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Lugar del CTMD en la valoración inicial del paciente con trauma grave.
INTRODUCCIÓN
En el manejo inicial al trauma grave hay enormes diferencias entre países con
distinto nivel de desarrollo, pero también dentro de los mismos países. Más del
50% de pacientes reciben cuidados subóptimos, bien por deficiencias en los
sistemas regionales de atención al trauma, como por la ausencia de manejo
multidisciplinar. En este sentido, la radiología es una pieza clave en el manejo
inicial al trauma grave.
En los últimos años, los avances en la radiología han sido espectaculares,
desde la digitalización, los sistemas de archivo y comunicación en tiempo real
(PACS), desarrollo del FAST, presencia de radiología intervencionista de
urgencia y el desarrollo de los scaners con multidetectores o CT multicorte. Por
este motivo, la radiología se ha convertido en una pieza clave en el manejo
inicial al paciente con trauma grave.
El estudio con CT es un estándar práctico en muchos algoritmos de manejo por
la mejora que supone en la identificación de lesiones. Con los avances
tecnológicos, en el momento actual se puede realizar una imagen de todo el
cuerpo con un MDCT de 64 detectores, en unos pocos segundos, con
resolución espacial, multiplanar y en tres dimensiones en tiempo real.
VENTAJAS
Reducción del tiempo desde la admisión del paciente hasta el tratamiento
definitivo, siendo este tiempo el principal factor de morbimortalidad en trauma
grave.
Establece el diagnóstico definitivo de las lesiones, incluso con mayor precisión
y evita la realización de CT parciales, cráneo y columna, posteriormente tórax y
abdomen, etc.
Parece ser un estándar del cuidado la radiología convencional, el estudio FAST
precoz en pacientes hemodinamicamente inestables para su traslado a la sala
de radiología y la realización de CTMD de cuerpo entero en el resto de
pacientes.
La aplicación de las distintas posibilidades radiológicas, unido a la
incorporación del radiólogo al equipo de atención al trauma, ha generado la
aparición del concepto de damage control radiologhy, como el conjunto de
medidas indispensables que consumen el mínimo tiempo y aunque no
determinen todas las lesiones del paciente, si establecen las prioridades
asistenciales iniciales de aquellas lesiones que comprometen la vida.
Parece claro que el CT sin una resucitación efectiva, estructurada y dirigida, no
puede aumentar la supervivencia., sin embargo integrado y realizado
precozmente, puede mejorar esta.
Es frecuente el cambio en los planes de prioridades terapeúticas y cuidados en
pacientes traumáticos, tras la realización del CT
DESVENTAJAS
Radiación de los pacientes, muy importante en niños. Se ha demostrado en los
últimos años, una progresión a realizar cada vez más scaner en pacientes
traumáticos sin simultáneamente aumentar el nivel de diagnósticos iniciales
con impacto asistencial (Detección de lesiones que requieren tratamiento
inmediato).
Puede retrasar el tiempo del tratamiento definitivo en situaciones obvias que
requieren tratamiento inmediato como por ejemplo lesión penetrante abdominal
acompañada de hipotensión. 3 minutos de retraso genera aumento de la
mortalidad en 1%.
Se necesita el desarrollo de algoritmos, teniendo en cuenta que faltan análisis
de seguridad, de diseño arquitectónico de dónde debe ser instalado, espacio,
flujo de paciente,etc.
Falsa seguridad respecto a la no presencia de lesiones, siendo que en el mejor
de los casos, la enfermedad traumática es un proceso dinámico cuyas lesiones
se pueden manifestar tardíamente. No existencia de grandes estudios
prospectivos de falsos negativos.
Sobreinformación, con múltiples lesiones que dificultan la toma de decisiones.
No existen protocolos para el manejo de las lesiones incidentales (No
relacionadas con la enfermedad traumática aguda actual)
Hay una necesidad de valorar el coste ético, es decir la realización de la
técnica implica un tiempo y un coste que será necesario detraer de otra partida
sanitaria.
PREGUNTAS.
Cuándo se debe realizar?
Con qué técnica?
A todos los pacientes traumatizados?
A los pacientes hemodinamicamente estables?
A los pacientes hemodinamicamente inestables?
Quién debe interpretarlo?
Se necesita radiólogo cualificado de presencia física?
Hay suficientes estudios coste/beneficio ¿
Rutina o selectivo ¿
Sustituye al reconocimiento secundario?
Sala de rayos o trauma room?
Son necesarios protocolos multidisciplinares consensuados para cada centro?
Son necesarios estudios de seguridad?
Mejora los resultados?
Causas mas frecuentes de fallos en la realización del CTMD. :
Presencia de pendientes en el paciente.
Piercing
Cables de EKG
Pacientes intoxicados no adecuadamente sedados
Vía venosa inadecuada
Desviaciones del algoritmo establecido
Etc.
RADIACIÓN:
Depende de la posición de los brazos, angulación,, región a analizar, etc,
siendo necesario valorar edad, riesgo a padecer cáncer, existencia de
protocolo claro para la realización de la técnica, etc.. Siempre se hará
protección cervical por el riesgo al cáncer de tiroides, al menos en la población
pediátrica.
Los protocolos deben estar basados en el ahorro de exposición a la radiación,
siendo programados con dos objetivos:
a) Mantener calidad y precisión diagnóstica
b) Ahorrar exposición radiológica y costes
Cuándo?
El uso precoz del TAC en el manejo inicial aumenta la probabilidad de
supervivencia por minimizar el tiempo entre la llegada al hospital y el
diagnóstico de la lesión. El consumo de tiempo es menor si se realiza un CTMD
de cuerpo entero que si realizamos CT selectivo dependiendo de las lesiones
sospechadas.
En Europa cada vez más centros están implementando el CTMD durante la
fase del reconocimiento secundario por su rapidez y alta precisión diagnóstica.
Sin embargo faltan estudios acerca de fallos, errores, omisiones y toma de
decisiones equivocada en cuanto a la acción o en cuanto al momento de
realizar la misma.
En pacientes con trauma grave debe realizarse tras la resucitación inicial,
aunque este técnica es un valioso apoyo al clínico, pero no anula ni retrasa el
reconocimiento secundario y la valoración del mecanismo lesional.
Ocasionalmente en pacientes inestables hemodinamicamente sin respuesta a
la resucitación, el estudio con CT se realizará después de la cirugía de
emergencia o técnicas de intervencionismo radiológico urgente.
Con qué técnica?
Es necesario estandarizar posición velocidad, contraste, fases, etc. que debe
ser protocolizado para poder valorar la técnica. A veces, en pacientes
traumatizados es imposible su realización por dificultades técnicas, siendo el
paradigma de esta situación la lesión penetrante por empalamiento, siendo
necesario retirar previamente el objeto empalado, habitualmente en quirófano.
Se debe asumir que cuanta mayor técnica, más lesiones diagnosticadas,
aunque su impacto sea bajo. El TCMD no es un fin sino una herramienta
valiosísima en la toma de decisiones del paciente politraumatizado.
A todos los pacientes traumatizados?
En pacientes con trauma grave existen claras indicaciones para su utilización,
pero en casos de trauma moderado, pueden disminuir el tiempo de
permanencia en el servicio de emergencias. Su eficacia requiere de la
existencia de protocolos consensuados, pero también de la presencia e
radiólogo cualificado 24 horas al día, para evitar errores de validación al día
siguiente.
La sobreutilización de la técnica no es inocua, expone a los pacientes a los
efectos secundarios de la acumulación de radiación, eleva los costes y bloquea
la utilización de la técnica para un segundo paciente en que esté realmente
indicada.
Sala de rayos o trauma room?
La posibilidad de realizar CTMD en pacientes inestables, plantea el dilema de
dónde realizar la resucitación del paciente, en la sala de rayos o en la sala de
shock “Trauma. La sala de CTMD plantea habitualmente problemas de
espacio, problemas de la disponibilidad y supervisión del material de
resucitación, problemas de coordinación entre el equipo y problemas de
liderazgo.
Existen unas reglas para su utilización muy generosas que detallamos a
continuación.
Indicaciones del CTMD en pacientes con trauma grave (Trauma emergency
radiology with whole-body MSCT 66(3):659)
Dividen las indicaciones en tres categorías que incluyen; CategoriaI:
mecanismo lesional; categoría II : Apariencia clínica; Categoría III: situación de
los signos vitales.
Categoría I Mecanismo lesional. Se debe realizar CTMD a todos los pacientes
con traumatismo grave por alguno de los siguientes mecanismos, dada su alta
asociación a lesiones graves que pueden comprometer la vida:
Caída de > 5 metros
Accidente de tráfico de alta velocidad.
Choque contra objeto fijo
Atropello
Extricación prolongada por atrapamiento en el vehículo
Vuelco
Eyección desde el vehículo
Muerte de algún otro pasajero
Explosión.
Categoria II: Apariencia clínica. En todos los pacientes con alguna de las
siguientes situaciones se debe realizar CTMD, por su frecuente asociación a
lesiones graves en la zona aparentemente lesionada o en otras regiones, ya
que identifican mecanismos lesionales de alta energía con daño severo:
Paciente intubado
Tórax abierto
Volet costal
Herida penetrante abdominal
Lesión pélvica mayor
Fracturas proximales de dos o más huesos largos
Amputación proximal de alguna extremidad
Lesiones por aplastamiento
Categoria III. Alteraciones de los signos vitales. Obviamente en algunas
situaciones relacionadas con el shock hemorrágico o no hemorrágico el
tratamiento debe preceder a las técnicas de imagen para establecer prioridades
de supervivencia, pero en general si no es necesaria una intervención de
emergencia, está indicado la realización de CTMD en alteraciones del nivel de
conciencia, alteraciones hemodinámicas y en el intercambio gaseoso:
GCS<10 en la escena
Frecuencia respiratoria <10 ó > 29
TAS<85 mmHg
SaO2<91%
Sala de rayos. La sala de rayos, aunque se encuentre incrustrada en el
departamento de emergencia del hospital, no es el sitio adecuado para realizar
la trasferencia del paciente, aunque este haya sido estabilizado por equipos
entrenados prehospitalarios. Esta situación altera la estructura normal del
ATLS, minimiza el reconocimiento secundario y genera un retraso real en la
trasferencia, aumentando morbilidad, uso de recursos, a veces innecesarios y
aumento de los costes.
Radiología convencional versus CTMD en pacientes traumatizados
Convencional: Valoración del paciente al ingreso con criterios ATLS, realización
de Rx de tórax y pelvis en la emergencia. Si se va a realizar CT no es
necesaria la radiología cervical. Posteriormente se efectuará CT habitualmente
selectivo según la sospecha diagnóstica tras reconocimiento primario y
secundario. En centros de Trauma, tras la valoración ATLS, en pacientes
estables y inestables que mantienen la perfusión con líquidos y/o drogas, se
realizará el CTMD que sustituye a las radiografías de columna cervical, pero
también puede sustituir a la placa de tórax y a la de pelvis.
Algunas alternativas sugieren la realización en el ámbito prehospitalario, de la
resucitación inicial incluido eFAST, transferencia a la sala de rayos donde se
efectúa nuevo reconocimiento primario y secundario y realización del CTMD.
Esta alternativa propuesta por Chan y que se está utilizando en algunos
hospitales europeos, cambiaria el ATLS, manteniéndose la A como via aérea, B
ventilación, pero C seria CT y circulación, D diagnóstico y E evaluación clínicodiagnóstica. El paciente tras la E se enviaría a UCI, unidad de observación,
Planta de hospitalización convencional, Quirófano o angiografía
intervencionista. Este planteamiento minimiza el valor de la resucitación en la
emergencia y la respuesta del paciente a la misma para valorar su carga
fisiológica. Parece evidente la importancia del CTMD en la evaluación inicial del
paciente con trauma grave, pero todavía no podemos olvidar los principios de
la resucitación del paciente grave, para establecer las prioridades terapeúticas.
Debemos tener en cuenta en un futuro inmediato:
Que el sobrediagnóstico no significa necesidad de tratamiento en las fases
iniciales.
Que hay lesiones incidentales que requieren un planteamiento dentro de la
valoración de la emergencia.
Que todos los estudios actuales sobre alternativas al ATLS mediante el CTMD
son estudios de baja evidencia.
Que es necesario profundizar en el riesgo de radiación y en el coste ético y real
de la técnica.
Nunca retrasar la indicación quirúrgica urgente para disponer de una excelente
imagen.
Escasa indicación en lesiones penetrantes con inestabilidad hemodinámica,
pero elevada indicación si el pacientes está estable.
Necesidad de protocolos claros sometidos a control de calidad. Valga como
ejemplo, los protocolos actuales de angioTAC y el momento en que se detcta la
lesión.
Problema de los protocolos de angioCT, detecta el 40% de las lesiones que
objetiva la angio convencional a las 24/48 horas con una sensibilidad baja.
Puede estar en relación a la severidad de la lesión ya que lesiones grado I y II
pueden cambiar en las primeras horas, o bien a que las técnicas de escreening
diseñadas no son las adecuadas y dejan fuera a pacientes de riesgo
moderado.
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