Acceso universal a la salud en México. Obstáculos y

Acceso universal a la salud en México. Obstáculos y desafíos1
Oliva López Arellano y Edgar C. Jarillo Soto
Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco
Introducción
El sistema de salud mexicano se configura históricamente por tres subsistemas de
atención: el de seguridad social, ligado al empleo formal; los servicios para
población “abierta” y el sector privado. El sector público desarrolla una
heterogénea red nacional de servicios los cuales incorporan gradualmente a la
población a la atención médica, sin embargo, desde 1982 la primacía de la ruta de
global-subordinación neoliberal a la que se adscriben los sucesivos gobiernos en
México, impulsa el desmantelamiento de las instituciones públicas y fortalece una
visión minimalista de derecho a la protección de la salud, mientras promueve
activamente la conformación de mercados de servicios médicos 2 3.
Se reduce el gasto público en salud, se desatiende la red pública, los servicios de
salud se deterioran, el equipamiento se torna obsoleto y se agrava la insuficiencia
e inadecuación del personal de salud y de las instalaciones. Esta dinámica de
deterioro del sistema público de salud, se acompaña y justifica con un discurso
tecnocrático que simplifica la interpretación de la producción social de la
enfermedad y responsabiliza a las personas enfermas por adoptar conductas de
riesgo y estilos de vida insanos4.
El desmantelamiento material y simbólico reduce progresivamente la capacidad de
respuesta de las instituciones públicas de protección social, situación que se
agrava en los estados y se expresa en desigualdades regionales en indicadores
de financiamiento, disponibilidad y calidad de los servicios 5.
Las tres décadas de travesía neoliberal, además de actuar negativamente sobre
los determinantes sociales de la salud, generan una paradoja socio-sanitaria: los
problemas de salud crecen y se complejizan, mientras la capacidad del Estado
1
Este documento, forma parte de un documento más extenso “La seguridad social universal que
queremos”, que contiene la propuesta desde la perspectiva de los trabajador@s, elaborada por un
colectivo de organizaciones y personas.
2
Laurell C. (2007), Health System Reform in Mexico: A Critical Review, International Journal of Health
Service, 37 (3): 515-535.
3
López O. y Blanco J. (2007), Políticas de salud en México. La reestructuración neoliberal, en:
Jarillo, E. y Ginsberg, E. (coords.), Temas y desafíos en salud colectiva, Lugar Editorial, Buenos
Aires: 21-48.
4
López O. y Blanco J. (2010) Políticas de salud en México: Más policía médica y menos salud
colectiva. En: Peña F. Y León B. (Coords.) La medicina social en México II. Globalización
neoliberal. México: Ed. Eón, pp. 55-72
5 Observatorio de política social y derechos humanos, Indicadores de salud. México, Incide Social
(http://incidesocial/observatorio/)
1
para resolverlos se reduce y las instituciones sociales construidas históricamente
para contender con estos problemas son desmanteladas6. Esta paradoja, producto
de la reconfiguración de la política social y de la modernización neoliberal en
salud, no sólo involucra aspectos materiales tangibles y las formas de
organización y gestión institucional, sino también los aspectos simbólicos sobre la
salud, la enfermedad y la muerte.
Complejidad socio-sanitaria
Los perfiles de enfermedad y muerte de las poblaciones sintetizan las condiciones
en que transcurre su vida y la capacidad de la sociedad de satisfacer en forma
suficiente en calidad y cantidad las necesidades humanas esenciales de sus
integrantes. Además, están estrechamente ligados a las características del
empleo, el ingreso, el nivel educativo y la alimentación, las condiciones de la
vivienda, el acceso a agua potable e infraestructura sanitaria, el ambiente salubre
y el acceso a servicios de salud, todos ellos reconocidos como determinantes de
la salud7 y considerados satisfactores necesarios para garantizar el derecho a la
salud8.
La dinámica económica y sociopolítica de los últimos 30 años, convierte a México
en un país crecientemente urbanizado e integrado en forma subordinada a la
economía mundial. Se transforman los modos de vida, los procesos de trabajo, el
uso del tiempo y del espacio, los arreglos familiares, las dinámicas de vida
cotidiana y las relaciones de poder al interior de los grupos domésticos.
En este periodo, dominado por la perspectiva de la economía neoclásica y la
ideología neoliberal, se concentra el ingreso, se incrementan la flexibilización y la
precarización laboral, el subempleo y el desempleo, mientras se privatizan bienes
públicos y se fortalecen mercados oligopólicos desregulados. Así mismo, se
reduce el tiempo libre de calidad y se generan condiciones masivas de estrés
permanente, configurando nuevas formas de sociabilidad, que rompen el tejido
comunitario y producen descomposición social y violencias múltiples.
Estas transformaciones de los modos de vida, sumadas a los cambios
demográficos, en contextos de empobrecimiento generalizado e incremento de las
6
López O. y Blanco J. (2001), La polarización de la política de salud en México, Cadernos de Saúde
Pública, 17 (1): 43-54.
7
Informe de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, OMS, 2008.
8
El derecho es un derecho inclusivo que no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada
sino también los principales factores determinantes de la salud. OEA (1988), Organización de
Estados Americanos, Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en
materia de Derechos económicos, Sociales y Culturales, conocido como Protocolo de San Salvador,
17 de noviembre,
2
desigualdades, hacen que en el conjunto de problemas colectivos de salud, se
expresen los fenómenos de polarización epidemiológica y regresión sanitaria;
persista la patología carencial e infecciosa y predomine la morbilidad por
enfermedades no transmisibles, que produce discapacidades y muertes
prematuras 9 . Para 2010, las enfermedades no transmisibles y las lesiones
accidentales e intencionales son responsables de 85 por ciento de las muertes y
los homicidios en hombres impactan la esperanza de vida al nacimiento que se
reduce en 0.67 años en el periodo 2005-201010.
Las tres décadas de neoliberalismo en México, han agravado las desigualdades
sociales y producido una mayor inequidad, con ruptura de la cohesión social y
generación de violencias múltiples. Enfrentar este complejo panorama requiere de
políticas que frenen el deterioro de las condiciones de vida y trabajo de las
mayorías, reduzcan las desigualdades socio-sanitarias, fortalezcan las
instituciones públicas y enfrenten la complejidad sanitaria a través de un Estado
capaz de garantizar derechos. En este proceso, la construcción de un sistema
único de salud puede contribuir a reducir las inequidades y a amortiguar el
deterioro de la vida.
El sistema Nacional de salud (SNS) de México está constituido por múltiples
instituciones que prestan servicios de atención médico-sanitaria, presenta una
gran diversidad normativa, financiera, organizacional, programática y poblacional.
El subsistema de atención de la seguridad social (IMSS, ISSSTE, instituciones de
seguridad social para trabajadores al servicio de gobiernos estatales, servicios
médicos de Pemex, Secretaría de la Defensa Nacional, Secretaría de Marina); el
subsistema de atención a población “abierta” (Secretaría de Salud, 32 Servicios
Estatales de Salud, programa de Seguro Popular de Salud, programa IMSSProspera y DIF) y, el subsistema de servicios privados, en donde existe una gran
heterogeneidad pues coexisten la gran empresa hospitalaria, con clínicas de
médicos en ejercicio libre de la profesión, consultorios vinculados a farmacias
privadas y unidades de atención de organizaciones civiles, sociales, eclesiásticas,
entre otros.
Esta fragmentación institucional y de poblaciones, conlleva diferencias que inciden
en la capacidad de producción de servicios y en la calidad de éstos, limitando la
calidad, eficiencia, eficacia y cobertura del SNS. La heterogeneidad de este
sistema genera diferencias e inequidades en la disponibilidad, accesibilidad,
9
Lozano R, Gómez-Dantés H, Pelcastre B, Ruelas MG, Montañez JC, Campuzano JC, Franco F.
González JJ. (2014). La carga de enfermedad en México 1990-2010. Nuevos resultados y
desafíos. INSP/SS, México.
10
Cárdenas R. (2014) III. Mortalidad: niveles, cambios y necesidades en materia de política
pública, en: Cecilia Rabell (coord.) Los mexicanos. Un balance del cambio demográfico, Fondo de
Cultura Económica, México, págs. 115-133
3
aceptabilidad y calidad de los servicios de atención y le resta capacidad de
respuesta frente a la compleja situación sanitaria del país.
La propuesta gubernamental de seguro universal de salud
En la actualidad el SNS no proporciona cobertura universal, con beneficios y
calidad homogénea y acceso efectivo. Frente a esta situación, el gobierno
mexicano mantiene la misma ruta de reducción de lo público y ampliación de
mercados, ahora con la propuesta de seguro universal de salud11.
El discurso gubernamental sobre universalizar la atención a la salud se centra en
el aseguramiento médico, la articulación de actores y la operación de redes
integradas de servicios tanto públicos como privados12, teniendo como plataforma
el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) y su brazo operativo, el Seguro
Popular de Salud (SPS) que “garantiza” un paquete básico de atención, por el cual
se tiene que prepagar en forma diferenciada dependiendo de la situación socioeconómica del afiliado.
Se mantiene la idea que el SPSS se constituye en el tercer pilar de la protección
social en México, equiparándolo con el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del
Estado (ISSSTE), cuando en los hechos, el SPS es un seguro médico voluntario,
subsidiado, que solo incluye un paquete limitado de servicios predominantemente
curativos, mucho menor al conjunto de intervenciones ofrecidas por el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) que atiende 12 mil 487 diagnósticos, frente al
SPS que diagnostica y trata aproximadamente 1,553 enfermedades 13. Que no ha
tenido efectos sustanciales en la mejora de la calidad de los servicios y se
desconoce su impacto sobre las condiciones de salud y sobre la reducción de
brechas sanitarias e indicadores de daño14.
El gobierno mexicano propone fortalecer el SPS para avanzar en el Sistema
Nacional de Salud Universal (SINASU) y considera que el derecho a la protección
de la salud, es esencialmente el consumo de servicios médicos. Impulsa la
adecuación del marco legal de las instituciones de salud y seguridad social, la
conformación de una Comisión Reguladora de Servicios y Establecimientos de
Salud, la regulación y vigilancia de la práctica médica (guías clínicas, códigos de
11
SS (2013), Programa Nacional de Salud 2013-2018. Secretaría de Salud, México.
Juan M. (2013), recuperada el 3 de abril del 2013 de
http://portal.salud.gob.mx/redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion=2013-04-02_6238.html
13 López O. Tetelboin C. Jarillo E. Garduño M.A. Granados J.A. López S. Rivera J.A. (2013) La
universalización del acceso a la atención médica y a la salud desde la salud colectiva y los
derechos, en: Cobertura universal en salud: Lecciones internacionales aprendidas y elementos
para su consolidación en México, OMS/OPS, México, pp. 265-275
14
Laurell, 2013
12
4
ética, auditoría médica), la certificación del personal de salud, la acreditación de la
calidad de los establecimientos de atención médica y el arbitraje médico15.
El seguro “universal” de salud, alienta un esquema de financiamiento en donde los
fondos públicos siguen a la demanda, en una lógica de alentar mercados de
atención. Más que instrumentos para proteger la salud, se privilegian los
mecanismos financieros para redireccionar los fondos públicos, comprometer una
cápita básica que cubra un paquete de servicios (menor al ofrecido por la
seguridad social) y que pueda ser comprado en un mercado plural de
proveedores. Se trata de separar el financiamiento de la prestación, permitir la
intermediación financiera e igualar (hacia abajo) la oferta de servicios de los
distintos subsistemas de atención médica
Regresividad de la propuesta gubernamental16
La propuesta de universalidad de mercado entraña distintos problemas, el primero
se refiere al debilitamiento de la rectoría para conducir el sistema de salud, el
segundo a la creación de intermediarios que no incorporan valor a la prestación
del servicio, pero recibirían transferencias masivas de fondos públicos para
contratar empresas públicas o privadas y el tercero, a las intervenciones
consideradas en los minipaquetes.
Las redes plurales de atención, reproducirían las inequidades en salud, pues
entidades con recursos e infraestructura sanitaria suficiente, podrían dar respuesta
a lo previsto en el catálogo de servicios y atender a sus afiliados, mientras que
estados con pocos recursos e infraestructura limitada, no tendrían condiciones
para brindar la atención requerida.
La integralidad de la atención, la referencia y contra-referencia entre distintos
niveles de complejidad, la territorialización de las acciones sanitarias perderían
fuerza y visibilidad y las actividades de salud colectiva -estratégicas para contribuir
al bienestar de la población- quedarían en un segundo plano y continuarían
subordinadas a la visión biomédica.
Lo público no se fortalecería y la atención sería más fragmentada pues la
existencia de un mini-paquete “garantizado” (que no responde a la complejidad
epidemiológica del país), obligaría a la población a contratar planes de
aseguramiento privados para cubrir el resto de necesidades de atención.
15
Juan M. (2014), Sistema Nacional de Salud Universal. Experiencia en México. Conferencia
nternacional acia la cobertura universal en salud Lima, Perú
16
López O. y Rivera J.A. (2013) Sistema Nacional de Salud Universal: universalidad de mercado y
restricción de derechos. Ponencia presentada en el XIV Seminario Nacional de Política Social. Red
Mexicana de Investigación en Política Social, Universidad de Guadalajara, 26 y 27 de noviembre,
Guadalajara, Jalisco, México.
5
Una propuesta con estas características, con privilegio de la atención médica
curativa, coloca el problema de la enfermedad como responsabilidad individual y
su solución en el consumo de servicios y de estilos de vida saludables, invisibiliza
la obligación del Estado de garantizar el derecho a la salud y no abona a la
construcción de un sistema de salud universal, equitativo y de base pública.
Desde nuestra perspectiva es necesario avanzar hacia la protección a la salud
plena, a través de una reforma en salud y seguridad social que posibilite la
construcción de un Sistema Único de Salud de base pública, modelo que a nivel
mundial se muestra como la forma más eficiente y eficaz de lograr la cobertura
universal de la atención a la salud con calidad, integralidad y equidad.
Desafíos para la construcción de un Sistema Único de Salud
El interés de reformar el sistema de salud mexicano es compartido por actores
muy diversos; sin embargo, las rutas y el sentido de su transformación está en
disputa. Así, el mayor desafío es político y la posibilidad de enfrentar la propuesta
gubernamental de universalidad de mercado e impulsar un sistema único de salud
de base pública dependerá de la fuerza y unidad de los movimientos por el
derecho a la salud y la vida digna.
La construcción de un Sistema Único de Salud, de base pública, integral, solidario
y equitativo se considera la mejor opción para hacer realidad el derecho a la
protección de la salud. Frente al actual sistema de salud fragmentado, avanzar
hacia un sistema único de salud supone afrontar retos mayúsculos.
El IMSS debería ser la base para la construcción del Sistema Único de Salud, en
tanto es la institución pública con mayor capacidad resolutiva, de producción de
servicios y cobertura efectiva 17 . Cuenta con infraestructura en todo el territorio
nacional y tendría la capacidad de articular los servicios y recursos públicos y de
otras instituciones de seguridad social. Además, su legislación, le permitirían la
incorporación de personas fuera del ámbito directo del trabajo y con ello posibilitar
un sistema de provisión de servicios que satisfaga los principios señalados en el
artículo 4°de la Constitución de los Estados Unidos Mexicanos18.
Este Sistema Único de Salud (SUS) es la base para disponer en el país de
servicios de atención médica para toda la población mexicana, a partir de ser
17
López O. Tetelboin C. Jarillo E. Garduño M.A. Granados J.A. López S. Rivera J.A. (2013) La
universalización del acceso a la atención médica y a la salud desde la salud colectiva y los
derechos, en: Cobertura universal en salud: Lecciones internacionales aprendidas y elementos
para su consolidación en México, OMS/OPS, México, pp. 265-275
18
Diario Oficial de la Federación (DOF) (2007), Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos. Última Reforma, DOF 27-09-2007.
6
considerada como un derecho social y no solo como una garantía individual. Ese
derecho fundamenta el acceso para todos los ciudadanos a los servicios de
atención médica con independencia del régimen de aseguramiento y de su
residencia o movilidad en el territorio nacional; debe ser irrestricto y contar con las
condiciones legales, organizativas y administrativas de las instituciones para
garantizar la atención médica sin ninguna limitación, con excepción de las
exclusiones expresamente señaladas en la ley, para brindar servicios médicos
requeridos a plenitud, para satisfacer las necesidades de salud y enfermedad de
todas las personas.
Frente al problema de la fragmentación, un primer momento de la construcción del
SUS debe ser la armonización normativa y programática y la homologación en la
provisión de servicios entre los subsistemas públicos de seguridad social y de
atención a población abierta, tomando como referente los servicios ofrecidos por el
IMSS.
La unificación programática debe partir de un modelo de atención a la salud que en el marco de los determinantes sociales de la salud y las políticas
intersectoriales para su modificación- incorpore la estrategia de Atención Primaria
a la Salud (APS) con redes de servicios integrales, regionalizados, con
intervenciones de promoción de la salud, prevención y atención a la enfermedad,
dirigidas a las personas y a las comunidades, articulados por niveles de
complejidad.
En el mismo sentido, para avanzar en la integración funcional de las instituciones,
se requiere una política de recursos humanos que responda a las necesidades de
salud de la población, soporte el modelo de atención basado en la renovación de
la APS y contribuya a orientar la formación de profesionales de la salud.
Los servicios de atención médica deben constituir una garantía explicita a nivel
constitucional y reglamentario, para cumplirla todas las instituciones del SNS
deberán alinear sus estructuras organizacionales de forma que se garantice el
acceso, sin ningún tipo de discriminación por situación laboral, género, grupo
étnico, capacidad económica, posición política, preferencia sexual, o cualquiera
otro atributo individual.
La Secretaría de Salud será el organismo rector del SNS, y para su
funcionamiento organizará el SUS de base pública, para otorgar servicios médicos
de acuerdo con las necesidades de las personas, grupos sociales, grupos etarios;
individual y colectivamente, con acciones médicas y sanitarias de atención
personal o de salud pública establecidas en las políticas y estrategias definidas
por la propia Secretaría de Salud como máxima autoridad sanitaria del país.
7
Para la atención médica individual, se tomarán como referencia para la atención
todos los diagnósticos establecidos en la CIE IX y X publicada por la Organización
Mundial de la Salud, sin mayor limitación que las explícitamente excluidas en la ley
(por ejemplo cirugía estética).
La organización general del SUS se basará en unidades de atención médica
públicas por niveles de complejidad de la atención, con base poblacional,
regionalizada y con escalamiento de los servicios para garantizar el acceso a todo
ciudadano, así como el tránsito entre niveles de atención sin mayor limitación que
la complejidad diagnóstica, terapéutica, o de rehabilitación que requiera la
atención establecida por los profesionales de la salud. Todas las instalaciones
públicas existentes indistintamente de su pertenencia institucional, serán
gestionadas como instituciones públicas y estarán sujetas a la normatividad
establecida.
En una primera etapa, los profesionales de atención a la salud, el personal de
apoyo, el personal administrativo, mantendrá su adscripción institucional, para
progresivamente transitar a una pertenencia directa al SUS, bajo régimen laboral
público, o con contratación por servicios, eventos, o capitación, según se acuerde
contractualmente.
Para efectos de la prestación de servicios médicos, será condición suficiente la
identificación con documento legal y con ello se generará el Registro Único de
Atención Médica (RUAM), con efectos de validez de acceso, y generación del
expediente clínico personal, el cual se regirá bajo el esquema de confidencialidad
que determine el Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y
Protección de Datos Personales (INAI).
Los servicios de atención médica otorgados serán irrestrictos y considerarán las
guías de atención médica que se establezcan, así como las cédulas médicoeconómicas que se generen para determinar los recursos diagnósticos,
intervenciones profesionales, insumos, tratamientos, y demás acciones para
garantizar la atención médica y/o quirúrgica completa y de calidad; su aplicación
será en cualquier unidad de atención médica según su nivel de complejidad.
El financiamiento será integrado a un fondo común para atención a la salud, a
partir del cual se distribuirá a las instituciones de salud y seguridad social la parte
correspondiente con base en el volumen de atenciones por paciente, diagnóstico
de egreso y resultados en la solución de los problemas de salud a partir de
indicadores como: mortalidad y morbilidad por causas de la población atendida,
letalidad hospitalaria, uso intensivo de insumos diagnósticos y terapéuticos y otros
que determine un comité ad hoc.
8
El presupuesto global y la asignación institucional serán establecidos sobre la
base de una capitación única por habitante resultado de los censos y proyecciones
del Consejo Nacional de Población, con valores incrementados a precios
constantes, estos valores en la asignación presupuestal se ajustarán de acuerdo
al volumen de pacientes atendidos según el diagnóstico de egreso ambulatorio u
hospitalario, médico o quirúrgico.
La fuente de financiamiento por capitación será pública a partir de las
contribuciones fiscales y con las cuotas obrero patronales de los sistemas de
seguridad social, con punto de partida un valor inicial a pesos del año 2014 de $
4,500,00 por persona.
Conclusiones
La propuesta gubernamental de seguro universal de salud, mantiene las
características de la política social neoliberal, no avanza en la garantía del
derecho a la salud, ni en su protección integral. El sistema público de salud y
seguridad social de México, segmentado de origen y heterogéneo, con estas
variantes de la “universalidad de mercado”, estaría condenado a reproducir sus
limitaciones estructurales y a una mayor fragmentación.
La conformación de un Sistema Único de Salud de base pública, integral, solidario
y equitativo se considera la mejor opción para hacer realidad el derecho a la
protección de la salud, esta opción será posible si diversos actores (políticos,
académicos, sociales) articulados por el derecho a la salud y la defensa de la vida
digna son capaces de reorientar la reforma en curso.
9