Tratamiento de la crisis de asma - Cursos AEPap

Viernes 1 de febrero de 2013
Escuela monográfica:
Manejo integral del asma
Coordinador:
Manuel Praena Crespo
Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla
n Presentación
Águeda García Merino
Pediatra. CS Vallobín-La Florida. Oviedo, Asturias.
Manuel Praena Crespo
Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla.
n Diagnóstico-espirometría
Alberto Bercedo Sanz
Pediatra. CS Buelna. Cantabria.
Maite Callén Blecua
Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastián,
Guipúzcoa.
n Tratamiento de la crisis
Maite Asensi Monzó
Pediatra. CS Serrería 1. Valencia.
Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva
Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,
Tenerife.
n Diagnóstico etiológico
José Antonio Castillo Laita
Pediatra. CS de Fuentes de Ebro. Zaragoza.
Maite Asensi Monzó
Pediatra. CS Serrería. Valencia.
n Tratamiento preventivo o de fondo
Maite Callén Blecua
Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastián,
Gupúzcoa.
Manuel Praena Crespo
Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla.
n Educación (inhaladores-entrevista)
Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva
Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,
Tenerife.
Águeda García Merino
Pediatra. CS Vallobín-La Florida. Oviedo, Asturias.
Textos disponibles en
www.aepap.org
¿Cómo citar este artículo?
Asensi Monzó M, Rodríguez Fernández-Oliva CR.
Tratamiento de la crisis de asma. En AEPap ed. Curso
de Actualización Pediatría 2013. Madrid: Exlibris
Ediciones; 2013. p. 277-86.
Tratamiento de la crisis de asma
Maite Asensi Monzó
Pediatra. CS Serrería 1. Valencia.
[email protected]
Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva
Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife, Tenerife.
DEFINICIÓN
Una crisis o exacerbación de asma1 se define como un episodio
agudo o subagudo de aumento progresivo o empeoramiento de
los síntomas de asma (tos, sibilantes, fatiga y opresión torácica)
asociado a obstrucción del flujo de aire reversible con fármacos
broncodilatadores. Otros síntomas2 pueden ser letargia, discapacidad o impedimento para las actividades diarias, incluido la alimentación, disminución de la tolerancia al ejercicio o pobre respuesta
a la medicación de rescate.
La identificación precoz de la crisis asmática y el tratamiento inmediato y enérgico son objetivos primordiales de la actuación del
pediatra, ya que el fallo en el reconocimiento de la gravedad de
la crisis o su tratamiento insuficiente o tardío, se asocian significativamente con la morbilidad y la mortalidad del asma.
Para tratar adecuadamente una crisis de asma se debe establecer
su gravedad en base a sus aspectos clínicos3, elegir la opción terapéutica adecuada y, posteriormente, valorar la respuesta al tratamiento.
ESTABLECER LA GRAVEDAD DE LA CRISIS DE ASMA
Se debe realizar una historia clínica dirigida4, aunque sea breve,
que ayudará a encuadrar el episodio agudo en una trayectoria
asmática determinada, a valorar la pauta terapéutica de inicio o a
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Actualización
en
Pediatría
descubrir el eventual desencadenante. Los síntomas de
infecciones respiratorias superiores frecuentemente
preceden el inicio de una crisis de asma, lo que indica la
importancia del papel de las infecciones virales como
precipitantes de las crisis en muchos, aunque no en todos, niños asmáticos.
n En relación a la crisis actual se debe valorar el
tiempo de evolución de la misma (cuanto mayor sea
el tiempo de evolución, peor será la respuesta al
tratamiento), medicación recibida (duración del
tratamiento previo con un beta-2 agonistas de acción corta y última dosis) y respuesta al mismo.
n Se debe preguntar acerca de las crisis previas (factores precipitantes, duración, uso de broncodilatadores y corticoides orales), ingresos en hospital y en
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP),
para valorar si hay riesgo para tener una crisis grave.
Valoración clínica: estado general (consciente, irritable o
letárgico), respiración (frecuencia respiratoria y uso de
musculatura accesoria) y auscultación respiratoria (entrada de aire y sibilantes). Si existe disponibilidad, se realizará una pulsioximetría y una espirometría, para clasificar y
posteriormente evaluar la evolución de la crisis tras su
tratamiento3.
Existen varias escalas para valorar la gravedad de la crisis
de asma. El Pulmonary Score (PS), recomendado en el
consenso infantil de asma5, es sencillo y aplicable en todas
las edades, valora signos clínicos y, junto con la saturación
de oxígeno, nos sirve para clasificar la gravedad de la
crisis (tabla 1).
No se recomienda realizar una radiografía de tórax rutinariamente, se realizará si se sospecha neumomediastino o neumotórax, consolidación, si no responde satisfactoriamente al tratamiento o si es una crisis de riesgo
vital6.
n Revisar el tratamiento preventivo (si lo llevara) y su
cumplimiento.
Tabla 1. Valoración de la gravedad de la crisis de asma
Puntuación
0
Frecuencia Respiratoria
<6 años
>6 años
<30
<20
1
31-45
2
46-60
3
>60
21-35
36-50
>50
Sibilantes
No
Uso de músculos accesorios*
No
Final espiración (estetoscopio)
Incremento leve
Toda la espiración (estetoscopio)
Aumentado
Inspiración y espiración sin estetoscopio Actividad máxima
Pulmonary Score (PS).
*El uso de músculos accesorios se refiere solo al esternocleidomastoideo, que es el único músculo que se ha correlacionado bien con el grado de
obstrucción.
Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9).
Si no hay sibilantes y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado de sibilancias con un 3.
Pulmonary Score
SpO2
Leve
0-3
>94%
Moderada
4-6
91-94%
Grave
7-9
<91%
Valoración de la gravedad global de la crisis de asma integrando PS y pulsioximetría En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la
saturación de oxígeno se utiliza el de mayor gravedad
SpO2: Saturación de oxígeno
Tratamiento de la crisis de asma
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN
FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS
DE ASMA
Los medicamentos esenciales para el tratamiento de la
crisis de asma infantil en Pediatría de Atención Primaria son3:
Oxígeno
Se recomienda su utilización cuando la saturación de
oxígeno sea inferior al 92% de forma persistente y en
todas las crisis que se hayan clasificado como moderadas
o graves. Se debe administrar lo más precozmente posible, con sonda nasal o mascarilla facial y al flujo necesario
para mantener la saturación de oxígeno en el rango de
la normalidad, por encima del 92% (6-8 l). Su administración se debe realizar de forma continua, mientras la situación clínica del niño así lo requiera, y simultáneamente al resto del tratamiento.
Beta-2 agonistas de acción corta
Constituyen la base para el tratamiento de la crisis de
asma en el niño, son los broncodilatadores de elección.
Los beta-2-agonistas de acción corta se deben administrar por vía inhalada por presentar una mayor rapidez
de acción con menores efectos secundarios.
El uso del inhalador presurizado (MDI) de Salbutamol
con cámara espaciadora es, al menos, tan eficaz como
administrado mediante nebulización en términos de
respuesta clínica y tiempo de recuperación en la crisis de
asma Las dosis recomendadas dependen de la gravedad
de la crisis de asma y de la respuesta a las dosis iniciales6,
no están en función de la edad o del peso del paciente
(tabla 2).
Los beta-2 agonistas de acción corta en polvo seco (DPI)
se pueden utilizar en el tratamiento de la crisis leve de
asma y valorarlo en las crisis moderadas. Actualmente
existe una presentación en DPI, terbutalina (Turbuhaler®),
ya que recientemente se ha suspendido la comercialización del Salbutamol DPI (Novolizer®).
La nebulización intermitente de beta-2 agonistas de
acción corta debe reservarse para aquellas situaciones
en las que la inhalación con cámara espaciadora no sea
posible y se debe realizar siempre con oxígeno, no con
aire comprimido. En crisis de asma graves se puede utilizar la nebulización continua de beta-2 agonistas de acción corta que podría en esos casos ser más eficaz que
la nebulización intermitente. La nebulización puede
producir una mayor frecuencia cardiaca y una prolongación de su estancia hospitalaria comparada con la administración mediante MDI y cámara espaciadora.
Al alta del centro de atención primaria, tras haber estabilizado al niño, el pediatra debe recomendar el uso de
beta-2 agonistas de acción corta en el domicilio “a demanda” (según la sintomatología y/o la medición del
FEM) hasta la normalización de la función pulmonar y/o
la desaparición de los síntomas. Esta estrategia es tan
eficaz como la administración pautada (según horario).
Corticoides sistémicos
Los corticoides sistémicos, generalmente administrados
por vía oral están indicados en todas las crisis moderadas y graves, y en las crisis leves si con la dosis inicial
de beta-2 agonistas de acción corta no se consigue una
mejoría mantenida o en caso de que las crisis previas
hayan precisado el uso de un corticoide por vía sistémica.
El tratamiento con corticoides sistémicos reduce considerablemente la necesidad de ingreso hospitalario, sobre
todo si se administran en la primera hora tras el inicio
de la crisis.
Para la administración de corticoides se debe considerar
de elección la vía oral, siempre que el paciente esté
consciente y tolere bien, pues se ha demostrado que los
corticoides orales son tan efectivos como por vía parenteral.
En las crisis leves y moderadas, se recomienda 0,5-1 mg/
kg/día de prednisona. En las crisis graves sin embargo, es
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Actualización
en
Pediatría
Tabla 2. Dosis recomendadas para los medicamentos utilizados en la crisis de asma en el niño y el adolescente
Fármaco
Salbutamol
Terbutalina
Prednisona
Prednisolona
Deflazacort
Dexametasona
Forma de administración
Dosis
MDI con cámara
(0,1 mg/puffs)
Crisis leve: 2 a 4 puffs
Crisis moderada: 4 a 8 puffs
Crisis grave: 8 a 10 puffs ó más.
DPI (sistema Novolizer®)
(0,1 mg/puffs)
Suspensión de comercialización
Nebulización intermitente
Solución para nebulización: 5 mg/ml
Ampollas de solución para nebulización 2,5
mg/2,5 ml Salbuair®
0,1 a 0,15 mg/kg de peso.
Mínimo 2 mg. Máximo 5 mg
Diluir en 2 cc de suero fisiológico
Utilizar directamente
MDI con cámara
Retirado del mercado
DPI (sistema Turbuhaler®)
(0,5 mg/puff)
Crisis leve: 1 a 2 inh.
Crisis moderada: 2 a 4 inh.
Crisis grave: no recomendado
Oral
Intramuscular
Intravenoso
Crisis leves y moderadas: 0,5-1 mg/kg (máximo 50-60 mg/
día) de prednisona o dosis equipotentes.
Crisis graves: 2 mg/kg (máximo 50-60 mg/día) de
prednisona o dosis equipotentes
Bromuro de Ipratropio MDI (20 μg/puff)
Solamente en crisis graves: 2 a 4 puffs (40-80μg)
Nebulización intermitente
(sol. nebulización: 125 y 250 mcg/ml)
Solamente en crisis graves:
250 (<20 kg)-500 μg (>20kg) (diluidos junto al salbutamol
en 2 ml de suero fisiológico)
Oxígeno
Mascarilla facial o gafas nasales
FiO2 100%. Flujo de 6 a 8 l/min.
Adrenalina
Subcutánea
(1:1000. 1 mg/ml)
0,01 mg/kg/dosis (máximo 0,4 mg/dosis)
Máximo tres dosis (cada 20 minutos)
más efectiva la administración de 2 mg/kg/día de prednisona con un máximo de 50-60 mg/día.
En aquellas crisis de asma tratadas previamente con un
corticoide, se recomienda continuar con un ciclo corto
(de siete a diez días) tras el cual no hay que realizar una
pauta escalonada de supresión, ya que no existe riesgo
de alteración suprarrenal. Su uso reduce significativamente el número de recidivas y de consultas al médico y
disminuye la utilización de beta-agonistas, sin un aumento aparente de efectos colaterales.
se debe usar nebulizado junto del beta-2 agonista de
acción corta, solo en las crisis graves de asma al inicio
del tratamiento, no posteriormente. La frecuencia de las
dosis debería reducirse a medida que el niño mejora
clínicamente. No hay pruebas concluyentes de la utilidad
de esta estrategia en niños con crisis moderadas o leves.
Adrenalina
En el tratamiento de una crisis de asma, la adrenalina se
utilizará solo en el contexto de una reacción anafiláctica
o en presencia de una parada cardiorrespiratoria.
Anticolinérgicos inhalados
El bromuro de ipratropio a dosis de 250 μg en <20 kg
y 500 μg en >20 kg, repetidas (cada 20 o 30 minutos)
Las dosis recomendadas en la actualidad para los medicamentos utilizados en la crisis de asma en el niño o el
adolescente se indican en la tabla 2.
Tratamiento de la crisis de asma
Otros medicamentos con un papel limitado
o discutido en el tratamiento de la crisis
de asma infantil
Corticoides inhalados
Juegan un papel muy importante en el tratamiento preventivo de las crisis de asma. Sin embargo, actualmente
no existe evidencia suficiente para utilizarlos como tratamiento de choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar la dosis al alta en pacientes que los reciben habitualmente como tratamiento de fondo, aunque
no se deben suspender durante la crisis. Se recomienda
mantener la dosis previa del corticoide inhalado que
tuviera el paciente como tratamiento de base, alterándola solo en aquellos casos que por su nivel de control
precisen una modificación del mismo. Doblar la dosis del
corticoide inhalado como tratamiento de fondo no ha
demostrado ser eficaz en prevenir las recaídas o en
disminuir la frecuencia o duración del uso del beta-2
agonista inhalado de acción corta.
En el tratamiento de la crisis de asma infantil, un aumento
del corticoide inhalado de 1000 a 2000 mcg/día al comienzo de una exacerbación no se asoció con una reducción
estadísticamente significativa del riesgo de exacerbaciones
que requiriesen corticosteroides orales de rescate7.
Antileucotrienos
La administración de un ciclo corto de antileucotrienos
tiene un valor dudoso. Aunque estas intervenciones
muestran resultados estadísticamente significativos en
varios estudios8, el beneficio clínico por alta o duración
de ingreso es inconsistente.
Los niños que lleven tratamiento con modificadores de
los leucotrienos deben continuar con la dosis prescrita
durante la crisis.
Beta-2 agonistas de acción prolongada
Aunque el formoterol (12 μg) presenta un inicio de
acción y una potencia similares a las del salbutamol (200
μg) cuando se administra a través de Turbuhaler® a niños
con crisis asmáticas exclusivamente leves, los broncodilatadores de elección en la crisis de asma infantil siguen
siendo los beta-2 agonistas de acción rápida.
Antibióticos
Los antibióticos no deben utilizarse como rutina en el
tratamiento de la crisis de asma del niño o del adolescente a no ser que se sospeche una sobreinfección bacteriana.
Mucolíticos, antihistamínicos y antitusígenos
Están contraindicados.
Pauta de tratamiento en función
de la gravedad de la crisis de asma3 (figura 1)
Crisis leve de asma
1. Se tratará con un beta-2 agonista de acción corta
inhalado administrando de 2-4 puffs, si se utilizan un
MDI y una cámara adaptada a la edad del niño, y la
mitad de esta dosis si se usa una presentación de
polvo seco.
2. Se valorará 15 minutos tras el broncodilatador.
3. En caso de haber sido tratado con un corticoide
oral recientemente, se prescribirá prednisona a una
dosis de 0,5-1 mg/kg u otro corticoide oral a dosis
equipotente.
4. En caso de no mejorar el paciente, o durar la mejoría menos de tres horas, se considerará y tratará
como una crisis moderada.
Metil-xantinas
Solo se contempla su utilización en caso de crisis muy
graves y en un contexto hospitalario, dada su alta probabilidad de efectos secundarios.
Crisis moderada de asma
1. Se administrará oxígeno de forma continua mediante mascarilla o sonda nasal.
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Actualización
en
Pediatría
Figura 1. Tratamiento de la crisis según su gravedad5
Crisis leve
Crisis moderada
1 dosis de 2-4 puls. salbutamol
con cámaraa
o
1 dosis de 0,15 mg x kg
salbutamol nebulizadoa
Hasta 3 dosis de 6-8 puls. salbutamol
con cámara cada 20 mina
o
Hasta 3 dosis de 0,15 mg x kg
salbutamol nebulizadoa
Reevaluar en 15 min
Responded
No responde
Alta
Crisis grave
O2 hasta SpO2 > 94%
(cualquier caso)
+
3 dosis nebulización 0,15 mg x kg
salbutamol + 250-000 µg
de bromuro de ipratropio
Reevaluar en 15 min tras la última dosis 3 dosis 10 puls. salbutamol + 3 dosisc
de 2-4 puls. bromuro de ipratropio
con cámara cada 20 min
d
No responde
Responde
+
2 mg x kg prednisona oral o iv.
Alta
¿Urgencias Hospital?
• ß2 a demanda dentro de un plan escrito
• ß2 a demanda dentro de un plan escrito
• Q mg x kg de prednisona 3 a 5 días
o hasta resolución
a
Tratamiento de elección
Mínimo 1,25 mg (0,25 ml), máximo 5 mg (1 ml)
20 µg/plus
d
Se entiende que responde si el pulmonary score < 4 y SpO2 > 945
Ingreso
observaciónplanta
Muy grave: UCI
Enviar hospital
Transporte adecuado
Nebulización continua
b
c
2. Se tratará con un beta-2 agonista de acción corta
inhalado administrando de cuatro a ocho puffs, si se
utilizan MDI y cámara, y la mitad de esta dosis si se
usa polvo seco (valorando si el niño lo puede inhalar eficazmente).
3. Se repetirá dicha dosis 3 veces a lo largo de una
hora (una tanda/veinte minutos).
4. Lo antes posible, dentro de la primera hora del
inicio del tratamiento, se administrará prednisona
por vía oral a 1 mg/kg (u otro corticoide a dosis
equipotente). Solo si no tolerara se utilizará la vía
parenteral.
5. De no mejorar el paciente, o durar la mejoría menos
de tres horas, se considerará y tratará como una
crisis grave y se valorará su derivación al hospital
más próximo en ambulancia medicalizada y acompañado por personal sanitario.
¿Centro de Salud?
Crisis grave de asma
1. Se prescribirá oxígeno administrado de forma continua.
2. Se tratará inmediatamente con un beta-2 agonista
de acción rápida inhalado:
n Se administrará nebulizado, si el paciente presentara un trabajo respiratorio importante, o
mostrara signos de agotamiento, 0,15 mg/kg de
salbutamol (mínimo 2 mg y máximo 5 mg),
junto a 250 μg de bromuro de ipratropio, disueltos en suero fisiológico hasta un volumen
total de 2-3 ml. con O2 a 6-8 litros/minuto.
Dicha nebulización se repetirá cada 20 minutos
a lo largo de una hora, pudiéndose utilizar la
nebulización continua de salbutamol si la situación clínica del paciente lo requiriera (10 ml de
salbutamol añadidos a 140 ml de suero fisioló-
Tratamiento de la crisis de asma
gico en bomba de perfusión a ritmo de 12 a 15
ml/hora sobre el depósito de la mascarilla de
nebulización).
n MDI con cámara: salbutamol 8 a 10 puffs y
bromuro de ipratropio 2 a 4 puffs (cada 20
minutos hasta un total de tres tandas en una
hora), no debiendo utilizarse un beta-2 agonista
en polvo seco por la dificultad de estos pacientes para alcanzar el flujo inspiratorio necesario.
3. Dentro de la primaria hora del inicio del tratamiento, se administrará prednisona por vía oral a una
dosis de 2 mg/kg con un máximo de 50-60 mg/día
(u otro corticoide a dosis equipotente). Solo si no
tolerara por esta vía o presentara un nivel de conciencia disminuido se utilizará una vía parenteral.
4. De empeorar o no mejorar el paciente se considerará y tratará como una crisis de asma de riesgo vital.
5. Como norma general, todo paciente con crisis de
asma grave se derivará al hospital más próximo en
ambulancia medicalizada y acompañado por personal sanitario.
Crisis de asma de riesgo vital (tabla 3)
1. Evaluar rápidamente al paciente y administrar O2
continuo al flujo necesario para alcanzar una saturación de O2 superior al 92%.
2. Valorar si precisa ser intubado y/o la administración
de adrenalina subcutánea al 1/1000 (1 mg/ml) a 0,01
mg/kg/dosis, máximo 0,4 mg/dosis y tres dosis, una
cada 20 minutos si fuera necesario.
3. Administrar el corticoide por vía parenteral (2 mg/kg).
4. Prescribir la primera nebulización de salbutamol a
0,15 mg/kg de peso y 250 o 500 μg de bromuro de
ipratropio con O2 a 6-8 l/minuto.
5. Indicar la canalización de una vía IV y la monitorización del paciente.
6. Solicitar una ambulancia del sistema de emergencias
(UCI móvil).
7. Repetir las nebulizaciones de salbutamol y bromuro
de ipratropio sin solución de continuidad u optar por
la nebulización continua de salbutamol (10 ml de
salbutamol añadidos a 140 ml de suero fisiológico en
bomba de perfusión a ritmo de 12 a 15 ml/hora
sobre el depósito de la mascarilla de nebulización).
8. Vigilar la aparición de signos de parada cardio-respiratoria inminente.
¿Cuándo derivar al hospital a un niño con crisis
de asma?5
n Todas las crisis graves con riesgo de parada cardiorrespiratoria.
Tabla 3. Crisis de asma de riesgo vital6
Si presenta cualquiera de los siguientes en una crisis grave de asma
n Tórax silente con ausencia de sibilantes
n Cianosis
n Pobre esfuerzo respiratorio
n Hipotensión
n Exhausto
n Confusión
n SpO2 <92%
n PEF <33% del mejor o del teórico para su edad
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Actualización
en
Pediatría
n Todas las crisis moderadas y graves asociadas a factores de riesgo de sufrir un episodio fatal (tabla 4).
n Todas las crisis graves con respuesta incompleta o
mala al tratamiento.
n Todas las crisis moderadas con mala respuesta al
tratamiento.
n Valorar individual y cuidadosamente las crisis graves
con buena respuesta al tratamiento y las moderadas
con respuesta incompleta al mismo.
Tratamiento al alta de la crisis de asma
En las crisis leves y moderadas, si la respuesta al tratamiento es buena, se mantiene durante tres horas, sin
factores de riesgo de padecer una crisis potencialmente
fatal3, el paciente se dará de alta con el tratamiento por
escrito, comprobando previamente que el niño y su
familia realizan bien la técnica.
Se pautará un beta-2 agonista de acción corta inhalado
(MDI), con cámara, a demanda. Un ciclo corto de corticoides orales de 3 a 7-10 días, si se utilizaron estos
fármacos durante la atención en urgencias, con prednisona por vía oral a 0.5-1 mg/kg/día (u otro corticoide a
dosis equipotente), en una sola dosis matutina o repartido en dos dosis.
Se indicará revisión por su pediatra de Atención Primaria
al día siguiente en las crisis moderadas y uno o dos días
después en las leves.
Tabla 4. Factores de riesgo de padecer una crisis de asma potencialmente fatal3
Datos de la historia previa
n Historia de pérdida de conciencia, ventilación mecánica o ingreso en UCI debido a crisis de asma
n Empleo crónico o frecuente de corticoides sistémicos
n Mala cumplimentación terapéutica
n Depresión
n Adolescencia
n Más de tres ingresos previos por asma en el último año
n Obstrucción persistente o moderada de la vía aérea
n Insuficiente atención hacia los síntomas por el paciente o su familia
n Utilización del asma con fines manipulativos o de renta
n Familia disfuncional
n Conflictos entre la familia y su pediatra en el manejo de la enfermedad
Datos del episodio actual
n Obstrucción grave al flujo aéreo
n Escasa respuesta a la medicación broncodilatadora
n Hipoxemia grave (saturación de oxígeno inferior al 90%)
n Normocapnia o hipercapnia
n Acidosis metabólica
Tratamiento de la crisis de asma
VALORAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
DE LA CRISIS DE ASMA
Durante el tratamiento de la crisis de asma se valora la
respuesta al mismo, se entiende que responde si el PS
<4 y la saturación de O2 >94%.
Los niños con una crisis moderada-grave deben ser
observados al menos durante una hora tras el inicio del
tratamiento, y entonces se debe plantear el tratamiento2:
n Si hay falta de respuesta en una hora o antes, si el
niño se deteriora, valorar la administración de corticoides y la derivación al hospital.
n Si los síntomas mejoran en una hora, pero recurren
cada 3-4 horas, se deben administrar corticoides
orales y dosis frecuentes de broncodilatadores. El
niño debe ser observado por la familia, y tener posibilidad de un acceso rápido a urgencias.
n Si los síntomas mejoran rápidamente y no reaparecen
en 1-2 horas, no se requiere más observación. El broncodilatador se puede repetir en su domicilio a demanda y si los síntomas persisten más de un día y no se han
administrado corticoides, valorar su administración.
Tras la crisis se debe revisar el plan de acción; en caso
de no tenerlo, es el momento de hacerlo junto con el
paciente. Se recomienda revisar el tratamiento preventivo o instaurarlo si no existe, asegurarse de la cumplimentación y de que la técnica de inhalación es correcta, así
como repasar las señales de empeoramiento del asma y
los posibles desencadenantes.
Debemos explicarles la importancia del cumplimiento del
tratamiento, ya que se trata de una enfermedad crónica
que bien tratada puede proporcionar una buena calidad
de vida a la mayor parte de los pacientes que la padecen.
Dentro del control del asma9, el “control actual” quedaría definido por la presencia de los síntomas diurnos o
nocturnos y el uso frecuente de medicación de rescate
para el alivio de esos síntomas, una función pulmonar
dentro o cerca de los límites normales, la ausencia de
limitaciones en la vida diaria, incluyendo la actividad familiar, social, laboral o escolar y el ejercicio físico, y, por
último, satisfacer las expectativas del paciente y su familia
con respecto a los cuidados que recibe.
Con el “riesgo futuro” se valora la ausencia de exacerbaciones graves, que requieran visitas a los servicios de
urgencias y hospitalizaciones, la pérdida progresiva de
función pulmonar, y, por último, la ausencia de efectos
adversos del tratamiento.
CONCLUSIONES O RECOMENDACIONES
n El tratamiento farmacológico de la crisis de asma se
hará atendiendo a un diagnóstico correcto y precoz,
la sintomatología y la clasificación de la gravedad.
n En el tratamiento de una crisis de asma se considera de elección la vía inhalada para los beta-2-agonistas de acción corta y la vía oral para la administración de los corticoides.
n Los dispositivos MDI se administrarán siempre con
una cámara espaciadora adaptada a la edad del niño.
n Se realizará seguimiento programado para ajustar el
plan de tratamiento, evaluar su efectividad, monitorizar su adherencia, comprobar la técnica inhalatoria
y que las medidas de evitación de desencadenantes
sean correctas y educar en los aspectos deficitarios.
n En todos los centros de Atención Primaria deben
existir los recursos terapéuticos necesarios para
atender a un paciente con asma.
VALORAR EL RIESGO DE EXACERBACIONES
EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD
BIBLIOGRAFÍA
El grado de control determinará las decisiones sobre el
tratamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis.
1. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen K-H, Custovic A, Gern J, Lemanske R, et al. International con-
285
286
Actualización
en
Pediatría
sensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012;
67:976-97.
2. Global Strategy for the Diagnosis and Management
of Asthma in Children 5 Years and Younger. Published May 2009 [en línea] [consultado el 30-11-2012].
Disponible en http://www.ginasthma.org/guidelinesglobal-strategy-for-the-diagnosis.html
3. Jiménez A, Praena M, Lora A; Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de
Atención Primaria. Normas de calidad para el tratamiento de la crisis de asma en el niño y adolescente.
Documentos técnicos del GVR (publicación DTGVR-1) [en línea] [consultado el 30-11-2012]. Disponible en http://www.aepap.org/grupos/grupo-devias-respiratorias/documentos-tecnicos
4. Echávarri F, Pérez-Lescure FJ. Tratamiento de la crisis
asmática. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl
2:S107-25.
5. Castillo JA, De Benito J, Escribano A, Fernández M,
García S, Garde J, et al. Consenso sobre tratamiento
del asma en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007;
67(3):253-73.
6. The British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate
Guideline on the Management of Asthma. Revised
2012. [en línea] [consultado el 30-11-2012]. Disponible en http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/
asthma-guidelines.aspx
7. Quon B, FitzGerald J, Lemière C, Shahidi N, Ducharme F. Dosis aumentadas versus estables de corticosteroides inhalados para las exacerbaciones del asma
crónica en adultos y niños (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews
2010 Issue 10. Art. No.: CD007524. DOI: 10.1002/
14651858.CD007524
8. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM.
Oral montelukast in acute asthma exacerbations: a
randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Thorax 2011;66:7-11.
9. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)
2009 [en línea] [consultado el 30-11-2012]. Disponible en http://www.gemasma.com/index.php/docu
mentos-gema.html