cadernos - AGAMFEC

Editor: Francisco Javier Maestro Saavedra
CADERNOS
de atención primaria
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Luis Ferrer i Balsebre
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Lugo
Vigo
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Editorial
EDITORIAL: De prólogos, reuniones y diabetes
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 98-98
Siempre es difícil el inicio. Cuando hay que comenzar con una
a diálisis, etc… Y todos, sin excepción, valorábamos la dificultad
nueva tarea siempre pensamos en plasmar nuestras ideas,
que tenemos en este control. Se planteaban la fortaleza que
nuestras esperanzas y nuestros anhelos. Así, durante un tiempo,
pueden adquirir nuestras actuaciones si los profesionales (médicos,
tras la confianza depositada por la presidencia de la AGAMFEC,
enfermeras, etc.) de Atención primaria nos formamos de forma cada
por la cual comenzaba a dirigir Cadernos de Atención Primaria,
vez más eficaz, a través de cursos, talleres, congresos, simposium.
empecé a pensar en la editorial que debería escribir.
La implicación con la enfermería en el desarrollo de unidades
más especializadas para el control de la diabetes, donde se están
Que reflejar en ella. La idea de que lo importante en una revista
empezando a desarrollar terapias avanzadas de incentivación a los
es que sea el medio de transmisión de conocimientos científicos
pacientes, con charlas de explicación, entendimiento, compresión
e ideas entre los compañeros que formamos la Atención Primaria
y revisión de sus circunstancia habituales (como en los centros
de Galicia. En la esperanza de hacer cada días más importante
de salud de Porriño y Elviña) ó, incluso, de planes de ejercicio
CADERNOS DE ATENCIÓN PRIMARIA (Sinceramente creo que nos
para los pacientes (como en los centros de salud de Culleredo
podemos comparar, sino somos mejores, con otras revistas de
y Narón). En fin, muchas preocupaciones compartidas para que
Atención primaria de diferentes sociedades españolas, con mayor
nuestros pacientes diabéticos tuviesen los mejores controles de su
peso a nivel de número de socios, como El Butlletí catalán o La
enfermedad y tratar de prevenir el desarrollo de sus complicaciones.
Revista de la Sociedad madrileña de Familiar de Madrid, etc.) y en
Y muchos de nosotros compartíamos la dificultad que tienen los
el anhelo de que cada día lo hagamos cada vez mejor, y que fuese
pacientes para cambiar sus hábitos alimentarios y alimenticios
un orgullo para cada uno de nosotros.
y cumplir a tan largo plazo la terapéutica, que como sabemos,
tendremos que ir aumentando en su potencia y eficacia, ya que la
Y ahí estaba yo intentando plasmar todo esto, cuando en una
tendencia de la diabetes es ha descompensarse con el paso de los
reunión científica sobre diabetes, un compañero nuestro hizo un
años….Y allí estábamos, sesudos y pragmáticos, tratando de buscar
comentario que realmente me impacto y que me hizo variar la idea
soluciones, cuando un compañero pidió la palabra y comento que
de esta editorial.
hacia un tiempo un Guardia Civil, malhumorado, le impuso una
multa por ir sin cinturón de seguridad, 200 euros y 3 puntos, y
Estábamos más de 20 compañeros valorando diferentes apartados
sin esperar, nuestro compañero le espeto, ¡¡seguro que usted es
de la diabetes. Sobre las ideas, que ha aportado últimamente la
diabético y no cumple con sus controles, tres meses sin tarjeta
Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Sociedad Europea de
sanitaria del Sergas!! El Guardia Civil le miro, asombrado, pensando,
Diabetes (EASD) en lo referente al tratamiento y su nueva tabla en
¡ya me ha tocado el loco de turno!!…pero no le sacó la multa. Nos
escalones del tratamiento basado en el control de la Hemoglobina
reímos. Pero me quede pensando que si, aunque humanamente,
glicosilada y donde se tiene en cuenta, también, su eficacia, acción
políticamente o médicamente incorrecta, habría algún compañero
sobre peso e hipoglucemia, sus efectos secundarios y su coste. A
que valorase si esta sería la solución.
todos nos preocupaba el control metabólico del paciente y sobre
todo la capacidad que tenemos de hacer comprender y entender
la enfermedad en lo referente a la gravedad de esta. La posibilidad
Francisco Javier Maestro Saavedra
de presentar un evento cardiovascular (cardiopatía isquémica,
Editor Cadernos
accidente cerebro-vascular), una ceguera, un fallo renal que lo lleve
98
Editorial
Orixinais
¿Realmente le sacamos partido a tener un espirómetro en primaria?
¿Realmente le sacamos partido a tener un espirómetro
en primaria?
Gabriel Romero de Ávila Cabezón, Helena Conde Novoa, Tania Monteagudo Fontán, Luis Fransi
Galiana, José Antonio Pérez Vences
Centro de Salud Rúa Cuba. Gerencia de Atención Primaria Vigo.
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 99-105
Al mismo tiempo, desde hace años se ha convertido en una de
RESUMEN
las más importantes reivindicaciones en los Equipos de Atención
Introducción: La espirometría es una prueba fundamental en
Primaria5,6,7,8,9,10,11. Todas las sociedades científicas (no sólo de Medicina
patología respiratoria, y muchos Centros de Salud disponen ya de
de Familia, sino también de Neumología) consideran imprescindible la
aparatos y formación específica. Pretendemos averiguar si se em-
inclusión de espirómetros en los Centros de Salud de nuestro país4,5,
plean en la medida necesaria, tomando como referencia nuestro
abogando por su sencillo manejo y la necesidad de un aprendizaje
Centro de Salud.
básico al alcance de cualquiera (teniendo en cuenta incluso que ya
se postula el empleo de la espirometría domiciliaria para el control
Material y métodos: Estudiamos un Centro de Salud urbano
ambulatorio del paciente, con una tecnología eminentemente sencilla
que dispone de 2 espirómetros, con 24 médicos, con un total
que él mismo puede manejar12, o del empleo de aparatos como el
de 29164 pacientes a su cargo, de los cuales 1304 están diag-
COPD–6 que, dada su escasa complejidad, se han validado ya para el
nosticados de EPOC, asma o bronquitis crónica. Realizamos un
screening de EPOC previo a la realización de espirometría13).
muestreo sistemático, obteniendo 330 pacientes representativos.
Ahora bien, una vez que disponemos de espirómetros en Primaria,
Resultados: Sólo en el 14.375 % de la muestra hay evidencia de
¿realmente les sacamos partido? ¿Son empleados en la medida que
realización de espirometría previa al diagnóstico, mientras que en
se debe, o quedan sin uso?
el 70.54 % no hay registro alguno. Sólo el 6.14 % de los EPOC la
realizaron en el último año. De las llevadas a cabo en nuestro Cen-
La bibliografía nos habla de una distribución muy variable de
tro, sólo el 37.35 % eran válidas, y del 27.71 % no quedan registros.
espirómetros en los Centros de Salud españoles, según áreas
(alrededor del 90% para algunas fuentes6,7,14, 50% en las menos
Conclusiones: Tanto el diagnóstico como el seguimiento espi-
optimistas8,10), mientras que por otra parte observamos una escasa
rométricos de estos pacientes son muy mejorables, así como la
utilización de esas mismas máquinas cuando se cuenta con ellas (no
conservación de esas pruebas, pese a la disponibilidad plena en
mayor de un 10 – 30%7,10), y unas igualmente malas aceptabilidad y
el Centro. Ya están en marcha programas para mejorar la confian-
reproducibilidad de las espirometrías realizadas en Primaria (que no
za de los profesionales en la espirometría, así como su conoci-
superan el 40%15). Estos resultados no presentaron diferencias entre
miento sobre manejo e interpretación”.
las consultas pediátricas y las de adultos8.
Por tanto, quizá el reto de futuro en el diagnóstico y seguimiento de
las enfermedades respiratorias en Atención Primaria no sea tanto el
INTRODUCCIÓN
dotar a los Centros de Salud de espirómetros (que también), sino el
La espirometría es una de las pruebas más básicas en patología
hacer que éstos sean rentables.
respiratoria, y su realización es obligada en la mayoría de cuadros,
principalmente en el asma y la EPOC, cuya definición y seguimiento
En el presente estudio revisamos el uso de la espirometría llevado a
exigen sine qua non la presencia de una espirometría compatible
cabo en un Centro de Salud dotado de equipamiento para ello, con
99
Orixinais
.
1,2,3,4
CADERNOS
¿Realmente le sacamos partido a tener un espirómetro en primaria?
de atención primaria
el fin de comprobar si realmente se le está sacando el partido que
ficación CIAP-2 aparecen como entidades distintas y, según he-
podría, y si se están cumpliendo los protocolos e indicaciones de las
mos podido comprobar, en ocasiones en nuestra área algunos
Sociedades Científicas.
pacientes están catalogados de modo indistinto como uno u otro.
En casos en que coincidan, se han registrado en nuestro estudio
OBJETIVOS
como un solo paciente).
Pretendemos con este estudio averiguar lo siguiente:
Las contraindicaciones para esta prueba incluyen16,17,20,21,22:
· Valorar el porcentaje de pacientes respiratorios que tienen
realizada una espirometría para el diagnóstico.
· Valorar el porcentaje de esas espirometrías que se realizaron
Absolutas:
Neumotórax.
en Primaria.
Ángor inestable.
· Valorar el porcentaje de espirometrías técnicamente válidas
Desprendimiento de retina.
tanto en un nivel asistencial como en otro (Atención Primaria /
Atención Especializada).
Relativas:
Traqueotomía.
MATERIAL Y MÉTODOS
Parálisis facial.
Realizamos el presente trabajo en un Centro de Salud urbano con las
Problemas bucales.
siguientes características:
Náuseas provocadas por la boquilla.
· 24 médicos, 4 de ellos pediatras.
Deterioro físico o cognitivo.
· Con una media de 1325 pacientes cada uno (desde 925 hasta
Falta de comprensión de las maniobras a realizar (generalmente
1478 el que más).
difícil llevar a cabo una espirometría válida en niños menores
· Con disponibilidad total de espirómetro desde 1987 (desde
2007, posee un segundo aparato).
· Con disponibilidad de registros informáticos desde 2000, e his-
de 6 años, por lo que a la hora de medir tomaremos esa edad
como franja de la obligatoriedad de haber realizado la prueba, tal
y como recomienda la SEPAR3).
toria clínica informatizada completa desde 2009.
En este trabajo presentamos un estudio observacional de todos los
· Dos enfermeras especializadas en la realización de espirome-
pacientes del Centro incluidos en alguna de esas categorías de la
trías (una de adultos y otra de Pediatría), aunque las demás po-
CIAP–2, resultando una población de 1304 pacientes entre los que
seen un conocimiento básico de la técnica y el aparato.
llevamos a cabo un muestreo sistemático, seleccionando un grupo
· Procedimientos estándar de limpieza del espirómetro y de realización de la prueba, de acuerdo con los protocolos de la SEPAR
(Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) 16,17.
representativo de 330 personas de todas las edades, para una confianza del 95%.
En ellos medimos las siguientes variables:
Esto nos supone un total de 29.164 pacientes adscritos a nuestro
a) Características epidemiológicas:
Centro de Salud, entre los que buscaremos a aquéllos susceptibles de
Edad.
que se les realice una espirometría.
Sexo.
Dentro de la CIAP–2 (Clasificación Internacional de Atención Primaria,
Enfermedad que padece y que motivó su inclusión en este estudio.
considerada como referencia básica en la Medicina de Familia
Médico responsable (médico A, B, C, D, E… y distinguiendo en
18,19
),
existen tres entidades específicas en las que las Sociedades consideran imprescindible llevar a cabo una espirometría
, y que por
1,2,3,16,17
tanto serán las que tomaremos como referencia:
función de pediatra/adultos).
b) Características clínicas:
Fecha del diagnóstico que motivó su inclusión en el estudio.
R95: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Presencia en su Historia Clínica (bien física o informatizada) de
R96: Asma bronquial.
los valores de una/as espirometría/as (y la fecha en que éstas
R79: Bronquitis crónica. (aunque en la actualidad la bronquitis
crónica se considera una variante de la propia EPOC, en la clasi-
100 Orixinais
se realizaron).
En caso afirmativo, si esta espirometría fue realizada en el Centro
de Salud.
CADERNOS
¿Realmente le sacamos partido a tener un espirómetro en primaria?
de atención primaria
En caso afirmativo a la primera cuestión, si la curva era válida.
e) Médico responsable (tabla 4): Se aprecia una muestra unifor-
En las situaciones en que no se haya realizado una espirometría
memente distribuida por los diferentes médicos del Centro.
por la presencia de una contraindicación, si se encuentra especificado de este modo.
No se apreciaron relaciones significativas por médicos ni enfermedades.
En cuanto a las variables clínicas, se obtienen los siguientes resultados:
En cuanto a los criterios de validez de las curvas espirométricas, asumimos los que la SEPAR toma de la ATS y la ERS (American Thoracic
Society y European Respiratory Society, respectivamente)20,21,22:
a) Aceptabilidad:
· El inicio deberá producir una deflexión neta, brusca, el curso
dibujará una curva de concavidad hacia arriba siempre suave, sin
rectificaciones, y la finalización deberá ser asintótica y no perpendicular o brusca.
· El volumen extrapolado deberá ser menor de 150 ml o menor
del 5% de la FVC.
a) Diagnóstico de asma, EPOC o bronquitis crónica (tablas 5, 6,
7 y 8): Se obtiene una distribución uniforme en cuanto a la fecha de diagnóstico de la muestra, presencia de espirometría y
su fecha. En cuanto a la relación entre ellas (tabla 8), vemos
que sólo en el 14.375 % de casos existe una evidencia de espirometría previa al establecimiento del diagnóstico respiratorio,
mientras que en el 15 % de casos se realizó después. Por tanto,
en el 85.625 % de los pacientes se realizó el diagnóstico tan solo
según su clínica.
b) Presencia en su Historia Clínica de una/as espirometría/as (tabla 6): Sólo el 22.8 % de los asmáticos mayores de 6 años tenía
· Tiempo de espiración superior o igual a 6 segundos (en meno-
realizada esta prueba alguna vez, el 40.35 % de los EPOC (6.14
res de 14 años, superior o igual a 3 segundos).
% en el último año), y el 37.5 % de los bronquíticos crónicos
· Los trazados no deben contener artefactos.
(ninguno en el último año).
b) Reproducibilidad:
· Mínimo de tres maniobras, existiendo entre las dos mejores
una diferencia en la FVC y el FEV1 menor de 200 ml o menor del
5%; en niños, 100 ml y 10 %.
c) Lugar de realización de las espirometrías (fig. 4, tabla 9): De las
182 espirometrías de las que tenemos constancia en la muestra
de pacientes, 83 fueron llevadas a cabo en Atención Primaria
(45.6 %), y 99 en Especializada (54.4 %).
d) Validez de las curvas espirométricas (tabla 9): De todas las
ANÁLISIS
espirometrías realizadas en el Centro de Salud, sólo el 37.35 %
Realizaremos el estudio estadístico de los resultados mediante el pro-
eran válidas, y del 27.71 % sabemos que se realizaron, pero no
grama informático Epi–Info, versión 3.4.
quedó registro alguno de sus valores. En cuanto a las llevadas a
cabo en Atención Especializada, vemos unos resultados opues-
RESULTADOS
tos, resaltando el bajo número de espirometrías de las que tuvo
Nuestra muestra de pacientes respiratorios mostró los siguientes re-
constancia el médico de cabecera (12.14 % de válidas, 85.86 %
sultados en cuanto a las variables epidemiológicas:
sin registro).
a) Edad (tabla 1): Se observa una media global de edad de
e) Presencia de una contraindicación para la espirometría: De los
45.44 años (5.63, 96.51), pudiendo desglosarla en función de
225 pacientes de la muestra a los que no se tiene constancia
las enfermedades: 70.03 años para los EPOC (45.83, 94.23),
que se les realizara una espirometría en cualquier momento de
31.05 años para los asmáticos (9.5, 71.6), y 68.875 años para
su vida, ninguno de ellos tenía especificada en su Historia Clínica
los bronquíticos crónicos (43.595, 94.155).
que padeciera una contraindicación para la prueba (y por tanto
b) Sexo (fig. 1, tabla 2): Resulta una distribución de un 45.76 %
debía habérseles hecho).
de mujeres y un 54.24 % de varones.
f) ¿Y qué sucedió con los menores de 6 años?: De los 11 pacien-
c) Distinción entre pacientes pediátricos y adultos (fig. 2, tabla
tes que tenían 6 o menos años, y en los que no existe obligación
3): el 16.06 % de individuos de la muestra pertenecían al grupo
de realizarles espirometría (salvo que muestren un desarrollo y
pediátrico (edad menor de 15 años), siendo el 83.94 % adultos.
una capacidad de colaboración adecuados), en ninguno de ellos
d) Enfermedad que padece y que motivó su inclusión en este
estudio (fig. 3, tablas 2 y 3): Se distribuyen en un 34.56 % de
EPOC, 63.02 % de asmáticos y 2.42 % de bronquíticos crónicos.
101 Orixinais
se había llevado a cabo la prueba (sin que existieran contraindicaciones para ello), por lo que deducimos que el diagnóstico se
realizó únicamente por medios clínicos.
CADERNOS
¿Realmente le sacamos partido a tener un espirómetro en primaria?
de atención primaria
No se detectó correlación entre las variables Edad, Sexo, Patología y
las consultas, y por tanto el diagnóstico y seguimiento de nuestros
Médico con la variable principal de análisis: “Presencia de espirometría
pacientes.
en su historia clínica”.
Otra solución que ya se plantea para estos hallazgos es la introducción
CONCLUSIONES
en el primer nivel asistencial del COPD–6, aparato validado para la
Lo primero que observamos al llevar a cabo este trabajo es la mala con-
detección precoz de pacientes afectos de EPOC, y que sirve de cribaje
servación de las pruebas antiguas, con pocas espirometrías guardadas
previo a la realización de espirometrías. Su sencillez de manejo e in-
y una todavía escasa informatización de los datos, especialmente mar-
terpretación puede solventar muchos de los problemas que supone la
cada en cuanto a las pruebas que se realizan en otro nivel asistencial.
complejidad de la prueba.
En cuanto a los datos epidemiológicos, vemos que la población de
CONFLICTO DE INTERÉS
pacientes respiratorios de nuestro Centro de Salud resulta análoga
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
a lo que la bibliografía explica para la población general de nuestro
medio. Sin embargo, y pese a disponer libremente de acceso a la
AGRADECIMIENTOS
espirometría, no se realizan todas las que se debería, y el aparato está
Fernando Lago Deibe
claramente infrautilizado. La mayoría de pacientes están diagnostica-
María Victoria Martín Miguel
dos únicamente de acuerdo a sus manifestaciones clínicas, y sólo en
Personal administrativo del Centro de Salud Rúa Cuba.
algunos de estos casos se lleva a cabo después.
El seguimiento de estos pacientes tampoco es bueno desde el punto de vista espirométrico, teniendo en cuenta que todos los EPOC y
bronquíticos crónicos deben llevar al menos una espirometría anual,
TABLAS
TABLA 1: Media de edad de la muestra, en función de la
enfermedad y sexo
y pocos lo cumplen.
VARONES
MUJERES
GLOBAL
70.36
69.48
70.03
(50.14 , 90.58)
(39.42 , 99.55)
(45.83 , 94.23)
La utilización de los dos espirómetros sigue siendo baja, comprobando que más de la mitad de las que quedó constancia fueron llevadas
EPOC
a cabo en Atención Especializada.
ASMA
De las pruebas que sí se realizan, la validez es mejorable, pero no se
observan diferencias significativas con la obtenida en Neumología. Las
cifras están acordes con las que refiere la bibliografía.
Por tanto, se concluye de nuestro estudio que aunque el acceso a
BRONQUITIS
CRÓNICA
GLOBAL
25.69
36.11
31.05
(3.96 , 55.34)
(10.55 , 82.77)
(9.5 , 71.6)
65.5
72.25
68.875
(37.67 , 93.3)
(47.75 , 96.75)
(43.595 , 94.155)
44.76
46.215
45.44
(5.74 , 96.26)
(5.685 , 98.115)
(5.63 , 96.51)
la realización de espirometrías es bueno en este Centro de Salud,
su utilización resulta aún baja, pese a que los resultados (aunque
mejorables) no son peores que los que se tiene constancia en la
TABLA 2: Distribución por sexos (Sexo vs Enfermedad)
bibliografía. Puede deberse a una falta de confianza en estos aparatos
o una creencia errónea según la cual no sería imprescindible disponer
EPOC
ASMA
BRONQUITIS
CRÓNICA
GLOBAL
42
106
3
151
(36.8 %)
(50.9 %)
(37.5 %)
(45.76 %)
72
102
5
179
(63.2 %)
(49.1 %)
(62.5%)
(54.24 %)
114
208
8
330
(34.56 %)
(63.02 %)
(2.42 %)
de una espirometría compatible para el diagnóstico de asma, EPOC y
bronquitis crónica.
MUJERES
Se sabe que existen ya programas en nuestra Área de Salud para
mejorar la utilización de la espirometría por los Equipos de Atención
HOMBRES
Primaria, llevados a cabo tanto por parte de nuestra Gerencia como
por los Servicios de Neumología de los hospitales correspondientes.
Es fácil que estos programas logren mejorar la confianza y credibilidad
de la espirometría por parte de los profesionales de Atención Primaria,
haciendo así que aumente el número de pruebas solicitadas desde
102 Orixinais
GLOBAL
CADERNOS
¿Realmente le sacamos partido a tener un espirómetro en primaria?
de atención primaria
TABLA 3: Distinción entre pacientes pediátricos y adultos
(Categoría vs Enfermedad)
PEDIÁTRICOS
EPOC
ASMA
BRONQUITIS
CRÓNICA
GLOBAL
0
53
0
53
(25.5%)
(16.06 %)
TABLA 5: Fecha del diagnóstico
EPOC
ASMA
BRONQUITIS
CRÓNICA
GLOBAL
2009
11
15
0
26
2008
16
23
0
39
2007
28
28
2
58
114
155
8
277
2006
3
18
0
21
(100%)
(74.5%)
(100%)
(83.94 %)
2005
5
13
0
18
2004
8
16
1
25
114
208
8
330
2003
7
18
0
25
(34.56 %)
(63.02 %)
(2.42 %)
2002
6
7
2
15
2001
1
11
0
12
2000
4
5
0
9
1999
0
7
0
7
1998
12
11
2
25
1997
3
3
0
6
ADULTOS
GLOBAL
TABLA 4: Distinción por médicos (Médico vs Enfermedad)
EPOC
ASMA
BRONQUITIS
CRÓNICA
GLOBAL
1
4
6
0
10
1996
2
6
1
9
2
0
4
0
4
1995
2
3
0
5
3
7
21
0
28
1994
3
2
0
5
4
0
20
0
20
1993
0
3
0
3
5
7
16
0
23
1992
1
2
0
3
6
8
5
1
14
1991
1
5
0
6
7
7
14
4
25
1990
0
1
0
1
8
6
8
0
14
1989
1
1
0
2
9
8
4
0
12
1988
0
1
0
1
10
8
7
0
15
1987
0
0
0
0
11
2
0
1
3
1986
0
1
0
1
12
3
1
0
4
1985
0
2
0
2
13
4
2
0
6
14
11
4
0
15
1984
0
1
0
1
15
3
5
0
8
1983
0
1
0
1
16
7
11
0
18
1982
0
1
0
1
17
5
17
2
24
1981
0
1
0
1
18
3
7
0
10
1980
0
0
0
0
19
0
19
0
19
1979
0
0
0
0
20
4
8
0
12
1978
0
1
0
1
21
2
6
0
8
1977
0
1
0
1
22
9
7
0
16
GLOBAL
114
208
8
330
23
6
6
0
12
24
0
10
0
10
GLOBAL
114
208
8
330
103 Orixinais
CADERNOS
¿Realmente le sacamos partido a tener un espirómetro en primaria?
de atención primaria
TABLA 6: Presencia de espirometría en la Historia Clínica
TABLA 8: Relación entre el diagnóstico y la primera espirometría
EPOC
ASMA
(MAYORES
DE 6 AÑOS)
BRONQUITIS
CRÓNICA
GLOBAL
46
45
3
94
(40.35 %)
(22.8 %)
(37.5 %)
68
152
5
(59.65 %)
(77.2 %)
(62.5 %)
SÍ
NO
7
ESPIROMETRÍA
EN EL ÚLTIMO
AÑO
(6.14 %)
GLOBAL
114
0
225
EPOC
ASMA
(MAYORES
DE 6 AÑOS)
BRONQUITIS
CRÓNICA
GLOBAL
EL
DIAGNÓSTICO
PRECEDE A LA
ESPIROMETRÍA
13
32
2
47
LA
ESPIROMETRÍA
PRECEDE AL
DIAGNÓSTICO
33
NO HAY
ESPIROMETRÍA
68
(14.73 %)
13
1
47
(14.73 %)
7
152
5
225
(70.54 %)
197
8
319
GLOBAL
TABLA 7: Fecha de la primera espirometría en mayores de 6
años
EPOC
ASMA
BRONQUITIS
CRÓNICA
GLOBAL
1991
1
1
0
2
1992
1
0
0
1
1993
0
1
0
1
1994
3
2
0
5
1995
1
2
0
3
1996
1
0
0
1
1997
2
0
1
3
1998
3
2
0
5
1999
3
2
0
5
2000
1
2
0
3
2001
2
6
0
8
2002
2
0
0
2
2003
3
3
0
6
2004
2
4
1
7
2005
3
2
1
6
2006
8
3
0
11
2007
4
4
0
8
2008
3
7
0
10
2009
1
3
0
4
GLOBAL
44
44
3
91
104 Orixinais
114
197
8
319
TABLA 9: Validez de las espirometrías
NO HAY
REGISTRO
NO VÁLIDA
VÁLIDA
GLOBAL
A. ESPECIALIZADA
A. PRIMARIA
GLOBAL
85
23
108
(85.86 %)
(27.71 %)
(59.34 %)
2
29
31
(2 %)
(34.94 %)
(17.03 %)
12
31
43
(12.14 %)
(37.35 %)
(23.63 %)
99
83
182
(54.4 %)
(45.6 %)
CADERNOS
¿Realmente le sacamos partido a tener un espirómetro en primaria?
FIGURAS
de atención primaria
BIBLIOGRAFÍA
1. GOLD 2011. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (actualizado a Diciembre 2011). Disponible en: www.goldcopd.com
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Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía
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www.separ.es
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15. Martínez Eizaguirre J M, Irizar Aranburu M I, Estirado Vera C, et al. Calidad de las espirometrías realizadas en las unidades de atención primaria
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16. Sanchís Aldás J, Casan Clará P, Castillo Gómez J. Espirometría forzada.
Normativas SEPAR. Disponible en: www.separ.es
17. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar. Coordinado
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21. Louro González A. Asma bronquial. Guías Clínicas para Atención Primaria. Disponible en: www.fisterra.com
22. Grupo MBE Galicia. Espirometría forzada. Guías clínicas para Atención Primaria. Disponible en: www.fisterra.com
105 Orixinais
Orixinais
Transporte sanitario urgente: ¿Sabemos utilizar bien los recursos?
Transporte sanitario urgente: ¿Sabemos utilizar bien los
recursos?
Mª del Carmen Fernández Tuñas1, Patricia Susana Vázquez Millán2, Alejandro Pérez Muñuzuri3
Due. Servicio de Neonatología del Hospital Clínico de Santiago de Compostela
Médico de Familia. Pac de Boiro
3
Pediatra. Servicio de Neonatología del Hospital Clínico de Santiago de Compostela
1
2
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 106-110
INTRODUCCIÓN
RESUMEN
La demanda asistencial sanitaria por parte de los usuarios se ha ido
Objetivo: Valorar el uso del Transporte Sanitario Urgente durante
incrementando con los años hasta desbordar los servicios de urgencias
un período de 4 años en el PAC de Bertamiráns, conocer los tipos
de los hospitales. Esto ha provocado la creación de los puntos de
de patologías más demandantes de dicho transporte y valorar si
atención continuada (PAC) en diferentes zonas, según el número de
se hace un uso adecuado del mismo.
habitantes, en donde se atienden urgencias 24h. La comunicación
Diseño: Estudio retrospectivo descriptivo.
intercentros y la propia demanda asistencial han llevado consigo un
Participantes: Pacientes atendidos en domicilio/vía pública o PAC que
requieren una ambulancia, antes de ser valorados por el médico de PAC.
incremento parejo en el transporte sanitario coordinado a través de la
central del 061, en el caso de Galicia.
Mediciones Principales: Edad, sexo, fecha, hora y lugar de atención,
La fundación pública Urgencias Sanitarias de Galicia-061, fue creada
estado previo, diagnóstico al alta y alta (domicilio/hospital).
en el año 1995 por la Xunta de Galicia ante la necesidad de dar
Resultados: 295 atenciones con ambulancia, mayoritariamente en
respuesta a las urgencias sanitarias. Desde entonces, la central de
PAC (80%) y más en horas nocturnas. El servicio urgente es en
mayor parte usado por mayores de 65 años (33%), seguido del
rango de 31-50 años (31,2%). El perfil tipo del paciente es un
varón previamente sano sin patologías previas (95,6%). Los meses
más prevalentes son Julio y Septiembre y las patologías que más
demandan asistencia en transporte urgente son las intoxicaciones,
sobre todo etílica (21%); cardiovasculares (16,9%), neurológicas
(14,2%), psiquiátricas (13,9%, siendo la crisis de ansiedad más
coordinación del 061, ubicada en Santiago de Compostela, se encarga
de gestionar y coordinar la asistencia y el transporte prehospitalario
urgente y emergente.
En el año 2011, el 061 contaba con un total de diez ambulancias
medicalizadas y 101 asistenciales repartidas por toda la comunidad
autónoma
. Además cuenta con 2 helicópteros medicalizados
(1)
ubicados en Orense y Santiago.
prevalente), accidentes (8%) y enfermedades respiratorias (6,8%),
Según los últimos datos proporcionados por el 061, la utilización de
entre otras.
Conclusiones: la mayoría
de
pacientes tratados presentaban
patologías no emergentes que podían haber utilizado otro tipo de
transporte en vez de una ambulancia. Las intoxicaciones etílicas
ocupan la mayor parte del tiempo utilizado por la ambulancia y
en la mayoría de las ocasiones se trata de pacientes sanos y sin
patologías previas.
Palabras
clave:
estos servicios ha ido en aumento con los años, registrándose en el
año 2010 más de un millón de llamadas telefónicas, con un promedio
diario de 2783(1). Este aumento en el número de asistencias telefónicas
también hace que se incremente la utilización del transporte sanitario.
El 061 es el encargado de coordinar al personal de los servicios de
urgencias en atención primaria , de forma que cualquier usuario
Transporte
sanitario
urgente,
ambulancia,
demanda asistencial.
o profesional puede llamar a la central y consultar dudas de salud
o solicitar una consulta domiciliaria, si fuese necesario. El 061
también coordina la utilización del transporte sanitario urgente (TSU)
Correspondencia
Mª del Carmen Fernández Tuñas
Viceso- Pousada Nº 25, Brión. C.P. 15835 (A Coruña)
Mail: [email protected]
106 Orixinais
y emergente, de forma que cualquier uso de la ambulancia o del
helicóptero ha de ser autorizado por ellos.
CADERNOS
Transporte sanitario urgente: ¿Sabemos utilizar bien los recursos?
de atención primaria
El objetivo de nuestro estudio es valorar el incremento del uso del
RESULTADOS
TSU a lo largo de cuatro años en el PAC de Bertamiráns, conocer
En los cuatro años se han registrado un total de 295 atenciones
cuáles son las patologías que más usan dicho transporte y sobre todo
con TSU, de los cuales un 80% han tenido lugar en el propio PAC
valorar si se está haciendo un uso adecuado del TSU.
y un 20% en domicilio/vía pública. La mayor parte de las veces se
ha movilizado la ambulancia en las horas nocturnas (de 22h a 8h),
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo descriptivo en un PAC situado en un área de
atención semiurbana, con una población aproximada de 35 mil
habitantes, según datos del censo del año 2011(2), comprendidos en
2 ayuntamientos; Brión y Ames. Para analizar los datos se ha utilizado
el programa estadístico SPSS 15.0 para Windows.
existiendo un pico a las 23h y a la 1h.
En general, se atendieron a más hombres que mujeres aunque esto
es variable en función de la patología. (Figura 3). Existe un incremento
progresivo en el uso del TSU a lo largo de los años, aunque en el año
2010 disminuye ligeramente. (Figura 1).
Se estudió el período comprendido entre Junio del año 2006 y Junio
del año 2010, ambos inclusive. Se han revisado todas las historias
comprendidas entre dichas fechas y se han recogido datos de
todas las salidas en ambulancia así como las recibidas en el centro,
registrándose ocho variables (tabla 1).
TABLA 1: Variables del estudio
VARIABLE
RANGO
EDAD
0-14 años
CARACTERÍSTICAS
15-30 años
31-50 años
51-65 años
Más de 65 años
SEXO
Hombre
Mujer
FECHA DE ATENCIÓN
HORA ASISTENCIA
ATENCIÓN
Domicilio / vía
pública
FIGURA 3. Diagnósticos en asistencia urgente por sexos.
PAC
ESTADO PREVIO
DIAGNÓSTICO AL ALTA
Sano
Sin patología previa y con problema
agudo
Encamado
Difícil de movilizar al centro, con
oxígeno domiciliario o con problema
agudo de movilización
Inmovilizado
Vida sedentaria en cama y múltiples
patologías invalidantes
Osteomusculares
Lumbalgia, artralgia, etc
Cardiovasculares
Infarto agudo de miocardio (IAM),
insuficiencia cardíaca (IC), tromboembolismo pulmonar, hipertensión arterial
(HTA), etc
Neurológicas
Accidente cerebro-vascular (ACV),
síncope, vértigo, convulsión, etc
Accidentes
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA),
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), neumonía, etc
Respiratorias
Infecciosas
Digestivas
Renales
Cólico nefrítico, etc
FIGURA 1. Evolución de la demanda asistencial urgente.
Endocrinológicas
Intoxicaciones
Etílicas, medicamentosas y drogas
Oncológicas
Otras
Éxitus
ALTA
Domicilio
Hospital
Éxitus
107 Orixinais
No englobables en los anteriores
grupos
La edad que más utiliza el TSU, en general, es la mayor de 65
años, (33%), seguida del rango de edad 31-50 años, (31,2%). Los
pacientes sanos (sin patologías previas) son los más demandantes,
(95,6%), frente a los inmovilizados, (2,7%) y los encamados (1,7%).
(Figura 2).
CADERNOS
Transporte sanitario urgente: ¿Sabemos utilizar bien los recursos?
de atención primaria
En las enfermedades psiquiátricas la crisis de ansiedad es la más
prevalente, seguido de los intentos autolíticos y en ambos casos es
más frecuente en mujeres de entre 31 y 50 años. Los meses del año
en el que se producen más crisis de ansiedad son en los cambios de
estación y las horas más frecuentes son durante el día, hacia la tarde.
Las enfermedades neurológicas son más frecuentes en mujeres de
más de 65 años, siendo el síncope el más prevalente, seguido del
vértigo y ACV. El cuarto lugar es para las convulsiones, más frecuente
en hombres de entre 31 y 50 años.
En el caso de accidentes, lo más frecuente son los TCE en hombres
mayores de 65 años, aunque en muchos casos va acompañado de
FIGURA 2. Demanda asistencial por grupos de edades.
Es más prevalente, en general, el
intoxicación etílica.
segundo semestre del año,
existiendo un pico en los meses de verano de Julio y Septiembre.
Las patologías que más frecuentemente demandan asistencia con
TSU son las Intoxicaciones (21%), seguidas de las enfermedades
cardiovasculares
(16,9%),
neurológicas
(14,2%),
psiquiátricas
(13,9%), accidentes (8,1%), respiratorias (6,8%) y digestivas (5,1%).
(Figura 4).
En cuanto a las enfermedades respiratorias predomina la IRA en
mujeres mayores de 65 años y EPOC en hombres mayores de 65 y
más frecuentes en los meses de invierno.
Las derivaciones hospitalarias (51%) y las altas al domicilio (48%)
están muy igualadas.
DISCUSIÓN
Desde Junio del año 2006 en el que empieza a funcionar el servicio
del PAC de Bertamiráns, hasta mediados del año 2010, fin del estudio,
se observa un incremento progresivo de la utilización del TSU. En
el año 2010 se han recogido datos sólo hasta el mes de Junio, por
ello disminuye ligeramente el porcentaje de asistencia con respecto
a años anteriores, quedando medio año sin contabilizar. El hecho de
existir un servicio de urgencias genera unas necesidades que han de
ser cubiertas por un vehículo de transporte urgente pero también
genera en la población una cierta comodidad a la hora de acudir a
dicho servicio, potenciado además por el incremento en el número
de ambulancias y la facilidad de acceso, con una simple llamada de
teléfono, a este servicio.
FIGURA 4. Patologías más frecuentes en asistencia urgente.
Las intoxicaciones son más frecuentes en hombres de entre 31-50
años y dentro de este grupo la más frecuente es la Intoxicación etílica
aguda, (84,2% del total de intoxicaciones), siendo las horas nocturnas
más frecuentes y en época estival.
Los accidentes y enfermedades cardiovasculares, son más frecuentes
en hombres y dentro de éstas la IC es la más prevalente seguido de
la HTA, todas ellas más frecuentes en mujeres, ocupando el IAM un
tercer lugar, más frecuente en hombres y todas ellas en mayores de
65 años.
El grupo etario poblacional que más usa el TSU es el de más de 65
años, coincidiendo con alguno de los estudios analizados (3,4).
La causa que más demanda asistencia sanitaria con ambulancia, son
las intoxicaciones (sobre todo la etílica), a diferencia de otros estudios
donde la patología más frecuente es la neurológica (3). Los meses
de Julio y Septiembre son los que más demandan la asistencia de
ambulancias, a pesar de no tratarse de una zona de veraneo.
Un elevado porcentaje de pacientes que usan el TSU podría utilizar
otro tipo de transporte a la hora de acudir a un centro médico o
a un hospital, como también se demuestra en otros estudios (3,5).
En estos cuatro años hemos vivido numerosas situaciones en las
que se podría haber prescindido de ambulancia pudiendo haberse
108 Orixinais
Transporte sanitario urgente: ¿Sabemos utilizar bien los recursos?
CADERNOS
de atención primaria
solucionado de igual forma usando otro tipo de transporte que resulte
las motocicletas sanitarias, que mejoran los tiempos de servicios
más económico como un taxi, medio utilizado habitualmente para
emergentes(7) y evitan la movilización de todo un equipo sanitario
acudir a visitas domiciliarias, o simplemente que el paciente acuda al
móvil; utilizar la telemedicina, en determinados casos, para no tener
centro, acompañado de algún familiar, por sus propios medios.
que desplazar al profesional al domicilio del paciente cuando no es
necesario, pudiendo solucionar problemas leves de salud; fomentar
Predominan los varones como más demandantes y derivamos
programas de salud que mejoran la calidad de vida de los pacientes
más pacientes al hospital que los que se quedan en su domicilio,
disminuyendo así el coste sanitario (cuanto más sanos estemos menos
a diferencia de otros en donde se ven a más mujeres y se dan más
demandaremos asistencia sanitaria),(8) al igual que también podría ser
altas
.Una de las explicaciones de este hecho podría ser que en
útil enviar a la población que ha utilizado un equipo de transporte
nuestro PAC no tenemos medios para la realización de pruebas
urgente un cuestionario que aporte información en feedback donde
complementarias (radiografías o analíticas), que podrían solucionar
se aprecie el motivo que ha demandado la movilización de una
muchas de las derivaciones hospitalarias.
ambulancia, la gravedad que requería y el coste que ha supuesto.
(3)
Sería una forma de que los usuarios tomasen conciencia del gasto
Encontramos también un patrón ya conocido en relación a los brotes
que ha generado el haberse desplazado en ambulancia y sobre todo
en la crisis de ansiedad y los cambios estacionales, puesto que en
lo que se ahorraría cuando no es necesario dicho transporte.
los meses de Marzo y Octubre es donde hay repuntes de este tipo de
alteración psicológica(6).
En definitiva y lo más importante, una vez más, pasa por una buena
educación sanitaria de la población, aunque sea lo más difícil de
El perfil de paciente demandante de un TSU en nuestro PAC, sería un
enseñar ya que se han generado unas expectativas de inmediatez
varón de entre 31 y 50 años con un problema de intoxicación aguda o
en la sociedad. Debemos informar y educar a la población para que
una mujer de ese mismo rango de edad con un trastorno psiquiátrico
hagan un uso racional de los recursos y que utilicen el sentido común a
como una crisis de ansiedad.
la hora de acudir a los servicios de urgencias e impedir que se saturen.
Nos hemos convertido en una sociedad demasiado cómoda en la
Los facultativos responsables de la central del 061 son los que
que queremos que los demás asuman la responsabilidad de lo que
autorizan el transporte urgente. A priori parece una gestión adecuada
nos ocurre y queremos una solución inmediata a nuestros problemas,
de los recursos, sin embargo, bajo nuestro punto de vista no lo es, ya
incluidos los de salud. Es muy complicado hacerles entender qué es
que muchas veces los pacientes o familiares magnifican el proceso por
lo urgente y lo emergente porque es una valoración muy subjetiva, y
el cual requieren un servicio sanitario siendo autorizado un transporte
difícil cambiar un sistema sanitario tan cómodo como el que tenemos
sin ser necesario. Cuando se valoran en el servicio de urgencias o en
pero se deben de buscar alternativas viables para mejorar y disminuir
domicilio comprobamos que la patología no es tan grave como para
el elevado coste que todo esto supone. Estamos en la era de la
requerir una ambulancia, en la mayoría de las ocasiones.
informática y la telemedicina puede ser una opción muy interesante
a la hora de resolver problemas médicos banales, aunque hay que
Después de conocer los resultados, creemos que se está haciendo
tener en cuenta los problemas de coberturas de redes en las áreas
un mal uso y un abuso del servicio de TSU, con el consiguiente gasto
más rurales. Por ello se necesitan esfuerzos conjuntos para hacer que
sanitario que esto genera. Habría que ser más cauto a la hora de
las cosas mejoren y para optimizar los recursos.
autorizar una ambulancia por parte de la Central de Coordinación
aunque es muy necesario incidir en la educación sanitaria de la
población, puesto que muchas veces son ellos los que demandan
desde un principio la ambulancia al no saber valorar la gravedad de
la situación. Cuando una ambulancia está ocupada, un gran territorio
se queda desatendido para cubrir cualquier emergencia, quedando a
expensas de otras ambulancias de territorio más o menos cercano, y
esto es algo que la población en general desconoce, ya que creen que
los recursos son ilimitados y que tienen todo el derecho de utilizarlos.
Habría que plantearse alternativas diferentes al uso de las ambulancias,
en muchos casos, como ya se viene haciendo en otros países, como
109 Orixinais
CADERNOS
Transporte sanitario urgente: ¿Sabemos utilizar bien los recursos?
de atención primaria
BIBLIOGRAFÍA
LO CONOCIDO SOBRE EL TEMA
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- Se está produciendo con el paso de los años un incremento en el
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número de urgencias que lleva parejo un aumento en la utilización del
ble en http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft20%
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2Fe260%2Fa2011%2F&file=pcaxis&N=&L=0
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de un vehículo de intervención rápida del SUMMA 112. Metas de
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Cayuela Guerrero D, Luaces Cubell C. Valoración de la adecuación del
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Disord 2008; 106: 273-8.
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8. Martínez López E, Grajales IC. A health promotion programme´s
effectiveness in reducing medical care cost. Rev Salud Pública (Bogotá) 2010; 12 (6): 938-49.
110 Orixinais
LO QUE APORTA NUESTRO ESTUDIO
- Conocimiento del funcionamiento actual del uso del transporte sanitario urgente en una zona de PAC semiurbana.
Para saber de...
Informes y certificados médicos
Informes y certificados médicos
José M. Brea Feijoo
Médico de Familia del CS Doblada. Vigo
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 111-112
Antes de adoptar una actitud severa, permitidme una licencia humo-
El “Grupo AntiBurocracia de Madrid” recoge y resuelve esta duda en
rística definiendo el certificado médico:
dos documentos, uno con la consulta sobre el particular que en su
momento presentó un médico a la Asesoría Jurídica y el otro con la
Documento médico-legal, generalmente solicitado por el paciente,
respuesta, que es clara: en base a la normativa, “el certificado debe
a petición propia o de diferentes organismos, sin que suela constar
ser expedido en el país de procedencia o someterse a reconocimiento
motivación escrita, lo que despierta en el médico inquietud y dudas,
médico por los servicios sanitarios españoles competentes a su llega-
salvo cuando se trata del de defunción. En uno ordinario, lo habitual
da, en la frontera, con el fin de acreditar que no padecen ninguna de
es que te digan: “vengo a que me cubra un certificado”, sin más. Y ge-
las enfermedades “cuarentenables” contempladas en el Reglamento
neralmente no es ni para quien lo pide, sino para un tercero ausente.
Sanitario Internacional”. Esto es lo que indica el artículo 25 (Requisi-
Esta es la definición ligera de una cuestión nada trivial pero converti-
tos sanitarios) del Real Decreto 864/2001, por el que se aprueba el
da en rutina. Se echa de menos en Hispania una normalización, un
Reglamento de ejecución de Ley Orgánica 4/2000 o Ley de Extran-
ordenamiento en este campo, que defina el valor de informes y
jería, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y
certificados médicos y suprima los absurdos requerimientos por
su integración social. Por lo tanto, la actuación correspondería a los
inercia. Lejos de la normalización, solicitada año tras año, los facultati-
Servicios de Sanidad Exterior y no a los de Atención Primaria.
vos seguimos expidiéndolos a regañadientes; en el caso de los certificados, muchas veces sin saber para qué ni para quién, conscientes
Es de lamentar que hasta el momento la Administración Sanitaria no
de que se trata de documentos médico-legales que entrañan una
haya simplificado los informes médicos ni aclarado totalmente la cues-
responsabilidad.
tión de los certificados médicos, tratándose de rémoras burocráticas
del sistema sanitario. Sólo parece haber quedado claro que la emi-
Es más, el problema se ha acrecentado en los últimos tiempos por
sión de certificados de aptitud (conducción de vehículos, patroneo
dos razones fundamentales. Primera y más reciente, la Ley de Depen-
de yate, deportes…), los cuales requieren de la realización previa de
dencia (Ley 39/2006), al generar nuevos informes médicos concre-
pruebas específicas de capacitación, no compete a la sanidad públi-
tados en formularios sociales, estatales, autonómicos, provinciales
ca. De ahí que los facultativos hayan decidido organizarse en grupos
y locales. Segunda, la Ley de Extranjería (Ley Orgánica 4/2000), por
como el susodicho, para tratar de poner un poco de orden en medio
implicar mayor demanda de certificados médicos para regular la resi-
del maremágnum.
dencia de extranjeros, al parecer siguiendo indicaciones de Inmigración (Ministerio de Trabajo e Inmigración). Personalmente nunca he
Y aunque en la práctica sigue produciéndose confusión, sobre todo
recibido solicitud por escrito, lo que me ha hecho dudar e indagar en
por las peticiones inadecuadas o improcedentes de algunos orga-
busca de algún cambio en la norma establecida. Tradicionalmente,
nismos, públicos y privados, espero que quede algo más claro este
a un individuo procedente del exterior se le venía requiriendo una
asunto con las definiciones y puntualizaciones que a continuación se
certificación de origen o se le hacía un reconocimiento en las de-
manifiestan.
pendencias de Sanidad Exterior, por facultativos preparados para tal
fin, en aplicación del Reglamento Sanitario Internacional. Por eso me
preguntaba si entrado el siglo XXI ya no era así.
111 Para saber de...
CADERNOS
Informes y certificados médicos
DEFINICIONES DE ESTOS DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Definiciones según la Organización Médica Colegial (OMC):
de atención primaria
• En el mismo se hace constar el ESTADO DE SALUD del solicitante
EN EL MOMENTO DE LA PETICIÓN.
• Incluye la expresión “CERTIFICO…”
• Informe médico es el documento mediante el cual el médico
responsable de un paciente, o el que lo ha atendido en un determinado episodio asistencial, da a conocer aspectos médicos relacionados con los trastornos que sufre, los métodos diagnósticos y
terapéuticos aplicados, y, si procede, las limitaciones funcionales
que se puedan derivar. Sirve para dejar constancia de un estado
de salud, incluso anterior al de la fecha de petición; por tanto su
3) Informes y certificados médicos tienen características comunes:
• Incorporan DATOS PERSONALES Y DE SALUD.
• Su finalidad es la ACREDITACIÓN ANTE UN TERCERO de un estado de salud o un proceso asistencial.
FUENTES DE INFORMACIÓN
vigencia no está limitada a un periodo de tiempo. Su petición
AntiBurocracia de Madrid
puede estar vinculada a motivos de interés particular o de orden
https://groups.google.com/group/antiburocracia-de-madrid?hl=es
legal o público.
Colegio Médico de Barcelona. Informes y certificados: Texto contenido
• Certificado médico o certificación es el documento expedido
en una guía del colegio de médicos de Barcelona.
por el médico con el fin de dejar constancia del estado de salud,
http://www.madridriesgospsicosociales.es/downloads/uploads/
enfermedad o asistencia a un paciente. Se extiende a petición de
pdf10.pdf
la parte interesada (paciente, persona a la que el paciente autori-
Valledor de Lozoya A. Justificantes y otras cosas
za por escrito o representante legal acreditado). Sirve para dar fe
http://www.infodoctor.org/greco/gab/Justificantes_y_otras_cosas.pdf
de un estado de salud actual y contemporáneo, lo que se refleja
en la fecha de petición y expedición del documento.
Puntualizaciones aclaratorias respecto a informes y certificados:
1) El informe médico reúne las siguientes características:
• No exige formalismos en el tipo de soporte material (NO IMPRESO OFICIAL) y el documento lo emite el MÉDICO RESPONSABLE
DEL PACIENTE, o quien lo ha atendido en un determinado episodio asistencial.
• Se solicita por DISTINTOS MOTIVOS DE ORDEN LEGAL Y DE
INTERÉS PARTICULAR DEL SOLICITANTE: procedimientos de
separación, de guarda y custodia de menores, de solicitud de
incapacidad o invalidez, de continuación de baja laboral, o en
cualquier otro tipo de procedimiento judicial por secuelas (p.ej.
accidente de tráfico).
• En el mismo se dan a conocer TRASTORNOS, MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS y, si procede, repercusiones funcionales que se puedan derivar, haciendo constar un ESTADO
DE SALUD INCLUSO ANTERIOR AL DE LA FECHA DE PETICIÓN.
• NO incluye la expresión “CERTIFICO…”, y si lo hace se considera
jurídicamente un certificado médico.
2) El certificado médico es un informe con características especiales:
• Es un informe médico oficial, redactado por UN MÉDICO (cualquiera) en un IMPRESO OFICIAL.
• Se solicita por requerimiento del ordenamiento jurídico para OPTAR A DETERMINADOS SERVICIOS Y ACTIVIDADES O ACREDITAR
SITUACIONES CIVILES (nacimiento, defunción, discapacidad, estado psíquico…).
112 Para saber de...
Para saber de...
Papel de la Matrona en el manejo del duelo perinatal y neonatal
Papel de la Matrona en el manejo del duelo perinatal
y neonatal
González Castroagudín, Sonia1; Suárez López, Isabel2; Polanco Teijo, Flavia3; Ledo Marra, Mª José4;
Rodríguez Vidal, Elena5
Matrona en el Hospital del Salnés, Doctorando en Historia de la Ciencia; 2Matrona en el Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela; 3Matrona en el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; 4Matrona en el Complejo Hospitalario de
Ourense; 5Matrona en el Complejo Hospitalario de Ourense
1
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 113-117
Duelo:
ResumeN
Es una respuesta afectiva normal de una persona a una pérdida im-
El duelo ante una pérdida perinatal es una respuesta afectiva nor-
portante e incluye como síntomas: tristeza, irritabilidad, cólera, depre-
mal que incluye síntomas como tristeza, irritabilidad,...
sión, trastornos sueño y del apetito, sentimiento de nostalgia de la
persona perdida y ocasionalmente alucinaciones auditivas o visuales
El propósito de esta revisión es definir los recursos necesarios para
del fallecido. Además, normalmente estas respuestas específicas del
un “afrontamiento” eficaz de la familia tras una pérdida perinatal, y
duelo van acompañadas de síntomas fisiológicos predecibles, como
describir la labor de las matronas en la planificación del siguiente
cefalea, astenia y letargia, disnea, taquicardia, xerostomía, sudoración,
embarazo.
trastornos digestivos y sensación de asfixia.
La muerte perinatal tiene efectos comparables en madres y padres
Los síntomas de duelo disminuyen en los seis primeros meses tras la
y frecuentemente experimentan temor sobre el resultado del si-
muerte perinatal, pero pueden ser necesarios de uno a dos años para
guiente embarazo, por lo que los cuidados en este período deben
una resolución total.
centrarse en ayudar a afrontar el duelo y resolver dudas sobre una
nueva gestación.
Duelo anticipado:
Se produce cuando el proceso del duelo se inicia antes de que ten-
Las actitudes y conductas del personal sanitario tienen consecuen-
ga lugar la pérdida. Se ha observado que la pronta percepción de la
cias directas sobre la familia, siendo necesario disponer de conoci-
eventualidad puede atenuar la fase de choque y facilitar la evolución
mientos y habilidades para ayudar a afrontar el duelo.
de la recuperación.
Palabras clave: duelo, neonato, mortinato, educación sanitaria
Duelo patológico:
El proceso del duelo es patológico cuando no se produce una adaptación completa del individuo a la pérdida y a la reorganización de su
DEFINICIONES
vida. La cronicidad del proceso se manifiesta por nerviosismo, irritabi-
Muerte perinatal:
lidad y agresividad, y suele evolucionar a depresión.
El concepto y las definiciones varían según los países, lo que dificulta
El número de muertes perinatales en España y en el año 2007, según
su comparación. En España, la mortalidad perinatal designa el número
datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), fue de 2.108 y 864,
de muertes producidas entre la semana 28 de gestación hasta los
respectivamente. La tasa de mortalidad perinatal ha descendido de
primeros siete días de vida por cada 1.000 nacidos vivos y muertos;
manera progresiva en los últimos 26 años (14,5‰ en el año 1981 y
siendo la tasa de mortalidad neonatal, el número de muertes ocurri-
4,5‰ en el año 2007), siendo significativamente inferior a la hallada
das entre el nacimiento y 28 días de vida en un año dado por 1000
en los países europeos con las tasas más elevadas:
nacidos vivos en ese mismo año.
Rumanía (7,2‰)
Letonia (7,1‰)
Bulgaria (6,7‰)
113 Para saber de...
CADERNOS
Papel de la Matrona en el manejo del duelo perinatal y neonatal
de atención primaria
Las comunidades autónomas españolas con mayores tasas de mor-
• Tercera, de desorganización y
talidad perinatal son:
• Cuarta, de reorganización
Ceuta (9,6‰)
Estas etapas, en su conjunto, son una respuesta afectiva normal
Asturias (7,1‰)
País Vasco (6,0‰)
integrada por síntomas somáticos, psicológicos y de comporta-
Andalucía (5,4‰)
miento, y mediante la cual se rompen gradualmente los lazos
8
emocionales con la persona muerta y se favorece el restableciLas principales grandes causas de muerte perinatal en España, agru-
miento de la vida normal.
padas según la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Edición
Todas las circunstancias que rodean a una muerte perinatal y neonatal
(CIE-9), son las denominadas:
condicionan un mayor o menor adaptación al proceso del duelo:
- Edad gestacional: las pérdidas tardías se asocian con fases agudas
• afecciones perinatales y
más largas del proceso del duelo que las pérdidas ocurridas en
• las anomalías congénitas
siendo la frecuencia mayor para las primeras.
El principal componente del apartado de las afecciones perinatales
son, por orden decreciente:
• Alteraciones de placenta/del cordón o de las membranas en feto/
recién nacido
fases tempranas de la gestación.
- Visualización con ultrasonidos: los padres que ven al feto por
ecografía relatan mayor nivel de angustia.
- Momento de la muerte: las muertes más traumáticas son las
que se producen de forma inesperada, durante el parto o tras
el nacimiento.
• Hipoxia intrauterina
• Asfixia al nacer y
- Nacidos con malformaciones: las madres de nacidos con
• Dificultad respiratoria del feto/recién nacido.
malformaciones sufren con frecuencia duelo prolongado y
trastornos psiquiátricos.
Por otra parte, en las anomalías congénitas predominan:
- Nacimiento múltiple: la muerte de uno de los gemelos crea
• Las anomalías congénitas múltiples
confusión, pena por el hijo perdido, alegría o rechazo por el
• Las anomalías congénitas localizadas:
nacido vivo.
- del aparato circulatorio y
- del sistema nervioso.
OBJETIVO
El objetivo de esta revisión es definir los recursos necesarios para un
afrontamiento eficaz de la familia tras una pérdida perinatal y neonatal,
y describir las implicaciones de las matronas en la planificación del
siguiente embarazo.
- Trato recibido por el equipo obstétrico: Actitudes y conductas de
los miembros del equipo obstétrico pueden tener consecuencias
negativas en el afrontamiento del duelo por la familia.
El desarrollo de un proceso del duelo patológico puede desencadenarse
secundariamente a:
a) evitar que los padres vean y toquen a su hijo muerto
b) sedar excesivamente a la madre durante el parto
METODOLOGÍA
c) no insistir en la conveniencia de la realización de necropsia
Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos en lengua inglesa
d) rehuir el contacto con los padres
y española en las bases de datos Medline, Index, Cochrane entre los
e) dar información insuficiente
años 2000-2010, empleando las siguientes palabras clave: perinatal
f) aconsejar un embarazo lo antes posible
loss1, perinatal death2, pregnancy loss3, grief4, miscarriage5, stillbirth6,
bereavement7.
pérdida perinatal, 2muerte perinatal, 3pérdida del embarazo, 4dolor, 5aborto no deseado, 6 muerte fetal, 7duelo
1
EMBARAZO TRAS UNA PÉRDIDA PERINATAL
La pérdida perinatal es un acontecimiento traumático en la vida de
las familias y una de cada cuatro parejas la experimenta en alguno de
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DEL DUELO
sus embarazos.
El proceso del duelo consta de 4 fases evolutivas:
• Primera, de choque e incredulidad
Las parejas que han sufrido una pérdida perinatal manifiestan temor
• Segunda, de nostalgia y búsqueda
sobre el resultado del siguiente embarazo que puede incrementar los
síntomas de ansiedad y depresión.
114 Para saber de...
CADERNOS
Papel de la Matrona en el manejo del duelo perinatal y neonatal
de atención primaria
El sufrimiento de padres y madres que han sufrido una pérdida peri-
ETIOLOGÍA
natal puede prolongarse meses después del nacimiento de otro hijo.
La etiología de la mortalidad perinatal y neonatal es difícil de definir. En
Tener un hijo vivo no influye en la pena de la pérdida. Conocer la po-
muchas ocasiones, la pérdida perinatal y neonatal es fruto de la combi-
sible causa de la pérdida disminuye el nivel de ansiedad de los padres.
nación de varias causas o no tiene ninguna causa filiada.
El período de espera tras una pérdida es variable, no existiendo un
La etiología depende principalmente de tres factores: el nivel socioeco-
acuerdo unánime de cuánto tiempo debe transcurrir y los efectos que
nómico, determinado por el desarrollo del país; la edad gestacional;
puede tener sobre el duelo de la pareja el intento de un nuevo em-
la gestación.
barazo. A pesar de que algunos autores han intentado cuantificarlo,
refiriendo periodos de 6-8 semanas, e incluso de 6 meses y hasta de
PERSONAL SANITARIO
1 año, las últimas evidencias científicas refieren que es imposible su
Las actitudes y conductas del personal sanitario tienen consecuencias
estimación. Cada caso es diferente, las necesidades de cada mujer,
directas sobre la familia. La percepción por parte de los padres de
pareja o familia, deben ser estudiadas individualmente, ofreciéndoles
diferencias en la atención prestada por el personal sanitario durante
una monitorización y cuidado apropiado. La monitorización de la fa-
la pérdida respecto a embarazos exitosos previos, incrementa el im-
milia, pero más en especial de las madres, debe continuar durante el
pacto de la experiencia negativa. Igualmente, los padres que acuden
siguiente embarazo, parto y puerperio.
a servicios que surgen para apoyar y educar a mujeres embarazadas
con riesgo elevado y a sus compañeros tras la muerte de un bebé
Es errónea la creencia de que un nuevo embarazo disminuye la pena.
en un embarazo anterior presentan un mejor estado de salud por la
El duelo perinatal es algo con lo que la mujer va a tener que vivir,
atención prestada de apoyo.
superarlo en su totalidad puede llevarle toda la vida, a su vez, tener un
nuevo embarazo sin que la madre esté lista puede ocasionar proble-
El nivel de satisfacción de las matronas por la atención prestada para
mas de apego con el siguiente hijo.
afrontar una situación de duelo está condicionado por el contexto organizacional o el medio ambiente en el que la atención fue prestada.
Lo importante no es dar a la madre un plazo de tiempo para volver a
quedarse embarazada, sino facilitarle la información necesaria y animarla para que ella misma tome y afronte la decisión, conociendo sus
riesgos y consecuencias. Por tanto, la mejor opción es que la madre
espere hasta que se sienta preparada para un nuevo embarazo.
Es mayor cuando:
• se ha ofertado una atención primaria de apoyo sensible,
• se ha mostrado flexibilidad,
• las necesidades individuales han sido abordadas,
• la situación ha sido tratada en un ambiente de comprensión,
Los profesionales sanitarios deben tener presente que el sufrir una pér-
• se ha favorecido la creación de recuerdos especiales, y
dida previa puede influir en el desarrollo de un embarazo normal. Los
• se ha escuchado y compartido la pena.
cuidados en este período deben centrarse en ayudar a afrontar el duelo
y resolver dudas sobre un nuevo embarazo. En este período los padres
necesitan saber cómo enfocar una nueva gestación, entender los riesgos de una posible pérdida, hablar sobre la relación de pareja, métodos
anticonceptivos, emociones o enseñar estrategias de afrontamiento.
El nivel de satisfacción
Es menor cuando:
• se sienten abrumadas emocionalmente,
• cuando existen dificultades para comunicarse abiertamente y
Las parejas con una historia de pérdida perinatal tienen mayores síntomas depresivos y de ansiedad durante el siguiente embarazo que
parejas con pasado de embarazos exitosos. Por otro lado, las madres
compartir información con las mujeres
• cuando existe un compromiso emocional e imposibilidad de asegurar un apoyo continúo en la atención.
tienen niveles más altos de ansiedad y síntomas depresivos que los
padres, pero no muestran diferencias en cuanto a síndrome post-trau-
Una mayor conciencia y conocimiento de los servicios de apoyo emo-
mático. Una vez nacido el niño, los síntomas de depresión y ansiedad
cional favorecen una mejor respuesta al afrontamiento del duelo.
disminuyen pero los pensamientos patológicos aumentan en el caso
de las madres. El síndrome de estrés postraumático continúa modera-
Algunos padres experimentan sentimientos de impotencia frente a la
damente alto en ambos padres.
atención prestada por el personal sanitario.
115 Para saber de...
CADERNOS
Papel de la Matrona en el manejo del duelo perinatal y neonatal
de atención primaria
Este fenómeno podría ocurrir cuando los profesionales no se centran
Son factores que afectan al personal y al desarrollo de su trabajo, por
en la globalidad de la persona, sino sólo en algunos aspectos concretos.
lo que
el apoyo y la educación son necesarios para ayudar a las
matronas en su trabajo con las familias.
Actualmente es sabido que la prescripción de tranquilizantes a los
padres para el tratamiento de los síntomas físicos y psicológicos, ol-
CONCLUSIONES
vidando ofrecer una asistencia global y humanizada, es una conducta
1. La pérdida de un hijo magnifica la sensación de que se ha perdido
contraproducente.
una parte de uno mismo, además de causar un gran desgaste físico
La atención integral a la familia sólo se puede lograr cuando los profe-
y emocional.
sionales tienen sus necesidades de formación atendidas. De lo contrario, el cuidado de una familia que ha experimentado una muerte
2. Es fundamental garantizar una adecuada asistencia sanitaria duran-
perinatal crea una situación de estrés entre el personal sanitario difícil-
te este proceso de pérdida para que los padres asuman y entiendan
mente abordable y que favorece la adopción de conductas de evasión
la situación.
y elusión del tema.
3. En este ámbito existe una falta de preparación por parte de los proLos padres en proceso del duelo deben recibir una atención compe-
fesionales sanitarios, matronas, obstetras, pediatras, por lo que con-
tente, informándoles de los planes de tratamiento y dándoles informa-
vierte esta situación en un afrontamiento todavía más difícil.
ción sobre las opciones de entierro.
4. Es importante que el personal sanitario que atiende un proceso de
Existe la necesidad de ofertar una formación especializada al personal
duelo perinatal tenga conocimiento sobre la forma de afrontar esta
obstétrico que le permita adquirir la suficiente confianza en su capaci-
pérdida en toda la familia, especialmente en la madre.
dad para proporcionar atención adecuada y apropiada. Igualmente, es
preciso disponer de protocolos de actuación en Atención Primaria y
BIBLIOGRAFIA
Especializada para cubrir las necesidades físicas, emocionales, espiritua-
Umamanita. Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal.
les y administrativas de las familias afectadas por una muerte perinatal.
Umamanita; 2009.
Consejería de Sanidad y Consumo. Mortalidad perinatal e infantil en
A pesar de lo referido en el párrafo precedente, existen pocas intervenciones específicamente diseñadas para apoyar a los padres durante un embarazo después de la pérdida de un bebé. Además, entre el
personal sanitario en contacto con las familias que sufren la pérdida
la región de Murcia. Murcia: Consejería de Sanidad y Consumo; 2005.
OMS. Neonatal and perinatal mortality, Country, regional and global
estimates, 2004. Ginebra: OMS; 2007.
existe la idea generalizada de la necesidad de aumentar sus conoci-
Hill P, DeBackere K, Kavanaugh K. The Parenteral experience of preg-
mientos y experiencias, mejorar las habilidades de comunicación, y
nancy after perinatal loss. J. Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008;
fomentar un mayor apoyo entre los miembros del equipo.
37(5): 525-37.
Los 4 factores más estresantes a los que pueden estar sometidas
las matronas que prestan atención a los padres que han sufrido una
pérdida perinatal son:
• dificultad para hacer frente con los padres al duelo, • ausencia de un resultado feliz,
Badenhorst W, Hughes P. Psychological aspects of perinatal loss. Best
practice&research clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007; 21 (2):
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Instituto Nacional de Estadística. Movimiento natural de la población.
• recursos limitados
Datos europeos. 2008. Instituto Nacional de Estadística.
La edad del personal que los atiende, la experiencia en el manejo
de los padres, las actitudes y la formación de las matronas para el
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estadísticas salud
materno-infantil. 2008.
cuidado de las familias durante el duelo, son los factores asociados
Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muer-
que intervienen directamente en el cuidado de los padres que sufren
te. 2008. Instituto Nacional de Estadística.
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117 Para saber de...
CADERNOS
de atención primaria
Para saber de...
Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia sobre la enfermedad crónica
Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia
sobre la enfermedad crónica
Alfonso Alonso Fachado1, Martín Menéndez Rodríguez2, Laura González Castro3
Doctor Europeo en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Carballo (A Coruña).
Alumno de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid.
3
Diplomada Universitaria de Enfermería. Centro de Salud de Muros (A Coruña).
1
2
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 118-123
Palabras clave
Como se puede observar, se trata de un concepto complejo, ambiguo,
Apoyo social, apoyo familiar, enfermedad crónica.
multidimensional y sujeto a diferentes interpretaciones en el que se
mezclan diversos aspectos que tienen relación con redes sociales, vín-
Este artículo forma parte de la tesis denominada “Influencia del
culos familiares, integración social, estado civil, clase social o asistencia
apoyo social en el control metabólico de la diabetes mellitus
a los oficios religiosos.
tipo 2”, premiada con una beca predoctoral por la Sociedad Española
de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
Lejos de perder vigencia, en los últimos años diversos estudios de
amplia base poblacional y algunos metaanálisis han coincidido en demostrar la influencia que presenta el apoyo social con diversas pato-
DEFINICIÓN DE APOYO SOCIAL
logías en ámbitos tan diversos que van desde la mortalidad, grado de
El estudio de la influencia del apoyo social y su relación con los resul-
bienestar emocional en mujeres operadas de neoplasias de mama y
tados de salud en la población tiene su inicio en la década de los años
enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio13-16.
setenta. En estos años se publicaron algunos artículos que revisaban
las bases de la evidencia que sirve de apoyo a la teoría de que el
El interés suscitado en los últimos años sobre la influencia que ejerce
apoyo social ejerce un efecto directamente proporcional en el estado
el apoyo social sobre la enfermedad crónica ha puesto el foco en
de salud1 y sirve como un amortiguador de los efectos del estrés
cuales son los mecanismos mediante los que el apoyo social ejerce
psicosocial y físico en la salud de los individuos2-4. En la actualidad se
su acción. Es en este marco donde se inscribe este artículo, el cual
carece de un consenso sobre la definición de apoyo social, de modo
pretende esclarecer cuales son los mecanismos de acción y los mar-
que existen tantas definiciones como trabajos sobre el tema5, 6. De
cos conceptuales más importantes que existen sobre el apoyo social.
entre ellas las definiciones más conocidas destacaremos las de Thoits
y Bowling por su claridad. Thoits7 lo define como el grado en el que
1. MECANISMO DE ACCIÓN DEL APOYO SOCIAL EN LA SALUD
las necesidades sociales básicas de las personas son satisfechas a
Se han definido dos teorías que podrían explicar la asociación entre el
través de la interacción con los otros, entendiendo como necesidades
apoyo social y la salud:
básicas la afiliación, el afecto, la pertenencia, la identidad, la seguridad
y la aprobación. Bowling8, por su parte, define el apoyo social como
a) Efecto directo: afirma que el apoyo social favorece los niveles
el proceso interactivo en que el individuo consigue ayuda emocional,
de salud independientemente del grado de estrés del individuo. Este
instrumental o económica de la red social en la que se encuentra.
efecto precede al momento del estrés del sujeto. Se han propuesto
Se ha establecido que el apoyo social tiene un papel crucial en el pro-
dos mecanismos, el primero de ellos relacionado con los efectos que
ceso de adaptación a la enfermedad crónica y en el restablecimiento
el apoyo social posee en algunos procesos psico-fisiológicos (que pro-
de los resultados de salud 9. Puede prevenir la aparición de efectos psicológicos adversos y respuestas comportamentales asociadas
a estrés psicológico, pobre adherencia al tratamiento y aislamiento
social10. Produce un aumento de los autocuidados11 y mejora de los
índices de calidad de vida12.
118 Para saber de...
Correspondencia
Alfonso Alonso Fachado
Centro de Salud de Carballo
Avda. do ambulatorio, s/n · 15100-Carballo (A Coruña)
Email: [email protected]
Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia sobre la enfermedad crónica
CADERNOS
de atención primaria
duciría mejoras en la salud o impediría la enfermedad), y el segundo
concibe como la percepción que lleva el individuo a creer que lo cui-
relacionado con el cambio de conductas, adoptando hábitos de vida
dan, que es amado, estimado y valorado, que pertenece a una red de
saludables, que tendría consecuencias positivas para la salud.
comunicaciones y obligaciones mutuas. Sus componentes más im-
Este modelo del efecto directo ha sido varias veces cuestionado. Se-
portantes son el apoyo emocional, informativo, instrumental, afectivo
gún esta teoría no existe interacción entre el estrés y el apoyo social;
e interacción social positiva18:
de este modo los individuos que difieren en sus niveles de apoyo
social diferirán en la misma medida en su bienestar físico y mental (independientemente del nivel de estrés experimentado). Los trabajos
que analizan esta teoría sugieren que puede ser el aislamiento el que
actúa como estresor, el que causa la enfermedad, más que el apoyo
social el que produce mejoría en la salud17.
Apoyo emocional: relacionado con el cariño y empatía. Parece
ser uno de los tipos de apoyo más importantes. En general, cuando las personas consideran que otra persona les ofrece apoyo, se
tiende a conceptualizar en torno al apoyo emocional23.
Apoyo informativo: se refiere a la información que se ofrece a
otras personas para que estas puedan usarla para hacer frente a
b) Efecto tampón o amortiguador: esta teoría ofrece una buena
las situaciones problemáticas. Se diferencia del apoyo instrumen-
explicación teórica para los efectos positivos del apoyo social18. Pos-
tal en que la información no es en sí misma la solución sino que
tula que el apoyo social puede ejercer un efecto tampón que atenúa
permite a quien la recibe ayudarse a sí mismo.
las reacciones individuales a los impactos adversos de la enfermedad
Apoyo instrumental: es ofrecido cuando se utilizan ayudas ins-
crónica. Se han desarrollado dos hipótesis para demostrar el efecto
trumentales o materiales que directamente ayudan a quien lo
amortiguador del apoyo social:
necesita.
• El apoyo social permite a los individuos, que tras la exposición al
Apoyo afectivo: se refiere a las expresiones de afecto y amor
estresor, sea capaz de redefinir la situación estresante y enfren-
que le son ofrecidas a los individuos por parte de su grupo más
tarla mediante estrategias no estresantes, o inhibir los procesos
cercano.
psico-patológicos que pueden desencadenarse en ausencia del
apoyo social.
• El apoyo social evita que los individuos, previo a la exposición, de-
Interacción social positiva: la interacción social se relaciona
con pasar tiempo con los otros18 y la disponibilidad de estas para
distraerse, divertirse, etc.
finan una situación como estresante mediante la seguridad que
les ofrece tener la posesión de diversos recursos materiales y
Este carácter multidimensional del apoyo social es objeto de contro-
emocionales con los que poder enfrentarse a ella19.
versia. No todos los investigadores están de acuerdo con la idea de
Hasta el momento no se conoce con seguridad en que grado
la existencia de varias dimensiones en el apoyo social. Sherbourne y
contribuye cada mecanismo sobre la acción global que el apoyo
Stewart21 definen cuatro dimensiones distintas de apoyo social: emo-
social ejerce sobre la salud20.
cional/informacional, instrumental, afectivo e interacción social positiva; cada una de ellas con características diferentes respecto al resto.
1.1 Dimensiones del apoyo social
En contra de esta teoría, Norbeck et al24 afirman que las cuatro dimen-
Clásicamente se han definido dos dimensiones del apoyo social:
siones de apoyo social se encuentran tan altamente correlacionadas
que son difícilmente distinguibles entre ellas.
a) Apoyo estructural o cuantitativo. También denominado red
social. Se refiere a la cantidad de relaciones sociales o número de
personas a las que puede recurrir el individuo para ayudarle a resolver los problemas planteados (por ejemplo familia, amigos, situación
marital o pertenencia al grupo de pares), y la interconexión entre estas redes21, 22. Esta red social tendrá unas características en cuanto al
tamaño, frecuencia de contactos, composición, densidad, parentesco,
homogeneidad y fuerza20. En función de estas características una red
puede resolver mejor unas necesidades que otras.
b) Apoyo funcional o cualitativo. Tiene un carácter subjetivo y
se refiere a las percepciones de disponibilidad de soporte. Cobb3 la
119 Para saber de...
1.2 Fuentes de apoyo social
Para definir las diferentes fuentes de apoyo social han sido propuestas
diversas clasificaciones.
House25 propone una relación de nueve fuentes de apoyo social: cónyuge o compañero/a, otros familiares, amigos, vecinos, jefes o supervisores, compañeros de trabajo, personas de servicio o cuidadores,
grupos de auto ayuda y profesionales de la salud o servicios sociales.
Otras clasificaciones proponen la división de las redes de apoyo social
en naturales (familia, amigos, compañeros de trabajo) y organizadas
Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia sobre la enfermedad crónica
CADERNOS
de atención primaria
(grupos de ayuda mutua o asociaciones, voluntariado institucional,
El mecanismo biológico del estrés sobre la salud física está bien es-
ayuda profesional). También se han clasificado en redes informales,
tablecido y quizás sea el más estudiado, demostrándose la relación
(aquellas más cercanas al individuo siendo la principal, la familia) y en
entre el estrés y el sistema neuroendocrino1. Esto incluye la respuesta
redes formales (formadas por aquellos individuos pertenecientes a la
fight or flight descrito por Cannon30 en la cual describe como en una
red de cuidadores de servicios sanitarios y sociales).
situación de estrés la súbita descarga del sistema nervioso simpático
desencadena la elevación de la TA, aumenta el flujo cardíaco, la eleva-
2. PAPEL DE LA FAMILIA EN EL APOYO SOCIAL
ción de catecolaminas y ácidos grasos libres.
La familia está considerada como el grupo de apoyo más importante
con el que pueden contar los individuos. Es por ello que con frecuen-
Los intermediarios bioquímicos existentes entre las percepciones sen-
cia las personas pertenecientes a familias funcionales tienen mejores
soriales y la respuesta endocrina, los acontecimientos vitales estre-
niveles de salud debido a los recursos emocionales y materiales que
santes (AVE) y los estímulos de soporte social parecen mediados por
obtienen de ella7. En ella crecen, establecen reglas sociales y desarro-
neuropéptidos, especialmente el opioide ß-endorfina. Estímulos posi-
llan los diferentes roles que necesitan para su evolución personal. De
tivos como el afecto, el reconocimiento social y otras formas de apoyo
este modo, la familia, se conforma como la unidad básica de relación
social podrían producir euforia y efectos beneficiosos sobre la salud de
en nuestra sociedad y como el tipo de organización humana más
los individuos o tamponar los factores estresantes por la mediación de
duradero y universal26.
la ß-endorfina u otros neuropéptidos.
Existe evidencia de que el apoyo social de las familias hacia los pa-
b) Vía comportamental: Por esta vía las familias pueden influir en
cientes juega un importante papel en el manejo de la enfermedad
los estilos de vida, como por ejemplo la dieta, el tabaquismo, el ejer-
crónica. Una enfermedad crónica, grave y/o invalidante suele sacudir
cicio físico, la adherencia a tratamientos médicos y la utilización de
a todo el sistema familiar y como señala Ansen, cuando uno de sus
servicios sanitarios.
miembros deja de funcionar de forma normal, no solo se ven afectados todos los miembros, sino también el funcionamiento general de
3. MODELOS QUE DEFINEN COMO LA FAMILIA REACCIONA
la dinámica familiar27.
ANTE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
Para explicar la forma como la familia influye sobre la enfermedad cró-
Además de los efectos de la herencia y la pertenencia a un ambiente
nica, han sido propuestos los siguientes modelos teóricos20, de entre
común, existen otros factores que demuestran la importancia de la
todos ellos los más importantes son:
familia en el campo de la salud28:
• La familia condiciona decisivamente las creencias, actitudes, y
comportamientos de los individuos frente a la salud, a la enfermedad y a los servicios sanitarios.
• La familia es, normalmente, la unidad fundamental de cuidados,
especialmente en los procesos crónicos.
• El apoyo familiar también tiene un importante papel en la neutralización del estrés.
• Las relaciones familiares disfuncionales pueden producir, precipitar y contribuir al mantenimiento de los síntomas.
Existen dos grandes mecanismos mediante los cuales la familia puede
influir en la salud de sus miembros29:
a) Vía psicofisiológica: Las situaciones familiares como el estrés
o determinados acontecimientos vitales afectan al estado emocional
de un elemento de la familia, del que pueden resultar alteraciones
fisiológicas directas que predisponen al individuo a la enfermedad.
120 Para saber de...
3.1 Modelo ABCX de Hill
Este modelo propuesto por Reubin Hill31 en 1949, conocido por las
abreviaturas ABCX, intenta analizar las situaciones críticas provocadas
en la familia como consecuencia de una situación estresante. El concepto de crisis (X) se define como el momento en el cual la unidad
familiar se ha roto debido a alguna situación estresante. El autor propone la existencia de tres factores críticos interrelacionados para explicar la evolución de la crisis familiar. Estos tres factores son los eventos
estresantes (A), los recursos de las familias necesarios para enfrentarse a este hecho (B) y la definición que hace la familia de este (C).
Generalmente las familias más propensas a situaciones de crisis suelen tener muy pocos recursos de adaptación, por ello, cualquier evento estresante es sentido como un episodio de crisis en el seno de la
familia. Dentro de este modelo, las familias que inician un proceso
de adaptación sufren una trayectoria que culmina con la fase de recuperación32. Esta recuperación permitirá mantener la homeostasis y
la unidad familiar. Si esta no se produce, surgirán diversos cuadros
patológicos.
Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia sobre la enfermedad crónica
CADERNOS
de atención primaria
3.2 Doble Modelo ABCX
3.3 El modelo sistémico de Rolland
En posteriores investigaciones y a partir del modelo ABCX de Hill, Mc
Este modelo desarrollado por Rolland35 describe los procesos de inte-
Cubbin y Patterson en el año 1983 desarrollaron el doble modelo
racción entre las demandas psicosociales derivadas de la enfermedad
ABCX. El término doble hace referencia, por un lado, a la acumulación
crónica y las fases cronológicas de esta (fase de crisis, fase crónica
de problemas adicionales secundarios a la disrupción causada por la
y fase terminal). En este modelo es necesario hacer referencia a los
crisis inicial y, por otro, se le suma también la continua combinación
siguientes aspectos:
33
de cambios iniciados por los enfermos crónicos .
34
Según esta teoría las familias necesitan alcanzar diferentes niveles de
funcionamiento como resultado de los cambios en el sistema familiar.
En este modelo participan cuatro elementos. El primer elemento es el
a) Tipología psicosocial de la enfermedad crónica
Es importante conocer los aspectos psicosociales que pueden influir
en la enfermedad crónica para facilitar un mayor vínculo entre el mundo psicológico y el biológico.
estresor (AA). Este es visto como un proceso en el cual se acumulan
b) Fases cronológicas de la enfermedad crónica
las situaciones de estrés producidas debido a la presencia de la en-
Para intentar analizar las fases cronológicas en la historia natural de la
fermedad y las fuentes de tensión que la familia debe enfrentar. Los
enfermedad crónica, ésta puede dividirse en tres fases: fase de crisis,
cambios sufridos por el cuidador han sido denominados “tensiones
fase crónica y fase terminal.
asociadas al rol” (pile-up). En este caso, el estrés sufrido puede pro-
En la fase de crisis, los síntomas son manifiestos pero el diagnóstico
vocar demandas para el cambio e implementar fuentes de esfuerzo
aún no está claro.. En esta fase la familia se enfrenta al dolor y la incer-
adicionales que permitan a la familia luchar contra el acontecimiento
tidumbre e intenta dar un sentido a la enfermedad.
estresante. El segundo elemento implica los recursos de adaptación
de la familia (BB) y supone realizar una valoración conjunta de la
situación familiar, la capacidad de la familia para abordar la crisis, y la
coordinación de todos los aspectos necesarios para el funcionamiento
familiar. El tercer elemento del modelo lo forman las percepciones
En la fase crónica incluye el tiempo transcurrido desde el diagnóstico
hasta la fase terminal. En esta se producen alteraciones continuas a
nivel psicológico o de organización interna que deben ser abordados
por el núcleo familiar.
y coherencia (CC) que refleja la aceptación y la comprensión de la
Por último, la fase terminal está marcada por la inevitabilidad de la
situación. El cuarto elemento es la adaptación familiar (XX) referido
muerte. La familia elabora la fase de duelo y predominan los senti-
al grado de adaptación en respuesta a la crisis. La adaptación es una
mientos de dolor, separación y muerte36.
variable continua y transcurre desde la buena a la mala adaptación
(figura 1).
FIGURA 1. Modelo de adaptación familiar a la enfermedad crónica. Doble
modelo ABCX (adaptado de McCubbin y Patterson33)
121 Para saber de...
Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia sobre la enfermedad crónica
3.4 Modelo transacional del estrés adaptado a la situación de
CADERNOS
de atención primaria
9. Yates BC. The relationships among social support and short and
cuidado
long-term recovery outcomes in men with coronary heart disease.
Del mismo modo que la mayoría de los modelos que analizan el cui-
Res Nurs Health. 1995;18:193-203.
dado que ejerce el grupo de individuos sobre el enfermo crónico este
modelo, desarrollado por Haley37, se basa en el modelo de Lazarus
y Folkman38. El modelo del estrés adaptado a la situación de cuidado
10. Rodin GM, Craven JL, Littlefield CH. Depresion in the medically ill:
An integrated approach. New York: Brunner/Mazel; 1992.
expone la necesidad de considerar al estrés como un proceso en que
11. Dimkovic N, Oreopoulos DG. Chronic peritoneal dialysis in the
intervienen factores propios del individuo, los eventos estresores y los
elderly: A review. Peritoneal Dialysis International. 2000;20:276-
recursos del cuidador. En este modelo se considera más importante la
83.
percepción y la interpretación que el cuidador hace del potencial es-
12. Jakobsson U, Hallberg IR. Pain and quality of life among older
tresor en términos de capacidad para causar daño, más que el propio
people with rheumatoid arthritis and/or osteoarthritis: a literature
suceso en si mismo, los factores que explican las diferencias indivi-
review. Journal of Clinical Nursing. 2002;11:430-43.
duales en las respuestas de estrés y las consecuencias de cuidado39.
De esta forma se define el estrés como una relación dinámica y bidireccional entre un individuo y el evento estresante, siendo este en-
13.Holt-Lundstad J, Smith TB, Layton JB. Social Relationships
and Mortality Risk: A Meta-analityc Review. Plos Medicine.
2010;7(7):e1000316.
tendido por la persona como algo que puede exceder sus propios
14. Rosengren A, Hawken S, Ôunpuu K, Zubaid M, Almahmeed W,
recursos y que sería capaz de poner en peligro su propio bienestar
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123 Para saber de...
CADERNOS
de atención primaria
Habilidades e Terapéutica
En una reanimación cardiopulmonar, ¿Qué fármacos usaremos?
En una reanimación cardiopulmonar, ¿Qué fármacos
usaremos?
Mónica Diosdado Figueiredo
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Valle Inclán (Orense).
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 124-127
Es la primera droga usada en la RCP de cualquier etiología, y se pue-
RESUMEN
de repetir dosis cada 3-5 minutos (recomendación clase IIb, nivel de
Mientras proporcionamos una reanimación cardiopulmonar de
evidencia A).
alta calidad, siempre que sea posible y minimizando al máximo
las interrupciones, debemos canalizar una vía y empezar la
En adultos se recomienda una dosis inicial intravenosa (IV) o intraó-
administración de fármacos a dosis óptimas, lo que nos puede
sea (IO) en bolo directo de 1mg (0,01-0,02mg/kg) que se podrá
ayudar a una reanudación de la circulación espontánea lo más
repetir en 3-5 minutos si fuese necesario. No existen evidencias de
pronto posible. No son muchos los fármacos a tener en cuenta,
uso de dosis superiores de adrenalina en casos de paros cardiacos re-
pero de todos ellos, quizás debamos destacar la adrenalina,
fractarios. Por vía endotraqueal (ET) debemos usar 2-2,5 mg diluidos
atropina y amiodarona.
en 10ml suero fisiológico ó agua estéril.
Palabras Clave: fármacos, reanimación, adrenalina.
En niños se recomienda dosis de 0,01mg/kg de Adrenalina 1:1000
IV/IO (0,1ml/kg 1:10.000 IV/IO) con una dosis máxima de 1mg; por
Solo unos pocos fármacos están indicados en una reanimación cardiopulmonar (RCP), y siempre se deben usar después de haber iniciado las maniobras de ventilación-compresión cardiacas, no demorando
nunca el uso del desfibrilador si este fuese necesario, y produciendo las
mínimas interrupciones en la RCP posibles. Dentro de ellos tenemos:
vía endotraqueal se multiplican las dosis por 10 veces, así se daría una
dosis inicial de 0,1mg /kg(0,1ml/kg 1:1000) con un máximo de 10 mg.
Hay que valorar cuidadosamente el uso de adrenalina en pacientes
con paro cardiaco asociado cocaína o uso de otros simpaticomiméticos.
La adrenalina se presenta en ampollas de 1mg que equivalen a 1ml
ADRENALINA
Es un agente simpaticomimético con acción alfa-adrenérgica y betaadrenérgica. Los efectos beneficiosos se atribuyen a su parte alfa-adrenérgica, ya que produce una vasoconstricción sistémica, lo que aumentaría la presión arterial y mejoraría el flujo coronario y cerebral. La
parte beta-adrenérgica es la responsable de los efectos negativos ya
que por su acción cronotrópica e inotrópica positivas puede aumentar
el trabajo miocárdico y reducir la perfusión subendocárdica; además
al aumentar el consumo de oxigeno puede favorecer la aparición de
arritmias ventriculares ectópicas, sobre todo al estar el miocardio acidótico, lo que puede ser perjudicial para el mismo.
Correspondencia
Mónica Diosdado Figueiredo
[email protected]
124 Habilidades e terapéutica
de solución al 1:1000. Para hacer la dilución 1:10.000 cogemos 1mg
de ampolla al 1:1000 y le añadimos 9ml de suero fisiológico, así
1ml=0,1 mg de adrenalina al 1:10.000.
VASOPRESINA
Es otro vasoconstrictor adrenérgico periférico que también causa vasoconstricción coronaria y renal, pero no demuestra diferencia en los
resultados (reanudación de la circulación espontánea, supervivencia
al alta o un mejor estado neurológico), frente a la adrenalina en el
paro cardiaco.
Así dosis de 40 U de vasopresina IV/IO pueden reemplazar la dosis
de 1mg de adrenalina en el tratamiento del paro cardiaco (recomendación clase IIb, nivel de evidencia A).
CADERNOS
En una reanimación cardiopulmonar, ¿Qué fármacos usaremos?
de atención primaria
AMIODARONA
ATROPINA
Es un alfa y beta bloqueante adrenérgico no competitivo, lo que pro-
Antagoniza la acción de la acetilcolina en receptores muscarínicos. Por
duce vasodilatación coronaria con aumento de flujo coronario. Por vía
ello bloquea el efecto del nervio vago en el nodo auricular y auri-
IV prolonga el periodo refractario e incrementa la duración del poten-
culoventricular, incrementa la frecuencia del nodo sinusal y facilita la
cial de acción, y disminuye la velocidad de conducción en el nodo AV
conducción del nodo auriculoventricular.
y vías accesorias.
Su uso es en asistolia(clase IIb, nivel de evidencia B); en un adulto
Puede dar hipotensión y bradicardia, y debemos tener precaución
administraremos una dosis única de 3 mg IV/IO y en un niño usare-
cuando lo administramos con otros fármacos que prolongan el QT.
mos a razón de 0,02 mg/kg IV/IO, con una dosis mínima de 0,1mg
independientemente del peso del paciente y una dosis máxima de
Es un antiarrítmico de elección en la fibrilación ventricular (FV)/taqui-
0,5 mg en niños y 1mg en adolescentes.
cardia ventricular sin pulso (TVSP) refractaria a la RCP, desfibrilación
y uso de vasopresor (recomendación clase IIb, nivel de evidencia B).
MAGNESIO
El sulfato de magnesio es un importante constituyente de muchos
La dosis inicial en un adulto es de 300mg en bolo IV/IO (2 ampollas
sistemas enzimáticos, especialmente aquellos implicados en la gene-
en 20 ml de suero glucosado al 5%, cada ampolla trae 150mg) y
ración de ATP en el músculo.
después pasar abundante suero si se utiliza una vía periférica, debido
a que la amiodarona puede causar tromboflebitis. Si persistiera la FV/
La hipomagnesemia es a menudo asociada con hipopotasemia, y ello
TVSP podríamos administrar una siguiente dosis de 150mg. En un
facilita la aparición de arritmias y el paro cardiaco. La hipomagnesemia
niño daríamos 5mg/kg IV/IO que se puede repetir cada 20-60 minu-
aumenta la asimilación de digoxina y disminuye la actividad Na+/K+
tos salvo signos de toxicidad. Como efectos secundarios puede dar
ATP-asa, la cual puede llegar ser cardiotóxica con niveles de digoxina
bradicardia, hipotensión y flebitis.
terapéuticos.
El uso de antiarrítmicos en la RCP no ha demostrado incrementar la
El sulfato de magnesio debe ser considerado para la “Torsade de
supervivencia al alta hospitalaria, pero si hay demostrado un incre-
pointes” asociadas a un QT largo (recomendación de clase IIb, nivel
mento de pacientes que ingresan vivos en el hospital.
de evidencia B). La dosis en un adulto seria de 1-2 gr IV/IO diluidos
en 10ml de suero glucosado al 5%, pudiéndose repetir la dosis cada
LIDOCAINA
10-15 minutos. En un niño daríamos 25-50 mg/kg IV/IO con una
Solamente debemos usar lidocaína si la amiodarona no está disponible.
dosis máxima de 2gr.
La lidocaína es un estabilizador de membrana que actúa incrementando el periodo refractario del miocito, así se produce una disminución
CALCIO
de la automaticidad ventricular y ello ayuda a suprimir la actividad ec-
El calcio juega un papel importante en los mecanismos favorecedores
tópica del ventrículo. Por ello es útil en suprimir arritmias asociadas a la
de la contractilidad miocárdica, de ahí que pudiera ser útil en el paro
despolarización celular (condiciones de isquemia...) pero inefectiva en
cardiaco, pero hay pocos estudios que apoyen esto y si son conocidas
arritmias que suceden en las células normales polarizadas (fibrilación
que concentraciones altas en sangre son perjudiciales para el miocar-
auricular...).
dio isquémico y la recuperación cerebral.
Su uso es en FV/TVSP refractaria refractaria a la RCP, desfibrilación y
La administración rutinaria de calcio para el tratamiento de de un paro
uso de vasopresor (recomendación clase IIb, nivel de evidencia B),
cardiaco no está recomendada ( clase III, nivel de evidencia B).
cuando la amiodarona no esté disponible.
En un adulto usaremos dosis de 10ml de cloruro cálcico al 10% IV/
La dosis inicial es en bolus de 100mg (1-1,5 mg/kg )IV/IO , pudiendo
IO que puede repetirse a los 10 min si fuese necesario. En un niño
a los 5-10 minutos administrar una dosis adicional de 50mg y si fuese
a dosis de 20mg/kg IV/IO (0,2ml/Kg). No usar soluciones cálcicas y
necesario posteriormente usar una perfusión de la misma, no pasan-
bicarbonato simultáneamente en la misma vía.
do de una dosis máxima de 3mg/kg . En los niños, la dosis inicial es
de 1mg/kg IV/IO con una dosis máxima de 100mg. Si fuese necesario podríamos usar una perfusión de 20-50 microgr/kg por minuto.
125 Habilidades e terapéutica
CADERNOS
En una reanimación cardiopulmonar, ¿Qué fármacos usaremos?
de atención primaria
Bibliografia
BICARBONATO
El mejor tratamiento para la acidosis en el paro cardiaco son las compresiones torácicas con los beneficios añadidos del soporte ventilatorio. Dar bicarbonato de manera rutinaria en el paro cardiaco ó después
de restablecerse la circulación espontánea no está recomendada. Para
calcular la dosis adecuada necesitamos una gasometría y así poder
valorar las necesidades.
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2. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway
tamente. No se debe usar con soluciones cálcicas simultáneamente
CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS,
en la misma vía.
White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Part 8:
adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart
TABLA 1: Resumen de los fármacos y sus dosis usadas en PCR
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl
ADULTOS
ADRENALINA 1:1000
ATROPINA
AMIODARONA
LIDOCAÍNA
MAGNESIO
CALCIO
1mg en bolo IV/IO, si
necesario repetir cada
3-5min
2-2,5mg ET cada 3-5
min
3mgr dosis única IV/IO
NIÑOS
0,01mg/kg IV/IO, máximo 1mg
0,101mg/kg ET, máximo 10mg
3):S729 –S767.
3. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen
AR, Deakin CD, Drajer S, Eigel B, Hickey RW, Jacobs I, Kleinman
ME, Kloeck W, Koster RW, Lim SH, Mancini ME, Montgomery
WH, Morley PT, Morrison LJ, Nadkarni VM, O’ConnorRE, Okada
0,02 mg/kg IV/IO
dosis mínima de 0,1mg
dosis máxima de 0,5 mg niños
y1mg adolescentes
300mg en 20ml de glucosado al 5% en bolo
IV/IO, se pude repetir
dosis de 150 mg
Perfusión de 900mg
en 24h
5mg/kg IV/IO , se puede repetir
hasta 15 mg/kg con dosis máxima
de 300mg
100mg IV/IO , se puede
repetir dosis de 50mg a
los 5-10min
Perfusión no pasando
de 3 mg/kg la 1ª hora
1mg/Kg IV/IO con dosis máxima
de 100mg
Perfusión de 25-50 microgr/min
1-2gr en 10ml de
glucosado al 5% IV/
IO cada 10-15 min si
necesario
25-50mg/kg IV/IO con dosis
máxima de 2gr
10 ml de cloruro cálcico
10% IV/IO cada 10 min
sin necesario
20mg/kg (0,2ml/kg)IV/IO
1mEq/kg IV/IO
1mEq/kg IV/IO
K, Perlman JM, Sayre MR, Shuster M, Soar J, Sunde K, Travers AH,
Wyllie J, Zideman D. Part 1: executive summary: 2010 International Consensus on CardiopulmonaryResuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.
Resuscitation 2010; 81:e1-e25.
4. Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, Callaway CW, Kerber RE,
Kronick SL, Lavonas EJ, Link MS, Neumar RW, Otto CW, Parr M,
Shuster M, Sunde K, Peberdy MA, Tang W, Hoek TLV, Böttiger BW,
Drajer S, Lim SH, Nolan JP, on behalf of the Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 8: Advanced life support: 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81:e93–e174.
5. Sayre MR, O’Connor RE, Atkins DL, Billi JE, Callaway CW, Shuster
M, Eigel B, Montgomery WH, Hickey RW, Jacobs I, Nadkarni VM,
Morley PT, Semenko TI, Hazinski MF. Part 2: evidence evaluation
and management of potential or perceived conflicts of interest:
BICARBONATO
SÓDICO
2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S657–S664.
6. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA, Hazinski MF, Atkins DL, Berg MD, de Caen AR, Fink EL, Freid EB, Hickey RW, Marino BS, Nadkarni VM, Proctor LT, Qureshi FA, Sartorelli
126 Habilidades e terapéutica
En una reanimación cardiopulmonar, ¿Qué fármacos usaremos?
K, Topjian A, van der Jagt EW, Zaritsky AL. Part 14: pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S876 –S908.
7.
Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J,
Hazinski MF, Halamek LP, Kumar P, Little G, McGowan JE, Nightengale B, Ramirez MM, Ringer S, Simon WM, Weiner GM, Wyckoff
M, Zaichkin J. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl
3):S909 –S919.
8. de Caen AR, Kleinman ME, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berg
MD, Bhanji F, Biarent D, Bingham R, Coovadia AH, Hazinski MF,
Hickey RW, Nadkarni VM, Reis AG, Rodriguez-Nunez A, Tibballs
J, Zaritsky AL, Zideman D, On behalf of the Paediatric Basic and
Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 10: Paediatric
Basic and Advanced Life Support: 2010 International Consensus
on Cardiopulmonary
127 Habilidades e terapéutica
CADERNOS
de atención primaria
Colaboración con www.1aria.com
Nuevo consenso de tratamiento de la hiperglucemia de la ADA-EASD 2012
Nuevo consenso de tratamiento de la hiperglucemia
de la ADA-EASD 2012
Bouza Álvarez David, de Miguel Bartolome Bernardo, Iglesias Díaz Cristina, Maestro Saavedra F. Javier,
Veleiro Tenreiro María José. Asociación 1aria.
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 128-128
La ADA-EASD acaba de publicar en nuevo consenso de hiperglucemia,
Si es necesario, para alcanzar el objetivo individual de HbA1c después
con importantes novedades en el algoritmo de tratamiento, por mo-
de ~ 3 meses, introducir una combinación de tres fármacos.
noterapia, doble terapia, triple terapia, o tratamiento con empleo de
(El orden no pretende indicar una preferencia específica):
insulina a la vez que se estratificado por la eficacia (descenso HbA1c),
peso, efectos secundarios y coste.
Para todos los escalones: Comida saludable, Control del peso
e Incrementar la actividad física
COMBINACIÓN
DE TRES
FÁRMACOS
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Sulfonilureasb
Tiazolidindionas
Inhibidores de
la DPP-4
Agonista
del receptor
GLP-1
Insulina
(Usualmente
basal)
+
+
+
+
+
TZD
Sulfonilureasb
Sulfonilureasb
Sulfonilureasb
TZD
o iDPP-4
o iDPP-4
o TZD
o TZD
o iDPP-4
o Insulinac
o Insulinac
o AR GLP-1
Tratamiento inicial
MONOTERAPIA
Metformina
Eficacia (↓HbA1c)
Alto
o AR GLP-1
o AR GLP-1
Hipoglucemia
Bajo riesgo
o Insulinac
o Insulinac
Peso
Neutro ó perdida
Efectos secundarios
Gastrointestinal/ acidosis láctica
Coste
Bajo
Si la terapia de combinación, incluyendo la insulina basal, no alcanza
el objetivo de HbA1c después de 3-6 meses, deberá llevarse a cabo
una utilización de la insulina más complejo, normalmente in combinación con 1 ó 2 fármacos no insulínicos.
Si es necesario, para alcanzar el objetivo individual de HbA1c después de ~
ESTRATEGIAS MAS
COMPLEJAS CON
INSULINA
3 meses, introducir una combinación de dos fármacos.
(El orden no pretende indicar una preferencia específica):
Metformina
+
COMBINACIÓN DE
DOS FÁRMACOS a
Sulfonilureasb
Metformina
+
Metformina
+
Tiazolidindionas Inhibidor de
(TZD)
DPP-4
Metformina
+
Metformina
+
Insulina
Agonista del
(Usualmente
receptor GLP-1
basal)
Insulina (Múltiples dosis diarias)
a.- Considerar de comienzo cuando HbA1c es muy alto (p ej.: ≥ 9%);
b.- Considerar de rápida acción los secretagogos no sulfonilureas
(meglitinidas) e pacientes con comidas en horarios regulares que
desarrollen hipoglucemia postprandial con sulfonilureas;
Eficacia (↓HbA1c)
Alto
Alto
Intermedio
Alto
El más alto
Hipoglucemia
Riesgo
moderado
Bajo riesgo
Bajo riesgo
Bajo riesgo
Alto riesgo
Peso
Aumento
Aumenta
Neutro
Perdida
Aumenta
fármacos no insulinicos.
Gastrointestinal Hipoglucemia
Coste
Alto
128 Colaboración
Alto
Alto
Adaptado de SILVIO E. INZUCCHI, MD, ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position State-
Edema, fallo
Efectos secundarios
Hypoglucemia cardiaco,
Raro
importantes
fracturas huesos
Bajo
c.- La insulina basal (NPH, glargina, detemir) en combinación con
Variable
ment of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes Care June
2012 35:1364-1379.
Casos Clínicos
Mujer de 63 años con lesión pruriginosa en pierna
Mujer de 63 años con lesión pruriginosa en pierna
Leticia López Torres1, Chelo Naya Cendón2, Nélida Elsa Prado Gómez3, Matilde García Caamaño4.
Médico Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del C.S Elvira-Mesoiro (A Coruña).
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. PAC de Culleredo (A Coruña).
3
Médico Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del C. S. Adormideras (A Coruña).
4
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Culleredo(A Coruña).
1
2
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 129-129
INTRODUCCIÓN
PREGUNTAS
Mujer de 63 años, sin alergias conocidas, hipertensa y obesa a trata-
ANTE ESTA SITUACIÓN
miento actual con enalapril 20mg/hidroclorotiazida 12.5 mg, diaze-
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
pam 5 mg, sulpirida 50 mg y loprazolam.
2. ¿Cuál es la actitud más adecuada?
La paciente acude al PAC por lesión pruriginosa, eritematosa y no
dolorosa de localización bilateral en tobillo derecho. A la exploración
se observan las siguientes imágenes:
FIGURA 1
Región interna tobillo derecho
FIGURA 2
Región externa tobillo derecho
Correspondencia
Chelo Naya Cendón
Dirección: Lg/ Peteiro, Nº17 B. 15166 Bergondo (A Coruña).
Mail: [email protected]
129 Casos Clínicos
Casos Clínicos
Exantema en varón de 30 años
Exantema en varón de 30 años
Beatriz Sola Ananín1, María del Mar Terceiro Delgado2.
Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. SAP Culleredo.
Médico de Atención Primaria. SAP Culleredo.
1
2
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 130-130
Se trata de un varón de 30 años, sin antecedentes de interés ni tratamiento actual. Durante un viaje a Perú presenta cuadro de malestar
general, febrícula, astenia, vómitos, diarrea y pérdida de 7 kg de peso.
Tres semanas después inicia exantema en tronco y miembros. A su
regreso, consulta en Atención Primaria por persistir adelgazamiento y
lesiones cutáneas simétricas en palmas de manos y plantas de pies
(figura 1 y 2).
FIGURA 2
Pregunta
¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?
FIGURA 1
¿Qué pruebas complementarias solicitaría?
Correspondencia
Beatriz Sola Ananín
C/ Juan González Rodríguez 7, 2ºE · 15011. A Coruña
[email protected]
130 Casos Clínicos
Casos Clínicos
Varón de 26 años con lesiones nodulares en mano derecha
Varón de 26 años con lesiones nodulares en mano
derecha
Almudena Blanco Río1, María Jesús Cobas Martínez2
Médica Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Matamá Vigo.
Medica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Matamá Vigo.
1
2
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 131-131
Presentamos el caso de un varón de 26 años de edad, sin antecedentes personales de interés, aficionado al buceo y a la pesca submarina.
Acude a consulta por presentar múltiples lesiones cutáneas en forma de nódulos pequeños e indoloros, de consistencia firme y color
rosado en el dorso de la mano derecha, de seis meses de evolución,
que relaciona con la punción con púas de erizo de mar y su posterior
extracción(figura 1). Presenta además lesiones en forma de tumefacción eritematosa en codos y antebrazo izquierdo en relación con
punción hace una semana (figura 2).
FIGURA 2
Pregunta
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a-Eritema nodoso
b-Prúrigo nodular
c-Verrugas comunes
d-Ninguna de las anteriores
FIGURA 1
Correspondencia
Almudena Blanco Río
Centro de Salud Matamá C/ Babio s/n As Carneiras C.P.: 36213 Vigo
Correo electrónico: [email protected]
131 Casos Clínicos
Casos Clínicos
Síndrome gripal altamente mortal
Síndrome gripal altamente mortal
Yolanda Villanueva-García1, Sofía Suárez-Alén, Carmen Sandra López-Seijas.
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad docente de Santiago de Compostela
1
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 132-132
INTRODUCCIÓN
De entre las siguientes opciones, ¿cuál sería la mejor?
Paciente de 41 años de origen nigeriano que vive de forma alternante
entre Galicia y su país de origen. Fumador de 3-5 cigarrillos /día. Bebedor de cuantía difícil de precisar, probablemente consumo moderado. Refiere haber mantenido relaciones sexuales de riesgo. No otros
antecedentes personales de interés y no toma medicación de forma
habitual. El paciente refiere un cuadro de 3 días de evolución de fiebre
a) Sulfato de quinina y doxiciclina
b) Interferon alfa
c) Tratamiento antirretroviral
d) Isoniazida + Pirazinamida + Rifampicina
e) Antibioterapia de amplio espectro.
(hasta 40ºC), con cefalea. No tos ni expectoración, ligera molestia en
hipocondrio derecho y estos últimos días presenta orinas colúricas.
En la exploración física destaca: TA 153/57, Temperatura 39.9ºC, FC
83 lpm. Buen estado general, ictericia conjuntival. Abdomen: dudosa
hepatomegalia. Resto de la exploración normal. Analítica sangre: leucocitos 3520 con neutrofilia, plaquetas 107.000, GGT 109, Bilirrubina
total 2 e Indirecta 1,5. Resto de la bioquímica y coagulación normal.
PREGUNTAS
De entre las siguientes, ¿qué prueba diagnóstica sería necesaria?
a) Rx. Tórax
b) Mantoux
c) Serología hepatitis
d) Serología VIH
e) Frotis de gota gruesa
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Tuberculosis
b) Hepatitis C
c) VIH
d) Malaria
e) Proceso infeccioso abdominal
Correspondencia
Yolanda Villanueva García
Avenida Mestre mateo nº11 5ºS, 15706 · Santiago de Compostela, A Coruña
E-mail: [email protected]
132 Casos Clínicos
Casos Clínicos
Mujer de 48 años que consulta por disfagia
Mujer de 48 años que consulta por disfagia
Tania Teijo Vázquez1, Iria Arias Amorín2, Beatriz Remuiñán Rodríguez3
Médico residente medicina familiar y comunitaria. Centro de Salud Cambre. A Coruña
1,2,3
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 133-133
Introducción
Pregunta
Se trata de una mujer de 48 años de edad, sin antecedentes de inte-
¿Cuál sería el diagnóstico?
rés, que consulta por disfagia de meses de evolución, intermitente, y
- Acalasia
que refiere primero para sólidos y posteriormente también para líqui-
- Trastorno de la motilidad esofágica.
dos. En la anamnesis dirigida no cuenta historia de síndrome consti-
- Obstrucción mecánica por anillo esofágico.
tucional, regurgitación, dolor torácico ni otra sintomatología de interés.
- Estenosis péptica
La exploración física es anodina.
- Tumor esofágico
Solicitamos una endoscopia digestiva alta que muestra la siguiente
imagen:
FIGURA 1
Correspondencia
Tania Teijo Vázquez
Ronda de Outeiro 423 1ºC CP: 15011
[email protected]
133 Casos Clínicos
Casos Clínicos
Dorsalgia en varón de 65 años
Dorsalgia en varón de 65 años
Mónica Diosdado Figueiredo
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. PAC de Valga. Pontevedra.
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 134-134
Paciente de 65 años con vida activa, sin antecedentes de interés ni
tratamientos previos.
Acude a urgencias por dorsalgia a raíz de caída de una escalera de un
metro de altura, motivo por el que acudió a urgencias hace 3 meses.
En la exploración física encontramos un paciente de 165cm, 69kg,
IMC: 25,3 y cifosis dorsal.
En la radiografía dorsal y lumbar (en urgencias) se observa un aplastamiento vertebral dorsal bajo.
En la densitometría ósea nos encontramos lo siguiente:
FIGURA 2
PREGUNTAS
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
a) Osteoporosis leve
b) Osteoporosis moderada
c) Osteoporosis grave
d) Normal
FIGURA 1
2. ¿Qué tratamiento recomendariamos?
a) 800UI Vitamina D
b) Analgesia
c) Bifosfonatos VO
d) Todas
134 Casos Clínicos
Casos Clínicos
Tormenta de dolor
Tormenta de dolor
Fernández-Álvarez B1, Rodríguez-Constenla I2, Cimas-Hernando I2, Pato-Pato A2, Lorenzo-González JR2
Atención Primaria. Área de Vigo
Servicio de Neurología Hospital Povisa de Vigo
1
2
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 135-135
INTRODUCCIÓN
Mujer de 36 años de edad, sin AP de interés, que consulta por sensación de calambres en hemicráneo izquierdo de inicio insidioso y dos
meses de evolución. Lo define como una corriente eléctrica que suele
presentarse en ráfagas de corta duración desencadenándose al girar el
cuello hacia la izquierda. Refiere además sensación punzante en oído
ipsilateral. No otra sintomatología asociada. A tratamiento con AINES
desde el inicio del cuadro no refiere mejoría del dolor.
La exploración física y neurológica fueron normales.
FORMULACIÓN DE PREGUNTA
¿Cuál sería el diagnóstico?
1.
Compresión vertebral
2.
Herpes Zoster
3.
Inflamación vascular
4.
Neuralgia de Arnold
5.
Patología psiquiátrica
135 Casos Clínicos
CADERNOS
de atención primaria
RESPUESTA AL CASO CLÍNICO MUJER DE 63 AÑOS CON
LESIÓN PRURIGINOSA EN PIERNA
ta de genciana, mercurio, etc.), productos animales (polilla, escaraba-
DIAGNÓSTICO
El eccema de contacto alérgico consiste en una respuesta inmune
A la exploración se observa una lesión de aproximadamente 15 cm.
clásica de tipo TH1 en la que se diferencian dos partes: la fase de
de longitud localizada a nivel de región interna de pierna y tobillo de-
sensibilización y la fase de desencadenamiento. La primera incluye los
rechos y otra de características similares de unos 20 cm. de longitud
sucesos que ocurren desde el primer contacto con el alérgeno hasta
a nivel externo de la misma pierna y tobillo. La lesión es longitudinal,
que el individuo queda sensibilizado. La fase de desencadenamiento
bien delimitada y se caracteriza por microvesículas confluentes so-
es la reacción que se produce tras un nuevo contacto. Los alérgenos
bre base eritematosa discretamente sobreelevada. En la anamnesis la
de contacto más frecuentes son: sulfato de níquel, sulfato de neo-
paciente refiere haber tenido un esguince de tobillo los días previos
micina, dicromato potásico, mezcla de perfumes, bálsamo de Perú,
inmovilizado mediante un vendaje funcional realizado con venda elás-
mercurio, formaldehido, budesonida, cloruro de cobalto, etc.
jo, conservas de pescado, mariscos, etc.), alimentos, etc.
tica adhesiva. Se establece el diagnóstico de dermatitis de contacto y
se inicia tratamiento con metilprednisolona tópica.
EXPLICACIÓN FINAL
El término eccema de contacto define un patrón clínico característico
de reacción cutánea inflamatoria habitualmente secundario al contacto de la piel con sustancias químicas irritantes y/o alergénicas. Dentro
de este grupo se consideran dos formas patogénicas diferentes, el
eccema de contacto irritativo y el eccema de contacto alérgico que
pueden tener una gran semejanza clínica e histopatológica.
La frecuencia del eccema de contacto supone aproximadamente el
10% de las consultas dermatológicas. En la aparición del eccema de
contacto es fundamental la exposición a factores irritantes y/o alergénicos ligados a diversas condiciones ambientales y profesionales, sin
que la edad, el sexo ni la raza sean factores de riesgo primarios para
su desarrollo.
El eccema de contacto irritativo es más frecuente que el alérgico, se
trata de un proceso inflamatorio no inmunológico producido por un
irritante, es decir aquella sustancia que provoca daño en la piel por
acción directa a través de mecanismos constituidos por mediadores
liberados por células T activadas por mecanismos no inmunológicos.
Los factores que influyen en el eccema de contacto irritativo son variados y engloban tanto los procedentes del medio como los del propio
individuo. Las sustancias irritantes más frecuentes son: limpiadores
cutáneos (jabones, detergentes y limpiadores en seco), álcalis (sosa,
cemento, tiza, amoniaco, etc.), ácidos (sulfúrico, hidroclorhídrico, nítrico, acético, etc.), aceites, disolventes, agentes oxidantes (peróxido
de benzoilo, persulfato amónico, hipoclorito sódico, etc.), agentes
reductores (fenoles, hidracinas, aldehidos, etc.), plantas y maderas,
pesticidas, agentes físicos y mecánicos (calor, frío, humedad, fricción,
traumatismo, rascado, metales, textiles, cristal, fibra de vidrio, escayola,
etc.), medicamentos tópicos (alquitrán, permanganato potásico, viole-
136 Casos Clínicos
La clínica del eccema de contacto irritativo puede superponerse al
alérgico, de ahí que en numerosas ocasiones sea imposible diferenciarlos. El estadio agudo se caracteriza por la aparición de lesiones
eritematosas, papulosas, vesiculosas y exudativas, que pueden ir precedidas o acompañadas de prurito, sensación de escozor y/o quemazón. La vesícula es la lesión más característica del eccema. En el
caso del eccema irritativo suele estar circunscrito al área del contacto,
siendo bien delimitadas y habitualmente asimétricas. En el caso del
alérgico se puede localizar en cualquier zona de la superficie corporal, y excepcionalmente en las mucosas. La localización inicial de las
lesiones orienta sobre el tipo de alérgeno de contacto implicado, y
la aparición de lesiones de eccema fuera del sitio obvio del contacto,
se puede observar cuando el alergeno es transportado con las manos
desde el foco primario a sitios más distantes. Inicialmente la localización puede ser unilateral, pero cuando evoluciona el cuadro clínico
puede ser bilateral y simétrico, afectando a varias regiones a la vez. La
diseminación del eccema puede progresar a una eritrodermia.
Clínicamente ambos también tienen una forma de presentación crónica, caracterizada por xerosis, liquenificación, queratosis y fisuras.
Cuando deseamos distinguir entre una dermatitis de contacto alérgica
e irritativa, practicamos pruebas epicutáneas. Estas son un método
bien establecido para diagnosticar la dermatitis de contacto alérgica,
que corresponde a una reacción de hipersensibilidad retardada. Esta
prueba pretende reexponer a los pacientes con historia sugestiva y
clínica compatible de dermatitis por contacto a los alérgenos sospechosos bajo unas condiciones controladas. De manera rutinaria se
aplica una serie compuesta por los alérgenos estandarizados más frecuentes, el contacto se obtiene a través de la colocación de un parche
que se suelen aplicar en la parte superior de la espalda durante 48
horas. La respuesta se evalúa al cabo de este tiempo, se señalan las
respuestas positivas y se vuelve a reevaluar pasadas otras 48 horas.
Los resultados se comparan con una escala de grados que represen-
CADERNOS
de atención primaria
tan niveles progresivos de reacción. Generalmente las reacciones de
tipo irritativo suelen desvanecerse al realizar la segunda lectura.
El diagnóstico diferencial del eccema de contacto se debe establecer
Bibliografía
Eccema de contacto. Soler González, Jorge; Ruiz Magaz, Cristina; Gervilla Caño, Javier. FMC. 2009;16(5):283-4.
con dermatitis atópica, psoriasis palmoplantar, dermatofitosis, pénfigo,
Dermatitis alérgica de contacto. Sarlat Ribas, Miguel Ángel. FMC.
herpes, angioedema, dermatitis seborreica, impétigo, dermatitis her-
2009;16(6):366-7.
petiforme, micosis fungoide, etc. El cultivo bacteriano, vírico, micótico
Eccema de contacto. Serra-Baldrich, E. y Alomar, A. Medicine 2006;
y, en ocasiones, la biopsia cutánea pueden ser de utilidad para el
9(47): 3069-3074.
diagnóstico. En la mayoría de los casos la clínica, la histología y el curso
evolutivo permite diferenciarlos del eccema de contacto.
Eccema de contacto. Sánchez Pérez, J. Medicine.2010;10(48):3171-7
Eczema alérgico de contacto por difeniltiourea contenida en rodilleras
El tratamiento del eccema de contacto consiste en:
a)EVITAR DESENCADENANTES: evitar las sustancias que han provocado esta situación.
b)MEDIDAS GENERALES: higiene con productos extragrasos, agua
tibia e hidratación de la piel.
c)TRATAMIENTO TÓPICO: como tratamiento farmacológico de 1ª
elección se encuentran los corticoides tópicos de potencia intermedia (clobetasona tópico dérmico 0.05% 2-4 aplicaciones/día,
hidrocortisona tópica dérmica 1-3 aplicaciones/día, etc.) o incluso dependiendo del tipo de eccema y la extensión corticoides
tópicos de potencia alta (beclometasona o betametasona tópica
y fajas Vulkan®. Ortiz de Frutos, Francisco Javier; Cornejo Navarro,
Paloma; Gómez de la Fuente, Enrique; Guerra Tapia, Aurora. Actas
Dermosifiliogr 1999;90:258-262
Dermatitis alérgica de contacto a tratamientos médicos tópicos. Gómez-Vázquez, Mercedes; Fernández-Redondo, Virginia y Toribio, Jaime.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(3):150-4
Epidemiología de la dermatitis de contacto: prevalencia de sensibilizacióna diferentes alergenos y factores asociados Bordel-Gómez,
Mª.T; Miranda-Romero, A; Castrodeza-Sanz, J. Actas Dermosifiliogr.2010;101(1):59–75
dérmica).
d)TRATAMIENTO SISTÉMICO: En casos graves y extensos que no
responden al tratamiento tópico o si existe implicación de mucosas emplearemos corticoides orales en pauta descendente
(prednisolona 0,5-1mg/kg/día vo) y antihistamínicos H1.
Respuesta al caso clínico EXANTEMA EN VARÓN DE
30 AÑOS
Explicación final: Sífilis y VIH
La sífilis sigue siendo un importante problema sanitario y no es infrecuente su detección junto a otras enfermedades de transmisión sexual.
Solicitamos analítica general de sangre y serología, confirmándose el
diagnóstico de sospecha: sífilis (R.P.R. Positivo 1/64; Ac. totales Tre-
Las vías de contagio comunes del Treponema Pallidum y el VIH son:
ponema Pallidum positivo 39.5; Confirmatorio T.Pallidum positivo). Si-
sexual, intrauterina o perinatal y hemoderivados. Las úlceras genitales
multáneamente se detectan Anticuerpos contra VIH, que se confirman
son un factor de riesgo para la adquisición y transmisión del VIH, pues
con una segunda muestra.
conllevan pérdida de barrera cutáneo-mucosa.
Se administran 2.4 millones UI de Penicilina Benzatina en dosis única
La presentación clínica más frecuente de la sífilis en pacientes con VIH
intramuscular para tratamiento de la infección treponémica y se remite
es la típica, es decir, igual que en pacientes no co-infectados, mante-
al servicio de Medicina Interna para estudio de poblaciones linfocita-
niendo la cronología característica con distintas fases diferenciadas: sí-
rias y seguimiento.
filis primaria, secundaria y terciaria. Sin embargo, pueden presentar un
Diagnóstico
Sífilis secundaria e infección por VIH
solapamiento de fases, múltiples chancros con lenta desaparición, un
rash cutáneo más extenso y una mayor frecuencia de: condiloma lata,
lúes maligna, lesiones gomatosas y aortitis sifilítica. Además, conlleva
una mayor tasa de afectación ocular y neurológica.
137 Casos Clínicos
CADERNOS
de atención primaria
La serología puede ser negativa en la fase inicial, posee una menor
sensibilidad en la fase temprana y un lento descenso en el tiempo, lo
que determinará sus pautas de seguimiento.
Bibliografía
1. New York State Department of Health. Syphilis guideline. 2009 Jan
2. LJ Blank, AM Rompalo, EJ Erbelding, JM Zenilman, KG Ghanem.
Existe gran controversia sobre la realización de punción lumbar previa
Treatment of syphilis in HIV-infected subjects: a systematic review
al tratamiento en pacientes con sífilis y VIH: algunos autores indican
of the literature. Sex Transm Infect 2011; 87: 9-16
su realización a todo paciente con ambas infecciones mientras otros
afirman que no es necesaria en casos de sífilis en fase temprana y que
sería suficiente un tratamiento estándar.
3. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson
L et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición
4. French P, Gomberg M, Janier M, Schmidt B, Van Voorst Vader
Existe una mayor tasa de recaída postratamiento en pacientes con
infección por VIH, por lo que el seguimiento deberá ser más estrecho
y necesitaremos disponer de títulos de anticuerpos no treponémicos
antes del inicio terapéutico.
P, Young H. 2008 European Guidelines on the Management of
Syphilis. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 300–309
5. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatrick Atlas en color y sinopsis de dermatología clínica. 5ªEd. 2005
El tratamiento de elección es la penicilina y tanto sus dosis como el
seguimiento postratamiento dependerán de la fase clínica en el momento diagnóstico (tabla 1).
TABLA 1. Tratamiento y seguimiento serológico
FASES
TRATAMIENTO
1ª, 2ª O LATENTE TEMPRANA
2.4 Mill UI Penicilina
Benzatina im
LATENTE TARDÍA, DURACIÓN
DESCONOCIDA, GOMATOSA
O CARDIOVASCULAR
2.4 Mill UI Penicilina
Benzatina im/sem
durante 3 semanas
NEUROLÓGICA
Penicilina G acuosa
18-24 mill UI iv/día
durante 14 días
SEGUIMIENTO RPR/VDRL
3,6,9,12 y 24 meses
*NEUROLÓGICA:
Puede hacerse el seguimiento
vigilando la desaparición de
pleocitosis y VDRL en LCR con
punciones lumbares semestrales.
Mill UI: Millones de unidades Internacionales; im: intramuscular; sem: semanas; iv:
intravenoso; LCR: líquido cefalorraquídeo.
Respuesta al caso clínico VARÓN DE 26 AÑOS CON
LESIONES NODULARES EN MANO DERECHA
Las lesiones provocadas por erizos de mar consisten en heridas penetrantes causadas por las púas (que a menudo se fragmentan y
permanecen incrustadas en la piel) o por picadura de los pedicelarios.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
El contacto con este animal puede provocar dos tipos de reacciones:
Respuesta correcta: Ninguna de las anteriores
inmediata y retardada.
El cuadro que presenta nuestro paciente es una reacción cutánea por
Las reacciones inmediatas se manifiestan en un comienzo por una
picadura de espinas de erizo de mar.
sensación de quemazón intensa en el sitio de la herida, que en seguida se torna eritematosa y tumefacta y puede sangrar de forma pro-
Los erizos de mar son equinodermos, invertebrados marinos, pertene-
fusa. El orificio de penetración puede quedar tatuado con fragmentos
cientes a la clase Echinoidea, caracterizados por un esqueleto calcáreo
de la púa. Los síntomas sistémicos son infrecuentes, pero se observan
de placas suturadas que forman una caja sólida, la testa, sobre la cual
ante heridas provocadas por especies particularmente venenosas.
se articulan las espinas y los pedicelarios.
138 Casos Clínicos
CADERNOS
de atención primaria
Las reacciones retardadas pueden presentarse como lesiones nodula-
Las púas que sobresalen de la herida deben ser extraídas con sumo
res localizadas en el área de la herida o como un proceso inflamatorio
cuidado, dado que son muy frágiles y por lo general se quiebran en
difuso. Son el resultado de una reacción por cuerpo extraño a frag-
la superficie de la piel. No se recomienda realizar extracciones más
mentos de púas retenidos en la herida y suelen manifestarse tras un
invasivas sin estudios radiológicos que confirmen la localización.
periodo de latencia largo, de dos a doce meses.
Las reacciones nodulares retardadas curan con lentitud en transcurso
Las lesiones nodulares son indoloras, de consistencia firme y de colo-
del tiempo. La administración tópica e intralesional de glucocorticoides
ración piel, rosada o cianótica. Presentan una zona central umbilicada
suele ser beneficiosa para el tratamiento en estos casos. En ocasiones,
o una superficie hiperqueratósica.La forma difusa aparece sobre todo
las reacciones nodulares ó difusas no remiten hasta la extirpación qui-
en dedos de las manos y los pies, como una tumefacción fusiforme
rúrgica de todas las púas y el tejido granulomatoso asociado.
asociada a dolor y pérdida de la función.
BIBLIOGRAFÍA
La especie de erizo de mar más abundante en nuestras costas es el
Paracentrolus lividus y es por lo tanto el que más se relaciona con
lesiones en nuestro medio. En esta especie las lesiones se producen
fundamentalmente por penetración de las púas en la piel, siendo el
papel de los pedicelarios poco relevante debido a su tamaño. A pesar
de que las heridas provocadas por esta especie son relativamente
frecuentes, las lesiones son en la mayoría de los casos banales.
1. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª edición. McGraw-Hill
Interamericana. 2005;378:2860-2861.
2. Fitzpatrick: Dermatología en Medicina General. 6º edición. Panamericana, 2005;237:2568-2569.
3. de la Torre Fraga, JC. Estudio clínico y patológico de las reacciones
cutáneas crónicas por picadura de espina de erizo de mar (Paracentrotus lividus, Lamarck). Actas dermosifilogr 2002;93(1):11-21.
En el caso de una reacción inmediata, el tratamiento en un primer
momento consiste en sumergir el área afectada en agua caliente
(43-46ºC) durante 30-90 minutos hasta obtener el alivio máximo del
4. Rossetto, A.L; Mora, JM & Haddad Junior, V. Sea Urchin granuloma. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo 2006;48(5):303-306
dolor. En ocasiones puede ser necesario infiltrar lidocaína al 1-2%.
Respuestas al caso clínico SÍNDROME GRIPAL ALTAMENTE MORTAL
Ante todo síndrome febril a la vuelta del trópico hay que pensar siempre en el paludismo como posible causa de la fiebre y hay que efectuar las pruebas diagnósticas lo más rápido posible y un tratamiento
De entre las siguientes, ¿qué prueba diagnóstica sería necesaria?
adecuado. El examen microscópico de sangre periférica permanece
- Respuesta correcta: Frotis de gota gruesa
como la técnica diagnóstica de referencia ya que es una técnica ba-
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- Respuesta correcta: Malaria
rata, fácil de realizar, altamente específica y cuantitativa. El retraso en
el diagnóstico y por tanto del tratamiento puede tener graves consecuencias para el paciente. Por ello un síndrome febril a la vuelta del
De entre las siguientes opciones, ¿cuál sería la mejor?
trópico constituye siempre una urgencia médica.
- Respuesta correcta: Sulfato de quinina y doxiciclina
El Paludismo o malaria es una de las enfermedades emergentes más
DISCUSIÓN
importante en nuestro medio, siendo Plasmodium falciparum la especie más frecuentemente implicada.
Partiendo de la fiebre como signo guía se barajaron inicialmente va-
Después de la erradicación oficial de la malaria en España en 1964, el
rias posibilidades diagnósticas como las propuestas anteriormente.
personal sanitario ha diagnosticado y tratado muy pocos paludismos
En función de los datos clínicos y analíticos junto con una correcta
en nuestro país. Este panorama ha cambiado sustancialmente en las
anamnesis (el paciente había vuelto de Nigeria hacia 5 días) se sos-
últimas décadas debido a la llegada de muchos inmigrantes de áreas
pechó diagnóstico de Malaria por lo que se decide derivar al paciente
donde esta enfermedad es endémica (sobre todo África del oeste y
al Servicio de Urgencias para la realización de frotis de gota gruesa y
central) y el aumento exponencial de los viajes de españoles a estas
control evolutivo.
áreas por turismo, proyectos de cooperación y viajes de negocios.
139 Casos Clínicos
CADERNOS
de atención primaria
Esta enfermedad supone un desafío para los médicos no familiarizados con ella debido a la variabilidad de los síntomas, complicaciones
y tratamientos además de los diferentes factores que determinan su
expresión clínica como la diversidad y la complejidad genéticas de las
poblaciones del parásito o el nivel de inmunidad de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bartolemé M, Balanzó X, Roca C, Ferrer P, Fernández Roure JL et
al. Paludismo importado: una enfermedad emergente. Med Clin
(Bar) 2002; 119: 616-619.
Sería deseable que el primer contacto del paciente inmigrante con el
2. Alondo Sanz M et al. Características del paludismo en el área 9
sistema sanitario fuese a través de su médico de Atención Primaria y
de Madrid. Implicación de Atención Primaria en el escalón funda-
por ello es necesario que los profesionales posean los conocimientos
mental para su control. SEMERGEN. 2006; 32 (8):418-21
adecuados que les ayuden a dar respuesta a las necesidades que se
generan en este colectivo. Por este motivo se hace imprescindible una
adecuada colaboración entre Atención Primaria y atención especializada para que se tenga acceso a la petición de las pruebas diagnósticas
adecuadas. Se evitaría así, en casos leves, el paso del paciente a través
3. Blázquez J. Receptividad al paludismo en España. Rev Sanid Hig
Pública, 1982: 56:683-91.
4. Valerio L, Guerrero L, Martínez M, Sabriá M, Garrido P, Fabregat A,
Reina MD. Los inmigrantes viajeros. Aten Primaria. 2003: 32:330-6.
de los servicios de urgencia hospitalaria. Al igual que debería existir en
5. Legros F, Bouchaud O, Ancelle T, Arnaud A, Cojean S, Le Bras
nuestro país una clara información (en todos los niveles asistenciales)
J, et al. Risk factors for imported fatal Plasmodium falcipa- rum
entre los viajeros que se dirigen a áreas tropicales sobre la profilaxis
malaria, France, 1996-2003. Emerg Infect Dis. 2007;13: 883—8.
que se debe realizar, ya que esta sigue siendo un arma eficaz de
control de la enfermedad, pero en muchos casos no se realiza o se
hace incorrectamente.
Respuesta al caso clínico MUJER DE 48 AÑOS QUE
CONSULTA POR DISFAGIA
Para su diagnóstico la radiología baritada es la técnica más sensible.
La endoscopia digestiva puede mostrar la presencia de un anillo,
visualizándose como una membrana delgada, de contorno liso, y que
Diagnóstico
protuye hacia la luz, pero si no se logra una correcta distensión distal
Disfagia en relación a anillo de Schatzki.
puede originar falsos negativos.
Explicación final
Los pacientes con anillos esofágicos asintomáticos no suelen requerir
El anillo esofágico inferior o anillo de Schatzki es una estructura lisa y
tratamiento. En pacientes sintomáticos la primera medida terapéutica
delgada (inferior a 4mm), sin componente muscular, y que se localiza
se basa en modificar hábitos dietéticos, como no ingerir grandes can-
en la unión escamocolumnar.
tidades de comida, comer lentamente y tener especial cuidado con
la carne y el pan.
La mayoría suelen ser asintomáticos, encontrándose hasta en un 14%
de los pacientes sometidos a un estudio baritado de forma rutinaria.
Si la sintomatología persiste, puede ser necesario un tratamiento es-
Cuando son sintomáticos son responsables de entre el 15 y el 26%
pecífico, siendo la dilatación con bujía la técnica de elección.
de los casos de disfagia esofágica.
BIBLIOGRAFÍA
Su patogenia es desconocida.
La clínica se relaciona con el diámetro, y siempre está presente cuando es inferior a 13mm. El síntoma cardinal es la disfagia intermitente,
que comienza primero para sólidos y posteriormente para semilíquidos y líquidos. En muchas ocasiones se manifiesta de forma abrupta
tras la ingesta de bolos de carne deglutidos sin una adecuada masticación (steakhouse syndrome).
1. “Esophageal webs and rings” UpToDate. Last review version enero 2011.
2. “Management of beign esophageal strictures” UpToDate. Last review version enero 2011.
3. “Otras patologías estructurales esofágicas. Anillos y membranas
esofágicas. Divertículos esogfágicos. Rotura esofágica. Síndrome
de Boerhaave” J. Romero Vazquez, F.Pellicer Bautista, Herrerías
Gutierrez. Medicine 2008; 10:28-24
140 Casos Clínicos
CADERNOS
de atención primaria
RESPUESTA AL CASO CLÍNICO DORSALGIA EN VARÓN DE
65 AÑOS
Este paciente presenta una T-score entre -3,5 y -4,5 que corresponde
a una osteoporosis severa. En este paciente aparte de actuar sobre
la reducción de los factores de riesgo que pueda tener, se debe im-
Este paciente presenta un aplastamiento vertebral traumático y ade-
plantar un tratamiento con bifosfonato y calcio asociado a vitamina D
más una osteoporosis severa, que predispone a este tipo de fracturas.
en cantidades adecuadas, y la repetición de la medición de la masa
ósea por densitometría con un intervalo de más de 23 meses(o más
El tratamiento debemos basarlo en dos aspectos:
frecuentemente si estuviera justificado); recomendaciones de la FDA
para las pruebas de densidad mineral ósea).
* Para el aplastamiento vertebral:
- Tratamiento del dolor con analgésicos con o sin opiodes asociados.
- Prevención de caídas.
- Ejercicio físico regular aeróbico.
* Para la osteoporosis:
- Bifosfonato vía oral; y calcio 1000 mg más Vitamina D a razón
de 800UI, ambos diarios.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Dan L. Longo, Eugene Braunwald, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson: Osteoporosis. Principios de medicina Interna 16ª edicción; 2496-2507
2. M.C.Amaya, M.M.Gómez, M.J.Martinez, J.M.Lendinez. Adecuación
del tratamiento preventivo de fracturas osteoporóticas en mujeres postmenopausicas. Semergen 2010;36(3):121-127
La osteoporosis es una enfermedad sistémica caracterizada por una
3. NICE technology appraisal guidance 161. Alendronate, etidrona-
resistencia ósea disminuida, debido a una disminución de la masa
te, risedronate, raloxifene and strontium ranelate for secondary
ósea y a un deterioro de la arquitectura microscópica del tejido óseo,
prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal
que aumenta la fragilidad del mismo y como consecuencia aumenta
women.2008.
la susceptibilidad para fracturas óseas.
Para su diagnóstico definitivo es necesario la medición de la masa
ósea mediante DEXA (Dual Energy X-ray Absorciometry);que utiliza
puntuaciones T-score, que comparan los resultados del paciente con
una población joven sana comparable en raza y sexo.
Cualquier paciente con alteraciones vertebrales en la radiología indica-
4. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre osteoporosis
y prevención de fracturas por fragilidad. Guía de práctica clínica
sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad. Plan
de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agéncia d´Informació, Avaluació
i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica
Clínica del SNS: AATRM Nº2007/02.
tivas de osteoporosis (osteopenia, fracturas vertebrales) ó una cifosis
significativa debería hacerse un estudio de osteoporosis, aunque no es
necesario esperar a su realización para iniciar tratamiento farmacológico.
Respuesta al caso clínico TORMENTA DE DOLOR
El dolor puede desencadenarse con la presión en el punto de Arnold
(punto de salida de C2), la extensión del cuello o la rotación hacia el
DIAGNÓSTICO
lado doloroso.
Neuralgia occipital o neuralgia de Arnold.
Su etiología primaria es rara. La teoría sugiere un proceso inflamatorio
EXPLICACIÓN FINAL
del nervio occipital mayor o menor, debido a la contracción muscular
Entendemos por neuralgia aquel dolor referido en el territorio de dis-
crónica, provocando isquemia neural. Más comúnmente la neuralgia
tribución de un nervio siendo el criterio más importante para su diag-
occipital se desarrolla posterior a un latigazo cervical o a una contusión
nóstico el espacial, la localización del dolor1.
occipital existiendo también otras causas de neuralgia occipital menos
frecuentes (Tabla 1).
La Neuralgia de Arnold es un síndrome doloroso en la zona de recorrido de los nervios occipitales mayor, menor y tercer nervio occipital.
141 Casos Clínicos
CADERNOS
de atención primaria
TABLA 1. Causas de Neuralgia Occipital
TABLA 3. Neuralgia occipital: Diagnóstico diferencial
Trauma (post latigazo cervical)
1. Cefalea tensional
Contusión occipital
2. Migraña “cervicogénica”
Compresión vertebral
3. Cefalea del tercer nervio occipital
Post craneotomía occipital
4.-Neuralgia de C2
Herpes Zoster
5.-Sd. cuello-lengua
Gota
6.-Trastornos de la unión craneocervical
Diabetes
7.-Espondilosis cervical y hernia discal
Inflamación vascular
Por tanto, aunque el diagnóstico de esta patología es clínico, dentro del
Su prevalencia es mayor en mujeres en la quinta década de la vida y
manejo de un paciente con dolor neuropático occipital es aconsejable
su síntoma guía es el dolor occipital que parte de la unión cérvico-occi-
remitir a atención especializada para la realización de algún método de
pital e irradia hacia el vertex en forma continua o paroxística. Unilateral
imagen (TAC ó RMN) que descarte causa secundaria del dolor.
y de carácter punzante, con frecuencia se extiende más allá de la zona
inervada por el nervio afectado, refiriéndose a la zona retroauricular,
En nuestro caso se derivó a la paciente a neurología con diagnóstico de
temporal, parietal, frontal y retro-ocular.
probable Neuralgia de Arnold. Se realizó RMN cráneo-cervical para descartar causas sintomáticas, sin evidenciarse alteraciones significativas.
En el caso que presentamos se trata de una mujer que consulta por
calambres en hemicráneo izquierdo que define como una corriente
El tratamiento de la neuralgia occipital inicialmente es médico. Si el
eléctrica que suele venir en ráfagas de corta duración desencadenán-
dolor es lancinante y paroxístico, se suelen usar antineurálgicos como
dose también al pasar su mano por dicha región. Refiere
Gabapentina 300-3600 mg/día o Carbamazepina 400-1200 mg/día
además sensación punzante en oído ipsilateral.
en dosis crecientes. Indometacina si el dolor es sordo y continuo y,
en casos con mala respuesta a AINES, se puede usar amitriptilina en
Su diagnóstico es clínico, aunque puede ser complicado por la similitud
dosis bajas (20-50 mg).
con otros tipos de algias occipitales y la posibilidad de subyacer causas
secundarias que impliquen un estudio y tratamiento específico.
Existen otros fármacos no antiepilépticos que eventualmente pueden
La international headache society (IHS) en su clasificación de las cefa-
asociarse si un fármaco falla, aunque no hay datos basados en la
leas y algias craneofaciales del 2004 establece los criterios diagnósti-
evidencia que sustenten el uso y la recomendación de estas combi-
cos que se utilizan en la actualidad (tabla 2)2.
naciones. Entre los fármacos no antiepilépticos usados: amitriptilina,
TABLA 2. Criterios diagnósticos de la IHS 2004
A. Dolores punzantes paroxísticos con o sin persistencia del dolor entre
baclofeno, tizanidina, pimocine, tocainida... 3.
En nuestro caso, se decidió comenzar tratamiento médico con amitriptilina con buena mejoría clínica de la paciente.
paroxismos, en la distribución de los nervios occipitales mayor, menor
y/ó tercer nervio occipital.
B. Sensibilidad sobre nervio afectado
C. Alivio del dolor temporalmente por bloqueo anestésico del nervio.
No obstante, los mejores resultados se obtienen con el bloqueo del
nervio afectado aunque no existen estudios prospectivos randomizados que evalúen la efectividad del bloqueo neural. En casos rebeldes
a tratamiento se ha planteado la neurolisis o neurectomía, con resultados cuestionables dada la frecuente aparición de anestesia dolorosa.
Existe la impresión de que la mayoría de los casos catalogados como
Otra técnica es la liberación quirúrgica del nervio occipital mayor del
neuralgia occipital son en verdad síndromes de dolor occipital referi-
atrapamiento que se produce en el músculo trapecio, consiguiendo
dos desde estructuras cervicales o tejidos distintos del nervio occipital
eliminación del dolor en un 75% de los casos por varios meses. No
mayor o menor. De este modo, debemos recordar los principales diag-
obstante, la recurrencia también es común, sugiriendo un origen ana-
nósticos diferenciales a considerar en este tipo de neuralgia (tabla 3).
tómicamente más profundo del dolor.
142 Casos Clínicos
CADERNOS
de atención primaria
Bibliografía
1. Caminero A, Mateos V. Aproximación clínica a las neuralgias craneales. Rev. Neurol 2009; 48 (07):365-373
2. Headache Classification Committee. The International Classification
of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24:1-160.
3. Biondi D. Neck pain and cervicogenic headache: mechanisms,
evaluation and treatment strategies. AAN 2000;5:15-25
4. Afridi S. Greater occipital nerve injection in primary headache síndromes. Pain 2006;122:126-129.
5. Anthony M. Cervicogenic headache: prevalence and response to
local steroid therapy. Clin Exp Rheumatol 2000; 18:59–64.
143 Casos Clínicos
Actualización de “ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias”
EPOC reagudizado en Urgencias
Extrahospitalarias
EPOC reagudizado en Urgencias Extrahospitalarias
Miguel A. Varela Arias1, Lorena Bembibre Vázquez2, Pedro J. Marcos Rodríguez3
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Área sanitaria de A Coruña.
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico Adjunto del Servicio de Urge ncias. CH Arquitecto Marcide-Prof. Novoa
Santos. Área Sanitaria de Ferrol.
3
Médico especialista en Neumología. Médico Adjunto del Servicio de Neumología. CHU A Coruña.
1
2
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 144-146
DEFINICIÓN
ETIOLOGÍA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza
La causa más frecuente de la exacerbación es la infección respira-
por la limitación crónica, poco reversible y habitualmente progresiva al
toria (50-70%), sobre todo de origen bacteriano, destacando Hae-
flujo aéreo, que se asocia a una anómala respuesta inflamatoria debi-
mophilus influenzae (66%), Streptococcus pneumoniae y Moraxella
da a la inhalación de diversos factores ambientales, siendo el humo
catarrhalis. En pacientes con exacerbaciones frecuentes (>4/año),
del tabaco el más importante.
patología estructural como las bronquiectasias, exacerbaciones graves
que cursaron con insuficiencia respiratoria que precisaron ventilación
La limitación del flujo aéreo es un concepto que se define por la
asistida, ingresos previos en UCI, aislamientos previos de gérmenes
espirometría forzada, cuando el cociente resultante de dividir el volu-
multirresistentes, tratamiento antibiótico en los 3 meses previos, tra-
men espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) entre la capacidad vital
tamiento prolongado con corticoides, enfermedad de curso prolonga-
forzada (FVC) posbroncodilatación es menor de 0,7.
do, obstrucción grave del flujo aéreo (FEV1<30-40%) y en personas
institucionalizadas, se debe sospechar infección por Pseudomonas
El valor de FEV1, expresado como porcentaje del valor de referencia,
aeruginosa.
es el indicador de la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo que más
se utiliza en la actualidad. En función de su valor se considera:
Entre las causas no infecciosas de la exacerbación destacan: insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arritmias, bloqueos aurículo-
• EPOC leve: FEV1 ≥80% del valor de referencia.
ventriculares, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, neoplasias,
• EPOC moderado: FEV1 entre el 50-79% del valor de referencia.
administración de fármacos como las benzodiazepinas, betabloquean-
• EPOC grave: FEV1 entre el 30-49% del valor de referencia.
• EPOC muy grave: FEV1 <30% o <50% en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (definida como PaO2 <60 mmHg con
o sin hipercapnia, es decir PaCO2 ≥50 mmHg, a nivel del mar,
repirando aire ambiente).
tes y morfina entre otros.
En ocasiones se desconoce la causa y se sospechan factores ambientales como la polución o el tabaquismo activo mantenido.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE. ANAMNESIS
1.Antecedentes personales: solicitar informes de ingresos previos,
Se define la exacerbación de EPOC como un agravamiento agudo y
historia de ingresos en UCI, patología concomitante, tratamiento
mantenido de la situación basal del paciente más allá de la variabilidad
habitual (broncodilatadores, oxigenoterapia domiciliaria, ventila-
diaria, que cursa con aumento de su disnea habitual, aumento del
ción mecánica no invasiva,...), fecha de la última exacerbación,
volumen de la expectoración, aumento de la purulencia de la misma o
toma activa de corticoides o antibióticos, alergias medicamento-
cualquier combinación de estos tres síntomas, que obliga a un cambio
sas, tabaquismo activo, calidad de vida y grado de dependencia,
en la medicación regular.
situación familiar identificando al cuidador principal.
2.Enfermedad actual: síntomas básicos (aumento de disnea habitual, volumen y purulencia de la expectoración) y tiempo de evo-
144 Actualización de “ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias”
CADERNOS
EPOC reagudizado en Urgencias Extrahospitalarias
de atención primaria
lución. También debemos interrogar sobre una potencial excesiva
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
somnolencia diurna, así como la sintomatología asociada que
Electrocardiograma: determinar existencia de arritmias, bloqueos aurí-
pueda orientar hacia la causa de la exacerbación: fiebre, edema en
culo-ventriculares, cardiopatía isquémica, datos de TEP, onda P pulmo-
piernas, disminución de diuresis, dolor torácico, ortopnea, hemop-
nar, hipertrofia del ventrículo derecho.
tisis, alteración del sueño, trastornos de la conducta, obnubilación.
Pulsioximetría: permite una medida incruenta de la oxigenación ar-
3.Averiguar la adecuada cumplimentación del tratamiento y si ha
habido reforzamiento en el uso de broncodilatadores.
4.Gasometría basal en fase estable o en reagudización previa.
5.Grado de severidad de la EPOC en fase estable, según espirometría o en su ausencia según el grado de disnea.
TABLA 1
terial mediante la determinación de la saturación arterial de oxígeno
(SatO2), estableciéndose que una saturación del 90% supone una
pO2 de 60 mmHg. Posibilita tanto la valoración inicial como la de la
evolución tras iniciar tratamiento.
TABLA 2. Criterios de gravedad clínicos
Cianosis intensa
Escala de valoración de la disnea MRC (Medical Reserch Council)
Obnubilación u otros síntomas neurológicos
Grado
Dificultad respiratoria
Frecuencia respiratoria >25 rpm
0
Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
Frecuencia cardíaca >110 lpm
1
Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
Respiración paradójica
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma
Uso de musculatura accesoria
edad, debido a la dificultad respiratoria o la necesidad de pararse a
Fracaso muscular respiratorio
descansar al andar en llano siguiendo el propio paso
3
Necesidad de pararse a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos
minutos de andar en llano
4
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades
TABLA 3. Criterios de asistencia hospitalaria. Normativa
SEPAR 2009
como vestirse o desvestirse
1. EPOC grave y muy grave
EXPLORACIÓN FÍSICA
1.Toma de constantes vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.
2.Valoración de estado general, estado nutricional, existencia o no
de cianosis, espiración prolongada, utilización de musculatura accesoria, respiración paradójica, ingurgitación yugular.
3.Evaluación del nivel de conciencia y de la orientación temporoespacial.
4.Auscultación cardíaca: tonos, soplos, ritmicidad, frecuencia.
5.Auscultación pulmonar: existencia de roncus y sibilancias disper-
2. Cualquier grado de EPOC con:
Insuficiencia respiratoria
Taquipnea (>25 rpm)
Uso de músculos accesorios
Cor pulmonale descompensado
Hipercapnia
Fiebre (>38’5ºC)
Imposibilidad para controlar la enfermedad en domicilio
Comorbilidad asociada grave
Disminución del nivel de conciencia o confusión
sos, crepitantes basales, zonas de hipoventilación con disminu-
Mala evolución en una visita de seguimiento de la agudización
ción de murmullo vesicular, silencio auscultatorio.
Necesidad de descartar otras enfermedades:
6.Abdomen: hepatomegalia, distensión abdominal, disminución de
ruidos hidroaéreos, dolor difuso a la palpación, reflujo hepatoyugular.
7.Extremidades inferiores: edema, datos de trombosis venosa profunda.
- Neumonía
- Neumotórax
- Insuficiencia cardíaca izquierda
- Tromboembolismo pulmonar
- Neoplasia broncopulmonar
- Estenosis de vía aérea superior
145 Actualización de “ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias”
CADERNOS
EPOC reagudizado en Urgencias Extrahospitalarias
TRATAMIENTO
de atención primaria
2.Oxigenoterapia: administrar oxígeno mediante gafas nasales o
El EPOC leve o moderado será tratado ambulatoriamente como pri-
mascarilla Venturi, que permita mantener una pO2 >60 mmHg,
mera opción, siempre que no estén presentes los criterios de deriva-
es decir una saturación de O2 >90%, sin precipitar la acidosis
ción hospitalaria recogidos en el apartado anterior. No obstante, todo
respiratoria o la hipercapnia, por lo que se recomienda que la
episodio de exacerbación deberá ser reevaluado en las primeras 72
saturación de O2 no exceda del 94-95%.
horas por su médico de Atención Primaria.
Exacerbación de EPOC leve y moderado
1. Mantener tratamiento habitual.
2. Introducir o aumentar dosis habitual de broncodilatadores:
- Beta 2 agonistas acción rápida: salbutamol 0,4-0,6mg cada 4-6
horas ó terbutalina 0,5-1mg cada 4-6 horas.
- Anticolinérgico: bromuro de Ipratropio 0,02-0,12mg cada 4-6 horas.
3. Antibióticos: están indicados si además de disnea el paciente presenta aumento de la expectoración y/o esputo purulento.
3.Broncodilatadores: salbutamol 0,5-2ml (2,5-10mg) ó terbutalina
0,5-1ml (2,5-5mg) combinados con bromuro de ipratropio 250500mcg, diluidos en 1-1,5ml de suero fisiológico y nebulizados
a un flujo de 6 l/min. Repetir la nebulización cada 20 minutos la
primera hora si es preciso, luego cada 4-6 horas.
4.Corticoides:
- Metilprednisolona iv 40mg cada 8 horas o 20mg cada 6 horas, diluido en 100ml de suero fisiológico.
- Hidrocortisona iv 200mg cada 6 horas, diluido en 100ml de
suero fisiológico.
*En pacientes con EPOC leve o moderado sin comorbilidades se recomienda:
- Amoxicilina-clavulánico 875/125mg cada 8 horas 7 días o
2000/125mg cada 12 horas 5 días. Como alternativa estaría indicado: Cefditorén 400mg/12 horas 5 días.
- En alérgicos a la penicilina azitromicina 500mg cada 24 horas 3-5
días.
*En pacientes con EPOC con comorbilidades y sin riesgo de Pseudomonas aeruginosa:
- Moxifloxacino 400mg cada 24 horas 5 días.
- Levofloxacino 500mg cada 24 horas 5 días
- Como alternativa amoxicilina-clavulánico según esquema previo.
*En pacientes con EPOC y riesgo de infección por Pseudomonas
aeruginosa:
-Levofloxacino 500mg/12h 7 días
-Ciprofloxacino 750mg/12h 7 días.
4. Glucocorticoides: indicados cuando exista broncoespasmo o mala
evolución en la visita de seguimiento, no de forma generalizada. Prednisolona o prednisona 0,5mg/kg/día en dosis única matutina, un
máximo de 10 días en pauta descendente.
Exacerbación de EPOC grave y muy grave o de EPOC de
cualquier grado con criterios de derivación
Estos pacientes son subsidiarios de valoración, tratamiento y observación hospitalaria. El tratamiento debe ser iniciado en el Centro de Atención Primaria y mantenido mientras se realiza el traslado al hospital.
1.Mantener al paciente en sedestación en camilla o sillón a 90º.
146 Actualización de “ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias”
BIBLIOGRAFÍA
• Grupo de trabajo de la práctica clínica sobre Atención Integral al
paciente con Enfermedad Pulmonar bstructiva Crónica (EPOC).
Desde la Atención Primaria a la Especializada. Sociedad Española
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EPOC en el anciano. Rev. Esp. Quimioterap. Junio 2006; 19(2):
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Actualización de “ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias”
Hipotermia en Urgencias Extrahospitalarias
Hipotermia en Urgencias Extrahospitalarias
Adrián Vázquez Mascato1, Graciela Charlín Pato2, Juan Luis Aguirre Sánchez3
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias. CH Ourense
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital de Verín. Ourense.
3
Médico Adjunto del Servicio de Urgencias. CH Arquitecto Marcide-Prof. Novoa Santos. Área Sanitaria de Ferrol.
1
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Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 147-149
CONCEPTO
ser más sutil y debe sospecharse enfermedad neurológica, endocrina
Se define la hipotermia como el descenso de la temperatura corporal
o exposición a tóxicos. Las manifestaciones clínicas dependen del gra-
central por debajo de 35ºC, temperatura a la que comienzan a fallar
do de hipotermia.
los mecanismos compensadores para mantener el calor corporal. Según su gravedad se clasifica en: leve (entre 32 y 35ºC), moderada (entre
28 y 32ºC), grave (por debajo de 28ºC) y profunda (inferior a 20ºC).
ETIOLOGÍA
Según su mecanismo causal las hipotermias pueden ser:
1.Hipotermia accidental o primaria. Es la debida a exposición accidental al frío de una persona previamente sana. En ella el centro
termorregulador actúa adecuadamente.
2.Hipotermia secundaria. Es la que aparece como complicación de
una enfermedad subyacente. En estos casos tiene lugar un fallo
en la termorregulación y no una exposición ambiental. Afecta generalmente a pacientes ancianos y suele asociarse a los siguientes
procesos: alcoholismo, sobredosis de opiáceos, toma de fármacos
que alteran la termorregulación (fenotiazinas, barbitúricos, tricíclicos, benzodiacepinas), hipotiroidismo, hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis diabética, acidosis láctica, uremia,
fallo hepático, sepsis, quemaduras extensas y eritrodermia, hemorragia subaracnoidea y lesiones hipotalámicas. En estos casos
suele producirse una hipotermia leve o moderada.
3.Lesiones locales inducidas por frío. Las lesiones locales producidas por congelación, especialmente las que tienen lugar en la
• Hipotermia leve: amnesia, apatía, disartria, alteración del comportamiento, taquicardia seguida de bradicardia progresiva, vasoconstricción, hipertensión, taquipnea, broncorrea y broncoespasmo, escalofríos, temblor, ataxia.
• Hipotermia moderada: disminución gradual del nivel de conciencia, midriasis, alucinaciones, desvestimiento paradójico, bradicardia, arritmias auriculares y ventriculares, hipoventilación, ausencia
de reflejos protectores de las vías respiratorias, hiporreflexia, desaparición de la capacidad de tiritar, rigidez.
• Hipotermia grave: coma (el EEG es plano por debajo de los
18ºC), pérdida de los reflejos oculares, hipotensión, arrtimias
ventriculares, asistolia, edema pulmonar, apnea, oliguria extrema,
arreflexia.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Temperatura corporal: la hipotermia debe confirmarse mediante
el empleo de un termómetro de hipotermia (de incubadora o ambiental); se recomienda la medición de la temperatura central (rectal,
vaginal, timpánica, esofágica o de grandes vasos) lo más exacta posible. La medida esofágica es la ideal y en medio extrahospitalario la
medición timpánica es mucho más práctica. La temperatura axilar es
0,6ºC menor que la central.
cara y las extremidades, pueden ocasionar hipotermia en diferentes grados según su severidad.
EKG: debe realizarse monitorización cardíaca en todos los casos. Entre
las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes destacan la taqui-
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
cardia, seguida de bradicardia sinusal, prolongación de los intervalos
En la mayoría de los casos de hipotermia existe una historia de exposi-
onda J de Osborn, que consiste en una elevación del punto J sin alte-
ción al frío prolongada. En los casos secundarios la presentación suele
ración del segmento ST en las derivaciones aVF, aVL y de V2 a V5. La
147 Actualización de “ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias”
PR y QT, ensanchamiento de la onda P y del complejo QRS y la clásica
CADERNOS
Hipotermia en Urgencias Extrahospitalarias
de atención primaria
altura de esta onda es proporcional al grado de hipotermia. La onda
tes el tronco que las extremidades. Consigue un aumento de la
de Osborn es específica de hipotermia, aunque no patognomónica,
temperatura corporal de, aproximadamente, 2,2ºC/h.
ya que se ha descrito en pacientes con hemorragia subaracnoidea
3.Interno activo: es el método más invasivo. De elección en el tra-
normotérmicos, en la isquemia cardíaca aguda e incluso en personas
tamiento de la hipotermia moderada-grave. Se emplea solo o
sanas. Si la hipotermia es grave, se desarrollan arritmias auriculares
en combinación con el calentamiento externo activo. Se calien-
y ventriculares, y se puede producir fibrilación ventricular cuando la
ta antes el compartimento central que el periférico por lo que
temperatura es inferior a 28ºC.
el riesgo de hipotensión y arritmias es menor. Puede conseguir
elevaciones de temperatura de 1 a 1,5ºC/h. Los métodos que
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
podrían ser empleados en Atención Primaria son: administración
Con carácter general, todos los pacientes con hipotermia requieren
de aire caliente humidificado, perfusión periférica de líquidos in-
valoración e ingreso hospitalario. Si la hipotermia es grave o profunda,
travenosos calientes y lavado por sonda nasogástrica o vesical
deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos.
con soluciones.
TRATAMIENTO
Manejo de las arritmias
Medidas generales
La fibrilación y el flutter auricular suelen resolverse espontáneamente
Se deben iniciar precozmente retirando la ropa húmeda y aislando del
con el recalentamiento, sin embargo, las arritmias ventriculares son de
frío al paciente, anotando la temperatura central y la hora de inicio de
manejo más complicado. La desfibrilación es inútil por debajo de 30ºC.
las medidas de calentamiento. Hay que asegurar la permeabilidad de
la vía aérea y una correcta oxigenación, así como conseguir la estabili-
PRONÓSTICO
zación hemodinámica. Se debe monitorizar el ECG dada la frecuente
La mortalidad varia del 25% de la hipotermia leve al 60% de la grave.
aparición de arritmias en estos pacientes. En caso de parada cardio-
Todo paciente con hipotermia por debajo de 32ºC o con enfermedad
rrespiratoria las medidas de reanimación no deben suspenderse hasta
de base debe ser ingresado en UCI.
que se hayan alcanzado los 35ºC.
PREVENCIÓN
Recalentamiento
La mejor actitud ante la hipotermia es la prevención. Por ello, ante
Existen varios métodos, cuyo objetivo común es el aumento de la
situaciones de riesgo previsible, como las olas de frío, las autorida-
temperatura a razón de 1 ºC/h:
des sanitarias deben advertir a la población del riesgo de sufrir esta
1.Externo pasivo: es de elección en la hipotermia leve y ancianos
grave patología y de las medidas profilácticas que deben adoptar los
previamente sanos ya que requiere que el paciente tenga ca-
ciudadanos para evitar su aparición. Los profesionales sanitarios de-
pacidad para tiritar y generar calor. Se coloca al paciente en un
ben estar capacitados para reconocer los síntomas y disponer del ter-
ambiente cálido (temperatura superior a 21ºC) y se le cubre con
mómetro adecuado para detectar temperaturas inferiores a 35ºC, ya
mantas. El principal inconveniente es que es un método lento.
que los termómetros estándar sólo detectan valores superiores a esta
2.Externo activo: la transferencia de calor se realiza mediante man-
temperatura. Las medidas básicas recomendadas son las siguientes:
tas eléctricas, aire caliente, bolsas de agua caliente o inmersión
en agua caliente, evitando siempre el riesgo de quemaduras. Se
indica en la hipotermia leve a moderada y en los pacientes con
• Usar ropa adecuada para el frío, protegiendo las zonas del cuerpo
expuestas y sensibles.
hipotermia leve que estén inestables y carezcan de reservas fi-
• Cambiar rápidamente las prendas mojadas.
siológicas o cuando falla el recalentamiento externo pasivo. El
• Evitar salir al exterior en situaciones de frío extremo y vientos
mayor riesgo es el descenso paradójico de la temperatura central
que tiene lugar cuando las extremidades y el tronco son calentados simultáneamente, por el retorno de sangre fría y acidótica
de las extremidades a la circulación central. Además, la retirada
del paciente del frío produce una vasodilatación periférica que
contribuye a acentuar la hipotensión arterial, con la consiguiente
hipoperfusión coronaria y riesgo de fibrilación ventricular. Por ello,
para minimizar el enfriamiento paradójico, se debe recalentar an-
148 Actualización de “ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias”
fuertes y helados.
• Evitar consumir alcohol y tabaco, porque interfieren en la circulación sanguínea.
• Dedicar atención especial a niños y ancianos, en caso de frío
moderado.
• Cuando se viaja en coche por zonas frías, llevar preparadas ropa
de abrigo, el depósito lleno de combustible y teléfono móvil.
Hipotermia en Urgencias Extrahospitalarias
BIBLIOGRAFÍA
• Berlango Jiménez A, Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Hipotermia accidental. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, directores. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica
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149 Actualización de “ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias”
CADERNOS
de atención primaria
Espazo para o debate
Medicina defensiva e gasto sanitario en Galicia
Medicina defensiva e gasto sanitario en Galicia
Luis Verde Remeseiro1, Antón Acevedo Prado2.
Médico de Atención Primaria. Xerente da Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de Compostela (Servizo Galego de Saúde)
Técnico de Saúde. Director de Procesos de Soporte da Área Sanitaria de Xestión Integrada de Ferrol (Servizo Gallego de Saúde)
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Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 150-152
A problemática suscitada no presente artigo susténtase en dous gran-
efectos adversos para os profesionais, e a medicina defensiva nega-
des alicerces. Por unha banda a medicina defensiva, que en 1978,
tiva, que motiva o alonxamento dos profesionais sanitarios daqueles
Tancredi definiu como o emprego de procedementos diagnósticos-
pacientes que consideran virtuais fontes de conflicto e responsabilida-
terapéuticos co propósito explícito de evitar demandas por mala prác-
de co paso do tempo, moitos procedementos que orixinalmente fo-
tica e por outro o impacto que esta medicina ten no gasto sanitario
ron realizados por un temor consciente a repercusións médico-legais,
na actualidade e que , aínda que é un factor que sempre ha ter rele-
vólvense tan comúns que pasan a incorporarse á práctica diaria es-
vancia á hora de xestionar uns recursos limitados, evitar ineficiencias
quecéndose da motivación orixinal.
e mellorar a calidade da atención dos nosos pacientes, cobra unha
especial relevancia no actual contexto de crise económica mundial na
O custo económico que se asocia aos eventos adversos é altísimo,
que nos atopamos e pola que o sector sanitario tamén se está vendo
comeza co investimento necesario para o súa prevención e termina
gravemente afectado.
na reclamación xudicial de indemnizacións, pasando polo incremento
do costo das pólizas de seguros de responsabilidade civil, práctica
Pode definirse a medicina defensiva como a desviación da práctica
da medicina defensiva e a condonación de débedas adquiridas pola
clínica habitual, estandarizada e protocolizada, motivada fundamental-
atención da saúde. Calcúlase que se gastan entre 17.000 e 29.000
mente polo medo a consecuencias legais derivadas dos actos médi-
millóns de U$ ao ano en concepto de erros médicos, dos cales o 50%
cos e a defender aos profesionais sanitarios da crítica ás súas actua-
representan os de custos directos de atención ao paciente.
cións e os resultados derivados destas.
Para coñecer o impacto que os eventos adversos teñen nos nosos
A medicina defensiva comprende a indicación de coidados, probas e
pacientes, podemos acudirá a distintos estudos que se realizaron nos
tratamentos suplementarios; noutros casos produce a modificación ou
últimos tempos.
reemplazamento dos que xa se están dando aos pacientes e nalgúns,
casos provoca o rexeitamento a tratar a determinados pacientes ou
O HARVARD MEDICAL PRACTICE STUDY, cunha revisión de
grupos de pacientes que se consideran “complicados” ou con alto
30.121 historias clínicas de pacientes ingresados en hospitais de Nova
risco de derivar nalgún tipo de responsabilidade civil ou penal. Son
York en 1984 concluíu que os eventos ocorrían no 3,7% das admi-
moitos os profesionais que solicitan o máximo de exploracións, moitas
sións hospitalarias. Nun 70% destes o resultado foi de incapacidade
delas innecesarias, co fin de cubrirse a responsabilidade de posibles
leve ou transitoria, nun 2,6% discapacidade permanente e nun 13,6%
erros. Por outra banda, os médicos tamén poden optar por deixar de
resultaron en morte.
realizar algúns estudos ou procedementos para reducir os custos do
seu seguro, o exemplo máis significativo é a renuncia dalgúns tocoxi-
Outro estudo, realizado por Thomas e Studdert a principios dos 90
necólogos de deixar a práctica obstétrica.
nos estados de Utah e Colorado, chegouse a conclusións bastante
similares. Polo tanto a cifra de U$ 10.000 millóns que se gastan en
Algúns autores falan de dous tipos de medicina defensiva: Medicina
Estados Unidos en prevención, e considerada un bo investimento,
defensiva “positiva”, que incluiría a prestación de servizos de interese
tendo en conta os 29.000 millóns de U$ que se poden chegar a gas-
marxinal e efectividade dubidosa co obxectivo de reducir potenciais
tar cando os danos están consumados.
150 Espazo para o debate
CADERNOS
Medicina defensiva e gasto sanitario en Galicia
de atención primaria
En España, no ano 2005, levouse a cabo o Estudo Nacional sobre
1.000 profesionais encuestados, o 69% dos participantes recoñeceu
Efectos Adversos ligados á hospitalización, ENEAS. Neste estudo,
practicar medicina defensiva de forma habitual. Aínda que o 75% dos
que incluíu 5.624 suxeitos, se evidenció que a incidencia de pa-
encuestados eran médicos de familia, os resultados non variaban sig-
cientes con efectos adversos relacionados coa asistencia hospitalaria
nificativamente en función do nivel asistencial ao que pertencen os
estudada é de 8,4% e a incidencia relacionada coa asistencia sanitaria
facultativos. Segundo a tese doutoral de Responsabilidade Profesional
é do 9,3%.
Sanitaria, realizada polo Dr Anxo Hernández, do Instituto de Medicina
legal de Jaén, en enquisas remitidas simultáneamente a profesionais
No ano 2008 publicouse unha revisión sistemática dos estudos
da medicina e a avogacía, coincidían (85% de médicos e 93,5% de
sobre os efectos adversos ligados á hospitalización entre os
avogados) en sinalar á malapraxis é o medo ás responsabilidades xu-
que se incluían estudos nos que se avaliaba a incidencia de efectos
rídicas derivadas da mesma, como a influencia máis determinante á
adversos en adultos hospitalizados recolléndose información sobre
hora de exercer unha medicina defensiva.
máis de 74.000 pacientes. Os resultados mostraron que a incidencia
media de efectos adversos asociados á hospitalización é do 9,2%,
Tratouse, por diferentes medios, de realizar unha cuantificación aproxi-
podendo clasificarse como prevenibles ata o 43,5%. De todos estes
mada do efecto da medicina defensiva no gasto sanitario. Diversos
calculouse que ata o 7% podería derivar nunha incapacidade perma-
estudos acadaron aproximacións, como veremos máis adiante, pero
nente para os pacientes e o 7,4% podería relacionarse directamente
non é fácil cuantificar exhaustivamente estes custos.
coa morte dos mesmos.
Os datos de España, sitúan o gasto sanitario público, incluíndo gasto
Derivado do anterior, estimouse que o número de mortes asociadas a
de coidados de longa duración, en 58.466 millóns de euros, o que su-
eventos adversos hospitalarios en EEUU podíase cifrar entre 44.000 e
pón un 71,2% do gasto sanitario total do país, que ascende a 82.064
98.000 ao ano cun custo total atribuíble aos eventos adversos de en-
millóns de euros. Como porcentaxe do PIB, o gasto sanitario total en
tre 37.000 e 50.000 millóns de U$, dos cales entre 17.000 e 29.000
España é de 8,4% (Fonte: OECD HEALTH DATA 2008, versión xuño.
millóns corresponderían aos eventos prevenibles.
Datos correspondentes a 2006.) Sería moi útil coñecer que parte deste gasto sería innecesario e en que parte imputable aos custos que se
Todo este tipo de eventos adversos desembocan inevitablemente nun
derivan da práctica, cada vez máis xeneralizada, dunha medicina cada
incremento do número de denuncias e reclamacións presentadas
vez máis defensiva.
contra os nosos profesionais e a Administración Sanitaria.
O orzamento da Consellería de Sanidade da Xunta de Galicia para
O que hai uns anos era unha práctica excepcional, máis propia do
o ano 2011 supera os 3.700 millóns de euros, o que representa
mundo anglosaxón, veuse incrementado ata niveis nunca anterior-
máis do 30% do orzamento de toda a comunidade autónoma para
mente vistos na noso contorno.
o mesmo exercicio. Vemos pois que cando falamos de gasto sanitario
estamos referíndonos a unhas cifras considerables de recursos nos
Segundo datos aportados pola asociación “o Defensor de Paciente”, en
cales o control do gasto superfluo derivado de ineficiencias no sistema
España interpóñense unhas 50.000 demandas por neglixencia médica
como pode ser a medicina defensiva cobra un papel crucial. A correcta
ao ano, ao que sumamos un número maior de reclamacións cuxo im-
cuantificación destes gastos así como a implementación de medidas
pacto total, é imposible de coñecer aínda que, distintos cálculos cífrano
de control e racionalización do mesmo se nos presentan como ele-
nunha media de entre 5 e 6 reclamacións durante a vida laboral dun
mentos de oportunidade real na mellora da xestión dos recursos e
médico. A confianza dos pacientes no sistema sanitario vese influída
na consecución de mellores resultados na saúde da nosa poboación.
pola ocorrencia de eventos adversos. A enfermidade é un proceso incerto e o médico non pode garantir resultados. Aínda que os pacientes
Nas discusións sobre a reforma do sistema sanitario nos EEUU, a ofici-
tenden a considerar que é improbable que sexan víctimas dun erro,
na presupuestaria do Congreso calculou en aproximadamente un 2%
para o 31% dos españois prodúcense “bastantes” erros clínicos e o
o gasto que se podería evitar con medidas encamiñadas á protección
12% consideran que o risco dun erro quirúrxico é alto.
do profesional evitando prácticas defensivas. Aplicado ao orzamento
do SERGAS repercutiría nuns 74 millóns de euros ao ano.
Todo iso repercute de forma clara na práctica clínica dos nosos profesionais. Segundo un estudo realizado no ano 2002 polos médicos
Aínda que este dato, cos coñecementos actuais é difícil de contrastar
psiquiatras José Carlos Fortes e José Cabrera, cunha mostra de case
debemos ter en conta outra serie de dimensións que enmarcan a
151 Espazo para o debate
Medicina defensiva e gasto sanitario en Galicia
situación da que estamos falando en Galicia. Por unha banda, o 70%
dos médicos declaran incurrir nalgún tipo de práctica de medicina
defensiva durante o seu traballo. Por outro, o incremento constate
de demandas no ámbito do sector sanitario motivaron que as pólizas
dos seguros se incrementáran máis dun 200%. Outro dato que nos
pode dar unha idea da dimensión de que a estamos falando é que
só durante o ano 2007 o SERGAS foi condenado a pagar 1,8 millóns
de euros en indemnizacións, cantidades que irán en aumento dado o
incremento incesante do número de reclamacións presentadas ante
os tribunais.
Temos pois unha triple dimensión que ter en conta no noso sistema:
1. Increméntanse de forma notable as reclamacións presentadas
contra os profesionais e a Administración Sanitaria.
2. Isto provoca un incremento nas prácticas defensivas dos profesionais, o que aparella máis gasto en probas e exploracións
innecesarias.
3. Incrementa os custos das pólizas de responsabilidade e os custos
derivados de responsabilidade subsidiaria da administración co
impacto que isto supón nun orzamento cada vez máis axustado.
Vemos pois como, a día de hoxe non existen datos sólidos que nos
permitan cuantificar dunha forma exhaustiva os gastos que a práctica
da medicina defensiva repercute sobre o sistema. Pero cos datos que
temos na man poderiamos afirmar que nun sistema sanitario como o
galego podería ascender a entre 60 e 300 millóns de euros ao ano.
Unha cantidade o suficientemente importante como para ser tida en
conta á hora de valorar e validar posibles medidas para facer fronte a
esta situación. Os anos en que o gasto sanitario se incrementaba exponencialmente, tocaron ao seu fin. Agora é o momento en que nos
corresponde tanto aos xestores sanitarios como aos clínicos, identificar
as ineficiencias do sistema e buscar todos aqueles nichos de oportunidade que nos permitan reducir custos sen minguar a calidade da
atención, a seguridade dos nosos pacientes e a cobertura asistencial.
Dos resultados mostrados poderiamos extraer unha conclusión evidente de que se podería realizar un importante aforro de recursos sen
unha merma da calidade asistencial aos nosos pacientes, que liberaría fondos para o desenvolvemento de novas medidas na entorno
sanitaria, tanto materiais, como de recursos humanos e asistenciales
mantendo os estándares de equidade e calidade que son o alicerce
fundamental do noso sistema.
152 Espazo para o debate
CADERNOS
de atención primaria
Cartas ao director
El desarrollo de aptitudes clínicas en temas de familia por internos de pregrado está
influenciado por el tipo de estrategia educativa empleada
El desarrollo de aptitudes clínicas en temas de familia
por internos de pregrado está influenciado por el tipo
de estrategia educativa empleada
Mayra Edith Vieyra-López1, Javier Ruiz-García1, Valentín Roa-Sánchez1, Alain R Rodríguez-Orozco2.
Unidad 80 de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social. Morelia. México.
División de Estudios de Posgrado. Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr Ignacio Chávez”. Universidad Michoacana de San Nicolás
de Hidalgo. Morelia. México. Instituto de Investigación Científica en Temas de Familia, Alergia e Inmunología. Morelia. México.
Autor para correspondencia: A.R. Rodríguez-Orozco. División de Estudios de Posgrado, Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr.
Ignacio Chávez”, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Rafael Carrillo esquina Salvador González Herrejón s/n. Bosque
Cuauhtemoc. Colonia Centro. CP 58000, PO Box 136, Morelia, Michoacán, México (tel. +52-443-3400513). E mail: (arorozco69@
yahoo.com.mx).
1
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Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 153-154
Sr Director.
vínculos, factores de riesgo, subsistemas y crisis familiares) las cuales
En varios centros educacionales donde se imparte docencia de pre y
se vincularon a la construcción e interpretación de genogramas). La
posgrado en Medicina Familiar han tradicionalmente predominado las
versión final del instrumento fue revisada y validada en su contenido
estrategias educativas poco participativas (1). Con el objetivo de eva-
y elaboración por cuatro expertos en educación y medicina familiar.
luar el impacto sobre la adquisición de conocimientos sobre familia y
La consistencia del instrumento se validó con la prueba 20 de Kuder-
la construcción e interpretación de genogramas; durante septiembre
Richarson, la cual fue de .99, alfa de Cronbach.909, coeficiente de
y noviembre del 2006, se llevó a cabo un estudio de intervención
Spearman Brown .965, coeficiente de mitades de Guttman .958. Por
educativa, comparativo, en médicos internos de pregrado, que se en-
medio de la fórmula de Pérez-Padilla y Viniegra se obtuvieron que 26
contraban rotando en la Unidad 80 de Medicina Familiar del Instituto
respuestas eran explicables por efecto del azar y se consideró alto ni-
Mexicano de Seguro Social en la ciudad de Morelia, México. Uno de
vel de respuestas cuando las respuestas correctas fueron a 101 a 125
los grupos participó en una intervención educativa pasiva, tradicional
de los reactivos del instrumento y muy alto de 126 a 149 respuestas
( grupo 1 o control; n=13) y otro en una intervención participativa
correctas, en cambio regular, bajo y muy bajo se calificaron a los alum-
promotora de la reflexión (grupo 2 o experimental; n=11).
nos que tuvieron un número de respuestas correctas entre 76-100,
51-75 y 27 a 50 respectivamente.
En ambos grupos se realizaron 10 sesiones con duración de 2 horas
cada una. En el grupo 1 se expusieron los temas por los médicos
Luego de comparar ambos grupos antes de implementarse las estra-
internos de pregrado, con el auxilio de diapositivas y carteles y fueron
tegias educativas no se encontraron diferencias significativas respecto
orientados por el profesor. En el grupo 2 se presentaron ejercicios con
al nivel de conocimientos una vez aplicada la prueba de Kolmogorov-
casos clínicos, acompañados de genogramas, los cuales debían venir
Smirnov. La estrategia promotora de la participación fue muy supe-
contestados, antes de la sesión, para después ser discutidos en forma
rior a la convencional expositiva respecto al puntaje final obtenido de
de taller, el profesor actuó como facilitador del proceso de aprendizaje
acuerdo al número de respuestas correctas, (U Mc Whitney=2.00,
y se estimuló la co-construcción del conocimiento entre alumnos y
p<.000 para el grupo que recibió la estrategia participativa contra U
profesor.
Mc Whitney=34.50, p=.241 para el grupo que recibió la estrategia
convencional). Al someter a ambos grupos a análisis de las diferencias
Antes y después de las intervenciones educativas, se aplicó un ins-
entre las medianas de los puntajes antes y después de practicarse las
trumento de 149 ítems, para evaluar los conocimientos sobre familia
estrategias educativas con la prueba de Wilcoxon en el grupo control
a través de 8 áreas: (tipología, ciclo vital, funciones, comunicación,
se obtuvieron cambios en dos de las ocho áreas evaluadas; tipología
Correspondencia
familiar (p=036) y subsistemas familiares (p=.028) en cambio en
A.R, Rodríguez-Orozco
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Ciencias Médicas
y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Rafael Carrillo esquina Salvador González Herrejón s/n
Bosque Cuauhtemoc. Colonia Centro. CP 58000, PO Box 136, Morelia,
Michoacán, México (tel. +52-443-3400513)
E mail: [email protected]
153 Cartas ao director
el grupo que fue objeto de la estrategia participativa se observaron
cambios estadísticamente significativos en todas las áreas evaluadas
(p£.005). Tabla 1. La magnitud del cambio se evaluó con la prueba
de Mc Nemar, p=.0133, la cual demostró cambios significativos en
cada una de las ocho áreas evaluadas para el grupo experimental a
diferencia del grupo control.
CADERNOS
El desarrollo de aptitudes clínicas en temas de familia por internos de pregrado está influenciado
por el tipo de estrategia educativa empleada
Una estrategia educativa promotora de la participación causó más
impacto que la estrategia tradicional expositiva, en el desarrollo de
de atención primaria
TABLA 1: Comparación entre grupos del puntaje alcanzado en
cada una de las áreas evaluadas del módulo de familia.
una aptitud clínica positiva para la adquisición de conocimientos sobre
familia en los médicos internos de pregrado, lo cual concuerda con
lo referido por otros autores (2,3) y con la necesidad de desarrollar
Áreas
evaluadas
Z
Grupo
Control
P
Grupo
Control
Z
Grupo
Experimental
P
Grupo
Experimental
Tipología familiar
-2.100
.036
-2.810
.005
Ciclo vital familiar
-.154
.877
-2.823
.005
Funciones
familiares
-.562
.574
-2.844
.004
Comunicación
familiar
-1.068
.285
-2.911
.005
Vínculos familiares
-1.177
.239
-2.911
.004
Factores de riesgo
familiares
-.562
.574
-2.818
.005
Subsistemas
familiares
-2.20
.028
-2.820
.005
Crisis familiares
-.303
.762
-2.810
.005
las competencias y aptitudes clínicas con modelos participativos más
dinámicos (3,4).
AGRADECIMIENTOS
Doctor Rafael Villa Barajas de la Facultad de Medicina “Dr Ignacio
Chávez” de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo,
Morelia (México), por participar en la evaluación metodológica.
Carlos Gómez Alonso, matemático del Centro de Investigaciones Biomédicas de Michoacán del Instituto Mexicano del Seguro Social, por
participar en el análisis estadístico de los datos.
Bibliografía
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IMSS 2002; 40 (6): 477-481
2. Rocha-Luna JM, Loría-Castellanos J. Aptitudes clínicas de residentes de urgencias en el abordaje de la enfermedad
vascular cerebral. Educ Med Super [revista en la Internet].
2007 Jun [citado 2011 Jun 15] ; 21(2): . Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421412007000200007&lng=es
3. Tapia-Villanueva RM., Núñez-Tapia RM., Syr-Salas-Perea R, Rodríguez-Orozco AR.. El examen clínico objetivo estructurado como
herramienta para la evaluación de competencias clínicas del internado de pregrado. Educ Med Super [revista en la Internet].
2008 Mar [citado 2011 Jun 15] ; 22(1): . Disponible en:
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4. Manzo-Rodríguez L, Rivera-Michelena N, Rodríguez-Orozco AR. La
educación de posgrado y su repercusión en la formación del profesional iberoamericano. Educ Med Super [revista en la Internet].
2006 Sep [citado 2011 Junio 15] ; 20(3).
Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421412006000300009&lng=en
154 Cartas ao director
Se usó la Prueba de Wilcoxon para comparar las medianas antes y
después de las intervenciones educativas. Grupo control, que recibió
una estrategia educativa expositiva, pasiva versus Grupo experimental,
que recibió una estrategia participativa promotora de la reflexión.
Cartas ao director
Infiltración del dedo en resorte
Infiltración del dedo en resorte
Miguel Mena-Piñeiro1, Jonatan Miguel-Carreira2, Carlos Garcia-Porrua3.
Miguel Mena-Piñeiro. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de San Roman, Cervantes. Lugo.
Jonatan Miguel-Carreira. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Foz. Lugo.
3
Carlos García Porrúa. Médico Especialista en Reumatología. Sección de Reumatología. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo.
1
2
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 155-155
Sr. Director,
BIBLIOGRAFÍA
El dedo en resorte es una tenosinovitis de los tendones flexor pro-
1. Marzal Hence E, Edo Llobet M, Viladot Pericé R. Técnicas de infil-
fundo y superficial de los dedos. Se forma un nódulo tendinoso que
tración. Manual Práctico. Segunda Ed. Grupo Ars XXI de Comuni-
impide el correcto deslizamiento del tendón por la polea metacarpo-
cación S.L. 2007; 47-8.
falángica, lo cual produce un engatillamiento del dedo en flexión que
2. Wise C. Arthrocentesis and injection of joints and soft tissues. In
impide su extensión. Cuando se produce la extensión del dedo se
Harris ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergente JS,
realiza de manera brusca (1). Para infiltrar un dedo en resorte el pa-
Ruddy S et al. Kelley´s texbook of rheumatology. Seventh Ed.
ciente se sienta con la mano en supinación y los dedos en extensión.
2005; 692-709.
El médico se sitúa delante del paciente. Una vez marcado el punto de
3. Cabra Bellido MJ, Graña Fernández S, Paz Martínez C, Fernández
entrada, se incidirá con la aguja en dirección oblicua de distal a proxi-
Rodríguez V. Infiltración esteroidea en el dedo en gatillo. Cad.
mal y se infiltra dentro de la vaina tendinosa con precaución de no
Aten. Primaria 2009; 16:312-4.
infiltrar el tendón (1,2). En este sentido, es posible que en el artículo
de la Dra Cabra y colaboradores (3) el párrafo previo a la Figura 6 y
la propia Figura 6 sea un poco confuso pues uno puede sacar la conclusión de que tenemos que introducir la aguja a través del tendón.
Sin embargo, queremos remarcar, que la infiltración debe realizarse a
ambos lados del tendón. Hay que evitar la infiltración intratendinosa
pues provocaría debilidad del tendón y la posibilidad de rotura. Además nosotros recomendamos reposo relativo del tendón durante las
24 horas siguientes a la infiltración.
Correspondencia
Carlos Garcia Porrua.
Sección de Reumatología
Hospital Universitario Lucus Augusti
San Cibrao s/n - 27003 Lugo
Fax + 34 982 295 554 · Tel.: + 34 982 295 286
E mail: [email protected]
155 Cartas ao director