECONSTRUCTIVE
SURGERY 2001
Sun Valley Resort, Idaho (Estados Unidos).
13-20 de enero de 2001.
Secretaría:
Karen Sorensen
FAX: 801-5855374.
52
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
AGENDA
1º CONGRESSO INTERNACIONAL PORTO SÉCULO XXI
(CIRUGÍA DE RODILLA, ARTROSCOPIA
Y TRAUMATOLOGÍA DEPORTIVA)
Porto (Portugal) 25-28 de abril de 2001.
Secretaría:
Gescongressos
Rua Aires de Ornelas, 114
4000-021 PORTO
Fax: 351-22-5370429.
XIX CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN
ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA
Santander, 10-12 de mayo de 2001.
Secretaría:
Acción Médica
c/ Fernandez de la Hoz, 61
28003-Madrid
Fax: 91-5360607
ISAKOS CONGRESS
Montreux (Suiza), 14-18 de mayo de 2001.
Secretaría:
ISAKOS
145 Town and Country Drive, Suite 106
Danville, CA 94526-3963 (USA)
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
53
CRITICA DE LIBROS
Arthroscopie
Société Francaise d’Arthroscopie
ELSEVIER, Paris, 1999.
F
ruto de la colaboración de los miembros más destacados de esta asociación, la Sociedad Francesa de Artroscopia ha
publicado un verdadero tratado de cirugía
artroscópica que aborda todos los temas de
esta especialidad, conmemorando así sus 20
años de existencia. Tras una primera parte de
generalidades, se repasan los aspectos teóricos
y prácticos de la artroscopia en cada una de las
articulaciones en las que se ha introducido (si
exceptuamos la témporo-mandibular).
Bajo la coordinación de dos ilustres artroscopistas vecinos, como son André Frank y Henri
Dorfmann, 70 especialistas galos han editado
un volumen importante, ya que consta de 456
páginas con más de 1.000 fotografías y gráficos
en color. Se divide en nada menos que 79 capítulos que tienen como característica su brevedad, lo que evita repeticiones o texto superfluo. Todos ellos hacen gala de la tradicional
pedagogía francesa, siendo didácticos y bien
estructurados. La bibliografía de cada capítulo
es amplia y actualizada.
La calidad de las fotografías y del papel es
excelente, y llama quizás la atención la impresión en tres columnas, que hace más denso el
texto y condiciona en ocasiones el tamaño de
las ilustraciones; también el cuerpo de letra tan
pequeó utilizado en el apartado bibliográfico,
que hace difícil su lectura a los que vamos perdiendo agudeza visual.
En definitiva, se trata de un libro de referencia, sobre todo para los que desean mejorar su
54
práctica y profundizar en sus conocimientos.
Creo que la editorial podría pensar en una traducción al inglés para aumentar la difusión de
esta obra.
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
Prof. Javier Vaquero
NOTICIAS
XVIII CONGRESO NACIONAL A.E.A.
E
l pasado mes de mayo celebramos en
San Sebastián el XVIII Congreso de la
Asociación Española de Artroscopia. El
congreso presentó una gran afluencia de
público, batiéndose el récord de asistencia de los congresos de la asociación.
Contamos con numerosos temas en
controversia, entre los que destacaron las
ponencia del Dr. Ferkel (EE UU) que nos
habló de la artroscopia de tobillo.
Otro de los temas del congreso fue la
autorización de nuevos biomateriales que
corrió a cargo del Dr. Barber (EE UU).
Además, hemos hablado de artroscopia e
internet y numerosos temas de actualidad, incluyendo la artroscopia de cadera
o la prevención tromboembólica en nuestra especialidad.
Asimismo, pudimos comprobar la
importante cultura gastronómica de la
ciudad, incluyendo la cena de clausura
en el restaurante de Martín Berasategui
en Lasarte.
Imagen de una de las mesas redondas
impartidas en el desarrollo del Congreso.
La conferencia del Dr. Barber (EE UU) versó sobre
la autorización de nuevos biomateriales.
En este Congreso se volvió a batir el récord
de asistencia de congresistas.
Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.
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