bloqueos av de segundo grado

MODULO 4
TRASTORNOS DE LA CONDUCCION AURICULO VENTRICULAR
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO O COMPLETO
BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO
BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I O
WENKEBACH
BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO TIPO II O MOBITZ II
FIBRILACION AURICULAR CON Y SIN BLOQUEO AV COMPLETO
DISOCIACIÓN AV
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TRASTORNOS DE LA CONDUCCION AURICULO
VENTRICULAR
Enrique dice: piensa una cosa: cuando sale un estímulo del nódulo sinusal, se
activan las aurículas ( y ves la onda P ) . Al mismo tiempo que se activan las
aurículas el estímulo viaja hacia los ventrículos a través del nódulo AV y el haz de
His y las ramas derecha e izquierda hasta el Purkinje. Luego se produce la
activación ventricular y la contracción de los ventrículos.
Laly dice: si me doy cuenta.
Enrique dice: la activación de los ventrículos está representada en el ECG...
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Laly dice: ¡¡por el QRS!!
Enrique dice: claroo.. bien. El disparo sinusal no se identifica en el ECG. Pero uno
sabe que el nódulo sinusal se ha disparado porque aparece una onda P.
Laly dice: pero he leído que puede haber marcapasos errantes, y que el estímulo
puede nacer en cualquier lugar de las aurículas...
Enrique dice: bien, bien. Pero la onda P tiene un eje: el AP. Si el AP está
alrededor de +60 grados, sabemos que la activación vendrá desde el nódulo
sinusal. En cambio si el AP está a - 60 grados, podemos sospechar que el
origen del estímulo no es sinusal. En general, un AP entre 0 y 90 grados
significa que el estímulo de origen es sinusal. Ya vimos esto en ritmo sinusal,
lo recuerdas.
Laly dice: Siiiii. Bien. Entendí. Si se activan normalmente las aurículas, el eje
estará a más 60 grados normalmente.
Enrique dice: bien. Una vez que sale el estímulo sinusal, comienzan a
activarse las aurículas, y al mismo tiempo el estímulo comienza a bajar hacia
los ventrículos. Es decir que mientras ocurre la onda P, también hay traslado
del estímulo por el nódulo AV, el His, las ramas hasta el Purkinje. Luego
viene el QRS que representa la contracción ventricular. Si ¡¡Fíjate en el
dibujo anterior!!
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Laly dice: Si. Está claro
Enrique dice: o sea que el tiempo que va entre el disparo del nódulo sinusal y
la activación ventricular está representado entre el comienzo de la onda P y
el comienzo del QRS. Es lo que se conoce como segmento PR.
Laly dice: ¿incluye la onda P?
Enrique dice: Si. Desde el comienzo de la onda P al comienzo del QRS es el
Segmento PR. Y es el tiempo de conducción aurículo ventricular. Fíjate en el
esquema que sigue
Laly dice: está claro. ¿Si se alarga el segmento PR quiere decir que hay
retraso en la conducción AV?
Enrique dice: bien! Dos cosas debemos analizar para poder definir los trastornos
de la conducción AV. El tiempo de conducción AV (segmento PR) y la relación
entre las ondas P y los QRS.
El tiempo de conducción AV (segmento PR)
La relación entre las ondas P y los QRS
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Laly dice: ok. Cada P tiene que acompañarse de un QRS...
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
Enrique dice: eso es cierto si la relación entre contracción auricular y
ventricular es 1 a 1, como sucede en la conducción AV normal o en el
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, que sólo es un alargamiento del
segmento PR
Laly dice: y ¿cómo me doy cuenta si la conducción es normal o hay un bloqueo AV
de primer grado?
PORQUE PARA ESA FRECUENCIA SE ALARGA EL PR, AUNQUE EN
GENERAL MAS DE O,20 ( 5 CUADRITOS ) SE CONSIDERA BLOQUEO AV DE
PRIMER GRADO
Tabla de segmento PR según frecuencia
Enrique dice: cuando el segmento PR alcanza los 0,20 segundos y/o los
supera, se considera, que ya hay un bloqueo AV de primer grado. Esto es,
CUANDO HAY CINCO CUADRITOS CHICOS (O UNO GRANDE) desde el
comienzo de la onda P hasta el comienzo del QRS.
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Laly dice: ¿medido en qué derivación se mira el PR?
Enrique dice: como en cualquier arritmia, y como dijimos al principio, no importa
donde lo mires. Si en una derivación ves claramente que hay 0,20 segundos de
PR, lo más probable que si miras bien, lo veas en otras también, con mayor o
menor dificultad. Pero seguro que está ahí. A VECES SOLO SE VE EN ALGUNAS
Y EN OTRAS NO MUY CLARO, pero estará ocurriendo igual. (por aquello que
según de donde lo miras, cómo lo ves, PERO SIEMPRE ES EL MISMO AUTO. No
puede ser que en una derivación el auto tenga 4 ruedas y en la otra dos . Tiene
cuatro en todas , solo que no se ven bien desde esa posición . Lo mismo puede
pasar con el PR. Si en alguna esta a 200 ms , no puede ser que en otra este a
160. Tiene 200, lo que pasa es que en algunas no se ve bien )
Laly dice: Entonces el Bloqueo AV de primer grado es sólo la prolongación
del PR pero con conducción AV 1: 1. Y ocurre por variadas patologías, entre
las mas comunes la isquemica ( angina , infarto ) y las infecciones ( virosis,
reumatica , chagas , ETC )
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO O COMPLETO
Enrique dice: bien, bien. Ahora imagina en el otro extremo . Ya no hay un
retraso en la conducción AV ni se alarga el PR un poquito , sino que hay un
BLOQUEO AV COMPLETO. Imagina que hay un corte total POR DEBAJO
DEL HAZ DE HIS.
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Enrique dice: Imagina que las aurículas se contraen pero el estímulo no
puede viajar hacia abajo porque está cortada totalmente la conducción AV.
Imagina que en ese caso, los ventrículos se contraen espontáneamente a partir de
un foco espontáneo ubicado en alguna de las ramas o el Purkinje. ¿Cómo será en
ese caso la conducción AV?. ¿Cómo será la correlación entre las ondas P y los
QRS?
Laly dice: ¿no me digas que cada uno anda por su lado?. ¿Cada una hace lo que
quiere?
Enrique dice: no lo que quiere... lo que se puede. Y lo que puede es: el nódulo
sinusal activa las aurículas, pero el estímulo no pasa hacia los ventrículos,
por lo tanto se ve un ritmo determinado de P , QUE SON SINUSALES, CON
ACTIVACION AURICULAR NORMAL , CON AP MAS O MENOS A 60 GRADOS.
Y desde algún punto del sistema de conducción ventricular, un foco se hace
cargo del ritmo ventricular que se hace independiente del auricular.
Entonces ¿cómo verás la relación entre P y QRS?
Laly dice: un lío, cada una por su lado....
Enrique dice: claro: verás un ritmo de P, habitualmente entre 60 y 100 como es
siempre el ritmo sinusal. Algunas P estarán escondidas dentro de los QRS o las T,
pero si miras bien (si buscas las P marcándolas con un papel y desplazas el papel
a derecha e izquierda) las iras descubriendo escondidas y entonces sabrás que
hay un ritmo de P. Y el PR que verás, será variable, y en realidad no será un PR,
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será cualquier cosa, porque no representa la conducción AV. Y además verás un
ritmo regular de QRS, de más baja frecuencia, habitualmente entre 30 y 50 por
minuto, independiente de las P, porque no hay conducción AV. ¿Está claro?
Laly dice: ¡¡está claro, maestrooo¡!!. Cada uno hace lo que quiere o puede, el
ventrículo lo hace más despacio que las aurículas y los PR son todos
distintos porque no son PR ¡!!!
Enrique dice: bien. Ya vimos los dos extremos: en el bloqueo de primer grado
todas las P se conducen a los ventrículos aunque con retraso. En el Bloqueo
de tercer grado o completo, ninguna P se conduce a los ventrículos. ¿Cómo
crees que serán los bloqueos AV de segundo grado?
BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO
Laly dice: algunas P se conducen y otras no. No es tan difícil de adivinar...
Enrique dice: claro... pero hay dos casos posibles, uno menos grave que el
otro. En el Bloqueo de segundo grado tipo MOBITZ I o WENKEBACH en
cada ciclo todas las ondas P pasan menos una. Y en el bloqueo de segundo
grado tipo MOBITZ II, en cada ciclo , ninguna onda P pasa, salvo 1.
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Como ves, este último caso es más grave.
Laly dice: ¿hay alguna otra manera de clasificarlos?
Enrique dice: si: hay una clasificación adicional que da una idea de la gravedad
a) Bloqueos AV MENORES
a1) Bloqueo AV de primer grado ( todos los latidos auriculares pasan al
ventrículo, aunque con retraso de la conducción AV , con PR largo )
a2) Bloqueo AV de segundo grado, tipo I, ó
Mobitz I, ó Wenkebach (todos los latidos auriculares de cada ciclo pasan
al ventrículo con conducción progresivamente deteriorada excepto uno por
ciclo, que no pasa-. El PR se va alargando hasta que un latido auricular no
pasa)
b) Bloqueos AV MAYORES
b1) Bloqueo AV de segundo grado, tipo II ó Mobitz II (ningún latido auricular
de cada ciclo pasa a los ventrículos, excepto uno por ciclo, que sí pasa. Las
ondas P no se acompañan de latido ventricular , salvo una en cada ciclo )
b2) Bloqueo AV de tercer grado o completo (ningún latido auricular pasa a
los ventrículos y cada uno tiene ritmos propios )
BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I O
WENKEBACH
Laly dice: me gusta esa clasificación. ¿Qué diablos es Wenkebach?
Enrique dice: en el bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I se produce un
fenómeno llamado Wenkebach, ( porque lo describió un tal Wenkebach al
mecanismo ), que consiste en lo siguiente: el PR se va estirando a cada latido (la
conducción AV es progresivamente más lenta) hasta que una P no se conduce y
falta un QRS. Luego comienza un nuevo ciclo. Entonces, como dijimos, todas las
ondas P se conducen menos una. Así es que los bloqueos AV de segundo grado
tipo I.
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Las flechas marcan el comienzo de cada ciclo. Y los círculos, los QRS que faltan .
Vease como se prolonga el PR hasta que la conducción AV fracasa, lo que se
verifica por la ausencia de un QRS, y el comienzo de un nuevo ciclo
Según el tipo de ciclo que tengan se clasifican: 3:2 ó 4:3 ó 5:4, explicitando que
todas las ondas P pasan, menos una. EL PRIMER NUMERO CORRESPONDE AL
NUMERO DE ONDAS P POR CICLO, Y EL SEGUNDO AL NUMERO DE QRS
POR CICLO.
ASI, UNA CONDUCCION 1:1 es una conducción normal
Un WENKEBACH O MOBITZ 1 sera.: 3:2 ; 4:3 ; 5,4 , o sea que habra un QRS
menos que P en cada ciclo
Laly dice: entonces, en los Wenkebach la característica es: Todas la P
pasan menos una, y los PR son progresivamente más largos hasta que falta
un QRS ¿?
Enrique dice: exacto.
BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO TIPO II O MOBITZ
II
Laly dice: ¿Y el Bloqueo AV de segundo grado tipo II?
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Enrique dice: Es más grave y más cercano al completo. SOLO UNA P DE CADA
CICLO pasa y se conduce. Entonces verás.
Un ritmo de P, con ciclos donde sólo una P pasa a los ventrículos. Por ejemplo
4:1; 3: 1, pudiendo ser esta relación fija o variable.
Laly dice: no es fácil distinguirlo del completo.
Enrique dice: Cierto. Pero si piensas que la Onda P que pasa a los ventrículos
siempre tiene el mismo tiempo de conducción AV, verás que hay una relación fija
entre una P y un QRS. En cambio en el bloqueo AV completo no hay ninguna
relación porque los ritmos A y V son independientes.
Laly dice: Está claro.
Enrique dice: Resumamos
ADVERTENCIAS
esto
y
hagamos
un
SEMAFORO
DE
Bloqueo AV de primer grado: poco grave. Todas las P se conducen a los
ventrículos, con un retraso de 0,20 segundos o más expresado en el PR
largo
Bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz I o Wenkebach: es un signo de
alarma porque suelen progresar, sobre todo en los infartos o isquemias.
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Todas las P se conducen a los ventrículos, excepto 1 en cada ciclo, y los
PR son progresivamente más largos hasta que falla la conducción AV y falta
un QRS. Estos ciclos pueden ser regulares (siempre 3:2; 3:2; 3:2 por
ejemplo) o irregulares (3:2; 4:3; 3:2 por ejemplo)
Bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz II: Es una arritmia grave. Solo
una Onda P se conduce a los ventrículos en cada ciclo. Cuando se conduce,
la relación entre esa P y el QRS es fija. Y los ciclos pueden ser regulares (por
ejemplo siempre 3:1) o irregulares (3:1; 4:1; 2:1 por ejemplo).
Bloqueo AV completo: es una situación de extrema gravedad porque la
frecuencia cardiaca ( ventricular ) es espontánea, propia y puede ser muy
lenta y requerir un marcapasos urgente. En este caso las aurículas y los
ventrículos tienen ritmos independientes, no hay relación alguna entre las P
y los QRS y el ritmo ventricular es más lento que el auricular.
Laly dice: está clarísimo. Me gustó este tema. ¿Ya terminó?
Enrique dice: Hay dos o tres complicaciones adicionales, que te las voy a decir
ahora, aunque todavía no las entiendas bien. Después re- estudialas
Cuando se produce un bloqueo AV completo, el foco que “rescata” a los
ventrículos está en las ramas o en las divisiones de las ramas, POR DEBAJO DEL
BLOQUEO . Cuando más abajo está en el sistema de conducción, más lento es el
foco y más anormal es la activación de la masa ventricular. Entonces los QRS no
solo tendrán una frecuencia mas baja , sino que serán anchos y deformados,
similares a los que se ven en los bloqueos de rama. Ya veremos esto más
adelante. Pero por ahora recuerda que un complejo QRS ancho ES MAS
PELIGROSO O ENFERMO que uno angosto (siempre). Aunque muchas veces no
sea una urgencia, por lo menos estate alerta con este tema.
FIBRILACION AURICULAR CON Y SIN BLOQUEO AV
COMPLETO
Cuadro siguiente : las aurículas pueden no estar en ritmo sinusal. No es raro que
las aurículas estén fibriladas y se muevan como un abolsa de lombrices y no haya
ondas P sino ondas de fibrilación, un temblor fino que representa el movimiento de
esa bolsa de lombrices . Entonces, si las aurículas están fibriladas a 500-700 por
minuto ( lo que equivale a un paro auricular ), en el nodo AV siempre habrá un
Mobitz II, porque si pasaran todos los estímulos, se fibrilaría también el ventrículo
y habría un paro total. Esta es la fibrilación auricular clásica, donde la aurícula va
a 500 -700 y el nodo AV solo deja pasar unos 100 -120 latidos a los ventrículos .
Ahora si en una fibrilación auricular la conducción intraventricular esta tambien
dañada , puede haber un bloqueo de rama , La caracteristicas es : aurículas
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fibriladas con ondas de fibrilacion en el registro, ritmo ventricular irregular con
frecuencia mas o menos normal 100 -120 . Esto se ve en el cuadro siguiente , en
el trazado de arriba. Cuando aurícula está fibrilada pero se conduce hacia abajo
con un Mobitz II ( como casi siempre lo hace en la fibrilacion auricular ) , el ritmo
ventricular es irregular, simplemente porque no hay forma que sea regular, en
semejante lío de las aurículas.
Pero también pueden estar fibriladas las aurículas y haber un bloqueo completo
AV.
Se distingue la primera arrtimia de la segunda , una de otra, porque en este último
caso, el ritmo ventricular es regular Y MUCHO MAS LENTO, ya que el ventrículo
tiene ritmo propio.
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DISOCIACIÓN AV
Cuando se produce un bloqueo AV completo, toma el manejo de los ventrículos el
foco del sistema de conducción que se depolariza más rápido, el que tiene mayor
frecuencia, el más rápido de todos, EL MAS ALTO , POR DEBAJO DEL CORTE .
Si el CORTE ESTA MUY ALTO , el foco supletorio tambien está muy alto, en el
His por ejemplo, el ritmo será algo mejor que en el BAV completo, un poco más
rápido, y los complejos serán angostos porque a partir de allí el estímulo se
conduce normalmente. En estos casos el ritmo ventricular será relativamente
bueno, 50-60 por minuto, los complejos QRS serán angostos, y este tipo
especial de bloqueo de tercer grado, se llama por convención, DISOCIACION AV,
y es un poco menos grave que el Bloqueo AV completo clásico.
La característica DE LA DISOCIACION AV es entonces: ritmos ventricular y
auricular independientes, PR variables, complejos ventriculares angostos de
50- 60 por minuto
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hay otros líos más, pero por ahora vamos a dejarlos para otro nivel de aprendizaje.
Terminamos con los bloqueos
Laly dice: Me gustó este tema. No es difícil
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