a propósito de un caso.

Intervención fisioterápica tras cirugía correctora de Hallux
Abductus Valgus: a propósito de un caso
Physical therapy after correction surgery of Hallux Abductus
Valgus: case report
Patricia Martín Casas 1
Ruth Ballestero Pérez2
Sara Nunes Hernández3
Mª Ángeles Atín Arratibel4
1,2,3
Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta Interna Residente de la Unidad de
Fisioterapia. Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid.
4
Profesora Titular de la E.U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la
Universidad Complutense de Madrid.
Intervención fisioterápica tras cirugía correctora de Hallux Abductus Valgus: a propósito de un
caso
Patricia Martín Casas, Ruth Ballestero Pérez, Sara Nunes Hernández, Mª Ángeles Atín Arratibel
Resumen
El Hallux Abductus Valgus (HAV) es un desplazamiento medial del primer
metatarsiano y una subluxación lateral de la primera falange, de etiología
multifactorial, que origina dolor, bursitis e irritación cutánea. El tratamiento
convencional se basa en cirugía y ortopodología y la fisioterapia puede actuar
modificando factores implicados en la perpetuación de los síntomas, en el HAV
operado. Este trabajo pretende objetivar los cambios sobre la biomecánica de la
marcha y su repercusión sobre el dolor tras fisioterapia, mediante el Musgrave.
Se expone el caso de una mujer de 59 años, operada hace un año de HAV
bilateral, con dolor persistente residual de hallux derecho. A la exploración, presenta
fascitis plantar, disminución de la movilidad del pie y déficit en el equilibrio y la
marcha.
En nueve sesiones de fisioterapia desapareció el dolor, aumentó la movilidad y
la activación de la musculatura del primer radio. El sistema Musgrave demuestra una
mejora del equilibrio y la marcha.
La alteración de la distribución de las presiones plantares y en la progresión
del paso son descritos como factores involucrados en la aparición de dolor en el pie.
Apenas existen referencias sobre el papel de la fisioterapia en el tratamiento del
HAV. En nuestro caso, la intervención fisioterápica ha logrado una mejor distribución
de las cargas y de la dinámica de la marcha, con resolución completa de los
síntomas. Es necesario un trabajo interdisciplinar para favorecer la recuperación y el
mantenimiento de la corrección en caso de cirugía.
Palabras clave: Hallux Valgus, Fisioterapia, Cirugía.
Abstract
The Hallux Abductus Valgus (HAV) deformity is a medial displacement of the
first metatarsal and a lateral subluxation of the first phalanx, with multifactorial
etiology, which causes pain, bursitis and cutaneous irritation. The conventional
treatment is orthopodology and surgery. The physical therapy may modify the
factors involved in the perpetuation of the symptoms in the HAV operated on.
Through the Musgrave trial, this work tries to objectify the changes on the gait
biomechanics obtained with physical therapy and its repercussion on pain.
We report the case of a 59-year-old woman, operated a year ago on bilateral
HAV, with persistent residual pain on her right hallux. On the exploration, she shows
plantar fascitis, decrease of her foot mobility and deficit on balance and gait.
In nine physiotherapy sessions, pain disappeared and the mobility and the
activation of the first radius musculature increased. The improvement of balance and
gait is proved by the Musgrave system.
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The alteration of plantar pressures and step progression are described as
factors involved in the appearance of pain in the foot. References about the role of
the physical therapy in the treatment of the HAV hardly exist. In our case, the
physical intervention achieved a better distribution of the loadings and the dynamics
during the gait, with complete disappearance of the symptoms. It is necessary an
interdisciplinar work to promote the recovery and the maintenance of the correction
in case of surgery.
Key Words: Hallux Valgus, Physical Therapy, Surgery.
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Patricia Martín Casas, Ruth Ballestero Pérez, Sara Nunes Hernández, Mª Ángeles Atín Arratibel
INTRODUCCIÓN
El término Hallux Abductus Valgus (HAV) (Carl Hueter, 1871) define un
desplazamiento medial del primer metatarsiano y una subluxación lateral de la
primera falange. El metatarso se ensancha y se produce un apoyo interior del pie
sobre las cabezas de los metatarsianos segundo y tercero, configurándose un pie
plano transverso, en el que la bóveda plantar está borrada1.
Los sesamoideos se encuentran desplazados, hasta encontrarse el externo en
el espacio interóseo y el interno hacia la parte medial de la cabeza1. Este cambio de
orientación del sistema glenosesamoideo provoca la supresión del sistema principal
de apoyo del antepié en el suelo, la modificación de las inserciones tendinosas y, por
tanto, de las acciones de los músculos que se anclan a este nivel. El abductor del
primer dedo pierde su capacidad de abducción y se comporta sólo como flexor, el
aductor pierde su acción flexora y se comporta como aductor puro y los tendones del
extensor y flexor largo del primer dedo se sitúan a modo de cuerda de arco a lo largo
del metatarsiano y la falange2.
En cuanto al orden del proceso patogénico, para Volkman, Venuil, Lancreaux,
Blum y Kirminson, el primer fenómeno en el HAV es una artritis de la AMTF o artrosis
con proliferación ósea y desviación del cartílago en el borde medial del contorno
articular, el cual adoptaría una inclinación oblicua que hace resbalar a la primera
falange hacia medial3,4. Para Payr, las alteraciones del cartílago articular son
secundarias a la subluxación de la falange5. Plate y Kalmus resaltan la hipertonía del
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extensor del hallux6. Para Verbruge, una displasia mesenquimatosa determina el
aplastamiento del arco longitudinal interno (ALI) de la bóveda plantar7 y para Omán
el HAV es una deformidad que acompaña al pie plano transverso8.
El HAV tiene una etiología multifactorial, destacando como factores más
influyentes el sexo femenino, la historia familiar, el uso de zapatos inadecuados, una
excesiva longitud del primer metatarsiano o de éste en relación con el segundo9,
tendencia a la pronación del antepié, de la articulación subastragalina o del hallux,
originada por una inestabilidad o laxitud congénita o adquirida (inflamatoria) de la
AMTF. Este desequilibrio biomecánico condiciona una menor carga del hallux y que la
primera articulación cuneometatarsiana adquiera forma curvada, a expensas sobre
todo de la primera cuña y de redondear cabeza del primer metatarsiano10.
El proceso puede iniciarse a cualquier edad y su evolución depende de
múltiples factores, como la marcha en abducción, la obesidad y las inflamaciones
articulares crónicas. El desequilibrio muscular, junto con las manifestaciones
artrósicas, provoca la estructuración de la deformidad2,11.
La sintomatología se caracteriza por dolor en la eminencia medial de la
primera AMTF, inflamación de la bursa, irritación y, en ocasiones, alteraciones
cutáneas. Generalmente, el HAV acompaña a otras deformidades como los pies
planos y la contractura del tendón de Aquiles12.
El tratamiento convencional del HAV se ha basado tradicionalmente en la
ortopedia y en la cirugía, indicada principalmente en adultos cuando el sufrimiento se
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hace intolerable1. Sin embargo, la evidencia de la efectividad del tratamiento
quirúrgico y ortopédico es limitada13, habiéndose estudiado la eficacia de la
osteotomía para el dolor del HAV y la mejoría sintomática a corto plazo
13
.
La fisioterapia es una opción de tratamiento muy adecuada, pues actúa sobre
el dolor, la inflamación, y la deformidad2. El tratamiento está condicionado por la
situación articular o el estadio de evolución12. El HAV en estadios iniciales se aborda
con terapia analgésica con el objetivo de evitar la intervención quirúrgica. En caso de
persistir el dolor, se prepararán los tejidos para un acondicionamiento óptimo,
reduciendo así el período de recuperación, la inflamación y el dolor2. En el HAV posquirúrgico los objetivos terapéuticos son disminuir la inflamación y el edema, eliminar
el dolor, facilitar la movilidad articular para evitar retracciones, mejorar la
cicatrización, evitar las adherencias y reeducar la musculatura asegurando el
mantenimiento de la corrección quirúrgica2,12 y evitando las acciones musculares que
puedan conducir a una recidiva, como la del flexor del hallux14.
OBJETIVOS
Mostrar la eficacia del tratamiento de fisioterapia tras la cirugía del HAV.
Objetivar los cambios producidos por el tratamiento fisioterápico sobre la
biomecánica de la marcha y su repercusión sobre la sintomatología, mediante el
sistema Musgrave.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta el caso clínico de una mujer de 59 años, intervenida por HAV
mediante la técnica de Keller. La paciente presentaba dolor mecánico de aparición
gradual en el metatarso y la primera AMTF y fascitis plantar en el pie derecho, con
menos de seis meses de evolución. Refirió también pérdida de sensibilidad en el
primer dedo del pie derecho. Ante la escala de valoración subjetiva del dolor (EVSD,
modificada de la Visual Analog Scale, VAS)15,16, de 1 a 10, asignó una intensidad de 7
a su dolor.
A la inspección el pie derecho presentaba cicatriz no adherida, sin signos de
inflamación ni infección. No existían deformidades relevantes; se constató el ALI
ligeramente elevado, el primer metatarso descendido y tensión en la fascia plantar,
en ambos pies. A la palpación refería dolor en el primer espacio IMT, en las
inserciones fasciales, más acentuado en las mediales, y existía contractura muscular
con fibrosis en interóseos y lumbricales.
La movilidad estaba ligeramente reducida de forma bilateral en la flexión
dorsal del tobillo, con disminución de la flexión dorsal en la primera AMTF en el pie
derecho y más acentuada en el pie izquierdo, con ausencia de movilidad IMT debido
a la rigidez derivada de la contractura muscular. El metatarso estaba ligeramente
aplanado. Las reacciones de equilibrio en bipedestación se encontraban abolidas en
extensores y eversores del pie derecho.
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Como pruebas complementarias se aportaron un fotopodograma, un estudio
radiográfico y unos análisis de la marcha realizados con el sistema Musgrave pre y
pos-fisioterapia.
Los objetivos fisioterápicos que se plantearon fueron disminuir el dolor y la
inflamación, aumentar la movilidad del primer radio e IMT, aumentar la actividad del
abductor y flexor largo del hallux, eversores y extensores del pie derecho, mejorar la
propiocepción y aprender ejercicios correctores y propioceptivos.
Las actuaciones fisioterápicas incluyeron corrientes analgésicas de baja
frecuencia, ultrasonoterapia en la fascia plantar derecha y la primera AMTF, fricción
transversa profunda o masaje de Cyriax y estiramientos en la fascia derecha,
electroestimulación del abductor del primer dedo de ambos pies, cinesiterapia
manual del primer radio para recuperar la movilidad y potenciar los músculos
abductor y flexor largo del hallux y eversores y extensores, potenciación manual
global de tobillo y pie con técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva o
Kabat en el pie derecho y realización de ejercicios de reeducación de la marcha y la
propiocepción [Véanse Fig. 1-6].
Fig. 1
Fig. 2
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Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 1: Corrientes analgésicas de baja frecuencia; Fig. 2: Fricción transversa profunda o Cyriax en
porción medial de la fascia plantar; Fig. 3: Electroestimulación del abductor del hallux; Fig. 4:
Cinesiterapia activa-asistida del flexor largo del hallux; Fig. 5: Ejercicios de propiocepión y reeducación
de la marcha; Fig. 6: Cinesiterapia activa-asistida del abductor del hallux
RESULTADOS
Tras nueve sesiones de tratamiento la EVSD del dolor pasó de 7/10 a 1/10.
Progresivamente el dolor de la fascia disminuyó y se localizó en la zona
posteromedial. Los problemas encontrados en la evolución del tratamiento fueron la
sobrecarga en rodilla y cadera izquierdas, que con tratamiento puntual mejoraron
inmediatamente. Se objetivó un incremento en la movilidad pasiva y activa del
primer radio, activación analítica voluntaria del abductor y el flexor largo del primer
dedo, aumento de las reacciones de equilibrio en extensores y eversores, mejoría
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significativa en el equilibrio y la marcha (objetivadas a través del sistema
Musgrave)17 e incremento de la sensibilidad táctil en pie derecho. La paciente realizó
los ejercicios de manera regular y correcta y manifestó su voluntad de seguir
haciéndolos a la finalización del tratamiento [Véase Tabla 1].
Tabla 1: Resultados tras el tratamiento de fisioterapia, en el análisis de la
marcha mediante el sistema Musgrave
TRAS FISIOTERAPIA
TRAS CIRUGÍA
Línea de evolución del centro de presiones durante la marcha
La línea comienza en la parte lateral del
Aumento del componente supinador de
talón, se dirige al antepié atravesando la
la curva en la transición desde el talón
cabeza del 2º MT.
hacia el antepié.
Despegue con el 2º dedo.
Distribución de las máximas presiones durante la fase de apoyo
Mayor apoyo bajo las cabezas metatarsales
Desplazamiento del apoyo hacia el 3er
er
centrales y la cabeza del 1 MT.
MT.
Disminución de la presión bajo la
cabeza del 1er MT.
Relación Presión/ Tiempo en talón, cabezas de los metatarsianos 5º-1º y 1ª IF
Apoyo temprano del 1er dedo, con > 25% de la El 1er dedo pasa a recibir < 25% de la
presión total. Máxima presión en la cabeza
presión total. Disminución de la presión
de1er MT.
bajo la cabeza del 1er MT.
Relación Carga total / Tiempo (Kg/ms)
Carga > 60Kg durante toda la fase de apoyo.
Carga < 60Kg durante toda la fase de
Ausencia del valle característico de la
apoyo.
transferencia de carga normal.
Mayor carga durante el apoyo del talón.
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Valle de transferencia de carga normal
Distribución de la carga plantar, representación gráfica en 3D
Contacto central del talón, rápido apoyo del
Aumento del apoyo del talón.
er
antepié. Mayor sobrecarga de la cabeza del 1
Desplazamiento de la presión hacia las
cabezas de 2º -3 er MT
MT.
MT: Metatarsiano
DISCUSIÓN
La indicación quirúrgica del HAV se reserva a los casos que presentan dolor
intolerable, impotencia funcional, o progresión de la deformidad. El tratamiento
conservador debe ser la primera opción en los HAV sintomáticos que no cumplan los
requisitos quirúrgicos. Éste consiste en ortopodología, fisioterapia y/o cambio de
calzado, ya que un compartimiento ancho para los dedos puede reducir los síntomas
sustancialmente18. Las referencias sobre fisioterapia son escasas y poco definidas,
siendo ésta pilar básico de la terapéutica (WCPT 1967)2. La fisioterapia puede ser
capaz de actuar sobre la deformidad y corregirla, si no está estructurada2, además
de reducir la sintomatología dolorosa e inflamatoria. La cirugía, indicada en adultos
con dolor persistente2, debe reservarse para casos de HAV con una articulación
congruente19 pues pueden aparecer complicaciones de difícil resolución: vasculares,
infecciosas, reumáticas, cicatrices, adherencias, atrofia muscular, etc.12,20.
En la mayoría de los casos son los pacientes que cursan con sintomatología
persistente o con alguna complicación los que requieren tratamiento fisioterápico. El
gran número de técnicas disponibles testifica el hecho de que ninguna corrige
suficientemente todas las deformidades del HAV12. La insatisfacción pos-quirúrgica se
debe fundamentalmente al dolor, la incapacidad, los problemas con el calzado y la
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estética. Además, la cirugía da lugar a cicatrices, adherencias y atrofia muscular,
sumadas a la inflamación e inmovilización secundarias. Por ello, hay que tener en
cuenta el papel de la fisioterapia en la fase pos-quirúrgica, para favorecer una mejor
y más rápida recuperación y el mantenimiento de la corrección quirúrgica2,
eliminando el dolor, la inflamación y logrando un reequilibrio muscular y óseo que
evite las recidivas.
No se ha de olvidar que el pie constituye un motor de cambio, pero también
es fiel reflejo de lo que sucede en segmentos superiores del organismo. Por este
motivo, no se debe abordar el pie como una estructura aislada, sino como una parte
integrante del miembro y órgano clave de la estática y dinámica corporal17. Los
sistemas badopodométricos son medios de diagnóstico que registran el valor de las
presiones en la huella plantar, en estática y en dinámica, lo que permite reflejar las
modalidades de carga de los pies e interpretar sin errores sus trastornos
morfológicos y funcionales. La obtención de estos parámetros posibilita prevenir las
deformidades y planificar tratamientos ortopédicos y/o quirúrgicos21. Estos sistemas
facilitan la prevención y el tratamiento precoz de las alteraciones del apoyo plantar,
que pueden ser secundarias a patologías de estructuras superiores y evaluar los
resultados de forma objetiva.
En el HAV normalmente se observa una marcha antiálgica con disminución de
la carga soportada por el primer y segundo dedo junto con un desplazamiento de
ésta hacia los metatarsianos laterales22. Resch y Strenstrom22,23 han encontrado que
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en los pacientes con HAV no intervenidos quirúrgicamente existe una zona de baja
presión bajo el primer dedo. La intervención de Keller, que acorta y realinea el
primer dedo, pretende recuperar el papel del primer radio como soporte principal de
carga y propulsión, por lo que aumenta la actividad sobre todo de la primera cabeza
metatarsal y en menor medida de la segunda21,22. La cirugía, en sí misma,
habitualmente no modifica esta situación y produce un aumento de presión bajo la
cabeza de los metatarsianos 3º, 4º y 5º. Esto podría explicar la aparición de
metatarsalgias en algunos pacientes tras ser intervenidos22 y hace necesario un
abordaje fisioterápico de reeducación de la biomecánica del pie.
Otra posible aplicación de la podobarometría, aparte del diseño informatizado
de las ortesis21,24, es la adecuación del tratamiento de fisioterapia a las alteraciones
reflejadas y su progresiva modificación en función de los cambios objetivados. Se
permite así un mejor control del tratamiento de reequilibración biomecánica y
reeducación de la marcha, con repercusión directa en la sintomatología del paciente.
CONCLUSIONES
El abordaje fisioterápico del HAV pos-quirúrgico permite actuar sobre el dolor
y la incapacidad, principales problemas tras la cirugía, directamente relacionados con
las alteraciones en la progresión del paso y en la distribución de las presiones
plantares. En nuestro caso, la intervención fisioterápica guiada y evaluada por el
análisis de la marcha mediante el sistema Musgrave ha logrado una mejor
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distribución de las cargas y de la dinámica de la marcha, con resolución completa de
los síntomas. Es necesario un trabajo interdisciplinar para favorecer la recuperación y
el mantenimiento de la corrección en caso de cirugía.
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