Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma

Retos del sistema de salud
mexicano y opciones de
reforma
Miguel A. González Block y José Alarcón
con la colaboración de Ignacio García-Tellez
Julio de 2013
Retos del sistema de salud mexicano y opciones de
reforma
1.  ¿Cómo estamos?
A.  El reto de las enfermedades crónicas
B.  Estructura y financiamiento del sistema de salud
2.  ¿Qué hay que hacer?
3.  Opciones de reforma
PwC
Introducción
Las condiciones demográficas, laborales y de salud de los mexicanos han
cambiado radicalmente desde que se establecieron las instituciones públicas
que conforman hoy el sistema nacional de salud.
Esta presentación identifica el peso de las enfermedades crónicas en la salud de
los mexicanos y sus consecuencias en la transformación de la demanda de
servicios de salud. Se analizan los retos para la cobertura efectiva de
intervenciones costo-efectivas y la capacidad del sistema nacional de salud para
entregarlas.
Considerando la falta de alineamiento entre los derechos constitucionales a la
salud, la organización de las instituciones de servicio y la demanda real de
servicios -así como los costos que ello implica-, se presentan opciones de
reforma tendientes hacia el "paradigma emergente" que caracteriza a los
sistemas de salud de los países de la OECD.
PwC
Julio 2013
3
Principio del Paradigma Emergente
• 
El Estado regula y apoya al sistema de salud para maximizar la salud y la
satisfacción de la población.
• 
El Estado procura lograr los objetivos intermedios de
ü  Equidad
ü  Contención de costo
ü  Eficiencia
ü  Calidad
ü  Elección.
.
PwC
*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en
América Latina, 1997
Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion
University of the Negev, April 2009.
Chernichovsky, D. “Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems.” The Milbank Quarterly.
2002. Vol. 80, no. 1:5-40.
4
1. ¿Cómo estamos?
A. El reto de las enfermedades crónicas
PwC
Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México
Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores.
México, 1990 y 2010*
1990
AVISA por Dx
1990
2010
48%
59%
Infecciosas 38%
28%
Lesiones
13%
Crónicas
A Fib
IHD
CKD
CMP
COPD
HTN
LRI
MDD
PUD
PEM
PwC
14%
Fibrilación atrial
Enfermedad isquémica del corazón
Enfermedad crónica del riñón
Cardiomiopatía
Enfermedad obstructiva crónica
Hipertensión
Infecciones respiratorias bajas
Desorden depresivo mayor
Úlcera péptica
Desnutrición protéico calórica
* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.
Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México
Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores.
México, 1990 y 2010*
1990
2010
AVISA por Dx
1990
2010
48%
59%
Infecciosas 38%
28%
Lesiones
13%
Crónicas
A Fib
IHD
CKD
CMP
COPD
HTN
LRI
MDD
PUD
PEM
PwC
14%
Fibrilación atrial
Enfermedad isquémica del corazón
Enfermedad crónica del riñón
Cardiomiopatía
Enfermedad obstructiva crónica
Hipertensión
Infecciones respiratorias bajas
Desorden depresivo mayor
Úlcera péptica
Desnutrición protéico calórica
* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.
Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de
servicios de salud en los últimos 25 años
Evolución de la demanda de servicios médicos del IMSS
según grupo de edad, 1986 a 2011. 1986=1
CONSULTA EXTERNA
PwC
HOSPITALIZACIÓN
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del
Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.
La cobertura efectiva de enfermos crónicos con
intervenciones de probada eficacia es baja
• 
Población estimada con DM2: hasta 10 millones (2012) 1
• 
Población diagnosticada con DM2: 6.4 millones, 9.2% de los adultos (2012) 2
• 
Diabéticos que cumplen con consultas médicas periódicas: 63.2% 2
• 
Sin embargo, los outputs de las consultas son bajos:
Pruebas o indicaciones aplicados a diabéticos,
de acuerdo a las normas (%) 2
SI
Colesterol y triglicéridos para prevenir insuficiencia cardiaca 70.6
Presión arterial al menos una vez al mes
NO
22.4 44.1
55.9 Examen de orina para detectar insuficiencia renal 39.3
60.7 Glucosa en sangre para controlar la diabetes 21.7
78.3 Revisión de pies para evitar amputación 14.7
85.3 Oftalmología para evitar pérdida visual
8.6
91.4 Hemoglobina glucosilada para detectar riesgo de complicaciones
7.7
92.3 Indicación del plan de alimentación y ejercicio
6.8
93.2 PwC
1) Federación Mexicana de Diabetes. 2) INSP. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.
El control efectivo de las enfermedades crónicas está en
aumento, pero a una velocidad lenta
Cumplimiento de trece indicadores de proceso de la atención de la
población diabética, según proveedor de servicios
México, ENSANUT 2000-2012
40
% que cumplen la norma
35.9
35
31.9
29.1
30
24.7
25
24.7
28.0
24.6
21.0
20
16.7
14.8
15
14.7
10
5
0
Global
Nacional
Seguro Popular*
Secretaría
de Salud Seguridad Social
2000
PwC
26.2
2006
Privado
2012
INSP, Diabetes en adultos: urgente mejorar la atención y el control. Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición 2012. Evidencia para la política pública en salud. INSP, 2012.
La cobertura efectiva de la DM varía mucho entre unidades
médicas de una misma institución
Variación extrema de outputs y outcomes de la atención de DM en cuatro
unidades médicas familiares (UMF) del IMSS, DF 2009 1
Tamizaje de dislipidemia
Outputs
Hipertensos recibieron tratamiento
Revisión de pies
Referencia oftalmológica
Medicamentación para bajar la glucosa
UMF más alta
Medición de hemoglobina glicosilada
UMF más baja
Outcomes
Consejería nutricional
Control de glucosa
Bajaron ≤5% de peso en último año
Control de hipertensión
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% de logro de metas de acuerdo a las normas
PwC
1) Pérez-Cuevas R et al. BMC Medical Informatics and Decision Making 2012; 12:50, Junio 6, 2012.
Hay un fuerte decaimiento de la eficiencia en el tamizaje de
CaMa
Decaimiento de la eficiencia del tamizaje de cáncer de mama en mujeres de
40 a 69 años responsabilidad de la Secretaría de Salud, México, SICAM 2011
Cobertura de mujeres 40-69 años
100%
PwC
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
37.1%
30%
26.9%
20%
10%
0%
13.6%
4.3%
0.6%
0.1%
3.1% 1.8%
1. ¿Cómo estamos?
B. Estructura y financiamiento del sistema
de salud
PwC
Las funciones del sistema de salud deben estar alineadas
hacia el logro de sus objetivos
Funciones y objetivos del sistema de salud
Objetivos
Funciones
Respuesta al
Consumidor
Rectoría
Articulación
Recursos
Provisión de
Servicios
Buena Salud
Pago
Financiamiento
Agregación de Fondos
Recaudación de Fondos
PwC
Modificado de OMS, Informe Mundial de la Salud 2000
Protección
Financiera
Las instituciones de salud están alineadas hacia objetivos de
gobierno y no hacia las necesidades de la población
Sistema de salud de acuerdo a los principios político-institucionales
PAGADOR
ARTICULADOR
Artículo 4º
Secretaría de Salud
Secretarías estatales
REPSS
•  Hospitales Federales
•  Centros Nacionales
•  Institutos Nacionales
de Salud
Servicios Estatales
de Salud
IMSS Oportunidades
PEA informal, empleados por
su cuenta y desempleados.
Afiliados SP 48%
PRESTADOR
COBERTURA FORMAL
Artículo 123 A
IMSS
Reversión
de cuotas
Delegaciones
Empresas
Unidades
Médicas de
Alta
Unidades
propias o
contratadas
COBERTURA PERCIBIDA
DEMANDA 1er NIVEL
Artículo 123 B
Artículo 5º
ISSSTE
Fuerzas
armadas
Hogares
empresas
gobierno
Delegaciones
Direcciones
generales
Seguros
privados
Redes
propias
Redes
propias
Unidades
privadas
Especialidad
Redes
propias
49%
11%
1%
Libre demanda;
asegurados
privados 10%
PEA formal asalariada privada
PEA formal asalariada pública
129%
SP 37 %
Nula 25%
31%
5.6%
0.3%
0.4%
99%
SSA 28%
IMSS Op 1%
24%
5%
?%
39%
97%
PwC
Modificado de INSP, ENSANUT 2012 y CONEVAL, Informe de evaluación de la política de desarrollo social en México, 2012
No hay un alineamiento entre la afiliación y la utilización
de servicios médicos
Demanda de atención según institución de afiliación y de atención. ENSANUT 2012
ATENCIÓN AMBULATORIA
Seguro privado
AFILIACIÓN
PEMEX, Sedena, Semar
ISSSTE/ISSSTE Estatal
IMSS
Seguro Popular
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
% de consultas recibidas por los afiliados
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Seguro privado
PEMEX, Sedena, Marina
ISSSTE/ISSSTE Estatal
IMSS
Seguro Popular
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
PwC
% de egresos hospitalarios de los afiliados
Misma institución
Otra institución
pública
Privado
La alta rotación de la PEA entre sectores de la economía
obliga a cambiar a los prestadores de salud
Cambio en la PEA y en la afiliación de la PEA a la
seguridad social entre 2005 y 2006*
Asalariados
Empleados por su cuenta e informales
Se mantienen
Se mantienen
Cambian
29%
81%
13%
59%
19% 9%
91%
Con seguridad social
Sin seguridad social
•  14% de los registros
del Padrón General de
Salud tienen doble
afiliación
•  De 37.8 millones de
cuentas de ahorro para
el retiro que operan las
Afore en 2007, sólo
están activas 15
millones (40%) **
*Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi, ¿Universalización de la salud o
de la seguridad social? Gaceta Médica de México, 147. No. 6 455-468, 2011.
**FA Villagómez Amezcua, La reforma al sistema de pensiones del IMSS: una revisión de los acances y pendientes. En O Santín
Quiroz y B Aleman Castilla, Seguridad social sustentable. Evaluacióln de reformas recientes a sistemas de pensiones en Méixoc y
América Latina. Toluca, Colleción Mayor, 2009
PwC
(Ed) Francisco González Almaraz, Asociación Mexicana de Administradoras de Fondos para el Retiro (Amafore),. La Jornada, 2007
Los proveedores públicos no compiten con los privados en
los tiempos de espera
Tiempo de espera para recibir consulta externa,
según proveedor. México, ENSANUT 2012
10
Médico privado
5
Médico de farmacia
5
30
10
25
Mediana
60
Secretaría de Salud
15
Seguridad social
15
25% esperaron hasta
120
25% esperaron al menos
30
107
0
20
40
60
80
100 120 140
Minutos
PwC
18
La red financiera del sistema de salud es muy compleja Flujos financieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud en México, según <po y ramo Empresas Hogares Empleados Gobierno federal Gobiernos estatales Fuente/ Fondo Fondo/ Pagador Proveedor Secretaria Federal de Salud CNPSS (Seguro Popular) Contribuciones obligatorias PwC
Contribuciones voluntarias REPSS Servicios Estatales de Salud Hospitales federales Primas RECAUDACIÓN
Pago de bolsillo IMSS ISSSTE estatales IMSS-­‐
Oportunidades ISSSTE FASSA Ramo 33 Ramo 19 Ramo 12 Reversión (Coordinación fiscal) (Administración) (Seguridad Social) de cuotas ASIGNACIÓN
Seguros privados Privados o propios Reembolsos Contratos y convenios La complejidad del flujo financiero implica un alto costo
público y social
•  Las instituciones públicas gastan el
triple en administración que el
promedio de la OECD
-  Se gastó hasta 12% del total del
gasto en salud en 2008
-  0.7% del PIB
-  Contra 3% del gasto en promedio
en la OECD
Empresas)
Empleados)
Hogares)
Gobierno)
federal)
Gobiernos)
estatales)
)
Secretaria)
Federal)de)
Salud)
)
Hospitales)
federales)
PwC
)
)
CNPSS))
(Seguro)
Popular))
)
)
)
)
)
)
)
)
REPSS)
)
Servicios)
Estatales)de)Salud)
)
)
)
IMSS)
)
ISSSTE)
estatales)
IMSS5
Oportunidades)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
ISSSTE)
)
)
)
)
)
)
•  Los hogares aportan 49% del
financiamiento del sistema de salud
mediante gasto de bolsillo
-  Es la cifra más alta entre los países
de la OECD
◦  El promedio es de 19.5%
-  Expone a las familias a la pérdida
de patrimonio y a barreras al
acceso
-  Incentiva la mala práctica médica
Seguros)
privados)
Privados)
o)propios)
OECD Health Data 2010. http://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=SHA
Gurría A, México y los indicadores de salud de la OECD. México DF, UNAM, Los retos de la salud en México, 2011.
No hay comparación entre el costo de las enfermedades
crónicas y los recursos disponibles para la prevención
•  Costos de la DM (2000) 1
Ø  médicos: 0.34% del PIB
Ø  sociales: 2.26% del PIB
Ø  total: 2.6% del PIB
§  NB: costos estimados en un escenario de prevalencia de 4.1%
•  Para 2010, sólo la DM e HTA costaron al IMSS 0.30% del PIB2
•  En contraste, para 2011, el gasto total en programas de salud pública
ascendió a solo 0.2% del PIB3
Ø  Enfermedades crónico degenerativas, cardiovasculares, hipertensión arterial y
diabetes $663 millones
Ø  Cáncer de mama $38.5 millones
Ø  VIH-SIDA $62.6 millones
PwC
1. Arredondo A y E de Icaza. Financial requirements for the treatment of diabetes in Latin America: implications for the
health system and for patients in Mexico. Diabetologia (2009) 52:1693–1697. 2. IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al
Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012. 3.
Secretaría de Salud. Boletín de Información Estadística. Número 31, Vol IV. Recursos financieros.
Las instituciones públicas encaran un déficit financiero
ante la presión de la enfermedad crónica y su descontrol
Presupuesto 2012 y proyecciones 2013-2050 del déficit del
Seguro de Enfermedades y Maternidad (millones de pesos)
250000
Millones de pesos
200000
•  El déficit del gasto en
salud del IMSS en 2012
equivale a
150000
Pensionados
Asegurados
100000
Total
0
PwC
2012
2013
2014
2015
2016
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
50000
− 0.36% del PIB
− 23.5% de su gasto
en salud
− 33% del salario base
de cotización
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre
la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del
Seguro Social 2011-2012.
IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones,
Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012
Los outputs no incrementan e incluso se mantienen al
mismo nivel, mientras que la eficiencia baja
Evolución de los egresos hospitalarios, de las consultas
familiares y del gasto corriente en salud del IMSS, 2000-2009
250
200
Gasto X $10 millones
(constantes 2012)
150
Egresos x 1000
derechohabientes
Consultas de especialidad X 100
derechohabientes
100
Consultas MF X 10
derechohabientes
50
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
PwC
IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012
Las enfermedades crónicas llevarán al IMSS a una crisis,
de no transformarse el sistema de salud
Proyecciones de costos totales de las principales enfermedades
crónicas* en el IMSS. 2011-2050
Escenario base: reducción de costos mediante la mejora tecnológica
Escenario inercial: se mantiene la situación actual
Millones de pesos
X7
X 1.7
*Diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, cáncer de útero, cáncer de mama y VIH-SIDA
PwC
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión Op. Cit
Los cambios en el financiamiento en salud entre 2001 y
2010 contribuyeron a cerrar la brecha del gasto entre
asegurados y no asegurados
POBLACIÓN
Todos
No asegurados
Asegurados
GASTO PÚBLICO EN SALUD
2001
2010
Cambio
% PIB
2.9
3.2
10%
Per cápita USD PPP
180
385
114%
% PIB
0.9
1.4
56%
Per cápita USD PPP
389
574
48%
2
1.8
-10%
0.46
0.67
45%
% PIB
Razón del gasto público per cápita no
asegurados/ asegurados
POR LO TANTO
•  Se puede ahora considerar la oferta cruzada de servicios de salud
entre instituciones, sin la amenaza de una descapitalización de la
seguridad social
PwC
25
2. ¿Qué hay que hacer?
A. Tendencias de reforma del sistema
nacional de salud
PwC
Hacia la Universalidad de los Servicios
de Salud en México
Necesidad de “transformar” sobre una base sólida de
“mejora continua” establecida por el Seguro Popular y
los avances de la integración funcional del sector salud
Transformación
Cambio
Etapas
del cambio
Transformación
Mejora continua
• Alcance gradual de
100% de cobertura
• Avances en la
integración
funcional
Servicios de Salud
Universales
EPN 2012-2018
• Pacto por México
• Seguridad Social
Universal
• Ley de Asociaciones
Público Privadas
• Innovación en salud
Mejora continua
Reformas iniciales
a los sistemas de
salud en el mundo
PwC
1980
1990
• Seguro Popular
• Ciudadanía en el acceso a
servicios de salud
• Protección contra riesgos
sanitarios, financieros y de
calidad
2000
2010
• Fortalecimiento de
infraestructura (26
hospitales)
2020
27
Lic. Enrique Peña Nieto definió los ejes de la
Política Nacional de Salud
Acceso efectivo
Calidad en el servicio
Prevención
Pacto por México
•  Seguridad social universal
•  Integración funcional del sistema de salud
GOBIERNO
PORTABILIDAD
PwC
§ Calidad
§  Evaluación
CONVERGENCIA
• Estándares uniformes
• Compras consolidadas
• Infraestructura compartida
28
Transición del sistema nacional de salud
Fondos federales
SE
VEÍA
Servicios
federales
Servicios
estatales
SE VE
Servicios
estatales
¿SE
VERÁ?
Servicios
federales
Fondos de hogares
IMSS
ISSSTE
Servicios
privados
Fondos contributivos
Fondos de hogares
IMSS
ISSSTE
Servicios
privados
IMSS
Oportunidades
Fondos federales
SP Gasto
Catastrófico
Fondos contributivos
SP
CAUSES
IMSS
Oportunidades
Servicios
federales
Fondo único federal
Fondos complementarios
Agencias
articuladoras
públicas
Agencia
articuladoras
privadas
Servicios
estatales
IMSS
Oportunidades
IMSS
ISSSTE
Servicios
privados
PwC
Modificado de SSa, Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011
2. ¿Qué hay que hacer?
B. Elementos del Paradigma Emergente
PwC
El paradigma emergente incluye la cobertura obligatoria
universal de servicios básicos de salud y la organización y
gestión de su consumo
Servicios
federales
Fondo único federal
Fondos
complementarios
Agencias
articuladoras
públicas
Agencias
articuladoras
privadas
Servicios
estatales
IMSS
Oportunidades
IMSS
ISSSTE
Servicios
privados
Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion University of the Negev,
April 2009.
Chernichovsky, D. “Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems.” The Milbank Quarterly. 2002. Vol. 80, no. 1:5-40.
PwC
La función de articulación como eje de la transformación
para vincular a los actores del sistema de salud
“:..la función de articulación permite una conexión transparente entre los
diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación”*
Autoridad de
Salud
• Gestión del padrón de beneficiarios
Fondos
• Asignación de fondos capitados
• Garantía de acceso a los
Servicios de Salud
Universales
Agencias
articuladoras
• Apoyo a la certificación
de proveedores
• Contratación de redes de
proveedores
• Financiamiento
basado en resultados
• Afiliación a paquete de servicios
• Elección del proveedor
Población
PwC
• Gestión de la calidad
*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la
Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina, 1997
Prestadores
32
Las articuladoras pueden retener el riesgo asegurado o
transferirlo hacia los proveedores de servicios de salud
Relación del
proveedor con la
articuladora
Servicios de salud
propios
Proveedores
independientes
Administradoras de
redes de prestadores
PwC
Transferencia del riesgo
Mecanismo
Grado de
transferencia del
riesgo
Salario
-
Incentivos al
desempeño
+
Pago por servicio
++
-
Cápita
++
Pago por servicio
Cápita
33
Criterios considerados en la política de cobertura
universal
Reducir
gastos de
bolsillo
Extender a
población
no cubierta
Fondos actualmente
mancomunados
Incluir otros
servicios
Costos directos:
¿qué proporción
de los costos
están cubiertos?
Servicios: ¿Qué
servicios están
cubiertos?
Población: ¿quién está cubierto?
PwC
OMS, The world health report - Health systems financing: the path to
universal coverage. Ginebra, OMS, 2010
34
Se haría obligatorio el seguro para un plan de
intervenciones universales de salud, armonizándose con la
seguridad social y los seguros privados
PLAN COMPLEMENTARIO
OBLIGATORIO
PLAN UNIVERSAL OBLIGATORIO
•  Financiamiento gubernamental
fundamentado en Art. 4º
•  Financiamiento acorde a
obligaciones del Art. 123
•  Aportes de acuerdo a población
residente, ajustados por riesgo
•  Aporte de empresas y trabajadores
mediante descuento a nómina
progresivo, complementando el
aporte gubernamental al paquete
universal
•  Correspondería con CAUSES, Fondo
de Gastos Catastróficos y Seguro
Médico para una Nueva Generación
Plan
universal
•  Hace explícito el paquete
actualmente provisto por
instituciones de seguridad social y
separa las intervenciones a
complementar
•  Sería recaudado mediante impuestos
generales o también mediante un
nuevo seguro recaudado por las
instituciones de seguridad social
PLAN VOLUNTARIO
•  Financiamiento voluntario por hogares y patrones
acorde al Art. 5º.
•  Asegurado por aseguradoras privadas
•  Incluye intervenciones médicas y amenidades no
aseguradas por los otros paquetes
PwC
•  Podría incluir suplementos a prestaciones obligatorias.
Martínez, Aguilera,
Chernichovsky. Reform of
Mexican Health Care System.
Guilford Glazer Schoolo of
Business, Ben Gurion
University of the Negev, April
2009.
35
El diseño y monitoreo del financiamiento basado en
resultados es clave en la articulación
Resultados
Pago
Unidad de
medición
Indicadores
Modalidad
•  Existente
•  Existente en algunas
unidades
•  Innovaciones posibles
PwC
Insumos
Outputs
Proveedor o unidad
•  Personal
•  Medicamentos
•  Equipo
•  Edificios
•  Salario
•  Compra
•  Eventos
•  Intervenciones
•  Pruebas
•  Procedimientos
•  Pago por evento
•  Capitación por población
•  Pago por intervención
Pago por población
cubierta
•  Pago por atención de
calidad
Outcomes
Impactos
Pacientes
individuales
Población
•  Sobrevivencia
•  Nacimientos
•  Peso mínimo
•  Alivio del dolor o
de la discapacidad
•  Calidad de vida
•  Gasto aceptable
•  Capacidades
•  Cobertura de
intervenciones
centinela
•  Adherencia a
tratamientos
•  Control
fisiológico
Musgrove P, Financial and Other Rewards for Good Performance or Results: A Guided Tour
of Concepts and Terms and a Short Glossary. World Bank, 2011
• 
• 
• 
Reducción de
gasto de bolsillo
Reducción de
discapacidad
AVISAs ganados
36
2. ¿Qué hay que hacer?
C. Alguna opciones de reforma
PwC
#1
De Profecía a Realidad…. Dotemos al Sistema Con portabilidad y convergencia
Empresas
Hogares
Empleados
Gobierno federal
Gobiernos estatales
Fuente/fondo
Regulador
Articulador
Proveedor
Contribuciones obligatorias
Secretaria Federal de Salud
CNPSS (Seguro Popular)
Hospitales federales
Servicios Estatales de Salud
Contribuciones voluntarias
Primas
RECAUDACIÓN
PwC
Pago de bolsillo
Seguros privados
REPSS
IMSS
ISSSTE estatales
ISSSTE
Privados o propios
IMSS-­‐
Oportunidades
FASSA Ramo 33 Ramo 19 Ramo 12 (Coordinación fiscal) (Administración) (Seguridad Social)
Reversión de cuotas
Reembolsos
Contratos y convenios
ASIGNACIÓN
Junio 12, 2013
Página 38
#2
De Profecía a Realidad…. Agreguemos la capacidad de los seguros privados para
fungir como articuladoras de Servicios de Salud
Gobiernos estatales Gobierno federal Empresas Empleados Hogares Recaudación
Fuente/fondo Regulador Secretaria Federal de Salud CNPSS (Seguro Popular) REPSS ArQculador Proveedor Hospitales federales Servicios Estatales de Salud ISSSTE estatales IMSS-­‐
Oportunidades IMSS ISSSTE Seguros Agencias
privados Articuladoras
ISES privadas
Pago
Privados o propios Beneficios:
•  Mejoraría la eficiencia de los seguros privados, con alternativas al producto de GMM
•  Agregaría los pagos de gastos menores y mayores, incrementando la eficiencia
•  Reduciría el gasto de bolsillo por intervenciones menores y medicamentos
•  Incrementaría la cobertura efectiva de enfermedades crónicas, actualmente de sólo 36% en diabetes
PwC
Junio 12, 2013
Página 39
De Profecía a Realidad…. Gestionar, con seguros públicos, servicios o grupos
específicos de población e intervenciones complejas
Gobiernos estatales Gobierno federal Empresas Empleados #3
Hogares Recaudación
Coordinación
Fuente/fondo Regulador Secretaria Federal de Salud CNPSS (Seguro Popular) REPSS IMSS ArQculador Proveedor Hospitales federales Servicios Estatales de Salud ISSSTE estatales IMSS-­‐
Oportunidades ISSSTE Agencias
Articuladoras
privadas
Pago
Privados o propios Pago
A los beneficios de la Opción 1, se agregarían los siguientes
•  Introduciría competencia al sector público, mejorando la eficiencia y la calidad
•  Reduciría el gasto de administración, actualmente de 12% del gasto total
•  Reduciría el doble pago contributivo y de bolsillo, incurrido en hasta 35% de las consultas
•  Reduciría el gasto de bolsillo, actualmente de 48% del total del gasto
•  Agregaría los pagos de bolsillo con las contribuciones obligatorias, incrementando la eficiencia
•  Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública, reduciendo las barreras y costos administrativos de la
prestación cruzada
PwC
Junio 12, 2013
Página 40
#4
De Profecía a Realidad…. Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud
Ley del Seguro de Salud Obligatorio Secretaria Federal de Salud Organismos reguladores Rectoría Contribución Recaudación Mancomunación Ar<culación Provisión PwC
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Empleados Gobierno federal Empresas Gobiernos estatales Hogares ISSSTE Seguros privados IMSS Mancomunación
y reaseguro
Plan Complementario Plan Universal Plan Voluntario Fondo unificado Asignación
capitada
Elección de la ar<culadora por la población Seguro Popular Hospitales federales Contribuciones
obligatorias
Servicios Estatales de Salud ISSSTE ISSSTE estatales IMSS-­‐
Compra Ar<culadores privados IMSS Oportunidades Libre
afiliación
Libre
contratación
IMSS ISSSTE Privados Agrega múltiples fuentes, incrementando la capacidad de compra
Simplifica la estructura financiera del sistema de salud
Reduce gastos de administración
Introduce competencia, mejorando la eficiencia y la calidad
Separa la regulación y la especializa en funciones
Ofrece incentivos a la participación eficiente de los proveedores privados
Reduce el gasto de bolsillo
Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública y privada
41
Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud
Rectoría Contribución Recaudación Mancomunación Ar<culación Provisión Ley del Seguro de Salud Obligatorio Secretaria Federal de Salud Organismos reguladores PwC
Empleados Gobierno federal Empresas Gobiernos estatales Hogares ISSSTE Seguros privados IMSS Mancomunación
y reaseguro
Plan Universal Plan Complementario Plan Voluntario Fondo Unificado Asignación
capitada
Compra Elección de la ar<culadora por la población Servicios Estatales de Salud Seguro Popular Hospitales federales Contribuciones
obligatorias
ISSSTE ISSSTE estatales IMSS-­‐
Ar<culadores privados IMSS Oportunidades Libre
afiliación
Oferta directa
o contratación
IMSS ISSSTE Privados Oferta directa
o contratación
Farmacias y proveedores de servicios auxiliares públicos y privados 42
La convergencia hacia el Paradigma Emergente es
posible desde cualquiera de los sistemas de salud
Modelos de organización predominantes en América Latina
Público unificado
Contrato público
Paradigma emergente
REGULACIÓN
REGULACIÓN
RECTORÍA
R
R
R
REGULACIÓN
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMIENTO
F
F
F
F
F
F
ARTICULACIÓN
ARTICULACIÓN
ARTICULACIÓN
A
A
A
P
P
P
P
P
P
P
P
PRESTACIÓN
P
P
P
P
Modificado de Londoño y Frenk 1997
PwC
Segmentado
Privado atomizado
Movilicemos la transformación para acelerar el bienestar
integral
Objetivos del
sistema de salud
Beneficios del Paradigma Emergente
para el sistema de salud
Equidad horizontal
y vertical
Permite visualizar espacios mas claros y de mas efectiva colaboración
publico privada de cobertura de riesgos
Eficiencia macro y
microeconómica
Optimizar relaciones intersectoriales, mayor competencia hospitalaria,
con costos mas eficientes, que permitan a mayor población acceso a
coberturas complementarias
Satisfacción del
cliente
Dignidad, autonomía y confidencialidad, atención ágil, calidad de
servicios básicas, acceso a redes de soporte social durante el cuidado
y alternativas de prestadores de salud
Mejor salud
Un mejor perfil de salud para un bienestar integral
* Modificado de Centro Interamericano de Seguridad Social, Paradigma Emergente, 2008
PwC
Innovaciones y efectos esperados del Paradigma
Emergente
Función
Innovación
Efecto
Rectoría
•  Definición de las reglas del juego
•  Agencias reguladoras especializadas por función
•  Supervisión homogénea y de igual rigor de
todas las funciones de cada institución
participante
Financiación
•  Recaudación de acuerdo a obligaciones
Constitucionales (IMSS, Hacienda, contribuciones
voluntarias)
•  Fondo mancomunado
•  Transferencias capitadas a agencias articuladoras con
base en afiliación
•  Satisfacción de contribuyentes mediante el
acceso irrestricto a proveedores
•  Economías de escala mediante competencia
de precios ajustados a mercados de insumos
•  Justicia social mediante subsidios cruzados
entre fuentes recaudadoras
•  Derecho a paquete universal de servicios
•  Libertad de afiliación a redes de prestadores
•  Libertad de demanda del proveedor de atención
primaria
•  Garantía de acceso en tiempo y calidad
•  Satisfacción del paciente informada y apoyada
por el agente articulador
•  Satisfacción del pagador
•  Atención obligatoria de cualquier pacientes para
cualquier intervención del paquete universal
•  Contratación de redes integradas de proveedores
•  Precios negociados
•  Financiamiento basado en resultados
•  Servicios explícitos y de calidad homogénea
mediante el acceso irrestricto a proveedores
•  Reducción de barreras a la demanda de
servicios
•  Incentivos al fortalecimiento de la oferta
Demanda de
servicios
Prestación de
servicios
PwC
45
Conclusiones
•  Los problemas de salud crónicos son predominantes
•  A pesar de mejoras constantes, la organización del sistema de salud es obsoleta
•  Los gastos de administración son excesivos, se incrementa el déficit, el gasto de bolsillo
no se abate y el control de las enfermedades crónicas es precario, llevando a déficits
•  La reducción de la brecha en el financiamiento entre seguridad social y afiliados al
Seguro Popular abre oportunidades de reforma
•  Las políticas de salud apuntan hacia amplias reformas, con la posibilidad de instituir la
separación de funciones y establecer agencias articuladoras
•  La fortaleza de los proveedores públicos es clave para el futuro del sistema de salud
•  Las instituciones de seguridad social pueden fortalecer la recaudación financiera y la
articulación entre proveedores públicos y privados
•  Los seguros privados pueden transformarse en agencias articuladoras, agregando
mayor valor a la sociedad
•  La creación de un fondo unificado federal podría ser clave para alcanzar la eficiencia
financiera y sustentar el gasto necesario para contender con los problemas de salud
•  Es fundamental plantear la reforma con metas de mediano plazo y estrategias claras de
implementación que incluyan a trabajadores, empresarios y prestadores de servicios
PwC
46
Gracias
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